UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA
Síndrome Bronquial
Obstructivo
Dra. María Cristina Ulloa L.
Broncopulmonar
SÍndrome Bronquial Obstructivo (SBO)
Definición
• Conjunto de manifestaciones clínicas
caracterizadas por sibilancias, espiración
prolongada y tos, secundaria a obstrucción de la vía
aérea intratorácica.
• Puede ser común a diferentes etiologías en el
lactante.
Definición SBOR
• Presencia de al menos 3 episodios de sibilancias
evidenciadas por un médico antes del tercer año de
vida.
• Definición OPERACIONAL
• Amplia, carece de especificidad
• Permite un enfrentamiento inicial
• Diagnóstico terapéutico
Enfoque clínico enfermedades respiratorias del niño.
Ignacio Sánchez. Francisco Prado.
SBO Epidemiología
• Alta incidencia y prevalencia
• Primera causa de consultas de morbilidad
pediátrica en servicios de urgencia infantil
• 23% consultas como promedio anual
• 35% del total de consultas en meses fríos
SBO Epidemiología
• 1/3 de los niños presentan al menos 1
episodio de sibilancias antes de los 3 años de
vida y 50% antes de los 6 años
• De los que presentan SBO no más del 40%
seguirán siendo asmáticos en la edad escolar
• Grupo mayor => “sibilancias transitorias
inducidas por virus”
SIBILANTES RECURRENTES
TUCSON SANTIAGO
0-6 AÑOS 0-4 AÑOS
TOTAL
48.5% 58.3%
SIBILANTES
SIBILANTES
19.9% 30.3%
TRANSITORIOS
SIBILANTES
13.7% 22.7%
PERSISTENTES
SIBILANTES
15% 5.30%
TARDIOS
Fisiopatología
• Obstrucción intraluminal por
inflamación edema
• Contracción del músculo liso bronquial
• Obstrucción intraluminal (sec., cuerpo
extraño)
• Defectos estructurales
(broncomalacia, traqueomalacia)
Etiología
• Causa más común de sibilancias es la infección
por virus
• VRS (el más frecuente)
• Para influenza ADV, Influenza, Adenovirus,
excepcionalmente Mycoplasma.
Factores de riesgo SBO
EXOGENOS
• Exposición a infección viral
• Nivel Socioeconómico o cultural bajo
• Hacinamiento, asistencia a sala cuna
• Contaminación intradomiciliaria
• Contaminación atmosférica
• Lactancia materna insuficiente
• Temperatura ambiental baja
Factores de riesgo SBO
ENDOGENOS
• Sexo masculino
• Características de la Vía aérea del lactante (calibre
más pequeño, hiperreactividad bronquial)
• Respuesta inmune alterada
• Antecedentes de prematuridad
• Antecedentes personales de atopia
• Antecedentes en familiares de primer grado de
atopia
SBO agudo
CUADRO CLINICO
• Tos de intensividad variable
• Fiebre moderada
• Dificultad respiratoria
• Dificultad para alimentarse
• Episodios de apnea en el menor de 3 meses
Consenso Nacional define tres expresiones
clínicas diferentes sibilancias
I sibilancias transitorias asociadas a
infección viral (VRS) 80%
II Asma del lactante
III Sindrome Bronquial Obstructivo Secundario
(<10)
Fenotipos de Sibilantes
• 1.- Sibilantes transitorios precoces
• 2.- Sibilantes no atópicos
• 3.- Sibilantes persistentes atópicos
• 4.- Niñas obesas con menarquia precoz
Allergol et Inmunopathol 2008 36(5) 280-296 Castro Rodríguez
Fenotipos de Sibilantes en la Infancia
Factores de Riesgo de los Sibilantes Transitorios
Prematuridad
Contacto con otros niños en guarderías
Tabaquismo
Edad de la madre
Características de los tres fenotipos de Sibilancias en la Infancia
Sibilante Transitorio Sibilante no Atópico
Duración Sibilancias < 3 años Hasta preadolescencia
Tabaquismo materno prenatal +++
-
Infecciones respiratorias ++++ ++
Historia Familiar o personal
atópico/alergia - -
Función pulmonar:
Nacimiento ↓↓↓ ┼
6 años ┼
↓
11-18 años ┼
↓
HRB metacolina
- -
Variabilidad PEF
- +
Respuesta broncodilatadora -+ ++
Mecanismo del daño de la vía Estructural o funcional Funcional: Alt. Tono de
aérea congénito la vía aérea.
Allergol et Inmunopathol 2008, 36 (5) 280-290 Castro Rodríguez
Características de los tres fenotipos de Sibilancias en la Infancia
Sibilante Persistente atópico
Duración Sibilancias >11 años Adulto
Tabaquismo materno prenatal +
Infecciones respiratorias ++
Historia Familiar o personal +++
atópico/alergia
Función pulmonar:
Nacimiento normal
6 años ↓
11-18 años ↓↓↓
HRB metacolina +++
Variabilidad PEF ++
Respuesta broncodilatadora +
Mecanismo del daño de la vía Estructural o funcional congénito
aérea y/o adquirido
Sibilantes Transitorios
• Función pulmonar permanece baja a los 6 años,
mejora un poco a los 11 años, pero a los 18 años
continúa siendo menor que los controles
• No presentan HRB a metacolina ni variabilidad PEF
a los 11 años
• Alteración en la mecánica pulmonar y no un
incremento en la labilidad de la vía aérea
Sibilantes no atópicos
• Infecciones virales (VRS)
• Nacen con función pulmonar que es igual a los
controles y que se mantiene normal hasta los 18 años
de vida.
• Obstrucción bronquial como resultado de una
alteración en el control del tono de la vía aérea
•Menos grave persistente y prevalente que asma
atópica
Sibilantes atópicos o persistentes atópicos
• Son los asmáticos atópicos clásicos
• Nacen con función pulmonar normal, pero
experimentan un rápido deterioro antes de los 6 años,
que se prolonga a los 18 años y no se recupera en la
vida adulta
• La principal caída de la función pulmonar se
produce antes de los 5 años de vida
• La sensibilización precoz incrementa morbilidad e
inflamación de la vía aérea
[Link]íguez J. Aller gol et Inmunopathol 2008; 36 (5): 280-90
Sibilantes atópicos o persistentes atópicos
• La atopía es un factor de riesgo muy importante en
la persistencia y mayor gravedad de síntomas.
Además recaídas en la adolescencia.
• Asociados a títulos elevados de IgE y
sensibilización a aeroalergenos
• La sensibilización precoz se asocia a un incremento
del riesgo de desarrollar HRB y Asma
Factores de Riesgo Sibilancias Persistentes -
Asma
• Síntomas frecuentes durante el primer año de vida
• Eczema
• Niveles elevados de IgE
• Historia materna de asma
• Tabaquismo materno
Litonua A. Weiss S. Natural
history of [Link]
¿Cómo predecir si un lactante con episodios
de sibilancias recurrentes será un futuro
asmático?
Sibilancias Recurrentes: Algoritmo
DIAGNOSTICO MEDICO DE ECZEMA
CRITERIOS EN < 3 AÑOS
MAYORES ANTECEDENTES ASMA PADRES
DIAGNOSTICO MEDICO DE RINITIS
ALERGICA EN < 3AÑOS
SIBILANCIAS NO ASOCIADAS A
CRITERIOS RESFRIO EN < 3 AÑOS
MENORES EOSINOFILIA PERIFERICA > O = 4%
EN LOS 1ROS. 3 AÑOS DE VIDA
Algoritmo predictor de Asma
• A.- Sibilancias frecuentes: más de 3 episodios
al año en los 3 primeros años de vida.
• B.- Un criterio mayor o
• C.- Dos criterios menores
Si es (+): 77% posibilidades de tener asma en
edad escolar
Si es (-): 70% no va a tener asma escolar
Diagnóstico diferencial SBO
recurrente en lactantes
FRECUENTES POCO FRECUENTES RARAS
Infecciones virales Fibrosis quística Masas mediastínicas
(tumores, TBC)
Asma Displasia broncopulmonar Inmunodeficiencias
Cardiopatías congénitas Disquinesia ciliar primaria
Cuerpo extraño Bronquiolitis obliterante
Bronquiectasias
Sindromes aspirativos
Malformaciones vasculares
y pulmonares
Diagnóstico Diferencial
SBO secundario 7-10% del total
• Fibrosis quística
• Secuelas de neumonía grave por adenovirus
• Displasia broncopulmonar
• Malformaciones cardiopulmonar
• Cuerpo extraño en via aérea
• Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral
• Estenosis post intubación
• Algunas inmunodeficiencias
• Disquinesia ciliar
El RGE es más bien un factor gatillante de Broncoconstricción
que un agente causal
Diagnóstico Diferencial
SBO secundario 7-10% del total
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 81-90
Examen físico
• Signología depende del grado de obstrucción
• Taquipnea, palidez, cianosis
• Retracción torácica
• Hipersonoridad a la percusión
• Espiración prolongada, sibilancias, roncus
• Murmullo Pulmonar disminuido o ausente
(casos severos)
Sindrome Bronquial Obstructivo Recurrente
• Exámenes indispensables:
- Rx de tórax AP y lateral
- Electrolitos del sudor
• Exámenes optativos:
- Esofagograma
- Ecocardiograma
- Transito esófago gástrico
- Ph metria esofágico
- TAC
- Fibrobroncoscopía
- Estudio inmunológico alfa – 1- antitrípsina
SBO: Evaluación clínica
• Falla respiratoria inminente
• Alteración de conciencia, irritabilidad
• Cianosis central
• Retracción costal
• Respiración paradojal
SBO
• Evaluación de la gravedad de un episodio
obstructivo agudo en un lactante.
• Es más utilizado en esta evaluación es el
SCORE CLINICO DE TAL
Tratamiento de SBO agudo
• Broncodilator salbutamol
• Episodio obstructivo leve (TAL: 0-5)
• Aerosol dosis medida (MDI) con aerocámara 2
“puff” c/4-6 hrs. por 7 días y control según
necesidad.
Tratamiento del SBO agudo
En crisis obstructiva moderada o grave (score ≥6)
-Administrar O2 con mascarilla o naricera
-Lograr saturación entre 94 y 95%
-Salbutamol en aerosol presurizado con aerocámara : 4 puff c/ 20
minutos por 1 hr, o en caso de requerir oxígeno nebulización: solución al
0,5%: 0,05 ml/kg (0,25 mg/kg) diluido en S. Fisiológico completar 4 ml.
Si respuesta no favorable, repetir esquema
-Crisis severa adicionar al inicio (1era Hr.) Bromuro de ipatropio MDI 2 puff c/ 20
min x 3 veces ó a NBZ con salbutamol + Bromuro de ipatropio 0,5 cc
Técnica de aerosolterapia
• Aerocámara de 450 ml de volumen y 18 cm de
longitud
• Agitar el inhalador presurizado y colocarlo en
posición vertical en la parte posterior de
la aerocámara.
• Aplicar aerocámara sobre boca y nariz
niño sentado.
• Administrar un puff y el niño respira 5 a 6 veces o
esperar 10 segundos sin retirar la aerocámara
• Esperar 1 minuto y aplicar el segundo puff
Tratamiento del SBO agudo
Técnica de nebulización
• Nebulizador Hudson con oxígeno 6
a 8 litros por minuto
• Salbutamol soluc. 0,5% dosis 0,05
mg/kg/dosis con tope de 1 ml
diluido en suero fisiológico hasta
completar 4 cc
• Duración: 10 minutos
Uso de corticoides
CONSIDERAR SU USO
• Antecedentes de tratamiento con esteroides inhalados
• Episodio grave desde inicio (Score >10)
• Prednisona 1 mg/kg/dosis por 1 vez, máximo 40 mgr por 3 – 5
días
• Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis EV (máx 200 mg c/ 6 hrs)
• Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis EV c/ 6 hrs (máx 40 mg)
Vía oral = efectiva que vía iv, preferir vía iv en casos graves o
falla resp. inminente
Tratamiento
• Paciente enviado a su casa al caso de la
segunda hora de tratamiento:
• Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12
hrs. o en dosis unica matinal hasta el control
al día siguiente.
• Usar Prednisona por 5 días
Criterios de hospitalización SBO
1.- Apnea
2.- Paciente con score ≥9; insuficiencia respiratoria global;
compromiso de conciencia; convulsiones o sospecha de
agotamiento.
3.- Persistencia de obstrucción moderada, sin mejoría con
tratamiento inicial (1 a 2 horas con esquema de urgencia
indicado), particularmente en menores de 3 meses.
4.- Consideraciones adversas del hogar: falta de accesibilidad a
la atención médica en caso de agravamiento o sospecha de
mal cumplimiento de las indicaciones.
Criterios de ingreso a UCI:
• Falla respiratoria inminente
• Exacerbación grave
• Requerimientos de Fi02 > 0,5, después de 1
hora de manejo
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Sindrome Bronquial Obstructivo Agudo
Tratamiento intrahospitalario
1.- Posición Fowler 30°
2.- Hidratación adecuada, alimentación según
tolerancia
3.- Oxigenoterapia para lograr una saturación
mayor o igual a 94%
Sindrome Bronquial Obstructivo Agudo
Tratamiento intrahospitalario
4.- Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 puff
(200 mcg) con aerocámara o nebulización con solución de
salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diluido en 3,5 ml de suero
fisiológico con un flujo de oxígeno de 8 lt x’ durante 10
minutos cada 4-6 horas
5.- En el caso de SBO severo que no responde considerar uso de
corticoides (hidrocortisona 5 mg/kg/dosis ev., controlar
respuesta). Evaluación por especialista.
Sindrome Bronquial Obstructivo
Nebulizaciones
• Entregan menor cantidad de partículas menores de 5
um del fármaco
• Mayores efectos secundarios: polipnea taquicardia
• Desaturaciones por cambios en la relación
ventilación-perfusión
• Contaminación e infección
• Broncoconstricción paradógica
Tratamiento de lactantes con sibilancias
recurrentes 3 o más episodios
• Leve: requiere sólo broncodilatadores en crisis.
• Moderada:
Derivar a especialista
Descartar causa secundaria
Prueba con corticoides inhalatorios dosis bajas por tres meses
(con IPA positivo)
- budesonida, fluticasona.
• Severa: de manejo exclusivo del especialista
Budesonida: 200-400 ug/día/2 dosis
Fluticasona: 300-400 ug/día/2 dosis
MANEJO DE SIBILANCIAS RECURRENTES DEL PREESCOLAR
Rev Chil Enf Respir 2014; 30: 81-90
Muchas gracias.
