FICHA TECNICA PROCEDIMIENTO DE DEPILACIÓN
Fecha: ______/_______/_______
Datos personales:
Nombre y apellido: ________________________________ Fecha de nacimiento: _______________
E-mail: ___________________________________________ Datos técnicos: ____________ Equipos a usar:
______________________
Foto tipo: _________________________________________ Tipo de cera: _________________
Sensibilidad: Crónica: _____________________________________ Normal: _________ Suave: _____ Fragilidad capilar:
Alergia a algún producto / olor ________________________________ Si_____ No_____ Áreas a no tocar: ________________
Alteraciones de piel: ______________________________________________________________________________________
enfermedades actuales: ________________________________________________________________
Medicamentos actuales: ________________________________________________________
Vitamina A: si__ No__ medicamento para el acné: si__ No__ retinol: si__ No__
ÁREAS A DEPILAR
Fecha Cejas Bigote Barba pecho Axilas1 Brazo espalda Zona umbilical Bikini Bikini Completo Muslos Piernas $ Valor Firma
15-10 7-5 25 25 0 15-10 25 10 25-30 40 40 20-25
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ESTETICISTA- COSMETOLOGA
AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS
ESTETICOS
Yo_____________________________________________________________ con C.C. Nº
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Manifiesto que he recibido información clara sobre el procedimiento
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________ declaro que me encuentro satisfecho con la información suministrada por el cosmetólogo (a) , he tenido
oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas las dudas han sido resueltas satisfactoriamente.
Además, entiendo y acepto, los posibles riesgos que pueda llevar este procedimiento, tales como: hipertermia, alergia a algún
componente químico utilizado por el cosmetólogo, cambios en la sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas.
He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarse, y he entendido perfectamente sus pasos Sí___
No ___
Doy fe de no haber omitido o alterado los datos al exponer mi historia y antecedentes clínico quirúrgico, en lo referido
(alérgicos, enfermedades, o riesgos personales).
Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando las recomendaciones
brindadas por el cosmetólogo, para mejorar el resultado. Sí ____ No _____
El profesional usa lenguaje claro para explicar el procedimiento Sí ____ No ____
Estoy de acuerdo en que no se me han dado garantías por parte de nadie en cuanto al resultado que puede ser obtenido Sí__
No__
Autorizo a que me realicen fotografías en las zonas intervenidas, con fines demostrativos, quedando entendido que su uso no
constituye a la intimidad a la que tengo derecho Sí ___ No___
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FIRMA USUARIO FIRMA COSMETOLOGA
CEDULA ______________________________
