• Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente. Así como las intervenciones, observaciones y
evaluaciones que realiza la enfermera. sus siglas corresponden al siguiente contenido:
El informe SOAPIE es el registro más importante de los profesionales de enfermería puesto que
se plasma todas las actividades que se han realizado durante el turno con cada uno de los
pacientes, en vista de esto es esencial que el personal de enfermería lo realice a detalle para
así poder evidenciar la evolución del paciente con respecto a su enfermedad. Además, estos
registros de enfermería constituyen parte fundamental de la historia clínica, es un documento
legal en el cual se refleja la calidad de la asistencia sanitaria, facilitando la comunicación con el
personal de salud y la continuidad de los cuidados. Se concluye con el nombre y firma de quien
atendió al paciente
INFORME DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO SOAPIE
La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos: Se obtienen de la entrevista a la persona, familia y otros
profesionales. Incluyen los sentimientos, síntomas y preocupaciones del paciente, se
documenta las palabras del paciente o un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la valoración (exámen
físico); mediante el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato o por instrumentos como el
termómetro, tensiómetro, exámenes auxiliares, etc.
A: Análisis o diagnóstico: Puede ser real o potencial y siempre va el “relacionado con”
para identificar los factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico
de la NANDA.
Planificación (P). - Es el plan de atención y aquí se coloca el objetivo de la planificación,
comprende lo que la enfermera planifica realizar durante su turno
I: intervención: Se refiere a ejecutar el plan diseñado o las intervenciones con la
finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: Se evalúa la eficacia de las intervenciones
efectuadas; registrada en presente. Concluye con la firma sello de la enfermera que
atendió al paciente.
.
SOAPIE EJEMPLO: Paciente recién nacido de 38 semanas
S: Madre del paciente refiere que su hijo “Se encuentra muy irritable y no deja de llorar.
Además, ha vomitado varias veces, su cabeza se encuentra más grande de lo normal y no ha
querido comer”
O: Paciente con: Macrocefalia, fontanela anterior amplia y tensa, suturas craneales separadas,
ojos desviados hacia abajo o "en puesta de sol", piel pálida, mucosas orales semihúmedas,
vómito por 2 ocasiones de características similares a la leche materna. Antropometría: Peso
3400 gramos, talla 51cm, perímetro cefálico 43cm (aumentado). Signos vitales: Frecuencia
cardiaca: 140, Frecuencia respiratoria: 45, tensión arterial: 64/41 mm de Hg, temperatura: 36,8
o
C, Saturación de oxígeno: 93%
A:
Perfusión tisular inefectiva cerebral r/c acumulación de líquido cefalorraquídeo en los
ventrículos cerebrales m/p irritabilidad, vómito, macrocefalia.
Vómito r/c patología de base m/p expulsión de contenido alimenticio, piel pálida, mucosas
semihúmedas
Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c patología de base m/p rechazo a la
alimentación
P:
• Monitorización neurológica
• Manejo del vómito
• Control del estado nutricional del recién nacido
I:
Se realizó una valuación neurológica completa
Se vigilaron los signos de aumento de la presión intracraneal
Se realizó la medición del perímetro cefálico
Se comprobó el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
Se vigiló el nivel de conciencia y control de signos vitales.
Se controló del vómito
Se administraron los medicamentos prescritos
Controlar líquidos ingeridos y eliminados de manera estricta
Se brindaron medidas para control del estado nutricional y se proporcionó una
alimentación eficaz, frecuente y en pocas cantidades.
Se preparó al niño para estudios complementarios
E:
