Generalidades - Teoría de los “humores”: sangre, bilis amarilla, bilis

negra y flema, que originarían cuatro temperamentos

▪ La Psiquiatría es una de las ramas más jóvenes de la (relación entre el comportamiento de una persona y su
medicina (psyche = alma iatréia = curación). situación orgánica).
▪ Rama de la medicina que trata las enfermedades mentales. - Histeria: producida por desplazamientos uterinos debido
a falta de relaciones sexuales.
Historia de la psiquiatría Romanos: continúan por sendas similares a los griegos.
El modelo cultural de salud-enfermedad propio de cada época ha Descripciones de algunas enfermedades mentales: manía y
sido determinante para la comprensión de las enfermedades melancolía.
mentales: ▪ Galeno (130 – 200 d.C.): principal exponente.
▪ Desde una concepción primitiva de la enfermedad como - Histeria se originaría por retención del “líquido seminal
castigo divino, en la que la enfermedad mental se considera femenino”, producto de la continencia sexual.
el paradigma del castigo por la ruptura de algún tabú (el loco - Incluye histeria masculina.
está poseído por algún demonio, o es directamente
castigado por Dios). Edad media
▪ Pasando por un modelo social y psicoanalítico.
▪ Con la caída del imperio romano se vuelve a la concepción
▪ Hasta la más moderna perspectiva bioquímica y genética
demonológica de la Psiquiatría.
de la enfermedad mental, como una expresión más de la
▪ La iglesia excluye a la psiquiatría de la medicina.
alteración del órgano o de su función fisiológica.
▪ Enfermos encerrados en monasterios.
▪ Antigüedad.
▪ Frecuentes prácticas exorcistas.
▪ Psiquiatría precientífica:
- Grecorromana.
- Medieval. Primera revolución en psiquiatría
- Renacimiento. Creación del primer hospital psiquiátrico en Valencia en 1409, por
- Barroco. el sacerdote Fray Juan Gilbert Jofré. En los años posteriores se
crean centros psiquiátricos en otras ciudades de España.
Psiquiatría científica
▪ Ilustración. Renacimiento (1453 – 1600)
▪ Romanticismo. ▪ Kramer y Sprenger en 1486, publican el “Malleus
▪ Positivismo naturalista. Maleficarum” (martillo de brujas), texto destinado al
▪ Actual. descubrimiento y persecución de “brujas”. Se atribuyen
todas las enfermedades mentales al demonio.
Edad antigua ▪ Cruenta persecución de enfermos psiquiátricos.
▪ Condenas a morir en la hoguera.
▪ Concepción mágico-animista o demonológica.
▪ Terapéutica de carácter mágico-religioso, realizada por
sacerdotes babilonios. Psiquiatría barroca (1600 – 1740)
▪ Papiros egipcios (1550 a.C.): se reconoce por primera vez ▪ Escasos avances en Psiquiatría.
en la historia al cerebro como “localización de las funciones ▪ Enfermos psiquiátricos recluidos en “asilos”, víctimas de una
mentales”. evidente segregación social.
▪ Contribución de los ingleses Sydenham y Willis, que
Psiquiatría grecorromana plantean el origen cerebral de la histeria.
Grecia: cuna de la medicina actual.
Ilustración (1740 – 1800)
▪ Hipócrates (460 – 370 a.C.): Padre de la Medicina.
- Reconoce que todas las enfermedades tienen causas Comienza en Francia la psiquiatría científica: Philippe Pinel.
naturales. ▪ Trato digno a los enfermos.
- Separa las enfermedades mentales de la religión.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Segunda revolución en psiquiatría ▪ Cuestionan la real existencia de la “enfermedad” mental.
▪ Enfermedad mental: rótulo arbitrario utilizado para
Se libera a los enfermos mentales de las concepciones descalificar a ciertas personas → desinstitucionalización.
demonológicas y se explica su origen en la herencia e influencias
ambientales.
Aparece en Europa la “Psiquiatría social”

Psiquiatría romántica (1800 – 1848) Inicios de la Psiquiatría comunitaria.

▪ Atención ambulatoria.
Se mantiene en Francia, el legado de Pinel, continuado por ▪ Centros comunitarios.
Esquirol, quien construye asilos para los enfermos mentales. ▪ Equipos de Salud Mental.
▪ Psiquiatría espiritualista y moral, enfermedades mentales ▪ Objetivo: reinserción social.
serían consecuencia del pecado.
▪ Sin embargo, buena organización de hospitales
Concepto y campo de la Psiquiatría
psiquiátricos.
▪ “Rama de la medicina, humanista por excelencia, que se
Psiquiatría positivista (1848 – 1914) ocupa del estudio, prevención y tratamiento de los modos
psíquicos de enfermar”. (Alonso Fernández).
Morel: tratado de enfermedades mentales: teoría de la ▪ “Rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención,
degeneración de Morel: ley de la progresividad. tratamiento y rehabilitación de los trastornos psiquiátricos,
▪ Temperamento nervioso → neurosis → psicosis → entendiendo como tales, tanto las enfermedades
oligofrenia. propiamente psiquiátricas, como otras patologías
▪ Herencia más eventos ambientales = enfermedad mental. psiquiátricas, entre las que se encuentran los trastornos de
Kraepelin: clasifica las enfermedades mentales. la personalidad”. (Vallejo Ruiloba).
▪ Tratado de Psiquiatría.
▪ Investigación clínica en psiquiatría: estudio del curso Características distintivas de la Psiquiatría
completo de la enfermedad.
Freud: Psicoanálisis. ▪ Se ocupa del hombre enfermo tomado en su totalidad,
▪ Preocupación central por aspectos psicológicos y biográficos abarcando especialmente aspectos psíquicos.
del paciente: recuerdos traumáticos del pasado ▪ Utiliza como método la fenomenología: observación, sin
almacenados en el inconsciente. interpretación inicial, de todos los fenómenos que se
▪ Énfasis en “comprensión” de los síntomas. relacionan directa o indirectamente con una conducta, para
luego, en un segundo momento, interpretarlos en conjunto.
▪ Utiliza una terapia propia: la psicoterapia.
Tercera revolución en Psiquiatría
▪ Se considera una ciencia empírica mixta, integrada por
▪ Kraepelin: “hay que acercarse al enfermo y observarlo”. elementos de las ciencias naturales como bioquímica y
▪ Freud: “hay que escuchar al enfermo y comprenderlo”. fisiología y de las ciencias humanas como psicología,
antropología, sociología.
Psiquiatría actual (desde 1914) ▪ Objeto de la psiquiatría es el sujeto o individuo con alteración
psíquica.
Grandes avances: ▪ Relación estrecha con otras disciplinas:
▪ Psicoterapias. - Medicina interna.
▪ Clasificaciones. - Neurología: frontera cada vez más amplia.
▪ Psicofarmacología. - Psicología.
- Sociología.
Cuarta revolución en Psiquiatría: 1952 ▪ Actualmente muy alta prevalencia.
Con el descubrimiento de la Clorpromazina por un cirujano ▪ Si el estudio de lo normal es el terreno de la Psicología, la
francés, como antihistamínico. psicopatología pone en juego los problemas de la distinción
▪ Avances posteriores en Psicofarmacología: modifican de lo normal y lo patológico.
drásticamente la terapéutica, evolución y pronóstico de las
enfermedades psiquiátricas. Concepto de normalidad
▪ Delimitación de categorías diagnósticas.
▪ Etimológicamente significa “dar cumplimiento a una norma”.
▪ Norma ideal: normal es todo aquello que cumple con un
Antipsiquiatría (década de los 60’s) cierto modelo que el hombre valora y al que debiera tender.
En Inglaterra (Laing y Cooper).

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

▪ Norma descriptiva o estadística: aquello que se observa más
a menudo, lo que ocurre con mayor frecuencia. La diferencia
entre normal-anormal en cuantitativa.
▪ Normalidad como salud: ausencia de síntomas. Criterio muy
pragmático.
▪ Normalidad subjetiva: implica una valoración del propio
individuo respecto a su estado de salud.
▪ Relatividad de la norma: lo que es normal en un contexto,
puede no serlo en otro.
▪ Lo anormal puede ser patológico, doloroso e inadaptado,
pero en ocasiones puede resultar sano, asintomático y
adaptado.

▪ Por lo tanto, un comportamiento anormal sería aquel que se

desvía de la norma de una cierta cultura, en un momento
histórico dado. Lo normal implica una adaptación adecuada
al contexto social.
▪ Normal: variante del concepto “bueno”. Algo aprobado por la
colectividad de acuerdo a sus creencias e ideales.
▪ Lo ideal, lo que debe ser, es aquello que una cultura
determina como tal.

Ética
1. Confidencialidad.
2. Veracidad.
3. Accesibilidad.
4. Confiabilidad.
5. Consentimiento.
6. Diligencia.
7. Responsabilidad.
8. Competencia.

9. Respeto.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

¿Podemos estar seguros de que vemos al paciente tal como Rol del entrevistador
verdaderamente es o de que lo conocemos en su propia realidad
o estamos simplemente proyectando sobre él nuestras propias ▪ Existen también elementos intuitivos, que escapan al
teorías? análisis, que tal vez correspondan a vivencias tanto del
Rollo May. “Existencia”. paciente como del terapeuta.
▪ La actitud del entrevistador influye en la forma de
Consideraciones generales relacionarse el paciente con su enfermedad.
▪ El entrevistador debe tener una actitud de respeto,
La entrevista psiquiátrica es una relación interpersonal acogimiento y contención, haciendo compatibles estos
profesional que se establece en el momento del encuentro del aspectos con un trabajo clínico objetivo.
psiquiatra con su paciente, y cuya finalidad es poder orientar su ▪ Ser capaz de crear una relación empática: ponerse en el
diagnóstico y tratamiento. lugar del otro.
▪ Resguardar confidencialidad.
Objetivos fundamentales de la entrevista psiquiátrica
▪ Reconocer los determinantes psicológicos de la conducta. Clínica de la entrevista
▪ Clasificar los síntomas (Kaplan).
Apertura de la entrevista:
Es el gran recurso diagnóstico (y muchas veces terapéutico) ▪ El primer encuentro puede revelar muchos detalles que
en psiquiatría: permiten conocer mejor al paciente. Este conjunto de
▪ Nada reemplaza una buena entrevista psiquiátrica. detalles corresponde a la “primera impresión”.
▪ Diagnósticos errados pueden provenir de errores en la ▪ También al paciente, el encuentro con el médico le genera
entrevista (y por tanto en la historia clínica). una primera impresión de este. El modo en que el médico
inicia la entrevista tendrá un efecto sobre el cómo se
desarrollará esta.
¿Quiénes participan?
Transcurso de la entrevista:
▪ Una persona en su rol de técnico en la materia que en este
▪ Una vez hecha la apertura, se establece el campo de la
caso es el terapeuta, el médico, el psiquiatra: el
entrevista.
entrevistador.
▪ El paciente configura la entrevista de acuerdo a factores
▪ Y otra persona que necesita de este tipo de conocimiento, el
como su estructura de personalidad, y otros; por lo que esta
paciente o el entrevistado.
se considera un campo abierto, que el paciente ordena
según sus propias formas de vivir y relacionarse.
Desde ambas partes: desnivel subjetivo ▪ Setting de la entrevista: detalles de la consulta que
a) En el paciente porque sitúa al médico en un nivel superior, permiten al paciente responder ante la entrevista.
en la ubicación del que “sabe” y puede resolver lo que él no ▪ Cuidar límites.
pudo (esto genera esperanza), pero paralelamente está ▪ El médico debe saber conducir la entrevista en forma libre,
presente la duda: ¿lo podrá resolver? En algunos casos esto con pocas preguntas, con el fin de favorecer una explicación
no ocurre, porque ciertos pacientes suelen tener lo más fluida posible de los problemas y biografía por parte
aprehensiones con la atención psiquiátrica. del paciente.
b) En el médico por considerar al paciente como una incógnita ▪ Intentar comprender y empatizar con los problemas que
a resolver. Surgen interrogantes: ¿de qué problema se relata el paciente y la manera como los vive.
tratará?, ¿tendré capacidad suficiente para solucionarlo? ▪ Evitar interpretaciones: esto no es útil en la psiquiatría, no
Provoca la duda. Al producirse la duda ante lo que todavía se debe analizar al comienzo (recién se puede hacer luego
no conocemos, deviene la ansiedad. de 7 meses, por ejemplo).
▪ Son corrientes afectivas que interactúan en uno y otro. ▪ No es conveniente utilizar tecnicismos ni jerga médica.
▪ A medida que se expresa la sintomatología del paciente, el ▪ Realizar intervenciones al final de la entrevista (a menos que
médico va reaccionando. se requiera una intervención antes, cuando el paciente
▪ A su vez, el paciente va midiendo constantemente las pueda verse/sentirse sobrepasado).
reacciones del terapeuta.

Dr. Arturo Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

Conclusión de la entrevista: Descargas emocionales:
▪ La entrevista debe concluir (idealmente) una vez ▪ Deben tolerarse, pero no estimularse, ni consolarse.
conseguidos los objetivos de evaluar al paciente y realizar ▪ Una actitud de silencio respetuoso ante el dolor será
un diagnóstico tentativo. No es 100% necesario decir el suficiente y ayudará a no dramatizar más la situación.
diagnóstico al paciente, esto depende del cuadro clínico y de Preguntas:
la percepción que pueda tener el paciente de este, además, ▪ Durante la entrevista, estas deben estar al servicio de una
no siempre se realiza en la primera entrevista. investigación meditada y no ser fortuitas ni fruto de las
▪ El entrevistador comienza a realizar preguntas algo más circunstancias.
dirigidas, tendientes a precisar aspectos que hayan quedado ▪ Evitar preguntas con segundas intenciones o por curiosidad
inconclusos. y morbo del entrevistador.
▪ Antes de finalizar la entrevista, es importante comentar con
el paciente algunos de los aspectos surgidos en ella
¿Cuál es la finalidad de la entrevista?
(devolución).
▪ Para el paciente, conseguir alivio a su padecimiento o al
Entrevistas de seguimiento:
menos clarificar su problema.
▪ Es muy importante, sobre todo en pacientes psicóticos.
▪ Para el médico, obtener un diagnóstico que permita una
▪ Permiten a los pacientes corregir cualquier información
terapéutica y un pronóstico a fin de beneficiar al paciente.
errónea transmitida en la entrevista inicial.
▪ A medida que transcurre el tiempo, aumenta la familiaridad
del paciente y se siente más capaz de revelar detalles Aspectos psicológicos implicados en la entrevista
íntimos. Es un proceso de valoración mutua que depende de:
▪ Transferencia:
Aspectos técnicos - Paciente – entrevistador: desplazamiento de
sentimientos ocurridos con relaciones pasadas, al
Control del tiempo: terapeuta.
▪ No excederse en el horario ni por exceso ni por defecto. ▪ Contratransferencia:
▪ Duración de 30 minutos a una hora. La entrevista puede ser - Entrevistador – paciente: sentimientos del terapeuta, en
de hasta una hora, mientras que los controles deben relación a lo que el paciente proyecta en él, de acuerdo
idealmente ajustarse a 30 minutos. a la experiencia personal. Es importante identificar y
▪ En pacientes psicóticos o con patología médica, son más cuidar la contratransferencia para no ejecutarla (por
breves. ejemplo, si el paciente no le cae bien al médico, el
Espacio geográfico: médico no debe realizar una diferencia con él en cuanto
▪ La consulta debe contar con características profesionales a trato), no debe afectar la objetividad.
inconfundibles que la identifiquen: neutralidad de ▪ Lenguaje verbal.
decoración, luces, intimidad, silencio. ▪ Lenguaje no verbal: expresiones físicas, faciales, cercanía,
▪ La consulta dice mucho al paciente sobre la personalidad del etc.
médico.
▪ Colocación de los asientos: el médico debería sentarse
Técnicas específicas
frente al paciente, dejando la puerta a la derecha o la
izquierda y no atrás del paciente, por si es necesario ▪ Preguntas abiertas y cerradas: adecuado equilibrio. Partir
escapar. con preguntas abiertas y finalizar con preguntas cerradas.
▪ Paciente potencialmente peligroso: dejar puerta abierta, ▪ Reflejo: repetir lo que ha dicho el paciente:
sentarse cerca de la puerta. - Permite al médico asegurarse que ha entendido al
Toma de notas: paciente.
▪ Por razones médicas y legales es preciso guardar registro - Permite al paciente saber si el médico lo entendió.
escrito de los pacientes. - Permite que el paciente se vea o escuche a sí mismo.
▪ ¿Escribir todo?, ¿no tomar demasiadas notas? ▪ Facilitación: claves verbales que permitan al paciente seguir
▪ No limitar capacidad de observación y atención. hablando, por ejemplo “claro”, “y entonces…”, etc.
▪ Silencio: permitir expresión del paciente.
Silencios: los silencios pueden ser una situación difícil, se debe ▪ Confrontación: llamar la atención del paciente sobre algo de
intentar saber el tipo de silencio de que se trata. Preguntar al lo que aparentemente no se está percatando. Se debe tener
paciente en qué piensa. El silencio puede ser muy esclarecedor cuidado con la confrontación, a veces es mejor no hacerlo.
y positivo, pero también puede llegar a ser incómodo y quebrar la ▪ Clarificación: obtener más detalles sobre algo que el
continuidad de la entrevista. paciente ha dicho.

Dr. Arturo Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

▪ Interpretación: de actitudes, comportamientos o ideas del Variaciones de la entrevista
paciente:
- Técnica muy delicada. Pacientes deprimidos:
- Solo debe realizarla el entrevistador experimentado y ▪ En general son incapaces de proporcionar espontáneamente
con mucho conocimiento del paciente. un relato adecuado sobre su estado, esto ocurre por factores
▪ Resumen: resumir la información de que se dispone, para como el retraso psicomotor o la desesperación.
comprobar el entendimiento de la información. ▪ El médico debe hacer preguntas concretas sobre su historia
▪ Explicación: de situaciones concretas, por ejemplo, del y síntomas.
diagnóstico o tratamiento. Paciente suicida:
▪ Refuerzo positivo: incentivar al paciente, le otorga seguridad ▪ Tener presente la posibilidad de suicidio aún cuando no se
y confianza. observe un riesgo aparente.
▪ Preguntar directamente acerca de la presencia de ideas
Mensajes verbales que dificultan la entrevista suicidas, no tener miedo de preguntar, es necesario saber si
el paciente ha pensado en morir y si ha pensado o
▪ Pregunta directa inadecuada. planificado matarse.
▪ Consejos prematuros. ▪ Si se sospecha riesgo suicida, el paciente debe ser
▪ Culpabilizar. hospitalizado o protegido de alguna otra manera.
▪ Etiquetar.
▪ No explicar. Paciente violento:
▪ Presuponer. ▪ Considerar la posibilidad de mantener contención física /
▪ Mentir. farmacológica durante la entrevista.
▪ Falsas afirmaciones. ▪ No se debe entrevistar a un paciente violento en solitario.
▪ Debe tenerse la precaución de mantener abierta la puerta de
la sala.
Obstáculos en la entrevista ▪ El equipo presente debe mantenerse tranquilo y organizado.
Características del paciente: ▪ Se debe evitar la confrontación → contenerlo físicamente
▪ Anciano-infantil-adolescente: quiebra la relación médico – paciente.
- Adaptar estructura de entrevista. ▪ Se debe respetar la necesidad espacial del paciente.
- Validar información aportada. Paciente psicótico:
- Confidencialidad. ▪ Paciente con un YO frágil y vulnerable.
▪ Mutista: no habla. ▪ Entrevistas invasivas pueden psicotizar aún más.
- Lenguaje no verbal. ▪ No cuestionar.
- Manejo inicial de síntomas. ▪ Validar sentimientos / sufrimiento psíquico.
- Entrevista a terceros. ▪ Mantener formalidad.
- Especialmente complejo cuando es optativo. - Nunca se debe desafiar abiertamente a un paciente
▪ Psicopatología existente. delirante, ya que esto contribuye a aumentar más la
Características del médico: ansiedad, sin embargo, tampoco se debe simular que se
▪ Inexperiencia. cree lo que el paciente delira.
▪ Falta de tiempo. - Centrarse en los sentimientos, temores y esperanzas que
▪ Cansancio. subyacen a la creencia delirante.
▪ Exceso de confianza en el propio juicio.
▪ Burn out.
Historia clínica psiquiátrica
▪ Ignorancia: en medicina la ignorancia es un delito, es mejor
derivar cuando se desconoce. Historia clínica:
Características ambientales: ▪ Es aquella parte de la historia vital que se relaciona con
▪ Molestias. hechos patológicos.
▪ Lugar inadecuado. ▪ Es la relación de los datos con significación médica
▪ Incomodidades. referentes a un enfermo, a la evolución de su enfermedad y
su tratamiento.
Características sociales: ▪ La historia clínica psiquiátrica es el registro completo
▪ Estigmatización de la medicación, entre otros paradigmas. realizado de forma confidencial, de la historia del paciente
▪ Desencanto familiar. psiquiátrico; contada por él mismo, con sus propias palabras
▪ Antipsiquiatría. y desde su propia vivencia.

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▪ Puede contener historia familiar, personal, médica, etc. y no ▪ Importante no omitir ninguna sección.
suele tener un orden determinado, lo que hace un poco difícil ▪ “No hay historia psiquiátrica corta que sea buena”
tomar notas. (Weitbrecht).
▪ Reducción fenomenológica: el fenómeno inicial se va
haciendo más específico (mesa → mesa de centro → mesa
Jaspers aporta a la psiquiatría el método fenomenológico
de dos patas) para llegar a un síndrome. Toda la
Implica que las historias clínicas psiquiátricas sean una conversación del paciente debe ayudar a identificar
transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel síntomas, los que conformarán el síndrome (por ejemplo,
descripción de su comportamiento, dejando de un lado los ansioso) y luego se debe hacer una segunda reducción
síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un fenomenológica, que corresponde a un diagnóstico o
completo registro del modo que tiene el enfermo de experimentar hipótesis diagnóstica, lo que lleva a una tercera reducción →
los síntomas de su mundo interior → se debe intentar entender indicar un fármaco.
cómo vivencia los hechos el paciente. ▪ ¿Cómo nos libramos de los juicios y de los prejuicios?
Siempre se debe anotar el motivo de consulta apenas se Identificándolos. Los prejuicios se generan por
identifique, se debe escribir tal cual como lo dijo el paciente, experiencias propias y deben reemplazarse por lo que el
entre comillas, por ejemplo: MC: “me trajeron”. paciente dice, sin dar espacio a interpretaciones.
Fenomenología: dejar hablar al fenómeno.
▪ Dejar que el fenómeno nos diga todo lo que pueda decir Modelo de historia clínica psiquiátrica
sobre sí mismo.
▪ No basta con decir “angustia” o “tristeza”. Hay muchas 1. Datos de identificación: nombre, edad, ocupación, estado
angustias y tristezas diferentes. civil, religión, etc.
▪ La diferencia está en cómo el sujeto “vive” el síntoma. 2. Motivo de consulta: con las propias palabras del paciente y
▪ No tener interpretación inicial, solo espectar (mirada entre comillas.
cándida). Durante la entrevista también se puede citar al paciente entre
comillas, usando las palabras textuales de este. Las
A la fenomenología le interesa la vivencia del fenómeno: se pone acciones del paciente también pueden anotarse entre
entre paréntesis el fenómeno, se deja de lado, para preocuparse paréntesis (llora de forma creíble).
de “cómo la vive” el sujeto. 3. Enfermedad actual:
Por ejemplo, si entendemos la vivencia como una mesa, las ▪ Desde el inicio de los primeros síntomas.
siguientes imágenes muestran mesas, todas muy diferentes, por ▪ Repercusión en sus actividades cotidianas.
lo que es muy importante intentar entender a qué se refiere ▪ Tratamientos previos.
exactamente cuando explica sus vivencias (rabia, tristeza, ▪ Episodios anteriores.
frustración, etc.). ▪ Personalidad premórbida.
4. Antecedentes mórbidos personales:
▪ Enfermedades anteriores.
▪ Tratamientos previos o actuales.
▪ Hábitos.
5. Historia personal:
a) Historia prenatal y perinatal.
b) Primera infancia (0 – 3 años).
c) Infancia media (3 – 11 años).
d) Infancia tardía (adolescencia):
- Independencia.
- Valores.
- Grupos de referencia.
e) Edad adulta:
- Relaciones interpersonales.
- Pareja.
- Área laboral.
6. Historia sexual: intentar no omitirla, es importante.
7. Antecedentes familiares:
▪ Existen protocolos de historia clínica. ▪ Antecedentes mórbidos.
▪ Orden depende de preferencia del médico y en algunos ▪ Características de cada uno.
casos del tipo de paciente. ▪ Relaciones interpersonales.

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8. Examen mental o psicopatológico: es una especie de - Noción: saberse enfermo, sentirse enfermo y
microfilmación en la que se condensan todos los elementos conocer consecuencias de la enfermedad.
técnicos psicopatológicos vistos en la entrevista, así como 13) Propositividad vital.
una descripción completa del paciente para que esto se 14) Confiabilidad de los datos que entrega el paciente.
pueda leer posteriormente y tener una imagen clara del 9. Estudios complementarios:
paciente sin tenerlo en frente. ▪ Examen físico y neurológico.
1) Descripción general: ▪ Entrevistas.
- Aspecto. ▪ Test psicológicos.
- Actitud. ▪ Laboratorio e imagenología.
Ej: paciente de sexo masculino, de edad aparente 10. Diagnóstico:
acorde con la cronológica, vestido de acuerdo con la ▪ Hipótesis.
época del año, la vestimenta se ve limpia, pero vieja, los ▪ Sindromático en ocasiones.
tonos de la ropa tienen armonía, el paciente tiene el pelo ▪ Registrar todos los diagnósticos: sean o no de índole
limpio, las uñas sucias, los zapatos están limpios. El psiquiátrica y tengan o no que ver con el motivo de
paciente se sienta con una actitud facilitadora. consulta.
2) Psicomotricidad: 11. Comentario.
- Alteraciones cuantitativas. 12. Pronóstico.
- Alteraciones cualitativas. 13. Plan y tratamiento.
Ej: el paciente ingresa caminando de forma normal, se
para y se sienta repetidamente. Consideraciones generales
3) Humor y afectividad:
- Humor basal: por ejemplo, paciente maníaco, ▪ El paciente no debe sentirse como en un “interrogatorio”.
eufórico, eutímico, efusivo, hipomaníaco. ▪ El médico puede ordenar la información sin alterarla.
- Afecto: respuesta emocional, adecuación del ▪ Lenguaje adecuado al paciente.
afecto. ▪ Contrastar información con la familia.
- Sentimientos predominantes: minusvalía, ▪ Vivencias del paciente son como el paciente las vive, no
ruina, sobrevaloración, etc. como las supone la familia o el propio médico. No se debe
4) Sensopercepción: interpretar estas vivencias, independiente de que sea o
- Ilusiones, alucinaciones. suene irreal.
- Sentido afectado.
- Contenido.
5) Pensamiento:
- Estructura.
- Velocidad.
- Contenido.
- Control.
6) Lenguaje: evaluar si hay tono adecuado, coherente,
articulado.
7) Inteligencia:
- Impresión general.
8) Conciencia:
- Alteraciones cuantitativas y cualitativas, ya sea
un estado de lucidez, agotamiento,
obnubilación, etc.
9) Orientación:
- Autopsíquica.
- Alopsíquica.
10) Memoria:
- Remota.
- Reciente.
- Alteraciones cualitativas.
11) Atención y concentración.
12) Insight: conciencia y noción de enfermedad.
- Conciencia: sentirse enfermo.

Dr. Arturo Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Sensación - Anacusia, hipoacusia.
- Ageusia.
▪ Se habla de sensación cuando un estímulo que actúa sobre - Anosmia.
un órgano sensorial (receptor) es capaz de excitarlo y - Anestesia, hipoestesia, parestesia (alteraciones del
provocar una transmisión hacia el cerebro. tacto).
▪ El cerebro registra el estímulo como una experiencia que ▪ Funcionales: relacionadas con evento traumatizante
llamamos “sensación”. (cegueras psicógenas, sorderas psicógenas).
▪ Sentir sin dar un significado a lo que se está sintiendo.

Trastornos de la percepción
Percepción
Ocurren por una interpretación errónea de la sensación.
▪ Interpretación activa que hace el individuo de aquello que
Trastornos cuantitativos:
están captando sus sentidos.
▪ Intensificación de la percepción: hiperestesia.
▪ “El acto de toma de conocimiento de datos sensoriales del
▪ Debilitamiento de la percepción: intensidad reducida.
mundo que nos rodea” o “un mecanismo a través del cual el
hombre adquiere el conocimiento del mundo exterior o de su Trastornos cualitativos:
propio mundo interior” (Capponi). ▪ Ilusiones:
▪ Conciencia de objeto (Jaspers). - Es la percepción distorsionada de un objeto real, cuyo
significado es alterado.
- En la ilusión, el objeto de la percepción sirve,
Características de las percepciones únicamente, para que sobre él se construya uno nuevo.
▪ Es el significado que se otorga a la sensación. - Esta deformación se da en relación a la atención,
▪ Aparecen en el espacio objetivo externo. afectividad y a la conciencia, distinguiéndose tres tipos
▪ Tienen un diseño determinado, están completas y con todos de ilusiones:
sus detalles. 1) Ilusión por inatención: la falta de atención dificulta la
▪ Nitidez sensorial. captación nítida de las cosas.
▪ Son constantes y pueden ser retenidas fácilmente de la 2) Ilusiones catatímicas o afectivas: son comprensibles
misma manera. por el contenido afectivo. La captación sensorial es
▪ Son independientes de la voluntad. perfecta, pero la carga afectiva predispone a la falsa
percepción. Por ejemplo, cuando hay miedo intenso.
3) Ilusiones oníricas: la captación sensorial del objeto es
Representaciones perfecta, pero el compromiso de conciencia predispone
▪ Son imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como a una falsa percepción.
producto de sí mismo.
▪ Dependen de la actividad psíquica.
▪ Por ejemplo: recuerdos, fantasías, sueños. ¿Qué se ve primero? Una
pareja al lado de un árbol, o
el rostro de un feto por la
Características de las representaciones
disposición de las ramas,
▪ Aparecen en el espacio subjetivo interno. etc.
▪ Diseño indeterminado, incompletas, pocos detalles.
▪ No tienen nitidez sensorial.
▪ Se descomponen, deben ser creadas siempre de nuevo. ▪ Alucinaciones:
▪ En general, son dependientes de la voluntad (en algunas - Se han definido como percepciones sin objeto real, sin
patologías esto no es posible). el estímulo externo correspondiente (Capponi).
- Constituyen los trastornos más característicos de la
psicopatología de la percepción, y uno de los síntomas
Trastornos de la sensación
de trastorno mental por excelencia.
▪ Por lesiones orgánicas:
- Amaurosis (visión).
Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
 - No siempre indican la presencia de un trastorno mental, ▪ Se puede dar en cualquier parte del cuerpo.
ya que algunas personas sanas pueden ▪ Puede percibir hormigueo, perforación, etc.
experimentarlas en ciertas situaciones. ▪ “Siento como me caminan por la espalda”, “en la noche viene
- Cumplen con las características descritas por y me clava en los brazos”.
Jaspers para la percepción: son corpóreas, poseen Alucinaciones cenestésicas:
carácter de objetividad, tienen un diseño determinado, ▪ Percepción propioceptiva y enteroceptiva.
son constantes, puede ser retenidas fácilmente, son ▪ Son sensaciones de estar petrificado, desecado, vacío.
independientes de la voluntad y admitidas pasivamente. ▪ Pueden sentir animales instalados dentro del cuerpo,
Pese a que no exista un objeto real, el paciente lo movimientos dentro del mismo. Se pueden dar sensaciones
experimenta como si lo fuese, y no lo puede controlar. genitales.
- Dentro de los criterios para diferenciar la alucinación de ▪ “Ya no respiro, no tengo pulmones, se me secaron”.
otras experiencias similares están:
1) La ausencia de estímulo apropiado. Alucinaciones cinéticas:
2) La fuerza e impacto de la experiencia en que el sujeto ▪ Se perciben movimientos de ciertas partes del cuerpo que
que experimenta una alucinación, le otorga todas las en realidad no se están moviendo.
características de una percepción real. ▪ Los pacientes sienten que son empujados, que son tirados
3) La ausencia de control por parte del individuo. lejos, etc.
▪ Puede darse en la esquizofrenia, pero es más frecuente en
trastornos neurológicos.
Clasificación de alucinaciones según modalidad sensorial
▪ “Estaba en mi pieza y entonces me levantó en el aire y me
Alucinaciones auditivas: tiró al suelo”.
▪ Elementales: ruidos y sonidos sin significación específica
(zumbidos). Clasificación de alucinaciones según forma de presentación
▪ Comunes: sonidos de objetos conocidos (clavar, pasos).
▪ Verbales: murmullos, voces, conversaciones. Pueden ser Alucinaciones catatímicas:
únicas o múltiples, situadas en el espacio externo, dan ▪ Son comprensibles por el estado afectivo del paciente. Por
órdenes, imponen ideas. ejemplo, durante el duelo patológico o por miedo intenso.
▪ Generalmente causan desagrado, el contenido es, por lo Alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas:
general, insultante o amenazante. ▪ Ocurren en la transición sueño – vigilia, también se
▪ Comunes en esquizofrenia: “ellos hablan todo el día, me relacionan con un estado afectivo.
aburren, me dicen lo que tengo que hacer”. ▪ No son necesariamente patológicas y si bien se asocian
Alucinaciones visuales: frecuentemente al estado afectivo, no es el ánimo lo que las
▪ Pueden ser imágenes elementales como destellos, llamas. gatilla, sino el estado de conciencia.
▪ Imágenes complejas como figuras humanas, animales, etc. Alucinosis:
▪ También pueden presentarse en tamaño reducido ▪ Es un estado alucinatorio persistente, con la particularidad
(liliputienses) o aumentados (gulliverianas). de que no despierta ninguna interpretación delirante, es
▪ Esta modalidad es más común en cuadros orgánicos (como decir, tiene todos los caracteres de la percepción, pero no es
alcoholismo, por ejempo) y por drogas alucinógenas. vivida como una realidad.
Alucinaciones olfativas: ▪ El individuo reconoce el carácter patológico del fenómeno,
▪ Son poco frecuentes. sabe que no es “normal”.
▪ Pueden darse en la depresión, esquizofrenia y epilepsia
(aura) y también en algunos cuadros orgánicos. Trastornos de la representación
▪ En general, los pacientes refieren sentir olores extraños y les
dan una significación especial, muchas veces en relación Pseudoalucinaciones:
con el delirio. ▪ Es una representación que no tiene base en una percepción
real externa, sino en una “percepción” imaginaria, subjetiva
Alucinaciones gustativas: e interna.
▪ Generalmente se perciben sabores desagradables, y se ▪ Cumplen con las características para las representaciones.
atribuyen al exterior o al propio cuerpo. ▪ Según Jaspers, se ven con los “ojos interiores”.
▪ También son poco frecuentes. ▪ Los pacientes las sienten como fenómenos extraños que les
▪ Habitualmente se acompañan del delirio de ser envenenado son impuestos, que surgen misteriosamente en la intimidad
y motivan que el sujeto se comporte de acuerdo a ello. de la mente.
Alucinaciones táctiles: es una percepción táctil o háptica sin el
estímulo externo correspondiente.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Clasificación de las pseudoalucinaciones Su familia ha intentado comprobar que en el entretecho no existe
ningún equipo, pero él parece no entender razones.
Pseudoalucinaciones verbales: Últimamente ha contado que “se las arreglaron para meterse en
▪ El sujeto las define como “voces interiores”, “pensamientos mi mente”, “ahora me hablan adentro”.
sonoros”, como si le hablaran dentro de la cabeza. ▪ Alucinaciones auditivas verbales.
▪ “Me hablan por telepatía”, “se meten a mi pensamiento y me ▪ Pseudoalucinaciones auditivas.
hablan ahí”.
Pseudoalucinaciones visuales: Caso III
▪ El enfermo puede “ver” con los ojos cerrados algunas
imágenes como palabras o frases, o también ideas y Paciente de 40 años, cursando período de duelo por el reciente
contenidos de la conciencia. fallecimiento de su hijo de 20 años, luego de un cáncer
fulminante.
Pseudoalucinaciones verbomotoras:
Él falleció hace dos semanas. La paciente se mantiene con ánimo
▪ El paciente tiene la sensación de que por su intermedio
muy bajo, con variados síntomas depresivos.
hablan otras personas. Esto puede ocurrir en tres grados:
Su esposo la lleva a consultar, muy preocupado por ella, ya que
- Sensación de movimientos articulatorios.
la escucha hablar sola y dice que el hijo se le “apareció”.
- Esboza movimientos de labios y lengua.
La paciente afirma esto diciendo que escucha que su hijo la
- Habla a pesar suyo.
llama, “lo siento como si estuviera en la pieza”.
▪ Una paciente muy cooperadora durante la entrevista,
También relata que en dos oportunidades se le “apareció” su hijo.
súbitamente se pone de pie y grita escandalosamente
Un día mientras rezaba en la iglesia y otro día mientras lo visitaba
agrediendo en forma verbal al interlocutor. Luego se vuelve
en el cementerio. “Será que me viene a ver para que yo no sufra
a sentar diciendo “no era yo… me tomó la voz del diablo”.
tanto”.
▪ Alucinaciones auditivas verbales catatímicas.
Caso I ▪ Alucinaciones visuales catatímicas.
Paciente de 45 años, sexo masculino, con consumo de alcohol
desde los 18 años, actualmente con criterios de dependencia. Caso IV
Desde hace un mes se encuentra bebiendo a diario,
aproximadamente 3 L de vino, debiendo suspender súbitamente Mujer de 52 años, desde hace dos años derivada a psiquiatra,
el consumo, debido al inicio de un nuevo trabajo. Luego de dos luego de dos años consultando dermatólogo por excoriaciones y
días comienza a notarse inquieto, a esto se agrega irritabilidad y ulceraciones en todo el cuerpo.
agresividad. La paciente refiere que “se extrae parásitos del cuerpo y que
El paciente ingresa a servicio de psiquiatría muy agitado diciendo algunos familiares están igual”.
que está rodeado de “animales en miniatura” que caminan junto El examen confirmó ausencia de parásitos en la piel. Durante
con él. toda la entrevista la paciente habla de los “bichos”, que la pican
Mientras es ingresado, solicita tratamiento para alcoholismo, ya y la tienen desesperada.
que dice que ve animales porque ha estado bebiendo mucho.
No es primera vez que le pasa, “ya no quiero ver más a estos
animales, me asustan”.
▪ Alucinaciones visuales (liliputienses).
▪ Alucinosis (alcohpolica).

Caso II
▪ Alucinaciones hápticas o táctiles → se asocia a la piel, no
Paciente de 17 años, es llevado por su madre al psiquiatra, ya con órganos ni movimientos internos, a diferencia de las
que está “extraño” desde hace un mes. alucinaciones cenestésicas.
Ha comenzado a aislarse de la gente, principalmente de los ▪ Alucinaciones visuales.
vecinos con quienes antes se llevaba bien.
Él cuenta que ya no puede confiar en nadie, que su vecino instaló
“un equipo de radio” en el entretecho de su casa “para vigilarme”,
lo sabe porque escucha cómo conversan acerca de él.
Siente las voces que vienen del entretecho, “a veces son en
susurro, pero otras veces hablan fuerte”, cree que lo están
espiando.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Afectividad ▪ Trastornos psicopatológicos de los sentimientos de valor.

▪ Difícil definir.
▪ Jaspers: “todo lo impalpable, lo que escapa al análisis, se Sentimientos de estado
llama sentimiento”. ▪ Alegría vital: alegría que compromete físicamente al
▪ Bleuler: la afectividad comprende los sentimientos y estados paciente, contagiando al entrevistador. El pensamiento,
de ánimo, los afectos, humores, emociones y la vida psicomotricidad, son acordes a ella.
instintivo pulsional. ▪ Tristeza vital: estado de pena, amargura, pesimismo,
▪ La afectividad es vivida subjetivamente, pero se manifiesta decaimiento que compromete físicamente al paciente,
en los actos, los procesos corporales y el pensamiento. contagiando al entrevistador.
▪ Difícil separar el pensar del sentir: todo proceso intelectual ▪ Ansiedad: estado emocional de inquietud interna, asociado
provoca sentimientos y viceversa. a cambios psicofisiológicos.
▪ Euforia: sentimiento exagerado de bienestar psicológico, no
Generalidades adecuado a la situación.
▪ Emoción: se producen en forma súbita como respuesta a ▪ Ambivalencia: presencia simultánea de sentimientos
una vivencia (miedo, angustia, rabia). Importante opuestos.
componente fisiológico. ▪ Irritabilidad: excesiva sensibilidad frente a situaciones ante
▪ Sentimientos: constituyen la experiencia subjetiva de la las cuales el paciente reacciona en forma impaciente y
emoción, son de mayor duración (amor, celos, envidia). agresiva.
▪ Humor o ánimo: estado emocional basal y sostenido. ▪ Miedo – pánico: sentimientos de extrema ansiedad, con
▪ Sentimientos y emociones se traducen en un estado de síntomas autonómicos y deseos de huir.
ánimo.
Sentimientos de valor
Humor o ánimo
▪ Sentimientos de sobrevaloración: paciente siente que
▪ Ánimo deprimido: el estado basal del paciente es de tiene capacidades por sobre lo habitual.
tristeza, pena, amargura, desesperanza, lo cual repercute en ▪ Sentimientos de minusvalía: el paciente siente una
el observador. marcada disminución de sus capacidades, sentimientos de
▪ Ánimo exaltado: el estado basal del paciente es de alegría ser inútil, tonto, etc. Pierde la confianza.
contagiosa, buen humor, optimismo. ▪ Sentimientos de culpa: siente remordimientos por
▪ Ánimo eutímico. acciones, pensamientos o actitudes pasadas.
▪ Afecto pueril: actitud infantil, ingenua, hilaridad no Autorreproches desproporcionados.
contagiosa. ▪ Sentimientos de desamparo: se siente solo, siente que
▪ Embotamiento o aplanamiento afectivo: nadie lo puede ayudar.
- Disminución de la capacidad de respuesta emocional. ▪ Sentimientos de pérdida de sentimientos: paciente siente
- Deficiencia en la modulación del afecto. que ya no es capaz de sentir pena, alegría, ni ningún otro
- Al observador le llega como indiferencia emocional. sentimiento.
▪ Paratimia: disociación entre la respuesta emocional en ▪ Sentimientos de desesperación: siente que ha perdido
relación a la experiencia que vive el paciente. Hay toda esperanza, se siente en una calle sin salida.
incongruencia.
▪ Labilidad afectiva: cambios bruscos repentinos y de tono
afectivo, sin que exista un motivo comprensible que lo Otras alteraciones afectivas
justifique. ▪ Hostilidad: paciente agresivo, poco cooperador con el
▪ Incontinencia afectiva: falta de control en la exteriorización entrevistador, en continua actitud de defensa y ataque.
de los estados afectivos. ▪ Chancería: paciente no se adecúa a la seriedad de la
entrevista. Demasiado cercano.
Sentimientos ▪ Reticencia: sentimiento de desconfianza extremo, por lo
que el paciente se muestra muy poco cooperador.
Schneider propone:
▪ Trastornos psicopatológicos de los sentimientos de estado.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Generalidades ▪ Evocación.
▪ Reconocimiento y ubicación temporal.
▪ Cada una de nuestras percepciones, sentimientos o
reacciones puede dejar una huella o rastro que se conserva
Memoria de fijación
por un período determinado (prolongado o efímero). Cuando
se dan las condiciones adecuadas, esta huella o rastro se ▪ En esta fase se capta el material a través de la sensación y
puede manifestar de nuevo. Esta huella que dejan nuestras percepción y se procede a fijarlos.
experiencias es lo que constituye la memoria. ▪ La capacidad de fijación es variable de un individuo a otro y
▪ Lo que memorizamos y aprendemos, nos permite responder está condicionada por factores afectivos (interés,
de forma adecuada a las distintas situaciones que se nos motivación), por la atención y concentración. También está
presentan, y adaptarnos al medio. condicionada por características del estímulo externo que se
▪ La memoria se puede definir como la capacidad de adquirir, memoriza.
retener y utilizar secundariamente una experiencia (Vallejo ▪ Esta etapa se compone de dos momentos:
Ruiloba). Siendo, por lo tanto, un proceso psicofisiológico 1) Memoria inmediata: Memoria de segundos o capacidad
localizado en el sistema nervioso central. de registro. Depende de la atención.
▪ La memoria es el instrumento que permite a la vivencia 2) Memoria reciente: memoria de minutos o capacidad de
quedar retenida y conservada en la “psique”, pudiendo retención.
posteriormente ser evocada. Esta posibilidad de evocación
de hechos pasados permite ampliar la referencia del hombre Memoria de conservación
en el tiempo, contribuyendo a darle la noción de tiempo
transcurrido y del tiempo venidero (Capponi). ▪ Una vez fijados los hechos estructuralmente, deben poder
▪ Una de las principales características de la memoria es su conservarse para que puedan ser evocados.
dimensión temporal. Esta característica la distingue de los ▪ La conservación depende de los mismos elementos que la
sentimientos, emociones, pensamientos. fijación, pero además influye la capacidad de “olvido”.
▪ La memoria no es un fenómeno transitorio, sino que permite ▪ La conservación se fortalece con la evocación periódica y
reutilizar experiencias pasadas, o prolongar temporalmente cuando se integra a los conocimientos y experiencias
los hechos que estemos viviendo o hayamos experimentado. preexistentes del sujeto.

Memoria de evocación
Retención y olvido de la información
▪ En esta fase se actualizan los hechos pasados que están
Factores favorecedores de la retención:
conservados, llevándolos a la conciencia.
▪ Nivel de conciencia.
▪ La evocación se puede realizar en forma voluntaria o
▪ Motivación.
espontánea.
▪ Atención.
▪ Organización del material.
▪ Tipo de material. Memoria de reconocimiento y ubicación temporal

Factores favorecedores del olvido: Se realiza la identificación del hecho evocado, agregándole
▪ Estados confusionales. aspectos que hacen posible su ubicación en el tiempo.
▪ Falta de repetición.
▪ Desmotivación. En relación al aspecto tempora,l podemos diferenciar:
▪ Afectividad alterada.
▪ Edad avanzada. ▪ Memoria de corto plazo.
▪ Memoria de largo plazo.

Tipos de memoria En relación al contenido, podemos diferenciar:

En el proceso de memorización se pueden identificar cuatro ▪ Memoria declarativa o explícita: es la memoria de todo
etapas que se han denominado “tipos de memoria”: aquello que puede manifestarse o declararse.
▪ Fijación. ▪ Memoria no declarativa o implícita: se refiere al conocimiento
▪ Conservación. sobre cómo hacemos las cosas.
Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
 Alteraciones de la memoria ▪ Se observa la necesidad de atraer a los demás,
impresionarlos. También pueden pretender la
Podemos diferenciar: justificación o excusa.
▪ Trastornos cuantitativos de la memoria. ▪ Es un actor identificado con su papel
▪ Trastornos cualitativos de la memoria. 2. Fabulación: el paciente toma por recuerdos auténticos,
fantasías de la imaginación.
Trastornos cuantitativos de la memoria 3. Confabulación: es una fabulación, que se realiza como
consecuencia del intento del paciente de rellenar lagunas
Amnesia de fijación: mnésicas en su memoria.
▪ Afecta la capacidad de fijación.
Falso reconocimiento: el paciente cree conocer personas o
▪ Se manifiesta por la imposibilidad de evocar hechos
lugares que nunca había visto. Está convencido de ello.
recientes, conservando la capacidad para evocar hechos
antiguos. Criptomnesia:
▪ Puede estar afectada la memoria inmediata o reciente. ▪ Al actualizar un recuerdo, éste deja de serlo y se impone
▪ Se denomina también amnesia anterógrada. como algo completamente nuevo y de formación reciente.
▪ La vivencia aparece desprovista de pasado.
Amnesia de conservación:
▪ La memoria pierde su capacidad de mantener a través del Deja vu:
tiempo un material que ha sido fijado. ▪ Traducción: “lo ya visto”.
▪ El paciente se queja de que se le olvidan las cosas, muchas ▪ Consiste en la extraña impresión de que una vivencia actual
de las cuales hacía poco tiempo que había aprendido o fijado ya ha sido experimentada con anterioridad.
en su memoria. ▪ Se da con plena conciencia del paciente, de que ello no es
real e incluso a veces imposible.
Amnesia de evocación:
▪ El paciente tiene dificultad para actualizar el recuerdo de las Amnesia psicogénica: trastorno de la memoria en que el
vivencias experimentadas, fijadas y conservadas paciente niega recordar hechos pasados, ya sea por el carácter
anteriormente y que en otras oportunidades podía evocar. traumático de ellos o por motivación ganancial. Esta amnesia
▪ También se le denomina amnesia retrógrada. puede ser:
▪ Circunscrita: compromete un tiempo relativamente corto
Hipomnesia:
▪ Selectiva: solo algunos aspectos son olvidados.
▪ Trastorno en el que se observa una disminución de la
▪ Generalizada: el sujeto olvida todo; su identidad, su situación
capacidad de memorización.
vital, etc.
▪ En general ocurren debido a trastornos en la atención,
▪ Continua: comenzó en un momento preciso y continúa en el
estado afectivo, retardo mental.
presente.
Hipermnesia: hay una hiperfunción de la memoria, por aumento
en la capacidad de evocación.
¿Cómo evaluar?
Hipermnesia prodigiosa: capacidad de memorización fuera de
lo común, para ciertos temas y áreas. ▪ Durante la entrevista.
▪ Memoria de corto plazo: repetición de números, palabras o
Amnesia global: afecta a todas las etapas de la memoria.
sílabas y pedir que el paciente los reproduzca de manera
Amnesia lacunar o circunscrita: inmediata (memoria inmediata), o luego de unos minutos
▪ Ausencia de recuerdo en un período de tiempo preciso. El (memoria reciente).
paciente puede referir ausencia de actividad psíquica en ese ▪ Memoria de largo plazo: ¿qué cenó anoche?, ¿quién lo
período. visitó?, información autobiográfica.
▪ Por ejemplo, amnesias post TEC.

Trastornos cualitativos de la memoria

Pseudorreminiscencia: rememoración patológica de eventos
no acontecidos. Incluye tres fenómenos psicopatológicos:
1. Pseudología: También llamado mitomanía o mentira
patológica. Impulso de mentir.
▪ Se caracteriza por una deformación del recuerdo. El
individuo relata hechos que están modificados,
distorsionados, agregando detalles y variaciones que no
corresponden a lo que sucedió realmente.
Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
 Definición ▪ Se caracteriza por un funcionamiento intelectual
significativamente por debajo del promedio.
▪ William Stern: la inteligencia es la facultad personal de ▪ Acompañado de limitaciones en las habilidades adaptativas:
adaptarse a nuevas exigencias, utilizando para ello comunicación, cuidado de sí mismo, habilidades sociales,
adecuadamente las pautas del pensar que disponga. funcionamiento académico, trabajo, etc.
▪ Lipmann: la inteligencia es la facultad de captar ▪ En una prueba de inteligencia el individuo debe obtener una
objetivamente ciertos contenidos dados y elaborarlos en puntuación de por lo menos dos desviaciones estándar por
relación a determinadas metas. debajo del promedio.
▪ Jaspers: la inteligencia es el conjunto de todas las ▪ Debe manifestar además una deficiencia de adaptación en
capacidades y todos los instrumentos, convenientemente su conducta.
aplicados, en la adaptación a los problemas de la vida. ▪ Ambos factores deben manifestarse durante el período de
▪ Por inteligencia medida se puede entender el rendimiento desarrollo (hasta los 18 años), por lo tanto, es un trastorno
en una situación específica de pruebas, que siempre se basa del desarrollo.
en los logros obtenidos.
▪ Por inteligencia se entiende la capacidad para desarrollar
actividad mental, que no se puede medir directamente. Clasificación del retardo mental
▪ Alfred Binet fue el creador de la primera medida práctica de 1. Retardo mental mínimo: CI 71 – 85. Limitación en el
la inteligencia. pensamiento abstracto, muy funcionales y concretos en su
▪ Lewis Terman adoptó el CI (cuociente de inteligencia) como razonamiento. Se caracterizan por la simpleza y
indicador de inteligencia, ya que compara el rendimiento de superficialidad.
una persona con el de otras de edad similar. El cálculo de CI 2. Retardo mental leve: CI 50 – 70. Carece de pensamiento
es: CI = edad mental / edad cronológica x 100. lógico – abstracto, incapaces de deducir, son muy
▪ En la actualidad existe un centenar de pruebas de dependientes del ambiente.
inteligencia, dentro de las cuales destaca la Escala de 3. Retardo mental moderado: CI 35 – 49. Muy deficiente
Inteligencia para Adultos de Wechsler (WAIS). intelectualmente, pensamiento muy concreto, lenguaje muy
pobre, entienden situaciones de peligro y se protegen.
Trastornos de la inteligencia 4. Retardo mental severo: CI 20 – 34. Compromiso global y
acentuado. Caminan, tienen hábitos alimenticios
▪ Compromiso precoz de la inteligencia o retardo mental. elementales, ocasional control de esfínter. Lenguaje de
▪ Compromiso tardío de la inteligencia o deterioro. palabras o frases simples, a veces solo gritos. No entienden
situaciones de peligro.
5. Retardo mental profundo: CI menor de 20. Carencia o casi
Retardo mental
inexistencia de vida psíquica, vida vegetativa o actos
elementales, edad mental correspondiente a algunos meses.
En general, desconectados del medio ambiente.

Deterioro o compromiso tardío de la inteligencia

El deterioro, al ser un compromiso tardío de la inteligencia,
compromete ciertas aptitudes, mientras otras permaneces
inalteradas. Por lo cual, muchas veces el CI no se altera,
compensado por las funciones que se conservan. Existe un
deterioro fisiológico normal.

Tipos de deterioro
1. Deterioro psicoorgánico: es un deterioro intelectual que se
produce por un daño orgánico cerebral.
2. Pseudodeterioro: es similar al anterior, pero de carácter
funcional.
Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
3. Deterioro reversible: producido por patología orgánica
susceptible de mejoría.
4. Deterioro irreversible: producto de un daño neuronal
definitivo.
5. Demencia: es un término sindromático que se caracteriza
por un compromiso de las funciones intelectuales, de origen
orgánico. Corresponde a un deterioro grave.
6. Pseudodemencia: es análogo al concepto de
pseudodeterioro, de carácter funcional.

Evaluación subjetiva
▪ Manejo del lenguaje.
▪ Manejo de información.
▪ Capacidad de juicio.
▪ Razonamiento lógico – abstracción.
▪ Pruebas:
- Información general.
- Vocabulario.
- Comprensión.
- Semejanzas, diferencias.
- Proverbios.
▪ Psicometría: WAIS.
▪ Impresión clínica general.

Dra. Karin Schumacher Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 ¿Qué es? 4. Control del pensamiento: se refiere a que el individuo
que piensa sabe que es él el que dirige y mantiene la
▪ Es una actividad mental que ocurre cuando nos enfrentamos estructura de su pensar.
a una situación en la que nos sentimos inclinados a hallar
una meta u objetivo. Es un proceso dinámico.
▪ Es un proceso de alto nivel. Trastornos de la estructura del pensamiento
▪ Implica una actividad global de sistema cognitivo, con ▪ Pensamiento circunstancial: se observa un abundante
intervención de los mecanismos de memoria, atención, flujo de ideas relacionadas entre sí, se dan múltiples rodeos
representaciones, etc. y se utilizan excesivos detalles, pero finalmente se vuelve al
tema.
Pensamiento normal ▪ Pensamiento tangencial: es un flujo de ideas relacionadas
entre sí, pero al margen del tema, que no queda definido ni
▪ Flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un se vuelve a retomar.
objetivo y que se inicia por la existencia de un problema o ▪ Pensamiento escamoteador: traduce una actitud
tarea, y que conduce a una conclusión de acuerdo con la oposicionista voluntaria, evita el tema a pesar de su
realidad. relevancia. Tiene finalidad ganancial.
▪ El pensamiento se expresa o comunica y por tanto se puede ▪ Pararrespuesta: respuesta no relacionada con la pregunta.
indirectamente conocer a través del lenguaje y la acción. Hay Ejemplo: -¿Cómo te fue hoy?, -Estaba nublado.
aspectos del pensamiento que se pueden evaluar desde la ▪ Pensamiento disgregado: pérdida del principio de finalidad
psicomotricidad. y de la idea central, aparecen ideas secundarias que no
▪ Sigue una secuencia verbal o ideacional. están absolutamente fuera de relación.
▪ Respeta las reglas de la lógica. ✓ No alude a errores o verdades en el contenido, sino a la
▪ Tiene una cierta velocidad. manera de ordenarlos, a su secuencia lógica, a la
▪ Los contenidos reflejan una adecuada conciencia de impronta personal (Dr. Roa).
realidad. ✓ Se parece a ciertas formas de pensamiento surrealista
▪ El sujeto maneja sus ideas egosintónicamente: en sintonía (poesía).
con el “yo” global. Yo no soy para los adeptos
▪ Por lo tanto, los trastornos del pensamiento se darán Jamás habité en el lugar llamado El Criadero de las
cuando no se cumplan cualquiera de estas condiciones: Ranas
estructura, velocidad, contenido (ideas) y control. La lámpara de mi corazón echa a andar y enseguida le
1. Estructura del pensamiento: se refiere al uso de las da hipo la proximidad de los atrios
palabras, la síntesis del discurso, a los principios lógicos Siempre he sido atraído por aquello que no se precavía
que subyacen en él, a una adecuada orientación hacia Un árbol elegido por la tempestad
un fin, y que se enmarque dentro del principio de no El barco de fulgores conducido por un grumete
contradicción. Normalmente hay un orden del El edificio con solo la mirada fija del lagarto y mil
pensamiento y se expresan de forma en la que se puede vegetaciones. (André Breton)
identificar un objetivo. ▪ Pensamiento laxo: pérdida de finalidad apenas perceptible
2. Velocidad del pensamiento: se refiere a que el flujo de en el discurso.
ideas debe ser expresado de forma psicomotoramente ▪ Jergafasia: es el grado máximo de disgregación.
pausada, de tal modo que permita completar conceptos ▪ Pensamiento incoherente: absolutamente alejado del tema
(juicios e ideas). por ausencia de finalidad. Salta de un tema a otro, se unen
3. Contenido del pensamiento: se refiere a las ideas. palabras al azar. Hasta que no se demuestre lo contrario, se
Nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos debe sospechar un cuadro orgánico, se puede encontrar en
se expresa a través de las ideas; y estas se constituyen pacientes con delirium, pero también con patología orgánica
a partir de una vivencia de la realidad que se traduce degenerativa, un cuadro agudo, etc.
en un juicio de la realidad. ▪ Pensamiento concreto: ausencia de razonamiento
- Capital ideativo normal: ideas concretas, ideas deductivo, inductivo y por analogías. Trastorno en la
abstractas, ideas creencias, ideas sobrevaloradas. capacidad de abstracción. Está en los pacientes con alguna
Por ejemplo, la creencia de que los hombres no limitación intelectual.
lloran, de la existencia de enanos, etc.

Dr. Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

▪ Pensamiento perseverativo: repetición de palabras, frases vayas a ver a nadie más. Y quiere quedársela, pero no puedo
o ideas. casarme con ella, pues es más tonta que la noche”.
▪ Pensamiento restringido o pobreza de pensamiento:
limitado a pocos temas.
▪ Pensamiento ambivalente: existencia simultánea de una Pensamiento circunstancial
idea y su opuesta, ambas como verdaderas. Paciente de 40 años, al preguntarle si está tomando los
▪ Neologismo: creación o deformación de una palabra, la cual medicamentos indicados en el control anterior, responde: “es que
resulta absurda e incomprensible para nuestro lenguaje. cuando yo vine a buscar la receta no había medicamentos,
▪ Asociaciones por consonancia: las palabras se asocian entonces mi vecina que se controla en otro consultorio por la
por su sonido. A veces hacen asociaciones por ideas. presión parece, me dijo que los podía retirar ahí, lo que pasa es
▪ Bloqueos: súbita supresión del curso del pensamiento. que ella conoce a la señorita de la farmacia, son comadres, y
también mi vecina es de las que siempre se preocupan de los
demás…”. Luego de varios comentarios relata que sí se está
Trastornos de la velocidad del pensamiento
tomando los medicamentos.
▪ Taquipsiquia: aumento de velocidad con pérdida gradual de
las conexiones internas y pérdida del objetivo. Ocurre
Pensamiento laxo
cuando el pensamiento tiene un pensamiento sumamente
rápido, desarrolla una idea y luego otra, antes de concretar Un paciente nos escribe desde el extranjero para agradecernos
la anterior, porque no puede abstraerse del exterior, lo que la atención psiquiátrica con las siguientes frases: “siempre me
le da más ideas. acordaré de Ud. y tomaré las medicinas. Deseo expresarle mi
▪ Pensamiento ideofugal: se pasa rápidamente de un tema querer por haber logrado mantenerme en posición de sentir a la
a otro, con mayor o menor relación con el tema precedente vida. Ya la obsesión por los espíritus está pasando y miro la vida
o con los estímulos del ambiente. con los ojos abiertos”.
▪ Fuga de ideas: grado extremo de ideofugalidad, discurso Un paciente esquizofrénico que mantuvo un diálogo bastante
incomprensible. bien hilado de pronto dice lo siguiente de la relación con su
La taquipsiquia, el pensamiento ideofugal y la fuga de ideas familia: “o sea, de quererme y no saber comprender a Dios, me
son trastornos que se presentan en la manía. daban algo y yo no lo quería, porque yo quería ser yo no más, y
▪ Bradipsiquia: disminución en la velocidad. los demás querían algo de verme o de besarme, una cosa así y
▪ Inhibición del pensamiento: es un tipo de bradipsiquia con yo los rechazaba”.
retardo en el curso del pensamiento. Puede llegar a
inhibición completa.
Pararrespuesta
Paciente de 34 años, hospitalizado en psiquiatría. Al preguntarle
Pensamiento disgregado
cómo se siente, responde: “si llueve me tiene que avisar para
▪ ¿Por qué lo han traído? “Señor consejero, esto se encuentra ponerme la chomba”.
en el linóleum; si se mira con detención, allí se ve la sombra
de la ventana. Esto lo ha traído el enfriamiento y desde que
Fuga de ideas
busco el calzado cojo la jeringa (Bunke, 1917).
▪ Una paciente esquizofrénica paranoide: “yo, por lo que Paciente de 33 años, relata espontáneamente: “estoy bien aquí,
andan de blanco los doctores, sé los doctores de chico. todos son lindos, linda la juventud, yo era joven como usted, qué
También teníamos en la escuela una ambulancia que iba al lindos sus ojos, como los de mi hermana ¿usted tiene hermanas?
hospital. Conocí los doctores en la misma ciudad más Sácate mi chomba (le grita a otro paciente), qué lindo el pájaro
pequeña. Y en la vecindad, doctor en plata de medicina que se ve en la ventana, hay muchas ventanas aquí para que
general”. entre el viento, ¿qué es ese ruido? Suena como gallina del campo
▪ Al pedirle a una paciente que repita un insulto que dice haber de mi abuelita, jugábamos con tierra, los niños ya no se
recibido, expresa: “me van a disculpar… yo soy una hormiga ensucian”.
aquí para mancharles el oído”. “Que lo pasen bien. Yo me
siento sano me dice mi yemecito”.
▪ “Todavía no me han comunicado la última poesía. Mariana Pensamiento ideofugal
la tiene y quiere quedársela, pero no puedo casarme con Un paciente maniacal dice: “estoy del uno Dr., mire (se levanta y
ella, pues es más tonta que la noche. La próxima vez me hace ejercicios físicos, flexiones y otros) ya tengo contrato con el
llevas por favor a otro establo. No permito que se me endose seleccionado chileno, el técnico me vio en la cancha la semana
a mí ni a mi sexo, semejante rey ratonero, te lo digo de una pasada y me dijo qué bonito llevas la pelota, además voy a venir
vez por todas. Cuando vengas a visitarme ven solo y no a la clínica a entrenar a los enfermitos, me van a pagar un buen
Dr. Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
billete, como 500 mil pesos, con eso voy a ayudar a mis viejos, ▪ Ocurrencia delirante: en este caso la significación especial
yo les dije que iba a tirar pa’ arriba, ud. está muy bien Dr., pero no es sobre una percepción, sino sobre lo representado. El
tiene harto trabajo, eso es bueno, quiere decir que está famoso, pensamiento no surge de un elemento que esté siendo
yo quiero irme a jugar a Europa, me pueden contratar en el Real percibido en el momento con todas las reglas de la
Madrid…”. percepción.

Trastornos del contenido del pensamiento Ideas deliroides

Ideas delirantes: Surgen comprensiblemente en relación a la afectividad (por
▪ Delirio deriva del latín delirare, que significa salirse del surco ejemplo, estado psicótico o maníaco); se entienden por la
labrado. disposición permanente o por un estado de ánimo transitorio. Por
▪ El delirio se comunica en ideas, las cuales se elaboran desde ejemplo, las ideas melancólicas y maníacas. También se dividen
el juicio de realidad → cuando se está adecuado a una en:
realidad que corresponde a un consenso que la sociedad ▪ Percepciones deliroides.
realiza. ▪ Ocurrencias deliroides.
▪ Son ideas delirantes los juicios de realidad patológicamente
falseados.
Ideas deliriosas
▪ Las 3 características de las ideas delirantes son las
siguientes (Jaspers): Son comprensibles desde un estado de conciencia alterado, sin
✓ La certeza subjetiva incomparable (apodícticas), el embargo, no son tan concordantes con el estado afectivo como
paciente está muy seguro de lo que piensa. las ideas deliroides. Hay un trastorno orgánico que las origina y
✓ La condición de no influibles por la experiencia y por las que se debe corregir (por ejemplo, como ocurre en el delirium).
conclusiones irrefutables (incorregibles). Se puede Habitualmente son transitorias y cambiantes. También se dividen
demostrar al paciente que no es así, pero él sigue en:
creyendo que sí es así. ▪ Percepciones deliriosas.
✓ La imposibilidad de su contenido (absurdas), no ▪ Ocurrencias deliriosas.
obedece a consensos sociales.
▪ En otras definiciones destaca que la idea delirante no es
Ideas delirantes en relación al contenido
compartida por los otros miembros del grupo social o cultural
(por ejemplo, no tiene que ver con una fe religiosa). Al conjunto de ideas delirantes primarias, deliroides o deliriosas,
▪ Las ideas delirantes se dividen en tres grupos: se le denomina “delirio”. La idea delirante es apodíptica,
✓ Ideas delirantes primarias: no se entiende su contexto, incorregible y absurda e incluye a los 3 tipos.
surgen incomprensiblemente. Es muy importante identificar de qué delirio hablamos, ya que en
✓ Ideas deliroides. las ideas deliriosas se debe buscar una causa orgánica, en las
son comprensibles
✓ Ideas deliriosas. deliriosas se debe prescribir un estabilizador del ánimo y en las
ideas delirantes primarias se deben prescribir antipsicóticos.
▪ Delirio de culpa: trastorno de la significación de las
Idea delirante primaria
afirmaciones que tienen su raíz en la conciencia moral.
Son incomprensibles, ya que parten de una vivencia patológica Contenido en relación con haber fracasado, cometido
primaria y se explican a través de una transformación de la errores, etc.
personalidad (Jaspers). Hay una vivencia interna de la realidad ▪ Delirio hipocondríaco: trastorno de significación de las
que está profundamente alterada. Se da lo que Jaspers define vivencias de salud física y corporal. Contenidos relacionados
como vivencia delirante primaria, en que aparece una nueva con enfermedades físicas.
significación para todo, existe un humor o “temple” característico; ▪ Delirio nihilista: trastorno de significación de la vivencia de
de perplejidad, expectación y “presentimientos”, que es general vitalidad. Contenidos son ruina física, negación de órganos,
para todo lo que ocurre y se hace insoportable para el individuo, muerte. Por ejemplo, el paciente literalmente cree que no
de manera que la adquisición de una interpretación determinada tiene corazón.
es un alivio. Se dividen en: ▪ Delirio de ruina: trastorno de significación de la vivencia de
▪ Percepción delirante: es la atribución de un significado confianza en obtener los recursos materiales necesarios.
anormal a percepciones auténticas, es como que las cosas Contenidos son ruina económica, pobreza.
repentinamente significan algo muy distinto. Por ejemplo, el ▪ Delirio de filiación: trastorno de significación de la vivencia
paciente ve un auto y cree que es conducido por un de pertenencia a un grupo social, familiar y/o cultural.
investigador que lo sigue a él porque lo acusa de estar Contenidos relacionados con pertenecer a grandes familias.
involucrado en el narcotráfico.

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 Por ejemplo, paciente cree ser paciente de la realeza, pero Paciente de 23 años es llevado por sus padres a psiquiatra, ya
fue dado en adopción, por eso no está con ellos. que desde hace un mes ha comenzado a aislarse de la gente y
▪ Delirio de grandeza o megalomanía: trastorno de permanece encerrado en su habitación. Dice que ya no puede
significación de la vivencia de la propia valía. Contenidos de confiar en nadie porque sabe que todos los gobiernos del mundo
grandeza, de tener capacidades o poderes especiales. lo están buscando. Esto porque se dieron cuenta que él es “un
▪ Delirio místico: trastorno de significación de las vivencias sabio” y que conoce “los secretos del universo”. Ahora está
con seres sobrenaturales. Contenidos de tener relación seguro de que lo buscan para “robarle los conocimientos”. Agrega
especial con Dios, el demonio, etc. que pusieron una antena en el techo de su casa, con la que
▪ Delirio de preñez (pseudociesis): trastorno de significación pueden captar su pensamiento: “me lo quieren absorber con
de las sensaciones físicas, con ideas de estar embarazada ondas magnéticas”.
o embarazado. ▪ Delirio de referencia.
▪ Delirio de transformación o metamorfosis delirante: ▪ Delirio de persecución.
trastorno de significación de las vivencias de identidad del ▪ Delirio de grandeza.
yo. Contenidos de tener otra figura, ser otra persona,
transformarse en animal, etc. El paciente cree que su cara Paciente de 31 años cursando con episodio depresivo postparto
ha cambiado al verse al espejo. ingresa al box de atención muy enlentecida, logrando verbalizar
▪ Delirio de escisión o fragmentación: trastorno de su tristeza y angustia por ser la causante de que su marido haya
significación de las vivencias de unidad del yo. Contenidos quedado sin trabajo. Verbaliza su preocupación por cómo lo van
de duplicación, multiplicación, de ser desgarrado por fuerzas a hacer para vivir, ya que perdieron todo de un día para otro. Dice
buenas y malas. que la casa en que vive es “prestada” porque la suya se quemó
▪ Delirio de control o de influencia: trastorno de significación por culpa de ella. Cabe señalar que todos estos eventos fueron
de las vivencias de la demarcación o límites del yo. descartados luego de la entrevista a sus familiares.
Contenido de que fuerzas extrañas influyen en el ▪ Delirio de ruina.
pensamiento, el cuerpo, la conducta. Esto es grave, porque ▪ Delirio de culpa.
el paciente no cree que su unidad interna (yoica) sea
controlada por sí mismo, sino que otros pueden controlar sus Trastornos en el control del pensamiento
pensamientos y acciones. Obsesiones: son vivencias imperativas que el paciente no puede
▪ Delirio de referencia: trastorno de significación de los controlar. Las considera absurdas o al menos dominantes e
eventos que ocurren en el medio ambiente. Todos los injustificadas. Se clasifican en:
fenómenos son señales dirigidas a sí mismo. ▪ Pensamientos obsesivos: ideas, dudas, etc.
▪ Delirio de celos: trastorno de significación de los eventos a ▪ Impulsos obsesivos: impulsos imperativos a realizar
los que asigna el significado de ser engañado por el ser determinados actos, no siendo necesariamente realizados,
querido. pero se siente que se debe hacer.
▪ Delirio erotomaníaco: trastorno de significación de los Esto ocurre en el trastorno obsesivo compulsivo. Es obsesivo
eventos frente a una persona del sexo opuesto, que porque el paciente sabe que es algo absurdo.
significan que está enamorada de él. Suele ocurrir con ▪ Temores obsesivos o fobias: temores no justificables
personajes públicos, autoridades, etc. y pueden llevar al lógicamente ni proporcionales. Por ejemplo, acarofobia,
paciente a acosar a la otra persona involucrada. agorafobia, acmofobia, acrofobia, claustrofobia, misofobia,
▪ Delirio de persecución: a eventos ambientales les da el etc.
significado de estar referidos hacia él con la finalidad de ▪ Actos obsesivos: son acciones que el individuo considera
hacerle daño. absurdas, realizados generalmente a base de impulsos o
temores obsesivos.
Ejemplos ▪ Ritos obsesivos: acciones obsesivas con características de
un rito.
Paciente de 22 años hospitalizado en servicio de psiquiatría por
un cuadro psicótico. Dice ser un enviado de Dios, lo sabe porque Ideas fijas: idea que aflora en la mente de forma reiterada,
se lo “revelaron telepáticamente”. Dice que tiene comunicación originada en una situación que provocó repercusión afectiva. Por
con otros “seres divinos” que le hablan a través de “mentalismo”. ejemplo, una paciente que vio a una persona desconocida
Al pedirle que explique esto, dice “mentalismo es hablar a través desnuda en un camarín vio su vello púbico y se obsesiona con
de la mente, como de alma a alma”. En otras oportunidades que es lesbiana, pese a saber realmente que no lo es, solo por
cambia el tono de voz y comienza a hablar en una lengua haberse fijado en la mujer desnuda en ese contexto.
ininteligible. Cuando ceden estos episodios refiere Pseudo-obsesiones: vivencias imperativas que no se pueden
espontáneamente “me tomó la voz del espíritu malo”. controlar ni impedir, pero no son tan egodistónicas. Por ejemplo,
▪ Delirio místico. la preferencia por números pares en volumen, etc.
▪ Delirio de influencia.
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 Fobias
▪ Acarofobia: temor obsesivo a los parásitos de la piel.
▪ Agorafobia: temor obsesivo a los lugares abiertos, calles,
plazas, etc.
▪ Acmofobia: temor obsesivo a los objetos puntiagudos, a
herirse o herir a otros.
▪ Acrofobia: temor obsesivo a las alturas.
▪ Algiofobia: temor obsesivo al dolor.
▪ Acuafobia: temor obsesivo a las extensiones de agua, a las
corrientes de agua.
▪ Bacteriofobia: temor obsesivo a los gérmenes patógenos.
▪ Claustrofobia: temor obsesivo a los espacios cerrados.
▪ Eritrofobia: temor obsesivo a ruborizarse.
▪ Hematofobia: temor obsesivo a la sangre.
▪ Hidrofobia: temor obsesivo al agua.
▪ Lalofobia: temor obsesivo a hablar.
▪ Misofobia: temor obsesivo al contacto, a contaminarse,
ensuciarse.
▪ Necrofobia: temor obsesivo a los cuerpos muertos y sus
componentes.
▪ Nictofobia: temor obsesivo a la noche, a la oscuridad.
▪ Patofobia: temor obsesivo a muchas cosas y situaciones.
▪ Pecatofobia: temor obsesivo a pecar.
▪ Tafofobia: temor obsesivo a aburrirse en vida.
▪ Tanatofobia: temor obsesivo a la muerte.
▪ Xenofobia: temor obsesivo a los extraños.
▪ Fobofobia: temor obsesivo a tener miedo.
▪ Zoofobia: temor obsesivo a los animales.

Preguntas
Las alteraciones del control del pensamiento ¿son egosintónicas
o distónicas?
Son ambas, pero si es egosintónica, es muy probable que nos
encontremos frente a un paciente esquizofrénico o psicótico.

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 Definición ▪ Desorientación espacial: el paciente no sabe en qué lugar
físico se encuentra.
▪ Instrumento que le permite al individuo comprender cada uno ▪ Desorientación autopsíquica: el paciente no sabe quién
de los instantes de su vida en relación al pasado, presente y es, de dónde viene ni hacia dónde va. Desconoce su rol y
futuro, así como su ubicación en relación a los espacios que puede llegar a ignorar sus pertenencias.
lo rodean, en relación a sí mismo y al contexto situacional. ▪ Doble orientación, orientación errónea o delirante: el
▪ Relacionado con las alteraciones de conciencia. paciente se orienta de forma simultánea o alternativa con sus
▪ No todo trastorno de la orientación proviene de un trastorno parámetros anormales y con los correctos. Por ejemplo,
de conciencia. paciente con delirios y alucinaciones, puede orientarse
▪ Todo trastorno de conciencia necesariamente compromete respecto al espacio real del hospital, pero sustituir ciertos
en algún grado la orientación. elementos de ese espacio con elementos de su delirio.
▪ Los compromisos de la memoria, inteligencia o de la
atención, también comprometen en mayor o menor grado la
orientación. ¿Cómo evaluar?
▪ La orientación tiene tres funciones principales: la función de ▪ Durante la entrevista.
orientación alopsíquica (temporal y espacial) y la función ▪ Preguntar fecha: día, mes, año, estación del año, momento
autopsíquica (orientación de la propia persona). del día.
▪ Preguntar por país, ciudad, lugar físico.
Orientación alopsíquica temporal ▪ Preguntas personales.

Noción de que el tiempo transcurre. Esto se realiza a través del

registro ordenado en la conciencia de las vivencias que ocurren
en el tiempo y la capacidad de ser evocadas en una secuencia
determinada. Gracias a esto sabemos la fecha, el día, el
momento del día, etc.

Orientación alopsíquica espacial

A través de la percepción del mundo externo y de su propia
persona, el hombre dimensiona los objetos con los que
interactúa, los reconoce por sus apariencias externas y guarda
recuerdos de su relación con ellos. Esta capacidad permite saber
en qué lugar se encuentra.

Orientación autopsíquica
La percepción de uno mismo, acompañada de la memoria que
registra la continuidad del acontecer en que uno participa, permite
saber quién es uno mismo y da una visión de conjunto acerca de
lo actual y lo pasado.

Trastornos de la orientación
▪ Desorientación parcial: el sujeto se orienta parcialmente.
Su ubicación temporo-espacial es insegura e inconstante. Se
afecta más la orientación temporal y menos la espacial.
Cuando se altera la orientación autopsíquica, en general ya
está comprometida la alopsíquica.
▪ Desorientación temporal: el paciente no sabe en qué fecha
está ni el momento del día en que se encuentra.
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 Definiciones notoria disminución en la forma voluntaria. Gran
“distractibilidad”.
▪ Atención: orientación de la actividad psíquica hacia algo que - En cuadros orgánicos.
se experimenta. - En cuadro psiquiátrico: característico de estados
▪ Encauzarse hacia determinadas sensaciones y/o ideas que maníacos.
han despertado nuestro interés, mientras las otras son
inhibidas.
▪ La atención puede ser espontánea o voluntaria. ¿Cómo evaluar?
- En la atención espontánea hay ciertas características ▪ Durante la entrevista.
de los estímulos que atraen más fácilmente la atención. ▪ Series de números.
- En la atención voluntaria el sujeto dirige la atención en ▪ Inversión de series.
forma activa a determinados estímulos que
voluntariamente elige.
▪ Relacionado con el “interés” y, por lo tanto, con la afectividad.
▪ Cuando la atención permanece orientada en forma
persistente hacia una situación determinada, se está
llevando a cabo la función de “concentración”.
▪ A través de la concentración, la atención crea las
condiciones para que una determinada situación pase a ser
la más destacada en el campo de la conciencia, otorgándose
mayor energía y dedicación al asunto de manera de adquirir
mayor noción, exactitud y claridad.

Alteraciones de la atención
Está en directa relación con otras alteraciones psíquicas.
Disminución de la atención, inatención o hipoproxesia:
incapacidad para movilizar la atención o cambiar el foco de
atención frente a los estímulos. Generalmente, el sujeto se ve
como “ensimismado”, sin que parezca interesante por sonidos o
movimientos que ocurran en su entorno. Hay un pobre registro
de los eventos.
▪ Aproxesia: falta absoluta de la atención.
▪ Inatención de origen orgánico: se asocia a alteraciones de
la orientación, memoria y otras alteraciones cognitivas. El
paciente no puede estar atento ni siquiera a sus contenidos
mentales.
▪ Inatención de origen psiquiátrico: acompaña a los
estados de inhibición motora, acompañando al resto de la
psicopatología:
- Estados depresivos severos.
- Esquizofrenia.

Hiperproxesia
▪ Hiperproxesia: consiste en cambios bruscos de la atención.
▪ La conducta del paciente denota que se focaliza por poco
tiempo y, en general, en múltiples estímulos a la vez. Hay
aumento en la capacidad de atención espontánea, con

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 Generalidades
Psicomotricidad: acción.
▪ Todo proceso psíquico desemboca finalmente en los
fenómenos motores.
▪ Las actitudes de los pacientes se expresan frecuentemente
mucho antes de modo no verbal que verbal. Al caminar el
paciente hacia la consulta ya tenemos determinada
información y podemos evaluarlo.
▪ Las expresiones corporales revelan a veces actitudes
inconscientes.
▪ Las actitudes no verbales pueden reproducir patologías
orgánicas. ▪ Corteza prefrontal: conducta, control de impulsos, solución
de problemas, juicio. El tono basal del cerebro es inhibitorio.
Cuando se consume alcohol, se inhibe la inhibición, lo que
muestra la desfrontalización, descontrolando la conducta, los
impulsos, la solución de problemas y el juicio, además de las
otras áreas cerebrales.
▪ Área premotora: planificación de movimientos, asociación,
memoria.
▪ Área motora primaria: origen de los movimientos (sistema
piramidal).
▪ Área motora del lenguaje o de Broca: lenguaje articulado.

Exploración de la psicomotricidad
▪ Expresión facial: intervienen en su modulación factores
sociales y características de personalidad.
A través de la expresión facial se puede demostrar empatía,
afectividad, seguridad.
La facie puede mostrar apatía, enojo, alegría, etc.
▪ Motricidad: evaluar postura, marcha, gestos.

Trastornos de la psicomotricidad
▪ Como conductas básicas del paciente.
▪ En relación con los otros.
▪ Subgrupos específicos.

Trastornos de las conductas básicas

▪ Inhibición psicomotriz: incapacidad total o parcial de
expresar y/o ejecutar a través de la actividad motora, los
contenidos psíquicos. El paciente piensa, siente, pero no
puede expresar eso a través de una actividad psicomotora.
▪ Hipomimia: pobreza y escasez de movimientos faciales,
manteniendo siempre una misma expresión o modificándola
levemente. La más frecuente es la facie parkinsoniana, que
El perro puede mostrar intencionalidad de juego, de miedo, de
frecuentemente se relaciona con algunos antipsicóticos que
agresión, sumisión, etc. Todo motivado por la afectividad.
actúan sobre receptores D2.

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▪ Hipocinesia: existe compromiso en la expresividad no solo ▪ Apraxia: el paciente no puede llevar a cabo movimientos
facial, sino también corporal. previamente aprendidos. Tríada afasia – apraxia – agnosia:
Habitualmente se presentan juntas la hipocinesia y la demencia.
hipomimia: puede asemejarse a la marcha parkinsoniana, se ▪ Perseveración motora: el paciente tiende a repetir una
pierde el braceo para la mantención del equilibrio, por lo que acción recientemente realizada.
se dan pasos cortos, por ejemplo. ▪ Ambivalencia intencional o ambitendencia: se caracteriza
▪ Acinesia: ausencia total de movimientos expresivos faciales por la expresión simultánea de tendencias a la acción
y corporales. totalmente opuestas. Por ejemplo, el paciente hace gesto
▪ Estupor: inhibición en su grado máximo. Hay incapacidad como de que va a pegar, pero finalmente hace cariño.
total de expresión y ejecución de órdenes, deseos, temores ▪ Tics: se caracterizan por movimiento repetitivo, que surge
e iniciativas. No ocurre con compromiso cuantitativo de sin poder controlarlo por la voluntad, muy uniforme en su
conciencia, el paciente está en estado de alerta. reiteración.
▪ Exaltación psicomotriz: aumento de la actividad motriz y Los estados de tensión y angustia aumentan su intensidad y
expresiva, acompañado frecuentemente de taquipsiquia frecuencia.
(velocidad aumentada del pensamiento). La actividad es ▪ Acto compulsivo: no se puede evitar, a pesar de la
coherente, pero los objetivos son cambiantes. resolución de no hacerlo. Quebranta la voluntad del sujeto.
▪ Agitación: predominan la inquietud motora y la impulsividad Esto ocurre en los pacientes con TOC.
y se pierde el carácter de coherencia en la conducta. ▪ Acto impulsivo: actuar descontrolado, sin considerar las
La motricidad traduce un estado de inquietud interna. consecuencias.
La agitación puede llegar hasta un estado de raptus, en el
que se rasguñan hasta la automutilación. Puede caer en un
Trastornos de la psicomotricidad relacionados con uso
estado de descontrol total. Es parte de las urgencias
de psicofármacos
psiquiátricas y existe un protocolo de manejo para esta.
▪ Actividad facilitada: todo lo que se le ocurre, lo pone en ▪ Distonías agudas: contracciones musculares sostenidas,
acción, sin mediar una reflexión. El paciente piensa en algo que provocan posturas muy incómodas y anómalas,
y lo realiza inmediatamente. comprometiendo fundamentalmente la musculatura de la
▪ Fatiga: el paciente refiere sentirse capaz de iniciar boca, los ojos (crisis oculógira), la nuca y, menos
actividades, pero a medida que transcurre el tiempo se frecuentemente, de la espalda. Se suele a asociar a
agota. Se parece a la astenia, pero esta última es más física neurolépticos típicos que tienen alta actividad sobre
y puede ocurrir por IC, IR, etc. receptores D2.
▪ Abulia: inactividad producto de la falta de voluntad. Puede La distonía aguda puede ser grave si paraliza la glotis, por
ocurrir en pacientes con esquizofrenia. Es un elemento que ejemplo.
se asocia a la alogia, una alteración producto de la senilidad, ▪ Parkinsonismo: los signos fundamentales son hipertonía
la inactividad y falta de planificación y voluntad que suelen (rigidez), temblor de reposo e hipokinesia. También puede
tener los pacientes adultos mayores. haber hipomimia y puede cursar en rueda dentada.
▪ Bizarrería: término que significa extraño e inadecuado. Las
conductas bizarras son inoportunas y habitualmente
grotescas.
También se puede expresar en el lenguaje rebuscado,
afectado, amanerado e inoportuno, o en vestimenta
sobrecargada, no apropiada para la ocasión, exagerada o
grotescamente insinuante.

Paciente con espasticidad, pero así se ve la distonía aguda, sin

embargo, esta última incluye crisis oculógira.

▪ Akatisia: el paciente refiere una necesidad subjetiva de

mantenerse en constante movimiento. Por ejemplo, los
pacientes que no dejan de mover sus extremidades, no
pueden permanecer sentados, siempre están cambiando de
posición, etc. Puede ocurrir por el uso de psicofármacos.
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▪ Diskinesia tardía: aparece tardíamente (meses o años) ▪ Flexibilidad cérea: el paciente suprime los movimientos
después de terapias con neurolépticos. espontáneos, no ofrece resistencia frente a la movilización
Los movimientos son involuntarios e hipercinéticos; de sus miembros. Por ejemplo, se pone al paciente en una
síndrome buco-linguo-masticador, en el cual el paciente determinada posición y él permanece en ella.
protruye los labios, pasea la lengua por el interior y exterior ▪ Cataplexia: consiste en la pérdida total del tono muscular,
de la boca y luego la protruye, etc, también hay diskinesia de cayendo en forma súbita. Se da con lucidez de conciencia.
manos y musculatura del tronco.

Paciente con diskinesia tardía.

▪ Estereotipias: repetición de movimientos, posiciones y
Trastornos de la psicomotricidad en la relación con los otros lenguaje carentes de sentido.
El paciente puede vivirlas como actos normales o puede
▪ Facilitación del contacto: el paciente se relaciona con una tratar de suprimirlas. Una esterotipia común es la de lugar,
excesiva confianza y cercanía física, sin guardar la que corresponde a la rutina de sentarse, por ejemplo,
adecuada distancia social que corresponde a la situación. siempre en el mismo lugar.
▪ Adhesividad: en su relación con los demás, el paciente La característica está en lo repetitivo.
tiende a quedarse pegado al otro, presentando dificultad de ▪ Amaneramientos o manierismos: los actos pierden su
desprenderse del vínculo establecido. simplicidad y espontaneidad debido a la presencia de
▪ Evitación del contacto: el paciente evita relacionarse con movimientos innecesarios que complican su ejecución.
los demás, y cuando lo logra, se le ve distante y lejano. Los amaneramientos son inapropiados a las circunstancias.
▪ Negativismo: el paciente se niega a todo cambio o Ocurre en pacientes bizarros, con Tourette, etc.
modificación en su posición o actitud. En casos severos se ▪ Musitación: el paciente murmura como si hablara consigo
ponen rígidos cuando se les va a examinar. mismo.
▪ Oposicionismo: el paciente tiene una actitud contraria a lo
requerido o esperado. Por ejemplo, se quiere tomar la mano
Preguntas
del paciente y él la quita.
▪ Obediencia automática o automatismo: el paciente ¿Cuál es la diferencia entre acto impulsivo y actividad facilitada?
obedece con inmediatez y sin mediar reflexión. Es un El acto impulsivo es más violento, agresivo, descontrolado,
fenómeno inverso al negativismo. Es muy frecuente en los desagradable.
pacientes con esquizofrenia.
▪ Ecolalia: el paciente se ve impelido a repetir en forma
automática lo que escucha, o lo que dicen sus alucinaciones.
▪ Ecopraxia: reproduce diversas acciones que ve efectuadas
por otros en forma inmediata y automática, sin reflexión.
▪ Mutismo: el paciente no habla, sin que exista un
compromiso neurológico que lo explique. Es habitualmente
una forma de negativismo activo del lenguaje.

Trastornos de la psicomotricidad que configuran grupos

clínicos específicos
Serie catatónica: son 3 movimientos carentes de finalidad
aparente, aparecen en forma súbita.
▪ Catalepsia: el paciente presenta una rigidez completa,
pudiendo mantener posturas forzadas y agotadoras por largo
tiempo.
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 Definición En este estado predominan los fenómenos de la vida interna
del paciente.
La conciencia es un fenómeno biológico que consiste en el darse ▪ Estado crepuscular (estrechamiento de la conciencia):
cuenta de poseer experiencias, sentimientos y pensamientos. Su se altera la función de reflexividad de la conciencia, que es
característica primordial es la cualidad subjetiva y privada de ese la que permite darse cuenta de las situaciones que se viven.
“darse cuenta” (Vallejo Ruiloba). Pacientes actúan desde un afecto exaltado, no captan la
Analizaremos la conciencia en términos de la función de alerta, globalidad del entorno.
que puede ser cualitativa y cuantitativa. Pueden hacer viajes, comprar, cometer delitos graves,
chocar, etc. Por ejemplo, el caso de una mujer que fue
Jaspers:
violentada por años por su marido, un día luego de una
▪ Interioridad real de la vivencia (función de interioridad).
golpiza ella lo mata, lo descuartiza y lo cocina. luego se
▪ Escisión sujeto-objeto (función de alerta).
entregó a la policía, lo que ocurrió en un estado crepuscular.
▪ Conocimiento de la conciencia (función de reflexividad).
Los estados crepusculares generalmente duran minutos,
El uso de la palabra “conciencia” indica el estado normal de horas o días.
vigilia. Las alteraciones de la conciencia se clasifican en:
▪ Cuantitativas: alteración de función de alerta.
▪ Cualitativas: alteración de la función de interioridad y
reflexividad de la conciencia.
En un paciente con ideas deliriosas, probablemente tengamos
una alteración cuantitativa de la conciencia.

Trastornos cuantitativos
Obnubilación: compromiso de la función de alerta. Puede ocurrir
en distintos grados:
▪ Embotamiento: grado menor de compromiso, hay retardo
en los procesos cognitivos, atención fatigable, percepción
lenta e imperfecta, el paciente obedece órdenes con lentitud.
Cuesta entender la situación y reaccionar, cuesta retener
información y evocar, puede haber desorientación parcial.
▪ Somnolencia: hay mayor perturbación de la alerta,
percepción y actividad psíquica está más comprometida,
tendencia al sueño.
▪ Sopor: compromiso aún mayor, el paciente solo despierta
parcialmente ante estímulos, respuestas reflejas.
▪ Coma: grado extremo de obnubilación, pérdida total de
conciencia, inhibición psicomotora completa.

Trastornos cualitativos
Ante la presencia de cualquier trastorno cualitativo de conciencia,
siempre hay un fondo obnubilatorio, es decir, siempre hay un
leve compromiso de la función de alerta, lo cual explica que
estos episodios se acompañen de algún grado de amnesia o
“recuerdo borroso”.

▪ Estado delirioso (delirium): lo más característico es la

pérdida de la función de interioridad de la conciencia. Hay
confusión entre las vivencias subjetivas y las objetivas.
Pueden aparecer alucinaciones, delirios, falsos
reconocimientos, desorientación, etc.
Dr. Álvarez Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
 Objetivo general problemas de salud mental se pueden generar por factores
muy simples y domésticos.
Aproximación al enfoque de la psiquiatría infanto-juvenil al Las acciones para la promoción de la salud mental
enfrentar a un paciente con problemas de salud mental y cómo pueden ser mucho más sencillas que la atención
debe enfrentarse el médico general a un paciente infanto-juvenil. psiquiátrica → no todas las personas con problemas de
salud mental deben acudir con el psiquiatra, no siempre hay
Introducción psicopatología.

▪ Concepto de salud mental: ▪ Psiquiatría vs. psicología: la diferencia más simple es que
- “…la salud mental hace referencia a la calidad de vida el psiquiatra puede prescribir fármacos y el psicólogo no. La
de los individuos y grupos, a su capacidad de ejercer la psiquiatría es una rama de la medicina y se basa en el
libertad, hacer respetar sus opciones y obtener modelo médico, es decir, se basa en el método científico,
satisfacción del vivir en sociedad” (MINSAL, 1993). en el que se observa, se plantea una hipótesis y se debe
Es una definición que apela a conceptos intangibles. comprobar. El médico debe realizar una hipótesis
- “…la capacidad de las personas y de los grupos para diagnóstica en base a la observación de los signos y
interactuar entre sí y con el medio ambiente, de síntomas del paciente, frente a lo cual se piden exámenes o
modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y se observa la evolución para comprobar esta hipótesis y se
un uso óptimo de las potencialidades psicológicas, entrega un tratamiento y conductas a seguir por parte del
cognitivas, afectivas, relacionales, el logro de metas paciente. El psiquiatra conversa con el paciente y obtiene
individuales y colectivas, en concordancia con la justicia sus síntomas mediante este método, mientras que los signos
y el bien común” (Ministerio de Salud de Canadá). Esta se obtienen mediante la observación → examen
es una definición más amplia e implica que la salud psicopatológico (no se realiza el examen físico):
mental recae en la sociedad, en los grupos de emocionalidad, conducta, contenido del pensamiento, etc. lo
personas. Los llamados a participar en la promoción de que se evalúa en tiempo real → angustia, pensamientos
la salud mental son el estado, el sistema judicial, los extraños, etc.
profesionales de la salud, el sistema educacional, la El psicólogo, por su parte, se respalda en varios modelos
familia y, en realidad, todos. El concepto de salud mental y corrientes, no en el médico. El accionar del psicólogo no se
es muy amplio y tiene implicancias en muchas áreas enfoca en el diagnóstico de una psicopatología, sino en la
para que el individuo pueda desarrollar su potencial. contención, en la explicación de lo que está viviendo.
¿Cuándo acudir al psicólogo y cuándo acudir al
▪ Patología vs. problema de salud mental: el problema de psiquiatra? El psiquiatra entrega un diagnóstico, por lo que
la salud mental corresponde a la afectación de las se va al psiquiatra para tener un diagnóstico médico y,
posibilidades y potencialidades de las personas y sus cuando la psicopatología se puede “solucionar” o mejorar
grupos, en cambio, la patología es orgánica y se asocia con la conversación, es una buena opción acudir con el
principalmente a la persona. psicólogo.
La patología de salud mental (por ejemplo, TDA, TEA,
TOC), ¿genera un problema en la salud mental? Si la ▪ Campos de acción:
patología es bien tratada, no debiese haber mayores - Clínica (clinic = cama): es lo que se obtiene al lado de
problemas de salud mental. la cama del paciente. Todo lo que tiene que ver con la
Si tenemos un problema de salud mental, ¿debe haber atención directa del paciente.
necesariamente una psicopatología? No, se puede tener - Enlace: la psiquiatría asesora a otras especialidades de
síntomas de estrés, agotamiento, etc. pero no todos los la medicina, por ejemplo, pacientes hospitalizados que
pacientes tienen una patología que se pueda diagnosticar. se angustian y los equipos que trabajan con personas
¿Qué es un problema de salud mental? Por ejemplo, la con cáncer, que pueden presentar burnout, en cuyo
cuarentena genera problemas de salud mental, pero no es caso la psiquiatría entrega herramientas a estos equipos
una psicopatología, aunque podría generarlas. Lo mismo para que puedan cuidarse y cautelar la salud mental
ocurre, por ejemplo, con el duelo, la sobrecarga académica, dado que se encuentran en una situación de alto estrés.
no tener alcantarillado, una construcción que genera mucha - Investigación.
contaminación acústica, no tener acceso a educación → los - Docencia.
- Programas de salud mental: políticas de estado.

Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Entrevista psiquiátrica infanto-juvenil ▪ Motivo consulta:
- Frase textual madre – paciente: contenido y forma del
Se entrevistan 2 pacientes, generalmente una madre/padre y un motivo de consulta.
hijo/a. Por ejemplo, “del colegio me pidieron traerlo”, “lo traigo
▪ Objetivos. porque me tiene cansada”, “vi un problema en mi hijo”,
▪ Contexto. “mi hijo pidió ver a alguien”.
▪ Metodología. - Síntoma – situación desencadenante.
▪ Consideraciones evolutivas: el enfoque psiquiátrico según - Forma de derivación.
la edad del paciente, ya que el psiquiatra infanto-juvenil ▪ Historia del problema actual: tiempo de evolución, forma
trata pacientes desde que son recién nacidos hasta los 18 de inicio, eventos relacionados, compromiso de áreas de
años (inicialmente). Se debe ajustar la entrevista según el funcionamiento, manejo inicial del problema, ciclos
paciente. biológicos (sueño, alimentación), personalidad premórbida
Si tenemos un paciente de 20 años con un retardo mental, (cambios o acentuación de algún rasgo).
es probable que requiera ser tratado por un psiquiatra ▪ Foco del problema: ¿qué es lo que más le preocupa?
infanto-juvenil, en cambio, un adolescente de 16 años ▪ Incluir:
superdotado, universitario, puede requerir un psiquiatra - Expectativas: ¿qué espera de la consulta? Por ejemplo,
adulto. Todo esto depende de los ciclos individuales del un informe para el colegio, qué le pasa al hijo. Permite
paciente. aterrizar las expectativas como “traigo a mi hijo porque
▪ Otras consideraciones: quiero que sea feliz”.
- Actitud del entrevistador. - Visión del problema: por parte de los padres.
- Distancia emocional. - Demanda de ayuda: ¿cómo quieren los padres que se
- Uso del lenguaje. les ayude?
- Establecer límites.

Antecedentes remotos
Objetivos de la entrevista psiquiátrica
Los antecedentes remotos corresponden a hechos pasados que
▪ Obtener información del motivo de consulta (MC). Existen podrían estar incidiendo en la actualidad.
2 elementos que permiten organizar la historia clínica, el ▪ Antecedentes perinatales: todo lo que ocurre alrededor del
motivo de consulta y la cronología de los hechos. nacimiento, previo, durante y posterior a este.
▪ Postular un diagnóstico inicial: el diagnóstico siempre está - Embarazo: preguntar si fue programado o deseado (es
sujeto a cambios. importante observar la expresión de la madre),
▪ Establecer el primer contacto de la relación terapéutica: preguntar en qué situación se encontraba al momento
generar una relación positiva. de embarazarse, cómo se sintió cuando supo que
▪ Sentar las bases para un vínculo de confianza con los estaba embarazada, cuándo se acostumbró a la idea,
padres y el paciente, esto puede ser particularmente difícil preguntas sobre el riesgo del embarazo, preguntas
en el caso de los adolescentes, que suelen ir a la consulta emocionales sobre el embarazo (estaba acompañada,
en contra de su voluntad. sola, etc.). Esto se pregunta en privado, no frente al
▪ Pesquisar factores de riesgo e indagarlos. paciente, para lo que se saca al paciente de la consulta,
a menos que sea muy pequeño, en ese caso es mejor
Estructura omitir estas preguntas y citarla posteriormente sola.
- Parto: preguntar si fue vaginal o cesárea y a las cuántas
1) Entrevista. semanas (de término, urgencia, etc.).
2) Antecedentes remotos. - Recién nacido: se suele preguntar peso y talla, pero lo
3) Examen mental. más importante es el perímetro cefálico.
4) Hipótesis diagnóstica. - Lactancia: cuánto tiempo le dio pecho, cuánto tiempo
5) Devolución. le dio pecho exclusivamente y cuánto fue la lactancia
global. Lo normal es 6 meses de lactancia exclusiva y
dejar de dar pecho al año.
Entrevista psiquiátrica
- Temperamento: es el componente genético principal
▪ Datos biográficos: nombre, edad, a qué se dedica, lugar para la determinación posterior de la personalidad,
entre hermanos (fratría), dirección, etc. Se piden idealmente corresponde a una serie de respuestas frente a los
al paciente, no al adulto presente, pues son preguntas estímulos ambientales y hay 7 reactivos a los que se
simples y no tan personales que permiten evaluar el nivel de puede adaptar o no el recién nacido: patrones de sueño,
complejidad de los datos que maneja, su disposición a cómo actúa frente a la novedad, etc.
hablar, etc.
Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
 Frente a esto se establecen 3 tipos de temperamento: Permite determinar cómo se va desarrollando el niño,
✓ Temperamento fácil: se adecúa fácilmente a los cómo enfrenta estos cambios.
cambios, tiene ciclos relativamente predecibles de ▪ Antecedentes mórbidos personales:
sueño y de vigilia, tiene un nivel de actividad - Enfermedades importantes: principalmente las
aceptable, irritabilidad disminuida, etc. enfermedades que hayan requerido hospitalización,
✓ Temperamento difícil: le cuesta adaptarse a los tratamientos prolongados, cirugías, etc.
cambios, tiende a reaccionar con hiperactividad e - Hospitalizaciones: su existencia antes de los 2 años de
irritabilidad. edad permite obtener datos sobre la separación de la
✓ Temperamento lento: es el intermedio entre el mamá, lo que podría significar un trauma.
temperamento fácil y el difícil. - Cirugías.
Se debe preguntar cómo era el genio del bebé recién - Uso de fármacos: los de uso permanente, no el
nacido, de 1 semana o 1 mes. salbutamol, por ejemplo, que muchos niños suelen
Los antecedentes perinatales nos permiten determinar el usarlo antes de los 2 años por problemas
vínculo entre la madre y el bebé, que se comienza a broncopulmonares.
desarrollar desde el embarazo e incluso desde antes, al - Consultas previas de salud mental: consultar si
fantasear con tener hijos. El vínculo no solo depende de la anteriormente fue a médico por algún problema de salud
madre, sino también del bebé. mental, psicólogo o neurólogo.
La madre suele pasar por un “duelo” cuando tiene a su hijo, ▪ Antecedentes mórbidos familiares:
pues debe deshacerse de todas las expectativas y adaptarse - Enfermedades médicas importantes: por ejemplo,
a la realidad de su propio bebé. cáncer, tratamiento continuo por diabetes, IAM, ACV,
En el caso de adopciones se debe preguntar la historia de etc.
la adopción, cuándo decidió adoptar, si tuvo apoyo en el ▪ Antecedentes psiquiátricos: estos antecedentes nos
proceso, cuánto tiempo le tomó aceptar al bebé, qué fue interesan porque algunas psicopatologías importantes tienen
diferente de sus expectativas, etc. un componente genético. Además, la presencia de estos
El vínculo con la madre (o guardador/a) es tan trastornos en el entorno familiar suele generar repercusiones
importante como la definición de la personalidad de en el desarrollo de los niños.
adulto → si el bebé no fue recibido adecuadamente, ¿cómo - Enfermedades del ánimo: depresión, trastorno bipolar.
se puede reparar posteriormente? - Esquizofrenia.
▪ Antecedentes del desarrollo psicomotor (DSM): serie de - Hospitalizaciones psiquiátricas: por trastornos más
hitos que surgen en la vida de un bebé, suelen ser silenciosos, como el TOC.
secuenciales y están codificados genéticamente si hay un - Suicidalidad en la familia: se pregunta si alguien ha
desarrollo normal, por ejemplo, del SNC. intentado matarse y/o si alguien se mató. Esto se
- Motor: antes de caminar se debe alcanzar una serie de transmite en 2 vías: la herencia, porque las patologías
hitos → aprender a sentarse, permanecer sentado, genéticas más asociadas al suicidio son las
pararse con apoyo, pararse, dar pasos, etc. lo que es enfermedades del ánimo, la esquizofrenia y el abuso de
más difuso, por lo que se suele preguntar a qué edad sustancias; también se hereda como un “modelo” de
comenzó a caminar el bebé, que es lo que más manejo de situaciones y se incluye dentro de las
recuerdan los padres. La edad normal para empezar a posibilidades.
caminar es al primer año → el 95% de los niños a los Se debe evitar comentar a los niños sobre familiares
14 meses debiese estar caminando, después de eso más lejanos que se han matado, a menos que sea un
puede haber una alteración del desarrollo psicomotor. familiar directo, como un padre, un hermano, etc.
- Lenguaje: el lenguaje comienza desde las primeras La mayor cantidad de cambios del paciente ocurre durante sus
miradas, las sonrisas, etc., sin embargo, se suele primeros años y, posteriormente, en la adolescencia.
preguntar un hito más tardío del lenguaje: ¿cuándo dijo
las primeras palabras con significado? (palabras
referidas), ¿cuándo le dijo mamá a su mamá, “tete” al Examen mental
chupete, tata al abuelo? Esto debiese ocurrir al primer El examen mental para el psiquiatra es análogo al examen físico
año de vida. para el médico general, se hace en tiempo real mediante la
- Control de esfínter: preguntar por el vesical y el anal, observación y audición.
lo que nos indica niveles de desarrollo y de autonomía. ▪ Actitud: parte desde cómo entra el niño y cómo se comporta
- Historia escolar: ¿a qué edad salió del contexto familiar respecto a su acompañante → se muestra colaborador, no
e ingresó al sistema escolar?, puede ser en sala cuna, quiere hablar, oposicionismo, etc.
jardín infantil, kínder. Se debe preguntar cuánto lloró el ▪ Desarrollo pondoestatural: impresión de aspecto físico, su
bebé, cómo fue su adaptación, tanto de la madre como desarrollo, si tiene una talla y peso adecuados para su edad.
del hijo.
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▪ Aspecto: cómo está vestido, qué edad proyecta, se le tranquiliza. Por otro lado, puede ser más concreta, por ejemplo,
corresponde o no con el desarrollo pondoestatural. “es probable que su hijo tenga depresión, le haremos exámenes
▪ Psicomotricidad: cómo se mueve y desenvuelve. y un tratamiento”.
▪ Lenguaje y pensamiento: están juntos porque el
pensamiento se evalúa a través del lenguaje. Se evalúa el
Acciones complementarias
contenido del pensamiento, si es o no adecuado el lenguaje
para su edad. ▪ Solicitud de informe escolar: 1/3 de la vida de los niños
▪ Afectividad: estado de ánimo basal, es decir, si es eutímico, ocurre en el colegio, por lo que es importante obtener
hipertímico, maniacal, hipotímico, etc. Es importante ver información sobre sus relaciones interpersonales
también la modulación afectiva, cómo se pasa de un (compañeros y profesores, autoridades), su conducta, su
contenido a otro en cuanto a las emociones, si es gradual o rendimiento académico, su estado afectivo/emocional
no. (por ejemplo, ¿se ve triste?).
▪ Fenómenos de la sensopercepción: las alucinaciones son Algunas veces se pide al profesor/a completar un formulario
las más importantes, se debe preguntar si ocurre en la → test de Conners.
actualidad si sale en la conversación. ▪ Solicitud de exámenes: por ejemplo, si se sospecha de
▪ Nivel intelectual: impresión clínica del nivel intelectual. Por depresión, siempre se debe evaluar los niveles de hormonas
ejemplo, CI clínicamente normal, CI clínicamente subnormal, tiroideas, que tienen que ver con el funcionamiento del
etc. ánimo.
▪ Juicio de realidad: en los casos que aparezca dentro de la ▪ Solicitud de evaluación psicológica: tanto del nivel
historia, si ha habido conductas psicóticas. intelectual (psicometría, test de inteligencia) como
emocional, proyectiva. Esto dependerá de los recursos que
tengamos.
Hipótesis diagnóstica y devolución
▪ Entrevista a cercanos: algunos pacientes no entregan
Hipótesis diagnóstica → ejes CIE 11: la hipótesis diagnóstica información fidedigna, por lo que se puede solicitar entrevista
es una probabilidad de lo que tiene el paciente y es uno de los con personas cercanas al paciente para corroborar datos de
objetivos de la primera entrevista. los cuales se tenga dudas.
Tenemos sistemas clasificatorios para establecer la hipótesis ▪ Visita social o escolar: un asistente social puede ir al
diagnóstica, hasta el CIE 10 (antiguamente en sistema público de colegio o al domicilio del paciente para obtener información.
salud) se establecían ejes bastante útiles, sin embargo, en el CIE
11 (actual) no hay ejes en el diagnóstico, pero es útil para
Consideraciones evolutivas
ordenar.
▪ Eje 1: síndrome psiquiátrico/trastorno o cuadro de estado → Preescolares:
depresión, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por ▪ Tener juguetes al alcance del niño.
déficit atencional, etc. ▪ Siempre con el adulto.
▪ Eje 2: trastorno de desarrollo (de la personalidad) → ▪ Utilizar técnicas alternativas de la entrevista con el niño
trastornos del lenguaje, de la psicomotricidad, y (dibujos, cuentos, plasticina, muñecos, títeres, etc.).
pronunciación sobre cómo es la personalidad. ▪ Observar la relación.
▪ Eje 3: impresión sobre el nivel intelectual. ▪ Observar la separación.
▪ Eje 4: enfermedades médicas relevantes. ▪ Acceder a problemática del menor acorde a la etapa
▪ Eje 5: situaciones psicosociales, se usaba para hablar sobre evolutiva.
el funcionamiento familiar como, por ejemplo, si había
disfunciones conyugales, si los padres estaban separados, Escolares:
si había antecedentes de violencia intrafamiliar (VIF), abuso ▪ Iniciar la entrevista por el paciente y dar la opción de
sexual, etc. entrevistarlo a solas.
▪ Eje 6: nivel de funcionamiento, para lo cual hay escalas, sin ▪ Observar niveles de autonomía/sobreprotección.
embargo, se suele reservar para investigaciones. ▪ Explicitar el motivo de consulta desde los padres hacia el
Se utilizaban fundamentalmente los 3-4 primeros ejes para menor, ya que muchas veces los padres llevan al niño a la
establecer una hipótesis diagnóstica y, si la conversación lo consulta sin explicar nada.
permitía, se llegaba a niveles superiores. ▪ Explicar los pasos a seguir.
Devolución: con el paciente y con el guardador (eventualmente ▪ Ocupar el tiempo fuera del box en alguna actividad.
solo con el guardador). Con la información que obtuvimos Adolescente:
debemos entregar o devolver un feedback de acuerdo a la ▪ De preferencia hacer la entrevista solo (a), o comenzar con
demanda de ayuda que recibimos. A veces la devolución es el adolescente para evitar que se genere desconfianza con
mucho más general, pues no sabemos exactamente qué tiene el el Dr. al conversar primero con los padres.
paciente, pero no es lo que el guardador teme y, en este caso, se
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▪ De acuerdo al motivo de consulta y motivación, variar la
metodología.
▪ Valorar el uso de “su tiempo”.
▪ Preguntar cómo se ha sentido durante la entrevista.
Otras consideraciones:
▪ Actitud del entrevistador: la actitud más adecuada es la
empática (no simpática), cuidar las expresiones del rostro,
no juzgar, mostrar interés.
▪ Distancia emocional: para proteger al paciente y a uno
mismo, no hacerse cargo del otro.
▪ Uso del lenguaje: muy importante, sobre todo con
adolescentes. En el caso de los niños, intentar simplificar lo
máximo posible el lenguaje para que pueda comprender.
▪ Establecer límites: con respecto a la información que se
entrega, no permitir la actitud violenta de los padres y
adolescentes, no permitir el uso de garabatos.

Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Desarrollo biopsicosocial ▪ Perturba la organización global del individuo.

Proceso de cambios progresivos que ocurren en el individuo y

que está sujeto a leyes y principios. Se inicia con la concepción, Características
culmina en la madurez y concluye con la muerte. El 90% de los ▪ Inicio en primera o segunda infancia → la mayoría son
cambios ocurren antes de la adolescencia. congénitos y se expresan en la primera infancia.
▪ Existe un retraso o deterioro de funciones íntimamente
Principios del desarrollo relacionadas con la maduración del SNC.
▪ Su evolución es lenta y solo a veces se logra la superación
▪ Dirección: de la dificultad.
- Cefalocaudal. ▪ De acuerdo al número de áreas comprometidas, se clasifican
- Próximo distal. en:
▪ Motivación de competencia. - Globales.
▪ Ambivalencia del crecimiento. - Específicos → un área localizada de afectación.
Cuando se habla de dirección del desarrollo cefalocaudal, nos
referimos a que el desarrollo va desde la cabeza a los pies,
mientras que la dirección próximo distal se refiere a que primero Trastornos globales
se desarrolla la motricidad gruesa y, posteriormente, la ▪ Retardo mental*.
motricidad fina. ▪ Trastorno del espectro autista (trastornos generalizados del
Hay momentos en los que el paciente es más independiente y desarrollo).
otros en los que es más dependiente, lo que es normal en el
desarrollo.
Trastornos específicos

Áreas del desarrollo ▪ Del lenguaje.

▪ De la psicomotilidad.
▪ Desarrollo vincular y social. ▪ Del aprendizaje*
▪ Desarrollo psicomotor: es el desarrollo de habilidades ▪ Otros (TDAH).
motrices, del lenguaje, etc. Se asocian al desarrollo del SNC,
por eso se puede predecir a qué edad un niño debe hablar o
sentarse, por ejemplo. Trastornos específicos del desarrollo → trastornos
▪ Desarrollo del lenguaje. específicos del aprendizaje (TEA)
▪ Desarrollo psicosexual. Definición: son un grupo heterogéneo de dificultades en el
▪ Desarrollo cognitivo. desempeño lector, aritmético y/o de la escritura que interfieren en
▪ Desarrollo moral. el rendimiento escolar y cuyas causas se remontan a noxas en el
Hay una serie de líneas que están dando en un canal, pero que
período de desarrollo temprano del SNC que causan alteración
también se están relacionando. Se necesita un desarrollo
en áreas determinadas y en funciones neuropsicológicas
cognitivo para desarrollar una moral autónoma.
involucradas en el proceso de aprendizaje.
▪ Trastornos excluidos.
Trastorno del desarrollo Noxas para el SNC: alcohol o drogas durante el embarazo, falta
de estímulos, golpes o infecciones en menores de 2 años, todo
▪ Modo especial de maduración cualitativa y cuantitativamente esto en etapas tempranas → suelen tener inteligencia normal, a
al desarrollo esperable. diferencia de los niños con retardo mental, que no tienen un
- Cuantitativo: el hito no apareció a la edad que se trastorno específico del desarrollo, sino uno global.
esperaba.
- Cualitativo: espectro autista. Características de los TEA:
▪ Sus causas corresponden a múltiples factores y hay, por lo ▪ Son trastornos persistentes en el tiempo y que se expresan
tanto, múltiples desviaciones → la expresión de gravedad es de distinta forma de acuerdo al momento evolutivo. Por
diferente. ejemplo, a los 15 años el paciente sabe leer y escribir, pero
▪ Se expresa en: retraso, detención, desviación e involución tiene problemas de comprensión o a los 6 años tiene
del DSM. dificultad para escribir y/o leer.

Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

▪ Se alteran funciones neuropsicológicas perceptivas, Este trastorno en forma única es poco frecuente.
motoras, lingüísticas, etc. Los patrones de intensidad varían
TEA: motivos de consulta al médico general
según el paciente.
▪ Mal rendimiento escolar.
▪ Su expresión clínica varía de un sujeto a otro en cuanto a su
▪ Cefalea.
patrón e intensidad (distinta afectación de funciones).
▪ Problemas conductuales en el colegio.
▪ Curso prolongado con antecedentes en el DSM temprano.
▪ Prevalencia: 5 a 10% de los escolares (predominio de Diagnóstico diferencial de TEA:
varones). 1. Trastornos globales del desarrollo → retardo mental,
trastorno del espectro autista.
Subtipos de TEA:
2. Alteraciones sensoriales → es lo primero que se debiese
▪ Trastorno específico de lectoescritura.
descartar, que el niño sea sordo o ciego.
▪ Trastorno específico de escritura.
3. Inmadurez escolar.
▪ Trastorno específico del cálculo.
4. Mal método educacional.
1) T.E. de la lectoescritura: rendimiento en lectura 5. Falta de motivación y hábitos de estudio.
significativamente menor al esperado para la edad, 6. Cuadros psicopatológicos:
inteligencia y escolaridad. - TOD
Hay presencia persistente y frecuente de errores en - Trastornos emocionales.
lectoescritura que se expresan en omisiones, distorsiones, - Maltrato, abuso.
sustituciones e inversiones de letras, palabras o frases. - TDAH.
Lo primero que se debe evaluar es que el niño esté
Sospecha diagnóstica:
escolarizado y que tenga un CI normal, es decir, que su edad
▪ Historia clínica.
cronológica se corresponda con la edad mental.
▪ Examen clínico:
Expresión clínica: - Pedirle sus cuadernos.
- Lectura lenta con vacilaciones y pérdida de línea. - Pedirle hacer un cuento.
- No se respetan signos de puntuación. - Pruebas de aprendizaje.
- Falta de entonación.
- Lectura de difícil comprensión para el que escucha. Manejo inicial:
Las dificultades en la lectura se asocian a dificultades ▪ Pedir informe escolar especificado → psicopedagogo.
similares en la escritura y en la comprensión. ▪ Indicar a adulto responsable entrenamiento casero: por
ejemplo, que el padre le lea un párrafo y le pregunte qué
2) Trastorno específico de la escritura: rendimiento en entendió o al revés.
expresión escrita solamente, es menor al esperado para la ▪ Derivar a profesional adecuado o al que se tenga acceso.
edad, inteligencia y escolaridad.
Expresión clínica:
- Errores gramaticales. Trastorno del espectro autista (trastornos generalizados
del desarrollo)
- Organización sintáctica pobre.
- Grafía deficitaria, unión y disociación arbitraria de “A los dos años yo ya presentaba los síntomas clásicos del
palabras. autismo: ausencia de lenguaje, pobre contacto visual, rabietas,
- Texto confuso de difícil lectura y comprensión. ignorar cuando me llamaban por mi nombre, desinterés por las
Casos especiales de TEA de la lectoescritura: personas y permanente mirada en el vacío”. -Temple Grandin.
- Disgrafia: problema caligráfico únicamente. Alteración
La nomenclatura más correcta según los sistemas de
de psicomotricidad fina (discaligrafía).
clasificación actuales y las últimas versiones corresponde a
- Disortografía: rendimiento en leyes ortográficas muy
“trastornos del espectro autista”. Antiguamente se hablaba de
por debajo de lo esperado para edad, inteligencia y
“trastornos generalizados”.
escolaridad.
Los trastornos generalizados del desarrollo son una variedad
3) Trastorno específico del cálculo: rendimiento en cálculo
continua de desórdenes cuyas características centrales se
aritmético significativamente menor al esperado para la
pueden resumir (en orden cronológico y de importancia) por:
edad, inteligencia y escolaridad.
▪ Severa alteración de la reciprocidad social: para generar
Expresión clínica: una interacción social debe haber reciprocidad, pero en
- Dificultad para reconocer, leer y escribir cifras. estos casos está alterada.
- Dificultad en orientación espacial de cifras y dinámica ▪ Severa alteración de la comunicación: tanto verbal como
operatoria. paraverbal, lo que se altera en diferentes grados.
- Dificultad en comprensión de conceptos matemáticos:
cantidad, símbolos operatorios, etc.
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▪ Repertorio conductual, de intereses y creatividad muy - No hay iniciativa en la interacción: los bebés suelen
restringido. fisiológicamente incitar conductas en la
Los niños con trastorno del espectro autista tienen una forma madre/guardador (miradas, sonrisas, sonidos, etc.).
distinta de percepción que los niños sin trastornos de este tipo. - No presentan movimientos anticipatorios (incluso
Estos 3 elementos se encuentran presentes en mayor o menor pueden rechazar el contacto): los bebés suelen tener
grado en todos los trastornos generalizados del desarrollo (o determinados movimientos de cooperación, de acople,
trastornos del espectro autista). etc. En el caso de los niños con TGD, no existen estos
Como son una variedad, el trastorno de Asperger se podría movimientos.
considerar un intermedio, ya que los niños tienen un buen nivel - No tienen interés por pares de su edad: los bebés
intelectual, pero tienen alteraciones de los 3 elementos suelen interesarse por otros de su edad, sin embargo,
anteriores, fundamentalmente en el área de la sociabilidad y los en estos casos no hay manifestación de interés por sus
intereses particulares. pares.
Acercándose a la parte más orgánica, encontramos a los 2) Alteración de la comunicación: está alterada en un amplio
autistas típicos que tienen retardo mental, no tienen desarrollo aspecto, que va más allá del lenguaje verbal y que involucra
del lenguaje y tienen alteraciones en la interacción social. a la conducta y gestos promotores de la comunicación
(diferencia con trastornos sensoriales), así como la
Clasificación: conocer la clasificación del trastorno del espectro
comprensión del lenguaje y su uso.
autista sirve para detectarlo en la clínica y para tratarlo en
La distancia social, rigidez muscular, gestos, etc. son una
conjunto con padres e hijos.
serie de conductas que se alteran en los TGD. Hay dificultad
▪ DSM-V → última versión de la Asociación Psiquiátrica
en la comprensión y el uso del lenguaje.
Americana sobre el diagnóstico de trastornos psiquiátricos.
Manifestaciones de la alteración de la comunicación:
1) Trastornos del espectro autista:
- Al año y medio los niños deben compartir atención e
- Con o sin déficit intelectual.
intención con padres → apuntar con el dedo para
- Con o sin deterioro del lenguaje.
señalar algo a padres, por ejemplo, al explorar.
▪ CIE-10 → antiguo, consideraba el síndrome de Asperger y
- Ausencia del juego está/no está: este juego permite el
una serie de otros cuadros que no se asocian mucho al
desarrollo del lenguaje, porque el niño asimila que, pese
autismo propiamente tal, como el síndrome de Rett, que es
a que no ve a la persona, está ahí, lo que ayuda a la
neurodegenerativo.
función semiótica.
1) Autismo infantil.
- Retraso/alteración del lenguaje.
2) Autismo atípico.
- Lenguaje útil ausente (50% de los autistas): a veces el
3) Sd. de Rett.
lenguaje solo sirve para repetir cosas (ecolalia).
4) Otro desorden desintegrativo infantil.
Variantes anormales del lenguaje: el 50% de los niños con
5) Desorden hiperactivo asociado a RM con movimientos
TGD sí desarrollan lenguaje, pero este está alterado.
estereotipados.
▪ Juego simbólico ausente o rígido: el juego simbólico es
6) Sd. de Asperger.
una base para la función semiótica.
7) Otros TGD.
▪ Presencia de ecolalias: repetición de frases, pueden ser
8) TGD no especificado.
fuera de contexto (ecolalia diferida).
▪ CIE-11
▪ Inversión pronominal: no habla de sí mismo en primera
1) Trastornos del espectro autista → desaparece la escala
persona, sino que habla en tercera persona.
calificativa.
▪ Alteración pragmática: el uso del lenguaje según el
Cuadro clínico TGD: contexto, que simbólicamente se refiere a una cosa,
1) Alteración de la interacción/reciprocidad social: está pero literalmente significa otra.
alterada desde el desarrollo temprano del vínculo que ▪ Alteraciones de la prosodia: entonación que se da a las
comienza con el contacto visual y la reciprocidad en las palabras, otorga mucho significado a lo que se está
conductas de comunicación. diciendo.
Clínicamente se observan un grupo de manifestaciones: ▪ Alteraciones de la proxémica: la distancia que se
- Conducta exploratoria alterada: los niños suelen establece con las personas, de acuerdo al tipo de
explorar, caminar, observar, tocar, etc. Si el niño tiene la relación que se tiene con ellas. Esto es algo personal,
capacidad motriz de exploración, lo hará teniendo una pero también es cultural.
base segura, la presencia de la madre, a quien busca e 3) Repertorio conductual, de intereses y creatividad
interpreta constantemente. En el caso de los niños con restringidos: hay poca flexibilidad conductual, lo que se
TGD, ellos logran explorar sin buscar constantemente a expresa en una serie de conductas extrañas y
la madre. estereotipadas. Los niños con trastornos del espectro autista
- Contacto visual fugaz o ausente. se suelen enfocar en determinados temas, no sienten la
necesidad de explorar nuevos temas.
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 Repertorio restringido: Ante la sospecha de un TGD en un niño en control sano o por
▪ Apegos anormales: les gustan sobre todo los objetos consulta de morbilidad, es necesario derivarlo al especialista
luminosos y rotativos, los que suelen tener con ellos adecuado:
todo el tiempo. ▪ Neurólogo infantil.
Se puede derivar según disponibilidad
▪ Resistencia al cambio. ▪ Psiquiatra infantil.
▪ Insistencia en lo mismo (Asperger): suele haber ▪ Fonoaudiólogo.
intereses obsesivos, reiterativos, poco compartidos con ▪ Terapeuta ocupacional.
sus pares. Siempre tienen la misma conducta frente al Es importante escuchar a las madres, si el niño tiene retraso del
mismo estímulo. lenguaje, si ignora a su madre y a sus pares, etc.
▪ Estereotipias motoras: balanceo, aplausos, El neurólogo debiera ser la primera derivación, para que
movimientos de cabeza. descarte patologías orgánicas, sin embargo, también se puede
derivar inmediatamente al psiquiatra, de acuerdo a la
Diagnóstico:
disponibilidad.
▪ Debe realizarse en la forma más precoz posible (antes de los
Si la madre no está de acuerdo con la hipótesis diagnóstica, se
3 años) en base a las alteraciones centrales de los TGD. Lo
debe derivar de todas formas a un especialista y comenzar la
más probable es que primero aparezcan alteraciones del
rehabilitación, mientras la madre tiene el duelo por la
lenguaje.
psicopatología de su hijo.
▪ Hay un porcentaje de 69% de los casos que presentan un
desarrollo aparentemente normal hasta los 12 a 18 meses Exámenes complementarios: orientados a detectar posibles
de edad, luego de lo cual se presenta un plateau diagnósticos diferenciales.
(estabilización) y pueden dejar de hablar (involución), sin 1) Evaluación auditiva: para descartar hipoacusia.
embargo, esto último debe hacernos pensar principalmente 2) Electroencefalograma (EEG): algunas patologías
en un trastorno neurodegenerativo/neurológico. orgánicas, como epilepsia (raro) que tienen alteraciones del
▪ La falta de contacto afectivo no es un elemento discriminador lenguaje.
para los TGD: muchos niños con trastornos del espectro 3) Screening metabólico.
autista son cariñosos con sus padres. 4) Estudios de neuroimagen.
▪ Existen instrumentos estandarizados para detección de Todos estos exámenes debiesen tomarse en un niño con
trastornos del espectro autista. sospecha de trastorno del espectro autista, pues estos pueden
asociarse a otras patologías como cromosomopatías, síndrome
CHAT: checklist for autism in toddlers
del X frágil, neurofibromatosis, etc.
▪ Se aplica a los 18 meses durante el control sano, mediante
un cuestionario a la madre/guardador y el registro de la Diagnósticos diferenciales:
observación del pediatra. 1) Tr. del lenguaje (trastorno específico) → derivar a
▪ Los ítems destacados son los de mayor sensibilidad. neurólogo, fonoaudiólogo, etc.
A) Ejemplos de preguntas a los padres: 2) Mutismo selectivo: la mayoría son niñas de 7-8 años, que
- ¿Su niño disfruta ser balanceado? hablan sin problemas en contexto familiar y en el colegio u
- ¿Se interesa por otros niños? otras situaciones no hablan.
- ¿Simula actividades de la vida real usando 3) Sordera/hipoacusia.
juguetes? En realidad, se quiere averiguar sobre el 4) Retardo mental (RM).
juego simbólico → la base del desarrollo del lenguaje. Síndrome de Asperger (trastorno del espectro autista con alto
- ¿Usa su dedo índice para mostrarle algo que le llama rendimiento, ya no se considera un síndrome aparte) →
la atención? Sirve para averiguar si está compartiendo características especiales:
la intención y la atención con los padres. ▪ Buen nivel intelectual, a veces disarmónico.
B) Ejemplo de observación del pediatra: ▪ Mejor desarrollo del lenguaje que autismo: algunos hablan
- ¿Hace contacto visual con usted? con palabras muy rebuscadas, que la mayoría no utiliza.
- Si usted le indica con lenguaje y con el dedo algo de ▪ Intereses particulares marcados, no necesariamente los
la habitación, ¿lo mira? intereses habituales de los niños. Intereses obsesivos,
- Si usted le pide al niño que le muestre algo (la luz, a exhaustivos, rigurosos → por ejemplo, dinosaurios, cambio
la madre), ¿lo hace? climático, etc. Si comparten su interés, no hay interacción,
Estas preguntas sirven para evaluar si el niño decodifica son charlas, cátedras sobre el tema.
el lenguaje y si comparte la intención y la atención con ▪ Tienen interés e iniciativa social, pero son muy torpes
el médico. El niño tímido tal vez no hable, pero mirará a socialmente, por lo que es difícil que tengan amigos.
la mamá, a diferencia del niño con trastorno del espectro ▪ Torpeza motora.
autista. ▪ Frecuente comorbilidad psiquiátrica: TOC, TDAH, EQZ,
Manejo del médico general: derivación depresión, etc. En algún momento (principalmente en la
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 adolescencia) se dan cuenta que son diferentes y se Su medición se basa en el concepto de “coeficiente intelectual”
deprimen. (IQ), que es una relación entre la edad mental/edad
Existe un elemento genético importante en los trastornos del cronológica.
espectro autista, también hay patologías congénitas Los test para su determinación deben estar validados y
importantes que pueden influir en el desarrollo de estos. estandarizados según el tipo de población y su contexto → la
¿Los niños con trastornos del espectro autista logran cultura influye sobre la inteligencia.
identificar y aprender las interacciones sociales? En el caso
Características clínicas:
del trastorno de Asperger, sí, pues su nivel intelectual es muy
▪ Prevalencia aproximada de 8% en escolares, con relación de
alto, por lo que pueden aprender, aunque sea muy mecánico.
3:1 entre hombres y mujeres aproximadamente. Los
trastornos del desarrollo son mucho más frecuentes en
Retardo mental hombres que en mujeres.
▪ Puede asociarse a otros síndromes (Sd. de Down, TGD,
▪ Inteligencia: capacidad del individuo de actuar
etc.).
deliberadamente, pensar racionalmente y relacionarse
▪ A mayor afectación aparecen:
eficazmente con su medio (Weschler → ha desarrollado las
- Estigmas físicos (a mayor severidad): puede haber
escalas más utilizadas sobre inteligencia).
hipertelorismo, implantación baja de las orejas, línea del
▪ Tiene una distribución normal (curva de Gauss) y puede
pelo más baja, filtrum largo.
verse afectada por diferentes factores.
- Otros signos de anomalía del SNC: crisis convulsivas,
▪ Relación eficaz con su medio → la inteligencia tiene una
alteraciones de órganos sensoriales (ceguera, sordera,
función adaptativa.
etc.), malformaciones cardíacas. Todo esto depende de
▪ La función adaptativa se refiere a cuán efectivamente el
la noxa y su intensidad durante el período gestacional.
individuo enfrenta las demandas del día a día y si cumple con
▪ Síntomas conductuales: incluyen pasividad, dependencia,
los estándares de independencia esperables para su edad y
baja autoestima, baja autonomía, intolerancia a la
contexto socioeconómico y cultural. Por ejemplo, la
frustración, agresividad (auto/heteroagresividad),
inteligencia de una tribu del Amazonas no es equiparable a
impulsividad, conducta estereotipada y autoagresiones. La
la de los chilenos.
inteligencia y educación nos entregan herramientas para
Factores que influyen en la función adaptativa: reaccionar ante diferentes situaciones, sin embargo, en el
▪ Motivación para desarrollar una tarea afecta en la función RM estas herramientas no existen o son casi nulas (enfrentar
adaptativa. o evadir).
▪ Estilo de personalidad: algunas personas se adaptan ▪ Su evolución depende de múltiples factores biológicos
mejor al cambio y otras son más conservadoras. (patologías asociadas), psicológicos y ambientales
▪ Educación: otorga herramientas para enfrentarse a los (posibilidades sociales).
problemas. ▪ La prevalencia de trastornos psiquiátricos en esta población
▪ Oportunidades sociales: exposición a diferentes es 4 veces superior a lo normal.
situaciones, nada aporta más que la experiencia.
Test de inteligencia (WISC III en escolares): actualmente
▪ Condición médica general: presencia de enfermedades
existe el WISC V, pero este aún se utiliza.
crónicas, invalidantes, etc. limitan la función adaptativa.
▪ Escala Weschler es instrumento clínico de administración
▪ Trastornos mentales: disminuyen la capacidad adaptativa.
individual, operado por psicólogos.
Retardo mental: funcionamiento intelectual muy por debajo al ▪ Consta de 2 escalas: verbal y manual.
esperado para la edad (bajo 2DS del promedio), que se origina ▪ Cada escala consta de varios subtest que miden funciones
en una noxa difusa en el período de desarrollo del SNC y que específicas:
se expresa en la alteración de uno o más de los aspectos: - Comprensión verbal.
▪ Maduración o DSM. - Organización perceptual.
▪ Aprendizaje. Secuenciales - Ausencia de distractibilidad.
▪ Adaptación social. - Velocidad de procesamiento.
Funcionamiento intelectual general bajo el promedio, que se ▪ El desempeño se mide en un puntaje verbal, manual, del cual
origina durante el período de desarrollo acelerado del SNC (antes se obtiene el CI global. Puede haber CI normal, pero muy
de los 18 meses) y se asocia a un menoscabo de la conducta disarmónico.
adaptativa.
Clasificación cuantitativa del nivel intelectual
Otros términos usados antiguamente: amencia, debilidad mental,
CI Clasificación
oligofrenia, imbecilidad, estupidez, etc. Eran términos peyorativos > 130 Muy superior
que actualmente no se utilizan. 120 a 129 Superior
110 a 119 Superior al promedio
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 90 a 109 Normal - Dígitos: las alteraciones en dígitos se asocian a
80 a 89 Normal lento alteraciones cromosómicas y congénitas más severas.
70 a 79 Limítrofe Por ejemplo, tener 6 o 4 dedos en vez de 5.
< 70 Retardo mental - Signos de patología subyacente: antecedentes de
neurofibromatosis.
Retardo mental - Examen neurológico.
CI Categoría Características 3. Exámenes complementarios:
50 a 69 RM leve “Educable”, llegan aprox. hasta 6° - Hormonas tiroideas: se suelen tomar al RN, cubriendo
básico, pueden adquirir habilidades la posibilidad de un hipotiroidismo congénito → es la
básicas para vida idpte.
única causa “tratable” o la única forma de prevenir el
35 a 49 RM moderado “Entrenable”, llegan aprox. hasta 2°
básico, pueden contribuir a vida RM.
idpte supervisados. - EEG.
20 a 34 RM severo “Custodiable”, problemas desde - Evaluación psicométrica.
educación preescolar, escaso
lenguaje comunicacional, desarrollo Antes de los 6 años de edad, al ver alteraciones del desarrollo
básico de hábitos de higiene. psicomotor no se puede diagnosticar retardo mental (no es
< 20 RM profundo “Vigilable”, requieren ambiente objetivable a esa edad), sino retraso global del desarrollo
altamente estructurado y supervisión psicomotor. Recién después de los 6 años se puede hacer una
constante.
evaluación psicométrica con los test estandarizados y se puede
diagnosticar retardo mental.
Etiología: en un 30 a 40% de los casos no se logra establecer la
causa. Se sabe que hubo una alteración del SNC, pero no se Manejo:
logra determinar la causa exacta. ▪ Evaluación de DSM o de inteligencia (WISC III), de acuerdo
1) Factores hereditarios: enfermedades metabólicas a la edad del niño.
congénitas, cromosomopatías, esclerosis tuberosa. ▪ Derivación a neurología.
2) Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario: ▪ Derivación a genética.
trisomías, exposición a tóxicos intrauterinos (alcohol, drogas,
radiación, metales pesados, etc.).
3) Alteraciones perinatales: prematuridad, hipoxia, sufrimiento
fetal.
4) Trastornos somáticos en la infancia (período de lactancia →
hasta 18 meses de vida): intoxicación por Pb, meningitis,
exposición a tóxicos durante este período.
Evaluación:
1. Historia clínica:
- Motivo de consulta: suele ser retraso del lenguaje o
alteraciones conductuales.
- Sintomatología.
- Antecedentes perinatales: permite saber qué ocurrió en
el período del embarazo, del parto, en el período
perinatal y el postparto.
- Historia familiar: antecedentes de consumo de
sustancias, retardo mental, etc. Por ejemplo, ¿alguien
en la familia tuvo problemas para aprender en el
colegio?
- Antecedentes del DSM: desarrollo del lenguaje y
desarrollo psicomotor.
2. Examen físico:
- Evaluar DSM: al año el niño debe caminar, decir
palabras, si tiene 2 años debe poder construir frases, si
tiene 4 años debiese entenderse lo que dice, etc.
- Circunferencia cefálica (CC).
- Fascie y estigmas faciales: cuando el retardo es leve es
poco probable identificar estigmas faciales, no así
cuando es moderado o severo.
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 MRE (mal rendimiento escolar) Orientación diagnóstica.

▪ Causa frecuente de consulta de morbilidad y en

especialidades como pediatría, neurología y psiquiatría Causas de MRE
infantil. ▪ Hipoacusia.
▪ Es un síntoma que muestra la vía final común de problemas ▪ Trastornos visuales.
a nivel escolar, familiar e individual. ▪ Enfermedades crónicas.
▪ Generalmente asociado a síntomas conductuales. ▪ Enfermedades neurodegenerativas.
▪ Se define como el fracaso de alcanzar los resultados ▪ Trastornos del sueño.
académicos esperados para el nivel de desarrollo. ▪ Crisis epilépticas.
▪ Trastorno del lenguaje.
Expectativas académicas según curso en el colegio ▪ Limitación cognitiva.
▪ Maltrato y VIF.
Edad Expectativa ▪ TGD.
Preescolar Juego ▪ TDAH.
Lenguaje
▪ TOD.
Comportamiento
Motricidad fina (pintar, cortar, pegar, ▪ TEA.
abotonarse, etc.) ▪ Trastorno adaptativo.
1° y 2° básico Lectoescritura (decodificación) ▪ Trastornos ansiosos.
3° y 4° básico Lectoescritura (comprensión) ▪ Trastornos afectivos (depresión, trastorno bipolar).
Aritmética ▪ Abuso de sustancias.
5° y 6° básico Lectura (deducción)
Lenguaje escrito
7° y 8° básico Organización Exámenes
Lectura (capítulos)
Tareas a largo plazo ▪ Solicitar informe escolar + Test de Conners.
Un niño con escolaridad normal a finales de 1° básico debería ▪ Patología médica: hemograma, glicemia, hormonas
leer, sin embargo, se puede esperar también a 2° básico. Ningún tiroideas, audiometría, evaluación oftalmológica, etc.
niño repite 1° por no saber leer y/o escribir, se espera hasta 2°. ▪ Evaluación de CI → WISC – III.
▪ Evaluación psicopedagógica:
- Evaluación TEA.
Conductas/síntomas asociados a MRE
- Evaluación de técnicas de estudio.
▪ Hiperactividad.
▪ Desatención.
Manejo
▪ Tristeza.
▪ Preocupación. 1) Capacitación de los padres: educar sobre el diagnóstico del
▪ Conducta oposicionista. niño y en cómo apoyarlo en su trabajo escolar en casa.
▪ Conducta disruptiva en la sala. 2) Adaptaciones educacionales: escoger el colegio adecuado,
sentarlo en 1° fila, adaptaciones curriculares en los casos de
niños con TEA, limitación cognitiva leve.
Evaluación clínica del MRE
▪ ¿Desde cuándo?
Resumen
▪ ¿En qué áreas?, ¿localizado o general?
▪ ¿Tiene problemas de conducta asociados? ▪ MRE es la vía final común de diferentes trastornos, etiologías
▪ ¿Cómo es el CI clínico? y mecanismos.
▪ Repitencias. ▪ Habitualmente hay más de un trastorno.
▪ Antecedente/posibilidad de patología médica. ▪ Los programas de manejo deben ser individualizados y
▪ Antecedentes perinatales y del desarrollo. considerar:
▪ Antecedentes familiares de patologías asociadas a MRE. - Educación y entrenamiento a padres.
▪ Métodos de estudio. - Adecuaciones académicas.
▪ Examen físico. - Técnicas para manejo de autoestima.
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 - Enfoque psicofarmacológico.
▪ El personal de salud tiene un rol en: prevención, detección y
manejo precoz de las causas de MRE.

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 Trastornos de la eliminación ▪ Un cuadro por sí mismo → madurativo. En este caso el
paciente nunca logró continencia vesical y es el único
Patología en que la eliminación de orina o deposiciones ocurre síntoma, por lo que hablamos de enuresis primaria.
en momentos o lugares inadecuados, con voluntariedad o no,
habiendo pasado la edad normal de adquisición del hito de Características:
control esfinteriano. Es decir, no se puede hablar de enuresis en ▪ En el desarrollo normal a los 5 años el 95% de los niños ha
un bebé de 8 meses o de encopresis en un niño de 2 años. adquirido la continencia urinaria diurna y nocturna.
El logro del control esfinteriano depende de: ▪ Cuadro de alta frecuencia, cuya prevalencia disminuye con
▪ Maduración fisiológica. la edad.
▪ Método de enseñanza. ▪ Más frecuente en sexo masculino 3:2 o 4:1 según el corte en
▪ Factores emocionales. edad.
Estos trastornos han sido objeto de estudio de distintas ▪ El antecedente genético de enuresis en los padres es de
especialidades médicas: nefrólogo, urólogo, neurólogo, gran importancia:
gastroenterólogo y psiquiatra infantil. Sin embargo, son - Si tiene un padre enurético → 40%.
patologías que se consultan también al médico general. - Si tiene dos padres enuréticos → 70%.
Su psicopatología, diagnóstico y tratamiento difieren de acuerdo Esto sirve para explicar al niño que no es el único que ha
con el subtipo. vivido esto, sino que también sus padres pasaron por ello y
lo superaron.

Enuresis Factores de riesgo de enuresis:

1) Antecedente familiar de enuresis: 40 – 70%.
Corresponde a la emisión repetida de orina en el día, la noche 2) Método de enseñanza inadecuado.
o ambos (mixta) después de alcanzar la edad límite para la 3) Eventos estresantes intercurrentes: muerte en la familia,
adquisición de este hito (a los niños se les quita usualmente los nacimiento de un hermano, entrar al colegio, etc.
pañales entre los 2 – 3 años), ya sea en la ropa o en la cama, en 4) Disfuncionalidad familiar: maltrato, agresividad, discusiones
ausencia de patología orgánica que lo explique. frecuentes, etc.
▪ 5 años es la edad límite para dejar de usar pañales → el 5) Bajo nivel socioeconómico (NSE).
95% de los niños ya no usa pañales a los 5. 6) Retraso del desarrollo psicomotor (DSM).
Clasificación: 7) Encopresis.
▪ Período de la jornada:
- Diurna: no es enuresis, es incontinencia → especialidad
urología.
- Nocturna: debe ser evaluada por médico general y/o
psiquiatra.
- Mixta: día y noche.
▪ Adquisición de continencia:
- Primaria → 80% de los casos, nunca ha habido
continencia.
- Secundaria → hubo un período en el que se adquirió el
control del esfínter vesical, pero luego se perdió. No es
En los factores psicopatológicos de la enuresis tenemos los
secundaria a patología.
factores biológicos, de entrenamiento y psicológicos.
El período de tiempo que debe pasar sin orinarse el niño
para hablar de un control de esfínter vesical o
Factores biológicos → herencia
continencia es 6 meses.
▪ Retraso maduracional (asociado a retrasos del desarrollo y
Enuresis puede ser: bajo peso de nacimiento [BPN]) de todas las estructuras que
▪ Un síntoma dentro de un cuadro psicopatológico mayor: se asocian a la eliminación de la orina.
- Trastorno ansioso. ▪ Inmadurez de musculatura vesicoureteral, por lo que hay
- Trastorno depresivo. alteración de un esfínter.
- Conducta regresiva → clásico frente al nacimiento de ▪ Disminución de la capacidad funcional de la vejiga →
un hermano. urgencia miccional.
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▪ Ocurrencia de micción en etapas profundas de sueño no los padres, si hacen o no un entrenamiento adecuado, a qué
REM: cuando no debiese haber eliminación de orina. edad, etc.
▪ Alteración del ciclo sueño/vigilia. ▪ Reacción familiar al síntoma.
▪ Alteración nictemeral de la ADH: la que se secreta ▪ Identificar eventos estresantes: presencia de crisis vitales.
fundamentalmente en la noche e impide la diuresis (de forma ▪ Evaluar psicopatología comórbida: para averiguar si es un
normal). cuadro por sí mismo o está inserta en un cuadro más severo
y si se debe derivar.
Sistema de entrenamiento (anómalo):
▪ Antecedentes familiares de enuresis: averiguar sobre padres
▪ Precoz e intempestivo: por ejemplo, los padres que son muy
biológicos.
exigentes y esperan que el niño al año y medio contenga el
▪ Examen físico: puede aparecer el antecedente de maltrato
esfínter vesical, lo que es muy precoz.
(lesiones visibles).
En el caso del entrenamiento intempestivo se refiere a
▪ Examen neurológico.
situaciones que fuerzan al niño a controlar su esfínter
vesical, por ejemplo, plantearse quitar los pañales al niño en Diagnóstico diferencial
2 meses porque va a quedarse con sus abuelos. ▪ ITU.
▪ Retraso del entrenamiento: se ve en sistemas familiares en ▪ Enfermedades neurológicas: vejiga neurogénica, epilepsia
los que el niño con el problema es el hijo menor y se quiere → la historia clínica nos orienta.
conservar la calidad de bebé de este niño, prolongando el ▪ Enfermedades endocrinas: DM, diabetes insípida.
uso de pañal. ▪ Reacción ansiosa aguda: por ejemplo, el niño iba caminando
▪ Sistema de castigos: burlas, amenazas, violencia física. por la calle, un perro se le abalanzó encima y el niño se orinó
▪ Falta de refuerzo de la conducta o que sea inconsistente: que de miedo, pero nunca más pasó → episodio de ansiedad
no se “celebre” al niño cuando hace en la pelela o que solo aguda aislado.
se haga a veces. ▪ Otras.
Factores psicológicos → eventos Objetivos del tratamiento: enuresis primaria nocturna en
▪ Crisis vitales: atención primaria.
- Normativas → esperables para cualquier persona, ▪ Mejorar la sintomatología: disminuir los episodios de
como el nacimiento de un hermano, la entrada al enuresis.
colegio, el fallecimiento de un abuelo, etc. ▪ Disminuir consecuencias emocionales.
- No normativas → no esperables para la vida como, por ▪ Tratar los factores psicopatológicos: por ejemplo, en una
ejemplo, sufrir abuso sexual, existencia de maltrato, situación de abuso se debe denunciar, derivar al servicio
fallecimiento de un hermano o de un progenitor. social, etc. Si, por otro lado, nació un hermano, se debe
El estrés psicológico disminuye la capacidad de inhibir la buscar la forma de integrar al niño en el cuidado del
micción. Por ejemplo, orinarse de miedo. hermano, que sienta que tiene atención también, etc.
Clínica Tratamiento
▪ El cuadro más frecuente es la enuresis primaria nocturna: 1) Psicoeducación a padres e hijo: explicarles que hay un
la que ocurre durante la noche en un niño que nunca ha antecedente genético y no es que el niño sea “sucio” o “flojo”.
tenido continencia vesical (6 – 7 años con enuresis). 2) Involucración del niño en el tratamiento: la enuresis está
▪ Generalmente ocurre en la primera mitad de la noche → a 1 dentro de las patologías de la pasividad, la forma de
– 2 horas de conciliación. involucrarlo es pedirle, por ejemplo, que haga una bitácora
▪ La enuresis diurna (incontinencia) es un cuadro más de todas las noches que se ha orinado.
urológico y obedece a otras causas. 3) Medidas generales:
▪ La evolución es con períodos de mayor o menor - Restringir líquido después de las 18 horas.
sintomatología. Por ejemplo, un mes completo se orinó y al - Micción completa antes de acostarse, incluso con
siguiente mes no se orinó en ningún momento → si no esfuerzo, hasta la última gota de orina.
estuvo 6 meses seco por lo menos, se habla de enuresis - Despertar nocturno (1 – 2 horas después de que se
primaria, no secundaria. durmió) para tomar conciencia del llene vesical y que
vaya a orinar.
Evaluación
4) Entrenamiento vesical: cuando el niño quiera ir al baño,
▪ Historia clínica para delimitar el síntoma y el tipo de enuresis:
pedirle que espere 1 minuto más.
si es nocturna o diurna, si ha habido o no continencia vesical,
5) Economía de fichas: hacer una bitácora en que marque los
si ha habido algún evento familiar, qué crisis vitales está
días que se orinó. Si el niño va disminuyendo las veces que
enfrentando el niño, etc.
se orina, se le puede otorgar un premio proporcional al logro.
▪ Explorar en el método de entrenamiento y valor que los
6) Psicoterapia.
padres entregan al control vesical: si es o no importante para

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7) Farmacoterapia: Imipramina (IMP) 25 a 75 mg/noche por al La encopresis pasa a ser un síntoma de esta vivencia
menos 3 meses (dosis máxima 2.5 mgKp/noche). La traumática.
farmacoterapia no actúa por sí sola, es complementaria a
Subtipos clínicos
todos los elementos anteriores.
▪ Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento:
Acciones de la IMP: contención de las heces en el recto, por lo que se produce
▪ AntiAch: facilita distensión vesical, aumenta capacidad, un efecto de rebalse, manchando la ropa interior (emisión
disminuye contractilidad de músculo detrusor. involuntaria). El tránsito intestinal impide que el niño pueda
▪ Cambio de estructura del sueño: disminuye la duración de defecar con regularidad, se acumulan las heces en el recto
fases III y IV del sueño. y el niño comienza a defecar porque se rebalsa un líquido
▪ Aumento de secreción de ADH: útil en estos niños en que alrededor de las heces, lo que mancha la ropa interior y
se encuentra disminuida. produce una emisión involuntaria. Es un problema médico
En esta dosis no tiene actividad de antidepresivo tricíclico, sino asociado al estreñimiento, por lo que debe tratarse
que solamente se favorecen las acciones mencionadas. médicamente.
Las heces son enormes porque se elimina un líquido
fecaloideo, pero sigue creciendo el bolo fecal.
Encopresis
▪ Sin estreñimiento ni incontinencia: no hay estreñimiento
Emisión repetida de heces en lugares inadecuados (por ni rebosamiento, hay emisión más intencionada; heces de
ejemplo, suelo, ropa o cama) con una frecuencia de una vez al forma y consistencia normal y que se depositan en un lugar
mes en los últimos tres meses en un niño de al menos 4 años de preferente → cama, suelo, ropa, etc.
edad mental → un niño con retardo mental no tiene este hito a la
Implicancias:
misma edad.
a) Encopresis c/e e incontinencia: es lo más frecuente en la
El cuadro no se debe al efecto de un fármaco o enfermedad.
consulta a pediatra o médico general.
Clasificación: Su mecanismo es el estreñimiento, retención y rebalse.
▪ De acuerdo al horario: Se puede asociar a fisuras anales, conflictos en la
- Diurna → más frecuente. enseñanza del hábito fecal, experiencias traumáticas en el
- Nocturna. baño, etc. Por ejemplo, niños que alguna vez eliminaron
- Mixta. lombrices o tenias en el baño, lo que genera una conducta
▪ De acuerdo a la contención fecal: evitativa.
- Primaria. Puede asociarse a enuresis.
- Secundaria → la más frecuente. b) Encopresis s/e ni incontinencia: sería la “encopresis
▪ De acuerdo a la presencia de estreñimiento: verdadera” desde el punto de vista psicopatológico. Es
- Con estreñimiento. menos frecuente, hay intencionalidad (depósito de heces
- Sin estreñimiento. sobre la cama, manchar y embetunar cosas). Refleja
▪ De acuerdo a vertiente psicopatológica: existencia de psicopatología como: trastorno de conducta
- Trastorno psicofisiológico: son trastornos en los que hay (TC), trastorno oposicionista desafiante (TOD), agresividad y
una causa orgánica clara, pero cuyo inicio y evolución violencia.
en el tiempo depende principalmente de factores Es de manejo psiquiátrico, debe explorarse la posibilidad de
psicológicos como, por ejemplo, la psoriasis, el asma, abuso sexual (AS), violencia intrafamiliar (VIF), trastorno
los trastornos digestivos funcionales, etc. ansioso o trastorno psicofisiológico. Esto nos orientará sobre
Suelen ocurrir en “familias ideales” en las que no se cómo debemos derivar al paciente.
habla de los problemas, pero estos surgen por otras vías
Evaluación
y las personas se enferman físicamente porque hay una
1) Historia clínica:
negación de los conflictos.
- Características del síntoma: si hay o no estreñimiento.
- Trastornos oposicionistas: el síntoma tiene que ver con
- Síntomas asociados: si es ansioso, traumático,
provocar al otro → hacerse caca sobre la cama,
oposicionista, etc.
embetunar las paredes con caca, hacerse caca frente a
- Características familiares: familia violenta,
las visitas, etc. También hay otras conductas
psicofisiológica que no se hace cargo de sus problemas,
oposicionistas asociadas como la actitud desafiante, no
etc.
seguir las normas de los padres o en el colegio.
2) Examen físico: siempre en compañía de los padres.
- Trastorno ansioso: así como los niños se pueden orinar
- Signos de constipación.
de miedo, pueden defecarse de miedo.
- Fisuras anales, parasitosis.
- Traumático: niños que han vivido abuso sexual, que
- Signos de maltrato.
puede o no ser una violación anal.
3) Examen mental: observar características del niño.
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Teniendo una orientación del tipo de encopresis: manejo →
encopresis c/e e incontinencia:
1) Medidas generales:
- Psicoeducación de los padres y compromiso de padres
e hijo: necesidad de cambiar de alimentación, explicar a
los padres qué le ocurre al niño, entregar herramientas
para mejorar el tránsito intestinal, etc.
- Disminuir reforzadores de la conducta y creencias
inadecuadas: por ejemplo, que el niño es sucio, ponerle
pañales, etc.
2) Entrenamiento intestinal: el objetivo es entrenar al niño en un
hábito de evacuación sano.
- Inicialmente vaciamiento del intestino con laxantes
suaves o enema, luego de continuar con indicaciones:
➢ Dietarias: dieta rica en fibra, residuos y agua.
➢ Ritmos de evacuación: sentarse 10 minutos por
reloj al baño luego de comer (defeque o no), con
refuerzo positivo (premio, juguete, experiencia
entretenida, etc.). Esto permite generar un reflejo
cólico para que se active luego de comer y
aumentar la posibilidad de crear deposiciones y
poder crear un hábito.
- Refuerzo positivo y manejo de contingencias → hacer
al niño parte del tratamiento con registros y premios
significativos para él.
- Incentivar la autonomía: permitir al niño que hable sobre
sus avances en la consulta. Incentivar la autonomía
desde otras áreas como permitir al niño que vaya al
parque solo mientras los padres lo observan de lejos,
que haga su tarea solo, que levante los platos de la
mesa, que lave su plato, etc., ya que la encopresis suele
ser una conducta regresiva.
- Uso de laxantes suaves (lactulosa).
¿Cuándo derivar a psiquiatra?
- Todo paciente sin estreñimiento ni incontinencia.
- Cuando existe componente emocional muy intenso o no
hay respuesta a tratamiento médico y psicológico.
- Cuando hay comorbilidad importante (TOD, TC).
3) Otras medidas: manejo de las consecuencias emocionales
del síntoma.
- Mejorar la autoestima, potenciar las áreas en que el niño
es exitoso o tiene habilidades.
- Focalizar en aspectos positivos.
- Mejorar la autonomía.
- Disminuir la atención en el síntoma: no definirlo como el
“niño cagón”.
Derivar a psicólogo.

Pregunta de certamen:
▪ Enuresis más frecuente: enuresis nocturna primaria.
▪ Encopresis más frecuente: encopresis diurna
secundaria.

Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben

 Tema 1: introducción a psiquiatría infantil ▪ El límite para contención:
- Fecal diurno → 2 a 4 años.
▪ La salud mental es responsabilidad intersectorial y no solo - Vesical nocturno → 5 años.
de la medicina o psiquiatría y psicología; no es sinónimo de
ausencia de psicopatología. Si no hay depresión o
esquizofrenia no significa que no haya problemas de salud Manejo por médico general
mental, hay muchos más factores involucrados. Trastorno global del desarrollo:
▪ En la entrevista psiquiátrica infanto-juvenil siempre hay dos ▪ La intervención de TGD por médico general consiste en la
“pacientes” y es necesario evaluar a ambos y a la relación. pesquisa temprana, a través de la evaluación del DSM y de
▪ Es necesario realizar adecuaciones según la edad del las características “especiales” de los TGD, y derivación
paciente: características de la entrevista según el factor oportuna a especialidad.
evolutivo. ▪ Motivo de consulta: retraso del DSM y del lenguaje.
▪ El examen mental se corresponde con el examen físico de la
medicina general: se ve en tiempo real los signos que el Retardo mental:
paciente tiene en la consulta. ▪ La intervención por médico general en los casos de RM es
realizar la sospecha, en base a evaluar el DSM, evaluar
historia y clínica que oriente a una causa orgánica
Tema 2: trastornos del desarrollo detectable, y derivar al especialista correspondiente.
▪ El desarrollo depende de la indemnidad del desarrollo del ▪ Motivo de consulta: retraso global del DSM y del lenguaje,
SNC y sus alteraciones (trastornos del desarrollo) traducen patología asociada (convulsiones, alteraciones de los
injurias. órganos sensoriales, malformaciones, etc. → casos más
▪ Existen trastornos del desarrollo globales y específicos. severos).
▪ En los trastornos globales el retardo mental corresponde a Trastornos específicos del aprendizaje:
una alteración cuantitativa y los trastornos del espectro ▪ La intervención por médico general en los TEA es la
autista (TGD) a una alteración cualitativa, es decir, que más sospecha diagnóstica y derivación a especialista.
que el desarrollo esté atrasado, es diferente del desarrollo ▪ Motivo de consulta:
normal. - Mal rendimiento escolar (MRE).
▪ Ejemplos de trastornos específicos son: los trastornos - Problemas conductuales.
específicos del aprendizaje, TDAH, lenguaje. - Cefalea.
▪ Los TGD se llaman así pues tienen alterados tres elementos
fundamentales en el ser persona (alteración de la Enuresis:
reciprocidad, de la comunicación y conductas estereotipadas ▪ En el caso de la enuresis, el manejo del médico general
e intereses restringidos) y que son alteraciones pervasivas consiste en evaluar y categorizar el caso.
→ infiltran a todas las otras áreas del organismo. ▪ Si corresponde a una enuresis primaria nocturna o una
▪ El DSM – 5 los denomina “trastornos del espectro autista”. enuresis secundaria nocturna dentro de un trastorno
▪ La definición del RM también depende del contexto adaptativo (ocurre fundamentalmente al entrar al colegio,
sociocultural. cuando nace un hermano, etc.), debe realizar manejo con
medidas generales, psicoterapéuticas y farmacológicas.
▪ Si corresponde a una enuresis diurna, debe derivar a la
Tema 3: trastornos de la eliminación especialidad (urología).
▪ Se refiere a la enuresis y encopresis. ▪ Si corresponde a una enuresis nocturna dentro del contexto
▪ El logro de la contención esfinteriana depende de: de una patología psiquiátrica (depresión, trastorno ansioso),
- Maduración. debe derivar a psiquiatría infantil.
- Método de enseñanza. Encopresis:
- Factores emocionales. ▪ La más frecuente es la encopresis secundaria diurna.
No se puede intervenir en la maduración, pero sí en los ▪ Si la encopresis es nocturna, pensar en problema orgánico,
métodos de enseñanza y en los factores emocionales. derivar a especialidad.
▪ Los más frecuentes son: ▪ Evaluar presencia de constipación y realizar tratamiento
- Enuresis primaria nocturna. (indicaciones dietarias).
- Encopresis secundaria diurna. ▪ Si no cede con dieta, derivar a especialidad (GE).
Dra. Carolina Llorente Psiquiatría I Enid M. Viveros Wandersleben
▪ Para la encopresis secundaria diurna (verdadera desde el
punto de vista psiquiátrico): es necesario categorizarla y
evaluar cuál es la “vertiente” de la encopresis:
- Oposicionista.
- Ansiosa.
- Psicofisiológica.
- Traumática.
▪ Manejo encopresis según vertiente:
- Oposicionista: manejo psicológico y derivación a
especialidad (psiquiatra infantil).
- Ansiosa: derivar a psicólogo y evaluar derivar a
psiquiatra.
- Psicofisiológica: derivar a psicólogo y evaluar derivar a
psiquiatra.
- Traumática: derivar a psicólogo.
▪ ¿Cuándo derivar a psiquiatría?
- Todo paciente sin estreñimiento ni incontinencia.
- Cuando existe componente emocional muy intenso o no
hay respuesta a tratamiento médico y psicológico.
- Cuando hay comorbilidad importante (TOD, TC).

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