PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A.

COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3024916

7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA

SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
31 8 2020 EXPEDICIÓN 0 NO
TOMADOR 1701632-E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT 804.009.658-3
DIRECCIÓN CALLE 3 N. 2-17, ALBANIA, SANTANDER TELÉFONO 7265661
ASEGURADO VARIOS
DIRECCIÓN TELÉFONO

EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN TUNJA CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 2304 23 31 8 2020 21 8 2020 00:00 19 3 2021 00:00 210
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ 6. PAGO 90 DIAS -LI $******0,00

BENEFICIARIOS: VARIOS
AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS VARIOS
MUERTE O LESION A UNA PERSONA VARIOS
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS VARIOS
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO
5 PERDIDA MENOR POR HURTO
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 ASISTENCIA EN VIAJE - PREFERENTE
TEX CLAU
EL CLAUSULADO GENERAL, EL ANEXO DE ASISTENCIA Y LOS SERVICIOS ADICIONALES DE ESTE SEGURO, LO
ENCUENTRA INGRESANDO A LA PÁGINA WEB https://www.previsora.gov.co/ EN LA SIGUIENTE RUTA:
https://www.previsora.gov.co/nuestros productos /seguros reales o de daños / automóviles O CON LA
APLICACIÓN LECTOR QR DEL PLÁSTICO SEGUROS DE AUTOS PREVISORA.

Texto Continua en Hojas de Anexos...

La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con
fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para PRIMA $****4.620.000,00
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. GASTOS $************0,00
(artículos 81 y 82 de la Ley 45/90 y artículo 1068 del Código del Comercio). El pago tardío de la prima no
rehabilita el contrato. En este caso la compañía solo se obliga a devolver la parte no devengada de la IVA $******877.800,00
prima extemporáneamente.
AJUSTE AL PESO
La prima pactada en moneda extranjera en la presente póliza, será pagada por el tomador de la póliza, $************0,00
en pesos colombianos a la tasa representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, vigente para la fecha en la cual se efectúe el pago. El impuesto sobre las ventas TOTAL A PAGAR EN PESOS $****5.497.800,00
que grava los contratos de seguros en moneda extranjera, se pagará en pesos colombianos a la tasa
representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia, vigente
para la fecha en la cual se emita la póliza, anexo, renovación,cancelación, nota crédito o nota debito. Somos Grandes Contribuyentes según resolución no. 012635 del 14 de diciembre de 2018. Las primas de
seguros no son sujetas a retención en la fuente, según decreto reglamentario no. 2509 de 1985 adicionado
en el artículo 1.2.4.9.3. del DUR en materia tributaria 1625 de 2016. Somos
01/09/2020 09:37:48

entidad de economía mixta, en la que el estado tiene participación superior al 90%, por lo tanto,
abstenerse de practicar retenciones de industria y comercio.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

6540 3 ASESORIAS Y SEGUROS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-001-7
- ORIGINAL -
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3024916

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIÓN 0

SI SU POLIZA INICIO VIGENCIA A PARTIR DEL 15/06/2018 Y SEGÚN SU TIPO DE VEHÍCULO, LAS VERSIONES
VIGENTES SON:
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS AUP-001 - VERSIÓN 011
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS PESADOS AUP -002 - VERSIÓN 010
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS PESADOS MÁS DE 25 AÑOS (PREVIDORADO) AUP-058 - VERSIÓN 002
PÓLIZA DE AUTOMÓVILES VEHÍCULOS LIVIANOS DE USO PARTICULAR MAYORES DE 10 AÑOS AUP-059 - VERSIÓN 002

SE EXPIDE PÓLIZA DE ACUERDO CON OFERTA ECONÓMICA ACEPTADA, CDP:108 DEL 21 08 2020, RP:108 DEL 21 08
2020 Y CONDICIONES TÉCNICAS
C. TODO RIESGO AUTOMOVILES
OBJETO DEL SEGURO: AMPARAR LOS VEHÍCULOS DE PROPIEDAD DE LA E.S.E.
BLANCA ALICIA HERNANDEZ DE ALBANIA QUE SE ENCUENTREN BAJO SU RESPONSABILIDAD, TENENCIA O CONTROL, LOS
VEHÍCULOS DONADOS, EN COMODATO O ARRIENDO O ADMINISTRACIÓN U OPERADOS POR EL ASEGURADO O POR TERCEROS
ENTREGADOS O RECIBIDOS. ASÍ COMO LOS DAÑOS A BIENES Y O LESIONES Y O MUERTE DE TERCEROS, POR CAUSA DE
ACCIDENTES EN TERRITORIO NACIONAL, INCLUYENDO ACCESORIOS Y TODOS LOS EQUIPOS ESPECIALES DE LOS
VEHÍCULOS, RADIOS DE COMUNICACIÓN, SIRENAS, LUCES, ESTRIBOS, MALETEROS, ADECUACIONES, PINTURA
ESPECIAL, LOGOS Y LETRERO
AMPAROS OBLIGATORIOS:
??RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL 400 400 800 MILLONES
??PÉRDIDA TOTAL Y PARCIAL POR DAÑOS
??PÉRDIDA TOTAL Y PARCIAL POR HURTO Y HURTO CALIFICADO
??TERREMOTO, TEMBLOR Y O ERUPCIÓN VOLCÁNICA.
??ACTOS MAL INTENCIONADOS DE TERCEROS INCLUYENDO ACTOS TERRORISTAS
Y DE MOVIMIENTOS AL MARGEN DE LA LEY.
GASTOS DE TRANSPORTE POR PÉRDIDAS TOTALES (MÍNIMO 60 DÍAS). EN EXCESO DE LAS PÓLIZAS U OTRA FORMA DE
CONSTATACIÓN DEL GOBIERNO PARA ESTA COBERTURA.
??ASISTENCIA JURÍDICA EN PROCESO PENAL Y CIVIL.
??AMPARO PATRIMONIAL.
??ACCIDENTES PERSONALES PARA EL CONDUCTOR, COBERTURA MÍNIMA DE 40.000.000.
??ASISTENCIA EN VIAJE PARA EL PARQUE AUTOMOTOR DESDE CUALQUIER LUGAR O CARRETERA A NIVEL NACIONAL.
??NO APLICACIÓN DE DEDUCIBLES.
CONDICIONES ESPECIALES OBLIGATORIAS NO MODIFICABLES
NOTA: LAS CONDICIONES Y CLÁUSULAS ADICIONALES QUE SE SOLICITAN A CONTINUACIÓN, DEBEN LLEVAR LA MISMA
NUMERACIÓN EN LA PROPUESTA, SO PENA DE SER RECHAZADA.
??ACTOS DE AUTORIDAD, EXCEPTO POR AMIT, SABOTAJE Y TERRORISMO.
??AMPARO AUTOMÁTICO PARA VEHÍCULOS NUEVOS Y USADOS, ASÍ COMO PARA VEHÍCULO QUE SEAN ENTREGADOS POR
OTRAS ENTIDADES DEL ESTADO YA SEA EN PRÉSTAMO EN EXCESO DE LAS PÓLIZAS U OTRA FORMA DE CONSTATACIÓN
DEL GOBIERNO PARA ESTA COBERTURA. CESIÓN O CUALQUIER OTRO TIPO DE MODALIDAD, HASTA 90 DÍAS CON COBRO
DE PRIMA ADICIONAL.
??AMPLIACIÓN AVISO DE SINIESTRO A 90 DÍAS
??ARBITRAMENTO O CLÁUSULA COMPROMISORIA.
??AVANCES DE PAGOS SOBRE SINIESTROS 50% PREVIA DEMOSTRACIÓN DE LA OCURRENCIA Y CUANTÍA DE LA PÉRDIDA.
??DERECHOS SOBRE SALVAMENTO.
??DESIGNACIÓN DE AJUSTADORES DE MUTUO ACUERDO.
??ERRORES Y OMISIONES E INEXACTITUDES NO INTENCIONALES
??LOS VEHÍCULOS QUEDAN ASEGURADOS CON TODOS SUS ELEMENTOS Y ACCESORIOS, AUNQUE NO SE HAYAN DETALLADO
EXPRESAMENTE. COBERTURA MÁXIMA DE
$30.000.000 POR VEHICULO. AVISO 90 DIAS.
MODIFICACIONES O VARIACIONES AL ESTADO DEL RIESGO (90) DÍAS PARA EL AVISO, SEGÚN ARTÍCULO 1060 DEL
CÓDIGO DE COMERCIO SE OTORGA CONFORME A LO DETERMINADO Y DEFINIDO POR LA ASEGURADORA.
NO INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS NUEVOS QUE INGRESEN A LA PÓLIZA CON POSTERIORIDAD A LA FECHA DE INICIO DE
VIGENCIA DE LA PÓLIZA.
??PARA LOS VEHÍCULOS QUE VIENEN ASEGURADOS, SE DISPONDRÁN PARA INSPECCIÓN POR PARTE DE LA ASEGURADORA
SELECCIONADA, DENTRO DE LOS 60 DÍAS SIGUIENTES AL INICIO DE VIGENCIA DE LAS PÓLIZAS.
??PARA VEHÍCULOS QUE INGRESEN A LA PÓLIZA CON POSTERIORIDAD AL INICIO DE LA VIGENCIA Y QUE NO SEAN
NUEVOS, SE OTORGAN 60 DÍAS PARA SU INSPECCIÓN.
??PARA VEHÍCULOS QUE INGRESEN A LA PÓLIZA CON POSTERIORIDAD AL INICIO DE LA VIGENCIA Y QUE NO SEAN
NUEVOS, SE OTORGAN 60 DÍAS PARA SU INSPECCIÓN. CON COBRO DE PRIMA ADICIONAL
REVOCACIÓN DE LA PÓLIZA 90 DÍAS, AMIT Y TERRORISMO A 10 DÍAS.
??RESTABLECIMIENTO AUTOMÁTICO DE LA SUMA ASEGURADA POR PAGO DE SINIESTRO EN EL AMPARO DE
RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL.
Texto Continua en Hojas de Anexos...

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-002-3
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HOJA ANEXA No. 2 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3024916

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIÓN 0

??EXTENSIÓN DE COBERTURA DE RESPONSABILIDAD CIVIL, CUANDO EL VEHÍCULO NO ESTÉ SIENDO CONDUCIDO.

??OPCIÓN DE ARREGLO DIRECTO POR PARTE DEL ASEGURADO, CON ANTICIPO DEL 50% DEL VALOR DEL SINIESTRO,
PREVIO VO. BO. DE LA COMPAÑÍA ASEGURADORA. SE OTORGA CONFORME A LO DETERMINADO Y DEFINIDO POR LA
ASEGURADORA.
??EXPERTICIO TÉCNICO.
??OFERTA BÁSICA OBLIGATORIA PARA LA COBERTURA DE RCE.
BIENES ASEGURADOS

AUTOMOVILES
DESCRIPCION VALOR ASEGURADO
OSA967 MODELO:2012 AMBULANCIA
CHASIS: $48.700.000 ADECUACION: $ 20.000.000 $68.700.000
OSB7169 MODELO:2015 AMBULANCIA
CHASIS: $45.000.000 ADECUACION: $ 20.000.000 $65.000.000

DEDUCIBLES: NO APLICACIÓN DE DEDUCIBLES

VIGENCIA: SIETE MESES (7) EXCEPTO SOAT A PARTIR DE LA FIRMA DEL ACTA DE INICIO.
SINIESTRALIDAD: DURANTE LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS NO SE HAN PRESENTADO SINIESTROS
FIN DE TEXTO***

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-002-3
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3024916
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
31 8 2020 EXPEDICIÓN 0 NO
TOMADOR 1701632-E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT 804.009.658-3
DIRECCIÓN CALLE 3 N. 2-17, ALBANIA, SANTANDER TELÉFONO 7265661
ASEGURADO 1701632-E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT 804.009.658-3
DIRECCIÓN CALLE 3 N. 2-17, ALBANIA, SANTANDER TELÉFONO 7265661
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN TUNJA CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 2304 23 31 8 2020 21 8 2020 00:00 19 3 2021 00:00 210
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ 6. PAGO 90 DIAS -LI $1.267.700.000,00

BENEFICIARIOS:
E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT: 804.009.658-3
DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 1:
Codigo Fasecolda: 01612126
Marca:CHEVROLET Modelo: 2012 Color: NO DEFINIDO CON Cantidad de Pasajeros: 0
Estilo:LUV DMAX [2] MT 3000CC TD 4X4 Tipo: FURGON Servicio: OFICIAL
Placas: OSA967 Motor No.: 101768 Chasis No.: 8LBETF4E7C0110067

AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 400.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 400.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 800.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 67.700.000,00
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 67.700.000,00
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 67.700.000,00
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 67.700.000,00
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO 67.700.000,00
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 ASISTENCIA EN VIAJE - PREFERENTE
AUP001 POLIZA DE AUTOMOVILES LIVIANOS

Texto Continua en Hojas de Anexos...

La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con
fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para PRIMA $****1.947.534,25
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. GASTOS $************0,00
(artículos 81 y 82 de la Ley 45/90 y artículo 1068 del Código del Comercio). El pago tardío de la prima no
rehabilita el contrato. En este caso la compañía solo se obliga a devolver la parte no devengada de la IVA $******370.031,51
prima extemporáneamente.
AJUSTE AL PESO
La prima pactada en moneda extranjera en la presente póliza, será pagada por el tomador de la póliza, $************0,24
en pesos colombianos a la tasa representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, vigente para la fecha en la cual se efectúe el pago. El impuesto sobre las ventas TOTAL A PAGAR EN PESOS $****2.317.566,00
que grava los contratos de seguros en moneda extranjera, se pagará en pesos colombianos a la tasa
representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia, vigente
para la fecha en la cual se emita la póliza, anexo, renovación,cancelación, nota crédito o nota debito. Somos Grandes Contribuyentes según resolución no. 012635 del 14 de diciembre de 2018. Las primas de
seguros no son sujetas a retención en la fuente, según decreto reglamentario no. 2509 de 1985 adicionado
en el artículo 1.2.4.9.3. del DUR en materia tributaria 1625 de 2016. Somos
01/09/2020 09:37:48

entidad de economía mixta, en la que el estado tiene participación superior al 90%, por lo tanto,
abstenerse de practicar retenciones de industria y comercio.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

6540 3 ASESORIAS Y SEGUROS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-001-7
- ORIGINAL -
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3024916

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIÓN 0

--

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-002-3
 PÓLIZA N° LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

3024916
CERTIFICADO INDIVIDUAL
7 SEGURO AUTOMOVILES POLIZA COLECTIVA
SOLICITUD CERTIFICADO DE N° CERTIFICADO CIA. PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LÍDER N° A.P.
DÍA MES AÑO
31 8 2020 EXPEDICIÓN 0 NO
TOMADOR 1701632-E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT 804.009.658-3
DIRECCIÓN CALLE 3 N. 2-17, ALBANIA, SANTANDER TELÉFONO 7265661
ASEGURADO 1701632-E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT 804.009.658-3
DIRECCIÓN CALLE 3 N. 2-17, ALBANIA, SANTANDER TELÉFONO 7265661
EXPEDICIÓN VIGENCIA
EMITIDO EN TUNJA CENTRO
SUC.
NÚMERO
OPER DESDE HASTA DE DÍAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO A LAS DÍA MES AÑO A LAS
MONEDA Pesos
TIPO CAMBIO 1,00 2304 23 31 8 2020 21 8 2020 00:00 19 3 2021 00:00 210
FORMA DE PAGO VALOR ASEGURADO TOTAL
CARGAR A: E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ 6. PAGO 90 DIAS -LI $1.292.900.000,00

BENEFICIARIOS:
E.S.E. BLANCA ALICIA HERNANDEZ NIT: 804.009.658-3
DESCRIPCION DEL VEHICULO No. 2:
Codigo Fasecolda: 06412043
Marca:NISSAN Modelo: 2015 Color: NO DEFINIDO CON Cantidad de Pasajeros: 0
Estilo:NP 300 FRONTIER [1] 2.5L [ASL] MT 2500CC TD 4X4 Tipo: FURGON Servicio: OFICIAL
Placas: OSB159 Motor No.: YD25612745P Chasis No.: 3N6PD25Y1ZK937570

AMPAROS CONTRATADOS
No Amparo Valor Asegurado Deducible
1 RESPONSABILIDAD CIVIL EXTRACONTRACTUAL
DAÑOS A BIENES DE TERCEROS 400.000.000,00
MUERTE O LESION A UNA PERSONA 400.000.000,00
MUERTE O LESION A DOS O MAS PERSONAS 800.000.000,00
2 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO PENAL SI AMPARA
3 PERDIDA MENOR POR DAÑOS 92.900.000,00
4 PERDIDA SEVERA POR HURTO 92.900.000,00
5 PERDIDA MENOR POR HURTO 92.900.000,00
6 PROTECCION PATRIMONIAL SI AMPARA
7 PERDIDA SEVERA POR DAÑOS 92.900.000,00
8 GASTOS DE TRANSPORTE POR PERDIDA TOTAL 32.000 * 60
9 TERREMOTO 92.900.000,00
10 ACCIDENTES PERSONALES 50.000.000,00
11 ASISTENCIA JURIDICA EN PROCESO CIVIL SI AMPARA
12 ASISTENCIA EN VIAJE - PREFERENTE
AUP001 POLIZA DE AUTOMOVILES LIVIANOS

Texto Continua en Hojas de Anexos...

La mora en el pago de la prima de la póliza o de los certificados o anexos que se expidan con
fundamento en ella, producirá la terminación automática del contrato y dará derecho al asegurador para PRIMA $****2.672.465,75
exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasión de la expedición del contrato. GASTOS $************0,00
(artículos 81 y 82 de la Ley 45/90 y artículo 1068 del Código del Comercio). El pago tardío de la prima no
rehabilita el contrato. En este caso la compañía solo se obliga a devolver la parte no devengada de la IVA $******507.768,49
prima extemporáneamente.
AJUSTE AL PESO
La prima pactada en moneda extranjera en la presente póliza, será pagada por el tomador de la póliza, $***********-0,24
en pesos colombianos a la tasa representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia
Financiera de Colombia, vigente para la fecha en la cual se efectúe el pago. El impuesto sobre las ventas TOTAL A PAGAR EN PESOS $****3.180.234,00
que grava los contratos de seguros en moneda extranjera, se pagará en pesos colombianos a la tasa
representativa del mercado (TRM) certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia, vigente
para la fecha en la cual se emita la póliza, anexo, renovación,cancelación, nota crédito o nota debito. Somos Grandes Contribuyentes según resolución no. 012635 del 14 de diciembre de 2018. Las primas de
seguros no son sujetas a retención en la fuente, según decreto reglamentario no. 2509 de 1985 adicionado
en el artículo 1.2.4.9.3. del DUR en materia tributaria 1625 de 2016. Somos
01/09/2020 09:37:48

entidad de economía mixta, en la que el estado tiene participación superior al 90%, por lo tanto,
abstenerse de practicar retenciones de industria y comercio.

FIRMA Y SELLO AUTORIZADO EL TOMADOR

DISTRIBUCIÓN INTERMEDIARIOS
CÓDIGO COMPAÑÍA % PRIMA CLAVE CLASE NOMBRE % COMISIÓN

6540 3 ASESORIAS Y SEGUROS

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-001-7
- ORIGINAL -
 LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROS
NIT. 860.002.400-2

HOJA ANEXA No. 1 DE LA POLIZA DE AUTOMOVILES No.3024916

DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE

CERTIFICADO DE: EXPEDICIÓN 0

--

OFICINA PRINCIPAL: CALLE 57 NO. 9-07 - BOGOTÁ. LÍNEAS DE ATENCIÓN AL CLIENTE: EN BOGOTÁ 3487555, A NIVEL NACIONAL 018000 910 554 Y DESDE CELULAR # 345. PRESENTE SUS PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O
SUGERENCIAS VÍA TELEFÓNICA, PÁGINA WEB, [email protected], SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA O POR EL DEFENSOR DEL CONSUMIDOR FINANCIERO TELEFAX: (1) 6108161 / 6750385,
[email protected] SISE-U-002-3