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Hoja de Interconsulta

Este documento es una hoja de interconsulta de un paciente enviada de un servicio médico a otro. Contiene información sobre el nombre, RUT, edad y diagnóstico clínico del paciente, así como los principales síntomas. Finalmente, se indica lo que se desea saber de parte del servicio solicitante.

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

SERVICIO DE SALUD Pág. Nº________


Ficha Clínica Nº:_________

HOJA DE INTERCONSULTA
Nombre___________________________________________________________________
Rut___________________________________________________ Edad____________año
Enviado del Servicio de ______________________________________________________
Al servicio de ______________________________________________________________
DIAGNOSTICO CLINICO_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
PRINCIPAL SINTOMATOLOGIA _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SE DESEA SABER: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

_____________de ____________________de_______________

_________________________________
Firma y Nombre de Médico

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