Revisado mayo 2020

Dra. Milagros Moreno

LEPRA (Enfermedad de Hansen)

La lepra es una enfermedad infecciosa crónica con probale susceptibilidad

genética, producida por el Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen, descubierto
por Gerard Hansen en 1873. Es una bacteria Gram +, ácido-alcohol resistente,
que no ha logrado cultivarse pero crece en algunos animales receptivos, como el
armadillo. El ser humano es el único reservorio de importancia comprobada. El M.
leprae es una micobacteria con un poder de contagio muy pobre.
En los últimos años se ha identificado un nuevo agente causal: Mycobacterium
lepromatosis (descubierto en 2008) que provoca una forma más agresiva de lepra.

Aunque no se conoce exactamente el medio de transmisión de la lepra, se

considera importante el contacto estrecho y continuo con un paciente bacilífero
(lepromatosos y borderline lepromatosos).
Las úlceras cutáneas y secreciones nasales de pacientes lepromatosos no
tratados eliminan gran número de bacilos; los bacilos permanecen viables en las
secreciones nasales secas durante al menos 7 días. Los microorganismos podrían
penetrar por las vías respiratorias superiores, que es la vía de transmisión más
aceptada y posiblemente a través de la piel abierta. Es más frecuente en el sexo
masculino. la interaccion frecuente con pacientes bacilíferos de vecinos,
compañeros de escuela o trabajo también aumenta el riesgo de la enfermedad.
El contacto cercano con un pariente infectado aumenta el riesgo de contraer lepra
un 3.5 veces más que la población general.
El período de incubación de la enfermedad es, en promedio, 5 años, aunque se
han señalado casos de meses hasta 20 años.

Las manifestaciones clínicas están relacionadas a la respuesta inmune del

huésped y pueden evidenciarse principalmente en la piel, sistema nervioso
periférico, vías respiratorias superiores, ojos y testículos. Eventualmente puede
afectar cualquier órgano. No afecta el sistema nervioso central. Si el paciente tiene
una fuerte respuesta inmune desarrollará una forma tuberculoide, aquellos con
una mínima respuesta inmune desarrollaran una forma lepromatosa. Las formas
variables de respuestas están relacionadas a formas intermedias de lepra.
Curiosamente, la mayoría de las personas que están expuestas a la lepra nunca
desarrollan la enfermedad.

Los individuos que tienen una respuesta inmune celular vigorosa a M leprae tienen
la forma tuberculoide de la enfermedad que por lo general implica la piel y los
nervios periféricos. El número de lesiones en la piel es limitado con afectación
neural generalmente asimétrica. Esta forma de la enfermedad también se conoce
como la lepra paucibacilar debido al bajo número de bacterias en las lesiones de
la piel.

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Los individuos con una mínima respuesta inmune celular tienen la forma
lepromatosa de la enfermedad, que se caracteriza por afectación extensa de la
piel. Las lesiones cutáneas son nódulos y placas infiltradas, y el compromiso de
los nervios tiende a ser simétrica en la distribución. El microorganismo crece mejor
a 27-30 ° C; Por lo tanto, lesiones en la piel tienden a desarrollarse en las zonas
más frías del cuerpo, con la preservación de la ingle, axila, y el cuero cabelludo.
Esta forma de la enfermedad también se conoce como la lepra multibacilar debido
a la gran cantidad de bacterias que se encuentran en las lesiones (es decir,> 6
lesiones, con posible la visualización de bacilos en frotis).

Los pacientes también pueden presentar características de ambas categorías; Sin

embargo, con el tiempo, por lo general evolucionan a una o la otra (indeterminada
o la lepra borderline). Curiosamente, la mayoría de las personas que están
expuestas a la lepra nunca desarrollan la enfermedad.

Epidemiología:

En 2017 se registraron 211 009 nuevos casos de lepra a nivel mundial, según
cifras oficiales provenientes de 159 países de cada una de las regiones de la
OMS. La mayoría de los casos provenientes en primer lugar de la India, en
segundo lugar Brasil y el tercer lugar Indonesia.

Sobre la base de los 193 118 casos de finales de 2017, la tasa de detección de
casos es de 0,3/10 000.

La Estrategia mundial para la lepra 2016–2020: “Acelerar la acción hacia un

mundo sin lepra” se puso en marcha oficialmente el 20 de abril del 2016. El
objetivo general es reducir aún más la carga de la lepra al prestar una atención
más integral y oportuna, según los principios de la equidad y la justicia social.

Clasificación de la lepra:

Antes de 1943, los casos se clasificaban según las lesiones cutáneas más
evidentes. Posteriormente, en el Congreso Internacional de la Lepra, celebrado en
Madrid en el año de 1953, empleando parámetros clínicos, bacteriológicos,
inmunológicos e histopatológicos, la lepra fue clasificada en dos tipos polares:
lepromatoso y tuberculoide; y dos grupos: indeterminado y dimorfo. Los tipos
polares son estables, mientras que los grupos son inestables.

En el 1966, los autores ingleses, Ridley y Jopling clasificaron la lepra dimorfa o

borderline, basada en criterios inmunológicos, en borderline lepromatosa,
borderline tuberculoide y borderline borderline.

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Existe una clasificación de la OMS con fines terapéuticos y de acuerdo a la
baciloscopía, donde se distinguen dos formas: Multibacilar y Paucibacilar.

Lepra indeterminada (LI):

Se presentan como una o más manchas hipocrómicas mal delimitadas,

acompañadas de anestesia, anhidrosis y alopecia.

Son la fase inicial de la lepra y, de acuerdo con la capacidad inmunitaria del

individuo afectado pueden evolucionar hacia el polo Lepromatoso o Tuberculoide o
al grupo dimorfo; aunque con el tratamiento esta evolución puede interrumpirse.
En estos casos, las mucosas, los anexos ni los órganos internos se ven afectados;
ni tampoco son infectantes.

Lepra Tuberculoide(LT):

La afección clínica sólo se manifiesta en la piel y el sistema nervioso periférico,

con pocas lesiones.

Por sus lesiones clínicas ha sido clasificada en macular, mayor, menor y neurítica.

Se presenta como placas anestésicas, infiltradas, bien delimitadas, de formas

variables, con escama en su superficie, con un borde más activo.

Las manifestaciones neurales son de mayor gravedad que los casos

lepromatosos. No se afectan anexos, ni mucosas ni órganos internos.

En la histopatología se observa una reacción sarcoidea con células epitelioides,

linfocitos y algunas células gigantes, semejante a lo que se encuentra en un
granuloma tuberculoide

Lepra Lepromatosa(LL):

Hay afección extensa de piel, con tendencia a la simetría, afección de mucosas,

sistema nervioso periférico y órganos internos. Por sus manifestaciones cutáneas
puede clasificarse en macular, en placas, nodular y difusa.

Las lesiones cutáneas se presentan inicialmente como máculas eritematosas,

discretamente infiltradas, seguidas por la aparición de nódulos y tubérculos y
posteriormente placas infiltradas. Estas lesiones en cara, junto a la exageración de
pliegues, alopecia de cola de cejas, el enrojecimiento de los ojos por la queratitis,
dan al enfermo el aspecto descrito como “facies leonina”.
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Hay una variedad de la lepra lepromatosa, llamada lepra difusa, que se presenta
como infiltración de toda la piel pero no se observan manchas, nódulos ni placas.
La piel se vuelve lisa y turgente (“facies suculenta”) y posteriormente, la piel se
torna plegada, escamosa y atrófica (facies atrófica terminal). Las cejas, las
pestañas (madarosis) y el vello corporal se caen como consecuencia de la
formación de infiltrados inflamatorios perifoliculares. Esta variedad es la expresión
más baja del índice de resistencia a la infección.

La lepra histiode fue descrita en 1960 por Wade como una forma clínica distinta a
las conocidas hasta esa época, caracterizada clínicamente por presentar lesiones
nodulares parecidas a las de la forma nodular. Los nódulos son duros a la
palpación, ligeramente pigmentados, algunos con una discreta depresión central,
de tamaño y localización variables, predominando en tronco y extremidades. Esta
forma clínica se presenta en enfermos lepromatosos que suspendieron
prematuramente el tratamiento, aunque se han descrito algunos casos como
forma inicial de esta enfermedad.

En la histopatología se observa un infiltrado inflamatorio en la dermis de tipo

granulomatoso con abundantes células vacuoladas cargadas de lípidos y bacilos
de Hansen (células de Virchow). Este infiltrado se encuentra separado de la
epidermis por una banda de tejido colágeno normal, conocido como banda de
Unna. Completan el infiltrado, células epitelioides, linfocitos, histiocitos y células
plasmáticas, alrededor de anexos, vasos y nervios.

Lepra Dimorfa (LD):

Comprende un amplio espectro de casos entre las formas tuberculoide y

lepromatosa. En los casos borderline tuberculoide BT las lesiones
aparecen hipocrómicas o eritematosas o puede haber placas infiltradas de formas
irregulares con bordes bien definidos y lesiones satélites. En los casos Borderline
Borderline BB hay lesiones semejantes a las de los casos BT y lepra lepromatosa,
con tendencia a la simetría, Caracteristicamente tienen un límite interno preciso
dejando en el centro áreas de pie sana. En los casos borderline lepromatoso BL
las lesiones predominantes son de aspecto de lepra lepromatosa son numerosas
y simétricas. En todos los casos dimorfos hay pérdida de la sensibilidad y
neuropatía.

Clasificación bacteriológica de la OMS:

· Lepra Multibacilar (MB), caracterizada por que los pacientes presentan

manifestaciones cutáneas y/o neurales y baciloscopía positiva. En este grupo se
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encasillan la Lepra Lepromatosa (LL), la Borderline o Dimorfa (BB) y la Borderline
Lepromatosa (BL).

· Lepra Paucibacilar (PB), en todos los casos de este grupo los frotis y la
baciloscopía son negativas, en todas las áreas estudiadas. Aquí se incluye el resto
de las formas clínicas: Indeterminados (I), Tuberculoides (TT) y Borderline
Tuberculoides (BT).

Manifestaciones neurológicas de la lepra

Pueden presentarse en cualquier forma de lepra. Se manifiestan como resultado

del gran neurotropismo del bacilo, particularmente por las células de Schwann.

En los pacientes con lepra tuberculoide y lepra dimorfa cercanos al polo

tuberculoide se forman granulomas intra y perineurales que afectan los fascículos
nerviosos con caseificación que destruye al nervio. Esta es la razón por la que el
daño resulta irreparable, con secuelas clínicas. En estos casos lo que determina el
daño neural es la intensidad de la respuesta inmunitaria del paciente y la
hipersensibilidad hacia el bacilo, más que la acción propia del microorganismo.
En los casos lepromatosos, el daño neural es menos grave, con formación de
granulomas histiocitarios con bacilos periféricamente al nervio afectado e
internamente con compresión de los fascículos. Sin embargo, la destrucción se
desarrolla de manera más lenta.

Clínicamente se manifiesta por el engrosamiento de los haces nerviosos,

disestesias: se afecta la sensibilidad al dolor y al tacto, al principio hay
hiperestesia; posteriormente, aparecen hipoestesia, parestesias y anestesia;
parálisis muscular que condiciona una flexión o extensión permanente de un
segmento, con deformidades posteriores. Alteraciones tróficas que pueden
ocasionar el “mal perforante plantar” y mutilación de los dedos.

El engrosamiento del nervio auricular constituye una manifestación temprana de la

enfermedad.

Se presentan alteraciones motoras, como la mano del predicador que se

caracteriza por la extensión forzada de la mano sobre el antebrazo y de los
primeros dedos, con flexión del anular y meñique; la mano en garra de mono; La
mano caída es el aspecto que toma la mano por lesión del nervio radial al no
funcionar los extensores de la muñeca.

Estados de reacción de la lepra

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Son estados inflamatorios mediados por factores inmunitarios que se presentan en
forma espontánea o después de iniciar el tratamiento. Se clasifican en tipo I y tipo
II.

Reacción tipo I

Ocurren por participación de la inmunidad celular, por estímulo (de reversa) o por
deterioro.

Son manifestaciones agudas que aparecen poco después de iniciado el

tratamiento antileproso. Aparecen en casos dimorfos. Se manifiestan por la
aparición de nuevas lesiones nodulares, edematosas o infiltradas, a veces con
ulceración o necrosis que al evolucionar dejan cicatrices y áreas atróficas; se
acompañan de malestar general, fiebre, edema distal y neuritis graves. Esta forma
aguda o reacción de reversa, refleja una mejoría inmunitaria. La forma de
empeoramiento de la respuesta del paciente o “degrado” inmunológico, es rara y
podría estar vinculada con tratamientos insuficientes, interrumpidos o
enfermedades intercurrentes que afectarían aún más el estado inmunológico del
paciente.

Tratamiento: para la reacción de reversa, el esquema recomendado es:

Prednisolona 15-20 días, 1 mg x kg x día, iniciando con disminución progresiva
una vez controle los signos activos, disminuyendo 5 a 10 mg cada ocho a diez
días hasta llegar a 5 mg/día y dejarlo uno o dos meses después de haber cedido
los síntomas, siguiendo los esquemas y precauciones habituales para la
administración de corticosteroides, hasta conseguir la mejoría del cuadro
reaccional. Además reposo del nervio afectado, hasta que desaparezcan los
síntomas, mediante la aplicación de una férula almohadillada o de cualquier otro
material apropiado que inmovilice la articulación o las articulaciones próximas al
nervio afectado.

Reacción tipo II

Por participación de la inmunidad humoral. Se trata de un estado agudo febril, que

ocurre los enfermos con lepra lepromatosa o borderline lepromatosa. El paciente
cursa con síntomas generales, neurales, viscerales y cutáneos. Los síntomas
generales incluyen astenia, anorexia, fiebre, cefalalgia y artralgias.

A nivel dermatológico puede presentar eritema nudoso (ENL), eritema multiforme y

eritema necrosante.

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El eritema nodoso es el más común y se manifiesta por la aparición de múltiples
nódulos dolorosos, que a diferencia de su forma clásica, además de miembros
inferiores, afecta cara y tronco. Suelen ser más palpables que visibles. Cuando
las lesiones son muy intensas pueden erosionarse y ulcerarse drenando material
de aspecto purulento. Al involucionar dejan pigmentación residual y grado variable
de depresión de la piel, o cicatriz. El ENL puede surgir como primera
manifestación aparente de la enfermedad, puede surgir en pacientes no tratados,
pero más frecuentemente se le observa en el curso del segundo o tercer año de
tratamiento con sulfona.

El eritema multiforme Se caracteriza por manchas, placas, pápulas y ampollas de

variable tamaño, que se localizan preferentemente en la superficie extensora de
los miembros. Por lo común, no aparecen aisladamente sino asociadas con ENL

El eritema necrosante o fenómeno de Lucio está constituido por manchas rojas de

formas irregulares que se convierten en ampollas o escaras que dejan
ulceraciones de bordes netos, que evolucionan de manera tórpida.

Manifestaciones neurales: las neuritis preexistentes se agravan. Además, se

exacerban el dolor, las disestesias y las alteraciones tróficas.

Manifestaciones viscerales: pueden producirse adenomegalias,

hepatoesplenomegalia, iridociclitis, orquitis y epididimitis.

El tratamiento de los casos leves puede ser con analgésicos, antipiréticos tipo
ácido acetil salicílico o Paracetamol. Para los casos severos el medicamento de
elección es Talidomida. La dosificación de la Talidomida es como sigue: Iniciar con
400 mg diarios, repartidos en dos dosis, durante una semana, e ir reduciendo la
dosis en 100 mg diarios, cada semana, según la respuesta del paciente, hasta
llegar a una dosis de sostenimiento diario de 100 mg, durante el tiempo necesario.

Discapacidades en lepra

La lepra es una de las enfermedades que produce más discapacidades.

Las discapacidades provocadas por la lepra afectan, fundamentalmente, el

sistema nervioso periférico en sus ramas más distales: los trastornos anestésicos,
las parálisis motoras y los trastornos tróficos, provocan en ojos, manos y pies un
sinnúmero de manifestaciones clínicas y discapacidades. Estas pueden prevenirse
con un diagnóstico temprano.
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Los factores que contribuyen al desarrollo de discapacidades son diagnóstico
tardío, falta de adherencia al tratamiento y episodios reaccionales.

Estas discapacidades han sido clasificadas por la OMS en 3 grados: 0,1 y 2.

Diagnóstico de la lepra

El diagnóstico de la lepra se basa en diferentes criterios:

 El hallazgo de las lesiones cutáneas características

 Evaluación de las alteraciones de la sensibilidad.
 Evaluación de los nervios periféricos.
 Estudio histopatológico
 Baciloscopia de piel (lesión activa, moco, lóbulo de la oreja, codo , rodillas)
y mucosa nasal utilizándose la coloración de ziehl Nielsen. Ver tabla 1. El
número de bacilos se cuantifica en cruces para cada muestra
individualmente según la escala logarítmica de Ridley que va de 0 a 6+,
desde la ausencia de bacilos hasta más de 1000 bacilos por campo.

 Detección de anticuerpos antiglicolipido fenólico 1

El glicolipido fenólico-1 (PGL-1) es un antigeno específico del M. leprae y se
puede medir tanto en suero como en orina para el diagnóstico y la evaluación de
lepra. La generación del antígeno específico de Mycobacterium leprae, glicolípido-
fenólico-1, ha permitido el desarrolo de técnicas serológicas para la pesquisa de
infecciones subclínicas de lepra.

Prueba de la lepromina:
Para la clasificación de los casos y evaluar pronóstico usamos la prueba de la
lepromina, también llamada, leprominoreaccion, intradermoreacción o test de
mitsuda (no es una prueba diagnóstica).
La prueba de la lepromina proviene de M. leprae extraído de lepromas. Se realiza
mediante inyección intradérmica 0,1 ml de reactivo de lepromina y se aplica en la
superficie flexora del antebrazo. La respuesta se interpreta de dos maneras: una
reacción temprana llamada reacción de Fernández y una reacción tardía conocida
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como reacción de Mitsuda. La reacción de Fernández es sensible, pero puede
mostrar reactividad cruzada a otras micobacterias y se interpreta a las 24 o 48
horas. La lectura de la reacción de Mitsuda se realiza a los 21 días e indica
resistencia. Es positiva cuando se produce un nódulo > 5 mm. Es importante
considerar que esta prueba no es diagnóstica y su utilidad es más de clasificación
y pronóstico.

Correlación test de lepromina y baciloscopia en formas paucibacilares y

multibacilares:

Paucibacilares Multibacilares
LEPRA
L. I. LTT. LBT LBB LBL LLL.

Test Positiva o Positiva Positiva Negativa Negativa Negativa

Lepromina negativa débil

Baciloscopia Negativa Negativa Negativa Positiva sin Positiva Positiva

en moco yen moco yen moco, globias con con
linfa. linfa escasos (conglomerados globias. globias en
bacilos en de bacilos moco y
linfa linfa.

Tratamiento (poliquimioterapia PQT)

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Consiste en la administración de fármacos antimicrobianos: dapsona, rifampicina y
en ocasiones la clofazimina. Estos antibióticos pueden detener la progresión de la
enfermedad pero no revierten las lesiones nerviosas ni las discapacidades.

Los pacientes dejan de ser contagiosos poco tiempo después de iniciar el

tratamiento.

Pacientes multibacilares (MB). Se utilizan la dapsona, la rifampicina y la

clofazimina en administración combinada.
En Adultos
Dosis diaria autoadmmistrada
· Dapsona 100mg.
· Clofazimina 50mg./día o 100 mg. en días alternos.
Dosis mensual supervisada.
· Rifampicina 600mg.
· Clofazimina 300 mg.
Este esquema de tratamiento debe administrarse durante 12 meses o hasta que la
baciloscopía sea negativa.
Pacientes paucibacilares (PB).- En este grupo se administran sólo 2 de los 3
fármacos antilepróticos, la dapsona y la rifampicina.
En Adultos
Dosis diaria autoadministrada
· Dapsona 50 mg.
Dosis mensual supervisada
· Rifampicina 300 mg.
Duración del tratamiento: 6 meses o hasta la curación de las lesiones.

En la actualidad existen nuevos fármacos con actividad bactericida contra el M.

leprae, como las fluorquinolonas (ofloxacina, pefloxacina y esparfloxacina), la
minociclina, la claritromicina que se usan en diferentes esquemas y terapias más
cortas.

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