CASO CLINICO HIPOTIROIDISMO
Se presenta el caso de una niña de 14 años remitida a la consulta especializada
para valoración por sospecha de hipotiroidismo.
Sus padres habían notado nerviosismo, poca tolerancia al frío y ánimo más decaído.
No presentaba deposiciones diarreicas, ni había padecido taquicardias. Presenta
incremento de peso y caída del cabello. Madre refiere: “mi hija anda estreñida y a
pesar que duerme, está con sueño todo el día, para muy cansada y su rendimiento
escolar ha disminuido”. Aparición de menarquia a los 10 años con menstruaciones
irregulares. Tomaba en la dieta sal yodada, con alimentación variada.
Como antecedentes personales, nació en Huancayo de parto eutócico normal, sin
alteraciones en el periodo neonatal. Desde los tres años vive en Lima. Ha tenido un
buen desarrollo psicomotor y una curva pondero estatural estacionaria, no hay
incremento significativo en los últimos 2 años.
El padre está en seguimiento por hipotiroidismo subclínico sin requerimientos de
medicación en el momento de la consulta. En el resto de la familia no hay
antecedentes de enfermedades autoinmunes ni de otras patologías tiroideas.
Somatometría
Peso 59,5 kg; talla 154 cm; índice de masa corporal (IMC) 25.1 kg/m2
Exploración física
CFV: P/A: 90/60 mmHg; FC 55 x´, FR: 18x¨, Tº 36.5ºC, SpO2 97%.
Al examen paciente con tendencia al sueño, responde al llamado, se observa
dificultad para recepción y obedecer órdenes. Pálida, piel seca y fría al tacto, de
contextura robusta. Eupneica. No se objetivan exantemas, ni petequias. En la
región cervical se evidencia un tiroides aumentado de tamaño de consistencia
elástica y sin nódulos, sin exoftalmos asociado. No se aprecian alteraciones en la
auscultación cardiopulmonar, ni en la exploración abdominal. Refiere “no tengo
ganas de comer, me siento llena, cansada, no sé qué me pasa, sólo quiero dormir,
no tengo ganas de nada”. No realiza deposiciones desde hace 4 días, diuresis
normal. El desarrollo sexual corresponde a un estadio IV de Tanner (M4 P3).
Presenta debilidad muscular a predominio de extremidades inferiores, se evidencian
signos de hipotonía e hiporreflexia, el resto de la exploración neurológica es
normal.
Pruebas complementarias
EXAMENES DE LABORATORIO
Hormona estimulante del tiroides (TSH) 9.03 µU/ml 0.35-6.20 µU/ml
Hormona triyodotironina (T3) libre 36 ng/dl 45 - 132 ng/dl
Hormona tiroxina (T4) total 3.8 µg/dl 4.5 - 12 µg/dl
Glucosa 98 mg/dl 70 – 110 mg/dl
Colesterol total 247 mg/dl <200mg/dl
Triglicéridos 196 mg/dl <150mg/dl
HDL colesterol 35 mg/dl >40- 60 mg/dl
LDL colesterol 172 mg/dl <100-130mg/dl
Hemoglobina 13.1 gr/dl
• Hemograma: sin alteraciones.
• En la ecografía presenta tiroides ligeramente aumentado de tamaño, con las
siguientes mediciones: istmo 5 mm, lóbulo derecho 14x16x44 mm, lóbulo izquierdo
15x16x41 mm, con ecogenicidad muy heterogénea y pseudonodular. No se
aprecian adenopatías latero cervicales de tamaño patológico.
Se descarta enfermedad celiaca y otras patologías autoinmunes asociadas
(anticuerpos antinucleares, antimitocondriales, antimúsculo liso y anticélula parietal
gástrica negativos).
Diagnóstico Médico:
Hipotiroidismo linfocitario crónica o Tiroiditis de Hashimoto.
Bocio eutiroideo
Tratamiento
Levotiroxina iniciar a 0,0125mg/kg/día x 2 semanas
Luego aumentar dosis a 0.025 mg/kg/día y cada 3- 4 semanas aumentar hasta
0.075 mg/kg/día
A los 3 meses medir realizar control de perfil Tiroideo: TSH, T3 y T4 y realizar los
AJUSTES NECESARIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO Y CLASE
aumento de peso. DOMINIO 2 NUTRICIÓN
IMC 25.1 CLASE 1 INGESTIÓN
P.A 90/60 mmhg,
FC 55 x’ DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO
piel fría CLASE 4 RESPUESTAS CARDIO
fatiga VASCULARES/ PULMONARES
dx
Disminución del gasto cardiaco R/c alteración del volumen de eyección e/p
aumento de [Link], P.A 90/60 mmhg, FC 55 x’, piel fría, fatiga,
DOMINIO 3 ELIMINACIÓN
“mi hija anda estreñida”, CLASE 2 FUNCIÓN
“No realiza deposiciones desde GASTROINTESTINAL
hace 4 días”
debilidad muscular en [Link]
signos hipotonía e hiporreflexia, DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
CLASE ACTIVIDAD /EJERCICIO
“se siente cansada”,” no sé qué
me pasa, sólo quiero dormir”
CLASE 3 EQUILIBRIO DE ENERGÍA
dx
Estreñimiento r/c inmovilización y actividad física insuficiente M/P “mi hija anda
estreñida”, “No realiza deposiciones desde hace 4 días”, debilidad muscular en
[Link] signos hipotonía e hiporreflexia, “se siente cansada”,” no sé qué me pasa,
sólo quiero dormir”
“no tengo ganas de comer, me dominio 2 nutrición
siento llena clase1ingestion
con aumento de peso, IMC25.
se observa robusta
,”no sé qué me pasa, sólo DOMINIO 2 NUTRICION
quiero dormir, no tengo ganas CLASE 4METABOLISMO
de nada”
TSH 1, 9.03 µU/ml
T3 36 ng/dl
T4 3.8 µg/dl
dx
sobrepeso r/c alteración del ritmo metabólico m/p “no tengo ganas de comer, me
siento llena, cansada, no sé qué me pasa, sólo quiero dormir, no tengo ganas de
nada” se observa robusta con aumento de peso, imc25.1, resultados exámenes
DOMINIO 4 ACTIVIDAD / REPOSO
debilidad muscular en [Link] CLASE 2 ACTIVIDAD /EJERCICIO
signos hipotonía e hiporreflexia
“se siente cansada”
” no sé qué me pasa, sólo quiero CLASE 3 EQUILIBRIO DE ENERGÍA
dormir”
dx
Deterioro de la movilidad física r/c disminución control muscular e/v debilidad muscular
en [Link] signos hipotonía e hiporreflexia, “se siente cansada”,” no sé qué me
pasa, sólo quiero dormir”
aumentado de tamaño de DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION
tiroides CLASE 3 IMAGEN CORPORAL
contextura robusta
me siento llena, cansada, no sé DOMINIO9 AFRONTAMIENTO /TOLERANCIA
qué me pasa, sólo quiero
LA ESTRÉS
dormir, no tengo ganas de
nada”
CLASE2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
dx
Trastorno de la imagen r/c cambio real de estructura e/-p aumentado de tamaño de
tiroides, contextura robusta, no tengo ganas de comer, me siento llena, cansada,
no sé qué me pasa, sólo quiero dormir, no tengo ganas de nada”
Priorización de diagnósticos
datos signicativos dominio y clase
1. Disminución del gasto cardiaco R/c alteración del volumen de eyección e/p
aumento de [Link], P.A 90/60 mmhg, FC 55 x’, piel fría, fatiga,
2. Estreñimiento r/c inmovilización y actividad física insuficiente. /M/P “mi hija
anda estreñida”, “No realiza deposiciones desde hace 4 días”, debilidad
muscular en [Link] signos hipotonía e hiporreflexia, “se siente cansada”,”
no sé qué me pasa, sólo quiero dormir”
3. Sobrepeso r/c disminución del metabolismo m/p “no tengo ganas de comer,
me siento llena, cansada, no sé qué me pasa, sólo quiero dormir, no
tengo ganas de nada” se observa robusta con aumento de peso, IMC25.1,
resultados exámenes
4. Deterioro de la movilidad física r/c disminución control muscular e/v debilidad
muscular en [Link] signos hipotonía e hiporreflexia, “se siente cansada”,”
no sé qué me pasa, sólo quiero dormir”
5. Trastorno de la imagen r/c cambio real de estructura e/-p aumentado de tamaño
de tiroides, contextura robusta, “no tengo ganas de comer, me siento
llena”, “cansada, no sé qué me pasa, sólo quiero dormir, no tengo ganas
de nada”
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos………………XXXXX……………………………………Edad……
14…H.C. ……………Fecha ingreso……
Diagnóstico médico…… hipotiroidismo linfocitario crónica o tiroiditis de hashimoto.
fecha de intervención qx………………….…
SUBJETIVO
Refiere a pesar de descansar siempre anda fatigada
OBJETIVO
Aumento de peso
Piel fría
PA 90/60
FC 55x´
Pálida
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NADA)
Nanda
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del volumen de eyección e/p, p.a 90/60
mmhg, fc 55 x’ ,piel fría, fatiga ,aumento de peso
PLANEAMIENTO:
Efectividad de bomba cardiaca
Indicadores
Frecuencia cardiaca (2)
Presión arterial sistólica (2)
Presión arterial diastólica (2)
Desviación sustancialmente del rango normal
INTERVENCIONES (NIC)
Cuidados cardiacos
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica: pulsos
periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura
Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco: -incremento
de la frecuencia cardiaca
Controlar el funcionamiento del marcapasos, si correspondiera.
Valorar las alteraciones de la presión arterial
Admistrar los medicamentos según indicacion medica
Vigilar efectividad del mediccamentos
monitorizar la presencia de bradicardia sinusal al producirse un descenso del
gasto y frecuencia cardiaca
Realizar bhe: entradas, salidas y peso diario.
Registrar las arritmias cardiacas
Establecer una relación de apoyo con el paciente y con la familia.
EVALUACIÓN: NOC
Paciente 14 años de edad mantendrá sin desviación del rango normal estado
cardiaco.
Efectividad de bomba cardiaca
Indicadores
likert
Frecuencia cardiaca (5)
Presion arterial sistolica (5)
Presion arterial diastolitica(5)
_________________
Firma y sello
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos………xxxx……………………………………………Edad…14……H.C. ………xxx……Fecha
ingreso……xxx
Diagnóstico médico…… … Hipotiroidismo linfocitario crónica o Tiroiditis de
Hashimoto…… Fecha de intervención Qx………………….…
S UBJETIVO
Refiere que se siente cansada,
”no sé qué me pasa, sólo quiero dormir”
“mi hija anda estreñida “
“No realiza deposiciones desde hace 4 días”
O BJETIVO
Aumento de peso
Presenta debilidad muscular a predominio de extremidades inferiores
EVIDENCIA CON signos de hipotonía e hiporreflexia
D IAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)
NANDA
Estreñimiento r/c inmovilización y actividad física insuficiente. /M/P “ mi hija anda
estreñida “,“No realiza deposiciones desde hace 4 días”, debilidad muscular
en [Link] signos hipotonía e hiporreflexia , “se siente cansada”, ”no sé qué
me pasa, sólo quiero dormir”
P LANEAMIENTO
PACIENTE MUJER DE 14 AÑOS DE EDAD CON LA AYUDA PLAN DE ENFEMERIA MANEJARA SU
ESTREÑIMIENTO
INDICADORES
LIKERT
ELIMINACION INTESTINAL
HECES BLANDAS Y FORMADAS(2)
CANTIDAD DE HECES EN RELACION(2)
ESTREÑIMIENTO (2)
SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO
I NTERVENCIONES (NIC)
MANEJO DE ESTREÑIMIENTO/ IMPACION FECAL
Anotar la fecha de la última defecación.
monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, formar,
volumen y color según corresponde.
monitorizar los sonidos intestinales.
informar si hay fisura anal disminución de los sonidos intestinales.
monitorizar los signos y síntomas de estreñimiento e impactación.
evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
instruir al paciente/familiares a registrar el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las heces:
administrar supositorio, de glicerina, si es necesario según lo indicado por el
medico
E VALUACION: NOC
PACIENTE MUJER DE 14 AÑOS MANTENDRA ELMINACION FECAL NO COMPROMETIDO
INDICADORES
LIKERT
ELIMINACION INTESTINAL
HECES BLANDAS Y FORMADAS(5)
CANTIDAD DE HECES EN RELACION(5)
ESTREÑIMIENTO (5)
NO COMPROMETIDO
_________________
Firma y sello
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos………xxxx……………………………………………Edad…14……H.C. ………xxx……Fecha
ingreso……xxx
Diagnóstico médico…… … Hipotiroidismo linfocitario crónica o Tiroiditis de
Hashimoto…… Fecha de intervención Qx………………….…
S UBJETIVO
“no tengo ganas de comer, me siento llena, cansada, no sé qué me pasa,
sólo quiero dormir, no tengo ganas de nada”
O BJETIVO
Aumento de peso
Robusta
Presenta debilidad muscular a predominio de extremidades inferiores
EVIDENCIA CON signos de hipotonía e hiporreflexia
incremento de peso
(IMC) 25.1 kg/m2
Evidencia de resultados de exámenes
TSH 9.03 µU/ml
T 3 36 ng/dl
T4 3.8 µg/dl
D IAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)
NANDA
SOBREPESO r/c disminución del metabolismo m/p “no tengo ganas de
comer, me siento llena, cansada, no sé qué me pasa, sólo quiero dormir, no
tengo ganas de nada” se observa robusta con aumento de peso, IMC25.1,
resultados exámenes
P LANEAMIENTO
PACIENTE MUJER DE 14 AÑOS DE EDAD se encuentra con sobrepeso NOC
Estado nutricional
INDICADORES LIKERT
Ingesta de alimentos (2)
Energía (2)
Relación de peso /talla (2)
I NTERVENCIONES (NIC) Debe redactarse con hora para ver su oportunidad,
1100 manejo de la nutrición
Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de las comidas, por
ejemplo, limpio, ventilado y sin olores fuertes.
Asegurarse de que la comida se sirva de forma atractiva y a la temperatura
más adecuada para el consumo óptimo.
Mantener una dieta balanceada que incluya el consumo de todos los grupos de
alimentos: frutas, vegetales, cereales integrales, leguminosas, productos de
origen animal, lácteos descremados y grasas saludables como el aceite de
oliva, el aguacate y las semillas.
Evitar el consumo de alimentos altamente procesados o con elevado contenido
de grasa saturada o azúcares, ya que éstos puedan suponer un aumento de
peso. Algunos ejemplos de estos alimentos son los embutidos, las carnes con
elevado contenido de grasa, la comida rápida, las grasas de untar tipo
mantequilla, queso crema o natilla, la repostería, las galletas con relleno, los
dulces, los chocolates y los confites con azúcares.
Procure incluir alimentos fuente de nutrientes como yodo, zinc, vitamina A y D.
Mantenga un consumo adecuado de agua pura que le permita estar hidratado
correctamente,
evite el consumo de bebidas azucaradas como gaseosas, refrescos de
paquete y pulpas.
Administrar medicamentos antes de comer por ejemplo analgésicos y
antieméticos, si es necesario.
Monitorizar la ingesta alimentaria.
Monitorizar las tendencias de pérdida o aumento de peso.
E VALUACION: NOC
Paciente mujer de 14 años mantendrá un estado nutricional sin desviación del rango
de lo normal
ESTADO NUTRICIONAL
INDICADORES
Ingesta de alimentos (5)
Energía (5)
Relación de peso /talla (5)
LIKERT
