KIOSCOS ARBELAEZ Código: F-PT-001
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Versión: 001
TRABAJO
FORMATO PARA PERMISOS DE TRABAJO Fecha:
ESTE PERMISO ES VÁLIDO ÚNICAMENTE PARA LA FECHA INDICADA Y EN LAS HORAS APROBADAS
Fecha: 5/11/2021 Hora Inicial : Hora final : Responsable: luisa cruz
Área: campo de tenis Descripción del trabajo: Trabajo en alturas
1 REVISIÓN GENERAL
Para la realización de todo trabajo es necesario el uso de: Casco, gafas de seguridad, protección auditiva, guantes, botas de seguridad, ropa de
trabajo. La siguiente información ha sido revisada por los responsables de la ejecución del trabajo, a continuación conteste SI o N/A.
Se ha conversado con todos los interesados sobre lo que se va a hacer e informado de los riesgos a los que pueden estar expuestos y cómo
a Si N/A
podría afectar la seguridad del sitio y la de terceros?
b Se realizó inspección visual al sitio de trabajo y retirado los riesgos innecesarios? Si N/A
Están las herramientas y equipos requeridos para este trabajo, en buen estado? (extensiones eléctricas, enchufes completos y línea a tierra
c Si N/A
conectada?
d Los trabajadores conocen los procedimientos a utilizar durante la preparación, ejecución, entrega y recibo del trabajo? Si N/A
e Los trabajadores conocen los procedimientos de emergencia, rutas de evacuación y sitios de reunión de emergencias? Si N/A
f Los trabajadores conocen la ubicación de teléfonos de emergencia, botiquines y camillas? Si N/A
g Se ha instalado señalización, conos o carteles informativos? Se ha restringido el paso a personal no autorizado? Si N/A
2 PERSONAL INVOLUCRADO EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO:
Nombres y apellidos N°. de cedula Cargo Hora Firma En caso de emergencia llamar a: Teléfono
3 LA EJECUCIÓN DE ESTE TRABAJO REQUIERE PERMISO DE TRABAJO DE:
4 Trabajo en Alturas 5 Trabajos con Electricidad
4 TRABAJO EN ALTURAS
Previo al diligenciamiento de ésta sección se debió diligenciar las secciones 1 y 2.
Aplica para actividades a más de 1,50 metros.
Casco con barbuquejo Eslinga posicionamiento Guantes Protección Auditiva Botas puntera
a
Gafas de Seguridad Eslinga en "Y" dos ganchos Anclaje portátil Arnés (4 argollas) Otro, Cual?
b He verificado que los trabajadores tienen: Certificado Alturas (Diploma), Afiliación y/o pago a seguridad social, certificado médico para alturas? Si N/A
c Se han definido y divulgado los procedimientos y normas de seguridad? Si N/A
d Son adecuadas las condiciones climáticas (ausencia de lluvia/vientos/tormenta eléctrica cercana) Si N/A
e Alguno de los que ejecutará la labor ha ingerido medicamentos (que produzcan somnolencia) y/o alcohol en las últimas 24h? Si N/A
f Se encuentra la línea de vida, arnés y eslingas en buenas condiciones? Si N/A
g Se encuentran cuerpos de andamios, tablones, amarres y escaleras en buen estado? Si N/A
h Está el terreno en buen estado de nivelación y/o escalera alineada correctamente? Si N/A
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TRABAJO
FORMATO PARA PERMISOS DE TRABAJO Fecha:
ESTE PERMISO ES VÁLIDO ÚNICAMENTE PARA LA FECHA INDICADA Y EN LAS HORAS APROBADAS
Trabajos con andamios. (Sistema de acceso) Si N/A
a La estructura del andamio es estable y metálica? Si N/A
b Esta en buenas condiciones, completo y ha sido nivelado? Si N/A
c Todos los parales están debidamente anclados y arriostrados? Si N/A
d El piso de apoyo esta firme y bien nivelado? Si N/A
e Si el andamio es mayor a tres secciones, tiene vientos instalados? Si N/A
f Si el andamio es rodante tiene el seguro en posición de bloqueo? Si N/A
g La plataforma de trabajo esta completa y cubre la dimensión del andamio? Si N/A
h La plataforma de trabajo tiene barandas a (110 y 55 cm)? Si N/A
i Existe línea de vida asegurada e independiente al andamio? Si N/A
j Las instalaciones eléctricas cercanas han sido aisladas/aterrizadas? Si N/A
k En caso de usar andamio colgante, están las poleas lubricadas y en buen estado? Si N/A
l El sistema de sujeción del andamio colgante esta bien asegurado? Si N/A
m Están instalados los guardapiés? Si N/A
n Se certifico adecuadamente el andamio y se coloco la tarjeta de autorización? Si N/A
Trabajos con escalera sin extensión y/o escalera tipo tijera. (Sistema de acceso) Si N/A
a La distancia entre escalones es la misma y máx. 40 cm? Si N/A
b Están los pasos en buen estado? Si N/A
c Los largueros son máximo de 5 m.? Si N/A
d Sobresalen por lo menos 1m. Sobre su apoyo superior? Si N/A
e Están colocadas frente a ventanas o puertas? Si N/A
f Están las uniones optimas entre paso y parar? Si N/A
g Es posible amarrar la escalera? Si N/A
h Escalera de tijera con tensores en optimo estado? Si N/A
Trabajos con escalera de extensión. (Sistemas de acceso) Si N/A
a Están las huellas en buen estado? Si N/A
b Están las uniones optimas entre paso y parar? Si N/A
c Están los puntos de agarre en buen estado? Si N/A
d Es la escalera de material dieléctrico? Si N/A
e El extremo superior sobresale 100 cm del borde de la superficie a trabajar? Si N/A
f La cuerda para la extensión esta amarrada y en buen estado? Si N/A
g Si no es posible amarrar hay un ayudante para sostener la escalera? Si N/A
h La distancia pared a base de la escalera es 1/4 de longitud? Si N/A
Trabajos en techos Si N/A
a Están las tablas colocadas en forma adecuada sobre los tejados? Si N/A
b Están la tablas en buenas condiciones? Si N/A
c El personal que labora en el área tiene conocimiento del trabajo que se va ha realizar. Si N/A
d Esta el área debidamente aislada y señalizada? Si N/A
e Se verifico si la estructura (cerchas y correas ) se encuentran en buen estado? Si N/A
f Se ha inspeccionado líneas de energía cerca de las estructuras y se han bloqueado y desenergizado si no están aisladas? Si N/A
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5 TRABAJOS CON ELECTRICIDAD
Previo al diligenciamiento de ésta sección se debió diligenciar las secciones 1 y 2.
Actividades de intervención de circuitos eléctricos, subestaciones, transformadores, etc.
Verifique los elementos de protección para la ejecución de este trabajo:
Kit Bloqueo y
Overol en algodón Botas Dieléctricas Pértiga Otro?
etiquetado
a
Guantes Dieléctricos Casco Dieléctrico Multímetro Otro? Otro?
b He sacado de servicio el circuito eléctrico o equipo a intervenir y se ha señalizado adecuadamente? Si N/A
c Ha sido desenergizado el equipo? Si N/A
d Se ha puesto a tierra el circuito y/o equipo a intervenir? Si N/A
e He verificado la ausencia de tensión en el sitio y/o equipo a intervenir? Si N/A
f Se ha dispuesto dispositivos de BLOQUEO Y ETIQUETADO al equipo y/o circuito a intervenir? Si N/A
g Han sido inmovilizados con candados los interruptores? Si N/A
h Se han colocados las señales de peligro? Si N/A
i Hay cables eléctricos aéreos? Si N/A
j Hay cables de equipos de cómputo? Si N/A
k Hay cables de instrumentación? Si N/A
l Hay cables de teléfonos? Si N/A
m He verificado que el equipo a utilizar para el trabajo (herramientas) cumple con las especificaciones técnicas y de seguridad? Si N/A
6 RESPONSABLES
Asumimos la responsabilidad de inicio de Trabajo Seguro y Monitoreo adecuado según los riesgos identificados
Yo, he verificado todas las condiciones identificadas por este permiso y
He entendido claramente el alcance y riesgos del trabajo, y lo comunicare
considero seguro proceder con el trabajo. (Firma quien autoriza el trabajo y
al equipo ejecutor. (Firma Supervisor o Contratista)
verifica condiciones de seguridad)
Firma Emisor: __________________________________ Firma Supervisor: _______________________________
Nombre: __________________________________ Nombre: _______________________________
N°. Cedula: __________________________________ N°. Cedula: _______________________________
Nota: Se presenta el Señor:______________________________________________, identificado con CC.: N°________________ como supervisor del
trabajo y/o contrato de la empresa:______________________________, Quien será el RESPONSABLE DE SUPERVISAR, ADVERTIR y MANTENER el
cumplimiento de las condiciones de trabajo y/o seguridad aquí evaluadas y aceptadas en el presente permiso durante la vigencia de éste.
7 CONTROL FINAL DEL PERMISO DE TRABAJO
PERSONALMENTE DECLARO QUE: PERSONALMENTE VERIFIQUE QUE:
El trabajo ha sido terminado Si No El área queda limpia y libre de desechos y materiales Si No
El sitio y el equipo quedan en condiciones seguras Si No Quedan normalizadas las protecciones anuladas Si No
Están los dispositivos de seguridad habilitados y en buen estado. Si No Realizadas y aceptadas todas las pruebas de calidad Si No
Trabajo Finalizado Si No
Fecha: Hora: :
Trabajo Suspendido Si No Debido a:
Firma quien recibe: Firma quien entrega:
Nombre: Nombre:
Nº. Cedula: Nº. Cedula:
AL FINALIZAR EL TRABAJO SE DEBE DEJAR EL ÁREA EN ÓPTIMAS CONDICIONES DE ORDEN Y ASEO
