ÚLCERAS POR DECUBITO (ÚLCERAS POR PRESIÓN)
(Recopilación bibliográfica Profesora Lic. Gloria Alvarado)
El paciente que presenta riesgo de úlceras por presión, constituye un área de cuidados
de enfermería, tanto para prevenir su aparición, como para conseguir su curación.
Definición.- Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con
pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre dos
planos duros. 11 Etiología.- Ulceras producidas por mecanismos que alteran la
integridad de la piel:
-Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al
paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6-
32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar
en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
-Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres.
-Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presión y fricción
(ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
fricción en sacro y presión sobre la misma zona).
Clasificación de las úlceras según grados.- Según la afectación de la piel, las úlceras
por presión se clasifican en los Siguientes grados:
-GRADO l. Piel rosada o enrojecida que no cede al desaparecer la presión en los 30
segundos siguientes de aliviar ésta. Afecta a la epidermis.
-GRADO 11. Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y flictenas. Afecta
a la epidermis y dermis superficial.
-GRADO II Piel con pérdida de solución de continuidad, vesículas y flictenas. Afecta a
la epidermis y dermis superficial.
Localización.- Las úlceras por presión, normalmente, se producen en los puntos de
apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes óseos. Los puntos más
susceptibles de aparición de úlceras por orden de frecuencia son: -Sacro -Talón -
Maléolos externos -Glúteos - Trocánteres -Omóplatos - lsquion -Occipucio -Codos -
Crestas ilíacas -Orejas - Apófisis espinosas - Cara interna de rodillas - Cara externa de
rodillas - Maléolos internos - Bordes laterales de los pies
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ULCERAS.
FACTORES DESENCADENANTES: Son factores que contribuyen a la producción
de úlceras y que pueden agruparse en cuatro grandes grupos.
A.- Fisiopatológicos: Como consecuencia de diferentes problemas de salud. - Lesiones
Cutáneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. - Trastorno en el Transporte de
Oxígeno: Trastornos vasculares periféricos, éstasis venoso, trastornos cardiopulmonares
... -Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutrición,
obesidad, hipoproteinemia, deshidratación .... -Trastornos Inmunológicos: Cáncer,
infección ....... - Alteración del Estado de Conciencia: Estupor, confusión, coma ...... -
Deficiencias Motoras: Paresia, parálisis ....... - Deficiencias Sensoriales: Pérdida de la
sensación dolorosa .... -Alteración de la Eliminación (urinaria/intestinal): Incontinencia
urinaria e intestinal.
B.- Derivados del Tratamiento: Como consecuencia de determinadas terapias o
procedimientos diagnósticos. -Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas
alternativas terapéuticas: Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores
.......... -Tratamientos o Fármacos que tienen acción inmunopresora: Radioterapia,
corticoides, citostáticos ..... . -Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéuticos: Sondaje
vesical, nasogástrico ......
C.- Situacionales: Resultado de modificaciones de las condiciones personales,
ambientales, hábitos, etc. -Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés .....
-Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama, objetos de roce, etc ..
D.- Del Desarrollo: Relacionados con el proceso de maduración. -Niños Lactantes: rash
por el pañal. .. - Ancianos: Pérdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad
restringida .....
VALORACION ESPECIFICA. ASPECTOS A TENER EN CUENTA:
VALORAR:
- Descripción y localización de la lesión: Extensión-tamaño. . Profundidad. .
Coloración de los tejidos. - Estudio de la piel y los tejidos circundantes. Color:
pigmentada, pálida, cianosis, sonrosada. Textura: (ruda, gruesa, fina). Turgencia:
(buena, mala). Temperatura: fría (37º). Normal. Humedad: seca, húmeda, normal.
Edema: grado y localización. - Dolor: localización e irradiación.
- Factores que contribuyen al desarrollo o destrucción de los tejidos (valorado por):
Trastornos sensoriales: disminución del nivel de conciencia, confusión, hipoestesia,
parestesias. Inmovilidad. Irritantes químicos, incontinencia (heces, orina). Estado
nutricional: delgadez, obesidad, deshidratación. Enfermedades que pueden favorecer las
lesiones hísticas: Trastornos neurológicos, vasculares, endocrinos (diabe~es mellitus),
cáncer, infecciones, alteraciones nutricionales y/o de hidratación. - Hábitos higiénicos
inadecuados o insuficientes: utilización de jabones, hidratación de la piel, secado de
pliegues etc. - Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los
tejidos y la forma de evitarlos. - Tratamientos: Mecánicos: escayolas, férulas,
tracciones, prótesis, sondas, tubos endotraqueales. Farmacológico. - Efectos sobre el
estilo de vida. Laborales. Económicos. Sexuales. Sociales.
VALORACION DEL ESTADO FISICO GENERAL Tras la revisión bibliográfica
relativa a la valoración del estado físico general aparecen como principales indicadores
de riesgo el estado nutricional y el grado de hidratación. Se considera importante por su
interés, aportar instrumentos para que, en ausencia de servicios especializados
(nutrición), los profesionales enfermeros puedan, a través de herramientas básicas,
obtener una valoración del estado nutricional del paciente, que oriente el plan de
cuidados en el ámbito de la prevención de úlceras por presión. Para la valoración del
estado físico general del paciente utilizaremos los siguientes parámetros: nutrición,
ingesta de líquidos, temperatura corporal e hidratación.
.NUTRICION: Datos Antropométricos. Otros datos a tener en cuenta. Número de
comidas al día. Raciones de proteínas al día. Normograma para el cálculo del lndice de
Masa Corporal. .INGESTA DE LIQUIDOS.
TEMPERATURA CORPORAL.
HIDRATACION Y ESTADO DE PIEL Y MUCOSAS.
NUTRICION. La nutrición es el proceso mediante el cual los alimentos se asimilan en
el organismo para nutrirlo y poder sobrevivir, crecer y reforzar los tejidos desgastados.
La valoración se realizará a través de los siguientes parámetros: 1.1. Datos
Antropométricos. Conjunto de datos relativos a las proporciones del cuerpo humano y
de sus partes que se evalúan con el propósito de hacer una comparación y establecer
normas según el sexo, peso, raza, etc.
VALORACION DEL ESTADO MENTAL.
El estado mental es aquel estado en el que el paciente conserva perfectamente el nivel
de conciencia y la relación con el medio.
PARAMETROS:
TABLA DE VALORACION DEL ESTADO MENTAL NIVEL DE CONCIENCIA.
ACCIONES DE VALORACION
ALERTA - Solicitar al paciente que refiera su ubicación - Orientado en tiempo, lugar y
personas. nombre, fecha, lugar y hora. - Responde adecuadamente a estímulos: visuales,
auditivos y táctiles. - Comprende la información. APÁTICO (3) - Dar instrucciones al
paciente como: - Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, Tocar con la mano la
punta de la naríz. torpe, perezoso. - Ante un estímulo despierta sin dificultad y
permanece orientado. - Obedece órdenes sencillas. - Posible desorientación en el
tierT'oo, y respuesta verbal.
CONFUSO - Pellizcar la piel, pinchar con una aguja. - Inquieto, agresivo, irritable,
dormido. - Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos. - Cuando despierta, responde
veriJalmente pero con discurso breve e inconexo. - Si no hay estímulos fuertes vuelve a
dormirse. - Intermitente desorientación en ti'lmpo, lugar y/o personas. a)
ESTUPOROSO y b)
COMATOSO - Presionar en el tendón de Aquiles. - Desorientación en tiempo, lugar y
personas. a) Despierta sólo a estímulos dolorosos, pero - Comprobar si existe reflejo
cornea!, no hay respuesta verbal. pupilar y faríngeo. Nunca está totalmente despierto. b
Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja.
VALORACION DEL GRADO DE INCONTINENCIA.
La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina o heces.
PARAMETROS:
-NINGUNA . Control voluntario de orina y heces. Implantación de sonda vesical y
control de esfínter anal.
-OCASIONAL . Pérdida involuntaria de orina o heces, 1 ó más veces al día.
-URINARIA O FECAL . El paciente no controla uno de los dos esfínteres
permanentemente. -URINARIA Y FECAL . El paciente no controla ninguno de sus
esfínteres.
Nota: Aspectos a tener en cuenta . . El portador de sonda vesical permanente conlleva
un riesgo, siempre hay que vigilar el punto de apoyo y cambiar la fijación 3 veces al
día . . Colocación adecuada del colector evitando fugas y pinzamientos, con atención a
los puntos de fijación.
Implementación de cuidados de enfermería
Actividad y reposo
1. Realizar cambios de posición alternando las áreas más expuestas a la presión (se
recomienda cada 2 horas).
2. Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la piel de
forma frecuente (durante el baño, en cada cambio de posición, cambio de ropa
de cama, en la eliminación). Estandarizacion de Horarios.
3. Evitar ejercer presión directa sobre las prominencias óseas.
4. Aseo general (baño) cada 24 horas y parcial cuando se precise.
5. Mantener el alineamiento corporal, distribución del peso y el equilibrio.
6. No sobrepasar los 30° en posición fowler con un tiempo mínimo posible muy
útil para la ingesta de alimentos, luego reacomodar.
7. Optima utilización de dispositivos mecánicos.
Nutrición
1. Potencializar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos
nutricionales indicados para mantener una ingesta calórica óptima.
2. Brindar alimentación asistida con el objetivo de garantizar la ingesta de la dieta
indicada.
3. Potencializar una ingesta hídrica adecuada (aporte de ingesta hídrica 30cc/kg/d)
Eliminación
1. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
2. Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidos
corporales o a otro tipo de contaminación.
3. Utilizar jabones neutros evitando la abrasión de la piel.
4. Colocar pañal absorbente y cambiarlo las veces necesarias.
5. Utilizar los sistemas de drenaje de forma adecuada.
6. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen
humedad.
7. Utilizar tópicos para la protección de la piel en la área genital y perianal.
Seguridad y protección
1. Colocar a los pacientes en colchones de aire de presión alternante.
2. Mantener la cama limpia, seca, sin arrugas y libre de humedad.
3. Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie de contacto
entre las prominencias óseas y las superficies de contacto.
4. Evitar ejercer presión sobre las prominencias óseas.
5. Utilizar opósitos protectores hidrocálidos para reducir las lesiones por fricción.
6. Realizar los cambios de posición con los recursos de enfermería necesarios para
evitar dañar más la piel por cizallamiento.
7. Valorar periódicamente la eficacia de las medidas o cuidados implementados.
8. Apoyar emocionalmente y facilitar adquisición de habilidades cognitivas y
psicomotoras.
9. Fomentar la participación del paciente en la medida de lo posible en la
planificación y realización de sus cuidados.
10. Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones,
fragilidad color, induración, lesiones).
11. No utilizar sobre la piel alcoholes para realizar masajes (colonias aromáticas).
12. No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de
traumatismo capilar.
