Fecha:
Nombre Completo:
Edad y fecha de nacimiento:
Domicilio :
Telefono:
T.A. F.C. y F.R.
sexo: Estatura: Peso:
ENFERMEDADES ANTECEDENTES
Cardiovasculares Uso de Prótesis
Pulmones Cirugías
Renales Tabaquismo
Gastrointestinales Alcoholismo
Hematológicas Toxicomanía
Endócrinas Practica de alguna diciplina física o mental
Cancer
Diabetes SISTEMAS
VIH o sida
Osteoporosis Ginecologicos (menopausi,embarazo,mestruación).
Alergia Ocular (catarata,lentes,conjutivitis).
Intoxicaciones Auditivas (dolor, sordea,supuración,inflamación).
Hospitalizaciones previas Olfativos (sinusitis,rinitis,sangrado).
Varices
MALESTARES
Estrés
Fiebre Debilidad
Cansancio crónico ínsomio
Escalofrios Ansiedad
VARIACIONES
rotación rotación Fexión Fexión fexión fexión
izquierda derecha izquierda derecha anterior posterior
CUELLO
TORAX
rotación rotación
anterior posterior levantamiento
HOMBROS izquierdo derecho
CADERA izquierdo derecho
PIES izquierdo derecho
Acepto de manera amplia las manipulaciones descritas en el manual, bajo la condicion de
que en caso de existir reacciones secundarias a causa de afecciones que no haya declarado
en la hoja clinica serán de mi entera responsabilidad asímismo me comprometo que en caso
de intentar un contacto de tipo sexual con el terapeuta o realizar actos que afecten el pudor
del mismo, aceptaré suspensión del servicio y pagare lo indicado por la sesión.
firma de aceptacíon Itzel Karina Solano Trinidad
Terapeuta
