4/9/2021 Gestión de líquidos intraoperatoria - UpToDate

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Manejo de líquidos intraoperatorio

Autor: Girish P Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI
Editor de sección: Michael F. O'Connor, MD, FCCM
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  03 de
febrero de 2020.

INTRODUCCIÓN

El mantenimiento perioperatorio del estado de volumen intravascular adecuado es

importante para lograr resultados óptimos después de la cirugía, pero existen controversias
con respecto a la composición y el volumen de la fluidoterapia intraoperatoria. Este tema
revisará los trastornos y la monitorización del estado del volumen intravascular en este
entorno, así como las estrategias para elegir la composición, la cantidad y el momento
adecuados para la administración de líquidos intraoperatoria.

La depleción grave del volumen intravascular en pacientes quirúrgicos se analiza en otros

temas. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos", sección sobre "Manejo del shock
hipovolémico" y "Transfusión sanguínea masiva" ).

El manejo rutinario de los líquidos de mantenimiento y reemplazo en entornos no

quirúrgicos se analiza por separado. (Ver "Terapia de fluidos de mantenimiento y reemplazo
en adultos" ).

CAUSAS DE LAS DERIVACIONES DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

Factores preoperatorios

● El ayuno preoperatorio durante la noche durante aproximadamente 10 horas no reduce

significativamente el volumen intravascular [ 1,2 ]. Sin embargo, debe evitarse la
deshidratación preoperatoria limitando el período de ayuno [ 3 ] y alentando a los
pacientes a consumir líquidos orales claros hasta dos horas antes de la cirugía.
(Consulte "Pautas de ayuno preoperatorio" ).
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● La preparación mecánica del intestino puede asociarse con la pérdida de líquido del
tracto gastrointestinal, lo que puede reducir el volumen intravascular preoperatorio.

● Trastornos como la obstrucción intestinal o la pancreatitis pueden causar pérdida de

volumen intravascular debido a inflamación y edema intersticial. (Ver "Etiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de depleción de volumen en adultos", sección
sobre 'Etiología' ).

● El sangrado continuo requiere típicamente hemostasia quirúrgica para permitir la

repleción de volumen adecuada. (Ver "Manejo inicial del shock NO hemorrágico en el
trauma del adulto" .)

Factores relacionados con la anestesia

● La mayoría de los fármacos anestésicos y adyuvantes causan vasodilatación

dependiente de la dosis y depresión miocárdica que pueden provocar hipotensión [ 4,5
]. Evitar la anestesia innecesariamente profunda evita la hipotensión, que a su vez evita
la administración de líquidos innecesaria. (Ver "Manejo hemodinámico durante la
anestesia en adultos", sección sobre "Selección y dosificación de agentes anestésicos" ).

La hipotensión que persiste después de la reducción de la profundidad anestésica (si es

apropiado) y la administración de líquido para reemplazar las pérdidas quirúrgicas
conocidas puede tratarse con agentes vasopresores / inotrópicos intravenosos como la
fenilefrina . (Consulte 'Estrategia restrictiva
restr (equilibrio cero)' a continuación y "Manejo
hemodinámico durante la anestesia en adultos", sección sobre 'Vasopresores e
inotrópicos positivos' ).

● El bloqueo simpático durante la anestesia neuroaxial puede resultar en hipovolemia

relativa debido al aumento de la capacitancia venosa y dilatación de los vasos de
resistencia arteriolar, con hipotensión resultante. En lugar de precargar con líquido
intravenoso, que es una práctica tradicional, se prefiere el uso de un vasopresor como
fenilefrina o norepinefrina .  

Factores relacionados con la cirugía

● Hemorragia.

● Coagulopatía por hemodilución y / o hipotermia, que agrava la pérdida de sangre.

● Disminución del retorno venoso debido a:

• Insuflación abdominal durante laparoscopia.  

• Compresión de la vena cava inferior u otras venas principales (p. Ej., Vena porta).

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● Ventilación con presión positiva con grandes volúmenes corrientes, maniobras de

reclutamiento o presión positiva al final de la espiración (es decir, ventilación con un alto
nivel de presión positiva continua en las vías respiratorias para revertir la atelectasia)
durante la ventilación mecánica. (Ver "Ventilación mecánica durante la anestesia en
adultos", sección sobre "Maniobras de reclutamiento" ).

● El tiempo quirúrgico prolongado, particularmente con una cavidad abdominal abierta,

puede eventualmente conducir a un aumento del edema intestinal y al secuestro de
líquido [ 6 ]. Sin embargo, durante procedimientos cortos menos invasivos hay una
pérdida mínima de líquido por evaporación o insensible de las cavidades corporales
expuestas o heridas y un secuestro mínimo de líquidos en los tejidos (<1 ml / kg por
hora) [ 7 ].

● Factores que impiden una transición temprana de la fluidoterapia intravenosa a la oral

en las 24 horas posteriores a la cirugía [ 3 ].

CONSECUENCIAS DE LAS DERIVACIONES DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

El mantenimiento de la euvolemia intravascular durante el período perioperatorio es ideal.

Tanto la hipovolemia como la hipervolemia se asocian con un aumento de la morbilidad
posoperatoria [ 8-11 ].

Hipovolemia  : la  hipovolemia absoluta o relativa es común en el período perioperatorio

debido a deshidratación preoperatoria, vasodilatación causada por fármacos anestésicos y
adyuvantes y hemorragia quirúrgica. (Consulte 'Causas de los trastornos del volumen
intravascular' más arriba).

La hipovolemia preoperatoria puede aumentar el riesgo de una disminución significativa de

la presión arterial durante la inducción de la anestesia [ 12 ]. La hipovolemia persistente
produce un gasto cardíaco bajo y una perfusión tisular disminuida y, si es grave, puede
provocar un choque y un fallo multiorgánico [ 13,14 ].

Hipervolemia  : la  causa más común de hipervolemia perioperatoria es la retención de

líquido administrado durante la cirugía. La retención de líquidos posoperatoria clínicamente
significativa (es decir, aumento de peso> 10% por encima del valor inicial preoperatorio) se
ha asociado con un aumento de la morbilidad, la duración de la estancia en la unidad de
cuidados intensivos y la mortalidad [ 8,15 ]. En pacientes quirúrgicos críticamente enfermos,
esta asociación puede ser falsa, ya que se pueden administrar líquidos para tratar la
inestabilidad hemodinámica (por aumento de la permeabilidad vascular) o hemorragias,
factores que se asocian de forma independiente con un mal pronóstico. Sin embargo, el

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edema tisular tiene efectos deletéreos independientes sobre varios sistemas orgánicos,
incluso en pacientes que permanecen hemodinámicamente estables [ 16 ]. Éstos incluyen:

● Efectos respiratorios : el aumento de líquido extravascular en el tejido pulmonar puede

alterar el intercambio de oxígeno y aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria
posoperatoria y neumonía [ 16 ]. Algunos pacientes desarrollan un edema pulmonar
evidente, en particular aquellos con antecedentes de insuficiencia cardíaca [ 17 ].
(Consulte "Descripción general del tratamiento de las complicaciones pulmonares
posoperatorias", sección sobre "Edema pulmonar" ).

● Efectos gastrointestinales : el aumento de líquido extracelular en el intestino puede

provocar secuencialmente edema gastrointestinal, disminución de la motilidad
gastrointestinal y posiblemente íleo [ 18 ]. En pacientes sometidos a cirugía intestinal, el
edema intestinal puede aumentar la tensión en las anastomosis intestinales y puede
contribuir a la dehiscencia anastomótica [ 16 ].

En ocasiones, la reanimación masiva con líquidos puede asociarse con ascitis aguda [ 19
]. La ascitis y el edema intestinal pueden contribuir al desarrollo del síndrome
compartimental abdominal [ 20 ]. (Ver "Síndrome compartimental abdominal en
adultos" ).

● Coagulación : el exceso de líquido intravascular puede diluir los factores de

coagulación, lo que puede contribuir o causar anomalías en la coagulación. (Ver
"Transfusión de sangre masiva", sección sobre "Alteraciones en la hemostasia" ).

● Cicatrización de heridas : el edema tisular marcado puede afectar la cicatrización de

heridas. (Consulte "Principios básicos de la cicatrización de heridas" ).

SEGUIMIENTO DEL ESTADO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

Objetivos y desafíos  :  el propósito de monitorear el estado del volumen intravascular es

guiar la administración de líquidos para mantener la perfusión tisular. La hipovolemia
típicamente reduce la perfusión tisular. Sin embargo, el edema tisular también puede
reducir la perfusión tisular (p. Ej., Administración de volumen excesivo o retención
compensatoria de líquidos en un paciente con disfunción miocárdica grave).

La monitorización intraoperatoria con mediciones hemodinámicas estándar (p. Ej., Presión

arterial [PA] y frecuencia cardíaca [FC] no invasivas) y, en casos seleccionados, con uno o más
monitores invasivos de parámetros hemodinámicos dinámicos, se puede utilizar para
predecir la capacidad de respuesta a los líquidos (es decir, aumento de volumen sistólico tras
la administración de líquidos por vía intravenosa ( Figura 1)) [ 21 ]. Se pueden obtener
valores de laboratorio, pero estos no reflejan inmediatamente cambios agudos en el estado
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del volumen. Otros métodos clínicos que se utilizan de forma rutinaria para evaluar el
estado del volumen en el estado de vigilia no están disponibles en el paciente anestesiado
(p. Ej., Sed, mareos posturales, letargo, confusión).

Independientemente de los monitores empleados, la determinación intraoperatoria del

estado del volumen intravascular es un desafío debido a las respuestas cardiovasculares que
cambian continuamente a los fármacos anestésicos, las pérdidas de volumen quirúrgico
variables que son difíciles de cuantificar y un estado de volumen preoperatorio que puede
ser subóptimo o desconocido.

Estáticos (tradicionales) parámetros  -  Parámetros estáticos (por ejemplo, las mediciones
de BP, HR, la producción de orina [UO], y la presión venosa central [CVP]) se han utilizado
tradicionalmente para proporcionar datos suplementarios en relación con el estado del
volumen intravascular (ver "Supervisión durante la anestesia" , sección sobre 'Modalidades
de seguimiento' ). Sin embargo, el uso exclusivo de estos parámetros para guiar la
fluidoterapia puede provocar hipovolemia o hipervolemia, y es posible que no se reconozca
una reducción intraoperatoria significativa de la perfusión tisular incluso con la
monitorización continua de estos parámetros estáticos debido a las siguientes limitaciones [
13,14,22 ] :

● Presión arterial y frecuencia cardíaca : las respuestas de la presión arterial y la

frecuencia cardíaca a los cambios en el estado del volumen intravascular no son
predecibles en pacientes individuales.

Por ejemplo, un paciente joven sano con un estado hipovolémico subclínico a menudo
tiene PA y FC normales porque la respuesta de estrés a la cirugía activa el sistema
nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina, con liberación de hormonas
vasoconstrictoras que aumentan la PA. Aunque la vasoconstricción periférica resultante
favorece el mantenimiento de una perfusión adecuada al corazón y al cerebro, la
perfusión a otros órganos como los riñones, el tracto gastrointestinal y la piel puede
verse reducida. Además, la anestesia general o neuroaxial puede mitigar estas
respuestas vasoconstrictoras compensatorias a la disminución de la perfusión.

Otro ejemplo es un paciente tratado con betabloqueantes que puede no manifestar

taquicardia en respuesta a la hipovolemia. Por lo tanto, los cambios en el estado del
volumen no serían detectados por cambios en la FC.

● Presión venosa central : la CVP y la presión de oclusión de la arteria pulmonar se

utilizan a veces para proporcionar datos complementarios sobre el estado del volumen
intravascular, pero estos parámetros son sustitutos inexactos para determinar la
precarga cardíaca, son malos predictores de la capacidad de respuesta a los líquidos [ 23

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] y no detectan ni predicen la inminente edema pulmonar indicativo de hipervolemia [

17,21,24-30 ].

● Producción de orina : la oliguria (UO <0,5 ml / kg por hora) es un indicador de

hipovolemia de uso común. Sin embargo, en pacientes sometidos a anestesia y cirugía,
la oliguria por sí sola no es una indicación suficiente para la administración de líquidos.
Los anestésicos por inhalación, así como el estrés quirúrgico, pueden reducir la UO. Si el
paciente está realmente euvolémico, la administración de líquido para tratar la oliguria
puede provocar una sobrecarga de líquidos [ 4,5 ].

Los umbrales tradicionales para la oliguria intraoperatoria no predicen la lesión renal

aguda (IRA) [ 11,31-33 ]. En una revisión sistemática y metaanálisis de 2016 de 28
ensayos realizados en pacientes quirúrgicos y en estado crítico, se observó una menor
disfunción renal en pacientes que recibieron fluidoterapia dirigida por objetivos sin el
uso de oliguria para guiar la administración de líquidos en comparación con los
pacientes que recibieron tratamiento convencional de líquidos que reversión de la
oliguria dirigida (razón de posibilidades [OR] 0,45; IC del 95%: 0,34 a 0,61) [ 33 ]. Se
examinaron diferentes umbrales de UO en un gran estudio retrospectivo de 3560
pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor [ 34]. La UO intraoperatoria <0,3 ml / kg
por hora se asoció con un mayor riesgo de LRA (OR 2,65; IC del 95%: 1,77-3,97) en
comparación con UO de 0,3 a 0,5 ml / kg por hora o más. Otro estudio retrospectivo en
pacientes sometidos a cirugía mayor señaló que la duración de la oliguria
intraoperatoria (definida como UO <0,5 ml / kg) más de 120 minutos se asoció con un
mayor riesgo de LRA en comparación con los pacientes emparejados por puntuación de
propensión con una duración más corta de la oliguria (OR 2,2; IC del 95%: 1,8 a 2,7) [ 35
]. De manera similar, en un análisis post hoc de datos de un ensayo de fluidoterapia
restrictiva versus liberal (consulte 'Nuestro enfoque para el manejo de líquidos' a
restr
continuación) [ 36], la UO intraoperatoria <0,5 ml / kg por hora se asoció con un mayor
riesgo de IRA (cociente de riesgo [RR] 1,38, IC del 95% 1,14-1,44), aunque la oliguria más
grave con UO <0,3 ml / kg por hora no aumentó riesgo adicional, y la mayoría de los
pacientes con oliguria no desarrollaron AKI [ 37 ]. Tomados en conjunto, estos datos
sugieren que los objetivos tradicionales que intentan mantener continuamente el UO>
0,5 ml / kg por hora no están justificados, pero la oliguria sostenida puede estar
asociada con un mayor riesgo de lesión renal, especialmente si <0,3 ml / kg por hora [
34 , 38,39 ].

● Saturación de oxígeno venoso mixto : las mediciones destinadas a rastrear el

suministro global de oxígeno (O 2 ) tienen una utilidad limitada para guiar la
fluidoterapia [ 40 ]. Éstas incluyen mediciones de la saturación de O 2 venoso mixto (SvO
2 ; o saturación de O 2 venoso central [ScvO 2 ]), que pueden obtenerse de forma
intermitente a partir del análisis de gases en sangre o de forma continua mediante un
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catéter de fibra óptica. Aunque la SvO 2 y la ScvO 2 son proporcionales al gasto cardíaco,
la perfusión tisular y el suministro de O 2 tisular , estas medidas también son
inversamente proporcionales al O 2 tisular .consumo y no reflejan cambios en la
perfusión tisular durante el período perioperatorio cuando el consumo de O 2 varía [
40,41 ]. (Consulte "Entrega y consumo de oxígeno" ).

Dinámicos parámetros hemodinámicos  -  índices hemodinámicos dinámicos se utilizan

para la terapia dirigida a un objetivo fluido guía en pacientes sometidos a cirugía invasiva
importante, en particular pacientes de alto riesgo con grandes pérdidas de sangre
esperadas y cambios de líquidos [ 3 ]. Los parámetros dinámicos proporcionan una
evaluación superior de la respuesta a un desafío de fluidos (es decir, capacidad de respuesta
de volumen) en comparación con los parámetros estáticos tradicionales [ 25,40,42-46 ].
(Consulte 'Terapia de fluidos dirigida por objetivos' a continuación).

Índices basados ​en la variación respiratoria (forma de onda de la presión arterial)  : 
variaciones en la forma de onda de la presión arterial que se producen durante la
respiración (p. Ej., Variación de la presión del pulso [PPV], variación del volumen sistólico
[SVV], variación de la presión arterial sistólica [SPV] o cambio en la diámetro de la vena cava)
se puede observar o medir para evaluar las respuestas a los desafíos de fluidos ( Figura 1)
[ 46-50 ]. Durante la ventilación mecánica controlada, la inspiración aumenta la presión
intratorácica, lo que reduce el retorno venoso, el volumen de llenado del ventrículo derecho
(VD) y el volumen sistólico del ventrículo derecho e izquierdo (SV). Los efectos opuestos
ocurren durante la espiración. Estos cambios en el retorno venoso provocan variaciones en
el VS, así como en la presión del pulso y la PA sistólica ( Figura 2), si el tono vasomotor
arterial y la función cardíaca permanecen constantes [ 49 ]. Las variaciones respiratorias
normales en estos parámetros dinámicos son <10 por ciento [ 51 ]. Mayores variaciones
sugieren la capacidad de respuesta a los líquidos y la probable necesidad de administración
de líquidos ( Figura 1) [ 23 ].

Aunque los índices hemodinámicos de variación respiratoria se pueden calcular (manual o

automáticamente), la estimación visual puede ser adecuada para guiar la fluidoterapia. En
un estudio, la determinación de la necesidad de un bolo de líquido basada en la estimación
visual de SPV en la forma de onda arterial se comparó con valores calculados, y solo el 1 por
ciento de las decisiones de tratamiento basadas en la estimación visual eran incorrectas (
Figura 1) [ 47 ].

Cada uno de los índices dinámicos basados ​en la variación respiratoria tiene ventajas y
desventajas, con limitaciones en sensibilidad y especificidad ( tabla 1) [ 52-54 ]. En una
revisión sistemática de 2018 (5017 pacientes; 68 estudios), el área agrupada bajo la curva
(AUC) para el VPP fue de 0,86 (IC del 95%: 0,80-0,92), con una sensibilidad del 80% (IC del
95%: 74-85%) y especificidad del 83 por ciento (IC del 95%: 73-91 por ciento) [ 54 ]. En ese

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estudio, el AUC combinado para SVV fue de 0,87 (IC del 95%: 0,81-0,93), con una sensibilidad
del 82% (IC del 95%: 75-89%) y una especificidad del 77% (IC del 95%: 71-82%). Además,
estos índices no son útiles durante los procedimientos de tórax abierto [ 55,56 ], durante la
ventilación mecánica con volúmenes tidales bajos <8 ml / kg o presión espiratoria final
positiva alta> 15 cm H 2O, o en pacientes con presión intraabdominal elevada, arritmias
cardíacas, insuficiencia del VD o necesidad de infusiones vasoactivas [ 50,57,58 ]. Por lo
tanto, aunque son superiores a los parámetros estáticos para la evaluación de la capacidad
de respuesta a los fluidos (consulte 'Parámetros estáticos (tradicionales)' más arriba), los
índices basados ​en la variación respiratoria se interpretan con precaución y deben
considerar el entorno clínico.

Estimaciones del volumen sistólico  :  se ha utilizado el VS derivado de la tecnología

Doppler esofágica o el análisis de la forma de onda arterial para guiar la fluidoterapia en un
intento de mantener el volumen intravascular [ 46,59-61 ]. Tales dispositivos pueden ser
útiles cuando no se pueden usar índices basados ​en la variación respiratoria en la forma de
onda intraarterial. (Consulte 'Índices basados ​en la variación respiratoria (forma de onda de
la presión arterial)' más arriba).

Estimaciones del tamaño del ventrículo izquierdo (ecocardiografía transesofágica)  : 

con la ecocardiografía transesofágica (ETE), el estado del volumen intravascular se puede
evaluar rápidamente en la vista transgástrica del eje corto mediopapilar mediante una
evaluación visual cualitativa del tamaño de la cavidad del VI. El llenado insuficiente del
ventrículo izquierdo causado por hipovolemia aguda se reconoce fácilmente en un paciente
con función sistólica hiperdinámica y dimensiones de la cavidad del VI telediastólica y
telesistólica disminuidas ( pelicula 1). Además, se pueden realizar mediciones cuantitativas
del diámetro interno o el área de la sección transversal del VI al final de la diástole (
imagen 1 y imagen 2 y Tabla 2) [ 62,63 ]. Los cambios con respecto al valor inicial
(normovolemia) se controlan mediante estas evaluaciones cualitativas y / o cuantitativas.
(Consulte "Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para cirugía no cardíaca", sección
sobre "Evaluación del volumen del ventrículo izquierdo" ).

Tecnologías no invasivas  :  se han estudiado tecnologías no invasivas disponibles

comercialmente que miden el gasto cardíaco o evalúan la respuesta a los líquidos (p. Ej.,
Tiempo de tránsito de la onda del pulso, análisis del contorno del pulso, reinhalación de
dióxido de carbono y dispositivos de bioimpedancia o biorreactancia eléctricos torácicos) [
64 ]. Un metanálisis de 2017 concluyó que el porcentaje de error de estos dispositivos para
medir el gasto cardíaco es alto en comparación con las técnicas de termodilución estándar [
65 ].

Medición de valores de laboratorio  : en  ausencia de una lesión isquémica en un órgano

específico, el aumento de los niveles de lactato sérico o la acidosis láctica en los gases

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sanguíneos arteriales secuenciales pueden ser un indicador importante de la reducción de la

perfusión tisular global. Sin embargo, estos valores de laboratorio no proporcionan
información sobre el estado del volumen intravascular clínico contemporáneo, ya que se
miden de forma intermitente y no reflejan cambios agudos de forma inmediata. (Ver
"Etiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de depleción de volumen en adultos",
sección sobre "Manifestaciones clínicas" ).

ELEGIR EL FLUIDO: CRISTALOIDES, COLOIDES O SANGRE

Soluciones cristaloides  : los  cristaloides son soluciones de electrolitos y agua estéril que
pueden ser isotónicas, hipotónicas o hipertónicas con respecto al plasma. Las soluciones de
electrolitos equilibrados (también denominadas soluciones cristaloides tamponadas) que
tienen una composición de electrolitos similar al plasma con la adición de un tampón (p. Ej.,
Lactato) son las más utilizadas [ 66 ]. Los ejemplos incluyen lactato de Ringer (también
llamado solución de Hartmann) o Plasmalyte.

Por lo general, seleccionamos una solución cristaloide de electrolitos equilibrada para la

administración de líquidos perioperatoria de rutina con el fin de mantener la normovolemia
y / o reemplazar la sangre perdida. Los cristaloides se administran en un volumen de 1,5: 1,0
hasta que se alcanza un umbral de transfusión. Evitamos las soluciones que contienen
dextrosa debido a los supuestos efectos adversos de la hiperglucemia [ 67 ].

Evitamos la administración de un gran volumen de solución salina normal (NS; 0,9%), ya que
se ha asociado con acidosis hiperclorémica [ 68-81 ]. El riesgo de otros resultados adversos,
en particular la lesión renal aguda (IRA), se ha asociado con el SN en varios estudios
observacionales y aleatorizados [ 69,70,82-85 ]. Sin embargo, los resultados no son
consistentes en pacientes que no reciben grandes volúmenes de SN o que no están
críticamente enfermos [ 86]. Un metanálisis de ensayos aleatorizados que incluyó a 1096
pacientes quirúrgicos señaló que la administración perioperatoria de soluciones de
electrolitos tamponadas (es decir, equilibradas) se asoció con una menor incidencia de
trastornos metabólicos menores, en particular acidosis metabólica leve en comparación con
el SN, pero no demostró ningún efecto. sobre la mortalidad o la terapia de reemplazo renal
(TRS); sin embargo, la mayoría de estos pacientes no estaban críticamente enfermos [ 68].
De manera similar, otro metanálisis de ensayos aleatorizados en más de 3700 pacientes
adultos en estado crítico o perioperatorios no seleccionados no encontró una reducción
significativa en la mortalidad (odds ratio [OR] 0,90; IC del 95%: 0,69-1,17) o la incidencia de
TSR (OR 1,12). , IC 95% 0,80-1,58) con la administración de soluciones electrolíticas
balanceadas en lugar de NS; sin embargo, la mayoría de estos pacientes recibieron un
volumen de líquido bajo [ 87 ].

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Soluciones coloides  : los  coloides son derivados del plasma humano (p. Ej., Albúmina
humana, plasma fresco congelado [PFC]) o preparaciones semisintéticas (p. Ej., Hidroxietil
almidón [HES], gelatinas) [ 88 ]. Los coloides pueden disolverse en solución salina isotónica o
en una solución con una concentración equilibrada de electrolitos similar a la del plasma [ 88
].

Hay poca evidencia de que las soluciones coloides sean superiores a las soluciones de
cristaloides de electrolitos balanceados [ 89-93 ]. En un estudio, la administración en circuito
cerrado de HES balanceado para cirugía abdominal mayor abierta electiva produjo una
menor morbilidad en el segundo día posoperatorio y una mejor supervivencia sin
discapacidad en el seguimiento un año después de la cirugía, en comparación con
cristaloides balanceados [ 92,93 ]. Algunos médicos prefieren utilizar coloides en pacientes o
situaciones seleccionados para intentar expandir el volumen microvascular con una fuga
capilar mínima, minimizando así la formación de edemas y la cantidad total de líquido
administrado [ 94 ]. Por ejemplo, durante la pérdida de sangre, los coloides pueden
administrarse en un volumen de 1,0: 1,0 hasta que se alcance un umbral de transfusión [
94,95]. (Ver "Transfusión intraoperatoria de hemoderivados en adultos", sección "Glóbulos
rojos" ).

Albúmina  :  la albúmina de suero humano está disponible en soluciones al 5 y al 25 por

ciento. En algunas partes del mundo, la albúmina de suero humano está disponible en
soluciones al 4 y al 20 por ciento. La albúmina humana al 5 por ciento tiene un efecto de
volumen (es decir, el porcentaje de líquido administrado que permanece intravascular) del
70 por ciento, mientras que la solución de albúmina al 25 por ciento es isosmótica con el
plasma ( Tabla 3). La albúmina humana está pasteurizada y no transmite ninguna
enfermedad infecciosa conocida. (Consulte "Derivados del plasma y factores de coagulación
producidos por ADN recombinante", sección sobre "Albúmina" ).

La albúmina es más cara que otras soluciones y puede que no sea más segura ni más eficaz
que los coloides sintéticos (p. Ej., HES) o las soluciones cristaloides equilibradas [ 86,89,96-98
]. (Ver 'Hidroxietil almidones' más abajo y 'Soluciones cristaloides' más arriba). Sin embargo,
la administración de albúmina al 20 por ciento durante el período intraoperatorio durante la
cirugía no cardíaca provocó una expansión prolongada del volumen plasmático que se
prolongó durante el período posoperatorio, con una vida media intravascular de 9,1 (5,7 a
11,2) horas [ 99 ]. Un estudio piloto de la administración de albúmina al 20 por ciento en el
período posoperatorio después de la cirugía cardíaca dio como resultado un balance de
líquidos y volumen de bolos de líquido menos positivos, así como una disminución de la
dosis de un vasopresor (noradrenalina ) [ 100 ].

Almidones de hidroxietilo  :  no utilizamos soluciones HES para la fluidoterapia en

pacientes quirúrgicos. Las soluciones de HES son coloides sintéticos, identificados por tres

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números correspondientes a la concentración, el peso molecular y la sustitución molar (es

decir, el promedio de grupos hidroxietilo por una unidad de glucosa) ( Tabla 3). Por
ejemplo, Hespan es HES al 6 por ciento (600 / 0,75) con un efecto de volumen del 100 por
ciento y una alta sustitución molar de 0,75. El riesgo de toxicidad renal inducida por HES
puede verse influido por el nivel de sustitución molar en el producto específico, con menor
riesgo para los productos HES de baja sustitución [ 101 ]. Debido a las preocupaciones sobre
la toxicidad renal y los efectos sobre la hemostasia, la administración de soluciones de HES
está restr
restringida en Europa y América del Norte [ 86 ].

En un ensayo aleatorizado de más de 800 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, la

administración de una solución de HES 130 / 0,4 de sustitución molar baja versus solución
salina al 0,9 por ciento para proporcionar terapia de fluidos dirigida por objetivos (ver
'Terapia de fluidos dirigida por objetivos' a continuación) no reducen el resultado combinado
de muerte o complicaciones posoperatorias importantes y pueden haber tenido efectos
perjudiciales (p. ej., aumento de la LRA posoperatoria [riesgo relativo 1,34; IC del 95%: 1,00-
1,80]) [ 102 ]. De manera similar, una revisión sistemática de 2018 en pacientes críticamente
enfermos con diagnósticos médicos y quirúrgicos observó una mayor incidencia de TSR en
aquellos que recibieron soluciones de HES en comparación con los que recibieron
cristaloides (cociente de riesgo [RR] 1,30; IC del 95%: 1,14-1,48; 8527 participantes, nueve
estudios) [ 89]. Además, una revisión sistemática de 2010 en poblaciones mixtas de
pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos encontró un mayor riesgo general de insuficiencia
renal definida por el autor en pacientes quirúrgicos y médicos que recibieron soluciones HES
(incluidos algunos que recibieron productos HES altamente sustituidos) en comparación con
aquellos que recibieron varios otros tipos de fluidoterapia [ 103 ]. Además, la administración
de soluciones de HES en pacientes con cirugía cardíaca aumenta el riesgo de hemorragia
posoperatoria y transfusión en comparación con la albúmina [ 104]. Sin embargo, los datos
no son consistentes. Algunos estudios aleatorizados y observacionales no han observado
diferencias en el riesgo de IRA u otras complicaciones posoperatorias graves en pacientes
que reciben fluidoterapia dirigida por objetivos con HES en comparación con otros tipos de
líquidos (p. Ej., Solución cristaloide equilibrada, albúmina al 5%) [ 91,98,105- 107 ].  

Dado que los productos HES alteran la reactividad plaquetaria y disminuyen las
concentraciones plasmáticas circulantes de factor de coagulación VIII y factor de von
Willebrand, la administración puede resultar en un debilitamiento de la formación de
coágulos y más transfusiones de productos sanguíneos como PFC, crioprecipitado y
plaquetas en comparación con otras soluciones [ 89,108-110 ] . Una revisión sistemática de
2018 en pacientes críticamente enfermos observó una mayor incidencia de transfusión en
los que recibieron soluciones de almidón en comparación con los que recibieron cristaloides
(RR 1,19; IC del 95%: 1,02 a 1,39; 1917 participantes, ocho estudios) [ 89 ]. Los productos HES
con sustitución molar baja (p. Ej., Pentastarch y tetrastarch ) pueden tener menos efecto
sobre la hemostasia [ 111]. Un metanálisis comparó las soluciones de HES con una
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sustitución molar baja (0,4) versus una sustitución molar algo más alta (0,5), notando una
pérdida de sangre significativamente menor (404 ml) y transfusión de glóbulos rojos (RBC)
(137 ml) en pacientes que recibieron el producto de baja sustitución. (siete ensayos; 449
pacientes) [ 112 ].

Gelatinas  : las  gelatinas no se usan en los Estados Unidos debido a su corta duración de
acción (dos a tres horas) debido a su rápida excreción en la orina, así como a una incidencia
relativamente alta de anafilaxia [ 86,88 ]. (Ver "Anafilaxia perioperatoria: manifestaciones
clínicas, etiología y tratamiento", sección sobre "Coloides y expansores plasmáticos" ).

Las gelatinas se utilizan en algunos países porque son económicas y tienen un efecto de
volumen del 70 al 80 por ciento, con efectos mínimos sobre la coagulación o la función renal
( Tabla 3) [ 113 ].

Sangre

Transfusión de glóbulos rojos  : los  glóbulos rojos se utilizan para reemplazar la pérdida
de sangre intraoperatoria cuando se alcanza un umbral de transfusión, como se analiza por
separado. (Ver "Transfusión intraoperatoria de hemoderivados en adultos", sección
"Glóbulos rojos" ).

Transfusión de derivados plasmáticos  : las  decisiones con respecto a la transfusión de

derivados plasmáticos de sangre humana (p. Ej., PFC, crioprecipitado) se basan en
estimaciones de la cantidad de pérdida de sangre actual y esperada en curso y evidencia de
hemorragia microvascular intratable que indica hemostasia anormal, idealmente con
confirmación por diagnóstico. resultados de la prueba. Estas decisiones se discuten por
separado. (Ver "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en adultos", sección
sobre "Plasma" y "Transfusión intraoperatoria de productos sanguíneos en adultos", sección
sobre "Crioprecipitado" ).

NUESTRO ENFOQUE PARA LA GESTIÓN DE FLUIDOS

Nuestra estrategia de gestión de líquidos intraoperatoria se basa en la invasividad del

procedimiento quirúrgico, así como en si se emplea la monitorización invasiva de los
parámetros hemodinámicos dinámicos. La pérdida de sangre esperada y la probabilidad de
cambios de líquido no hemorrágicos (p. Ej., De cavidades corporales abiertas y heridas) son
factores en la toma de decisiones con respecto a la selección de monitores no invasivos y / o
invasivos para un procedimiento quirúrgico planificado (consulte 'Parámetros
hemodinámicos dinámicos' más arriba). Otros factores específicos del paciente y del
procedimiento que afectan el manejo de líquidos incluyen las comorbilidades del paciente

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(p. Ej., Anemia) y la disposición posoperatoria planificada (p. Ej., Hogar, sala de hospital
ambulatorio, unidad de cuidados críticos).

Cirugía mínima o moderadamente invasiva  :  para la mayoría de los pacientes adultos que
se someten a una cirugía mínima o moderadamente invasiva relativamente breve con
deambulación posoperatoria temprana planificada, administramos de 1 a 2 L de una
solución electrolítica balanceada si el procedimiento no genera cambios de líquido
significativos o pérdida de sangre. Este 1 a 2 L de líquido se administra típicamente durante
la cirugía, durante un período de 30 minutos a dos horas. Esta administración de líquidos
empírica pero limitada para una cirugía menos invasiva en pacientes ambulatorios aborda la
deshidratación leve causada por el ayuno preoperatorio y se asocia con menos náuseas y
vómitos posoperatorios, así como menos dolor posoperatorio [ 114,115]. Un volumen de
líquido más pequeño es apropiado en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca
o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Cirugía invasiva mayor  :  para pacientes adultos que se someten a procedimientos
quirúrgicos invasivos mayores, empleamos un enfoque restr
restrictivo de equilibrio cero que
minimiza la administración de líquidos, o un enfoque dirigido a objetivos con administración
de líquidos para lograr un objetivo preestablecido [ 8 ]. La evidencia sugiere que un enfoque
restrictivo o dirigido a un objetivo se asocia con una menor incidencia de morbilidades
restr
perioperatorias (y posiblemente mortalidad) en comparación con los enfoques tradicionales
liberales o de volumen fijo que pueden resultar en una sobrecarga de líquidos [
10,13,14,22,59 , 60,116-119 ]. (Consulte 'Evite los enfoques tradicionales liberales o de
volumen fijo' a continuación).

Utilizamos un enfoque restr

restrictivo (equilibrio cero) de la fluidoterapia para la cirugía mayor
invasiva con una pérdida de sangre esperada <500 ml si no hay un control invasivo de los
parámetros hemodinámicos dinámicos mediante un catéter intraarterial, una sonda Doppler
esofágica o una ecocardiografía transesofágica (ETE). ) sonda (consulte 'Estrategia restrictiva
restr
(equilibrio cero)' a continuación). Una posible desventaja de este enfoque es que la
hipovolemia puede no apreciarse clínicamente. Además, si se produce hipotensión, puede
ser difícil determinar la etiología (p. Ej., Pérdidas de volumen quirúrgico u otras causas,
como respuestas cardiovasculares a los agentes anestésicos).

Por estas razones, generalmente seleccionamos un enfoque dirigido a objetivos para

pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico mayor,
particularmente si se esperan pérdidas de sangre significativas (p. Ej.,> 500 ml) y / o cambios
de líquidos. Un enfoque dirigido a un objetivo requiere el uso de uno o más parámetros
hemodinámicos dinámicos invasivos, como se indica a continuación (consulte 'Terapia de
fluidos dirigida a un objetivo' a continuación). Las decisiones finales con respecto a la
selección de la monitorización no invasiva o invasiva también se basan en factores

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específicos del procedimiento y del paciente, como se analiza en temas separados de

UpToDate.

Estrategia restr
restrictiva (equilibrio cero)  :  con un enfoque restrictivo
restr de equilibrio cero,
solo se reemplaza el líquido que se pierde durante la cirugía, incluidas las siguientes
estrategias [ 14 ]:

● Durante el período intraoperatorio, los pacientes reciben una solución cristaloide de

electrolitos balanceada administrada a una velocidad de 1 a 3 ml / kg por hora para
reemplazar las pérdidas sensibles e insensibles [ 13 ].

● Para la pérdida de sangre, se puede administrar líquido adicional. Los estudios sugieren
que la relación óptima entre cristaloides y volumen sanguíneo es de aproximadamente
1,5: 1,0 y que la relación óptima entre coloides y sangre es 1: 1, hasta que se alcanza un
umbral para la transfusión de glóbulos rojos (RBC) [ 120-123 ].

● Los pacientes no reciben "precarga" de cristaloides antes de un bloqueo neuroaxial o la

inducción de la anestesia general.

● Evitamos el reemplazo de pérdidas no anatómicas del "tercer espacio", ya que la

evidencia sugiere que esta práctica no tiene ningún beneficio y puede causar morbilidad
[ 6,124,125 ].

● Evitamos una anestesia extremadamente profunda (p. Ej., Valores de índice biespectral
<40) que pueden provocar hipotensión. Si es necesario, se pueden emplear agentes
vasopresores como fenilefrina o efedrina para tratar la hipotensión causada por la
administración de agentes anestésicos y / o bloqueo neuroaxial [ 126,127 ]. (Consulte
"Conciencia accidental después de la anestesia general", sección sobre "Monitorización
cerebral" y "Manejo hemodinámico durante la anestesia en adultos", sección sobre
"Hipotensión: prevención y tratamiento" ).

● La administración de un volumen total de soluciones electrolíticas equilibradas que

supere moderadamente el equilibrio de líquidos cero es apropiada en pacientes con
evidencia de hipovolemia [ 128 ].

En la mayoría de los estudios, la fluidoterapia restr

restrictiva se ha asociado con mejores
resultados que los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para procedimientos
quirúrgicos electivos importantes [ 13,14,22,86,129,130 ]. Sin embargo, la variabilidad en el
diseño del estudio ha dado lugar a resultados inconsistentes. Un metanálisis de 2012
encontró que los enfoques estándar o liberales de la fluidoterapia en pacientes sometidos a
procedimientos abdominales mayores dieron como resultado un mayor riesgo de neumonía
(cociente de riesgo [RR] 2,2, IC del 95%: 1,0-4,5) y edema pulmonar (RR 3,8, 95%). % IC 1,1-
13), así como una estancia hospitalaria más prolongada (diferencia media de dos días, IC
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95% 0,5-3,4), en comparación con un enfoque restr

restrictivo de la fluidoterapia (1160 pacientes;
12 ensayos aleatorizados) [ 131]. En un ensayo aleatorizado publicado posteriormente de
3000 pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor, un régimen de líquidos restrictivo
restr
(equilibrio cero) se asoció con una tasa más alta de lesión renal aguda (IRA) en comparación
con un régimen de líquidos liberal (8,6 frente a 5,0 por ciento; RR 1,71 , IC del 95%: 1,29-2,27)
[ 36]. Una limitación de este estudio fue su diseño pragmático en el sentido de que la
atención perioperatoria no estaba estandarizada y había una amplia variación en las
técnicas anestésicas y analgésicas, incluido el uso de analgesia epidural, el manejo
hemodinámico intraoperatorio variable y la atención posoperatoria variable. El volumen
total de líquido administrado durante y hasta 24 horas después de la cirugía fue de 3,7
frente a 6,1 l en los grupos restr
restrictivo y liberal, respectivamente. Estos volúmenes fueron
más bajos que los totales de la estrategia de fluidos liberal tradicional, y se utilizaron
soluciones de electrolitos balanceadas en ambos grupos [ 128 ]. De manera similar, un
enfoque restr
restrictivo se asoció con LRA en un ensayo observacional de 769 pacientes
sometidos a cistectomía (razón de probabilidades [OR] 0,79; IC del 95%: 0,68 a 0,91) [ 132].
Por el contrario, un ensayo aleatorizado en 166 pacientes sometidos a cistectomía radical
empleó un enfoque restr
restrictivo (1 ml / kg / h) combinado con infusión de noradrenalina en
dosis bajas durante la parte inicial de la cirugía, seguida de hidratación (3 ml / kg / h)
durante la la última parte del procedimiento quirúrgico [ 133 ]. Este enfoque llamado
"hidratación diferida restrictiva"
restr se asoció con menos complicaciones (RR 0,70, IC del 95%:
0,55 a 0,88) y una duración media de la estancia hospitalaria más baja (15 días, rango de 11
a 27) que un enfoque liberal con 6 ml / kg / h (17 días, rango de 11 a 95).

Tomados en conjunto, estos estudios sugieren que la administración de un volumen total de

soluciones electrolíticas equilibradas que excede modestamente el balance de líquidos cero
no es perjudicial [ 128 ]. Además, la evidencia que sugiere que la hipovolemia debe
reconocerse y tratarse adecuadamente con líquidos, como se indica a continuación (consulte
'Terapia de líquidos dirigida por objetivos' a continuación). Sin embargo, debe evitarse la
administración perioperatoria excesiva de líquido intravenoso, que era común en los
enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo para la fluidoterapia [ 10,86 ]. (Consulte
'Evite los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo' a continuación).

Terapia de fluidos dirigida por objetivos  : por  lo general, seleccionamos un enfoque de

terapia de fluidos dirigida por objetivos (GDT) en pacientes que se someten a una cirugía
invasiva mayor con una pérdida de sangre esperada> 500 ml y / u otros cambios de fluidos
perioperatorios significativos. Con este enfoque, nos aseguramos de que el estado del
volumen intravascular sea óptimo antes de agregar la terapia vasopresora para lograr una
presión arterial óptima [ 3 ].

Si bien la GDT parece superior a los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo, hay
datos limitados que comparan la GDT con el enfoque restr
restrictivo descrito anteriormente [
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131,134 ]. Una desventaja de la GDT es que requiere una monitorización invasiva de los
parámetros hemodinámicos dinámicos [3, 14 , 59 , 60 , 117 ]. Consideramos los siguientes
factores en la selección de modalidades de monitoreo:

● En la mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía mayor, utilizamos el

trazado de la forma de onda intraarterial para mediciones automáticas de las
variaciones de la presión del pulso (VPP) o la variación del volumen sistólico (VVS), o VPP
calculado visualmente o calculado manualmente o variaciones de la presión sistólica
(VPS), en orden para determinar las respuestas a los bolos de líquidos (normalmente en
incrementos de 250 ml) ( Figura 1 y Figura 2).

● Para los pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico con una
pérdida de sangre esperada> 1000 ml, pérdidas significativas de líquido no hemorrágico
y / o una duración probablemente prolongada, generalmente usamos un dispositivo
disponible comercialmente que proporciona un cálculo automático de PPV, SVV o SPV
mediante el análisis de la seguimiento de la forma de onda intraarterial para evaluar las
respuestas a los desafíos de fluidos. Una alternativa es el uso de un dispositivo Doppler
esofágico para estimar el volumen sistólico (VS) [ 64 ]. La ETE es otra opción, que
permite una evaluación cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tamaño de la
cavidad del ventrículo izquierdo (VI) para monitorear la respuesta a los líquidos (
pelicula 1 y imagen 1 y imagen 2 y Tabla 2). (Consulte 'Parámetros
hemodinámicos dinámicos' más arriba).

Con un enfoque de GDT, se administran líquidos para lograr un objetivo preestablecido:

● Si las variaciones respiratorias en la forma de onda de la presión arterial (VPP o VPS)

son> 10 a 15 por ciento, entonces se supone que el paciente responde a los líquidos y
administramos bolos de líquidos de una solución cristaloide de electrolitos balanceada
(típicamente en incrementos de 250 ml) [ 23, 51,135 ]. Una vez que el cambio en el
parámetro dinámico monitoreado es <10 por ciento, se detiene la administración de
líquidos para evitar la hipervolemia.

● Si las estimaciones de SV se utilizan para la monitorización hemodinámica dinámica, el

objetivo típico de la terapia es lograr y mantener un volumen intravascular óptimo con
el máximo de SV. El nuevo valor de SV después de la administración de líquidos ha dado
como resultado un cambio <10 por ciento se registra como el nuevo valor objetivo de
línea de base (que representa el SV máximo que se debe mantener). (Consulte 'Índices
basados ​en la variación respiratoria (forma de onda de la presión arterial)' más arriba).

● Si se emplea ETE, los estados hipovolémicos e hipervolémicos pueden evaluarse

rápidamente mediante una evaluación cualitativa visual o mediciones cuantitativas del
tamaño de la cavidad del VI. La administración de líquidos se interrumpe una vez que se

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alcanza la normovolemia ( pelicula 1 y imagen 1 y imagen 2 y Tabla 2).

(Consulte 'Estimaciones del tamaño del ventrículo izquierdo (ecocardiografía
transesofágica)' más arriba).

Aunque la mayoría de los estudios que evalúan la GDT han utilizado bolos de líquido coloide
[ 136,137 ], normalmente seleccionamos una solución cristaloide equilibrada para los bolos
de líquidos. Los ensayos aleatorizados en pacientes sometidos a cirugía abdominal electiva
han encontrado poca diferencia en las complicaciones posoperatorias o cualquier beneficio
clínico con el uso de una solución coloide de hidroxietil almidón (HES) al 6% para bolos de
líquidos en comparación con una solución cristaloide equilibrada para proporcionar GDT [
91,93,120 ]. (Consulte 'Elección de líquido: cristaloides, coloides o sangre' más arriba).

La GDT parece ser superior a los enfoques tradicionales de volumen fijo o fluido liberal
(consulte 'Evite los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo' a continuación). En un
metanálisis, la administración de líquidos con un enfoque de GDT se asoció con mejores
resultados clínicos, incluido un menor riesgo de mortalidad (odds ratio [OR] 0,66; IC del 95%:
0,50-0,87), neumonía (OR 0,69; IC del 95%: 0,51- 0,92), lesión renal aguda (OR 0,73, IC del
95%: 0,58 a 0,92), infección de la herida (OR 0,48, IC del 95%: 0,37 a 0,63) y menor duración
de la estancia hospitalaria (-0,9 días; IC del 95%: -1,3 a - 0,5 días), en comparación con el
manejo estándar de líquidos según el protocolo (p. Ej., Mantenimiento de la presión arterial
media> 65 mmHg) o la discreción de los médicos tratantes (11.659 pacientes; 95 ensayos
aleatorizados) [ 134]. Otros ensayos aleatorizados y metanálisis han observado resultados
similares con la GDT en comparación con la atención estándar (p. Ej., Menor riesgo de
complicaciones respiratorias, renales, de las heridas y gastrointestinales, con un tiempo más
corto hasta el alta hospitalaria) [ 60,131,138-143 ]. Si bien la mayoría de los estudios
informaron tasas más bajas de complicaciones con la GDT, deben tenerse en cuenta
numerosas limitaciones. Estos incluyen heterogeneidad clínica entre los ensayos con
diferentes definiciones para la GDT, falta de criterios de valoración bien definidos, diferentes
tipos de fluidoterapia, diferentes dispositivos utilizados para monitorear los parámetros
hemodinámicos dinámicos, variaciones en el manejo del grupo de control, diferentes tipos
de cirugía y muestra pequeña tamaños [ 14,64,144-146]. Además, la mayoría de los estudios
han incluido sólo información limitada sobre las técnicas anestésicas y la atención quirúrgica
perioperatoria [ 144 ].

Es menos seguro si la GDT es superior a una estrategia restrictiva

restr de fluidos. En un
metanálisis de 2019 de ensayos aleatorios en pacientes sometidos a cirugía mayor no
cardíaca, evidencia de certeza muy baja sugirió que la fluidoterapia restr
restrictiva no afecta el
riesgo de complicaciones (RR 1,61; IC del 95%: 0,78 a 3,34; cinco estudios; 484 participantes)
, pero puede aumentar el riesgo de mortalidad por todas las causas (diferencia de riesgo
[DR] 0,03; IC del 95%: 0,00-0,06) [ 137 ]. Además, la GDT no parece ofrecer beneficios
adicionales sobre un enfoque restr
restrictivo con líquidos para los pacientes manejados con
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protocolos para lograr una mejor recuperación después de la cirugía (ERAS), [ 147-150]. La
razón probable es que los protocolos ERAS implementan múltiples procesos que reducen
cada uno el riesgo de desequilibrios de líquidos perioperatorios (p. Ej., Evitar la
deshidratación preoperatoria, uso de un abordaje restr
restrictivo de líquidos intraoperatorio,
énfasis en la alimentación y la deambulación posoperatorias tempranas). Un metanálisis que
evaluó la GDT en este contexto no encontró ningún beneficio (o daño) con su uso [ 140 ].
(Consulte "Manejo anestésico para mejorar la recuperación después de una cirugía mayor
(ERAS) en adultos", sección sobre "Manejo de líquidos" ).

Clinical questions regarding GDT that remain unanswered include which types of patients
are most likely to benefit, timing of the use of GDT (preoperative, intraoperative, and/or
postoperative), which outcome measures or endpoints are optimal, which combinations of
therapies constitute the best approach (eg, fluids with or without vasopressors or inotropic
agents), and how long the regimen should be maintained during the postoperative period.

Avoid traditional liberal or fixed-volume approaches — We do not use traditional liberal

or fixed-volume approaches to fluid therapy in patients undergoing any type of surgery,
because these strategies result in administration of a large volume of crystalloid solution,
with increased incidence or severity of tissue edema and associated adverse outcomes
[13,14,16,22,59,60,116-119,151-153].

Traditional fixed-volume approaches were based upon predetermined calculations that

included administration of fluid to account for presumed preoperative deficits, as well as
intraoperative blood and urinary losses. In addition, fluid was typically administered to
compensate for calculated non-anatomic "third space" fluid losses during the surgical
procedure. This practice is inappropriate, as it has been well-established that such third
space losses do not exist [6,124,125]. Furthermore, fixed volume regimens specified
replacement of initial blood loss with crystalloid volume that was three times the amount of
lost blood. For example, if blood loss was estimated to be 500 to 1000 mL, then 1500 to 3000
mL of crystalloid was typically administered. This calculation is not supported by available
data. Rather, optimal volume ratios to compensate for lost blood are estimated to be 1.5:1.0
for crystalloid and 1.0:1.0 for colloid, as discussed above [120-122] (see 'Crystalloid solutions'
above and 'Colloid solutions' above). Similarly, large volumes of fluid are unnecessary as
preloading before a neuraxial block.

The overall result of use of traditional fixed volume calculations was administration of a large
total volume of crystalloid solution and a high likelihood of increased perioperative tissue
edema. For these reasons, such approaches have been abandoned.

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

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● Maintenance of tissue perfusion by maintaining euvolemia is the goal for intraoperative

monitoring of intravascular fluid volume and administration of intraoperative fluid
therapy. Both hypovolemia and hypervolemia are associated with postoperative
morbidity. (See 'Consequences of intravascular volume derangements' above.)

● La hipovolemia absoluta o relativa es común en el período perioperatorio debido a

deshidratación preoperatoria, vasodilatación por anestésicos y adyuvantes y
hemorragia quirúrgica. La causa más común de edema tisular perioperatorio es la
retención de líquido administrado durante la cirugía. (Consulte 'Causas de los trastornos
del volumen intravascular' más arriba).

● Si bien los parámetros fisiológicos como la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca
(FC), la presión venosa central (PVC) y la producción de orina (UO) se controlan durante
la cirugía, es posible que no se reconozca una reducción intraoperatoria significativa de
la perfusión tisular incluso con la monitorización continua de estos parámetros
estáticos. (Consulte 'Parámetros estáticos (tradicionales)' más arriba).

● La monitorización de los parámetros hemodinámicos dinámicos basados ​en la variación

respiratoria utiliza el trazado de la forma de onda intraarterial para el análisis
automatizado o las variaciones de presión del pulso (VPP) estimadas visualmente o
calculadas manualmente, la variación del volumen sistólico (VVS) o las variaciones de la
presión sistólica (VPS) ( Figura 1 y Figura 2) o estimaciones del volumen sistólico
(VS) para determinar las respuestas a los bolos de líquidos (generalmente administrados
en incrementos de 250 ml). Una alternativa es el uso de ecocardiografía transesofágica
(ETE) para reconocer estados hipovolémicos e hipervolémicos mediante evaluación
cualitativa visual o mediciones cuantitativas del tamaño de la cavidad del ventrículo
izquierdo (VI) ( pelicula 1 y imagen 1 y imagen 2 y Tabla 2). (Consulte
'Parámetros hemodinámicos dinámicos' más arriba).

● Sugerimos el uso de soluciones electrolíticas balanceadas (p. Ej., Lactato de Ringer,

Plasmalyte), en lugar de solución salina normal o coloide como líquido intravenoso
estándar para mantener o reemplazar el volumen intravascular en pacientes quirúrgicos
( Grado 2C ). En particular, evitamos las soluciones coloides de hidroxietil almidón (HES)
debido a los posibles efectos nocivos (por ejemplo, mayor riesgo de lesión renal aguda
posoperatoria). Por lo general, seleccionamos una solución cristaloide balanceada que
se administrará de 1 a 3 ml / kg por hora para reemplazar las pérdidas sensibles e
insensibles, y bolos de líquidos (típicamente 250 ml) para optimizar el volumen
intravascular. (Consulte 'Soluciones coloides' arriba y 'Soluciones cristaloides' arriba).

● Reemplazamos la pérdida de sangre inicial con cristaloides administrados en un

volumen que es 1,5 veces la cantidad de sangre perdida, o coloides administrados en

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una base de volumen de 1,0: 1,0, hasta que se alcanza un umbral de transfusión.
(Consulte 'Elección de líquido: cristaloides, coloides o sangre' más arriba).

● Para la mayoría de los pacientes adultos que se someten a procedimientos quirúrgicos

mínima o moderadamente invasivos con ambulación posoperatoria temprana
planificada, administramos de 1 a 2 L de una solución electrolítica equilibrada para
proporcionar una hidratación intravascular adecuada. (Consulte 'Cirugía mínimamente /
moderadamente invasiva' más arriba).

● Para los procedimientos quirúrgicos invasivos mayores, sugerimos un enfoque

restrictivo (equilibrio cero) o de terapia dirigida por objetivos (GDT) para la fluidoterapia,
restr
en lugar de los enfoques tradicionales liberales o de volumen fijo ( Grado 2B ). Elegimos
entre estas estrategias basándonos en la pérdida de sangre significativa anticipada (p.
Ej.,> 500 ml) y / u otros cambios de líquidos perioperatorios significativos. Tanto la
estrategia restrictiva
restr como la de GDT parecen estar asociadas con una menor
morbilidad en comparación con una administración de líquidos más liberal. (Consulte
'Cirugía mayor invasiva' más arriba).

● Un enfoque restrictivo
restr (equilibrio cero) de la fluidoterapia reemplaza solo el líquido
perdido durante el procedimiento. (Consulte 'Estrategia restrictiva
restr (saldo cero)' más
arriba).

● Un enfoque de GDT para la fluidoterapia requiere una monitorización invasiva de los

parámetros hemodinámicos dinámicos (es decir, un catéter intraarterial). (Consulte
'Terapia de fluidos dirigida por objetivos' arriba y 'Parámetros hemodinámicos
dinámicos' arriba).

• Para la mayoría de los pacientes, utilizamos la VPS estimada visualmente en el

trazado de la forma de onda intraarterial para determinar la capacidad de respuesta
a los bolos de líquido (normalmente 250 ml) ( Figura 1).

• Para los pacientes de alto riesgo que se someten a un procedimiento quirúrgico con
una pérdida de sangre esperada> 1000 ml, cambios de líquido no hemorrágicos
significativos y / o una duración probablemente prolongada, generalmente
seleccionamos un dispositivo disponible comercialmente para determinar las
respuestas a los desafíos de líquidos (p. Ej., Dispositivos que proporcionan cálculos
automatizados de las variaciones respiratorias en la PA sistólica, la presión del pulso
o el VS en el trazado de la forma de onda intraarterial, el dispositivo Doppler
esofágico para estimar el VS, la ETE para evaluar el tamaño de la cavidad del VI).

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Tema 14942 Versión 51.0

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GRÁFICOS

Capacidad de respuesta al volumen para guiar la fluidoterapia

Frank-Starling relationship with corresponding respiratory variations in the arterial pressure waveform. Large respiratory
variations in the arterial pressure or in the plethysmographic waveforms indicate that the patient is on the steep portion
of the Frank-Starling relationship. Small variations indicate that the patient is on the plateau. Cardiac output maximization
concepts aim at increasing cardiac output until it reaches the plateau of the Frank-Starling relationship. This goal, as
demonstrated on this figure, could be achieved by minimizing respiratory variation in arterial pressure or
plethysmographic waveform.

* Arterial waveform obtained from invasive arterial monitoring.

Modified with permission from: Rinehart J, Liu N, Alexander B, Cannesson M. Closed-Loop Systems in Anesthesia: Is There a Potential for
Closed-Loop Fluid Management and Hemodynamic Optimization? Anesth Analg 2012; 114:130. Copyright © 2012 Lippincott Williams &
Wilkins.

Graphic 86275 Version 7.0

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Systolic pressure variation and pulse pressure variation

Respiratory variations in arterial pressure.

SPV: systolic pressure variation; PP MAX : pulse pressure maximal; PP MIN : pulse pressure minimal.

Graphic 85848 Version 4.0

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Dynamic parameters for intraoperative fluid therapy

  Advantage Disadvantage

Systolic pressure variations Easy to manually calculate Depends on diastolic pressure and on
changes in pleural pressure
(Has not been studied in the prone
position)

Pulse pressure variations Directly related to stroke volume Not easy to manually calculate
variations
Need specific device for continuous
display

Stroke volume variations Accurate analysis despite multiple Need specific device
extrasystoles

Modified with permission from: Biais M, Ouattara A, Janvier G, Sztark F. Case scenario: Respiratory variations in arterial pressure for guiding
fluid management in mechanically ventilated patients. Anesthesiology 2012; 116:1354. Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins.

Graphic 85850 Version 9.0

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TEE measurement of LV end-diastolic diameter in the transgastric mid-papillary view in a patien

Intraoperative TEE transgastric LV short-axis (left panel) and long-axis (right panel) X-plane cross-sectional images at end-diasto
for measuring the LVIDd in a patient with normal LV size and function. According to ASE guidelines, the measurement should b
underestimation of ventricular cavity size when comparing the TEE study to a corresponding transthoracic echocardiogram. In
used to align the LV long-axis plane perpendicular to the ultrasound transducer to achieve a true LV short-axis cross section an
measurement is performed at the mitral chordal level of the left ventricle. The LVIDd was 4.5 cm measured from the base of tra
edge of the endocardium to approximate values obtained by angiography. Measurements of LV diameter are typically perform
the axial direction of the ultrasound beam for maximum resolution.

LV: ventricular izquierdo; ETE: ecocardiografía transesofágica; ECG: electrocardiograma; LVIDd: diámetro telediastólico del ventrículo izq

Cortesía de Igor Feinstein, MD, PhD y Albert T Cheung, MD.

Gráfico 109236 Versión 6.0

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Medición de TEE del área telediastólica del VI en la vista transgástrica papilar media en un paci
tamaño ventricular normal

Proyección telediastólica transgástrica papilar media de eje corto del VI en un paciente con función ventricular normal que dem
cuantitativa del área telediastólica. Tenga en cuenta que al medir el área telediastólica, los músculos papilares deben excluirse

LV: ventricular izquierdo; ETE: ecocardiografía transesofágica; bpm: latidos por minuto.

Gráfico 104503 Versión 7.0

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Valores normales para el tamaño del LV de la ETE 2D

Masculino Mujer
Parámetro
Media ± DE Rango 2-SD Media ± DE Rango 2-SD

Dimensión interna del LV

Dimensión diastólica (mm) 50,2 ± 4,1 42,0 hasta 58,4 45,0 ± 3,6 37,8 a 52,2

Dimensión sistólica (mm) 32,4 ± 3,7 25,0 a 39,8 28,2 ± 3,3 21,6 a 34,8

Volúmenes LV (biplano)

VED VI (ml) 106 ± 22 62 hasta 150 76 ± 15 46 hasta 106

LV ESV (mL) 41 ± 10 21 hasta 61 28 ± 7 14 hasta 42

Valores normales de los parámetros ecocardiográficos 2D de tamaño del VI según sexo.

2D: bidimensional; ETE: ecocardiografía transesofágica; LV: ventrículo izquierdo; VDE: volumen telediastólico; ESV: volumen
telesistólico.

Figura original modificada para esta publicación. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recomendaciones para la cuantificación de la
cámara cardíaca mediante ecocardiografía en adultos. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1. Tabla utilizada con el permiso de Elsevier Inc.
Todos los derechos reservados.

Gráfico 106967 Versión 3.0

https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management/print?search=fluidoterapia restrictiva&source=search_result&selectedTitle… 37/40

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Cristaloides y coloides para la expansión plasmática en adultos

Peso
Solución
Sodio Potasio Cloruro Otro

[1-3] Osmolaridad molecular Sustitución

(nombre (mEq (mEq / (mEq / (mEq / pH
[1] (mOsm / L) medio
molar *
comercial) / L) L) L) L)
(Daltons)

Cloruro de 154 0 154 - 4.5 hasta 308 - -

sodio 0,9% 7.0

Inyección de 130 4 109

6,0 hasta 273 - -
lactato de Lactato de 7,5
Ringer calcio 3 28

Plasmalyte 140 5 98 Magnesio 6.5 a 8.0

294 - -
3
(Plasmalyte
Acetato A)
27 4.0 a 8.0

Gluconato (Plasmalyte
23 148)

Normosol-R 140 5 98 Magnesio 7.4 295 - -

3

Acetato
27
Gluconato
23

Albúmina 130 a ≤2 130 hasta - 6.4 hasta 309 [3] 67.000 [4] -
(humana) 5% 16 0 [3] 160 7.4

Gelatina 4% 151 - 103 Calcio 2

7.1 hasta 284 30.000 -
(Gelaspan ) ¶ Magnesio 7.7
2

Acetato
24

Tetrastarch 154 0 154 - 4.0 hasta 308 130.000 0.4

6% 130 / 0.4 5.5
(Voluven ) Δ

Pentastarch 154 0 154 - 5,0 326 200.000 0,4 a 0,5 [6]

10% 200 / 0.5 hasta
(producto 300.000
canadiense
de Pentaspan
)¶Δ

Hetastarch 154 0 154 - 5.9 [7] 309 600.000 0,75

6% 600 / 0,75
(Hespan) Δ

Hetastarch 143 3 124 El calcio 5

5.9 307 [8] 670.000 [8] 0,75
6% 670 / 0,75 Magnesio
(Hextend) ◊ 0. 9 [8]

Lactato 28

* La sustitución molar es el promedio de grupos hidroxietilo por unidad de glucosa.

¶ No disponible en Estados Unidos.

Δ En cloruro de sodio al 0,9%.

◊ En inyección de lactato Ringer.

Referencias:

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Gráfico 63639 Versión 12.0

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Divulgaciones del colaborador

Girish P Joshi, MB, BS, MD, FFARCSI Consejos de asesores / consultores: Pacira Pharmaceuticals
[manejo del dolor]; Baxter [anestesia]. Michael F O'Connor, MD, FCCM Consultant / Advisory Boards:
Intensix / CLEW [Análisis predictivo en medicina]. Nancy A Nussmeier, MD, FAHA Nada que revelar

El grupo editorial revisa las divulgaciones de los colaboradores para detectar conflictos de intereses.
Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión
de varios niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el
contenido. Se requiere que todos los autores cuenten con contenido debidamente referenciado, que
debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.

Política de conflicto de intereses

https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management/print?search=fluidoterapia restrictiva&source=search_result&selectedTitle… 40/40