UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA)
ESCUELA DE ESTUDIOS GENERALES
Área: Ciencias de la Salud
CURSO:
FORMACION PERSONAL HUMANISTICA
LECTURA ONCEAVA SESIÓN
Método de toma de decisiones
2020
EL MÉTODO PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD
Es conocido que el cuidado de la salud de las personas implica con frecuencia tomar
decisiones en situaciones complejas, con un alto grado de incertidumbre. Por ello,
resulta imprescindible que los futuros profesionales de la salud deban mejorar, cada
vez más, la habilidad de tomar buenas decisiones.
Esto es especialmente importante, no solo porque las decisiones que toman están
relacionadas con cuestiones de gran valor como son la salud, el bienestar, la vida de
las personas, sino, además, porque, salvo en casos de emergencia, deben conducir
un proceso de toma decisiones compartidas con otros integrantes del equipo de
salud, pero principalmente con aquellas personas a quienes tienen la
responsabilidad de cuidar.
Cabe entonces la pregunta ¿Qué es una buena una decisión? La respuesta es
una: La decisión es buena si promueve o preserva valores y es mala cuando
destruye o limita la realización de valores. En el caso de los profesionales de la
salud cuando promueve o preserva valores tales como salud, bienestar, vida,
dignidad, derechos, confianza etc. Las buenas decisiones son aquellas de las que
se puede decir que son razonables y prudentes, por tanto responsables y logran, al
ejecutarse, los mejores resultados posibles.
La toma de decisiones en el campo de la salud tiene dos escenarios: el del
profesional individual y el colectivo, esto es, el equipo de salud o la institución.
Cómo en todos los aspectos prácticos de la vida, el ejercicio sistemático y continuo
de una determinada actividad genera o mejora, en quien o quienes la realizan,
habilidades y destrezas. La habilidad de tomar buenas decisiones sigue este mismo
patrón, por ello, para mejorar el proceso de toma de decisiones resulta necesario
seguir un método. Es decir, un camino, una vía.
Pero antes de tratar del método y sus fases es necesario tomar en cuenta que, en el
proceso de toma de decisiones, individuales o colectivas, hay un momento previo de
cuya calidad depende la calidad de la decisión que se adopte. A ese momento clave
lo llamamos deliberación.
“La deliberación es el razonamiento previo a la toma de decisiones prácticas y tiene
por objeto conocer si algo concreto puede o debe hacerse”1. Exige un “análisis
cuidadosos y reflexivo de los factores implicados en una determinada situación”2
Así deliberación puede definirse como el “proceso de ponderación de los factores
que intervienen en un acto y situación concretos, a fin de buscar su solución óptima
o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o
colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes cursos de acción en orden a
buscar el más adecuado. No siempre se consigue que todo el mundo acepte un
curso como el más adecuado. Tras la deliberación resulta posible que dos personas
lleguen a conclusiones distintas y que por lo tanto elijan cursos de acción
diferentes”3
En el campo de las decisiones colectivas, la deliberación sobre el curso de acción a
seguir en una determinada situación debe ser lo suficientemente amplia para lograr
consensos; si este no es posible y resultan planteados dos o más cursos de acción
diferentes, la decisión de cual llevar a la práctica, debe corresponder a la persona o
las personas directamente involucradas en la situación, es decir, las que más
resultaran afectadas por las consecuencias del curso de acción adoptado.
Para lograr decisiones responsables, razonables y prudentes ante una situación o
problema determinado es importante distinguir, a su vez, dos momentos en la
deliberación: un primer momento en que el que se contrastan los hechos vinculados
a la situación problemática con los principios o deberes (principios deontológicos) y
uno segundo en el que se ponderan las circunstancias y las consecuencias para
identificar razones que justificaran una excepción al cumplimiento de los principios.
“El deber primario es siempre cumplir con los principios de modo que quien quiera
hacer una excepción tiene de su parte la carga de la prueba y, por tanto, ha de
probar que la excepción puede y debe hacerse…la excepción es siempre
excepcional y deja de serlo cuando se convierte en un principio El siguiente
esquema ilustra la conexión entre estos dos momentos con los cursos de acción4”
CURSOS DE ACCION
PRINCIPIOS CONSECUENCIAS
1
Ídem.
2
Gracia, D y Judez, J. Ética en la práctica clínica. Editorial Tricastela 2004 Pag 339
3
Ídem.
4
Ídem pág. 29.
Sobre el proceso de toma de decisiones colectivas en salud Drane señala que los
cuidados de salud modernos están “estrechamente relacionados con tecnologías
nuevas y muy poderosas que ofrecen posibilidades sin precedentes. En
consecuencia, abundan los nuevos problemas morales… El problema no es sólo que
cada adelanto…crea nuevas opciones de índole moral, sino también que la elección
debe ahora efectuarse en un clima de pluralismo. Esta situación ha llevado a muchos
a desistir de la ética, pues afirman que en el clima moral de la actualidad es
imposible llegar a un acuerdo sobre lo que está bien y lo que está mal, y consideran
que el subjetivismo y el relativismo radicales son inevitables. Sin embargo, esta
corriente parece ser innecesariamente pesimista. Aunque las opiniones contrarias
se basen en creencias que parezcan incompatibles, es posible negociar y llegar a
soluciones intermedias. A pesar de que las creencias sean diferentes, pueden
conducir a principios idénticos, y las personas de buena voluntad pueden llegar a un
acuerdo sobre lo que está bien, aunque tengan distinto parecer en cuanto a los
significados últimos o a las bases filosóficas de la ética. El utilitarismo de John
Stuart Mill dista mucho de la ética de Jesús; sin embargo, el propio Mill afirmó: “La
regla de oro de Jesús de Nazaret encierra la esencia completa de la ética utilitaria.
No hagas a los demás lo que no quieres que te hagan a ti y Ama al prójimo como a
ti mismo c onstituyen el ideal de perfección de la moral utilitaria”. De hecho, la
tendencia de distintos fundamentos teóricos hacia una lista similar de normas éticas
(verdad, sacralidad de la vida, fidelidad, autonomía, beneficencia, justicia, igualdad,
respeto por las personas, racionalidad, etc.) derriba todo pesimismo indebido en
cuanto a la posibilidad de superar el relativismo radical.
Las personas de buena voluntad, entre ellas los profesionales de la salud
comprometidos, pueden llegar a un acuerdo en la mayoría de las situaciones…. En
vista del importante compromiso de hacer lo que está bien y del acuerdo bastante
amplio que existe en torno a los principios éticos rectores, el problema fundamental
se reduce a pasar por ciertas etapas intelectuales para llegar a una decisión”5
Por su parte Gracia6 señala lo siguiente: Ninguna estrategia ni método puede
compensar el retraso de la madurez ética o las fallas del carácter de la persona que
toma decisiones. Las personas que se dejan llevar por impulsos o que tienen una
5
6
Gracia G La deliberación moral: el método de la ética clínica. Med Clin (Barc)´ 2001: 117 18-23)
personalidad antisocial o narcisista no pueden distanciarse lo suficiente de sus
propios intereses para realizar evaluaciones objetivas, y menos aún para tomar
medidas que beneficien a los pacientes. Las personas que toman decisiones en el
ámbito clínico deben al menos haber alcanzado una etapa de madurez del carácter
que les permita responder basándose en principios e ideales. De los profesionales
de la salud se espera que actúen ciñéndose a ciertos principios, pero son muy
numerosos los casos de personas que han alcanzado una excelente reputación
profesional sin un grado concomitante de madurez ética.
Sin embargo, un obstáculo mucho más común para el discernimiento ético es el
hábito de tomar decisiones de índole moral sin la ventaja que ofrece un método
adecuado. Cuando esto ocurre, lo que falta es la claridad en el discernimiento moral
y no la capacidad caracterológica del discernimiento. Algunos profesionales que,
con toda razón, se consideran personas decentes y rectas en realidad toman a las
ligeras decisiones de gran importancia ética. Otros carecen de una estrategia
sistemática o de un método reflexivo y adoptan decisiones en una forma más
pragmática. Algunos acuden a las autoridades en la materia en busca de orientación
moral, mientras que otros confían en su propia comprensión intuitiva de lo que es
correcto. Con frecuencia se toman decisiones según las expectativas de ciertos
grupos. Para que la ética profesional sea adecuada, no debe basarse en actos
irreflexivos. La verdadera ética de las profesiones de la salud requiere un método
que conduzca tanto al discernimiento moral como a decisiones que sean
uniformemente acertadas.
El método proporciona el marco para la adopción de decisiones de índole ética que
garantiza que se tenga en cuenta los datos pertinentes. Aclara los derechos y
responsabilidades y asegura a una sociedad cada vez más desconfiada que las
decisiones que son importantes para los pacientes y sus familiares se toman tras la
debida reflexión. Sin embargo, el método no garantiza la infalibilidad. No siempre se
tomará una decisión correcta. A pesar de ello, los errores más graves se pueden
evitar sistemáticamente, y este es un objetivo importante. La autoridad del método
se basa en las determinaciones razonadas y respetuosas que resultan de su uso. A
veces se necesita asesoramiento jurídico antes de tomar una decisión de tipo ético,
pero la mayoría de las veces los jueces quedan satisfechos cuando las personas
que intervienen debidamente en la adopción de una decisión lo hacen de una
manera cuidadosa y sistemática. Esto es algo que un buen método puede
garantizar”.
“La deliberación ética no es tarea fácil. De hecho, muchos no saben deliberar, a la
vez que otros no consideran que la deliberación sea necesaria, o incluso
importante…. Hay profesionales que toman decisiones en acto reflejo, rápidamente”,
esto es sin pasar proceso de ponderación minuciosa reflexivo de los hechos y
valores implicados en la situación. Hay personas que creen poseer una suerte de
“olfato moral” y que saben las respuestas de antemano, sin necesidad de deliberar.
“Ello se debe, las más de las veces, a inseguridad y miedo ante el proceso de
deliberación. Por eso puede decirse que el ejercicio de la deliberación es un signo
de madurez psicológica. Cuando las personas se hallan dominadas por la angustia
o por emociones inconscientes, no deliberan las decisiones que toman, sino que
actúan de un modo reflejo, automático, pulsional. Sólo quien es capaz de controlar
los sentimientos de miedo y de angustia puede tener la entereza y presencia de
espíritu que exige la deliberación. Las emociones llevan a tomar posturas extremas,
de aceptación o rechazo totales, de amor o de odio, y convierte los conflictos en
dilemas, es decir, en cuestiones con sólo dos salidas, que además son extremas y
opuestas entre sí. La reducción de los problemas a dilemas es, por lo general,
producto de la angustia. La deliberación busca analizar los problemas en toda su
complejidad. Eso supone ponderar tanto los principios y valores implicados como las
circunstancias y consecuencias del caso. Esto permitirá identificar todos, o al
menos, la mayoría de los cursos de acción posibles. Puede tomarse como norma
que los cursos posibles son siempre cinco o más, y que cuando se han identificado
menos es por defecto en el proceso de análisis. Por otra parte, el curso óptimo de
acción no está generalmente en los extremos, sino en el medio o cercano a él. De
ahí que el resultado del proceso de deliberación suele ser tan distintos del de los
procedimientos dilemáticos. Ya dijo Aristóteles que la virtud solía estar en el punto
medio”7.
Comités institucionales de ética
Sin duda los cuidados de salud que se pueden brindar a las personas son hoy
mejores que los de cualquier otra época anterior desde el punto de vista técnico y
esta tendencia, es de esperar, se seguirá acrecentando en el futuro. La obligación
primera del profesional es por ello perseguir un nivel de excelencia en el
conocimiento y manejo de los aspectos científicos y técnicos de su campo y estar
permanentemente actualizado en su progreso. A la vez debe estar consciente de
que ese progreso es
7
Ídem.
conflictivo especialmente en el campo de los valores. La conflictividad no es en sí
mala o negativa, sino una característica inherente de las situaciones y a la condición
humana. En diversas ocasiones en la actividad de los profesionales de la salud
especialmente en el contexto del cuidado de salud de las personas, aunque también
en labores de gestión administrativa o de investigación surgen conflictos que
rebasan la posibilidad que un profesional o incluso el equipo de profesionales
puedan identificar con claridad los cursos de acción más positivos y convenientes.
Por ello es necesario que las instituciones de salud cuenten con instancias
específicas de resolución de conflictos de valores, que además eviten que éstos
traspasen los límites del ámbito sanitario y lleguen a los tribunales. A tal efecto se
han creado los comités institucionales de ética (CIE) compuestos por representantes
de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. La
función de tales comités, que por lo general tienen carácter consultivo, no decisorio,
es mediar en los conflictos éticos y ayudar a la toma de decisiones en aquellos
casos en los que se les pida consejo. La razón de que no estén compuestos sólo
por profesionales de la salud, sino que incluyan también a representantes de los
usuarios, es porque las decisiones éticas sólo son correctas si tienen en cuenta los
puntos de vista de todos, y no sólo los de algunos. No hay duda de que, en principio,
los comités abiertos y plurales son más adecuados para tomar decisiones éticas que
los que no lo son.
El comité de ética institucional así conformado debe colaborar a la solución
adecuada de los conflictos que surjan y que son puestos a su conocimiento por los
usuarios o los propios profesionales. Para ello pondrá en práctica un proceso de
deliberación entre sus integrantes el mismo que parte de la escucha atenta y del
esfuerzo por comprender la situación objeto de estudio, el análisis de los valores
implicados, la argumentación racional sobre los cursos de acción posibles y los
cursos óptimos, la aclaración del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda aún
en el caso de que la opción elegida por quien tiene el derecho y el deber de tomarla
no coincida con la que el profesional considera correcta, o la derivación a otro
profesional en caso contrario.
La deliberación es en sí un método, un procedimiento. Por eso pueden establecerse
unas fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo que quiera ser correcto.
El análisis crítico de casos concretos debe constar siempre de unos pasos básicos,
que son las siguientes:
1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión
2. Discusión de los aspectos médicos de la historia
3. Identificación de los problemas morales que presenta
4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le
preocupa y quiere discutir
5. Identificación de los cursos de acción posibles
6. Deliberación del curso de acción óptimo
7. Decisión final
Nota importante:
Siempre es conveniente seguir algún procedimiento, sea éste u otro. Los
problemas éticos consisten siempre en conflictos de valor, y los valores tienen
como soporte necesario los hechos. De ahí que el procedimiento de análisis
haya de partir del estudio minucioso de los hechos clínicos, ya que cuanto
más claros estén éstos mayor será la precisión con la que podrán identificarse
los problemas de valor. Una buena historia clínica es siempre la base de una
buena sesión (decisión) clínica, también de ética.
EJEMPLO DE LA ACTIVIDAD DE UN COMITÉ DE ÉTICA INSTITUCIONAL
El caso
El director del Centro de Salud de las Lomas es informado que 50 niños del
asentamiento humano “7 de junio” programados para ser vacunados (antipolio, anti
sarampión, anti-difteria, pertusis y tétanos) no lo habían sido por negativa de sus
padres. La enfermera encargada precisa que eran hijos de familias vinculadas al club
de madres de la zona de quienes se sabía eran críticos de la medicina institucional y
tenían una influencia continua de grupos vinculados a prácticas homeópatas.
Justificaban su oposición a vacunar a sus hijos en atribuir a la vacuna la posibilidad
de producir complicaciones a la salud de los niños por ejemplo autismo idea que se
reforzaba por que una de las familias tenía un niño autista cuya condición había sido
diagnosticada meses después de haber recibido la vacuna”.
El director convoca al equipo de profesionales del Centro de Salud, discuten el caso
y consideran el posible conflicto de intereses entre el ejercicio de la
autodeterminación de los padres conforme a la patria potestad y el derecho de los
niños a acceder al Programa de Inmunizaciones; se preguntan cómo actuar y
considerando las implicancias de la decisión acuerdan dirigirse al Comité de Ética
de la UNMSM para consultar sobre las opciones más apropiados de actuación ante
este caso. Para ello redactan un documento que expone lo hechos arriba reseñados
El Comité de Ética de la UNMSM es un Comité de Ética en Salud multidisciplinario y
plural integrado por estudiantes del área de la salud, profesionales y personas de la
comunidad que recibe consultas de ciudadanos y personal de salud sobre cómo
actuar ante casos en los cuales hay problemas que involucran valores y principios
éticos.
El Comité para absolver las consultas que recibe, sigue sistemáticamente el
siguiente método:
I. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión
El Comité toma conocimiento de los detalles del caso y estudia la consulta
específica y escucha al director del Centro de Salud quién culmina su
exposición pidiendo al Comité les formule recomendaciones sobre cómo
actuar en este caso.
II. Discusión de los aspectos médico- técnicos de la historia
El comité pide a un especialista en salud pública actualice la información
relevante sobre las inmunizaciones en el país. El provee la siguiente
información a considerar:
• Las vacunas, como cualquier acción sanitaria deben demostrar una relación
costo/beneficio favorable, que justifique los costos de todo tipo no solo
económicos. Este principio es más exigente en los casos en no se trata de
restaurar la salud o aliviar el sufrimiento de una persona enferma, sino que se
interviene sobre poblaciones sanas.
• Después de más de 200 años de vacunaciones, su cociente costo/beneficio no
puede ponerse en duda, y es responsabilidad de las autoridades sanitarias
que cada nueva vacuna incorporada mantenga esta relación.
• Los efectos secundarios de las vacunas son poco frecuentes y en general
leves, y la única precaución recomendada es no vacunar a niños que estén
con síntomas de proceso infeccioso”.
• La posibilidad de consecuencias dañinas de la vacunación como el autismo u
otras no han sido probadas hasta ahora.
• La inmunización contra la poliomielitis y el sarampión debe efectuarse a no
menos del 98% de la población para mantener erradicada la enfermedad, esto
quiere decir que si no se alcanza ese porcentaje se pone en riesgo la salud de
todos.
III. Identificación de los problemas morales que presenta
En este caso el derecho de los padres a decidir sobre la salud de sus hijos
(principio de autonomía) versus Derecho a la salud de los niños y la
comunidad (principios de beneficencia y no maleficencia)
IV. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él
le preocupa y quiere discutir
Los integrantes del Centro de salud quieren saber si el derecho de los padres
a ejercer la patria potestad tiene prioridad sobre el derecho de los niños a
proteger su salud mediante las vacunas
V. Identificación de los cursos de acción posibles
Curso extremo A: Denunciar a los padres ante la fiscalía y pedir que un juez
ordene la intervención de la fuerza pública para efectuar la vacunación aun en
contra de la voluntad de los padres.
Curso extremo B: Acatar la decisión de los padres y no vacunar a los niños de
ese asentamiento humano.
Cursos intermedios posibles:
• Informar a la fiscalía de prevención del delito para que informe a los
padres de las consecuencias legales de su negativa a vacunar a
sus hijos.
• Mantener una vigilancia sanitaria cercana de los niños no vacunados
• P
ostergar la vacunación el tiempo necesario para persuadir a los
padres mediante una estrategia de información y comunicación que
logre el apoyo de las personas que gozan de la confianza de la
comunidad.
• Poner en contacto a los padres de la comunidad con familias de
niños vacunados.
• Otros ….
VI. Deliberación del curso de acción óptimo
El comité en el proceso de deliberación consideró que había dos principios
válidos en pugna autonomía versus beneficencia por lo que resultaba
necesario llevar a cabo todas las acciones necesarias para que los padres
ejercieran su derecho plenamente informados de las consecuencias de una
negativa a vacunar procurando que esta información sea brindada de manera
respetuosa y clara por los medios más adecuados.
Decisión final: ( ordenar jerárquicamente las recomendaciones)
Considerando que los cursos de acción propuestos no eran excluyentes
entre si el comité acordó jerarquizar las medidas propuestas en el
siguiente orden de prelación:
1. Postergar la vacunación el tiempo necesario para persuadir a los
padres mediante una estrategia de información y comunicación que
logre el apoyo de las personas que gozan de la confianza de la
comunidad.
2. Poner en contacto a los padres de la comunidad con familias de
niños vacunados.
3. Mantener una vigilancia sanitaria cercana de los niños no vacunados
4. Informar a la fiscalía de prevención del delito para que informe a los
padres de las consecuencias legales de su negativa a vacunar a
sus hijos.
5. Otros ….
