DIPLOMADO EN:

“AUDITORÍA MÉDICA ”

ASEGURABILIDAD Y RIESGO MORAL

CONTENIDO
1.- INTRODUCCIÓN
2.- DEFINICIONES
3.-ASEGURABILIDAD
4.- FRAUDES EN SEGUROS
5.- RIESGO MORAL
6.- ROL DE LA AUDITORÍA MÉDICA
EL FRAUDE EN SEGUROS
COSTOS DEL FRAUDE

En Europa. 1995. 8 000 millones de euros

 EL FRAUDE EN SEGUROS

COSTOS DEL FRAUDE

• EN ESTADOS
UNIDOS:

• Veinte mil millones de

dólares americanos al
año. (Score. 1995)
• Ochenta mil millones al
año (CAIF. 2000)
EL FRAUDE EN SEGUROS
COSTOS DEL FRAUDE (Canadá)

Quince mil millones de dólares

canadienses al año. (Score.
1995)
 EL FRAUDE EN SEGUROS

• DEFINICIÓN:

• Acción o conjunto de
acciones destinadas a
obtener un provecho
ilegítimo o indebido del
seguro (Scor.2005)
EL FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA

• FACTORES CAUSALES:
– MAYOR RELAJACION Y TOLERANCIA HACIA LAS
ACTITUDES FRAUDULENTAS.

DESDE LA SOCIEDAD

HASTA EL INDIVIDUO
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE
VIDA
• En una encuesta publicada
en octubre del 2000 por la
Asociación de Aseguradoras
Británicas (ABI), revelaba
que el 29% de 2000
personas encuestadas
encontraba moralmente
aceptable efectuar una
declaración deshonesta a su
compañía.
 EL FRAUDE EN SEGUROS DE
VIDA

• En la misma encuesta
(ABI), el 40% de
encuestados
encontraba moralmente
aceptable los siniestros
exagerados.
 EL FRAUDE EN SEGUROS

• FACTORES
CAUSALES:

– SISTEMAS DE
CONTROL
INSUFICIENTES O
DÉBILES.
DEFINICIONES

SEGURO
 Instrumento de previsión personal, mediante la
transferencias económicas que sean susceptibles de
producirse con ocasión de un evento que, de suceder,
puede originar un daño en las personas o en las cosas.
 Principio del mutualismo asegurador: repartir entre los
posibles damnificados por un determinado hecho, las
consecuencias de su acaecimiento respecto de un solo
individuo.
 DEFINICIONES

SEGURO
 Actividad de servicios financieros por la que alguien
se obliga mediante el cobro de una prima y para el
caso que se produzca un evento determinado, a
indemnizar a otro por el daño producido.
 Según Chaufton: ¿Compensación de los efectos
del azar por la mutualidad organizada con
arreglo a las leyes de la estadística?
 DEFINICIONES

 ASEGURABILIDAD: Conjunto de circunstancias que han

de concurrir en un riesgo para que la Entidad aseguradora
acepte su cobertura.
 ASEGURADO: Persona física o jurídica que está expuesta
al riesgo, en su persona, sus bienes o su patrimonio, y que
suscribe una póliza o contrato de seguro.
 ASEGURADOR: Persona jurídica que, constituida y
operando con arreglo a lo ordenado por la legislación
aplicable (SBS / SUSALUD), asume las consecuencias
producidas por la ocurrencia de un siniestro, que es el
objeto de cobertura, mediante la percepción de un cierto
precio llamado prima.
 DEFINICIONES
 Cobertura: Es el compromiso aceptado por la aseguradora
en virtud del cual se hace cargo, hasta el límite estipulado
de las consecuencias económicas derivadas de la
realización del riesgo amparado.
 Coaseguro: Es la participación económica y porcentual
del asegurado en la cobertura de los gastos de salud que
haya ocasionado, establecido en el contrato.
 Siniestro: Producción del hecho previsto en el contrato de
seguro y que, por originar unos daños, actúa como
presupuesto necesario para que sean exigibles las
obligaciones de la Entidad aseguradora
 RIESGO ASEGURABLE

 Es la posibilidad de sufrir una pérdida o un daño

 Es una eventualidad, algo que tiene la posibilidad de
suceder
 Es un acontecimiento incierto que de ocurrir traerá
como consecuencia un desequilibrio económico para
la persona que la sufre.
 RIESGO ASEGURABLE
CARACTERÍSTICAS:
Para que un riesgo sea asegurable es necesario que
cumpla las siguientes 6 características:
 1. INCIERTO

 2. POSIBLE

 3. CONCRETO

 4. LÍCITO

 5. FORTUITO

 6. CONTENIDO ECONÓMICO
 RIESGO ASEGURABLE
1. INCIERTO: Un riesgo es incierto o aleatorio cuando
tiene una relativa incertidumbre esto es que exista la
duda de que pueda o no suceder, ya que si tenemos
certeza de su existencia real, puede hacer
desaparecer la aleatoriedad, principio básico del
seguro.
 RIESGO ASEGURABLE
2. POSIBLE: Un riesgo es posible cuando debe poder
suceder. La posibilidad o probabilidad tiene dos
limitaciones: la frecuencia y la imposibilidad.
3. CONCRETO Un riesgo es concreto u objetivo cuando
puede ser analizado y valorado por la Aseguradora
desde dos puntos de vista: -Cualitativo: Relacionado
con el valor estimativo -Cuantitativo: Relacionado con
evaluar, con el valor comercial del bien y con
estadísticas.
 RIESGO ASEGURABLE
4. LÍCITO Un riesgo es lícito cuando no ha de ir contra la
legislación, reglas morales o de órden público, ni en
perjuicio de terceros ya que el seguro sería nulo
automáticamente.
5. FORTUITO Un riesgo es fortuito cuando debe provenir
de un acto o acontecimiento ajeno a la voluntad
humana de producirlo.
 RIESGO ASEGURABLE
6. CONTENIDO ECONÓMICO Un riesgo tiene contenido
económico cuando la realización del riesgo ha de
producir una necesidad económica que se satisface
con la indemnización correspondiente.
 LOS TIPOS DE RIESGO
Fuentes de Pérdidas

P
E
R Peligros
D Probabilidad
I
D
A Riesgo

Económico Otros

Puro Especulativo

Asegurable No Asegurable Apuestas Negocios Subcontratos

Juego

Personal Propiedad R. Civil

Vida Salud Directo Indirecto Daños Daños

Materiales Personales
ASEGURABILIDAD
DEFINICION

 Conjunto de circunstancias que han de ocurrir en un

riesgo para que su cobertura pueda ser aceptada
por una entidad aseguradora (en este sentido se
exige que el riesgo sea incierto, posible, concreto,
lícito y fortuito) RIESGO ASEGURABLE
ASEGURABILIDAD
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
 Radica en que, "... el contrato de seguro habrá de

"formarse" sobre la base de una propuesta del

asegurando, integrada, además, por su declaración
(información) del estado del riesgo para que el
asegurador pueda evaluar el tipo de frecuencia y
severidad que el riesgo pueda representar y así
establecer las políticas bajo las cuales se realizará el
seguro.
 ASEGURABILIDAD
 REQUISITOS DE LA DECLARACION DE
ASEGURABILIDAD

 Debe ser sincera, Toda declaración, sea espontánea o

mediante cuestionario debe ser realizada bajo la
"máxima buena fe" posible.
 Debe versar sobre los hechos o circunstancias
determinantes del estado del riesgo, la carga de
declarar el estado del riesgo la tiene el tomador, la
buena fe es la que se encarga de manejar la fidelidad
de la declaración.
 ASEGURABILIDAD
RETICENCIA E INEXACTITUD EN LA DECLARACION
DE ASEGURABILIDAD
 * Reticencia: Efecto de no decir sino en parte, o de dar

a entender claramente, y de ordinario con malicia, que

se oculta o se calla algo que debiera o pudiera
decirse.
 * Inexactitud: Falta de exactitud. Dicho o hecho

inexacto o falso.
 ASEGURABILIDAD
RETICENCIA E INEXACTITUD EN LA DECLARACION
DE ASEGURABILIDAD
• Falsedad: Falta de verdad o autenticidad.

• Son términos que engloban de cualquier manera la

forma equivocada o contraria de declarar el estado del

riesgo, con dolo o con culpa.
• Dependiendo del tratamiento legal que le dé el

ordenamiento jurídico, los efectos serán distintos al

momento de imponer una sanción
 ASEGURABILIDAD
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
 Conjunto de condiciones que una persona debe cumplir

para poder contratar un seguro, como ser menor de 60

años, no haber padecido cáncer y no practicar deportes
peligrosos, por ejemplo.
 Dependiendo del seguro y del valor asegurado que
solicite el tomador, los requisitos de asegurabilidad
variarán.
 ASEGURABILIDAD
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
 Si estos requisitos no se reúnen, la Compañía tendrá la

potestad de no aceptar el seguro, aceptar parcialmente

los riesgos (excluyendo algunas coberturas) ó cobrar una
prima adicional por la asunción de riesgos no estándar.
PROCESO PARA DETERMINAR EL RIESGO EN UN PRODUCTO DE SEGUROS

No Existe Riesgo
NO ¿Existe un Riesgo?

SI Análisis de Riesgos
¿Puede ser identificado NO
y valuado?

SI
El Riesgo es eliminado
SI ¿Puede eliminarse?

NO
¿Es significativo?
NO

SI

¿Puede ser
SI Tratamiento del Riesgo
reducido?

NO

¿Es catastrófico?

Eliminación Transferencia Retención Reducción

SI Revisión de Seguros Activa Prevención

Financiación del Riesgo Selección de acción a
Obligaciones
seguir Otros Pasiva Planeamiento
Reubicación Corporativo
Eliminar
equipos

Deducible Seguro
ASEGURABILIDAD
 Barreras:
 Declaración de salud (asegurabilidad)

 Edad

 Examen físico

 Periodo de carencia

 Periodo de espera

 Deducibles

 Copagos
FRAUDE EN SEGUROS DE
VIDA - SALUD

ASPECTOS MÉDICOS
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA – SALUD
ASPECTOS MEDICOS

• Durante los procesos de • Durante los procesos de

suscripción declaración y reclamo de
un siniestro
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA - SALUD
ASPECTOS MEDICOS

• Durante los procesos de suscripción

– Actitudes de superficialidad, ligereza, complacencia,
negligencia y hasta complicidad en el proceso de
llenado de la declaración de salud.
– Ocultamiento / minimización de síntomas y/o
enfermedades serias
– Compra de productos que no requieren examen
médico
– Información errónea sobre nombres de
establecimientos de salud o profesionales médicos.
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA - SALUD
ASPECTOS MEDICOS

Durante los procesos de suscripción

TENER PRESENTE LAS

ENFERMEDADES
DE MAYOR IMPORTANCIA
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA - SALUD
ASPECTOS MEDICOS
Durante los procesos de suscripción
Enfermedades que ameritan mayor énfasis sobre su identificación
durante la suscripción y una escrupulosa investigación médica
orientada
hacia la justa valoración del riesgo.

• Enfermedad coronaria: Angina de Pecho, Angor, Angina estable,

pre-infartos, Infartos cardíacos, Insuficiencia cardíaca, etc.
• Hipertensión arterial: HTA, Presión Alta, Hipertensión esencial,
Hipertensión, Presión emotiva, etc.
• Arritmias cardiacas: Enfermedades valvulares cardiacas: soplo al corazón.
• Diabetes Mellitus, tipo 1 o tipo 2: DBM, Diabetes, Azúcar alta en la sangre,
Diabetes emotiva, etc.
 FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA - SALUD
ASPECTOS MEDICOS

Durante los procesos de suscripción

Enfermedades que ameritan mayor énfasis sobre su identificación
durante la suscripción y una escrupulosa investigación médica orientada
hacia la justa valoración del riesgo.

• Cáncer: Tumor maligno. Tumor. Tratamiento en el INEN u otro instituto

especializado. Problema que no era cáncer pero recibió tratamiento
oncológico.
• Asma bronquial
• Problemas de la columna lumbar, lumbociática.
• Cálculos renales.
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA – SALUD
ASPECTOS MEDICOS

• Las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias

malignas, se hallan entre las primeras 5 causas de
mortalidad en Perú.
• Es altamente probable que en el segmento de población
que puede acceder a comprar un seguro, sean las
primeras.
FRAUDE EN SEGUROS DE VIDA - SALUD
ASPECTOS MEDICOS

• PRINCIPALES
FACTORES DE
RIESGO:
– Hipertensión
– Dislipidemia
– Diabetes Mellitus
– Tabaquismo
– Sobrepeso
– Sedentarismo
 RIESGO MORAL
 Este término se emplea con frecuencia para analizar
los efectos contraproducentes de los seguros.
 Se refiere a la idea de que cuando se cuenta con un
seguro aumentan las posibilidades de que ocurra el
hecho contra el cual se compró el seguro, ejemplos:
 El propietario de una casa asegurada no se
preocupa tanto por cerrar la puerta con llave
 El propietario de un vehículo asegurado, no
conduce con tanta prudencia
 La persona que adquiere un seguro de salud no
toma en cuenta mucho el cuidar su bienestar físico
 RIESGO MORAL
Asimetría de la Información:
 En medicina existe lo que se denomina asimetría de
la información.
 La misma ocurre debido a la ignorancia por parte del
enfermo de sus necesidades reales y de las
diferentes alternativas que existen para su
diagnóstico y tratamiento.
 A diferencia de los que suele ocurrir, en la mayoría
de las relaciones comerciales, donde el usuario
participa y decide la opción que mas le convine en
términos de costo beneficio, en medicina, las
técnicas de diagnóstico y tratamiento, a ser
utilizadas, las decide el médico.
 RIESGO MORAL
 El paciente no tiene la posibilidad de discutir las
diferentes alternativas, que pudiesen ser, igual de
efectivas, pero más económicas, Por tanto, el
paciente en muchas ocasiones recibe tratamientos
más costosos de los que él estaría dispuesto a
pagar, si pudiese escoger.
 RIESGO MORAL
 Esta situación tiene implicaciones, tanto en la
medicina privada como en la pública, pues se debe
partir del principio de que no hay medicina gratis,
solo hay diferencias en quién la paga
 Por otro lado, también existe la posibilidad en la
cual el candidato a tomar un seguro, conociendo su
diagnóstico, lo oculta con el fin de beneficiarse con
la cobertura del siniestro.
 RIESGO MORAL
 Terceros Pagadores: Es muy frecuente que el pago
de la atención médica se haga a través de
instituciones públicas de salud o por seguros
privados.
 La presencia de estos terceros pagadores, en otras
palabras, el hecho de que no sea el paciente
directamente, ni el médico quienes pagan la factura
hace que se tenga poca consideración sobre los
costos.
Si paga otro, ¿porqué preocuparnos?: Ejemplo:
 Excesos en facturación de honorarios médicos

 Sobreprecio en medicamentos

 Facturas fantasmas

 Hospitalizaciones prolongadas
 RIESGO MORAL
 Selección Adversa: fenómeno bien conocido por los
teóricos de los sistemas de prestación de servicios de
salud. De manera resumida se describe como la
exclusión, por parte del sistema, de aquellos
"clientes" que eventualmente representan una mayor
probabilidad de gastos y cuyas retribuciones nunca
serán -en el aspecto monetario- las suficientes para
el pago de lo que el sistema habría "invertido" en
ellos.
 RIESGO MORAL
 El nuevo sistema, rigurosa e implacablemente
fundamentado en una concepción materialista
(perversa) del hombre, por diferentes métodos,
excluye de su cobertura a aquellos grupos de
población cuyo rendimiento financiero es negativo:
 Ancianos,

 pacientes de enfermedades degenerativas y

crónicas,
 cáncer,

 tratamientos de muy alto costo y de alta demanda

de tecnologías médicas complejas.
ROL DE AUDITORÍA MÉDICA

CALIDAD DE LA
CONTROL
ATENCION DE SALUD
DE COSTOS
AL ASEGURADO

CONTROL DE
RIESGOS MORALES
 AUDITORÍA MÉDICA

CALIDAD DE LA ATENCION DE
SALUD AL ASEGURADO

EN RELACION
AL ASPECTO TECNICO

EN RELACION
A LA PERCEPCION
DEL ASEGURADO
 AUDITORÍA MÉDICA
CONTROL DE COSTOS EN EL
SISTEMA

CUMPLIMIENTO
DE CONVENIOS Y DE
TARIFARIOS
USO RACIONAL
DE RECURSOS
EN EL SISTEMA
 AUDITORÍA MÉDICA
CONTROL DE RIESGOS
MORALES
USO EXCESIVO
DEL SEGURO

USO INDEBIDO CONTROL

DEL SEGURO DEL FRAUDE
GRACIAS