410 Parte VII • Aparato cardiovascular

Los bloqueos A-V pueden ser congénitos, sea por au- pacientes con infarto inferior, el bloqueo es habitualmente
sencia parcial o completa del nódulo A-V, o bien secun- suprahisiano y el pronóstico suele ser favorable. Por el
darios a fármacos o a afecciones vasculares, infiltrativas, contrario, el que aparece en el transcurso de un infarto
inflamatorias o degenerativas del sistema de conducción de cara anterior en general es infrahisiano, se asocia con
(fig. 30-3-22) (caso clínico 30-3-5 ). bloqueo de rama, es sintomático (síncope, insuficiencia
Una consideración especial merece el bloqueo A-V que cardíaca) y de mal pronóstico, debido a la mayor exten-
se establece durante el infarto agudo de miocardio. En los sión del daño miocárdico.

Véase Bibliografía cap. 30-3 Arritmias cardíacas

Véase Autoevaluación cap. 30-3 Arritmias cardíacas

CAPÍTULO 30-4

Enfermedades valvulares
Manuel Vázquez Blanco y Ariel K. Saad

ESTENOSIS MITRAL de presión conduce a la dilatación e hipertrofia de esa cá-

mara, al mismo tiempo que se transmite en sentido re-
trógrado hacia el lecho vascular pulmonar. Ello deter-
DEFINICIÓN mina congestión de la vasculatura y, cuando la presión
en el capilar pulmonar supera a la presión oncótica, ocu-
Es la obstrucción al llenado del ventrículo izquierdo rre extravasación de líquido hacia el intersticio y edema
que se produce como consecuencia de una alteración es- pulmonar. De manera simultánea, se ponen en juego una
tructural de la válvula mitral. serie de mecanismos neurohormonales que producen
una vasoconstricción arteriolar con aumento de la pre-
sión en el circuito pulmonar y sobrecarga de las cavida-
ETIOLOGÍA des derechas.
La mayor parte de los casos se debe a la agresión reu-
mática de la válvula y del aparato subvalvular, que pro- La válvula mitral normal tiene un orificio cuya dimen-
duce fibrosis, engrosamiento, calcificación y fusión de las sión, en el adulto normal, oscila entre los 4 a 6 cm2.
comisuras y cuerdas tendinosas, lo que lleva a la reduc- Cuando esa superficie se reduce a menos de 2 a 2,5
cm2 aparecen los primeros síntomas ante los esfuerzos muy
ción progresiva del orificio valvular. Excepcionalmente,
intensos, y cuando el orificio mide menos de 1 cm2 surgen li-
lesiones congénitas de la válvula, trombos, tumores y mo- mitaciones ante el mínimo esfuerzo.
dificaciones degenerativas pueden producir un cuadro si-
milar. La lesión reumática puede causar solo estenosis o
estenosis e insuficiencia y, eventualmente, puede estar La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y los 30
acompañada por compromiso valvular aórtico y, con años, unos 10 a 15 años después de producida la primera
menos frecuencia, tricuspídeo. agresión reumática, y es más común en el sexo femenino
(caso clínico 30-4-6 ).

FISIOPATOLOGÍA
FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN
Como consecuencia de la reducción del orificio mi-
tral se produce un aumento de la presión auricular iz- La estenosis mitral es una afección progresiva que
quierda en el intento por mantener el flujo. Este aumento culmina en forma casi inevitable en un síndrome de in-
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 411

suficiencia cardíaca, con congestión pulmonar, edema de un hipertiroidismo o de un síndrome anémico (caso
pulmonar, hipertensión pulmonar y sobrecarga de las clínico 30-4-1).
cavidades derechas, con insuficiencia tricuspídea y ede- Eventualmente, la estenosis mitral puede manifes-
mas generalizados. Sin embargo, en ciertas ocasiones tarse también a través de un accidente embolígeno, que
esta evolución puede modificarse y algunos pacientes afecta y lesiona el sistema nervioso central y con menos
que se encontraban asintomáticos u oligosintomáticos, frecuencia otros órganos. Por fortuna esta complica-
desarrollan síntomas o estos aumentan de intensidad ción, que suele observarse en los pacientes con fibrila-
frente a situaciones que requieren un aumento del vo- ción auricular, cada vez es menos común, porque el
lumen minuto, como sucede por ejemplo durante el es- diagnóstico se realiza cada vez más temprano y per-
fuerzo, el embarazo (sobre todo en el segundo y tercer mite instituir medidas preventivas, como la anticoagu-
trimestre) y en el transcurso de un proceso infeccioso, lación.

CASO CLÍNICO 30-4-1

Adriana, de 45 años, consulta por presentar tos con expectoración mucopurulenta, fiebre y disnea que progresa hasta CF III de
5 días de evolución. Refiere como antecedentes el haber padecido fiebre reumática hace aproximadamente 30 años. En el exa-
men físico se encuentra febril (38,3 °C), la frecuencia cardíaca es de 124 latidos y la tensión arterial (TA) es de 110/70 mm Hg. El
pulso es predominantemente regular, pero por momentos se torna irregular y desigual. Se palpa un latido sagital y el choque
de la punta se encuentra por dentro de la línea medioclavicular. Se auscultan un R1 y un R2 aumentados de intensidad, un chas-
quido de apertura cercano al R2 y un soplo mesotelediastólico en el ápex. El examen pulmonar revela la existencia de esterto-
res crepitantes bibasales, disminución de la entrada de aire y matidez en la base pulmonar derecha.
Se le realiza una radiografía de tórax (fig. 1). El electrocardiograma (ECG) muestra ritmo sinusal con onda P bimodal en DII y mor-
fología bifásica en V1 con componente negativo de 0,08 segundos. En la tira de ritmo se observan 5 latidos irregulares, con QRS
angosto y ausencia de ondas P.
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
¿A qué atribuye la aparición de los síntomas?
¿Qué examen solicitaría?
COMENTARIO
Los hallazgos encontrados en la evaluación clínica sugieren el diagnóstico de estenosis mitral reumática sintomática en el con-
texto de una infección respiratoria aguda. En esta situación, al aumentar la frecuencia cardíaca, disminuye la duración de la diás-
tole y esto dificulta aún más el llenado ventricular que ya se encuentra comprometido por la estenosis valvular. Este contexto
clínico predispone además a la aparición de arritmias, en este caso una fibrilación auricular paroxística que agrava la situación
hemodinámica e incrementa la sintomatología. Para corroborar la presunción clínica, el estudio más conveniente es el ecocar-
diograma Doppler (fig. 2). Mediante este estudio, se puede valorar objetivamente el grado de estenosis, las características de la
válvula y del aparato subvalvular y la presión pulmonar, a efectos de indicar el tratamiento más adecuado.

Fig. 1. Radiografía de tórax de frente en la que se observa un

cuarto arco sobre el borde izquierdo debido al crecimiento de
la orejuela de la aurícula izquierda y un doble arco sobre el Fig. 2. Ecocardiograma en una vista de eje largo paraesternal
borde inferior derecho de la silueta cardíaca por crecimiento donde se evidencia agrandamiento de la aurícula izquierda
de la aurícula izquierda. También se evidencia prominencia del (AI) y engrosamiento de la válvula mitral (VM) con apertura
arco medio del borde izquierdo de la silueta, lo cual sugiere en domo. AO: aorta. VI: ventrículo izquierdo. VD: ventrículo de-
aumento de la presión pulmonar. recho.
 412 Parte VII • Aparato cardiovascular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS y la pulsación puede mover el lóbulo de las orejas (signo

de Evans).
• Disnea: es el síntoma más frecuente; se debe a la con- Inspección y palpación del tórax: la palpación del
gestión pulmonar que surge como consecuencia del latido apexiano pone de manifiesto el aumento de inten-
aumento de presión en el circuito menor. Inicialmente, sidad del primer ruido y se puede percibir además un fré-
se manifiesta ante los grandes esfuerzos o ante los es- mito diastólico y/o presistólico, traducción táctil del pa-
fuerzos no habituales (Grado I). A medida que la obs- saje de sangre a través de una válvula mitral estrecha. En
trucción progresa, se presenta ante el esfuerzo habi- presencia de hipertensión pulmonar y agrandamiento de
tual (Grado II), con esfuerzos menores (Grado III) o las cavidades derechas aparece un latido sagital, que es
como disnea paroxística nocturna y edema de pulmón más palpable que visible y se aprecia con el talón de la
(Grado IV). Todas aquellas situaciones que acortan la mano colocado sobre el borde paraesternal izquierdo
duración de la diástole y, en consecuencia, el tiempo (maniobra de Dressler). En los pacientes con hiperten-
de llenado ventricular (taquicardia, fiebre, tirotoxico- sión pulmonar puede palparse también un segundo
sis), o aumentan el flujo transvalvular (embarazo, so- ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio
brecarga de agua y sal) pueden hacer que se incre- intercostal izquierdo. Cuando aparece insuficiencia tri-
mente el grado de disnea. cuspídea, el reflujo de sangre hacia la aurícula derecha y
• Hemoptisis: aparece como consecuencia de la rup- el sistema venoso sistémico provoca la expansión sistó-
tura de las venas bronquiales que se dilatan o por in-
lica del hígado. Esta expansión sistólica, se manifiesta
farto pulmonar en los pacientes con sobrecarga de
como un latido transversal o en balancín, y se percibe
las cavidades derechas. Los pacientes con edema
con la palma de la mano colocada sobre la cara anterior
agudo de pulmón pueden tener expectoración he-
de la víscera.
moptoica.
• Palpitaciones: se manifiestan como expresión de ta-
quiarritmias paroxísticas o permanentes, como la fi- Auscultación cardíaca (fig. 30-4-1)
brilación o el aleteo auriculares.
• Fenómenos embólicos: una de las complicaciones más Primer ruido: está casi siempre aumentado en inten-
temidas de la estenosis mitral es la embolización cere- sidad y es más tardío (aumento del intervalo Q-primer
bral o sistémica, sobre todo en los pacientes con fibri- ruido) como consecuencia de la mayor excursión de las
lación auricular. valvas debida al incremento de la presión auricular iz-
quierda. En las formas muy leves, la intensidad puede ser
Un fenómeno embólico en una persona joven debe
normal y, en las muy graves, normal o disminuida por la
hacer sospechar la presencia de estenosis mitral. marcada fibrosis y calcificación, que limitan la movilidad
valvular.
Segundo ruido: no se modifica en las formas leves.
• Fatiga desproporcionada al esfuerzo: se produce Cuando se desarrolla hipertensión pulmonar, el desdo-
como consecuencia de la hipoperfusión muscular se- blamiento fisiológico disminuye y aumenta la intensidad
cundaria a la disminución del volumen minuto y ocu- del componente pulmonar.
rre en las formas graves. Chasquido de apertura: se ausculta a continuación
• Signos de insuficiencia cardíaca derecha (edemas, del segundo ruido como resultado de las vibraciones pro-
hepatomegalia, ascitis y derrame pleural): surgen ducidas durante la apertura valvular. Se ausculta sobre el
como consecuencia de la claudicación del ventrículo ápex o sobre el borde paraesternal izquierdo, con la mem-
derecho cuando aumenta la resistencia vascular pul- brana del estetoscopio, y puede desaparecer cuando las
monar. válvulas están muy calcificadas. El intervalo que separa la
auscultación del R2 del chasquido de apertura varía entre
los 40 y los 120 milisegundos, y esta duración guarda una
EXAMEN FÍSICO relación inversa con la gravedad de la estenosis (a menor
Los pacientes con estenosis mitral pueden mostrar intervalo, mayor el grado de estenosis).
una serie de signos que dependen de la gravedad de la Rolido diastólico: es un soplo de baja intensidad que
lesión. se ausculta a nivel del ápex con la campana del estetosco-
Facies: la facies mitral o de Corvisart (Epóni- pio a continuación del chasquido de apertura. Su dura-
mos ) se observa en las formas graves. Es una fa- ción guarda relación directa con la gravedad de la este-
cies pálida, con rubicundez y cianosis en los labios y en nosis y se debe a la turbulencia generada por el pasaje de
las mejillas. Cuando aparece insuficiencia tricuspídea sangre a través de una válvula estrecha. En los pacientes
toma un color amarillento-verdoso como consecuencia con ritmo sinusal es seguido por un refuerzo presistó-
de la hiperbilirrubinemia que acompaña a la congestión lico, expresión de la aceleración de la corriente sanguínea
hepática, y se denomina facies tricuspídea o de Shat- producida por la contracción auricular.
tuck. En los pacientes con hipertensión pulmonar puede
Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede auscultarse un soplo diastólico de insuficiencia pulmonar
disminuir de amplitud en las formas graves y es irregular secundaria a la dilatación del tronco de la arteria pulmo-
y desigual cuando aparece fibrilación auricular. nar (soplo de Graham Steel). En ciertas ocasiones, por
Pulso venoso: tiene características normales en las ejemplo cuando existe calcificación valvular y las cavida-
formas leves; en las formas graves con hipertensión pul- des derechas agrandadas se interponen, hay silencio aus-
monar muestra una onda “a” aumentada y, cuando se cultatorio, lo que se conoce con el nombre de estenosis
desarrolla una insuficiencia tricuspídea, se hace positivo mitral áfona.
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 413

Fig. 30-4-1. Esquema de los ha-

llazgos auscultatorios de la este-
nosis mitral. RMD: rolido meso-
diastólico; CH Ap: chasquido de Sístole Diástole
apertura; Rp: refuerzo presistó- Normal
AP
lico.
R1 R2 R1

Rp RMD Rp

EM leve
AP Ch Ap
R1 R2 R1

Rp RMD Rp

EM moderada
AP Ch Ap
R1 R2 R1

Rp RMD Rp

EM grave
AP Ch Ap
R1 R2 R1

Rp RMD Rp

EM grave
AP con válvula
R1 R2 R1 calcificada

Los datos del examen físico que sugieren que la este- Ecocardiograma: pone en evidencia el agrandamiento
nosis mitral es grave son, el 1.er ruido disminuido (por de la aurícula izquierda y permite estimar la gravedad de
fibrosis valvular), el 2.º ruido aumentado (por hiper- la agresión reumática, a través del engrosamiento, calci-
tensión pulmonar), la disminución del intervalo R2-chasquido ficación, disminución de la apertura valvular y grado
y el rolido diastólico prolongado. de compromiso del aparato subvalvular. Mediante el
Doppler se puede estimar la gravedad de la lesión, calcu-
lar el área valvular, los gradientes transvalvulares y la pre-
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS sión sistólica pulmonar. El ecocardiograma transesofá-
gico permite la detección de trombos auriculares,
Electrocardiograma: se observan signos de agranda- especialmente cuando se encuentran en la orejuela, y eva-
miento de la aurícula izquierda, con ondas P aumentadas lúa con mayor precisión el grado de insuficiencia en los
de duración (mayor de 0,10 segundos), con doble pico pacientes con enfermedad mitral.
(onda P mitral) o bifásica con componente negativo au- Estudio hemodinámico: debe efectuarse, una vez que
mentado de duración y/o voltaje en V1 y V2. En estadios se ha decidido el reemplazo valvular, en todo individuo
más avanzados es frecuente la aparición de fibrilación au- mayor de 45 años o menor de esa edad con antecedentes
ricular y desviación del eje eléctrico hacia la derecha, con de dolor precordial y/o factores de riesgo coronario, para
signos de sobrecarga auricular y ventricular derechas. descartar la coexistencia de una enfermedad coronaria.
Radiograf ía de tórax: en la proyección de frente Con menos frecuencia es necesario para precisar el diag-
puede observarse la presencia de un cuarto arco sobre el nóstico cuando se asocian otras lesiones valvulares.
borde izquierdo, debido al crecimiento de la orejuela au-
ricular izquierda, así como un doble arco sobre el borde
derecho de la silueta cardíaca, por crecimiento de la au- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
rícula izquierda. En presencia de hipertensión pulmonar,
puede observarse la procidencia del arco medio sobre La descripción que se ha efectuado pertenece a la es-
el borde izquierdo de la silueta cardíaca por dilatación de tenosis mitral de origen reumático, etiología esta que ex-
la arteria pulmonar y la disminución de la vascularización plica la inmensa mayoría de los casos. Sin embargo, en
en la periferia de los campos pulmonares. Pueden eviden- ciertas ocasiones de hecho poco comunes, cuadros clíni-
ciarse, también, signos de congestión pulmonar (redistri- cos o auscultatorios similares pueden observarse en otras
bución del flujo hacia los vértices, líneas B de Kerley en las entidades con las cuales debe hacerse el diagnóstico dife-
bases por edema intersticial, derrame intercisural, hilios rencial. Estas se describen a continuación.
congestivos e infiltrados alveolares). En el perfil es posi- Estenosis mitral congénita: sus manifestaciones no
ble observar la impronta de la aurícula izquierda sobre el difieren de la anterior, excepto porque la afección se ma-
esófago, cuando este se rellena con sustancia de contraste. nifiesta desde la infancia y la lesión suele asociarse con
 414 Parte VII • Aparato cardiovascular

otros defectos (estenosis o coartación aórticas, conducto gre desde el ventrículo hacia la aurícula izquierda durante
arterioso persistente). El ecocardiograma muestra la ano- la sístole ventricular.
malía valvular.
Mixoma auricular: su evolución es más breve y los
signos auscultatorios suelen variar con el cambio de decú- ETIOLOGÍA
bito. No se observan los signos electrocardiográficos, ra-
Las causas son múltiples y variadas, y pueden depen-
diológicos ni ecocardiográficos de agrandamiento auri-
cular izquierdo, y mediante ecocardiograf ía se puede der de alteraciones en la válvula, el aparato subvalvular o
detectar el tumor auricular. de la pared ventricular.
Trombo en bola auricular: en esta circunstancia, la
disnea es de comienzo brusco y suele estar asociada con • Válvula: la válvula puede verse afectada en:
fenómenos embólicos. Es de observación común en pa- − La fiebre reumática: a menudo se asocia con este-
cientes con fibrilación auricular, con cardiopatía asociada nosis mitral.
o sin ella. El ecocardiograma muestra el trombo y la in- − El prolapso valvular: es la forma más frecuente
demnidad valvular. (caso clínico 30-4-7 ).
Endocarditis infecciosa: esta entidad se manifiesta − La calcificación del anillo: se observa en individuos
como un síndrome febril, con hemocultivos positivos y de edad media y avanzada.
fenómenos embólicos. En el ecocardiograma se observa la − La endocarditis infecciosa: puede causar una insufi-
presencia de vegetaciones, que obstruyen el orificio mi- ciencia valvular de instalación aguda.
tral. − Enfermedades del tejido conectivo: síndrome de
Comunicación interauricular: en la comunicación Marfan (Epónimos ), enfermedad de Ehlers
interauricular, se ausculta un segundo ruido desdoblado Danlos, seudoxantoma elástico, lupus.
en forma fija y permanente y un soplo sistólico eyectivo
en el área pulmonar. El hiperflujo que se establece en la • Aparato subvalvular: la ruptura de las cuerdas tendi-
válvula tricúspide puede producir un rolido diastólico. El nosas y, más raramente, de un músculo papilar (idiopá-
hallazgo ecocardiográfico del defecto septal y la falta de tica, por traumatismo de tórax, endocarditis, enferme-
compromiso de la válvula mitral permiten aclarar el diag- dades del tejido conectivo, infarto de miocardio,
nóstico. prolapso valvular) se manifiestan como una insuficien-
Corazón triatriatum: es una malformación congénita cia mitral de instalación aguda.
en la que existe un tabique fibroso que divide la cavidad • Pared ventricular: cuando falta un soporte adecuado
de la aurícula izquierda en dos cámaras. Cuando el tabi- para los músculos papilares o se distorsiona su funcio-
que es estenótico, se genera una situación muy similar a namiento (infarto de miocardio, miocardiopatía dila-
de la estenosis mitral, pero falta el chasquido de apertura. tada, miocardiopatía hipertrófica), puede producirse
El ecocardiograma muestra el diafragma fibroso y la in- una insuficiencia mitral.
demnidad valvular.
Estenosis tricuspídea: es menos frecuente, la auscul-
tación es muy parecida y habitualmente ambas lesiones FISIOPATOLOGÍA
se asocian. La intensificación de los fenómenos ausculta-
torios con la inspiración (maniobra de Rivero-Carvallo La insuficiencia mitral puede ser aguda o crónica. En
[Epónimos ]) puede servir para diferenciarla. la forma crónica, los cambios se producen de manera
Insuficiencia aórtica: cuando existe una insuficiencia lenta y progresiva. El ventrículo izquierdo expulsa su
aórtica grave, la presión de fin de diástole aumenta, y ello contenido hacia un lecho de baja resistencia (el auricular)
ocasiona el cierre temprano de la válvula mitral. Al pro- y hacia otro de alta resistencia (el sistémico), y, por lo
ducirse la contracción auricular, la estenosis mitral rela- tanto, la poscarga disminuye. El incremento de volumen,
tiva genera un soplo presistólico que obliga al diagnóstico a su vez, afecta y dilata ambas cavidades. La dilatación
diferencial. El ecocardiograma confirma la insuficiencia del ventrículo izquierdo aumenta su complacencia y la
aórtica y la indemnidad mitral. función ventricular permanece en valores normales du-
Estenosis de las venas pulmonares: en esta situación, rante períodos prolongados. El tamaño auricular y su
predominan los signos de congestión venosa pulmonar, complacencia también aumentan en respuesta a la regur-
con sobrecarga de cavidades derechas e indemnidad de gitación de volumen, y ello permite mantener la presión
las estructuras valvulares. Al mismo tiempo, faltan las auricular dentro de valores normales. A medida que la
manifestaciones auscultatorias que caracterizan a la es- afección progresa, el tejido fibroso invade el miocardio y
tenosis mitral. va alterando su función pero, como la poscarga está dis-
INSU minuida, la alteración pasa inadvertida. Al evolucionar
el proceso, la poscarga aumenta y la fracción de eyección
disminuye. Estos cambios incrementan la presión de fin
INSUFICIENCIA MITRAL de diástole y el aumento se transmite en sentido retró-
grado al lecho pulmonar causando congestión, edema,
aumento de las presiones y, eventualmente, falla de las
DEFINICIÓN cavidades derechas.
En la insuficiencia mitral aguda se produce una
Es la incompetencia valvular que se produce como brusca sobrecarga de volumen que afecta a cámaras que
consecuencia de una alteración anatómica y/o funcional, no están preparadas para recibir estos cambios, lo cual
sea aislada o combinada, de los elementos que constitu- determina un súbito incremento de sus presiones. La pre-
yen el aparato valvular mitral y permite el reflujo de san- carga aumenta, la poscarga disminuye, y, mientras el vo-
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 415

al acortamiento de la sístole ventricular. La regurgitación

CASO CLÍNICO 30-4-2 de sangre hacia la aurícula izquierda puede desplazar el
corazón hacia adelante y producir una pulsación del
Fausto, de 55 años, refiere disnea en clase funcional II de 3 borde paraesternal izquierdo (seudo Dressler). En las for-
meses de evolución. Tiene antecedentes de hipertensión arte-
rial (HTA), dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso. Hace 5 años
mas graves, puede percibirse un frémito sistólico a nivel
sufrió un infarto agudo de miocardio de localización ínfero-
del ápex.
dorsal que no fue revascularizado. En el examen físico se ob- Auscultación cardíaca: la intensidad del primer
servan edemas 1/4 en miembros inferiores y se palpa un cho- ruido puede ser normal en las formas leves y moderadas
que de la punta por fuera de la línea medioclavicular amplio y está disminuida en las formas graves. El segundo ruido
y rápido. Se ausculta un R1 disminuido de intensidad, un R2 de presenta un desdoblamiento amplio, debido al adelanta-
intensidad normal y un R3. Se percibe además un soplo holo- miento del componente aórtico, que se produce como
sistólico de intensidad 3/6 que comienza con el primer ruido consecuencia del acortamiento de la sístole ventricular
y termina con el segundo ruido. La intensidad del soplo es má- izquierda. En las formas moderadas y graves puede aus-
xima en el ápex y se irradia hacia la base. El pulso es regular, cultarse un tercer ruido, por el llenado ventricular
igual, celer y parvus. El ECG muestra ondas q en derivaciones
II, III y aVF y ondas R altas en V2 y V3.
abrupto, y su percepción no implica de por sí deterioro
de la función ventricular.
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
¿Qué datos de la historia clínica le orientan al diagnóstico?
La auscultación de un tercer ruido en la insuficiencia
COMENTARIO mitral crónica no implica per se un deterioro de la fun-
Los hallazgos en el examen físico orientan hacia la presencia ción del ventrículo izquierdo
de una insuficiencia de la válvula mitral. El electrocardiograma
evidencia que el paciente tuvo un infarto de localización ínfe-
El soplo es el elemento auscultatorio predominante;
rodorsal. En este contexto se podría interpretar que la causa
por lo común es holosistólico, de tono alto, de timbre so-
de la insuficiencia mitral puede deberse al compromiso del
músculo papilar posterolateral y/o a la pared ventricular adya- plante o en chorro de vapor y con menos frecuencia, es
cente ocasionando un cierre defectuoso de la valva menor. musical o piante. Se ausculta con mayor intensidad sobre
Además el paciente presenta signos de insuficiencia cardíaca el área mitral y suele propagarse hacia la axila. Comienza
que sugieren un compromiso cardíaco avanzado posible- con el primer ruido y mantiene su intensidad durante
mente vinculado tanto a la patología isquémica como a la val- toda la sístole, pudiendo ocultar el segundo ruido (en
vular. El ecocardiograma Doppler es el estudio inicial de elec- barra); cuando se afecta la valva menor, puede irradiarse
ción que ayudará a corroborar la sospecha clínica. hacia la base (propagación en echarpe o seudoaórtica).
En los pacientes con prolapso de la válvula mitral, se de-
tectan uno o más clics en mesosístole o telesístole, segui-
lumen eyectado al circuito sistémico decrece, el volumen dos por un soplo de insuficiencia mitral. En ocasiones, se
que regurgita hacia la aurícula lo hace hacia una cámara puede apreciar un rolido diastólico de breve duración por
no preparada y poco complaciente. En consecuencia, la aumento del flujo transvalvular (fig. 30-4-2).
presión en el circuito pulmonar aumenta bruscamente y
aparecen congestión y edema pulmonar en forma aguda.
En la insuficiencia mitral que se produce como conse-
cuencia del prolapso valvular, el soplo aumenta con
MANIFESTACIONES CLÍNICAS la maniobra de Valsalva (Epónimos ). Esto se
debe a que la disminución del retorno venoso reduce la cavi-
Insuficiencia mitral crónica: los pacientes permane- dad del ventrículo izquierdo, favoreciendo el abombamiento
cen asintomáticos durante muchos años, hasta que el ven- de la valva comprometida hacia la aurícula izquierda durante
la sístole.
trículo izquierdo claudica. La aparición de astenia, adina-
mia, fatiga y disnea progresiva señalan la reducción del
gasto cardíaco anterógrado, que se produce como resul- Insuficiencia mitral aguda
tado del deterioro de la función ventricular. En ocasiones,
el desarrollo de arritmias como la fibrilación auricular y El cuadro es de instalación brusca. El pulso arterial es
la aparición de fenómenos embólicos sistémicos, compli- rápido y de escasa amplitud. La inspección y la palpación
can la evolución (caso clínico 30-4-2). del tórax brindan pocos datos. El soplo sistólico comienza
Insuficiencia mitral aguda: en esta predominan los con el R1, es decreciente o, más raramente, creciente-
síntomas de congestión y edema pulmonar de aparición decreciente, y en general finaliza antes del R2. Es de timbre
súbita (caso clínico 30-4-8 ). agudo, a veces musical, e irradia hacia la axila, el mesocar-
dio o el área aórtica, de acuerdo con la valva comprome-
EXAMEN FÍSICO tida. Es muy frecuente la auscultación de un cuarto ruido
con ritmo de galope y estertores crepitantes en ambas bases
Insuficiencia mitral crónica pulmonares.

Pulso arterial: es de ascenso y descenso rápidos de- En la insuficiencia mitral aguda, al producirse un au-
bido a la brevedad de la eyección ventricular. Cuando apa- mento brusco de presión en una aurícula izquierda no
rece disfunción ventricular, se reduce su amplitud (celer preparada, el soplo sistólico puede resultar difícil de
y parvus). percibirse en el 50% de los casos, debido a que no existe un
Inspección y palpación del tórax: el latido apexiano gradiente de presión significativo entre el ventrículo y la aurí-
es intenso, amplio, se encuentra desplazado hacia fuera cula izquierda. El cuadro clínico está dominado por el edema
de la línea hemiclavicular y es de breve duración, debido agudo pulmonar que suele ser refractario al tratamiento.
 416 Parte VII • Aparato cardiovascular

Fig. 30-4-2. Esquema de los ha-

llazgos auscultatorios de la insu-
ficiencia mitral (IM).
Sístole Diástole
Normal
AP
R1 R2 R1

IM leve
AP
R1 R2 R1

IM moderada
A P
R1 R2 R3 R1

IM grave
A P
R1 R2 R3 R1

IM por
AP prolapso
R1 Clic R2 R1

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS evaluación de los volúmenes de fin de diástole, sístole y la

fracción regurgitante.
Electrocardiograma: en la insuficiencia mitral crónica Estudio hemodinámico: el grado de opacificación de
se registra un agrandamiento de la aurícula izquierda, hi- la aurícula izquierda durante el ventriculograma contras-
pertrofia ventricular izquierda con eje cardíaco normal o tado y el cálculo de la fracción regurgitante permiten de-
desviado a la izquierda y alteraciones del segmento ST-T terminar la gravedad de la afección. La cinecoronario-
por sobrecarga diastólica. Puede aparecer fibrilación au- graf ía está indicada en los pacientes en quienes se
ricular. En la insuficiencia mitral aguda, el electrocardio- sospecha enfermedad coronaria una vez que se ha deci-
grama suele ser normal, excepto cuando es secundaria a dido el reemplazo valvular.
un infarto de miocardio. ESTENOSIS AÓRTICA
Radiograf ía de tórax: en la insuficiencia mitral cró-
nica se observa cardiomegalia por agrandamiento de las
cavidades izquierdas. La presencia de un doble arco en el ESTENOSIS AÓRTICA
borde esternal izquierdo, y con menos frecuencia de un
cuarto arco en la proyección anteroposterior, indica
agrandamiento auricular izquierdo. Cuando se desarro- DEFINICIÓN
lla hipertensión pulmonar, pueden evidenciarse: redistri-
bución del flujo, líneas B de Kerley y derrame cisural. En Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.
la insuficiencia mitral aguda predominan la congestión Se trata de la lesión valvular más frecuente. La obstruc-
perihiliar y el edema intraalveolar. ción puede producirse a nivel valvular, subvalvular o su-
Ecocardiograma: permite detectar la alteración ana- pravalvular.
tómica (calcificación del anillo, prolapso valvular, afec-
ción del aparato cordal) y el grado de dilatación de las ca-
vidades izquierdas. El empleo del Doppler permite ETIOLOGÍA
cuantificar la insuficiencia valvular (fracción regurgitante,
tamaño del orificio de regurgitación, patrón de flujo en Valvular: es la forma más común (90%) y puede
las venas pulmonares) y la repercusión sobre las cavida- ser :
des derechas. El ecocardiograma transesofágico resulta
muy útil en los pacientes con mala ventana ultrasónica, o • Congénita, por válvula bicúspide o monocúspide, en
ante la sospecha de endocarditis infecciosa, con ecocar- cuyo caso los síntomas se manifiestan durante la in-
diograma transtorácico negativo. fancia, la adolescencia o la vida adulta, según el grado
Radiocardiograma (estudios con radioisótopos): de alteración valvular. En ocasiones, puede asociarse
permite estimar la gravedad de la afección mediante la con insuficiencia aórtica.
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 417

• Adquirida, secundaria a: 66% de los pacientes con estenosis aórtica grave. Un 50%
de los pacientes con angina tiene enfermedad coronaria
− Fiebre reumática: representa el 25% de los casos y significativa asociada. En el resto, el síntoma depende
suele asociarse a compromiso de la válvula mitral. de un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxí-
Los síntomas se presentan en la vida adulta. geno como consecuencia de la hipertrofia ventricular.
− Degenerativa: por calcificación valvular; representa Mucho más raramente, depende del desarrollo de em-
el 50% de las estenosis aórticas en mayores de 70 bolias cálcicas.
años y se asocia con insuficiencia aórtica en un 25% Síncope: por lo común, se presenta durante el esfuerzo.
de los casos. Las dislipidemias y la diabetes son fac- Se debe a la reducción del flujo sanguíneo cerebral y su
tores de riesgo para su desarrollo. causa es, probablemente, multifactorial (respuesta vaso-
depresora, arritmias, hipotensión arterial). Cuando apa-
Supravalvular: es poco frecuente (1%), se manifiesta rece en reposo, podría estar relacionado con el desarrollo
durante la infancia y más raramente en la adolescencia. de arritmias (fibrilación auricular, taquicardia ventricu-
Algunos pacientes presentan, en forma concomitante, es- lar) o trastornos de la conducción (bloqueo auriculoven-
tenosis de las ramas de la arteria pulmonar. tricular) (caso clínico 30-4-3).
Subvalvular: representa el 9% de los casos, sea con Disnea: es un síntoma tardío, de evolución progresiva,
obstrucción dinámica o con obstrucción fija. Aparece du- que puede progresar al edema agudo de pulmón.
rante la infancia o en la vida adulta, y puede asociarse con Los pacientes pueden presentar además sangrado di-
insuficiencia mitral y/o aórtica. La endocarditis infecciosa gestivo bajo por angiodisplasia intestinal, accidente cere-
puede complicar su evolución. brovascular por embolismo cálcico, endocarditis infec-
ciosa y muerte súbita secundaria a arritmias.
FISIOPATOLOGÍA
EXAMEN FÍSICO
A medida que el orificio se reduce, se genera una so-
brecarga progresiva de presión que, por mecanismos no Pulso arterial: es de ascenso lento (tardus) y de am-
bien conocidos, causa una hipertrofia de la pared ventri- plitud disminuida (parvus), debido al obstáculo que la vál-
cular. Cuando esta hipertrofia es suficiente, el ventrículo vula estenótica impone a la eyección ventricular. A me-
izquierdo puede mantener la tensión parietal y el volu- dida que la obstrucción valvular progresa la presión
men minuto dentro de valores normales. Sin embargo, arterial y la presión de pulso se reducen. Se debe tener en
cuando la hipertrofia es insuficiente, cuando la contrac- cuenta que en los ancianos con arterias poco elásticas que
tilidad del ventrículo disminuye, o bien cuando ambos tienen un pulso amplio, este puede percibirse como nor-
mecanismos se combinan, surge disfunción ventricular y mal.
aparecen síntomas de insuficiencia cardíaca. La hipertro- Inspección y palpación del tórax: el choque de
fia ventricular, por otra parte, determina un incremento punta o apexiano es intenso y sostenido y, habitual-
de la rigidez ventricular y, por consiguiente, un incre- mente, no se encuentra desplazado. En ocasiones, se per-
mento de la presión de llenado, que es aún mayor cuando ciben dos latidos, uno de menor intensidad, telediastó-
en la evolución se produce el agregado de tejido fibroso lico, que depende de una contracción auricular enérgica,
que altera todavía más la función diastólica. La hipertro- seguido por el latido apexiano descrito. Con frecuencia
fia del ventrículo, el incremento de su presión sistólica y se percibe un frémito sistólico a nivel del segundo y ter-
diastólica y la prolongación de la eyección aumentan el cer espacio intercostal derecho, cuando la estenosis es
consumo de oxígeno y dificultan su aporte al miocardio. valvular y tiene un gradiente significativo, o por encima
Esto último conduce a una situación potencial de isque- en las formas supravalvulares, en las que el frémito puede
mia, que altera aún más la disfunción ventricular (caso irradiarse al cuello.
clínico 30-4-9 ).
La palpación simultánea de un latido apexiano in-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tenso junto a un pulso carotídeo de escasa amplitud
y retardado debe alertar sobre la probable existencia
Es habitual que los pacientes permanezcan asintomá- de una estenosis aórtica.
ticos durante períodos prolongados. Los síntomas carac-
terísticos son la angina de pecho, el síncope y la disnea de Auscultación cardíaca: el soplo sistólico es el ele-
esfuerzo, y, una vez que aparecen, la supervivencia del pa- mento característico y su presencia debe hacer pensar en
ciente se reduce si no se resuelve la obstrucción valvular. esta patología. Es eyectivo, de morfología romboidal, de
Así, el promedio de vida es de dos años cuando aparece la timbre rudo, raspante, y su epicentro se localiza en el área
disnea, de tres cuando aparece el síncope y de cinco años aórtica. Se propaga al cuello y, en ocasiones, de acuerdo
cuando se desarrolla la angina de pecho. con su intensidad, a todo el precordio. En los ancianos y
en los pacientes con enfisema puede auscultarse mejor y
La aparición de los síntomas característicos de la es- con un timbre diferente en el área mitral; entonces se lo
tenosis aórtica (angor, síncope y disnea de es- percibe rudo en el área aórtica y con timbre musical en el
fuerzo) indican gravedad y la necesidad del recam-
área mitral (disociación estetoacústica de Gallavardin).
bio valvular.
La intensidad del soplo depende de las condiciones de
transmisibilidad del tórax y de la velocidad del flujo y, en
Angina de pecho: en forma característica aparece con consecuencia, de la función ventricular y no necesaria-
el esfuerzo y cede con el reposo; se presenta hasta en un mente de la gravedad de la estenosis. Por el contrario, la
 418 Parte VII • Aparato cardiovascular

CASO CLÍNICO 30-4-3

Anselmo, de 55 años, con antecedentes de HTA y tabaquismo consulta luego de haber sufrido un episodio de pérdida de la con-
ciencia mientras subía una cuesta algo empinada. En el examen físico se encuentran los siguientes parámetros vitales: frecuen-
cia cardíaca 82 latidos por minuto y tensión arterial 145/90 mm Hg. El choque de la punta es intenso y sostenido y se palpa a
nivel de la línea medioclavicular. El pulso es regular, igual, de ascenso lento y escasa amplitud. En la auscultación se percibe un
R1 de intensidad normal, un R2 de intensidad disminuida y un R4. En el área aórtica se ausculta un soplo holosistólico eyectivo
de carácter rudo, de intensidad 3/6, creciente-decreciente y con acmé telesistólico, que irradia a los vasos de cuello. El ECG mues-
tra signos de hipertrofia ventricular izquierda con ondas T negativas asimétricas en derivaciones DI, aVL, V5 y V6 (fig. 1).
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué datos de la historia clínica le orientan para caracterizar la gravedad de la valvulopatía?
¿Qué método complementario de diagnóstico sería de mayor utilidad en esta situación?
COMENTARIO
Teniendo en cuenta la edad del paciente, el diagnóstico más probable en este caso es el de una estenosis valvular aórtica de pro-
bable etiología congénita (válvula bicúspide). Las características del examen físico (la disminución de la intensidad del segundo
ruido, el pico de intensidad tardío del soplo y el R4), sugieren que se trata de una estenosis aórtica grave. En este escenario, es
altamente probable que el síncope de esfuerzo sea debido al hipoflujo cerebral causado por la obstrucción valvular. El ecocar-
diograma Doppler es el estudio de elección para caracterizar esta patología. La aparición de síntomas en este paciente, señala
que este es el momento para indicar el tratamiento quirúrgico.

Fig. 1. Electrocardiograma en el que se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda y sobrecarga de presión del ven-
trículo izquierdo: índice de Sokolow-Lyon >35 mm, infradesnivel del segmento ST de 1 mm en V5 y V6 y ondas T negativas asi-
métricas en DI, aVL, V5 y V6.

duración del soplo y su acentuación más tardía se corre- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

lacionan mejor con la gravedad. El primer ruido no se
modifica, aunque su intensidad puede disminuir cuando Electrocardiograma: el hallazgo más frecuente es la
se compromete la función ventricular. El segundo ruido hipertrofia ventricular izquierda, que se observa en el 90%
se desdobla en forma paradójica y la intensidad del com- de los pacientes. Habitualmente adopta la forma de so-
ponente aórtico disminuye a medida que aumenta la gra- brecarga sistólica, con retraso del tiempo de activación
vedad de la estenosis. Es frecuente la auscultación de un ventricular y modificación del primer vector (ausencia de
cuarto ruido, como consecuencia de la disminución de la r en precordiales derechas y de q en DI, aVL V5 y V6, in-
distensibilidad del ventrículo izquierdo (fig. 30-4-3). fradesnivel del ST e inversión de la onda T en las deriva-
ciones izquierdas). Es frecuente además encontrar signos
de agrandamiento de la aurícula izquierda, con ondas p
Los datos del examen físico que sugieren que la este- bifásicas y aumento del componente negativo en V1.
nosis aórtica es grave son la duración del soplo, su
Como consecuencia de la infiltración cálcica del sistema
acentuación tardía, la presencia de un segundo ruido
de intensidad disminuida y con desdoblamiento paradójico,
de conducción, pueden aparecer trastornos de la conduc-
y un cuarto ruido cardíaco. ción auriculoventricular e intraventricular. La fibrilación
auricular es una complicación tardía.
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 419

Fig. 30-4-3. Esquema de los ha-

llazgos auscultatorios de la este-
nosis aórtica (EA).
Sístole Diástole
Normal
AP
R1 R2 R1

EA leve
AP
R1 R2 R1

EA moderada
R1 R2 R1

EA grave
PA
R4 R1 R2 R4 R1

Radiograf ía de tórax: el borde apexiano aparece re- tracción o prolapso de estas, o bien del anillo valvular. La
dondeado y prominente como resultado de la hipertrofia fiebre reumática es una causa frecuente de insuficiencia
concéntrica del ventrículo izquierdo. La prominencia de aórtica crónica y, en este caso, el tejido fibroso invade y
la aorta ascendente es habitual y expresa la dilatación po- retrae las cúspides valvulares causando estenosis e insu-
sestenótica de la arteria. ficiencia valvular; suele asociarse con compromiso de la
Ecocardiograma y Doppler: es el procedimiento válvula mitral. En otras ocasiones, se trata de una válvula
más útil para confirmar el diagnóstico y cuantificar su bicúspide con una valva anterior grande y redundante,
gravedad. Permite diferenciar las formas valvulares de que prolapsa durante la diástole hacia el ventrículo iz-
las supravalvulares y subvalvulares, detecta las altera- quierdo. Las formas congénitas por lo general se asocian
ciones anatómicas asociadas (válvula bicúspide, pro- con defectos del septum interventricular que suele ser de
lapso, fusión comisural, calcificación, insuficiencia val- localización supracristal.
vular), las alteraciones de la motilidad y el diámetro de En las formas agudas se produce una perforación o la-
las cavidades. ceración de la válvula de instalación rápida. La endocar-
Estudio hemodinámico: debe efectuarse en todos los ditis infecciosa es una de las causas más frecuentes, sea
pacientes adultos con estenosis aórtica grave en plan qui- por compromiso de válvulas sanas o, más comúnmente,
rúrgico, con angina típica o sin ella, con el fin de descar- alteradas por una afección reumática o congénita. En oca-
tar la existencia de una enfermedad coronaria asociada. siones, los traumatismos cerrados de tórax pueden produ-
cir insuficiencia aórtica aguda por laceración de las es-
tructuras valvulares.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Enfermedad de la raíz aórtica
DEFINICIÓN Puede ser crónica y, en esta, la dilatación de la raíz aór-
tica involucra al anillo valvular e impide la coaptación
Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo iz- adecuada de las sigmoideas. Puede ser secundaria a dila-
quierdo a través de una válvula incompetente. Puede de- tación idiopática de la aorta ascendente (sobre todo en
berse a una alteración intrínseca del aparato valvular, ser ancianos), debida a necrosis medioquística aislada o aso-
secundaria a una enfermedad de la raíz aórtica que com- ciada con el síndrome de Marfan, con enfermedades del
promete el cierre de las sigmoideas aórticas o bien de- tejido conectivo (espondilitis anquilosante, enfermedad
berse a ambas causas. Según su forma de presentación, de Behçet, Ehlers-Danlos, arteritis de células gigantes),
puede ser aguda o crónica. osteogénesis imperfecta, aortitis sifilítica o hipertensión
arterial (caso clínico 30-4-10 ).
ETIOLOGÍA Las formas agudas pueden ser secundarias a una di-
sección de la raíz aórtica que ocasiona una dilatación
Alteración del aparato valvular aguda del anillo (dilatación idiopática, síndrome de Mar-
fan, enfermedad de Ehlers-Danlos, aortitis secundaria), o
Puede ser crónica, en cuyo caso existe una alteración bien producirse luego de un traumatismo cerrado de
progresiva, ya sea de las valvas sigmoideas, con fusión, re- tórax.
 420 Parte VII • Aparato cardiovascular

FISIOPATOLOGÍA
CASO CLÍNICO 30-4-4
En esta situación, el ventrículo izquierdo recibe un vo-
lumen extra de sangre que fluye desde la aorta en la diás- Armando, de 40 años, consulta por padecer disnea en clase
tole y debe ser eyectado en la próxima sístole. De esta ma- funcional II de aproximadamente 3 meses de evolución. Es de
nera, tiene lugar una sobrecarga de tipo volumétrico que hábito longilíneo, mide 1,85 m y pesa 62 kg (índice de masa
corporal 18,1). Presenta aracnodactilia, puede rodear en ex-
dilata e hipertrofia el ventrículo izquierdo. La aorta, ade- ceso la muñeca con el pulgar y el 5.° dedo, es miope, tiene hi-
más, recibe un volumen mayor en la sístole y esto incre- perlaxitud articular y el pecho excavado. La frecuencia car-
menta su presión sistólica, mientras que el retorno de díaca es de 88 latidos por minuto, el pulso es de ascenso rápido
parte del volumen eyectado hacia el ventrículo izquierdo y amplio y la tensión arterial es de 120/40 mm Hg. La tensión
disminuye su presión diastólica. Si el desarrollo del de- arterial en los miembros inferiores es de 180/50 mm Hg.
fecto es paulatino (insuficiencia aórtica crónica), el ven- En el examen cardiovascular se observa y palpa un choque de
trículo se adapta en forma progresiva y tolera un gran vo- la punta amplio, a nivel de línea axilar anterior. Los ruidos car-
lumen regurgitante con poco o ningún aumento de su díacos son hipofonéticos, se percibe un tercer ruido y se aus-
presión diastólica. A medida que la función ventricular culta un soplo holodiastólico de intensidad 2/6, decreciente
en el foco aórtico accesorio que se irradia por el borde paraes-
se deteriora, el ventrículo se dilata aún más, su volumen
ternal izquierdo. Trae una radiografía de tórax en la que se ob-
de fin de diástole aumenta, al igual que el grado de fibro-
serva un ensanchamiento del mediastino y del borde derecho
sis intersticial. Por último, la complacencia de la cámara de la silueta cardíaca (fig. 1).
se reduce, la presión en la aurícula izquierda aumenta y se
transmite en forma retrógrada al lecho pulmonar. ¿Qué le sugiere el hábito constitucional?
Cuando el defecto se instala en forma brusca (insufi- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
ciencia aórtica aguda), encuentra una cavidad ventricu- ¿Cuál sería la gravedad de la valvulopatía de acuerdo con
lar pequeña y poco complaciente que eleva su presión los hallazgos del examen clínico?
diastólica y ocasiona el cierre prematuro de la válvula mi- COMENTARIO
tral, con desarrollo de hipertensión venosa, congestión y El paciente presenta un fenotipo compatible con el del sín-
edema pulmonares. drome de Marfan, que se caracteriza por diversas anoma-
lías cardiovasculares, oculares y a nivel del esqueleto, entre
otras. Las anomalías cardiovasculares más frecuentes son el
MANIFESTACIONES CLÍNICAS prolapso de válvula mitral y la dilatación de la aorta ascen-
dente que involucra su porción inicial, con alto riesgo de di-
Insuficiencia aórtica crónica: los pacientes perma- sección. La insuficiencia aórtica que padecen estos pacien-
necen asintomáticos durante períodos prolongados. Los tes se debe a la dilatación de la aorta y del anillo valvular,
primeros síntomas suelen aparecer en la cuarta o quinta que dificultan la coaptación valvar. La valvulopatía que pa-
década. El más frecuente es la disnea, inicialmente de es- dece este paciente impresiona ser grave en concordancia
fuerzo, que progresa luego a disnea paroxística nocturna con los hallazgos del examen físico: R1 disminuido por cie-
rre temprano de la válvula mitral, presencia de un tercer
y edema agudo de pulmón. El síncope es raro y la angina
ruido y la presencia del signo de Hill (TA mayor en los miem-
de pecho es infrecuente y tardía, y solo afecta a un 25% de bros inferiores que en los superiores). Como en toda enfer-
los pacientes (caso clínico 30-4-4). medad valvular, el ecocardiograma Doppler es el estudio
Insuficiencia aórtica aguda: en contraste con la complementario más adecuado, pues permite una ade-
forma de presentación anterior, los síntomas aparecen sú- cuada valoración de la válvula, de la aorta y de las cavidades
bitamente con disnea, hipotensión arterial, edema agudo cardíacas.
de pulmón y colapso circulatorio.

EXAMEN FÍSICO
Insuficiencia aórtica crónica
Pulso arterial: es amplio (magnus) y de ascenso rápido
(celer); suele percibirse como un golpe abrupto que desa-
parece con rapidez bajo el pulpejo de los dedos (pulso sal-
tón, colapsante o en martillo de agua). El latido arterial
es claramente visible en los vasos del cuello (baile arte-
rial). El pulso puede percibirse rodeando con la mano el
antebrazo del paciente con el miembro superior elevado.
En las formas graves es posible percibir en la arteria femo-
ral, y aun en la carótida, un pulso con un doble impulso
separado por un breve colapso, denominado bisferiens.
Puede observarse un movimiento oscilante de la cabeza,
sincrónico con el pulso, que se denomina signo de
De Musset (Epónimos ).
Presión arterial: existe aumento de la presión del Fig. 1. Radiografía de tórax de frente en la que se observa en-
pulso o presión diferencial, a causa de un aumento de la sanchamiento de la silueta cardíaca a expensas del borde de-
presión sistólica con disminución de la diastólica. En las recho, lo cual sugiere la presencia de un aneurisma de la
formas graves, puede encontrarse una diferencia de aorta ascendente.
60 mm Hg o más entre la presión arterial sistólica deter-
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 421

minada en los miembros inferiores en relación con la re- estenosis mitral relativa, que se produce como conse-
gistrada en los superiores (signo de Hill). El aumento de la cuencia del cierre prematuro de la válvula mitral cuando
presión diferencial puede originar otros signos, como la existe una insuficiencia aórtica grave.
pulsación de la úvula (signo de Müller) o el pulso capilar
subungueal (signo de Quincke). Los datos del examen físico que sugieren la presencia
Inspección y palpación del tórax: el latido apexiano de regurgitación aórtica crónica grave son: un 1.º y
es amplio, intenso y se encuentra desplazado hacia abajo 2.º ruido hipofonético, un soplo holodiastólico, un
y a la izquierda. Se observa como un latido diagonal. soplo telediastólico de Austin Flint, un tercer ruido y el signo
Auscultación cardíaca: en las formas graves, el primer de Hill.
ruido se encuentra disminuido, al igual que el segundo
ruido, que puede no auscultarse debido a la disminución
o pérdida del componente aórtico y al ocultamiento del Insuficiencia aórtica aguda
componente pulmonar por el soplo diastólico. Puede aus-
cultarse un tercer ruido, como expresión de disfunción En esta faltan los signos periféricos de la insuficiencia
ventricular izquierda. El soplo diastólico es el elemento aórtica crónica y el agrandamiento de las cavidades iz-
más característico de la insuficiencia aórtica. Es de alta quierdas. El primer ruido se encuentra ausente o su in-
frecuencia y sigue al componente aórtico del segundo tensidad está disminuida, como resultado del cierre pre-
ruido. El epicentro es el mesocardio, el timbre es aspira- maturo de la válvula mitral debido al aumento de la
tivo y se propaga siguiendo el borde paraesternal iz- presión de fin de diástole que se produce en el ventrículo
quierdo. La apreciación de un timbre musical se relaciona izquierdo. El segundo ruido muestra una intensificación
con perforación o prolapso valvular. La intensidad es de- de su componente pulmonar por desarrollo de hiperten-
creciente y puede abarcar toda la diástole en las formas sión en el circuito menor. Es frecuente, además, el ha-
graves. Se ausculta mejor con el paciente sentado o incli- llazgo de un tercero y cuarto ruido. El soplo diastólico
nado hacia adelante, en particular en apnea espiratoria y de insuficiencia valvular se caracteriza por ser breve y de
con los miembros superiores elevados, a nivel del tercero tono bajo, a causa del rápido aumento de la presión de fin
y cuarto espacio intercostal y en el borde paraesternal iz- de diástole ventricular, que conduce a la rápida reducción
quierdo en las afecciones valvulares. En las variantes que del gradiente entre esta cámara y la aorta. Sin embargo, el
dependen de una dilatación de la aorta ascendente, se acortamiento de la diástole y la taquicardia consiguiente
ausculta mejor a lo largo del borde esternal derecho. En el hacen que, en ocasiones, sea dif ícil identificar la sístole y
área mitral, puede percibirse un soplo presistólico o un la diástole, y el soplo puede interpretarse erróneamente
refuerzo presistólico del soplo diastólico que sugiere la como sistólico. La utilización de un pulso central como
existencia de una estenosis mitral. Este soplo, conocido el carotídeo puede servir como elemento de referencia
como soplo de Austin Flint, se debe a la existencia de una (fig. 30-4-4).

Sístole Diástole
Normal
AP
R1 R2 R1

IA leve
AP
R1 R2 R1

IA moderada
AP
R1 R2 R1

IA grave
AP
R1 R2 R1

IA aguda
Fig. 30-4-4. Esquema de los ha- AP
R4 R1 R2 R3 R4 R1
llazgos auscultatorios de la insu-
ficiencia aórtica (IA).
 422 Parte VII • Aparato cardiovascular

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ETIOLOGÍA

Electrocardiograma: insuficiencia aórtica crónica: A semejanza de la válvula mitral, el defecto puede lo-
produce una sobrecarga de tipo diastólico o de volumen. calizarse en las valvas, el anillo, las cuerdas tendinosas,
Esta sobrecarga se caracteriza por la inscripción de ondas los músculos papilares o en la inserción de estos últimos
q prominentes en las derivaciones izquierdas (DI, aVL, en la pared ventricular derecha. La causa más frecuente
V5 y V6), con complejos QRS con ondas S profundas en de insuficiencia tricuspídea es la incompetencia funcional
V1 y V2, R altas en V5 y V6, seguidos de ondas T acumi- de la válvula provocada por la dilatación del ventrículo
nadas y de base estrecha. Tardíamente, puede aparecer derecho y del anillo tricuspídeo en pacientes con sobre-
bloqueo de la rama izquierda, que por lo general se aso- carga del ventrículo derecho de cualquier etiología (hi-
cia con disfunción ventricular. La aparición de fibrilación pertensión pulmonar primitiva o secundaria, insuficien-
auricular es un signo de mal pronóstico, sobre todo en au- cia cardíaca por lesiones valvulares izquierdas o del
sencia de valvulopatía mitral asociada. Insuficiencia aór- ventrículo izquierdo). En la insuficiencia tricuspídea fun-
tica aguda: el electrocardiograma es normal o muestra cional, el tratamiento de la insuficiencia cardíaca puede,
cambios inespecíficos del segmento ST y de la onda T. en ocasiones, hacer desaparecer todos los signos de insu-
Radiograf ía de tórax: insuficiencia aórtica crónica: ficiencia tricuspídea. La fiebre reumática puede afectar,
se observan dilatación y agrandamiento de las cavidades aunque con baja frecuencia, a la válvula tricúspide, y,
izquierdas, con desplazamiento de la punta hacia la iz- cuando lo hace, aparece acompañada por una afección
quierda. En caso de dilatación de la aorta ascendente y/o mitral y/o aórtica. La endocarditis infecciosa puede, tam-
del arco aórtico, se debe sospechar una afección de la raíz bién, producir insuficiencia tricuspídea, sobre todo en
aórtica. Insuficiencia aórtica aguda: se manifiestan sig- drogadictos por vía intravenosa o en mujeres después de
nos de congestión o edema pulmonar con cavidades car- un aborto séptico. Otras causas menos frecuentes son la
díacas de tamaño normal. enfermedad de Ebstein, el canal auriculoventricular, al-
Ecocardiograma y Doppler: en la actualidad es el mé- gunas enfermedades del tejido conectivo, el síndrome
todo más útil para el diagnóstico, ya que permite evaluar carcinoide y el infarto del ventrículo derecho.
el mecanismo, la causa y, al mismo tiempo, el tamaño y
función del ventrículo izquierdo, elementos que resultan
de fundamental importancia desde el punto de vista pro- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
nóstico y terapéutico. Insuficiencia aórtica crónica: me-
En ausencia de hipertensión pulmonar, la insuficien-
diante el eco-Doppler, puede analizarse si existe afección
cia tricuspídea es bien tolerada. Cuando existe hiperten-
valvular (engrosamiento, prolapso, vegetaciones) de la
sión pulmonar, el volumen minuto del ventrículo dere-
raíz aórtica (dilatación de la raíz, disección) o de ambas.
cho cae y los signos de insuficiencia cardíaca derecha se
Al mismo tiempo, se pueden precisar las dimensiones del manifiestan en plenitud, con dolor en el hipocondrio de-
ventrículo izquierdo, lo cual resulta de suma utilidad a la
recho por hepatomegalia, distensión abdominal por as-
hora de decidir la oportunidad del tratamiento quirúr-
citis, edemas en los miembros inferiores y pulsaciones
gico. Insuficiencia aórtica aguda: las cavidades suelen
en el cuello por distensión yugular. Estos síntomas
ser normales y se puede observar el cierre prematuro de suelen asociarse con otros dependientes del bajo gasto
la válvula mitral, que indica un aumento de la presión de cardíaco, como astenia, adinamia y fatigabilidad (caso
fin de diástole en el ventrículo izquierdo. El Doppler per- clínico 30-4-11 ).
mite evaluar la gravedad de la insuficiencia, sea esta
aguda o crónica, mediante la estimación del tamaño del
orificio, la fracción regurgitante y la observación de una EXAMEN FÍSICO
reversión del flujo a nivel de la aorta descendente. Con el
ecocardiograma transesofágico se visualiza la aorta as- Impresión general: puede observarse pérdida de peso
cendente y descendente, y resulta muy útil cuando se sos- e incluso caquexia, con ictericia y cianosis.
pecha una disección aórtica. Pulso venoso: las yugulares aparecen ingurgitadas y el
Radiocardiograma: permite determinar la fracción colapso sistólico normal es reemplazado por una onda
prominente (pulso venoso positivo).
regurgitante y el análisis de la función ventricular en las
Inspección y palpación del tórax: pulso hepático po-
formas graves.
Estudio hemodinámico: debe efectuarse previamente sitivo: la regurgitación de sangre que se produce durante
al reemplazo valvular, aunque se lo puede obviar en va- la sístole ventricular determina la expansión del hígado.
rones menores de 40 años o en mujeres menores de 50 Esta expansión se manifiesta en la parte baja del hemitó-
rax derecho y produce un latido que se palpa colocando
sin factores de riesgo y asintomáticos para enfermedad
la mano sobre la cara anterior del hígado. Cuando este la-
coronaria.
tido inicialmente localizado se generaliza, se denomina
latido transversal o en balancín (a causa de la expansión
de la parte baja del hemitórax derecho por el reflujo de
INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA sangre hacia el hígado, mientras la pared torácica iz-
quierda se deprime por el vaciamiento del ventrículo).
También puede observarse la expansión de la pared ante-
DEFINICIÓN rior del tórax, que determina un movimiento hacia ade-
lante del esternón (latido sagital), que se aprecia me-
Es la regurgitación de sangre desde el ventrículo dere- diante la palpación, colocando el talón de la mano sobre
cho hacia la aurícula derecha debida a una incompetencia el borde paraesternal izquierdo bajo, entre el tercero y
del aparato valvular tricuspídeo. quinto espacio intercostal (signo de Dressler). Se debe a
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 423

la existencia de una hipertrofia ventricular derecha, ge-

CASO CLÍNICO 30-4-5 neralmente secundaria a hipertensión pulmonar.
Auscultación cardíaca: se percibe un soplo holosistó-
Eleonora, de 40 años, con antecedentes de esclerodermia lo- lico de carácter regurgitante (comienza con el primer
calizada diagnosticada hace aproximadamente 10 años, con-
ruido y termina con el segundo), aunque en ocasiones
sulta por presentar disnea y dolor en el hipocondrio derecho
en clase funcional II de 3 meses de evolución. Relata, además,
puede ser más corto. Es suave, se percibe sobre el área tri-
edemas en los miembros inferiores que aumentan en el trans- cuspídea y, en forma característica, aumenta durante la ins-
curso del día y nicturia. Los parámetros vitales son: tensión ar- piración (maniobra de Rivero-Carvallo [Epónimos ])
terial: 120/70 mm Hg y frecuencia cardíaca 82 latidos por mi- o con otras maniobras que incrementan el retorno venoso
nuto. En la inspección se observa esclerodactilia, cianosis de (elevación de los miembros inferiores en el paciente acos-
partes acrales, ingurgitación yugular 3/3 y elevación pulsátil tado, compresión del hígado). La intensidad del soplo dis-
de ambos lóbulos auriculares. En el precordio se palpan un la- minuye cuando decrece el retorno venoso como, por
tido sagital y uno transversal. Se ausculta un segundo ruido ejemplo, durante la fase de presión de la maniobra de Val-
aumentado de intensidad, acompañado de un R3 y R4. Luego salva. El segundo ruido suele estar aumentado en intensi-
del primer ruido se percibe un soplo holosistólico de intensi-
dad 3/6 en el borde paraesternal izquierdo que aumenta con
dad (por aumento del componente pulmonar) debido a la
la inspiración y termina con el R2. A nivel del borde paraester-
coexistencia de hipertensión pulmonar. Con frecuencia se
nal izquierdo a nivel del 2.° espacio intercostal se ausculta un ausculta un tercer ruido originado en el ventrículo dere-
tenue soplo diastólico, de intensidad decreciente que tam- cho que aparece o se incrementa con la inspiración pro-
bién aumenta con la inspiración. En la radiografía de tórax se funda. En el caso de un prolapso valvular tricuspídeo,
observa un aumento de tamaño de la arteria pulmonar dere- se ausculta un soplo mesosistólico o telesistólico prece-
cha con amputación de los vasos periféricos y la silueta car- dido por un clic (caso clínico 30-4-5).
díaca muestra una elevación de la punta, con un arco medio
prominente (fig. 1).
¿Cómo interpreta los hallazgos del examen físico? EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
Electrocardiograma: es frecuente el registro de fibri-
¿Qué método complementario de diagnóstico sería útil en lación auricular, con bloqueo de la rama derecha y signos
esta situación? de crecimiento del ventrículo derecho, sobre todo en pre-
COMENTARIO sencia de hipertensión pulmonar.
Los hallazgos del examen físico orientan hacia una insuficien- Radiograf ía de tórax: se observa cardiomegalia se-
cia tricuspídea grave secundaria a hipertensión pulmonar. La cundaria a la dilatación de las cavidades derechas, de-
paciente padece además una esclerodermia. La afectación rrame pleural por aumento de la presión auricular y sig-
pulmonar es relativamente frecuente en esta colagenopatía y nos de hipertensión pulmonar.
el compromiso de la vasculatura pulmonar conduce a la hi- Ecocardiograma: permite apreciar la dilatación de las
pertensión pulmonar, que se observa en aproximadamente el cavidades derechas, las características anatómicas y la mo-
20% de los pacientes, particularmente en las formas limitadas.
tilidad valvular tricuspídea. El Doppler detecta la presencia
El método diagnóstico de elección es el ecocardiograma Dop-
pler que, además de valorar el grado de insuficiencia valvular, del flujo regurgitante y permite estimar la gravedad de la in-
permite estimar de manera no invasiva las presiones en el suficiencia valvular y el grado de hipertensión pulmonar.
árbol vascular pulmonar. En una segunda instancia puede Estudio hemodinámico: corrobora el aumento de la
estar indicado el estudio por cateterismo con el fin de confir- presión media de la aurícula derecha y de la presión de
mar en forma invasiva los datos del ecocardiograma y a la vez fin de diástole del ventrículo derecho. Cuando la presión
evaluar la reactividad del lecho vascular, lo cual provee infor- sistólica en la arteria pulmonar supera los 60 mm Hg, su-
mación pronóstica y permite orientar la terapéutica. giere que la causa es una hipertensión pulmonar prima-
ria o secundaria. El procedimiento se encuentra indicado
cuando se hace necesaria una corrección quirúrgica de
las lesiones asociadas, especialmente para caracterizarlas
y descartar la existencia de una enfermedad coronaria. En
el caso de una hipertensión pulmonar primitiva, permite
evaluar la respuesta a los vasodilatadores.

ESTENOSIS TRICUSPÍDEA

DEFINICIÓN
Es la dificultad para el pasaje de sangre de la aurícula al
ventrículo derecho, causada por una reducción del orifi-
cio de la válvula tricúspide.
Fig. 1. Radiografía de tórax de frente en la que se observa un
aumento del tamaño de la arteria pulmonar derecha con ampu-
tación de los vasos periféricos. En la silueta cardíaca, el índice ETIOLOGÍA
cardiotorácico está conservado con el ápex cardíaco elevado y
se observa un arco medio prominente en el borde izquierdo. La causa más frecuente es la fiebre reumática, y por lo
general está asociada con una valvulopatía mitral y/o aór-
 424 Parte VII • Aparato cardiovascular

tica. Con menos frecuencia se observa en el síndrome Ecocardiograma: permite evaluar las alteraciones de
carcinoide, en el síndrome por anticuerpos antifosfolípi- la válvula, como el engrosamiento, la existencia de calci-
dos, en la endocarditis, en el mixoma auricular, o es con- ficaciones, la disminución de la motilidad y el tamaño del
génita. orificio. Por Doppler puede analizarse la gravedad de la
lesión, calcular el área y estimar los gradientes transval-
vulares.
FISIOPATOLOGÍA Estudio hemodinámico: está indicado cuando es ne-
cesaria una intervención sobre la válvula (valvuloplastia o
Como consecuencia de la obstrucción parcial al flujo, cirugía) o para evaluar la existencia de lesiones asociadas.
aumenta la presión en la aurícula derecha. Este incre-
mento se transmite en sentido retrógrado al lecho venoso
sistémico y produce congestión venosa y edemas.
ESTENOSIS PULMONAR
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El volumen minuto tiende a caer, y ello ocasiona fatiga- DEFINICIÓN
bilidad. La elevación de la presión venosa causa hepato- Es un impedimento a la eyección del ventrículo dere-
megalia dolorosa, distensión abdominal por ascitis y ede-
cho, motivado por una reducción del orificio a nivel val-
mas. A medida que la afección progresa, aparecen vular, supravalvular o subvalvular.
anorexia y adelgazamiento, que pueden llevar a la caque-
xia en estadios avanzados.
ETIOLOGÍA
EXAMEN FÍSICO La congénita es la forma más habitual; los síntomas
comienzan en la adolescencia o en la vida adulta tem-
Pulso venoso: las venas yugulares están ingurgitadas y
prana. La falla ventricular derecha y el desarrollo de en-
se observa una onda “a” gigante, como expresión de una docarditis infecciosa son las complicaciones más fre-
contracción auricular vigorosa contra una válvula estenó- cuentes. La reumática es muy poco común. En el
tica. La velocidad de descenso del colapso “y” disminuye, síndrome carcinoide su frecuencia es muy escasa; suele
debido al enlentecimiento de la fase de llenado rápido afectar el tracto de salida del ventrículo derecho, coexis-
producida por la estenosis. tiendo con insuficiencia pulmonar y compromiso valvu-
Inspección y palpación del tórax: el latido hepático lar tricuspídeo. Los tumores cardíacos pueden producir
presistólico expresa, al igual que la onda “a” del pulso ve- estenosis por compresión mecánica extrínseca del apa-
noso, la transmisión en sentido retrógrado de la presión rato valvular.
generada por la contracción auricular.
Auscultación cardíaca: las características auscultato-
rias de la estenosis tricuspídea quedan, por lo general, en- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
mascaradas por las manifestaciones auscultatorias de las
valvulopatías que suelen acompañarla, y en especial por Los pacientes por lo general se encuentran asintomá-
las de la estenosis mitral que, frecuentemente, coexiste. ticos. En ocasiones aparecen síntomas como palpitacio-
A veces es posible diferenciarlas. En el caso de la esteno- nes, disnea y, eventualmente, dolor precordial.
sis tricuspídea, el chasquido de apertura se ausculta
sobre el área homónima y puede acercarse al segundo
ruido en la inspiración; luego se ausculta un rolido meso- EXAMEN FÍSICO
diastólico que también se intensifica con la inspiración,
Pulso venoso: presenta ondas “a” aumentadas como
y en presencia de ritmo sinusal se percibe un refuerzo
presistólico. expresión de la hipertrofia del ventrículo derecho.
Inspección y palpación del tórax: es posible percibir
el latido del ventrículo derecho hipertrofiado sobre el
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS borde paraesternal izquierdo (signo de Dressler) y la pul-
sación de la arteria pulmonar dilatada en su porción po-
Electrocardiograma: la onda P en DII y V1 está au- sestenótica, acompañada en ocasiones por frémito.
mentada de amplitud (mayor de 2,5 milímetros) y el eje Auscultación cardíaca: el elemento auscultatorio ca-
eléctrico se desvía hacia la derecha. La existencia de sig- racterístico es el soplo sistólico, de tipo eyectivo (co-
nos de agrandamiento auricular izquierdo sugiere un mienzo luego del primer ruido y termina antes del segundo
compromiso mitral asociado. ruido pulmonar), de forma romboidal (creciente-decre-
Radiograf ía de tórax: el borde derecho del corazón ciente), y cuanto más tardío es su acmé, mayor resulta la
aparece prominente como consecuencia del agranda- gravedad de la estenosis. El epicentro es el área pulmo-
miento de la aurícula derecha. En presencia de estenosis nar, y de allí puede irradiarse hacia la fosa supraclavicu-
mitral, se aprecia agrandamiento de la aurícula izquierda, lar y el hombro izquierdo. Por lo general, su intensidad
con imagen de doble contorno sobre el borde derecho y aumenta con las maniobras que incrementan el retorno
cuarto arco sobre el borde izquierdo. En esta última si- venoso. El componente pulmonar del segundo ruido
tuación, la existencia de una estenosis tricuspídea puede está disminuido en intensidad y se retrasa, produciendo
evitar las manifestaciones de congestión pulmonar provo- su desdoblamiento. Puede auscultarse un cuarto ruido
cadas por la estenosis mitral. derecho.
 Síndromes y patologías • Enfermedades valvulares 425

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS cavidades derechas, sobre el cuarto espacio intercostal iz-

quierdo, que aumentan de intensidad con la inspiración.
De acuerdo con la gravedad de la estenosis puede ob- La insuficiencia valvular se caracteriza por la presencia
servarse hipertrofia del ventrículo derecho en el electro- de un soplo diastólico de baja intensidad a nivel del ter-
cardiograma y en la radiograf ía de tórax, con dilatación cero y cuarto espacio intercostal izquierdo, de morfología
de la arteria pulmonar posestenótica, en esta última. Me- decreciente, de breve duración y que aumenta de intensi-
diante ecocardiografia y Doppler es posible determinar la dad con la inspiración. Es posible auscultar un soplo me-
gravedad de la estenosis y la eventual coexistencia de le- sosistólico, precedido por un clic de apertura valvular, en
siones asociadas. El estudio hemodinámico se encuentra el segundo espacio intercostal izquierdo debido al hiper-
indicado cuando es necesario efectuar una intervención flujo pulmonar.
sobre la válvula (habitualmente, una valvuloplastia). Se denomina soplo de Graham Steel al soplo de insu-
ficiencia pulmonar secundaria a hipertensión pulmonar.
Este soplo se ausculta después del segundo ruido, es de-
creciente y se aprecia mejor durante la inspiración a nivel
INSUFICIENCIA PULMONAR
del segundo, tercero o cuarto espacio intercostal iz-
quierdo. Puede asemejarse a un soplo de insuficiencia
DEFINICIÓN aórtica, del cual se distingue por el incremento de inten-
sidad durante la inspiración, la presencia de signos de hi-
Es la incompetencia de la válvula pulmonar que per- pertensión pulmonar, el aumento concomitante del com-
mite el reflujo de sangre hacia el ventrículo derecho en la ponente pulmonar del segundo ruido y la presencia de un
diástole. soplo sistólico de insuficiencia tricuspídea.

ETIOLOGÍA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La causa más frecuente es la dilatación de la arteria Electrocardiograma: se observan signos de sobrecarga

pulmonar, sea primaria (idiopática) o secundaria a afec- ventricular derecha con patrón rSr, o rsR de V1 a V3.
ciones de la arteria pulmonar o a hipertensión pulmonar. Radiograf ía de tórax: manifiesta el agrandamiento
Otras veces puede deberse a endocarditis o a lesión con- ventricular derecho, con elevación de la punta del cora-
génita de la válvula. zón que se proyecta por encima del hemidiafragma iz-
quierdo en la proyección de frente y un mayor contacto
de la silueta cardíaca con la pared torácica en el perfil.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y EXAMEN FÍSICO Ecocardiograma y Doppler: el eco permite observar
la dilatación con hipertrofia de las cavidades o sin ella, y
Inspección y palpación del tórax: puede palparse un con el Doppler puede calcularse la presión pulmonar y la
impulso sistólico a nivel del área paraesternal izquierda gravedad del compromiso valvular.
(signo de Dressler) y un latido palpable con frémito a Estudio hemodinámico: rara vez es necesario, ex-
nivel del segundo espacio intercostal izquierdo, como cepto que se plantee una intervención sobre la válvula, o
consecuencia de la dilatación de la arteria pulmonar. en el caso de una hipertensión pulmonar primaria, para
Auscultación cardíaca: el segundo ruido carece del evaluar la respuesta a los vasodilatadores.
componente pulmonar en las formas congénitas con au-
sencia valvular, y su intensidad se encuentra aumentada
de intensidad cuando la causa es la hipertensión pulmo- CONCLUSIÓN
nar. Puede auscultarse un segundo ruido desdoblado, de-
bido a la prolongación del tiempo de eyección ventricu- Por la complejidad de los hallazgos auscultatorios, los
lar derecho, por el aumento del volumen sistólico. Puede cuadros 30-4-1 y 30-4-2 presentan un desarrollo compa-
percibirse un tercero y cuarto ruido, originados en las rativo con el fin de integrar las distintas valvulopatías.

Véase Bibliografía cap. 30-4 Enfermedades valvulares

Véase Autoevaluación cap. 30-4 Enfermedades valvulares