E – 6-0055
Cataratas
S. Touhami, B. Bodaghi
La cirugía de las cataratas es actualmente la intervención quirúrgica realizada con más frecuencia en
Francia, debido al envejecimiento de la población, a la prolongación de la esperanza de vida y a la
estandarización de las técnicas quirúrgicas que hacen que el procedimiento quirúrgico sea más fiable y
controlable. Las indicaciones que suelen aceptarse para la cirugía, que incluían sobre todo una agudeza
visual menor de 5/10, se han ampliado en beneficio de conceptos más subjetivos como el grado de
molestias del paciente, así como de consideraciones puramente refractivas que se utilizan cada vez más.
El desarrollo de nuevas técnicas microinvasivas, de la cirugía asistida por láser y de los implantes de
nueva generación permite en la actualidad obtener resultados que rozan la perfección refractiva. La
cirugía de las cataratas está perfectamente codificada, pero sigue siendo un procedimiento complejo. El
tratamiento se adapta a cada paciente particular y a las diferentes enfermedades oculares asociadas,
como la degeneración macular asociada a la edad o la diabetes. Las complicaciones siguen siendo
infrecuentes, pero pueden ser graves y se deben conocer y dominar.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Catarata; Cristalino; Facoemulsificación; Diabetes
Plan deza visual y dificultades visuales cuando se vuelve significativa.
Se ha descrito que las cataratas son responsables de más del 50%
■ Introducción: reseña anatómica 1 de los casos de ceguera evitable en el mundo [1] .
Aunque es extremadamente difícil evaluar la prevalencia real
■ Diagnóstico y etiología 1 de las cataratas en una población dada en un momento particular
Definición y frecuencia 1 debido a la posibilidad de afectación asintomática, sí es posible
Signos clínicos 1 estimar la prevalencia de las cataratas funcionalmente significa-
Etiología 3 tivas a través del número de cirugías realizadas anualmente. Sin
Diagnóstico diferencial 5 embargo, esta aproximación conlleva un riesgo de quedar obso-
■ Evaluación preoperatoria 5 leta debido al número creciente de cirugías con fines refractivos.
Pruebas complementarias 5 En cualquier caso, según un estudio reciente [2] , en Francia se
Consulta de anestesia 6 realizaron 2.717.203 cirugías de cataratas entre 2009 y 2012 en
■ Tratamiento quirúrgico 6 1.817.865 pacientes, lo que supone más de 650.000 intervencio-
Técnica quirúrgica: facoemulsificación 6 nes quirúrgicas anuales. Según este mismo estudio, el número de
Láser 7 pacientes operados estaba en ligero descenso a pesar de un número
Implantes intraoculares 7 total de cirugías creciente, lo que refleja un número mayor de
■
pacientes operados de ambos ojos. La probabilidad de una cirugía
Vigilancia y tratamiento postoperatorio 7
del segundo ojo en los 12 meses posteriores a la primera interven-
■ Complicaciones 8 ción era superior al 50%. En cuanto a la incidencia de la cirugía
de las cataratas, oscilaba de 1,06/1.000 pacientes-años para los
pacientes de 40-49 años a 65,94/1.000 pacientes años para los de
80-89 años.
Introducción: reseña anatómica
El cristalino es un órgano transparente de forma biconvexa,
situado en la cámara posterior del ojo (detrás del iris) y suspen-
Signos clínicos
dido del cuerpo ciliar por la zónula. Está constituido por células Signos funcionales
anucleadas y fibras alargadas y dispuestas en capas concéntricas
rodeadas por una cápsula fina y transparente, a través de la que La opacificación del cristalino se acompaña de signos funciona-
todos los intercambios se realizan por difusión. les múltiples, cuya importancia depende de la topografía y de la
densidad de las opacidades:
• la disminución de la agudeza visual, en la mayoría de los casos
Diagnóstico y etiología lenta y progresiva, es el signo de alerta más clásico. Esta dismi-
nución de la agudeza visual afecta sobre todo a la visión lejana,
en particular cuando la catarata es nuclear, como en las cataratas
Definición y frecuencia seniles, y puede acompañarse de una sensación de niebla visual
La catarata es una opacificación parcial o total de una o de varias o de velo. La intensidad de la disminución visual varía según la
capas del cristalino, que puede causar una disminución de la agu- topografía y la densidad de la opacidad, por lo que resulta fácil
EMC - Tratado de medicina 1
Volume 22 > n◦ 4 > diciembre 2018
[Link]
E – 6-0055 Cataratas
Figura 1. Exploración biomicroscópica que muestra una catarata Figura 2. Exploración con biomicroscopio que muestra una catarata
nuclear. cortical en un adulto.
comprender que una opacidad incluso mínima se acompaña de
una disminución visual importante cuando afecta al eje visual;
• los otros síntomas son la fotofobia, que se caracteriza por una
sensibilidad exagerada a la luz, en particular durante la conduc-
ción nocturna de vehículos, la percepción de halos luminosos
con sensación de deslumbramiento, en particular con el sol o
durante la conducción, la miopía de índice (relacionada con la
modificación del índice de refracción del cristalino con cata-
rata), que puede mejorar de forma paradójica y transitoria la
visión de cerca en los pacientes con presbicia, la diplopía o
poliopía monocular, así como la alteración de la percepción
de los colores con impresión de amarilleamiento debido a la
absorción de las longitudes de onda más cortas, en particular
azules por el cristalino con catarata.
Signos de la exploración
Agudeza visual
En Francia, la agudeza visual se evalúa mediante la escala de
Monoyer para la visión lejana y con la escala de Parinaud para la
visión cercana. La disminución de la agudeza visual, en particular
senil, suele ser más intensa en visión lejana, con una visión cer-
cana que está relativamente conservada. Esta disminución visual Figura 3. Exploración con biomicroscopio que muestra una catarata
puede mejorarse ligeramente con una lente cóncava que trata en corticonuclear con un aspecto cuneiforme de la corteza.
parte la miopización de índice provocada por la opacificación cris-
taliniana. Cuando el uso de lentes en las gafas ya no es suficiente
y la disminución de la agudeza visual es incapacitante, se puede • las cataratas subcapsulares, que en la mayoría de los casos
proponer un tratamiento quirúrgico. son posteriores (cuyas causas más frecuentes son metabólicas)
(Fig. 4), pero que también pueden ser anteriores;
Exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura
• las formas que asocian varias topografías (como las cataratas
Se trata de la exploración clave, que permite establecer el corticonucleares) y las cataratas totales (catarata blanca o parda)
diagnóstico y precisar la forma y la topografía de la catarata. (Fig. 5).
Esta exploración debe realizarse antes y después de la dilatación
pupilar, lo que permite evaluar mejor la extensión, el tipo y la Formas evolutivas
localización de la opacificación, pero también evaluar el estado Las opacidades del cristalino descritas previamente pueden ser
de las otras estructuras de los segmentos anterior y posterior. estacionarias o evolucionar progresivamente para adoptar los
Una hendidura fina colocada en sentido oblicuo permite estudiar aspectos siguientes.
sucesivamente las distintas capas del cristalino. De este modo, Catarata intumescente. Debido a la hiperosmolaridad adqui-
se pueden observar varias formas clínicas de catarata. De forma rida del cristalino, este aumenta progresivamente de volumen
esquemática, los tipos que se observan con más frecuencia son: y adopta un aspecto nacarado. Además de la miopización cam-
• la catarata nuclear (que afecta sobre todo al núcleo, cuya causa biante, la complicación principal a la que están expuestos los
más frecuente es la catarata senil) (Fig. 1); pacientes es el glaucoma agudo por cierre del ángulo. El aumento
• la catarata cortical (Fig. 2) que puede adoptar en ocasiones un de la flecha del cristalino (el grosor del cristalino respecto a la línea
aspecto cuneiforme (Fig. 3); que une dos puntos opuestos del ángulo iridocorneal) induce un
2 EMC - Tratado de medicina
Cataratas E – 6-0055
tal caso, el borde superior del núcleo se puede observar flotando
al nivel del área pupilar.
Catarata hipermadura. Esta forma se caracteriza por un
adelgazamiento y un plegamiento progresivo de la cápsula del cris-
talino, que se vuelve hiperpermeable y deja pasar al humor acuoso
los productos de degradación del cristalino. Se caracteriza también
por una disminución del volumen del cristalino, lo que permite
aumentar la profundidad de la cámara anterior y reabrir el ángulo
iridocorneal. Sin embargo, el paso de productos del cristalino al
humor acuoso puede causar varios tipos de complicaciones:
• el glaucoma facolítico, que corresponde a una obturación de la
malla trabecular por el material del cristalino que ha atravesado
la cápsula y que puede inducir episodios hipertensivos agudos
acompañados de un efecto Tyndal y, en ocasiones, un hipopion
constituido por material del cristalino;
• la uveítis facoantigénica, que corresponde a una sobreesti-
mulación de la respuesta inmunitaria como reacción a los
antígenos del cristalino liberados al humor acuoso. Aunque el
tratamiento sintomático de estas complicaciones es esencial, el
tratamiento definitivo consiste en la extracción del factor cau-
sal y, por tanto, en una cirugía (relativamente urgente) de la
catarata.
Figura 4. Exploración con biomicroscopio que muestra una catarata Catarata membranosa. El cristalino se vacía de sus fibras y
subcapsular posterior localizada en un adulto. queda reducido a una cápsula arrugada y retraída sobre sus resi-
duos cristalinianos calcificados.
Otros elementos evaluados mediante la exploración
biomicroscópica
La exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura per-
mite también aumentar la precisión respecto a los elementos
preoperatorios importantes, como la presencia de distrofias cor-
neales que pueden agravarse después de la cirugía (p. ej., córnea
guttata), el grado de dilatación farmacológica alcanzable (un iris
que se dilata poco, como en los pacientes diabéticos que tienen
un cierto grado de neuropatía, o en el caso de la seudoexfoliación
capsular, puede dificultar el acceso quirúrgico al cristalino), la pro-
fundidad de la cámara anterior o la presencia de seudoexfoliación
capsular (correspondiente a depósitos de material exfoliativo que
pueden complicar varias etapas de la cirugía).
En la exploración, también se precisa la presión intraocular.
Fondo de ojo
Figura 5. Catarata blanca total que provoca una leucocoria en este La exploración del fondo de ojo se realiza sistemáticamente en
paciente. Las diferentes estructuras del cristalino ya no son individualiza- la fase preoperatoria para buscar cualquier elemento retiniano tra-
bles. table que pueda intervenir en la disminución de la agudeza visual
constatada (membrana epirretiniana, agujero macular, edema
macular, etc.). También permite evaluar el estado de una retinopa-
abombamiento del iris que reduce la profundidad de la cámara tía o de una maculopatía preexistente que podría agravarse en el
anterior y el grado de abertura del ángulo iridocorneal. Por tanto, postoperatorio, como en la diabetes o en la degeneración macular
esto expone a una hipertonía ocular por un bloqueo que es pri- asociada a la edad (DMAE).
mero pupilar y después pretrabecular. Esta evaluación retiniana, sobre todo macular, permite también
Catarata madura o total. Se caracteriza por una degenera- establecer un pronóstico de recuperación visual después de la ciru-
ción de las fibras del cristalino y por una opacificación total de gía, basándose en el estado del segmento posterior (p. ej., en caso
éste, que se vuelve completamente blanco, pero que tiene un de DMAE preexistente que reduzca las probabilidades de recupe-
volumen normal debido a una deshidratación secundaria. En esta ración visual). Por último, mediante el fondo de ojo se evalúa la
forma de catarata, se observa con frecuencia una fragilización de periferia retiniana cuando esto es posible, para eliminar la presen-
la zónula, que puede inducir una subluxación, e incluso una luxa- cia de dehiscencias retinianas periféricas que se deberán tratar con
ción del cristalino. Esta fragilización también complica la cirugía láser antes de la cirugía de la catarata.
sobre una cápsula del cristalino que se ha vuelvo hipermóvil y,
por tanto, inestable. Es evidente que la presencia de un cristalino
totalmente blanco reduce considerablemente la agudeza visual,
que en la mayoría de los casos está limitada a la percepción Etiología
luminosa. El «blanqueamiento» del cristalino también explica la Catarata senil
leucocoria (pupila blanca) observada en los pacientes. Por este
motivo, el fondo de ojo ya no es accesible y no se puede reali- Es la principal causa con gran diferencia de cataratas y afecta
zar el cálculo de la potencia del implante mediante los métodos por lo general a individuos mayores de 65 años. Cuando la cata-
clásicos. En tal caso, el uso de la ecografía adquiere todo su inte- rata se produce en personas más jóvenes, se denomina «presenil».
rés al permitir, por una parte, evaluar el estado del segmento La fisiopatología de la catarata senil es compleja y en ella intervie-
posterior y, por otra, calcular la longitud axial (lo que permite cal- nen procesos metabólicos múltiples y no totalmente esclarecidos.
cular la potencia del implante necesaria para corregir la afaquia Suele ser bilateral, pero puede ser ligeramente asimétrica. Su evo-
inducida). lución es lenta y crónica a lo largo de varios meses, incluso varios
Catarata morganiana. Se trata de una forma particular de años, con la aparición de una disminución progresiva de la agu-
catarata en la que la corteza del cristalino se licúa y el núcleo deza visual, que puede ser invalidante y justificar que se recurra a
se endurece y se encuentra en el fondo de saco de la cápsula. En la cirugía.
EMC - Tratado de medicina 3
E – 6-0055 Cataratas
Figura 6. Catarata corticonuclear densa que complica una uveítis cró- Figura 7. Catarata contusiva en roseta.
nica sarcoidósica. Obsérvense las sinequias iridocristalinas que complican
la inflamación crónica.
Varias enfermedades genéticas también se han asociado al des-
arrollo de cataratas. La miotonía de Steinert es una patología
Cataratas asociadas a patologías oculares autosómica dominante con penetrancia variable que se caracte-
o que se producen después de intervenciones riza principalmente por una afectación muscular que se produce
hacia los 20 años y que causa el fallecimiento antes de los 50 años.
oftalmológicas
La catarata suele ser subcapsular y se puede asociar a las manchas
Los procesos inflamatorios oculares crónicos pueden causar la características del cristalino con reflejos rojos y verdes.
aparición de cataratas, en particular los procesos uveíticos (Fig. 6) La aparición de cataratas se ha asociado con afecciones derma-
o las endoftalmitis. tológicas como la dermatosis atópica. En este caso, la catarata se
El glaucoma por cierre del ángulo también puede causar una produce en pacientes más jóvenes y adopta la mayoría de las veces
opacificación cristaliniana. En particular, los episodios subagudos la forma de una catarata subcapsular anterior y, en menos oca-
de bloqueo pupilar pueden causar una opacificación cristali- siones, posterior. No hay que pasar por alto la búsqueda de otras
niana subcapsular anterior en el área pupilar «glaukomflecken» afecciones oftalmológicas asociadas, en particular el queratocono.
en contacto con el iris, así como depósitos de pigmento en Ciertas anomalías cromosómicas, como la trisomía 21, también
el iris que indican el contacto patológico entre el iris y el pueden asociarse al desarrollo de cataratas, que se producen en
cristalino. más del 50% de los casos después de los 10 años. La catarata puede
Otras patologías oculares pueden asociarse al desarrollo o a acompañarse de otras anomalías oculares, como el queratocono,
la agravación de una catarata: miopía intensa, retinitis pigmen- estrabismo o glaucoma congénito.
taria, desprendimiento de retina grave o crónico y tumores Una hipovascularización del segmento anterior puede causar
oculares. una isquemia de dicho segmento, que puede manifestarse en par-
La catarata también puede ser una complicación de la cirugía ticular por cataratas. Se debe buscar una estenosis carotídea o de
endoocular. Las cirugías filtrantes (principalmente la trabecu- los ejes vasculares destinados al segmento anterior.
lectomía) puede causar o agravar una catarata preexistente, También se han descrito cataratas carenciales.
en particular si la intervención se complica con una atalamia
(aplanamiento total de la cámara anterior). La vitrectomía tam- Cataratas traumáticas
bién puede complicarse con una catarata, en particular si se
ha utilizado un taponamiento interno (gas, aceite de silicona, Las causas traumáticas (Fig. 7) afectan en la mayoría de los casos
etc.) [3, 4] . a adultos jóvenes y suelen ser evidentes cuando la anamnesis es
sugestiva. Sin embargo, pueden pasar desapercibidas inicialmente.
Por tanto, es necesario sospechar el diagnóstico y confirmarlo
Cataratas asociadas a patologías sistémicas mediante una anamnesis detallada ante cualquier catarata unila-
Algunos trastornos metabólicos sistémicos pueden causar una teral, sobre todo en pacientes jóvenes en presencia de un aspecto
catarata en personas jóvenes, así como agravar o acelerar el des- sugestivo. Reconocer una catarata traumática puede ser funda-
arrollo de una catarata en personas ancianas. mental, porque permite preparar mejor la cirugía, que presenta
Entre ellas, la diabetes es la causa más frecuente. En estos ciertas particularidades que se deben prever para evitar la apari-
casos, la catarata puede adoptar un aspecto subcapsular posterior ción de complicaciones. Las causas de cataratas traumáticas son
nuclear o corticonuclear. No se debe pasar por alto la búsqueda de diversas.
otras causas de disminución de la agudeza visual en los pacientes Contusivas
diabéticos, en particular una afectación retiniana (edema macu- Se producen después de un impacto sin abertura del globo,
lar, desprendimiento de retina traccional, etc.). La cirugía de la inmediatamente o pasado un tiempo después del impacto. La
catarata presenta particularidades en los pacientes diabéticos y fisiopatología es compleja, pero parecería existir una modificación
requiere una preparación previa. La dilatación del iris es insufi- de la permeabilidad capsular que se acompaña de opacidades en
ciente en ocasiones debido a la neuropatía asociada y en estos la mayoría de los casos corticales (posterosuperiores a anteriores).
casos se debe adaptar el procedimiento quirúrgico para permitir La catarata en roseta posterior es la más característica. No se debe
el acceso óptimo al cristalino. Se debe prever la agravación de una pasar por alto la búsqueda de otras consecuencias oculares de la
retinopatía subyacente y es indispensable lograr el control de la contusión, en particular una hipertonía ocular o una afectación
diabetes antes de la cirugía (control progresivo). Por último, el retiniana [5] .
riesgo infeccioso es más importante.
El hipoparatiroidismo es una causa de catarata en la mayo- Por ruptura del saco del cristalino
ría de las ocasiones subcapsular, aunque sigue siendo muy Un traumatismo contuso puede causar una ruptura de la cápsula
infrecuente. y una penetración del humor acuoso en la corteza, lo que provoca
4 EMC - Tratado de medicina
Cataratas E – 6-0055
su opacificación. De forma secundaria, pueden producirse fenó-
menos de hernia de material del cristalino a través de la ruptura
y, en algunos casos, complicarse con una uveítis facoantigénica o
con hipertonía ocular.
Por penetración de cuerpo extraño
Ante cualquier catarata traumática, se debe buscar de forma
sistemática un cuerpo extraño intraocular asociado, porque su
presencia puede causar una endoftalmitis, una hemorragia intra-
vítrea o un desprendimiento de retina de pronóstico desfavorable.
Aunque el contexto de la anamnesis suele ser sugestivo, el trau-
matismo causal puede pasar desapercibido en ocasiones, lo que
justifica la búsqueda sistemática de cuerpos extraños intraocu-
lares. Los cuerpos extraños observados son en la mayoría de
los casos metálicos, magnéticos (hierro) o no magnéticos (alu-
minio, zinc, plomo), pero también pueden ser no metálicos
(cristal, plástico) o de origen vegetal (madera); en este caso,
el riesgo de infección fúngica es mayor. Se deben citar dos
casos particulares de catarata asociada a la presencia de cuerpos
extraños:
• la siderosis, que corresponde a la liberación de óxidos férricos
Figura 8. Catarata congénita que adopta un aspecto moteado.
y que se caracteriza por la presencia de depósitos pigmentados
subcapsulares. Se acompaña también de otros signos sugestivos
del diagnóstico, como heterocromía del iris, hipertonía ocular
Sin embargo, estas etiologías infecciosas de catarata son excepcio-
y afectación retiniana (seudorretinitis pigmentaria);
nales.
• la calcosis corresponde a la liberación de cobre, que puede cau-
También existen causas no infecciosas metabólicas (p. ej., cis-
sar una catarata de aspecto característico (subcapsular anterior
tinosis, galactosemia, déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
en flor de girasol y/o cupuliforme posterior).
[G6PD], etc.), asociaciones con nefropatías y causas malformativas
Otros signos sugieren el diagnóstico, como la presencia de un
oculares puras o asociadas con síndromes diversos. Las cataratas
anillo corneal paralímbico de Kayser-Fleischer o una afectación
en la infancia pueden ser genéticas con un carácter hereditario o
retiniana subclínica de pronóstico reservado.
no. Se han descrito modos de trasmisión autosómica dominante
Físicos o recesiva ligada al X o mitocondrial.
Varias agresiones físicas pueden inducir la aparición de una cata- En los niños mayores, las uveítis pediátricas, en particular la aso-
rata. La catarata por calor o la exposición a los infrarrojos suele ciada con la artritis juvenil idiopática, se complican en ocasiones
observarse en las profesiones expuestas, como los vidrieros [6] . La con cataratas.
catarata por electrocución puede ser uni o bilateral y aparecer Con independencia del tipo de catarata en la infancia, se
un tiempo después del accidente [7] . La catarata por irradiación requiere una evaluación orientada clínica y con pruebas comple-
suele deberse a radioterapia, pero puede producirse después de mentarias. En particular, es indispensable realizar una exploración
una catástrofe nuclear [8] . pediátrica completa.
Iatrogenia Diagnóstico diferencial
Varios tratamientos se han asociado al desarrollo de cataratas, de
El diagnóstico de catarata es fácil en la práctica corriente y no
los que el principal es la corticoterapia sistémica a largo plazo, pero
plantea problemas particulares. Sin embargo, es importante men-
también, y en menos ocasiones, la corticoterapia por vía tópica.
cionar que una leucocoria (pupila blanca), en particular en los
Las cataratas por corticoides son en la mayoría de los casos subcap-
niños, obliga a sospechar otros diagnósticos más urgentes que
sulares posteriores y pueden evolucionar en ocasiones hacia una
la catarata, en primer lugar un retinoblastoma, cuyo pronóstico
cúpula posterior si se mantiene el tratamiento. Otros tratamientos
puede ser nefasto si se retrasa el diagnóstico.
por vía tópica pueden inducir o agravar una catarata preexistente,
como los mióticos en colirio.
Respecto a los tratamientos sistémicos, también se pueden citar
varias moléculas, pero son causas infrecuentes. En la literatura, Evaluación preoperatoria
se ha citado la implicación del busulfano, alopurinol, clorproma-
zina, sulfamidas, ergotamina, antipalúdicos de síntesis, sobredosis Pruebas complementarias
de vitamina A y las fenotiazinas. Por último, la radioterapia cere-
bral u orbitaria puede inducir la aparición de una catarata varios Biometría: en la actualidad, las únicas pruebas complementarias
meses, incluso varios años, después de la irradiación. Por fortuna, indispensables para la evaluación preoperatoria consisten en dos
los nuevos protocolos de irradiación dirigida hacen que cada vez elementos que permiten calcular la potencia del implante: por una
sea menos frecuente. parte, la queratometría (medición de la curvatura corneal) y, por
otra parte, la longitud axial (medición de la longitud del ojo con
métodos infrarrojos o con ecografía en modo A). Una fórmula
Cataratas en la infancia (Fig. 8) matemática que utiliza estos dos elementos permite deducir la
Las cataratas en la infancia tienen etiologías variables: pueden potencia del implante dirigido a corregir la afaquia (ausencia de
ser innatas o adquiridas, aisladas o asociadas a otras anomalías cristalino).
oculares o sistémicas. El término de catarata «congénita» es poco Las otras exploraciones se dirigen por lo general a evaluar una
apropiado, porque este tipo de catarata puede estar ausente al patología ocular preexistente o la presencia de una enfermedad
nacer y desarrollarse secundariamente. ocular concomitante. En caso de catarata total que no permita
Hay que recordar que una catarata en la infancia puede descu- acceder al fondo de ojo, una ecografía en modo B permite obte-
brirse después ante un estrabismo, una leucocoria, un nistagmo ner una evaluación preoperatoria del segmento posterior. Resulta
o de forma fortuita durante un estudio de ambliopía o en una interesante señalar que la tomografía por coherencia óptica (TCO)
detección sistemática. macular se realiza cada vez más en la fase preoperatoria de una
Existen causas infecciosas, de las que las más clásicas son las cirugía de cataratas para descartar una patología macular difícil-
infecciones neonatales relacionadas con la toxoplasmosis, cito- mente individualizable en el fondo de ojo y que puede explicar
megalovirus y otros virus de la familia herpes, así como la rubéola. al menos en parte la disminución de la agudeza visual. Las
EMC - Tratado de medicina 5
E – 6-0055 Cataratas
membranas epimaculares y orificios maculares son dos patologías repetirse en caso de cirugía del 2.◦ ojo si esta última se realiza más
retinianas que pueden encontrarse en el mismo contexto, por lo de tres meses después de la primera intervención) permite poner
que pueden coexistir en pacientes con cataratas y justificar una de manifiesto los elementos que pueden orientar esta elección.
cirugía combinada en lugar de realizar simplemente la extracción Permite también recopilar los antecedentes y los tratamientos acti-
del cristalino. vos (en particular los que pueden complicar la cirugía, como los
El campo visual no es una exploración sistemática, pero la alfabloqueantes, que inducen un síndrome del iris flácido) y la
presencia de una catarata puede modificar sus resultados si se solicitud de pruebas de laboratorio, que incluyen al menos un
ha realizado por otro motivo (p. ej., para la evaluación de un hemograma completo, un ionograma y un estudio de la hemosta-
glaucoma) [9] . La catarata provoca una disminución global de la sia. Si existen problemas de la hemostasia, el paciente presenta un
sensibilidad. En el campo visual de Goldman, esto puede tra- riesgo de hemorragia en caso de anestesia peribulbar que requiere
ducirse por una contracción de las isópteras. En la perimetría la interrupción de los tratamientos responsables o emplear otro
automatizada, en la mayoría de los casos se observa una dismi- tipo de anestesia.
nución global de la sensibilidad media. Como dato interesante, un estudio ha cuestionado reciente-
En menos ocasiones, si quedan dudas sobre el estado retiniano o mente la utilidad de la consulta anestésica y la presencia del
de las vías ópticas, se puede realizar un estudio electrofisiológico, anestesista en el quirófano [10] . Varios servicios ya realizan la ciru-
que consta de un electrorretinograma (ERG) y/o de potenciales gía «ambulatoria total» sin la intervención del anestesista, salvo
provocados visuales (PPV). en caso de paciente pluripatológico o si aparecen complicaciones.
La evaluación preoperatoria de la visión cromática antes de la Aunque es controvertido, la suspensión de la vía oral postope-
cirugía de cataratas no se realiza en la práctica corriente, pero en ratoria se emplea en la inmensa mayoría de los servicios.
una catarata nuclear mostraría un déficit de tipo azul-amarillo.
Consulta de anestesia Tratamiento quirúrgico
Con el desarrollo de la cirugía ambulatoria, los tipos de anestesia Técnica quirúrgica: facoemulsificación
más utilizados son las anestesias locales, a la cabeza de las cuales
se encuentra la anestesia tópica. Se pueden emplear otros tipos La técnica más utilizada es la facoemulsificación [1] , en la que
de anestesias locorregionales más profundas, como la anestesia se usa un aparato emisor de ultrasonidos capaz de producir vibra-
subtenoniana o la anestesia peribulbar, que también permite una ciones para permitir la extracción del cristalino conservando su
inmovilidad del globo, lo que facilita la intervención quirúrgica. cápsula, que así puede servir de soporte al implante. Este método
La anestesia general, por su parte, es cada vez menos frecuente, presenta muchas ventajas, porque ha permitido reducir considera-
pero sigue estando indicada en las situaciones complejas, si exis- blemente el tamaño de las incisiones y, así, disminuir la incidencia
ten contraindicaciones para la anestesia local, o si es imposible de complicaciones. También ha permitido el desarrollo de la ciru-
garantizar la colaboración del paciente o su inmovilidad en decú- gía ambulatoria al generalizar la anestesia tópica. Las etapas son
bito supino durante la intervención. las siguientes.
Anestesia tópica Dilatación del iris
Se realiza mediante la instilación repetida de colirios anestésicos Incisión
en la superficie córneo-conjuntival antes de la intervención (los El acceso a la cámara anterior y, por tanto, al cristalino, se realiza
más utilizados son la oxibuprocaína y la tetracaína). Si la anes- mediante una incisión corneal tunelizada, que se efectúa al nivel
tesia es incompleta, también se pueden instilar colirios durante del limbo corneal superior y que suele tener un tamaño de 1,8-
la intervención procurando respetar las condiciones de asepsia y 2,4 mm.
antisepsia. Si esto es insuficiente, se puede añadir una inyección
intracamerular de anestésico, incluso una anestesia más profunda Inyección de viscoelástico
de tipo subtenoniano. Se debe señalar que la anestesia tópica no Para evitar que el ojo se vacíe por la incisión, se inyecta un
permite la inmovilidad del globo, por lo que necesita una colabo- producto viscoso para mantener el volumen de la cámara anterior
ración del paciente, así como una premedicación eficaz. y proteger el endotelio corneal de los efectos de los ultrasonidos
durante la cirugía.
Anestesia peribulbar
Contraincisión
La realiza el anestesista o el oftalmólogo (cada vez en menos Se realiza una segunda incisión corneal a alrededor de 90◦ de la
casos) antes de la intervención y se logra mediante dos inyec- primera para permitir un trabajo bimanual.
ciones perioculares. Los riesgos principales que conlleva son la
perforación del globo (riesgo mayor en caso de longitud axial Capsulorrexis
importante, como en caso de gran miopía, donde se prefiere la La cápsula anterior del cristalino se abre de forma circular y
anestesia general, subtenoniana o tópica), las hemorragias intra- regular para permitir acceder al cristalino.
orbitarias y la hiperpresión inducida sobre el globo, que puede
causar una isquemia del nervio óptico. Hidrodisección
Se inyecta suero bajo la cápsula para separarla del cristalino.
Anestesia subtenoniana Esto facilita la extracción del cristalino y evita las tensiones sobre
la cápsula que podrían causar su ruptura.
Suele efectuarla el oftalmólogo al comienzo de la intervención
o durante ésta. Se realiza mediante una pequeña incisión de la Facoemulsificación
conjuntiva bulbar que permite acceder al espacio subtenoniano. Escultura: mediante ultrasonidos, se realizan unos surcos en el
Las complicaciones son muy raras, pero se han descrito perfora- núcleo del cristalino, en la mayoría de los casos en forma de cruz,
ciones del globo (en escleras muy frágiles) y casos de isquemia del lo que permite delimitar cuatro porciones en el seno del núcleo.
nervio óptico (por hiperpresión sobre el globo). La complicación Fragmentación del núcleo: las cuatro porciones se disocian entre
más frecuente es la hemorragia conjuntival, que es benigna. sí por separación lateral a lo largo de los surcos, tras lo que se frag-
En todos los casos, suele administrarse una premedicación efi- mentan y se aspiran. Aspiración de la corteza: las masas corticales
caz para que el paciente esté lo más relajado posible, aunque situadas entre la cápsula y el núcleo se aspiran sin ultrasonidos.
procurando que esté consciente.
De forma general, la anestesia será tópica siempre que sea posi- Inyección de producto viscoso e implantación
ble, pero puede diferir según las costumbres del cirujano, los Una vez que la cápsula se vacía de su cristalino, se inyecta un
antecedentes y la observancia del paciente. La consulta de aneste- producto viscoso para abrir el saco del cristalino (compuesto de la
sia, que suele realizarse al menos 10 días antes de la intervención (y cápsula anterior y posterior) y permitir la colocación del implante.
6 EMC - Tratado de medicina
Cataratas E – 6-0055
Figura 10. Imagen de la planificación de las incisiones durante una
cirugía de las cataratas asistida por láser de femtosegundo.
Figura 9. Aspecto visualizado en el monitor durante una cirugía de las
cataratas asistida por láser de femtosegundo.
Lavado del producto viscoso
El producto viscoso debe retirarse para evitar una hipertonía
ocular postoperatoria.
Hidrosutura de las incisiones
Se inyecta suero en los bordes de las incisiones, lo que permite
hidratarlas y coaptarlas mejor. Si la hidrosutura no garantiza la
hermeticidad, se realiza un punto de sutura corneal con monofi-
lamento 10/0, que suele retirarse en la consulta del día 30.
Inyección de antibióticos en la cámara anterior
Esta etapa, que cada vez es menos controvertida, es obligatoria
en las situaciones de riesgo infeccioso (p. ej., diabetes). La ausencia Figura 11. Imagen de la medición del grosor del cristalino antes de la
de inyección de antibióticos se ha asociado a un riesgo mayor de fragmentación durante una cirugía de las cataratas con láser de femtose-
endoftalmitis aguda [11] . gundo.
Láser (Fig. 9) Se están desarrollando nuevos implantes de acomodación, que
permitirán obtener una calidad visual parecida a la de la visión
En la actualidad, se pueden realizar varias etapas de la cirugía natural [13] .
mediante el láser de femtosegundo, lo que permite una mayor pre-
cisión, una disminución de la energía ultrasónica disipada y, por
tanto, una reducción de las complicaciones corneales: las incisio-
nes (Fig. 10), la capsulorrexis y la fragmentación de las porciones Vigilancia y tratamiento
(Fig. 11) se pueden realizar con láser. La extracción y la implanta-
ción siguen realizándose con las técnicas clásicas [12, 13] . El modelo
postoperatorio
económico de esta cirugía premium es irrealizable en países como
El postoperatorio de la cirugía ambulatoria de las cataratas bajo
Francia para permitir su desarrollo.
anestesia tópica es sencillo en la gran mayoría de los casos, y el
paciente suele volver a su domicilio el mismo día. El ojo operado
Implantes intraoculares (Fig. 12) de la catarata suele ser indoloro, salvo complicaciones, y la mejoría
visual se obtiene en más del 95% de los casos (salvo si existen
La extracción del cristalino provoca una afaquia que priva al patologías) el día siguiente o en la semana posterior a la operación.
ojo de una parte de su potencia refractiva y causa una hiper- Los tratamientos postoperatorios consisten en la instilación de
metropía, que debe corregirse mediante un implante intraocular. colirios antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos asociados a
Los implantes clásicos son monofocales y permiten obtener una un antibiótico con o sin colirios midriáticos ciclopléjicos durante
buena visión o bien lejana o bien cercana, pero es necesario uti- 15-21 días.
lizar gafas para la visión cercana o lejana, respectivamente. En la Además, se emplea un protector ocular nocturno durante una
actualidad, los implantes multifocales permiten una buena cali- semana. Se deben explicar al paciente las precauciones postopera-
dad visual, con independencia de la distancia considerada. En torias que han de aplicarse en los días posteriores a la intervención:
caso de astigmatismo corneal importante, los implantes deno- evitar cualquier esfuerzo violento y cualquier impacto sobre el ojo,
minados «tóricos» permiten corregir este error refractivo, lo que así como no frotarse ni echar agua a los ojos. La actividad profesio-
puede permitir una autonomía total frente a la corrección óptica nal sostenida y la conducción se desaconsejan durante un período
con gafas. limitado. Los controles postoperatorios suelen realizarse los días 1,
EMC - Tratado de medicina 7
E – 6-0055 Cataratas
Figura 12. Implante intraocular flexible monofocal colocado en el saco Figura 13. Catarata secundaria por opacificación capsular.
del cristalino en el postoperatorio.
• se puede producir una «sorpresa refractiva» (miopía, hiper-
7 y 30 para la prescripción de la posible corrección óptica. La ten- metropía, astigmatismo) en caso de error en el cálculo del
dencia actual es realizar el control el mismo día de la operación implante. Esta ametropía residual se soluciona con una correc-
(día 0) para evitar reexaminarle el día siguiente (día 1). ción óptica. En pocas ocasiones, se propone un cambio del
implante;
• la catarata secundaria (Fig. 13) corresponde a una opacificación
Complicaciones de la cápsula posterior y es la complicación más frecuente de la
cirugía de la catarata. Se produce en más del 30% de los casos. El
A pesar de la estandarización de las técnicas, pueden produ-
tratamiento consiste en realizar una abertura de la cápsula pos-
cirse complicaciones per o postoperatorias potencialmente graves,
terior al nivel del eje visual con láser de itrio-aluminio-granate
que pueden causar la pérdida funcional del ojo. Por fortuna, son
(YAG) dopado con impurezas de neodimio en la consulta [17] .
infrecuentes (1-3% de los casos [14] ):
• la endoftalmitis (infección grave del ojo) es la complicación
más grave y puede causar la pérdida del globo si no se instaura
un tratamiento rápido. Según los estudios, el 0,04-0,2% de las
cirugías se complicarían con una endoftalmitis. Este riesgo se “ Puntos esenciales
ha reducido considerablemente por la inyección intraocular de
antibiótico al final de la intervención; • Las cataratas son la principal causa de disminución de
• la ruptura capsular posterior es una complicación peroperatoria la agudeza visual evitable y tratable en el mundo.
que puede asociarse, por efecto de bola de nieve, a otras com- • Las cataratas seniles son la causa más frecuente.
plicaciones adicionales: hernia de vítreo en la cámara anterior e
• La cirugía de las cataratas es la intervención más
hipertonía ocular, tracción vítrea y desprendimiento de retina,
endoftalmitis. Se produce en alrededor del 2% de los casos según realizada en Francia. Se basa en una técnica fiable y estan-
un estudio inglés [15] , pero este riesgo depende principalmente darizada que permite unos resultados visuales excelentes.
de la experiencia del cirujano; Las complicaciones son raras, pero siguen siendo muy gra-
• el desprendimiento de retina, en particular en caso de ruptura ves.
capsular, de cirugía complicada, de miopía marcada o de pre-
sencia de dehiscencias no tratadas en la etapa preoperatoria, se
produce en alrededor del 1% de estos casos en los cuatro años
siguientes a la cirugía según algunos estudios [14] ;
• el edema corneal, que a veces puede persistir y requerir un
injerto de córnea; Bibliografía
• el edema macular postoperatorio (síndrome de Irvine Gass)
puede causar una disminución significativa de la agudeza visual [1] Prajna NV, Ravilla TD, Srinivasan S. Cataract surgery. In: Debas
para la que existen tratamientos; HT, Donkor P, Gawande A, Jamison DT, Kruk ME, Mock CN, edi-
• la agravación de la retinopatía o de una maculopatía preexis- tors. Essential surgery: disease control priorities. 3rd ed. (Vol. 1).
tente, como en la diabetes o en la DMAE exudativa; Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and
• la hipertonía ocular, por lo general transitoria, puede perpe- Development/The World Bank; 2015.
tuarse si persisten fragmentos del cristalino o producto viscoso [2] Daien V, Le Pape A, Heve D, Carriere I, Villain M. Incidence and cha-
no evacuado; racteristics of cataract surgery in France from 2009 to 2012: a national
• la hipotonía ocular y la atalamia pueden asociarse a despren- population study. Ophthalmology 2015;122:1633–8.
dimientos coroideos, en particular en caso de incisiones no [3] Gonvers M. Temporary silicone oil tamponade in the management of
retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthal-
herméticas;
mol 1985;100:239–45.
• la hernia de iris se produce en caso de incisión no hermética;
[4] Lincoff A, Kreissig I. Intravitreal behavior of perfluorocarbons. Dev
• la inflamación ocular, que se produce en ocasiones al interrum-
Ophthalmol 1981;2:17–23.
pir los tratamientos antiinflamatorios;
[5] Greven CM, Collins AS, Slusher MM, Weaver RG. Visual results,
• la hemorragia expulsiva, que se produce en contextos predis- prognostic indicators, and posterior segment findings following surgery
ponentes, es muy infrecuente [16] ; for cataract/lens subluxation-dislocation secondary to ocular contusion
• la ptosis, la parálisis oculomotora transitoria (acinesia) y el injuries. Retina 2002;22:575–80.
hematoma subconjuntival o palpebral suelen ser consecuencias [6] Lydahl E, Philipson B. Infrared radiation and cataract II. Epidemiologic
transitorias de la anestesia locorregional; investigation of glass workers. Acta Ophthalmol 1984;62:976–92.
8 EMC - Tratado de medicina
Cataratas E – 6-0055
[7] Zhang L, Zhang K, Zhu YN, Wang QW, Yao K. Case report of unilateral [12] Nagy ZZ, McAlinden C. Femtosecond laser cataract surgery. Eye Vis
electric cataract with transmission electron microscopy image. Int J 2015;2:11.
Ophthalmol 2016;9:636–7. [13] Saraiva J, Neatrour K, Waring IV GO. Emerging technology in refrac-
[8] Azizova TV, Bragin EV, Hamada N, Bannikova MV. Risk of cata- tive cataract surgery. J Ophthalmol 2016;2016:7309283.
ract incidence in a cohort of Mayak PA workers following chronic [14] Chan E, Mahroo OA, Spalton DJ. Complications of cataract surgery.
occupational radiation exposure. PLoS One 2016;11:e0164357. Clin Exp Optom 2010;93:379–89.
[9] Harrington D. The visual fields. Opacities of the media (cornea, lens [15] Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, Adams M, Tole DM, Gallo-
and vitreous) and their effect on the visual field. En: Harrington DO, way P, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-centre
editor. A textbook and atlas of clinical perimetry. St Louis: CV Mosby; audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of
1976. p. 148–50. care in the United Kingdom and internationally. Eye 2009;23:
[10] Bouvet L, Calderon AL, Augris-Mathieu C, Diot-Junique N, Benoit 38–49.
MP, Boselli E, et al. Assessment of anesthesiologist intervention [16] Ling R, Cole M, James C, Kamalarajah S, Foot B, Shaw S. Supra-
during cataract surgery under topical anesthesia. J Fr Ophtalmol choroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK:
2015;38:316–21. epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J
[11] Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risk factors for acute endophthalmi- Ophthalmol 2004;88:478–80.
tis following cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. [17] Wormstone IM, Wang L, Liu CS. Posterior capsule opacification. Exp
PLoS One 2013;8:e71731. Eye Res 2009;88:257–69.
S. Touhami, MD-MSc.
B. Bodaghi, MD-PhD ([Link]@[Link]).
Service d’ophtalmologie, DHU vision et handicaps, CHU Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Touhami S, Bodaghi B. Cataratas. EMC - Tratado de medicina 2018;22(4):1-9
[Artículo E – 6-0055].
Disponibles en [Link]/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico
EMC - Tratado de medicina 9
