HISTORIA CLINICA SINDROME STEVENS JOHNSON
SEMIOLOGIA MÉDICA
PRESENTADO A:
DR. ANA ELVIRA ZAPATA
DOCENTE FACULTAD DE MEDICINA
ÁREA: SEMIOLOGÍA CLÍNICA
PRESENTADO POR:
CAMILA VIVIANA NAVARRO AGREDA. ID: 748221
PAOLA ANDREA PAZ SOLA. ID: 747350
ALEJANDRA QUIÑONES PAY. ID: 695750
ANGELA ZAMBRANO DAVILA. ID746354
ANGELA VALENTINA ROJAS ROMO. ID: 759347
VALERIE MARCELA POLO SEVILLANO. ID:501198
HAMILTON ESTEBAN ORDOÑEZ CERON. ID: 696566
LUIS CARLOS PANTOJA CERON. ID: 482717
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
SAN JUAN DE PASTO
2021
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA – SEDE PASTO
SEMIOLOGÍA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRE: Clara Lucia Solarte
No. HISTORIA: DOCUMENTO DE ID: CC. 70805091
EDAD: 53 Años DIRECCION: Nueva Aranda Cra 22A
GÉNERO: Femenino RAZA: Mestiza
LUGAR DE NACIMIENTO: San Juan De Pasto,
FECHA DE NACIMIENTO: 27/08/1968
Nariño
OCUPACIÓN: Ama De Casa LUGAR DE RESIDENCIA: San Juan De Pasto
ESTADO CIVIL: Casada No. DE HIJOS: 2
RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: 4 De primaria
SEGURIDAD SOCIAL: Emssanar Subsidiado RH: 0+
INFORMANTE: Clara Lucia Solarte
CONFIANZA DEL INFORMANTE: Buena
NOMBRE DEL REGISTRADOR: Luis Carlos Pantoja
LUGAR: Hospital universitario departamental
FECHA: 11/09/2021 HORA: 16:00 p.m.
de pasto
MOTIVO DE CONSULTA:
“Hace unos días me tome una pastilla que no recuerdo el nombre, y al día siguiente me levante con
un dolor de cabeza, y me salieron ronchas y ampollas en la piel, me siento cansada”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 53 años de edad; con cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en
cefalea localizada en área frontal con intensidad 7/10 en la escala análoga de dolor, acompañado
de rash generalizado, ampollas y vesículas en piel, edema en labios, fiebre no cuantificada,
escalofríos, y astenia, por lo que decide asistir a consulta de urgencias al hospital departamental.
ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Hipertensión arterial crónica en tratamiento hace 6 años. Ateroesclerosis hace 8 años
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Apendicetomía hace 5 años
ANTECEDENTES HOSPITALARIOS
Una vez por crisis hipertensiva.
ANTECEDENTES TRAUMATICOS:
Niega
ANTECEDENTES TOXICO AERGICOS:
Niega alergias
No fuma, exposición a humo de leña
ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:
Losartán 50mg 1 vez por día.
ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:
No presenta carnet de vacunación
ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES:
Niega
ANTECEDENTES NUTRICIONALES:
Consumo de alimentos 3 veces al día, basada en una dieta hipocalórica e hipo sódica, y rica en
grasas y carbohidratos.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Gestas: 2, Partos: 1, Cesáreas: 1, Vivos: 2, Mortinatos: 0, Abortos: 0
Menarquia a los 13 años, menopausia a los 47 años, fecha de ultima citología: no recuerda,
resultado de ultima citología: no recuerda, fecha de ultima mamografía: hace 2 años no recuerda
resultados,
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: (Fallecido) diabetes, insuficiencia renal crónica
Madre: (Fallecida) hipertensión, ACV
REVISION POR SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS: Refiere, rash generalizado, ampollas y vesículas, ulceras, hiperpigmentación,
hipopigmentacion, Niega, prurito, cianosis, ictericia, xerosis, macula, pápula, pústula, nódulos,
tubérculo, placa, abscesos, goma, quiste, tumor, escama, costra, queratosis, fisura, gangrena,
onicofagia, paroniquia, onicolisis, onicomicosis, cambio en el tamaño y color de los nevos,
hipertricosis, alopecia.
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
PA: 130/90 FC: 90 Lpm FR: 16 Rpm
T°: 38° PESO: 64 kl TALLA:1.50 cm IC: 28.4 kg/m2
SATURACION DE O2: 96% GLUCOMETRIA: 140 mg/dl
ASPECTO GENERAL:
Regular estado general, consiente orientada en tiempo espacio y persona, asténica, colabora al
examen físico.
PIEL Y FANERAS:
A la inspección se observa pápulas eritematosas delimitadas, vesículas violáceas umbilicadas,
ulceración mucocutanea, presenta erupciones vesiculares, ampollar con algunas petequias en cara,
manos y pies; presenta descamación general, además presenta costras de diferentes tamaños no
mayores a los 2cm de diámetro, se encuentran signos de rubor, eritema e inflamación en expansión
periférica, se notan líneas de acentuación facial por atrofia fisiológica acorde con la edad, a la
palpación, sensibilidad en áreas afectadas.
CABEZA Y CUELLO:
A la inspección se observa normocefalica, sin presencia de masas, buena implantación capilar. A
la palpación se confirma inexistencia de alteraciones en cabeza tipo masas, hundimientos, el cuello
a la inspección simétrico, cilíndrico con cicatrices, sin presencia de masas, ni signos de
ingurgitación yugular, a la palpación cuello móvil, indoloro, no se percibe nódulos ni alteración de
cadenas ganglionares, se realiza maniobras de quervain, lahey y cryle y sin encontrar alteración de
Tiroides, y tráquea.
OJOS:
A la inspección se observa cejas simétricas sin signos de madarosis, presenta blefaritis, escleras
irritadas, pupilas isocoricas normoreactivas, edema periorbitario, refiere astenopia, refiere fotofobia.
OIDOS:
A la inspección se observa pabellones auriculares simétricos con buena Implantación, por
Otoscopia conducto auditivo externo bilateral permeable se observa membrana timpánica integra
rosada sin signos de perforación, en audición se realiza prueba de weber sin signos de defectos de
tipo sensorial o de conducción.
NARIZ:
A la inspección se observa nariz centrada, simétrica, dorso de la nariz alineado, fosas nasales
permeables sin presencia de aleteo nasal, a la digitopresion de senos paranasales se haya
presencia de dolor en senos maxilares. A la Rinoscopia presencia de vibrizas en fosas nasales
permeables hay congestión, mucosa de color rosado con abundante secreción de moco, cornetes
sin alteración en tamaño y forma, signos de epistaxis.
BOCA:
A la inspección externa se encuentra edema y manchas en la mucosa, presencia de ulceras y
costras en labios, presencia de gingivorragia, paladar blando y duro normal, lengua con signos de
glositis, amígdalas y úvula normales, y halitosis.
TORAX:
A la inspección se encuentra tórax simétrico, presencia manchas, puntos dolorosos, polipnea
superficial, a la palpación general, presenta buena expansibilidad, vibraciones vocales presentes,
murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes en ambos campos pulmonares
Glándulas mamarias: simétricas normoconfiguradas, con presencia hiperpigmentacion,
descamación, signos de mastitis, a la palpación circular sin presencia de masas.
En corazón; a la inspección pulso de máximo impulso cardiaco presente y palpable, ruidos
cardiacos rítmicos y soplos ausentes a la Auscultación
ABDOMEN:
Abdomen globoso, distendido, presencia de cicatrices quirúrgicas a la percusión timpánico y a la
auscultación con disminución de ruidos aéreos, y signos de hepatomegalia
GENITALES:
A la Inspección Monte de Venus normo configurada, presencia de edema. Labios mayores y
menores, sin presencia de masas, se observa leucorrea en introito vaginal.
EXTREMIDADES:
a la inspección extremidades inferiores simétricas con presencia de alteraciones en piel con
hiperpigmentacion de color purpura y halo de resequedad, perdida de sensibilidad, se valora
perfusión distal, con disminución del llenado capilar, pulso pedio tibial anterior y posterior normales
a la digitopresión.
SOSTEAMIOARTICULAR:
A la inspección se encuentra aumento de volumen de las articulaciones de codo y rodilla,
hipertonías, movilidad coordinada pero limitada, presencia de lesiones.
NEUROLOGICOS:
Estado de conciencia Glasgow 15/15, consiente. Orientada en tiempo espacio y persona Examen
Mental buen juicio y memoria, sensibilidad superficial, táctil y dolorosa les presentes, pares
craneales sin alteración, Motricidad coordinada sin espasticidad.
ANALISIS CLINCO
Paciente femenino de 53 años de edad que cursa con sintomatología de rash generalizado,
ampollas, vesículas, úlceras, hiperpigmentación y hipopigmentación, al examen físico se
encuentran hallazgos importantes tales como fiebre, pápulas eritematosas delimitadas, vesículas
violáceas umbilicadas, ulceración mucocutanea, erupciones vesiculares, ampollas con algunas
petequias en cara, manos y pies, blefaritis, escleras irritadas, edema periorbitario, astenopia,
fotofobia, dolor en senos maxilares, epistaxis, ulceras y costras en labios, gingivorragia, glositis,
halitosis, polipnea superficial, murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes en ambos
campos pulmonares, glándulas mamarias con hiperpigmentacion, descamación, signos de
mastitis, en extremidades se presenta hiperpigmentacion de color purpura y halo de resequedad,
perdida de sensibilidad y disminución del llenado capilar, aumento de volumen de las
articulaciones de codo y rodilla, hipertonías, movilidad limitada. Teniendo en cuenta lo anterior, se
establece un posible diagnóstico de Síndrome de Stevens Johnson, siendo necesario un
diagnostico diferencial de Eritema Multiforme Mayor (EMM), Postulosis Aguda Generalizada
(AGEP) y Síndrome de Piel Escalada.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Los síndromes cutáneos graves se desencadenaron en base al medicamento que ingirió la
paciente, en el examen físico se concluye que existe correlación clínico patológica con el SSJ
DIAGNOSTICO
Síndrome de Stevens Jonhson
ORDENES MEDICAS
1. Hospitalización
2. No acepta vía oral.
3. Catéter venoso central, solución salina al 0,9% 500 ml/24 hrs
4. HIDROCORTISONA por I.V: 100 mg cada 8 horas durante 9 días
5. CICLOSPORINA por I.V: 3 mg/Kg/día 1 vez al día durante 7 días
6. SULFADIAZINA, Tópica: 3 mm 2 veces al día.
7. PARACLINICOS: Biopsia de lesiones cutáneas, Hemograma, glucemia en ayunas, Albumina sérica,
TGO, TGP, Bilirrubinas.
8. IMÁGENES: RX tórax
9. Valoración por Médico Internista, Dermatólogo, Neumología.
NOTA DE EVOLUCIÓN
Centro Médico Nombre del paciente Sexo Númer Expediente
Hospital universitario Clara Lucia Solarte o de
departamental de pasto. Hoja
M F 1
Edad: Estatura: Peso: Temperatura: F. Cardiaca:
53 años 1.50 cm 64 Kl 38° 90 Lpm
Fecha 29/10/2021 Hora: 2:00 p.m. N° de cama: 30
Subjetivo
Paciente femenino de 53 años de edad, quien consulto el día de ayer al servicio de urgencias, señala que
hace 5 días se tomó una pastilla cuyo nombre no recuerda, y al día siguiente presento complicaciones de
salud como cefalea localizada en área frontal, rash generalizado, ampollas y vesículas en piel, edema en
labios, fiebre no cuantificada, escalofríos, y astenia, el día de hoy la paciente manifiesta que la cefalea ha
desaparecido, sin embargo señala que aparecieron ampollas y vesículas a nivel ocular y a nivel genital,
además de ulceras a nivel labial que en el momento del ingreso no presentaba, manifiesta polidipsia,
producto de la deshidratación, señala que ha presentado episodios de diaforesis, debido a la fiebre no
cuantificada.
Objetivo
Paciente en regular estado músculo- nutricional, presencia de pápulas eritematosas delimitadas,
vesículas violáceas umbilicadas, ulceración mucocutánea, presenta erupciones vesiculares, ampollas
acompañadas de petequias en cara, manos y pies; presenta descamación general, signos de rubor,
eritema e inflamación. Orientado en 3 esferas, normocéfalo, escleras anictéricas con signos de irritación,
pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, presencia de edema periorbitario, presencia de astenopia,
blefaritis y fotofobia, mucosas húmedas, cavidad oral a la inspección externa presenta edema y manchas
en la mucosa, presencia de úlceras y costras en labios, presenta gingivorragia, lengua con signos de
glositis y halitosis, cuello simétrico móvil con presencia de cicatrices, no presenta masas ni
adenomegalias. Tórax simétrico expansible, presenta manchas, puntos dolorosos y polipnea superficial,
Sin tirajes, RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular disminuido, no sobreagregados pulmonares, Glándulas
mamarias con presencia de hiperpigmentación, descamación, signos de mastitis. Abdomen globoso,
distendido, a la auscultación con disminución de ruidos aéreos, a la palpación presenta cicatrices
quirúrgicas y signos de hepatomegalia, no presenta signos de irritación peritoneal, a la percusión
abdomen timpánico, Genitourinario normoconfigurado, se observa leucorrea en introito vaginal con
presencia de edema en labios mayores y menores; extremidades simétricas con presencia de
alteraciones en piel hiperpigmentación de color púrpura y halo de resequedad, pérdida de sensibilidad,
pulsos positivos, llenado capilar disminuido, aumento de volumen de las articulaciones de codo y rodilla,
hipertonía, movilidad coordinada con limitación funcional.
SNC sin déficit sensitivo ni motor aparente, ROT normales, no signos de focalización neurológica, pares
craneales sin alteración.
Signos vitales
TA: 130/80 mmHg
FR: 16 Rpm
FC: 90 Lpm
T°: 38°
SPO2: 90%
PESO: 64 Kg
TALLA: 150 cm
IMC: 28.4 kg/m2
Análisis
Paciente con cefalea frontal localizada, adicional a esto cuenta con afecciones cutáneas en piel y
membranas mucosas y al mismo tiempo se descarta Eritema Multiforme debido a la gran intensidad de
las afecciones cutáneas y a la gran cantidad de las afectaciones mucosas, así mismo se descarta necrosis
epidérmica tóxica debido a que en este caso el área de desprendimiento corporal es menor al 10%.
Plan
1. se continua con hospitalización en unidad de quemados
2. Pruebas diagnósticas:
Biometría hemática
Tiempos de coagulación
Hemocultivo de piel y de orina
3. Plan terapéutico: Se suspende tratamiento anterior y se inicia con:
Lavados con glicerina para lesiones orales
Baños de con permanganato de potasio una vez al día.
Fomentos de solución salina fisiológica al 0,9% en lesiones cutáneas cada dos horas por 20
minutos.
Hidratación parenteral.
Gentamicina oftálmica al 0.3% una gota en cada ojo cada 3 horas.
Albumina humana al 20% 75 gr IV al día.
Talidomida 200mg al día por vía oral.
Gentamicina tópica de 20 gr al 0.1% dos veces al día.
Prednisona IV 60 mg cada doce horas
Dipirona 1g IM. 3 ampolletas por 24 horas
4. Se recomienda evitar el empleo de vendajes o apósitos
5. Se le dará seguimiento riguroso a su sintomatología
Luis Pantoja
Nombre del Doctor
