PROTOCOLO Nº 1
Nombre o descripción de la habilidad
Historia Clínica del Adulto
Anamnesis y Examen Físico General
Conocimientos previos que requiere el estudiante ( Prerrequisitos)
Conocimiento teórico del procedimiento
Escenario en el que se desarrollará la actividad de aprendizaje (Condiciones mínimas
para que se realicen adecuadamente, ya sea en institución o en comunidad)
Ambiente físico: cómodo, confortable y privado.
Materiales necesarios para desarrollar el entrenamiento
(Equipo, guías de estudio, etc.)
• Mandil o Guardapolvo blanco
• Fonendoscopio, tensiometro
• Linterna, baja lenguas, termómetro
• Oftalmoscopio, rinoscopio, otoscopio
• Libreta de apuntes y lapicero
Pasos que el estudiante debe seguir para Condiciones mínimas de ejecución
desarrollar la habilidad (Calidad en el desempeño)
1. Iniciar la Anamnesis: 1. Saludar al paciente y obtener una relación
• Presentándose al paciente. armoniosa Los datos de identificación como
• Datos de identificación. la edad, lugar de nacimiento, miembros de la
familia y ocupación, sirven para
proporcionar información básica acerca de la
persona con la que se habla y los probables
problemas.
2. Conocer la Confiabilidad y 2. La confiabilidad es variable depende del
Fuente del interrogatorio. conocimiento, memoria y motivación. La
fuente del interrogatorio ya sea el paciente,
familiares, amigos, una carta de referencia, o
expediente previo, estima el valor y posibles
tendencias de la información.
3. Realizar la Enfermedad Actual. 3. A través de la interacción medico paciente
bajo el interrogatorio, ampliando las
molestias principales de forma escrita
proporcionando una referencia completa,
clara y cronológica de la manera en que se
desarrollaron los síntomas, sus atributos y su
contexto, describiendo su localización,
calidad, intensidad, tiempos de inicio
duración y frecuencia, situación, factores
agravantes o aliviantes y manifestaciones
acompañantes.
4. Explorar los Antecedentes personales. 4. Explorar las afecciones de la niñez y
• Patológicos cualquier enfermedad durante la edad adulta,
• No patológicos intervenciones quirúrgicas, sucesos
• Gineco-obstétricos en la mujer. obstétricos o ginecológicos y alteraciones
psiquiátricas. También se incluyen
accidentes y lesiones así como transfusiones,
además de consumo de tabaco, alcohol y
drogas.
5. Explorar los Antecedentes 5. Deben obtenerse los mismos, para ayudar a
Familiares valorar los riesgos para desarrollar ciertas
enfermedades, como diabetes, cardiopatía,
dislipidemia, hipertensión, ACV,
enfermedad renal además de sugerir factores
contribuyentes a la enfermedad actual y
ayudar a evaluar las fuentes de apoyo,
reacciones probables de la enfermedad,
mecanismos para enfrentar la situación
puntos clave y temores. Deben obtenerse a
lo largo de la entrevista.
6. Realizar la Revisión por Sistemas 6. Deben ser obtenidos para conocer los
síntomas frecuentes en cada sistema
• Sistema sensitivo sensorial principal del cuerpo, identificando
• Sistema ganglionar hematológico problemas que el sujeto no haya
• Sistema cardiovascular mencionado. Su finalidad es garantizar que
• Sistema respiratorio no se dejaron de lado síntomas importantes
• Sistema digestivo en áreas que no se examinaron en la
• Sistema genitourinario enfermedad actual. Es útil alguna pregunta
• Sistema locomotor bastante general que introduzcan a cada
• Sistema tegumentario sistema. El detalle de las preguntas
• Sistema endocrino dependerá de la edad del paciente, molestias
• Sistema nervioso salud y propósito de la visita.
Examen Físico General. 1. Registrar los SV como fenómenos o
1. Registrar Signos Vitales manifestaciones objetivas que se pueden
• Presión arterial, Frecuencia percibir y medir en un organismo vivo,
cardiaca, Frecuencia respiratoria, haciendo uso del termómetro, tensiometro,
Frecuencia del pulso, Temperatura estetoscopio, reloj, etc.
2. Obtenga el peso y talla en una balanza
2. Obtener Datos antropométricos estandarizada, con el individuo descalzo, con
• Peso, Talla, Circunferencia torácica, la menor ropa posible, después de evacuar la
Pliegue cutáneo, Circunferencia del vejiga pero no después de comer. Registre el
brazo, Circunferencia abdominal. peso en kgr. y la talla en mts. Registre junto
al peso actual, el peso habitual y el peso
ideal, de acuerdo con la talla.
3. Valorar Actitud 3. Distinguiremos un decúbito dorsal o supino,
• Decúbito dorsal, ventral, lateral, un decúbito ventral o prono y un decúbito
sentado, de pie, marcha lateral izquierdo o derecho, según el
paciente se encuentre acostado sobre la
espalda, sobre el vientre o sobre uno de sus
costados.
4. Valorar Nivel de conciencia 4. Verificar si el paciente esta despierto, alerta
• Alerta, sonmoliencia, obnubilación, y responde al medico y a las demás personas
estupor, coma, orientación en en el ambiente a través de la aplicación de
tiempo espacio y persona. estímulos verbales y/o dolorosos.
5. Valorar Fascies 5. Observe la expresión facial en reposo,
durante la conversación acerca de temas
específicos, durante la exploración física y la
interacción con otros determinando distintas
fascies orientadoras a un posible diagnostico
como fascies adenoidea, fascies renal,
acromegálica, etc.
6. Determinar el Biotipo 6. Describir el aspecto morfológico o
• Longilineo, atlético, brevilineo complexión física del individuo según el
equilibrio o predominio de los diferentes
segmentos corporales de acuerdo a la
clasificación de Sheldom, Kretscher y Viola.
7. Determinar Estado nutricional. 7. Valorar el panículo adiposo, masa muscular
en cantidad relativa y distribución, valorar el
estado de la piel en turgor, elasticidad y
humedad identificando alteraciones comunes
del estado nutritivo como la obesidad,
flacura o delgadez, y la caquexia con la
ayuda de procedimientos o reglas como la
regla de Quetelec o Broca, la regla de
Brusgsh y el IMC.
8. Determinar Estado de hidratación. 8. se estimara la edad del paciente antes de
preguntar por ella, observando la expresión
facial las líneas de expresión y las arrugas en
los pliegues de los ojos relacionando con la
9. Valorar Edad aparente. presencia de enfermedades crónicas.
10. Valorar Estado de salud aparente.
