TEMA 2.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA TERAPIA DE CONDUCTA

1. Introducción

Se ha producido un enriquecimiento de la terapia de conducta desde inicios del siglo veinte

hasta las actuales terapias de tercera generación.

Existen dos inconsistencias:

a) el descubrimiento del individuo es científico, pero lo cognitivo forma parte de la
conducta desde sus inicios
b) en la teoría al igual que la práctica, conseguir que una condición adversa afecte menos
no es hacerla desaparecer.

2. Fortaleza de la terapia cognitivo-conductual

Es eficaz en el abordaje de los principales trastornos y más eficiente que el tratamiento

farmacológico.

Cuenta con programas que establecen los criterios de eficacia de manera mensurable, para
ser aplicados de forma protocolizada.

3. Áreas susceptibles de mejora

Podemos diferenciar tres áreas:

- adaptar el tratamiento a problemas crónicos, a trastornos de personalidad y a casos de

comorbilidad
- desarrollar los fundamentos teóricos del tratamiento desde los modelos de la
psicopatología
- averiguar qué variables del proceso terapéutico y del paciente median de forma
efectiva para que la terapia sea eficaz.

Las terapias de conducta de tercera generación suponen una mejora de la terapia

cognitivo-conductual, coincidiendo en su planteamiento, fundamentación, técnicas
terapéuticas o tipo de problema que abordan.

Sus características son las siguientes:

a) es importante la experimentación o la práctica de la conducta (predomina el

aprendizaje por contingencias frente al aprendizaje por reglas)
b) las funciones de la conducta están por encima de la conducta en sí de manera que una
misma función puede lograrse por variedad de conductas
c) es importante el contexto y el análisis funcional e individual del problema
d) existe un sustento teórico general de los trastornos y de las intervenciones sobre estos
e) se destaca el papel de la emoción y de su experimentación
f) el lenguaje y la racionalización ocupan un segundo lugar
g) es importante la relación terapéutica (la interacción con el paciente se convierte en un
contexto al servicio del tratamiento)
h) adopta una postura más educativa que correctiva, más permisiva que autoritaria.

Son terapias de tercera generación las siguientes:

- terapia de aceptación y compromiso

- activación conductual
- terapia cognitiva de la depresión basada en el mindfulness
- terapia dialéctica conductual
- psicoterapia analítica funcional
- terapia metacognitiva

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- sistema de análisis cognitivo-conductual de la psicoterapia
- terapia conductual integrada de pareja
- terapia breve relacional.

A continuación veremos los principales desarrollos terapéuticos:

A) Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

a.1. Fundamentos

Derivan de la tradición de Skinner, con un acercamiento descriptivo del comportamiento en

su entorno. Interesa identificar los patrones de covariación (relación funcional e ntre los
cambios en el ambiente y los cambios en la conducta). Es un acercamiento más
correlacional que experimental. Es un contextualismo funcional.

El punto de partida es la referencia psicopatológica concreta, p.e., la evitación experiencial

como intento de escapar de experiencias desagradables es ineficaz y se convierte en una
fuente de problemas).

La evitación experiencial persiste por refuerzo negativo y también por la transmisión del
lenguaje de carácter sociocultural con mensajes del estilo “ser feliz”.

Tomar el mundo simbólico del lenguaje como real agrava los problemas psicológicos (es
vivir en el pensamiento y no en el ambiente real), las relaciones funcionales que implican al
lenguaje son estudiadas dentro de la teoría del marco relacional.

a.2. Componentes

- Aceptación (reconocer el malestar como normal)

- Defusión cognitiva (desactivar el poder del lenguaje al eliminar la asociación lenguaje -
realidad)
- Yo en perspectiva (fusión cognitiva referida al yo, es preciso contextualizar el
pensamiento, p.e., no es lo mismo tener una torpeza que ser torpe, se trata de
promover la distinción del yo como contexto)
- Contacto con el momento presente (experimentar lo que acontece)
- Identificación con valores (que dirigen la actividad, el esfuerzo y la determinación)
- Compromiso de acción (es el elemento final de la terapia, pero está presente desde el
inicio)

Para que la conducta sea efectiva debe ser flexible y abierta a contingencias reales.

a.3. Características de la terapia

- se aplica en un formato psicoeducativo

- puede ser individual o grupal.

a.4. Evidencia empírica

Es eficaz en los trastornos de ansiedad, tiene ventajas sobre la terapia cognitivo-conductual

(mejor aceptación por el paciente, mejores resultados especialmente en el seguimiento),
superior a la desensibilización sistemática y a la supresión y control emocional.

Aparece mayor magnitud de resultados en pacientes que mejoran en la evitación

experiencial y en el mindfulness.

Resultados similares en depresión, también en dolor crónico (mejor que la terapia

cognitivo-conductual o el tratamiento médico), también obtiene resultados positivos en
psicóticos, adicciones y trastornos de conducta.

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a.5. Proceso terapéutico

Compromete la credibilidad del pensamiento disfuncional.

El mediador del éxito terapéutico es la flexibilidad cognitiva o habilidad para estar abierta a
la experiencia en el momento presente y adaptar la conducta).

La eficacia es debida a una mejora en la capacidad de adaptación en términos de

flexibilidad psicológica y de mejora de los factores responsables de la evitación experiencial.

B) Activación conductual

b.1. Fundamentos

Orientado al tratamiento de la depresión, similar al condicionamiento operante que

proponía que la falta de refuerzo disminuye la conducta y aumenta la extinción. Se trata de
un enfoque centrado en el contexto, es decir, en las contingencias de la conducta.

b.2. Componentes

- Análisis funcional de la conducta (identifica las conductas de evitación para reducirlas y

disminuirlas)
- Aceptación
- Puesta en marcha de planes de acción (a pesar del estado de ánimo)

El plan de acción debe ajustarse a los valores e intereses del paciente (se utilizará el
principio de aproximaciones sucesivas).

b.3. Características de la terapia

Es un tratamiento individualizado que incluye

- relación terapéutica (comprensión, reconocimiento, respeto)
- análisis de las actividades diarias en relación con el estado de ánimo
- nuevas estrategias de afrontamiento.

Se proponen 15 sesiones, basadas en

A (assess): analizar las funciones de la conducta
C (choose): decidir qué conductas eliminar y cuáles activar
T (try): poner en práctica
I (integrate): integrarla en su conducta habitual
O (observe): observar los resultados, los efectos o las funciones de la conducta
N (never give up): repetir los pasos anteriores

b.4. Evidencia empírica

Obtiene el máximo grado de evidencia, en comparación con la terapia cognitiva (es tan
eficaz como los antidepresivos).

C) Terapia cognitiva basada en el mindfulness

c.1. Fundamentos

El mindfulness incluye:
- centrarse en el momento presente
- la apertura a la experiencia y a los hechos (sin interferencias verbales)
- aceptación radical (no valorativa)
- elección de la experiencia

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- control (renuncia al control directo).

Germer (2005) define como elementos clave del mindfulness el que no es conceptual, que
está centrado en el presente, que no es valorativo, que es intencional, que incluye
observación participativa, que no es verbal, que es exploratorio y liberador.

c.2. Componentes

El efecto terapéutico se debe a varios mecanismos de cambio:

- ver los pensamientos como sucesos mentales y no como una reflexión verdadera de la
realidad (conciencia metacognitiva, descentramiento y repercepción, defusión)
- disminuir la rumiación
- control atencional que supone centrarse en el momento presente
- promover la aceptación (tolerancia al malestar)
- utiliza la exposición junto a la clarificación de objetivos y valores buscando el aumento
de la estabilidad emocional y de la flexibilidad.

c.3. Características de la terapia

La terapia cognitiva para la depresión basada en el mindfulness tiene como objetivo la

prevención de recaídas.

Supone una implicación real en actividades, un programa psicoeducativo con 12 pacientes

como máximo, se desarrolla durante 8 semanas con una sesión semanal, con el obje tivo de
eliminar la continua huida del malestar y de la infelicidad, se trata de conseguir la libertad,
no la felicidad.

c.4. Evidencia empírica

Tiene mayor eficacia para prevenir la depresión en pacientes graves. Reduce la reactividad
cognitiva asociada a la sintomatología depresiva, eficaz también para reducir las conductas
de suicidio. Se aplica el mindfulness a los trastornos de ansiedad, a los trastornos de
personalidad, a los trastornos de conducta alimentaria, a las psicosis, a las adicciones, al
dolor crónico y a la intervención en oncología.

D) Terapia dialéctica conductual

d.1. Fundamentos

Linehan en los años 70, estudiando a pacientes con alto riesgo de suicidio, llegó a la
conclusión de que el foco de toda psicopatología para esta autora era el malestar emocional
y la incapacidad para manejarlo. En su propuesta incluye como Rogers la aceptación
genuina y radical del paciente.

d.2. Componentes

El elemento central es la emoción, es fundamental validar el sufrimiento del paciente y que

el terapeuta le haga ver que las emociones que experimenta se justifican en base a las
condiciones concretas que las generaron.

Una exposición a las emociones negativas las desactiva, reduciendo su evitación y

posibilitando otras conductas más útiles. Para ello se utilizará el análisis funcional de la
conducta.

Se trata de comunicar al paciente de que no hay una forma perfecta de evitar los
problemas, de aquí que utilicemos la dialéctica entre la apertura y el aislamiento.

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d.3. Características de la terapia

Tiene un componente psicoeducativo, dirigido a la adquisición de habilidades en grupo,

aunque se incluye la terapia individual en que
- se acepta y valida el comportamiento que toma sentido desde determinado contexto
- los comportamientos que interfieren con la terapia impiden reconocer las emociones y
exponerse a ellas
- se destaca el papel fundamental de la relación terapéutica en que el terapeuta está de
parte del paciente ayudándole a manejar emociones que pueda entender y justificar
- se hace uso del planteamiento dialéctico en que las personas tomamos decisiones
asumiendo los riesgos.

La terapia se orienta a adquirir cuatro habilidades:

- reducir el impacto emocional (desregulación y labilidad emocional)

- mejorar la interacción social y el intercambio de refuerzos (interpersonal)
- reducir el riesgo de lesión o suicidio (comportamental)
- distinguir entre los problemas y uno mismo (sentido del yo).

d.4. Evidencia empírica

Tiene máxima evidencia en el trastorno límite de personalidad, pero también es superior en

la bulimia o en la depresión, mejor que un tratamiento exclusivamente farmacológico.

Se ha demostrado que aumenta el procesamiento emocional y que al adquirir estrategias se

disminuye la depresión, la ira y las conductas suicidas.

E) Psicoterapia analítica funcional (PAF)

e.1. Fundamentos

Kohlenberg y Tsai en los años 80 definen como su elemento principal la interacción

paciente-terapeuta en la sesión terapéutica.

Se basa en el conductismo radical y en el análisis funcional de la conducta, en que las

conductas problemas lo son en base a su función. Se intenta que estas aparezcan en la
sesión.

e.2. Componentes

Se define la “conducta clínica relevante” (CCR) diferenciando entre los problemas

controlados por estímulos aversivos y que generan respuestas de evitación (CCR1), las
conductas positivas que aparecen en sesión (CCR2) y la interpretación que hace el paciente
de su conducta (CCR3).

e.3. Características de la terapia

Su práctica potencia las habilidades terapéuticas y mejoran la relación con el paciente. El

formato es individual, pero algunos autores proponen realizarla en grupo.

Se basa en cinco reglas:

a) buscar la CCR produce una mejora en el resultado terapéutico

b) provocar la CCR1 dado que en la sesión no se dejará dar la respuesta de evitación
c) reforzar la CCR2
d) observar los efectos del refuerzo de la conducta del terapeuta en la CCR del paciente
e) ofrecer una interpretación sobre las variables que afectan a la conducta del paciente

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e.4. Evidencia empírica

Se utiliza la descripción de casos cualitativos (celos, depresión, ansiedad)

F) Conclusiones y perspectivas

Los puntos fuertes son seis:

- se dirigen a problemas graves y crónicos
- insisten en aspectos emocionales
- potencian la importancia de la comunicación con el paciente y el establecimiento de
una buena relación terapéutica
- toma una postura colaboradora y educativa
- se interesa en la fundamentación teórica
- se interesa por el análisis individual o ideográfico.

Los puntos débiles son tres:

- hay poca evidencia empírica (es segura en la activación conductual para la depresión y
en la terapia conductual dialéctica para el trastorno límite de personalidad)
- al ser multicomponente resulta difícil estudiar los diferentes componentes aislados
- su difusión es limitada.

4. Propuesta de integración

Gross y Thompson en el 2007 proponen un modelo de regulación emocional basado en

seleccionar la situación, modificarla, atender a determinados aspectos, valorarlos, ver como
surge la emoción como respuesta a los elementos antecedentes y modular la respuesta
para incidir en la emoción.

Barlow en el 2008 propone un modelo unificado de tratamiento aplicable a trastornos

emocionales, basado en las fases anteriors:

a) en la fase de selección de la situación, el problema más común es la evitación

situacional (la alternativa terapéutica será la exposición emocional)
b) en la situación lo inadaptado es la evitación emoción dado que dificulta la regulación de
las emociones, aumentando el malestar y aumentando la habituación (para solventar el
problema se debe prevenir la evitación emocional)
c) en la fase de desplegado de la atención hay diversas estrategias que suponen un
problema para la regulación emocional (distracción, rumiación, preocupación), la
alternativa terapéutica es la aceptación emocional y experimentarla desde el
mindfulness de manera no valorativa
d) la valoración dota de significación a los elementos antecedentes. Lo inadecuado es
actuar cognitivamente lo adecuado es revalorar la situación teniendo en cuenta el
sentido de la acción, hay una referencia a la realidad que da significado a la emoción,
integrando el proceso en un compromiso de acción
e) la respuesta en sí también es objeto de regulación, lo inadecuado es suprimir la
expresión emocional, lo adecuado es actuar como si la emoción fuera distinta
(incompatible con la emoción).