Trastornos de la personalidad

Esta sección comienza con una definición general del trastorno de la personalidad que es apli-
cable a cada uno de los 10 trastornos específicos de la personalidad. Un trastorno de la personali-
dad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se apar-
ta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o
principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para
el sujeto. Los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección se exponen a continuación.
El trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de desconfianza y suspicacia que
hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.
El trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón de desconexión de las relaciones so-
ciales y de restricción de la expresión emocional.
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón de malestar intenso en las rela-
ciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento.
El trastorno antisocial de la personalidad es un patrón de desprecio y violación de los de-
rechos de los demás.
El trastorno límite de la personalidad es un patrón de inestabilidad en las relaciones inter-
personales, la autoimagen y los afectos, y de una notable impulsividad.
El trastorno histriónico de la personalidad es un patrón de emotividad excesiva y demanda
de atención.
El trastorno narcisista de la personalidad es un patrón de grandiosidad, necesidad de admi-
ración y falta de empatía.
El trastorno de la personalidad por evitación es un patrón de inhibición social, sentimien-
tos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluación negativa.
El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y
pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado.
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El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es un patrón de preocupación por el

orden, el perfeccionismo y el control.
El trastorno de la personalidad no especificado es una categoría disponible para dos casos:
1) el patrón de personalidad del sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la persona-
lidad y hay características de varios trastornos de la personalidad diferentes, pero no se cumplen
los criterios para ningún trastorno específico de la personalidad; o 2) el patrón de personalidad del
sujeto cumple el criterio general para un trastorno de la personalidad, pero se considera que el in-
dividuo tiene un trastorno de la personalidad que no está incluido en la clasificación (p. ej., el tras-
torno pasivo-agresivo de la personalidad).
Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes
de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de
la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B in-
cluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con

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646 Trastornos de la personalidad

estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastor-
nos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con es-
tos trastornos suelen parecer ansiosos o temerosos. Hay que señalar que este sistema de agrupa-
miento, si bien es útil a efectos de investigación o docencia, tiene importantes limitaciones y no
ha sido validado de forma consistente. Además, es frecuente que los individuos presenten al mis-
mo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

Características diagnósticas

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y

pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales. Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la per-
sonalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional signifi-
cativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un
patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las
expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes áreas:
cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (Criterio A). Este
patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y so-
ciales (Criterio B) y provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo (Critero C). El patrón es estable y de larga
duración y se puede descubrir que su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio
de la edad adulta (Criterio D). El patrón no es atribuible a una manifestación o una consecuencia
de otro trastorno mental (Criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sus-
tancia (p. ej., una droga, una medicación o la exposición a un tóxico) ni a una enfermedad médi-
ca (p. ej., traumatismo craneal) (Criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos espe-
cíficos para cada uno de los trastornos de la personalidad incluidos en esta sección. Los ítems en
cada grupo de criterios para cada uno de los trastornos de la personalidad específicos son enume-
rados en orden de importancia diagnóstica decreciente según los datos relevantes sobre eficiencia
diagnóstica (cuando existen).
El diagnóstico de los trastornos de la personalidad requiere una evaluación de los patrones de
actividad del sujeto a largo plazo, y las características particulares de la personalidad han de estar
presentes desde el principio de la edad adulta. Los rasgos de personalidad que definen estos tras-
tornos también tienen que diferenciarse de las características que surgen como respuesta a estre-
santes situacionales específicos o a estados mentales más transitorios (p. ej., trastornos del estado
de ánimo o de ansiedad, intoxicación por sustancias). El clínico tiene que valorar la estabilidad de
los rasgos de personalidad a lo largo del tiempo y en situaciones diferentes. La evaluación tam-
bién puede verse complicada por el hecho de que las características que definen un trastorno de la
personalidad en ocasiones no son consideradas problemáticas por el sujeto (p. ej., los rasgos son
a menudo considerados egosintónicos). Para ayudar a salvar esta dificultad, es útil la información
aportada por otros observadores.

Procedimiento de tipificación

Los trastornos de la personalidad se codifican en el Eje II. Cuando (como suele ocurrir) el pa-
trón de comportamiento de un individuo cumple los criterios para más de un trastorno de la per-
sonalidad, el clínico debe hacer constar todos los diagnósticos de los trastornos de la personalidad
pertinentes por orden de importancia. Cuando un trastorno del Eje I no es el diagnóstico principal
o el motivo de consulta, se insta al clínico a que indique qué trastorno de la personalidad es el
 Trastornos de la personalidad 647

diagnóstico principal o el motivo de consulta, anotando entre paréntesis «diagnóstico principal» o

«motivo de consulta». En la mayoría de los casos el diagnóstico principal o el motivo de consul-
ta también es el objeto principal de atención o de tratamiento. El trastorno de la personalidad no
especificado es el diagnóstico apropiado para los cuadros «mixtos», en los que no se cumplen los
criterios para un trastorno de la personalidad en concreto, pero donde hay características de varios
trastornos de la personalidad que comportan un deterioro clínicamente significativo.
Los rasgos de personalidad desadaptativos específicos que no traspasan el umbral para algún
trastorno de la personalidad también pueden anotarse en el Eje II. En estos casos no se debe uti-
lizar un código específico; por ejemplo, el clínico puede registrar «Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico
en el Eje II, rasgos histriónicos de personalidad [V71.09]». El empleo de mecanismos de defensa
concretos también se puede indicar en el Eje II. Por ejemplo, un clínico puede registrar «Eje II:
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia; utilización frecuente de la negación [301.6]».
El glosario de definiciones para los mecanismos de defensa específicos y la escala de mecanismos
de defensa se exponen en el apéndice B (v. pág. 767).
Cuando un sujeto tiene un trastorno crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido
por un trastorno de la personalidad (p. ej., esquizotípico, esquizoide, paranoide), el trastorno de la
personalidad tiene que registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido». Por
ejemplo, Eje I: F20.08 Esquizofrenia, tipo paranoide [295.30]; Eje II: F60.1 Trastorno esquizoide
de la personalidad (premórbido) [301.20].

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

La valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y so-
ciales del sujeto. Los trastornos de la personalidad no se deben confundir con problemas asocia-
dos a la adaptación a una cultura diferente que se da tras la inmigración o con la expresión de há-
bitos, costumbres o valores religiosos o políticos propios de la cultura de origen del sujeto. En es-
pecial si se evalúa a alguien de una cultura diferente, resulta útil para el clínico obtener
información de gente que conozca el entorno cultural del sujeto.
Las categorías de los trastornos de la personalidad pueden ser aplicables a niños o adolescen-
tes en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad desadaptativos particu-
lares del individuo parezcan ser tendentes a extenderse, a persistir y a no limitarse a una etapa par-
ticular del desarrollo o a un episodio de trastornos del Eje I. Habría que reconocer los rasgos de
un trastorno de la personalidad que aparecen en la niñez y que a menudo no persisten de la mis-
ma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de la personalidad en un sujeto de me-
nos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante al menos 1 año. La única
excepción es el trastorno antisocial de la personalidad, que no se puede diagnosticar antes de los
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18 años (v. pág. 662). Aunque, por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio
que no sea posterior al principio de la edad adulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto
de atención clínica hasta una edad más avanzada. Un trastorno de la personalidad puede exacer-
barse tras la pérdida de personas que proporcionaban un apoyo significativo (p. ej., la esposa) o
de situaciones sociales previas estabilizadoras (p. ej., el trabajo). Sin embargo, la aparición de un
cambio de la personalidad en la edad media de la vida exige una evaluación completa para esta-
blecer la posible presencia de cambios de la personalidad debidos a una enfermedad médica o a
un trastorno relacionado con sustancias.
Algunos trastornos de la personalidad (p. ej., el trastorno antisocial de la personalidad) se diag-
nostican más frecuentemente en varones. Otros (p. ej., los trastornos límite, histriónico y por de-
pendencia) se diagnostican con más frecuencia en mujeres. Aunque estas diferenicas en la preva-
lencia reflejan probablemente diferencias sexuales reales, cuando se den estos patrones los clínicos
han de procurar no sobrediagnosticar o infradiagnosticar ciertos tipos de trastornos de la persona-
648 Trastornos de la personalidad

lidad en mujeres o en varones como consecuencia de estereotipos sociales acerca de los papeles y
comportamientos típicos de cada sexo.

Curso

Las características de un trastorno de la personalidad suelen hacerse reconocibles durante la ado-

lescencia o al principio de la edad adulta. Por definición, un trastorno de la personalidad es un pa-
trón persistente de formas de pensar, sentir y comportarse que es relativamente estable a lo largo del
tiempo. Algunos tipos de trastornos de la personalidad (especialmente los trastornos antisocial y lí-
mite de la personalidad) tienden a atenuarse o a remitir con la edad, lo que no parece ser el caso en
algunos otros tipos (p. ej., trastornos obsesivo-compulsivo y esquizotípico de la personalidad).

Diagnóstico diferencial

Muchos de los criterios específicos para los trastornos de la personalidad describen caracte-
rísticas (p. ej., suspicacia, dependencia, insensibilidad) que también son típicas de los episodios de
los trastornos mentales del Eje I. Sólo se debe diagnosticar un trastorno de la personalidad cuan-
do las características definitorias aparezcan antes del comienzo de la edad adulta, sean típicas del
funcionamiento a largo plazo del sujeto y no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un
trastorno del Eje I. Puede ser especialmente difícil (y no demasiado útil) diferenciar los trastornos
de la personalidad de los trastornos del Eje I (p. ej., el trastorno distímico) que tienen un inicio
temprano y un curso crónico y relativamente estable. Algunos trastornos de la personalidad tienen
relación con el «espectro» de alguna enfermedad del Eje I (p. ej., el trastorno esquizotípico de la
personalidad con la esquizofrenia; el trastorno de la personalidad por evitación con la fobia social)
basándose en las similitudes fenomenológicas o biológicas o en la incidencia familiar.
Para los tres trastornos de la personalidad que pueden estar relacionados con los trastornos
psicóticos (p. ej., paranoide, esquizoide y esquizotípico), hay un criterio de exclusión que señala
que el patrón de comportamiento no debe haber aparecido exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico.
Cuando un sujeto tiene un trastorno psicótico crónico del Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue pre-
cedido por un trastorno de la personalidad, también se debe registrar el trastorno de la personali-
dad en el Eje II, seguido entre paréntesis por «premórbido».
El clínico tiene que ser prudente en el diagnóstico de trastornos de la personalidad durante un
episodio de un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad, porque estos estados
pueden tener características sintomáticas transversales que se asemejen a los rasgos de pesonali-
dad y pueden hacer más difícil evaluar retrospectivamente los patrones de funcionamiento del su-
jeto a largo plazo. Cuando los cambios de personalidad surgen y persisten después de que el su-
jeto haya estado expuesto a un estrés extremo, hay que tomar en consideración el diagnóstico de
un trastorno por estrés postraumático (v. pág. 434). Cuando una persona tiene un trastorno re-
lacionado con sustancias, es importante que no se realice un diagnóstico de trastorno de la per-
sonalidad que se base únicamente en comportamientos que son consecuencia de la intoxicación
por o la abstinencia de la sustancia, o que estén asociadas a las actividades destinadas a mantener
la dependencia (p. ej., el comportamiento antisocial). Cuando los cambios persistentes de la per-
sonalidad aparecen como resultado de los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica
(p. ej., un tumor cerebral), hay que tener en cuenta el diagnóstico de un cambio de personalidad
debido a enfermedad médica (v. pág. 176).
Los trastornos de la personalidad deben distinguirse de los rasgos de personalidad que no al-
canzan el umbral para un trastorno de la personalidad. Los rasgos de personalidad sólo se
 Trastornos de la personalidad 649

diagnostican como trastornos de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persis-

tentes, y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo significativos.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios generales del DSM-
IV para los trastornos de la personalidad son iguales en líneas generales.

■ Criterios diagnósticos generales para un trastorno

de la personalidad
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se mani-
fiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:

(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los de-
más y a los acontecimientos)
(2) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la res-
puesta emocional)
(3) actividad interpersonal
(4) control de los impulsos

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situacio-

nes personales y sociales.

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro so-

cial, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la ado-

lescencia o al principio de la edad adulta.

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia

de otro trastorno mental.
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F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sus-

tancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej.,
traumatismo craneal).

Modelos dimensionales para los trastornos de la personalidad

El enfoque diagnóstico utilizado en este manual representa la perspectiva categorial de que los
trastornos de la personalidad representan síndromes clínicos cualitativamente distintos. Una al-
ternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de la persona-
lidad representan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrincan im-
perceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos. Ha habido muchos intentos diferentes
650 Trastornos de la personalidad

de identificar las dimensiones fundamentales que subyacen a la totalidad del campo del funcio-
namiento normal y patológico de la personalidad. Un modelo consiste en las cinco dimensiones
siguientes: neuroticismo, intraversión versus extraversión, rechazo o disponibilidad para experi-
mentar, hostilidad versus amabilidad y escrupulosidad. Otro enfoque describe áreas más especí-
ficas de la disfunción de la personalidad, pudiendo incluir 15 a 40 dimensiones (p. ej., reactivi-
dad afectiva, aprensión social, distorsión cognoscitiva, impulsividad, insinceridad, egocentris-
mo). Otras dimensiones que han sido estudiadas comprenden búsqueda de novedades,
dependencia de recompensas, evitación del peligro, dominancia, afiliación, compulsividad, per-
sistencia, emocionalidad positiva versus negativa, búsqueda del placer versus evitación del daño,
acomodación pasiva versus modificación activa y autocrecimiento versus dependencia. Los gru-
pos de trastorno de la personalidad del DSM-IV (p. ej., raro-excéntrico, dramático-emocional y
ansioso-temeroso) también pueden considerarse dimensiones que representan el espectro de dis-
funciones de la personalidad en un continuum con los trastornos mentales del Eje I. Las relacio-
nes de los diferentes modelos dimensionales con las categorías diagnósticas de los trastornos de
la personalidad y con diversos aspectos de la disfunción de la personalidad siguen siendo activa-
mente investigadas.

Trastornos de la personalidad del grupo A

F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad [301.0]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno paranoide de la personalidad es un patrón de descon-

fianza y suspicacia general hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpreta-
das como maliciosas. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y aparece en diversos con-
textos.
Los individuos con este trastorno dan por hecho que los demás se van a aprovechar de ellos,
les van a hacer daño o les van a engañar, aunque no tengan prueba alguna que apoye estas previ-
siones (Criterio A1). Con pocas o ninguna prueba, tienen base suficiente para sospechar que los de-
más están urdiendo algún complot en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento,
de repente y sin ninguna razón. Frecuentemente, sin que haya prueba objetiva de ello, sienten que
han sido ofendidos profunda e irreversiblemente por otra persona o personas. Están preocupados
por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos y socios, cuyos actos
son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (Criterio A2). Cual-
quier desviación que perciban en la fidelidad o la lealtad sirve como prueba a sus suposiciones.
Cuando algún amigo o socio se muestra leal con ellos, están tan sorprendidos, que no pueden te-
ner confianza o creer en él. Si se encuentran con problemas, piensan que lo que van a hacer sus
amigos o socios es atacarles o ignorarles.
Los sujetos con este trastorno son reacios a confiar o intimar con los demás, porque temen que
la información que compartan sea utilizada en su contra (Criterio A3). Pueden negarse a contes-
tar preguntas personales diciendo que esa información «no es asunto de los demás». En las ob-
servaciones o los hechos más inocentes vislumbran significados ocultos que son degradantes o
amenazantes (Criterio A4). Por ejemplo, un sujeto con este trastorno puede malinterpretar un error
legítimo de un dependiente de una tienda como un intento deliberado de no dar bien el cambio o
puede ver una observación humorística de un compañero de trabajo como si fuera un ataque en
 Trastornos de la personalidad del grupo A 651

toda regla. Los halagos son frecuentemente malinterpretados (p. ej., un elogio de algo que acaban
de comprar puede malinterpretarse como una crítica por ser egoísta; un halago por algún logro se
malinterpreta como un intento de coartar una actuación mejor). Pueden ver una oferta de ayuda
como una crítica en el sentido de que no lo están haciendo suficientemente bien ellos solos.
Los individuos con este trastorno suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los in-
sultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio A5). El menor desprecio pro-
voca una gran hostilidad, que persiste durante mucho tiempo. Puesto que siempre están pendien-
tes de las malas intenciones de los demás, sienten a menudo que su persona o su reputación han
sido atacadas o que se les ha mostrado desconsideración de alguna otra manera. Contraatacan con
rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio A6). Los sujetos con este tras-
torno pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su cónyuge o su pareja les
es infiel sin tener una justificación adecuada (Criterio A7). Pueden reunir «pruebas» triviales y cir-
cunstanciales para confirmar sus sospechas, quieren mantener un control total sobre las personas
con las que tienen relaciones íntimas para evitar ser traicionados y constantemente pueden hacer
preguntas y cuestionar los movimientos, los actos, las intenciones y la fidelidad del cónyuge o la
pareja.
No debe diagnosticarse el trastorno paranoide de la personalidad si el patrón de comporta-
miento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, o si es debido a los efectos fisiológi-
cos directos de una enfermedad neurológica (p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) o de otro tipo
(Criterio B).

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno paranoide de la personalidad son personas con las que generalmen-
te es difícil llevarse bien y suelen tener problemas en las relaciones personales. Su suspicacia y
hostilidad excesivas pueden expresarse mediante las protestas directas, las quejas recurrentes o por
un distanciamiento silencioso claramente hostil. Puesto que están excesivamente atentos a las po-
sibles amenazas, pueden comportarse de una forma cautelosa, reservada o tortuosa y aparentan ser
«fríos» y no tener sentimientos de compasión. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no
emotivos, con mayor frecuencia muestran una gama afectiva lábil en la que predominan las ex-
presiones de hostilidad, obstinación y sarcasmo. Su naturaleza combativa y suspicaz puede pro-
vocar en los demás una respuesta hostil, que, a su vez, sirve para confirmar al sujeto sus expecta-
tivas iniciales.
Como los individuos con trastorno paranoide de la personalidad no confían en los demás, tie-
nen una necesidad excesiva de ser autosuficientes y un fuerte sentido de autonomía. También ne-
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cesitan contar con un alto grado de control sobre quienes les rodean. A menudo son rígidos, críti-
cos con los demás e incapaces de colaborar, aunque tienen muchas dificultades para aceptar las
críticas. Son capaces de culpar a los demás de sus propios errores. Debido a su rapidez para con-
traatacar en respuesta a las amenazas que perciben a su alrededor, pueden ser litigantes y fre-
cuentemente se ven envueltos en pleitos legales. Los sujetos con este trastorno tratan de confirmar
sus concepciones negativas preconcebidas respecto a la gente o las situaciones que les rodean atri-
buyendo malas intenciones a los demás que son proyecciones de sus propios miedos. Pueden mos-
trar fantasías de grandiosidad no realistas y escasamente disimuladas, suelen estar pendientes de
los temas de poder y jerarquía y tienden a desarrollar estereotipos negativos de los otros, en espe-
cial de los grupos de población distintos del suyo propio. Se sienten atraídos por las formulacio-
nes simplistas del mundo y frecuentemente recelan de las situaciones ambiguas. Pueden ser vistos
como «fanáticos» y formar parte de grupos de «culto» fuertemente cohesionados, junto a otros que
comparten su sistema de creencias paranoides.
652 Trastornos de la personalidad

Los individuos con este trastorno pueden experimentar episodios psicóticos muy breves
(que duran minutos u horas) sobre todo en respuesta al estrés. En algunos casos el trastorno pa-
ranoide de la personalidad aparece como antecedente premórbido de un trastorno delirante o
una esquizofrenia. Los sujetos con este trastorno pueden presentar un trastorno depresivo ma-
yor y tener un mayor riesgo de presentar agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo. Es fre-
cuente el abuso o la dependencia del alcohol o de otras sustancias. Los trastornos de la perso-
nalidad que con más frecuencia se presentan conjuntamente con el trastorno paranoide de la per-
sonalidad parecen ser el esquizotípico, el esquizoide, el narcisista, el trastorno por evitación y
el límite.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Algunos comportamientos que están influidos por los contextos socioculturales o por deter-
minadas circunstancias de la vida pueden ser calificados equivocadamente como paranoides e in-
cluso pueden ser reforzados por el proceso de evaluación clínica. Los miembros de los grupos mi-
noritarios, los inmigrantes, los refugiados políticos y económicos o los sujetos con diferentes
antecedentes étnicos pueden mostrar comportamientos recelosos o defensivos debido al descono-
cimiento (p. ej., por las barreras lingüísticas o la ignorancia de las normas o las leyes) o a la per-
cepción de desprecio o de indiferencia por parte de la sociedad mayoritaria. A su vez, estos com-
portamientos pueden generar ira y frustración en las personas que tratan con ellos, creándose así
un círculo vicioso de desconfianza mutua, que no se debe confundir con el trastorno paranoide de
la personalidad. Algunos grupos étnicos presentan también comportamientos relacionados con su
cultura que pueden malinterpretarse como paranoides.
El trastorno paranoide de la personalidad puede manifestarse por primera vez en la infancia
o la adolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarias, relaciones escasas con los
compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lengua-
je peculiares y fantasías idiosincrásicas. Estos niños pueden parecer «raros» o «excéntricos» y
atraer las burlas de los otros. En la población clínica parece que se diagnostica con más frecuen-
cia en varones.

Prevalencia

Se ha señalado que la prevalencia del trastorno paranoide de la personalidad es del 0,5-2,5 %

en la población general, del 10-20 % en los hospitales psiquiátricos y del 2-10 % en los pacientes
psiquiátricos ambulatorios.

Patrón familiar

Existen algunos datos que apuntan hacia un aumento de la prevalencia del trastorno paranoi-
de de la personalidad en los familiares de los probandos con esquizofrenia crónica y hacia una re-
lación familiar más específica con el trastorno delirante, tipo persecutorio.

Diagnóstico diferencial

El trastorno paranoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, tipo

persecutorio, la esquizofrenia, tipo paranoide, y el trastorno del estado de ánimo con sínto-
 Trastornos de la personalidad del grupo A 653

mas psicóticos, porque todos estos trastornos están caracterizados por un período de síntomas
psicóticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnóstico adi-
cional de trastorno paranoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse ma-
nifestado antes de iniciarse los síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóti-
cos estén en remisión. Cuando un individuo presenta un trastorno psicótico crónico en el Eje I
(p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno paranoide de la personalidad, el tras-
torno paranoide de la personalidad debe anotarse en el Eje II, seguido entre paréntesis por «pre-
mórbido».
El trastorno paranoide de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personali-
dad debido a una enfermedad médica, en el que los rasgos aparecen debido a los efectos
directos de una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciada de
los síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej., tras-
torno relacionado con la cocaína no especificado). Finalmente, también se ha de distinguir de
los rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas (p. ej., deterioro au-
ditivo).
Se puede confundir el trastorno paranoide de la personalidad con otros trastornos de la pe-
sonalidad que tienen alguna característica en común. Por tanto, es importante diferenciar estos
trastornos en base a las diferencias de sus síntomas característicos. Sin embargo, si un indivi-
duo tiene características de personalidad que cumplen los criterios para uno o más trastornos
de la personalidad, además del trastorno paranoide de la personalidad, pueden diagnosticarse
todos esos trastornos. El trastorno paranoide de la personalidad y el trastorno esquizotípico
de la personalidad comparten los rasgos de suspicacia, distanciamiento interpersonal o idea-
ción paranoide, pero el trastorno esquizotípico de la personalidad también incluye síntomas
como pensamiento mágico, experiencias perceptivas poco habituales y rarezas del pensamien-
to y el lenguaje. Los sujetos cuyo comportamiento cumple los criterios para un trastorno es-
quizoide de la personalidad suelen ser percibidos como extraños, excéntricos, fríos y distan-
tes, pero no suelen presentar una ideación paranoide importante. La tendencia de los sujetos
con un trastorno paranoide de la personalidad a reaccionar con ira a pequeños estímulos se ob-
serva también en el trastorno límite de la personalidad y en el trastorno histriónico de la
personalidad. Sin embargo, estos trastornos no están necesariamente asociados a una suspica-
cia generalizada. Las personas con trastorno de la personalidad por evitación pueden asi-
mismo ser remisas a confiar en los demás, si bien más por miedo a encontrarse agobiadas o a
no saber qué hacer que por temor a las malas intenciones ajenas. Aunque el comportamiento
antisocial se observa en algunos individuos con trastorno paranoide de la personalidad, no sue-
le estar motivado por un deseo de provecho personal o de explotación de los demás, como en
el trastorno antisocial de la personalidad, sino que más bien se debe a un deseo de vengan-
za. A veces los sujetos con un trastorno narcisista de la personalidad muestran recelo, ais-
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lamiento social o alienación, pero ello es consecuencia de sus temores a que se descubran sus
imperfecciones o defectos.
Los rasgos paranoides pueden ser adaptativos, en especial en un entorno amenazante. El tras-
torno paranoide de la personalidad sólo se debe diagnosticar cuando estos rasgos sean inflexibles,
desadaptativos y persistentes, y cuando provoquen deterioro funcional significativo o malestar
subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno paranoide de la personalidad son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo
trastorno.
654 Trastornos de la personalidad

■ Criterios para el diagnóstico de F60.0 Trastorno paranoide

de la personalidad [301.0]
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:

(1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos,
les van a hacer daño o les van a engañar
(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de
los amigos y socios
(3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la informa-
ción que compartan vaya a ser utilizada en su contra
(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados
ocultos que son degradantes o amenazadores
(5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos,
injurias o desprecios
(6) percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los
demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
(7) sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es in-
fiel

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizo-

frenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad
médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo,
«trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)».

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno esquizoide de la personalidad es un patrón general de

distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano
interpersonal. Este patrón comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad no demuestran tener deseos de intimi-
dad, parecen indiferentes a las oportunidades de establecer relaciones personales y no parece que
les satisfaga demasiado formar parte de una familia o de un grupo social (Criterio A1). Prefieren
emplear el tiempo en sí mismos, más que estar con otras personas. Suelen estar socialmente ais-
lados o ser «solitarios» y casi siempre escogen actividades solitarias o aficiones que no requieran
interacciones con otras personas (Criterio A2). Prefieren las tareas mecánicas o abstractas como
los juegos de ordenador o matemáticos. Pueden mostrar un interés muy escaso en tener experien-
cias sexuales con otra persona (Criterio A3) y les gustan muy pocas o ninguna actividades (Crite-
 Trastornos de la personalidad del grupo A 655

rio A4). Suele haber una reducción de la sensación de placer a partir de experiencias sensoriales,
corporales o interpersonales, como pasear por una playa tomando el sol o hacer el amor. Estos in-
dividuos no tienen amigos íntimos o personas de confianza, a excepción de algún familiar de pri-
mer grado (Criterio A5).
Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad suelen parecer indiferentes a la apro-
bación o la crítica de los demás y no muestran preocupación alguna por lo que los demás puedan
pensar de ellos (Criterio A6). Pueden abstraerse de las sutilezas normales en la interacción social
y a menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, de forma que parecen socialmente
ineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Habitualmente, muestran un aspecto «blando»
sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad,
como sonrisas o cabeceo (Criterio A7). Refieren que rara vez experimentan emociones fuertes
como ira o alegría. Frecuentemente manifiestan una afectividad restringida y se muestran fríos y
distantes. Sin embargo, en las raras ocasiones en que estos individuos se sienten, aunque sea tem-
poralmente, cómodos hablando de sí mismos, puede reconocer que tienen sentimientos desagra-
dables, en especial en lo que se relaciona con las interacciones sociales.
El trastorno esquizoide de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrón de comporta-
miento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos, otro trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo,
o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo
(p. ej., epilepsia del lóbulo temporal) (Criterio B).

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad pueden tener dificultades especiales
para expresar la ira, incluso en respuesta a la provocación directa, lo que contribuye a la impre-
sión de que no tienen emociones. A veces, sus vidas parecen no ir a ninguna parte y dejan sus ob-
jetivos a merced del azar. Estos individuos suelen reaccionar pasivamente ante las circunstancias
adversas y tienen dificultades en responder adecuadamente a los acontecimientos vitales impor-
tantes. Debido a su falta de habilidades sociales y a la falta de deseo de experiencias sexuales, los
sujetos con este trastorno tienen pocas amistades, es poco frecuente que salgan con alguien y no
suelen casarse. La actividad laboral puede estar deteriorada, sobre todo si se requiere una impli-
cación interpersonal, aunque los sujetos con este trastorno pueden desenvolverse bien cuando tra-
bajan en condiciones de aislamiento social. Los individuos con este trastorno pueden experimen-
tar episodios psicóticos muy breves (que duran minutos u horas), especialmente, en respuesta al
estrés. En algunos casos el trastorno esquizoide de la personalidad puede aparecer como el ante-
cedente premórbido del trastorno delirante o la esquizofrenia. Algunas veces, los sujetos con este
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trastorno presentan un trastorno depresivo mayor. El trastorno esquizoide de la personalidad se ob-

serva con más frecuencia simultáneamente con los trastornos de la personalidad, esquizotípico, pa-
ranoide y por evitación.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Sujetos de varios tipos de entornos culturales pueden mostrar comportamientos defensivos y

estilos interpersonales que pueden ser calificados erróneamente como esquizoides. Por ejemplo,
las personas que han cambiado de un entorno rural a uno urbano pueden reaccionar con un «en-
friamiento emocional» que puede durar varios meses y manifestarse por actividades solitarias,
afectividad restringida y otros déficit en la comunicación. Los inmigrantes de otros países son vis-
tos a veces erróneamente como fríos, hostiles o indiferentes.
656 Trastornos de la personalidad

El trastorno esquizoide de la personalidad puede hacerse patente por primera vez en la infan-
cia o la adolescencia a través de actitudes y comportamientos solitarios, pobres relaciones con los
compañeros y bajo rendimiento escolar, lo que señala como diferentes a estos niños o adolescen-
tes y les hace sujetos de burlas.
El trastorno esquizoide de la personalidad se diagnostica un poco más frecuentemente y pue-
de causar más incapacidad en los varones.

Prevalencia

El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clínico.

Patrón familiar

El trastorno esquizoide de la personalidad puede ser más prevalente en los familiares de los
sujetos con esquizofrenia o con trastorno esquizotípico de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

El trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, la es-

quizofrenia y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos por el hecho de carac-
terizarse por un período de síntomas psicóticos persistentes (p. ej., ideas delirantes y alucinacio-
nes). Para realizar un diagnóstico adicional de trastorno esquizoide de la personalidad, el trastor-
no de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los síntomas psicóticos y
debe persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión. Cuando un individuo presenta un
trastorno psicótico crónico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno es-
quizoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de la personalidad debe registrarse en el Eje
II, seguido entre paréntesis por «premórbido».
Puede haber grandes dificultades para distinguir a los sujetos con trastorno esquizoide de la
personalidad de quienes presentan formas leves de trastorno autista y trastorno de Asperger.
Las formas leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger se distinguen por un deterioro
más grave de la interacción social y por comportamientos e intereses estereotipados.
El trastorno esquizoide de la personalidad ha de distinguirse de un cambio de la personali-
dad debido a enfermedad médica, en el que los rasgos aparecen debidos a los efectos directos
de una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciado de los síntomas
que pueden desarrollarse asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej., trastorno rela-
cionado con la cocaína no especificado).
Se puede confundir el trastorno esquizoide de la personalidad con otros trastornos de la perso-
nalidad que tienen algunas características en común. Por tanto, es importante diferenciar estos tras-
tornos en base a las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un individuo tiene ca-
racterísticas de personalidad que cumplen los criterios para uno o más trastornos de la personalidad
además del trastorno esquizoide de la personalidad, pueden diagnosticarse todos esos trastornos.
Aunque las características de aislamiento social y afectividad restringida son comunes a los trastor-
nos de la personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide, el trastorno esquizoide de la persona-
lidad puede diferenciarse del trastorno esquizotípico de la personalidad por la falta de distorsio-
nes perceptivas y del trastorno paranoide de la personalidad por la falta de suspicacia e ideación
paranoide. El aislamiento social del trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del
que se observa en el trastorno de la personalidad por evitación, que es debido al temor a encon-
 Trastornos de la personalidad del grupo A 657

trarse agobiado o a no saber qué hacer y a la anticipación excesiva de rechazo. Por el contrario, las
personas con trastorno esquizoide de la personalidad tienen un mayor distanciamiento y un deseo
muy limitado de familiarizarse con los demás. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad también pueden mostrar un distanciamiento social que surge de la devoción al tra-
bajo y del malestar con las emociones, pero poseen una capacidad interna para relacionarse.
Los individuos «solitarios» pueden mostrar rasgos de personalidad que pueden considerarse
esquizoides. Sólo constituyen un trastorno esquizoide de la personalidad cuando estos rasgos son
inflexibles y desadaptativos y provocan un deterioro funcional o un malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno esquizoide de la personalidad son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo
trastorno.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide

de la personalidad [301.20]
A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción
de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de
la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de
los siguientes puntos:

(1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de

una familia
(2) escoge casi siempre actividades solitarias
(3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona
(4) disfruta con pocas o ninguna actividad
(5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de
primer grado
(6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás
(7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofre-

nia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicó-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo,
«trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)».

F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad [301.22]

Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno esquizotípico de la personalidad es un patrón general de
déficit sociales e interpersonales caracterizados por un malestar agudo y una capacidad reducida para
658 Trastornos de la personalidad

las relaciones personales, así como por distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento. Este patrón comienza al inicio de la edad adulta y se observa en diversos contextos.
Los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen tener ideas de referencia
(p. ej., interpretaciones incorrectas de incidentes casuales y acontecimientos externos como po-
seedores de un significado especial e inhabitual específico para esa persona) (Criterio A1). Esto debe
diferenciarse de las ideas delirantes de referencia en las que las creencias son mantenidas con una
convicción delirante. Estos sujetos pueden ser supersticiosos o estar preocupados por fenómenos
paranormales ajenos a las normas de su propia subcultura (Criterio A2). Pueden sentir que tienen
poderes especiales para notar los hechos antes de que sucedan o para leer los pensamientos de los
demás. Pueden creer que tienen un control mágico sobre los demás, que puede ser utilizado di-
rectamente (p. ej., creer que el que la esposa saque el perro a pasear es el resultado directo de que
uno pensase que debía hacerlo una hora antes) o indirectamente a través de realizar rituales mági-
cos (p. ej., pasar tres veces por encima de un determinado objeto para evitar que ocurra alguna
desgracia). Pueden presentarse alteraciones perceptivas (p. ej., sentir que otra persona está pre-
sente u oír una voz murmurar su nombre) (Criterio A3). Su lenguaje puede incluir frases o cons-
trucciones raras o idiosincrásicas. Frecuentemente es indefinido, disgresivo o vago, pero sin un
verdadero descarrilamiento o incoherencia (Criterio A4). Las respuestas pueden ser demasiado
concretas o demasiado abstractas y las palabras y los conceptos se aplican algunas veces de for-
mas poco habituales (p. ej., la persona puede decir que no es «hablable» en el trabajo).
Los individuos con este trastorno suelen ser recelosos y pueden presentar ideación paranoide
(p. ej., creer que sus colegas en el trabajo están tratando de manchar su reputación ante su jefe)
(Criterio A5). Frecuentemente, no son capaces de hacer servir todo el abanico de afectos y habi-
lidades interpersonales necesarias para relacionarse adecuadamente y, por tanto, suelen interactuar
con los demás de una manera inapropiada, inflexible o constreñida (Criterio A6). Estos sujetos son
considerados frecuentemente raros o excéntricos a causa de sus manierismos poco corrientes, una
forma tosca de vestir que «no se lleva» y una falta de atención a las convenciones sociales habi-
tuales (p. ej., la persona puede evitar el contacto visual, vestir ropas teñidas y mal hechas y ser in-
capaz de participar en las bromas con los compañeros del trabajo) (Criterio A7).
Los sujetos con trastorno esquizotípico de la personalidad interpretan como problemáticas las
relaciones interpersonales y no se encuentran cómodos relacionándose con otras personas. Aunque
pueden expresar infelicidad debido a la falta de relaciones, su comportamiento sugiere una falta de
deseos de contactos íntimos. Como resultado, acostumbran a tener pocos o ningún amigo íntimo o
persona de confianza aparte de los familiares de primer grado (Criterio A8). Se sienten ansiosos en
situaciones sociales, especialmente en las que implican a gente desconocida (Criterio A9). Interac-
túan con otros cuando tienen que hacerlo, pero prefieren encerrarse en sí mismos, porque sienten
que ellos son diferentes de los demás y no «encajan». Su ansiedad social no disminuye fácilmente,
incluso cuando pasan más tiempo en un lugar o cuando se familiarizan más con los demás, porque
su ansiedad tiende a estar asociada con un recelo de las intenciones ajenas. Por ejemplo, al acudir
a una cena de amigos, el sujeto con trastorno esquizotípico de la personalidad no se va relajando a
medida que pasa el tiempo, sino que más bien se encuentra cada vez más tenso y suspicaz.
El trastorno esquizotípico de la personalidad no debe diagnosticarse si el patrón de comporta-
miento aparece sólo en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con sín-
tomas psicóticos, otro trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo (Criterio B).

Síntomas y trastornos asociados

Los individuos con trastorno esquizotípico de la personalidad suelen buscar tratamiento para
los síntomas asociados de ansiedad, depresión u otros estados de ánimo disfóricos, más que para
las características del trastorno de la personalidad per se. Los sujetos con este trastorno de la per-
 Trastornos de la personalidad del grupo A 659

sonalidad pueden experimentar episodios psicóticos transitorios (que duran minutos u horas), es-
pecialmente en respuesta al estrés, aunque en general son de una duración insuficiente para mere-
cer el diagnóstico adicional de un trastorno psicótico breve o un trastorno esquizofreniforme. En
algunos casos se presentan síntomas psicóticos significativos que cumplen los criterios para un
trastorno psicótico breve, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o una esquizofre-
nia. Más de la mitad tienen historia de al menos un episodio depresivo mayor. Entre el 30 y el
50 % de las personas diagnosticadas de este trastorno reciben un diagnóstico concurrente de tras-
torno depresivo mayor cuando son admitidos en un centro clínico. El trastorno esquizotípico de la
personalidad se presenta con más frecuencia simultáneamente con los trastornos de la personali-
dad esquizoide, paranoide, por evitación y límite.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Las distorsiones cognoscitivas y perceptivas han de ser evaluadas en el contexto del medio
cultural de cada sujeto. Las características determinadas culturalmente, en especial las referidas a
las creencias y rituales religiosos, pueden ser vistas como esquizotípicas por un profano desinfor-
mado (p. ej., budú, hablar otras lenguas, la vida después de la muerte, chamanismo, leer la men-
te, sexto sentido, ojo del diablo y creencias mágicas relacionadas con la salud y la enfermedad).
El trastorno esquizotípico de la personalidad puede hacerse patente por primera vez en la infan-
cia o la adolescencia a través de actividades y comportamientos solitarios, una pobre relación con los
compañeros, ansiedad social, bajo rendimiento escolar, hipersensibilidad, pensamiento y lenguaje pe-
culiares y fantasías extrañas. Estos niños pueden parecer «raros» o «excéntricos» y atraer las burlas.
El trastorno esquizotípico de la personalidad es un poco más frecuente en los varones.

Prevalencia

Se ha descrito que el trastorno esquizotípico de la personalidad se observa aproximadamente

en el 3 % de la población general.

Curso

El trastorno esquizotípico de la personalidad tiene un curso relativamente estable y únicamen-

te un pequeño número de sujetos desarrollan una esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Patrón familiar

El trastorno esquizotípico de la personalidad es de incidencia familiar y más prevalente en los

familiares de primer grado de los individuos con esquizofrenia que en la población general. Tam-
bién puede haber un ligero aumento de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en los familia-
res de los probandos con trastorno esquizotípico de la personalidad.

Diagnóstico diferencial

El trastorno esquizotípico de la personalidad puede diferenciarse del trastorno delirante, la

esquizofrenia y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos porque todos estos
660 Trastornos de la personalidad

trastornos están caracterizados por un período de síntomas psicóticos persistentes (p. ej., ideas de-
lirantes y alucinaciones). Para realizar un diagnóstico adicional de trastorno esquizotípico de la
personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los
síntomas psicóticos y ha de persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión. Cuando un
sujeto presenta un trastorno psicótico crónico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido
por un trastorno esquizotípico de la personalidad, el trastorno esquizotípico de la personalidad
debe anotarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».
Puede haber grandes dificultades para distinguir a los niños con trastorno esquizotípico de la
personalidad del grupo heterogéneo de los niños solitarios y raros cuyo comportamiento está mar-
cado por un acusado aislamiento social, excentricidades o peculiaridades en el lenguaje, y cuyos
diagnósticos probablemente incluirían las formas leves de trastorno autista, trastorno de As-
perger y de trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. Los trastornos de la comuni-
cación pueden ser diferenciados por la predominancia y gravedad del trastorno del lenguaje acom-
pañados por los esfuerzos compensatorios que realiza el niño para comunicarse de otras maneras
(p. ej., mediante gestos) y por los rasgos característicos del deterioro del lenguaje que se detectan
en una evaluación especializada del lenguaje. Las formas leves del trastorno autista y del trastor-
no de Asperger se distinguen por la falta aún mayor de contacto social y de reciprocidad emocio-
nal y por los comportamientos e intereses estereotipados.
El trastorno esquizotípico de la personalidad ha de distinguirse del cambio de la personali-
dad debido a enfermedad médica, en el que los rasgos surgen debido a los efectos directos de
una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciado de los síntomas que
pueden presentarse asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado
con la cocaína no especificado).
Se puede confundir el trastorno esquizotípico de la personalidad con otros trastornos de la per-
sonalidad que tienen algunas características en común. Por tanto, es importante diferenciar estos
trastornos en base a las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto tiene
características de personalidad que cumplen los criterios para uno o más trastornos de la perso-
nalidad además del trastorno esquizotípico de la personalidad, pueden diagnosticarse todos esos
trastornos. Aunque los trastornos paranoide y esquizoide de la personalidad también pueden
caracterizarse por el distanciamiento social y la efectividad restringida, el trastorno esquizotípico
de la personalidad se diferencia de estos dos diagnósticos por la presencia de distorsiones cog-
noscitivas o perceptivas y por una acusada excentricidad o rarezas. Las relaciones personales es-
tán limitadas tanto en el trastorno esquizotípico de la personalidad como en el trastorno de la
personalidad por evitación; sin embargo, en el trastorno de la personalidad por evitación el de-
seo activo de relacionarse es reprimido por el temor al rechazo, mientras que en el trastorno es-
quizotípico de la personalidad hay una falta de deseo de relacionarse y un distanciamiento per-
sistente. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad también pueden mostrar suspi-
cacia, aislamiento social o alienación, pero en el trastorno narcisista de la personalidad estas
cualidades derivan principalmente de los temores a que se descubran las imperfecciones o los de-
fectos. Los individuos con trastorno límite de la personalidad también pueden presentar transi-
toriamente síntomas similares a los psicóticos, pero éstos están en general más estrechamente re-
lacionados con los cambios afectivos en respuesta al estrés (p. ej., ira intensa, ansiedad o contra-
riedad) y habitualmente están más disociados (p. ej., desrealización o despersonalización). Por el
contrario, los sujetos con trastorno esquizotípico de la personalidad son más propensos a tener sín-
tomas parecidos a los psicóticos permanentes y que pueden empeorar bajo el estrés, pero con me-
nor probabilidad de que se asocien a síntomas afectivos acusados. Aunque el aislamiento social
se puede dar en el trastorno límite de la personalidad, normalmente esto es secundario a los fra-
casos interpersonales repetidos debidos a los arranques de ira y a los cambios frecuentes del hu-
mor, más que al resultado de una falta persitente de contactos sociales y de deseos de intimidad.
Además, los sujetos con trastorno esquizotípico de la personalidad no suelen presentar los com-
 Trastornos de la personalidad del grupo A 661

portamientos impulsivos o manipulativos de los sujetos con un trastorno límite de la personalidad.

Sin embargo, hay una alta frecuencia de simultaneidad entre los dos trastornos, de forma que no
siempre es factible hacer la distinción. Las características esquizotípicas durante la adolescen-
cia pueden ser reflejo de una tormenta emocional transitoria, más que un trastorno de la persona-
lidad permanente.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno esquizotípico de la personalidad son diferentes, pero definen en líneas generales el mis-
mo trastorno. La CIE-10 no considera esta alteración como un verdadero trastorno de la persona-
lidad y la incluye en la sección donde figuran la esquizofrenia, el trastorno esquizotípico y el tras-
torno delirante.

■ Criterios para el diagnóstico de F21 Trastorno esquizotípico

de la personalidad [301.22]
A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agu-
do y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comien-
zan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indi-
can cinco (o más) de los siguientes puntos:

(1) ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia)

(2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y
no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en
la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fanta-
sías o preocupaciones extrañas)
(3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales
(4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, so-
breelaborado o estereotipado)
(5) suspicacia o ideación paranoide
(6) afectividad inapropiada o restringida
(7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(8) falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer

grado
(9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que
tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos
sobre uno mismo

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizo-

frenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir «premórbido», por ejemplo,
«Trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)».
662 Trastornos de la personalidad

Trastornos de la personalidad del grupo B

F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de

desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de
la adolescencia y continúa en la edad adulta.
Este patrón también ha sido denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la per-
sonalidad. Puesto que el engaño y la manipulación son características centrales del trastorno anti-
social de la personalidad, puede ser especialmente útil integrar la información obtenida en la eva-
luación clínica sistemática con la información recogida de fuentes colaterales.
Para que se pueda establecer este diagnóstico el sujeto debe tener al menos 18 años (Criterio B)
y tener historia de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los 15 años (Criterio C). El
trastorno disocial implica un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se vio-
lan los derechos básicos de los demás o las principales reglas o normas sociales apropiadas para
la edad. Los comportamientos característicos específicos del trastorno disocial forman parte de una
de estas cuatro categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes
o hurtos, o violación grave de las normas. Están descritas con más detalle en la página 90.
El patrón de comportamiento antisocial persiste hasta la edad adulta. Los sujetos con un tras-
torno antisocial de la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta
al comportamiento legal (Criterio A1). Pueden perpetrar repetidamente actos que son motivo de
detención (que puede o no producirse) como la destrucción de una propiedad, hostigar o robar a
otros, o dedicarse a actividades ilegales. Las personas con este trastorno desprecian los deseos,
derechos o sentimientos de los demás. Frecuentemente, engañan y manipulan con tal de conse-
guir provecho o placer personales (p. ej., para obtener dinero, sexo o poder) (Criterio A2). Pue-
den mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad. Se puede
poner de manifiesto un patrón de impulsividad mediante la incapacidad para planificar el futuro
(Criterio A3). Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir nada y sin tener en cuenta las con-
secuencias para uno mismo o para los demás, lo que puede ocasionar cambios repentinos de tra-
bajo, de lugar de residencia o de amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la perso-
nalidad tienden a ser irritables y agresivos y pueden tener peleas físicas repetidas o cometer ac-
tos de agresión (incluidos los malos tratos al cónyuge o a los niños) (Criterio A4). Los actos
agresivos necesarios para defenderse a uno mismo o a otra persona no se consideran indicadores
de este ítem. Estos individuos también muestran una despreocupación imprudente por su seguri-
dad o la de los demás (Criterio A5). Esto puede demostrarse en su forma de conducir (repetidos
excesos de velocidad, conducir estando intoxicado, accidentes múltiples). Pueden involucrarse en
comportamientos sexuales o consumo de sustancias que tengan un alto riesgo de producir conse-
cuencias perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un niño de forma que puede
poner a ese niño en peligro.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad también tienden a ser continua y extre-
madamente irresponsables (Criterio A6). El comportamiento irresponsable en el trabajo puede in-
dicarse por períodos significativos de desempleo aun teniendo oportunidades de trabajar, o por el
abandono de varios trabajos sin tener planes realistas para conseguir otro trabajo. También puede
haber un patrón de absentismo no explicado por enfermedad del individuo o de un familiar. La
irresponsabilidad económica viene indicada por actos como morosidad en las deudas y falta de
 Trastornos de la personalidad del grupo B 663

mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos de forma habitual. Los in-
dividuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las conse-
cuencias de sus actos (Criterio A7). Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por
haber ofendido, maltratado o robado a alguien (p. ej., «la vida es dura», «el que es perdedor es
porque lo merece» o «de todas formas le hubiese ocurrido»). Estas personas pueden culpar a las
víctimas por ser tontos, débiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias
desagradables de sus actos o, simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan
ninguna compensación ni resarcen a nadie por su comportamiento. Pueden pensar que todo el
mundo se esfuerza por «servir al número uno» y que uno no debe detenerse ante nada para evitar
que le intimiden.
El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esqui-
zofrenia o de un episodio maníaco (Criterio D).

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad frecuentemente carecen de empatía y

tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de
los demás. Pueden tener un concepto de sí mismos engreído y arrogante (pensar que el trabajo
normal no está a su altura, o no tener una preocupación realista por sus problemas actuales o fu-
turos) y pueden ser excesivamente tercos, autosuficientes o fanfarrones. Pueden mostrar labia y
encanto superficial y ser muy volubles y de verbo fácil (p. ej., utilizan términos técnicos o una
jerga que puede impresionar a alguien que no esté familiarizado con el tema). La falta de empa-
tía, el engreimiento y el encanto superficial son características que normalmente han sido inclui-
das en las concepciones tradicionales de la psicopatía y pueden ser especialmente distintivos del
trastorno antisocial de la personalidad en el medio carcelario o forense, en el que los actos de-
lictivos, de delincuencia o agresivos probablemente son inespecíficos. Estos sujetos también pue-
den ser irresponsables y explotadores en sus relaciones sexuales. Pueden tener una historia de mu-
chos acompañantes sexuales y no haber tenido nunca una relación monógama duradera. Pueden
ser irresponsables como padres, como lo demuestra la malnutrición de un hijo, una enfermedad
de un hijo a consecuencia de una falta de higiene mínima, el que la alimentación o el amparo de
un hijo dependa de vecinos o familiares, el no procurar que alguna persona cuide del niño pe-
queño cuando el sujeto está fuera de casa o el derroche reiterado del dinero que se requiere para
las necesidades domésticas. Estos individuos pueden ser expulsados del ejército, pueden no ser
autosuficientes, empobrecerse e incluso llegar a vivir en la calle o pueden pasar muchos años en
prisión. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tienen más probabilidades que la
población general de morir prematuramente por causas violentas (p. ej., suicidio, accidentes y ho-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

micidios).
Estos individuos también pueden experimentar disforia, incluidas quejas de tensión, incapaci-
dad para tolerar el aburrimiento y estado de ánimo depresivo. Pueden presentar de forma asocia-
da trastornos de ansiedad, trastornos depresivos, trastornos relacionados con sustancias, trastorno
de somatización, juego patológico y otros trastornos del control de los impulsos. Los sujetos con
trastorno antisocial de la personalidad también tienen frecuentemente rasgos de personalidad que
cumplen los criterios para otros trastornos de la personalidad, en especial los trastornos límite, his-
triónico y narcisista. Las probabilidades de desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad
en la vida adulta aumentan si el sujeto presenta un trastorno temprano disocial (antes de los
10 años) y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad asociado. El maltrato o el aban-
dono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la inconsistencia en la
disciplina por parte de los padres aumentan las probabilidades de que un trastorno disocial evolu-
cione hasta un trastorno antisocial de la personalidad.
664 Trastornos de la personalidad

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El trastorno antisocial de la personalidad se presenta asociado a un bajo status socioeconómico

y al medio urbano. Se ha llamado la atención acerca de que, a veces, el diagnóstico puede ser apli-
cado erróneamente a sujetos de un medio en el que un comportamiento del tipo del antisocial forma
parte de una estrategia protectora de supervivencia. Al evaluar los rasgos antisociales, al clínico le
será útil tener en cuenta el contexto social y económico en el que ocurren estos comportamientos.
Por definición, la personalidad antisocial no se puede diagnosticar antes de los 18 años. El
trastorno antisocial de la personalidad es mucho más frecuente en los varones que en las mujeres.
Ha habido un cierto interés en considerar si el trastorno antisocial de la personalidad podría infra-
diagnosticarse en las mujeres, sobre todo por el hecho de que en la definición del trastorno diso-
cial se insiste de manera especial en los ítems de agresividad.

Prevalencia

La prevalencia total del trastorno antisocial de la personalidad en las muestras de población ge-
neral es aproximadamente del 3 % en los varones y del 1 % en las mujeres. Las estimaciones de la
prevalencia en poblaciones clínicas han variado entre el 3 y el 30 %, dependiendo de las caracte-
rísticas predominantes de las muestras. En los lugares de tratamiento de abuso de sustancias y en
la cárcel o en el marco forense, se han encontrado cifras de prevalencia incluso más elevadas.

Curso

El trastorno antisocial de la personalidad tiene un curso crónico, pero puede hacerse menos
manifiesto o remitir a medida que el sujeto se va haciendo mayor, especialmente hacia la cuarta
década de la vida. Si bien esta remisión suele ser más clara por lo que respecta a involucrarse en
comportamientos delictivos, es probable que se produzca un descenso en el espectro completo de
comportamientos antisociales y de consumo de sustancias.

Patrón familiar

El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuente en los familiares de primer grado

de quienes tienen el trastorno que en la población general. El riesgo de los parientes biológicos de
las mujeres con el trastorno tiende a ser superior al riesgo de los parientes biológicos de los varo-
nes con el trastorno. Los parientes biológicos de las personas con este trastorno también tienen un
mayor riesgo de presentar trastorno de somatización y trastornos relacionados con sustancias. En
una familia que tiene un miembro con un trastorno antisocial de la personalidad, los varones sue-
len presentar más trastorno antisocial de la personalidad y trastornos relacionados con sustancias,
en tanto que las mujeres presentan más a menudo trastornos de somatización. Sin embargo, en es-
tas familias hay un aumento de la prevalencia de todos estos trastornos tanto en varones como en
mujeres, en comparación con la población general. Los estudios de adopción indican que tanto los
factores genéticos como los ambientales contribuyen al riesgo para este grupo de trastornos. Los
hijos adoptivos y los biológicos de padres con trastorno antisocial de la personalidad tienen un
riesgo elevado de presentar trastorno antisocial de la personalidad, trastorno de somatización y
trastornos relacionados con sustancias. Los niños adoptados se parecen a sus padres biológicos
más que a sus padres adoptivos, aunque el entorno de la familia de adopción influye en el riesgo
de presentar un trastorno de la personalidad y la psicopatología relacionada.
 Trastornos de la personalidad del grupo B 665

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico del trastorno antisocial de la personalidad no se establece en sujetos cuya

edad sea menor de 18 años y sólo se establece si hay historia de algunos síntomas de trastorno
disocial antes de los 15 años. En las personas mayores de 18 años sólo se realiza el diagnósti-
co de trastorno disocial si no se cumplen los criterios para el trastorno antisocial de la persona-
lidad.
Cuando el trastorno antisocial de la personalidad en un adulto está asociado a un trastorno
relacionado con sustancias, no se establece el diagnóstico del trastorno antisocial de la persona-
lidad a no ser que los signos del trastorno antisocial de la personalidad también hayan aparecido
en la infancia y hayan continuado hasta la edad adulta. Cuando el consumo de sustancias y el com-
portamiento antisocial hayan empezado en la infancia y continúen en la edad adulta, se diagnosti-
carán tanto trastorno relacionado con sustancias como trastorno antisocial de la personalidad,
siempre que se cumplan los criterios para ambos trastornos, aunque algunos actos antisociales sean
consecuencia del trastorno relacionado con sustancias (p. ej., venta ilegal de drogas o robos con el
fin de obtener dinero para drogas). El comportamiento antisocial que sólo aparece en el transcur-
so de una esquizofrenia o un episodio maníaco no debe diagnosticarse como trastorno antisocial
de la personalidad.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno antisocial de la per-
sonalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir en-
tre estos trastornos basándose en las diferencias de sus rasgos característicos. Sin embargo, si un
individuo presenta rasgos de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la
personalidad además del trastorno antisocial de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos
trastornos. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y trastorno narcisista de la
personalidad comparten la tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explotadores y
poco empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye las caracterís-
ticas de impulsividad, agresión y engaño. Además, los sujetos con trastorno antisocial de la per-
sonalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y envidia en los demás, y las
personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener historia de trastorno disocial
en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta. Los sujetos con trastorno antiso-
cial de la personalidad y con trastorno histriónico de la personalidad comparten una tendencia
a ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipula-
dores, pero las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser más exageradas
en sus emociones y no se suelen involucrar en comportamientos antisociales. Los sujetos con tras-
tornos histriónico y límite de la personalidad son manipuladores para obtener atención, mientras
que los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladores para sacar un pro-
vecho, lograr poder u otra gratificación material. Los sujetos con trastorno antisocial de la perso-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nalidad tienden a ser menos inestables emocionalmente y más agresivos que los que presentan un
trastorno límite de la personalidad. Aunque el comportamiento antisocial puede aparecer en algu-
nos sujetos con trastorno paranoide de la personalidad, no acostumbra a estar motivado por el
deseo de una ganancia personal o de explotación de los demás como en el trastorno antisocial de
la personalidad, sino que más bien suele ser debido a un deseo de venganza.
El trastorno antisocial de la personalidad se ha de diferenciar del comportamiento delictivo lle-
vado a cabo para obtener un beneficio, que no va acompañado de los rasgos característicos de este
trastorno. El comportamiento antisocial del adulto (expuesto en la sección «Otros problemas que
pueden ser objeto de atención clínica», pág. 699) puede utilizarse para describir el comportamien-
to delictivo, agresivo u otros comportamientos antisociales que llegan a la clínica, pero que no cum-
plen todos los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. Los rasgos de personalidad
antisocial sólo constituyen un trastorno antisocial de la personalidad cuando son inflexibles, desa-
daptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.
666 Trastornos de la personalidad

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV son di-
ferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. A diferencia del DSM-IV, la CIE-
10 no requiere la presencia de síntomas de trastorno comportamental en la infancia. En la CIE-10,
este trastorno está recogido con el nombre de trastorno disocial de la personalidad.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.2 Trastorno antisocial

de la personalidad [301.7]
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se
presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes
ítems:

(1) fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al compor-
tamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son mo-
tivo de detención
(2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a
otros para obtener un beneficio personal o por placer
(3) impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresio-
nes
(5) despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un
trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas
(7) falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del
haber dañado, maltratado o robado a otros

B. El sujeto tiene al menos 18 años.

C. Existen pruebas de un trastorno disocial (v. pág. 94) que comienza antes de la
edad de 15 años.

D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una

esquizofrenia o un episodio maníaco.

F60.31 Trastorno límite de la personalidad [301.83]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de ines-

tabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsi-
vidad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar
un abandono real o imaginado (Criterio 1). La percepción de una inminente separación o rechazo,
 Trastornos de la personalidad del grupo B 667

o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afec-

tividad, cognición y comportamiento. Estos sujetos son muy sensibles a las circunstancias am-
bientales. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante
una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevita-
bles en los planes (p. ej., reacción de desesperación brusca cuando el clínico les anuncia el final
de su tiempo de visita, angustia o enfurecimiento cuando alguien importante para ellos se retrasa
aunque sea sólo unos minutos o cuando tiene que cancelar su cita). Pueden creer que este «aban-
dono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intole-
rancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas. Sus frenéticos es-
fuerzos para evitar el abandono pueden incluir actos impulsivos como los comportamientos de auto-
mutilación o suicidas, que se describen separadamente en el Criterio 5.
Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones
inestables e intensas (Criterio 2). Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos o a sus amantes
las primeras veces que se tratan, pedirles que estén mucho tiempo a su lado y compartir muy pron-
to los detalles más íntimos. Sin embargo, cambian rápidamente de idealizar a los demás a deva-
luarlos, pensando que no les prestan suficiente atención, no les dan demasiado o no «están» lo su-
ficiente. Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa
de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o de-
mandas. Son propensos asimismo a los cambios dramáticos en su opinión sobre los demás, que
pueden ser vistos alternativamente como apoyos beneficiosos o cruelmente punitivos. Tales cam-
bios suelen reflejar la desilusión con alguna de las personas que se ocupa de ellos y cuyas cuali-
dades positivas han sido idealizadas o de quien se espera el rechazo o abandono.
Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inesta-
bilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3). Se presentan cambios bruscos
y dramáticos de la autoimagen, caracterizados por cambios de objetivos, valores y aspiraciones
profesionales. Pueden producirse cambios bruscos de las opiniones y los planes sobre el futuro de
los estudios, la identidad sexual, la escala de valores y el tipo de amistades. Estos sujetos pueden
cambiar bruscamente desde el papel de suplicar la necesidad de ayuda hasta el de vengador justi-
ciero de una afrenta ya pasada. Si bien lo habitual es que su autoimagen esté basada en ser per-
verso o desgraciado, a veces los individuos con este trastorno tienen también el sentimiento de que
no existen en absoluto. Estas experiencias suelen ocurrir en situaciones en las que el sujeto perci-
be una falta de relaciones significativas, de ayuda y de apoyo. Estos sujetos pueden presentar un
mal rendimiento laboral o escolar.
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencial-
mente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemen-
te, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir
temerariamente. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos,
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación (Criterio 5). El sui-

cidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortar-
se o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes. El intento de suicidio re-
currente es con frecuencia uno de los motivos por los que estos sujetos acuden a tratamiento. Es-
tos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o
por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad. La automutilación puede ocu-
rrir durante experiencias disociativas y a menudo les proporciona un alivio por el hecho de reafir-
marles en su capacidad para sentir o por servirles de expiación de su sentimiento de maldad.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar una inestabilidad afecti-
va que es debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., disforia episódica intensa,
irritabilidad o ansiedad que normalmente dura sólo unas horas y que es raro que llegue a persistir
durante días) (Criterio 6). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un tras-
torno límite de la personalidad suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desespera-
668 Trastornos de la personalidad

ción, y son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el re-
levo. Estos episodios pueden reflejar la extremada reactividad de estos individuos al estrés inter-
personal. Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden estar atormentados por senti-
mientos crónicos de vacío (Criterio 7). Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que
hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropia-
da e intensa o que tengan problemas para controlar la ira (Criterio 8). Pueden mostrar sarcasmo
extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada
cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor,
despreocupado o que le abandona. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabi-
lidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos. Durante períodos de estrés extremo,
se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonaliza-
ción) (Criterio 9), pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para mere-
cer un diagnóstico adicional. Lo más habitual es que estos episodios ocurran como respuesta a un
abandono real o imaginado. Los síntomas tienden a ser pasajeros y duran entre minutos y horas.
Con la vuelta real o percibida de la ayuda de la persona que se ocupa de ellos puede producirse la
remisión de los síntomas.

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravalora-
ción de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo (p. ej., dejar los es-
tudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando
de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que
la relación podía tener continuidad). Algunos sujetos presentan síntomas similares a los psicóticos
(p. ej., alucinaciones, distorsiones de la imagen corporal, ideas de autorreferencia y fenómenos
hipnagógicos) durante los períodos de estrés. Los sujetos con este trastorno se pueden sentir más
seguros con objetos transitorios (p. ej., un animal doméstico o propiedades inanimadas) que con
las relaciones interpersonales. La muerte prematura por suicidio se puede producir en los sujetos
con este trastorno, especialmente en quienes concurre un trastorno del estado de ánimo o un tras-
torno relacionado con sustancias. Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos
tratos o por los intentos de suicidio fallidos, se puede producir alguna minusvalía física. Son fre-
cuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las interrupciones de los estudios y las rupturas matri-
moniales. En las historias de la infancia de los sujetos con trastorno límite de la personalidad son fre-
cuentes los malos tratos físicos y sexuales, la negligencia en su cuidado, los conflictos hostiles y la
pérdida temprana o la separación parental. Los trastornos del Eje I que se presentan simultáneamen-
te con más frecuencia son los trastornos del estado de ánimo, los trastornos relacionados con sus-
tancias, los trastornos de la conducta alimentaria (especialmente la bulimia), el trastorno por estrés
postraumático y los trastornos por déficit de atención con hiperactividad. El trastorno límite de la
personalidad también se da con frecuencia en simultaneidad con otros trastornos de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El patrón de comportamiento que se observa en el trastorno límite de la personalidad ha sido

identificado en muchas partes del mundo. Los adolescentes y los adultos jóvenes con problemas
de identidad (especialmente cuando se acompañan de consumo de sustancias) pueden mostrar
comportamientos pasajeros que dan la impresión errónea de ser un trastorno límite de la persona-
lidad. Estos casos están caracterizados por la inestabilidad emocional, los dilemas «existenciales»,
la incertidumbre, la ansiedad provocada por las decisiones que hay que tomar, los conflictos en la
 Trastornos de la personalidad del grupo B 669

orientación sexual y las presiones sociales contradictorias para elegir una profesión. El trastorno
límite de la personalidad se diagnostica con preferencia en mujeres (alrededor del 75 %).

Prevalencia

Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2 % de

la población general, aproximadamente del 10 % entre los sujetos vistos en los centros ambulato-
rios de salud mental y en torno al 20 % entre los pacientes psiquiátricos ingresados. En las pobla-
ciones clínicas con trastornos de la personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 %.

Curso

Hay una considerable variedad en el curso de los trastornos límite de la personalidad. El pa-
trón más habitual es una inestabilidad crónica en el principio de la edad adulta, con episodios de
grave descontrol afectivo e impulsivo y altos niveles de utilización de los recursos de salud men-
tal y general. El deterioro causado por el trastorno y el riesgo de suicidio son mayores en los pri-
meros años de la edad adulta y van desapareciendo gradualmente con la edad. Durante la cuarta y
quinta décadas de la vida, la mayoría de los sujetos con este trastorno logran una mayor estabili-
dad en sus relaciones y su actividad profesional.

Patrón familiar

El trastorno límite de la personalidad es unas cinco veces más frecuente en los familiares de
primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general. También hay un riesgo
familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la
personalidad y los trastornos del estado de ánimo.

Diagnóstico diferencial

El trastorno límite de la personalidad suele presentarse asociado a trastornos del estado de

ánimo y, si se cumplen los criterios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos. Puesto
que la presentación transversal de un trastorno del estado de ánimo puede ser similar a un trastor-
no límite de la personalidad, el clínico debe evitar efectuar un diagnóstico adicional de trastorno
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

límite de la personalidad basado sólo en la presentación transversal sin haber documentado que el
patrón de comportamiento tiene un inicio temprano y un curso prolongado.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno límite de la persona-
lidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre es-
tos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un suje-
to presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la
personalidad además del trastorno límite de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos
trastornos. Aunque el trastorno histriónico de la personalidad también se caracteriza por la bús-
queda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones rápidamente cambiantes, el
trastorno límite de la personalidad se diferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de
las relaciones personales y los sentimientos crónicos de un profundo vacío y soledad. Las ideas o
las ilusiones paranoides pueden aparecer tanto en el trastorno límite de la personalidad como en
el trastorno esquizotípico de la personalidad, pero en el trastorno límite estos síntomas son más
670 Trastornos de la personalidad

pasajeros, interpersonalmente reactivos y en respuesta a estructuras externas. Si bien el trastorno

paranoide de la personalidad y el trastorno narcisista de la personalidad también pueden ca-
racterizarse por una reacción colérica a estímulos menores, la relativa estabilidad de la autoima-
gen, así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y las preocupaciones por el
abandono, diferencian estos trastornos del trastorno límite de la personalidad. Aunque tanto en el
trastorno antisocial de la personalidad como en el trastorno límite de la personalidad se dan
comportamientos manipulativos, los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad son mani-
puladores para obtener un provecho, poder u otra gratificación material, mientras que el objetivo
en el trastorno límite de la personalidad está más dirigido a lograr el interés de quienes se ocupan
de ellos. Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno límite de la
personalidad se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, el sujeto con trastorno límite
de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional, rabia y demandas,
en tanto que el sujeto con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumen-
to de su mansedumbre y sumisión y busca urgentemente una relación que reemplaze la anterior
para que le proporcione cuidados y apoyo. Además, el trastorno límite de la personalidad se dis-
tingue también del trastorno de la personalidad por dependencia por el típico patrón de relaciones
intensas e inestables.
El trastorno límite de la personalidad debe diferenciarse de un cambio de la personalidad de-
bido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto directo de una en-
fermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas que pue-
den aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno relacio-
nado con la cocaína no especificado).
El trastorno límite de la personalidad debe diferenciarse del problema de identidad (v. pági-
na 700), que está reservado para las preocupaciones sobre la identidad relacionadas con una fase
del desarrollo (p. ej., la adolescencia) y no se considera un trastorno mental.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV son
diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. En la CIE-10, este trastorno
está recogido con el nombre de trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional, tipo
límite.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite

de la personalidad [301.83]
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adul-
ta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems:

(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No in-
cluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el
Criterio 5
(continúa)
 Trastornos de la personalidad del grupo B 671

n Criterios para el diagnóstico de F60.31 Trastorno límite

de la personalidad [301.83] (continuación)
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado
por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
(3) alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y per-
sistentemente inestable
(4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atra-
cones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de au-
tomutilación que se recogen en el Criterio 5
(5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comporta-
miento de automutilación
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen du-
rar unas horas y rara vez unos días)
(7) sentimientos crónicos de vacío
(8) ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
(9) ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disocia-
tivos graves

F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad [301.50]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno histriónico de la personalidad es la emotividad genera-

lizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención. Este patrón empieza al principio
de la edad adulta y se da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad no están cómodos o se sienten des-
preciados cuando no son el centro de atención (Criterio 1). En general son vivaces y dramáticos y
tienden a llamar la atención, pudiendo, al principio, seducir a sus nuevos conocidos por su entu-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

siasmo, por ser aparentemente muy abiertos o por ser seductores. Sin embargo, estas cualidades
van atenuándose con el tiempo a medida que estos sujetos demandan continuamente ser el centro
de atención. Hacen el papel de ser «el alma de la fiesta». Cuando no son el centro de atención pue-
den hacer algo dramático (p. ej., inventar historias, hacer un drama) para atraer la atención sobre
sí mismos. Esta necesidad suele ser evidente en su comportamiento con el clínico (p. ej., adular,
hacer regalos, hacer descripciones dramáticas de los síntomas físicos y psicológicos que son re-
emplazados por síntomas nuevos a cada visita).
El aspecto y el comportamiento de los individuos con este trastorno suelen ser inapropiada-
mente provocadores y seductores desde el punto de vista sexual (Criterio 2). Este comportamien-
to está dirigido no sólo a las personas por las que el sujeto tiene un interés sexual o romántico,
sino que se da en una gran variedad de relaciones sociales, laborales y profesionales, más allá de
lo que sería adecuado para ese contexto social. La expresión emocional puede ser superficial y rá-
pidamente cambiante (Criterio 3). Los sujetos con este trastorno utilizan permanentemente el as-
672 Trastornos de la personalidad

pecto físico para llamar la atención (Criterio 4). Se preocupan mucho para impresionar a los de-
más mediante su aspecto y emplean una cantidad excesiva de energías, tiempo y dinero en vestir-
se y acicalarse. Parece que «busquen piropos» respecto a su aspecto y pueden trastornarse fácil-
mente ante un comentario crítico sobre su apariencia o ante una fotografía en la que les parece que
no han quedado bien.
Estos sujetos tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices (Crite-
rio 5). Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentos
subyacentes suelen ser vagos y difusos y no se apoyan en hechos ni pormenores. Por ejemplo, un
sujeto con trastorno histriónico de la personalidad puede comentar que tal persona es un excelen-
te ser humano, aunque es incapaz de proporcionar ningún ejemplo específico de alguna buena cua-
lidad para apoyar esta afirmación. Las personas con este trastorno se caracterizan por la autodra-
matización, la teatralidad y una expresión exagerada de la emoción (Criterio 6). Pueden molestar
a los amigos y conocidos con sus demostraciones emotivas públicas (p. ej., abrazando con dema-
siado ardor a gente que conocen poco, sollozando descontroladamente por cuestiones sentimenta-
les menores o con berrinches de mal genio). No obstante, es frecuente que sus emociones parez-
can encenderse y apagarse con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puede
llevar a los demás a acusar a estos sujetos de fingir tales sentimientos.
Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad son altamente sugestionables (Criterio
7). Sus opiniones y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás y por las modas del
momento. Pueden llegar a ser incluso demasiado confiados, especialmente respecto a las figuras
con una autoridad fuerte, de quienes tienden a pensar que les van a resolver mágicamente sus pro-
blemas. Son propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Los sujetos
con este trastorno acostumbran a considerar las relaciones más íntimas de lo que lo son en reali-
dad, describiendo a casi cualquier conocido como «mi querido amigo» o tuteando a los médicos
después de haberles visto sólo una o dos veces en circunstancias profesionales (Criterio 8). Son
frecuentes las evasiones hacia las fantasías románticas.

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad pueden tener dificultades para alcanzar
la intimidad emocional en las relaciones románticas o sexuales. Sin ser conscientes de ello, frecuen-
temente están haciendo un papel (p. ej., de «víctima» o de «princesa») en sus relaciones con los de-
más. Pueden tratar de ejercer un control sobre su compañero mediante la manipulación emocional o
la seducción, por una parte, en tanto que, por otra, demuestran una notable dependencia de él. Los
sujetos con este trastorno suelen tener unas relaciones deterioradas con los amigos de su mismo sexo
debido a que su estilo interpersonal sexualmente provocativo puede ser visto como una amenaza para
las relaciones de aquéllos. Estas personas pueden apartar a los amigos con sus demandas de atención
constante. A menudo, se entristecen y se enfadan cuando no son el centro de atención. Buscan la no-
vedad, la estimulación y la excitación, y tienen tendencia a aburrirse con su rutina habitual. Suelen
ser poco tolerantes o sentirse frustrados en las situaciones en las que se retrasa la gratificación, y sus
actos suelen estar dirigidos a obtener una gratificación inmediata. Si bien es frecuente que empiecen
un trabajo o hagan proyectos con mucho entusiasmo, su interés se desvanece rápidamente. Pueden
descuidar las relaciones a largo plazo para dedicarse a la excitación de las nuevas relaciones.
No se conoce el riesgo real de suicidio, pero la experiencia clínica sugiere que los individuos
con este trastorno tienen un riesgo elevado para los intentos y las amenazas suicidas con el fin de
llamar la atención y coaccionar mejor a quienes se ocupan de ellos. El trastorno histriónico de la
personalidad se ha asociado a tasas altas de trastorno de somatización, trastorno de conversión y
trastorno depresivo mayor. Es frecuente la simultaneidad con los trastornos de la personalidad lí-
mite, narcisista, antisocial y por dependencia.
 Trastornos de la personalidad del grupo B 673

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Las normas para el comportamiento interpersonal, la apariencia física y la expresividad emocio-

nal varían ampliamente según las culturas, el sexo y los grupos de edad. Antes de considerar los di-
versos rasgos (p. ej., emotividad, seducción, estilo interpersonal dramático, búsqueda de novedades,
sociabilidad, galantería, impresionabilidad y tendencia a la somatización) como indicadores de un tras-
torno histriónico de la personalidad, es importante evaluar si provocan deterioro o malestar clínica-
mente significativo. En el marco clínico este trastorno ha sido diagnosticado más frecuentemente en
mujeres; sin embargo, la proporción según el sexo no es significativamente diferente a la proporción
según el sexo de las mujeres en los respectivos centros clínicos. Por el contrario, algunos estudios que
utilizan evaluaciones estructuradas refieren una prevalencia parecida en varones y en mujeres. La ex-
presión comportamental del trastorno histriónico de la personalidad puede estar influida por las este-
reotipias en el rol sexual. Por ejemplo, un varón con este trastorno puede vestirse y comportarse de
una forma que suele identificarse como «a lo macho» y puede tratar de ser el centro de atención alar-
deando de sus capacidades atléticas, en tanto que una mujer, por ejemplo, puede escoger ropas muy
femeninas y hablar sobre lo mucho que ha impresionado a su profesor de danza.

Prevalencia

Los datos limitados que proporcionan los estudios en la población general sugieren una pre-
valencia del trastorno histriónico de la personalidad aproximadamente del 2-3 %. Utilizando eva-
luaciones estructuradas, se han señalado tasas del 10-15 % en centros de salud mental tanto hos-
pitalarios como ambulatorios.

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno histriónico de la perso-

nalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre es-
tos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un sujeto
presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la perso-
nalidad además del trastorno histriónico de la personalidad, pueden diagnosticarse todos estos tras-
tornos. Aunque el trastorno límite de la personalidad también se puede caracterizar por la bús-
queda de atención, el comportamiento manipulativo y las emociones rápidamente cambiantes, se di-
ferencia por la autodestructividad, las rupturas airadas de las relaciones personales y los sentimientos
crónicos de un profundo vacío y alteración de la identidad. Los sujetos con trastorno antisocial de
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la personalidad y los sujetos con trastorno histriónico de la personalidad comparten la tendencia a

ser impulsivos, superficiales, buscadores de sensaciones, temerarios, seductores y manipuladores,
pero las personas con trastorno histriónico de la personalidad tienden a ser más exagerados en sus
emociones y no es característico de ellos implicarse en comportamientos antisociales. Los sujetos
con trastorno histriónico de la personalidad son manipuladores para lograr que les mimen, mientras
que las personas con trastorno antisocial de la personalidad son manipuladoras para sacar un prove-
cho o para obtener poder u otra gratificación material. Aunque los sujetos con un trastorno narci-
sista de la personalidad también buscan con afán la atención de los demás, normalmente desean ser
halagados por su «superioridad», mientras que el individuo con trastorno histriónico de la persona-
lidad espera ser visto como frágil o dependiente siempre que esto pueda ser instrumental para lograr
atención. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad pueden exagerar la intimidad de sus
relaciones con la demás gente, pero son más propensos a poner énfasis en el status «VIP» o en la ri-
queza de sus amigos. En el trastorno de la personalidad por dependencia, la persona es excesi-
674 Trastornos de la personalidad

vamente dependiente de los elogios y consejos de los demás, pero sin las características extravagan-
tes, exageradas y emocionales del trastorno histriónico de la personalidad.
El trastorno histriónico de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la perso-
nalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo
de una enfermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas
que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el tras-
torno relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos individuos muestran rasgos histriónicos de la personalidad. Estos rasgos sólo consti-
tuyen un trastorno histriónico de la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persis-
tentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno histriónico de la personalidad son idénticos en líneas generales, excepto en que la CIE-
10 contiene un síntoma menos (esto es, conversación vaga), y, de igual forma, el umbral exigido
también es de un síntoma menos.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico

de la personalidad [301.50]
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cin-
co (o más) de los siguientes ítems:

(1) no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la aten-

ción
(2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comporta-
miento sexualmente seductor o provocador
(3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
(4) utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí
mismo
(5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
(6) muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
(7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por
las circunstancias
(8) considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad

F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad [301.81]

Características diagnósticas
La característica esencial del trastorno narcisista de la personalidad es un patrón general de
grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía que empieza al comienzo de la edad
adulta y que se da en diversos contextos.
 Trastornos de la personalidad del grupo B 675

Los sujetos con este trastorno tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1). Es
habitual en ellos el sobrevalorar sus capacidades y exagerar sus conocimientos y cualidades, con
lo que frecuentemente dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Pueden asumir ale-
gremente el que otros otorguen un valor exagerado a sus actos y sorprenderse cuando no reciben
las alabanzas que esperan y que creen merecer. Es frecuente que de forma implícita en la exage-
ración de sus logros se dé una infravaloración (devaluación) de la contribución de los demás. A
menudo están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor ima-
ginarios (Criterio 2). Pueden entregarse a rumiaciones sobre la admiración y los privilegios que
«hace tiempo que les deben» y compararse favorablemente con gente famosa o privilegiada.
Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad creen que son superiores, especiales o
únicos y esperan que los demás les reconozcan como tales (Criterio 3). Piensan que sólo les pue-
den comprender o sólo pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status
y atribuyen a aquellos con quienes tienen relación las cualidades de ser «únicos», «perfectos» o
de tener «talento». Los sujetos con este trastorno creen que sus necesidades son especiales y fue-
ra del alcanze de la gente corriente. Su propia autoestima está aumentada (por reflejo) por el va-
lor idealizado que asignan a aquellos con quienes se relacionan. Es probable que insistan en que
sólo quieren a la persona «más importante» (médico, abogado, peluquero, profesor) o pertenecer
a las «mejores» instituciones, pero pueden devaluar las credenciales de quienes les contrarían.
Generalmente, los sujetos con este trastorno demandan una admiración excesiva (Criterio 4).
Su autoestima es casi siempre muy frágil. Pueden estar preocupados por si están haciendo las co-
sas suficientemente bien y por cómo son vistos por los demás. Esto suele manifestarse por una ne-
cesidad constante de atención y admiración. Esperan que su llegada sea recibida con un toque de
fanfarrias y se sorprenden si los demás no envidian lo que ellos poseen. Intentan recibir halagos
constantemente, desplegando un gran encanto. Las pretensiones de estos sujetos se demuestran en
las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial (Criterio 5). Esperan ser atendi-
dos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Por ejemplo, pueden asumir que ellos no tie-
nen por qué hacer cola y que sus prioridades son tan importantes que los demás deberían ser con-
descendientes con ellos, por lo que se irritan si los otros no les ayudan en su trabajo «que es tan
importante». Esta pretenciosidad, combinada con la falta de sensibilidad para los deseos y necesi-
dades de los demás, puede acarrear la explotación consciente o inconsciente del prójimo (Criterio 6).
Esperan que se les dé todo lo que deseen o crean necesitar, sin importarles lo que les pueda re-
presentar a los demás. Por ejemplo, estos sujetos pueden esperar una gran dedicación por parte de
los demás y pueden hacerles trabajar en exceso sin tener en cuenta el impacto que esto pueda tener
en sus vidas. Tienden a hacer amistades o a tener relaciones románticas sólo si la otra persona pa-
rece dispuesta a plegarse a sus designios o a hacerle mejorar de alguna forma su autoestima. Con
frecuencia usurpan privilegios especiales y recursos extras que piensan que merecen por ser tan
especiales.
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Generalmente, los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad carecen de empatía y tie-
nen dificultades para reconocer los deseos, las experiencias subjetivas y los sentimientos de los de-
más (Criterio 7). Pueden asumir que los otros están totalmente interesados en su bienestar. Tien-
den a hablar de sus propios intereses con una extensión y un detalle inadecuados, en tanto que no
consiguen darse cuenta de que los demás tienen sentimientos y necesidades. A menudo son des-
deñosos e impacientes con los demás cuando éstos se refieren a sus propios problemas y preocu-
paciones. Estos individuos pueden ser ajenos al daño que pueden hacer sus comentarios (p. ej., ex-
plicar con gran alegría a un antiguo amante que «ahora tengo una relación para toda la vida» o
presumir de salud delante de alguien que se encuentra enfermo). Cuando se reconocen las necesi-
dades, los deseos o los sentimientos de los demás, es probable que sean vistos con menosprecio
como signos de debilidad o vulnerabilidad. Quienes se relacionan con sujetos con un trastorno nar-
cisista de la personalidad es típico que lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés re-
cíproco.
676 Trastornos de la personalidad

Estos sujetos suelen envidiar a los demás o creen que los demás les envidian a ellos (Crite-
rio 8). Pueden envidiar los éxitos y las propiedades ajenas, creyendo que ellos son más merece-
dores de aquellos logros, admiración o privilegios. Pueden devaluar con acritud las aportaciones
de los demás, en especial cuando aquellos sujetos han recibido el reconocimiento o las alabanzas
por sus méritos. Los comportamientos arrogantes y soberbios caracterizan a estas personas. Fre-
cuentemente presentan actitudes snobs, desdeñosas o altivas (Criterio 9). Por ejemplo, un indivi-
duo con este trastorno puede quejarse de la «tosquedad» o la «estupidez» de un camarero o aca-
bar una evaluación médica con una valoración condescendiente del médico.

Síntomas y trastornos asociados

La vulnerabilidad de la autoestima hace al sujeto con trastorno narcisista de la personalidad

muy sensible al «ultraje» de la crítica o la frustración. Aunque tal vez no lo demuestren abierta-
mente, las críticas pueden obsesionar a estos sujetos y hacer que se sientan humillados, degrada-
dos, hundidos y vacíos. Pueden reaccionar con desdén, rabia o contraatacando de forma desafian-
te. Estas experiencias suelen conducir al retraimiento social o a una apariencia de humildad que
puede enmascarar y proteger la grandiosidad. Las relaciones interpersonales están típicamente de-
terioradas debido a los problemas derivados de su pretenciosidad, necesidad de admiración y de la
relativa falta de interés por la sensibilidad de los demás. Aunque la ambición y la confianza en
ocasiones dan lugar a logros importantes, el rendimiento puede estar trastornado por la intoleran-
cia a las críticas y las frustraciones. Algunas veces el rendimiento profesional es muy bajo, refle-
jando una renuncia a asumir un riesgo en la competición o en otras circunstancias en las que es
posible la frustración. Sentimientos persistentes de vergüenza o humillación y la autocrítica inhe-
rente pueden estar asociados a retraimiento social, estado de ánimo depresivo y trastorno depresi-
vo mayor o distímico. Por el contrario, los períodos persistentes de grandiosidad pueden ir aso-
ciados a un estado de ánimo hipomaníaco. El trastorno narcisista de la personalidad se asocia tam-
bién con la anorexia nerviosa y los trastornos relacionados con sustancias (especialmente los
relacionados con la cocaína). Los trastornos de la personalidad histriónico, límite, antisocial y pa-
ranoide pueden asociarse con el trastorno narcisista de la personalidad.

Síntomas dependientes de la edad y el sexo

Los rasgos narcisistas son especialmente frecuentes en adolescentes y no indican necesariamen-

te que el sujeto vaya a presentar en el futuro trastorno narcisista de la personalidad. Los sujetos con
trastorno narcisista de la personalidad pueden tener dificultades especiales para adaptarse cuando se
producen las limitaciones físicas y laborales inherentes al proceso de envejecimiento. El 50-70 % de
los sujetos que reciben el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad son varones.

Prevalencia

Las estimaciones de la prevalencia del trastorno narcisista de la personalidad oscilan entre el

2 y el 16 % en la población clínica y son menos del 1 % en la población general.

Diagnóstico diferencial

Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno narcisista de la per-

sonalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir en-
 Trastornos de la personalidad del grupo B 677

tre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un
sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de
la personalidad además del trastorno narcisista de la personalidad, pueden diagnosticarse todos
estos trastornos. La característica más útil para discriminar entre el trastorno narcisista de la per-
sonalidad y los trastornos de la personalidad histriónico, antisocial y límite (cuyos estilos de
interacción son respectivamente la coquetería, la insensibilidad y la pobreza personal) es la gran-
diosidad típica del trastorno narcisista de la personalidad. La estabilidad relativa de la autoima-
gen, así como la relativa falta de autodestructividad, impulsividad y preocupaciones de abando-
no, también ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la personalidad del trastorno límite de
la personalidad. El orgullo excesivo por los logros, una falta relativa de demostraciones emocio-
nales y el desdén por las sensibilidades ajenas ayudan a distinguir el trastorno narcisista de la per-
sonalidad del trastorno histriónico de la personalidad. Aunque los sujetos con trastornos de la
personalidad límite, histriónico y narcisista pueden exigir mucha atención, los sujetos con tras-
torno narcisista de la personalidad necesitan que la atención sea específicamente del tipo de la
admiración. Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad y con trastorno narcisista de
la personalidad pueden compartir una tendencia a ser duros, poco sinceros, superficiales, explo-
tadores y poco empáticos. Sin embargo, el trastorno narcisista de la personalidad no incluye ne-
cesariamente las características de impulsividad, agresión y engaño. Además, los sujetos con tras-
torno antisocial de la personalidad pueden no estar tan necesitados de despertar admiración y en-
vidida en los demás, y las personas con trastorno narcisista de la personalidad no suelen tener
una historia de trastorno disocial en la infancia o de comportamiento delictivo en la edad adulta.
Tanto en el trastorno narcisista de la personalidad como en el trastorno obsesivo-compulsivo de
la personalidad, el individuo puede entregarse al perfeccionismo y creer que los demás no pue-
den hacer bien las cosas. En contraste con la autocrítica que acompaña a los que presentan tras-
torno obsesivo-compulsivo de la personalidad, los sujetos con trastorno narcisista de la persona-
lidad son más propensos a creer que han alcanzado la perfección. La suspicacia y el retraimien-
to social acostumbran a diferenciar a los sujetos con trastorno esquizotípico o paranoide de la
personalidad de los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad. Cuando estas cualidades
aparecen en un sujeto con trastorno narcisista de la personalidad, derivan primariamente del te-
mor a que se demuestren sus imperfecciones o defectos. La grandiosidad puede surgir como par-
te de un episodio maníaco o hipomaníaco, pero esta asociación con el cambio del estado de áni-
mo o el deterioro funcional ayuda a distinguir estos episodios del trastorno narcisista de la per-
sonalidad.
El trastorno narcisista de la personalidad tiene que diferenciarse de un cambio de la perso-
nalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto directo
de una enfermedad del sistema nervioso central. También se tiene que distinguir de los síntomas
que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el trastorno
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

relacionado con la cocaína no especificado).

Muchos individuos que han conseguido éxito y prosperidad demuestran rasgos de personali-
dad que pueden considerarse narcisistas. Estos rasgos sólo constituyen un trastorno narcisista de
la personalidad cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro fun-
cional significativo o malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 recogen los criterios diagnósticos del
DSM-IV para el trastorno narcisista de la personalidad en el Anexo 1, «Criterios diagnósticos pro-
visionales para algunos trastornos».
678 Trastornos de la personalidad

■ Criterios para el diagnóstico de F60.8 Trastorno narcisista

de la personalidad [301.81]
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una
necesidad de admiración y una falta de empatía, que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los si-
guientes ítems:

(1) tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y
capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros propor-
cionados)
(2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o
amor imaginarios
(3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo
puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o
de alto status
(4) exige una admiración excesiva
(5) es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un tra-
to de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas
(6) es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás
para alcanzar sus propias metas
(7) carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimien-
tos y necesidades de los demás
(8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él
(9) presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios

Trastornos de la personalidad del grupo C

F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación [301.82]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de la personalidad por evitación es un patrón gene-

ral de inhibición social, unos sentimientos de inadecuación y una hipersensibilidad a la eva-
luación negativa que comienzan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos con-
textos.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación evitan trabajos o actividades esco-
lares que impliquen un contacto interpersonal importante, porque tienen miedo de las críticas, la
desaprobación o el rechazo (Criterio 1). Pueden declinar las ofertas de promoción laboral debido
a que las nuevas responsabilidades ocasionarían críticas de los compañeros. Estos individuos evi-
tan hacer nuevos amigos a no ser que estén seguros de que van a ser apreciados y aceptados sin
críticas (Criterio 2). Hasta que no superan pruebas muy exigentes que demuestren lo contrario, se
considera que los demás son críticos y les rechazan. Las personas con este trastorno no participan
 Trastornos de la personalidad del grupo C 679

en actividades de grupo a no ser que reciban ofertas repetidas y generosas de apoyo y protección.
La intimidad personal suele ser difícil para ellos, aunque son capaces de establecer relaciones ín-
timas cuando hay seguridad de una aceptación acrítica. Pueden actuar con represión, tener difi-
cultades para hablar de sí mismos y tener sentimientos íntimos de temor a ser comprometidos, ri-
diculizados o avergonzados (Criterio 3).
Los sujetos con este trastorno, puesto que les preocupa la posibilidad de ser criticados o recha-
zados en las situaciones sociales, tienen el umbral para detectar estas reacciones exageradamente
bajo (Criterio 4). Pueden sentirse extremadamente ofendidos si alguien se muestra crítico o inclu-
so levemente en contra. Tienden a ser tímidos, callados, inhibidos e «invisibles» por temor a que
la atención vaya a comportar la humillación o el rechazo. Piensan que digan lo que digan los de-
más lo van a encontrar «equivocado» y que, por tanto, es mejor no decir nada. Reaccionan mal a
las bromas sutiles que son sugerentes de ridículo o burla. A pesar de sus ansias de participación
activa en la vida social, temen poner su bienestar en manos de los demás. Los sujetos con tras-
torno de la personalidad por evitación están inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas
porque se sienten inferiores y tienen una baja autoestima (Criterio 5). Las dudas respecto a su ap-
titud social y su interés personal se hacen especialmente manifiestas en las situaciones que impli-
can interacciones con extraños. Estos sujetos se creen a sí mismos socialmente ineptos, personal-
mente poco interesantes o inferiores a los demás (Criterio 6). Normalmente son reacios a asumir
riesgos personales o a involucrarse en nuevas actividades, ya que esto puede ponerles en aprietos
(Criterio 7). Son propensos a exagerar el peligro potencial de las situaciones ordinarias, y de su
necesidad de certeza y seguridad puede surgir un estilo de vida restrictivo. Los sujetos con este
trastorno son capaces de anular una entrevista laboral por temor a encontrarse en aprietos por no
vestir adecuadamente. Los síntomas somáticos secundarios u otros problemas pueden ser una ra-
zón suficiente para evitar nuevas actividades.

Síntomas y trastornos asociados

Los individuos con trastorno de la personalidad por evitación suelen evaluar atentamente los
movimientos y expresiones de aquellos con quienes tienen contacto. Sus temores y su comporta-
miento tenso pueden provocar la ridiculización y la burla de los demás, lo que a su vez confirma
sus dudas sobre sí mismos. Sienten mucha ansiedad ante la posibilidad de reaccionar a las críticas
sonrojándose o llorando. Los demás les describen como «vergonzosos», «tímidos», «solitarios» y
«aislados». Los mayores problemas asociados a este trastorno se presentan en la actividad social
y laboral. La baja autoestima y la hipersensibilidad al rechazo están asociadas a la restricción de
contactos interpersonales. Estos sujetos llegan a estar relativamente aislados y normalmente no tie-
nen una gran red de apoyo social que les ayude en los momentos de crisis. Desean afecto y acep-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tación y pueden tener fantasías sobre relaciones idealizadas con otros. Los comportamientos de
evitación también afectan adversamente la actividad laboral, porque estas personas tratan de elu-
dir los tipos de situaciones que pueden ser importantes para alcanzar las demandas básicas de tra-
bajo o para promocionarse.
Otros trastornos que normalmente se diagnostican asociados al trastorno de la personalidad
por evitación son los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad (especialmente la fobia so-
cial de tipo generalizado). El trastorno de la personalidad por evitación se diagnostica a me-
nudo junto con el trastorno de la personalidad por dependencia, porque los sujetos con tras-
torno de la personalidad por evitación acaban estando muy ligados y siendo muy dependientes
de las personas de quienes son amigos. El trastorno de la personalidad por evitación también
suele diagnosticarse asociado al trastorno límite de la personalidad y a los trastornos de per-
sonalidad del grupo A (p. ej., trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide o esquizotí-
pico).
680 Trastornos de la personalidad

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

Puede haber variaciones en el grado en que diferentes grupos étnicos y culturales contemplan
la timidez y la evitación como adecuadas. Además, el comportamiento de evitación puede ser el
resultado de los problemas de educación consecuencia de la inmigración. El diagnóstico debe
usarse con mucha prudencia en niños y adolescentes para quienes el comportamiento tímido y evi-
tador puede ser apropiado dentro del proceso de desarrollo. El trastorno de la personalidad por evi-
tación parece ser tan frecuente en varones como en mujeres.

Prevalencia

La prevalencia del trastorno de la personalidad por evitación en la población general está en-
tre el 0,5 y el 1 %. El trastorno de la personalidad por evitación se ha descrito en el 10 % de los
pacientes ambulatorios vistos en las clínicas de salud mental.

Curso

El comportamiento de evitación suele comenzar en la infancia o la niñez con vergüenza, aisla-

miento y temor a los extraños y a las situaciones nuevas. Aunque la vergüenza en la niñez sea un
precursor habitual del trastorno de la personalidad por evitación, en muchos sujetos tiende a desapa-
recer gradualmente a medida que se hacen mayores. Por el contrario, los individuos que van a desa-
rrollar trastorno de la personalidad por evitación se vuelven cada vez más vergonzosos y evitadores
a lo largo de la adolescencia y el principio de la edad adulta, cuando las relaciones sociales con gen-
te nueva se hacen especialmente importantes. Hay algunas pruebas de que el trastorno de la perso-
nalidad por evitación en los adultos tiende a hacerse menos evidente o a remitir con la edad.

Diagnóstico diferencial

Parece existir un notable solapamiento entre el trastorno de la personalidad por evitación y la

fobia social, tipo generalizado, hasta el punto de que podrían ser conceptualizaciones alternati-
vas del mismo estado o de estados similares. La evitación también es típica tanto del trastorno de
la personalidad por evitación como del trastorno de angustia con agorafobia, y ambos suelen
ser simultáneos. La evitación en el trastorno de angustia con agorafobia empieza de forma carac-
terística después del inicio de las crisis de angustia y puede variar en base a su frecuencia e in-
tensidad. Por el contrario, la evitación en el trastorno de la personalidad por evitación tiende a te-
ner un inicio temprano, en ausencia de precipitantes claros, y un curso estable.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por
evitación porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante distinguir entre
estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un su-
jeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de la
personalidad además del trastorno de la personalidad por evitación, pueden diagnosticarse todos
estos trastornos. Tanto el trastorno de la personalidad por evitación como el trastorno de la per-
sonalidad por dependencia se caracterizan por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a
la crítica y necesidad de reafirmación. Aunque la principal preocupación en el trastorno de la per-
sonalidad por evitación es la evitación de la humillación y el rechazo, en el trastorno de la perso-
nalidad por dependencia es el que se ocupen de uno. Sin embargo, es especialmente frecuente que
se asocien el trastorno de la personalidad por evitación y el trastorno de la personalidad por de-
 Trastornos de la personalidad del grupo C 681

pendencia. Al igual que el trastorno de la personalidad por evitación, el trastorno esquizoide de

la personalidad y el trastorno esquizotípico de la personalidad se caracterizan por el aisla-
miento social. Sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación desean te-
ner relaciones con otros y sufren profundamente por su soledad, mientras que quienes presentan
trastorno esquizoide de la personalidad o trastorno esquizotípico de la personalidad pueden estar
satisfechos con aquélla e incluso preferir el aislamiento social. El trastorno paranoide de la per-
sonalidad y el trastorno de la personalidad por evitación están caracterizados por la renuncia a
confiar en los demás. Sin embargo, en el trastorno de la personalidad por evitación esto se debe
más al miedo a encontrarse en un compromiso o a ser considerado inferior que al miedo a las ma-
las intenciones del prójimo.
El trastorno de la personalidad por evitación tiene que diferenciarse de un cambio de la per-
sonalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto di-
recto de una enfermedad del sistema nervioso central. También hay que distinguirlo de los sínto-
mas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el
trastorno relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos sujetos muestran rasgos de personalidad evitadores. Estos rasgos sólo constituyen
trastorno de la personalidad por evitación cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes, y
ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno de la personalidad por evitación son diferentes, pero definen en líneas generales el mis-
mo trastorno. En la CIE-10, este trastorno está recogido por el nombre de trastorno ansioso (por
evitación) de la personalidad.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.6 Trastorno de la personalidad

por evitación [301.82]
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hiper-
sensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

(1) evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal impor-

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo

(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar
(3) demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser aver-
gonzado o ridiculizado
(4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situa-
ciones sociales
(5) está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de senti-
mientos de inferioridad
(6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o in-
ferior a los demás
(7) es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nue-
vas actividades debido a que pueden ser comprometedoras
682 Trastornos de la personalidad

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno de la personalidad por dependencia es una necesidad

general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y ad-
hesión y temores de separación. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en di-
versos contextos. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar aten-
ciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin
la ayuda de los demás.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen grandes dificultades para
tomar las decisiones cotidianas (p. ej., qué color de camisa escoger para ir a trabajar o si llevar pa-
raguas o no), si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás
(Criterio 1). Estos individuos tienden a ser pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente una
única persona) tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su
vida (Criterio 2). Es típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cón-
yuge para decidir dónde deben vivir, qué tipo de trabajo han de tener y de quién tienen que ser
amigos. Los adolescentes con este trastorno permitirán que sus padres decidan qué ropa ponerse,
con quién tienen que ir, cómo tienen que emplear su tiempo libre y a qué escuela o colegio han
de ir. Esta necesidad de que los demás asuman las responsabilidades va más allá de lo que es apro-
piado para la edad o para la situación en cuanto a pedir ayuda a los demás (p. ej., las necesidades
específicas de los niños, las personas mayores y los minusválidos). El trastorno de la personalidad
por dependencia puede darse en un sujeto con una enfermedad médica o una incapacidad grave,
pero en estos casos la dificultad para asumir responsabilidades debe ir más lejos de lo que nor-
malmente se asocia a esa enfermedad o incapacidad.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen tener dificultades para ex-
presar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, porque tienen
miedo de perder su apoyo o su aprobación (Criterio 3). Estos sujetos se sienten tan incapaces de
funcionar solos, que se mostrarán de acuerdo con cosas que piensan que son erróneas antes de
arriesgarse a perder la ayuda de aquellos de quienes esperan que les dirijan. No muestran el enfa-
do que sería apropiado con aquellos cuyo apoyo y protección necesitan por temor a contrariarles.
El comportamiento no se debe considerar indicador de trastorno de la personalidad por dependen-
cia si las preocupaciones por las consecuencias de expresar el desacuerdo son realistas (p. ej., te-
mores realistas de venganza por parte de un cónyuge agresivo).
A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con indepen-
dencia (Criterio 4). Les falta confianza en sí mismos y creen que necesitan ayuda para empezar y
llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan
que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son in-
capaces de funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados de
ayuda constante. Sin embargo, pueden funcionar adecuadamente si se les da la seguridad de que
alguien más les está supervisando y les aprueba. Pueden tener miedo a hacerse o a parecer más
competentes, ya que piensan que esto va a dar lugar a que les abandonen. Puesto que confían en
los demás para solucionar sus problemas, frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias
para la vida independiente, lo que perpetúa la dependencia.
Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia pueden ir demasiado lejos lle-
vados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse vo-
luntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los cuidados
que necesitan (Criterio 5). Están dispuestos a someterse a lo que los demás quieran, aunque las de-
mandas sean irrazonables. Su necesidad de mantener unos vínculos importantes suele comportar
 Trastornos de la personalidad del grupo C 683

unas relaciones desequilibradas y distorsionadas. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tole-

rar malos tratos verbales, físicos o sexuales. (Debe tenerse en cuenta que este comportamiento sólo
debe considerarse indicador de trastorno de la personalidad por dependencia cuando quede clara-
mente demostrado que el sujeto dispone de otras posibilidades.) Los sujetos con este trastorno se
sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus temores exagerados a ser in-
capaces de cuidar de sí mismos (Criterio 6). Pueden ir «pegados» a otros únicamente para evitar
estar solos, aun cuando no estén interesados o involucrados en lo que está sucediendo.
Cuando termina una relación importante (p. ej., la ruptura con un amante o la muerte de al-
guien que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la personalidad por dependencia
buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan (Cri-
terio 7). Su creencia de que son incapaces de funcionar en ausencia de una relación estrecha con
alguien motiva el que estos sujetos acaben, rápida e indiscriminadamente, ligados a otra persona.
Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y ten-
gan que cuidar de sí mismos (Criterio 8). Se ven a sí mismos tan dependientes del consejo y la
ayuda de otra persona importante, que les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no
haya fundamento alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este
criterio, los temores deben de ser excesivos y no realistas. Por ejemplo, un anciano con cáncer que
se muda a casa de su hijo para que le cuide estaría presentando un comportamiento dependiente
que es apropiado dadas las circunstancias de esa persona.

Síntomas y trastornos asociados

Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pesimismo
y la inseguridad en sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden refe-
rirse constantemente a sí mismos como «estúpidos». Toman las críticas y la desaprobación como
pruebas de su inutilidad y pierden la fe en sí mismos. Buscan la sobreprotección y ser dominados
por los demás. La actividad laboral puede estar deteriodada si se requiere una iniciativa indepen-
diente. Evitan las posiciones de responsabilidad y experimentan ansiedad al enfrentarse a las de-
cisiones a tomar. Las relaciones sociales tienden a limitarse a las pocas personas de quienes el su-
jeto es dependiente. Puede haber un riesgo elevado de trastornos del estado de ánimo, trastornos
de ansiedad y trastornos adaptativos. El trastorno de la personalidad por dependencia se asocia fre-
cuentemente a otros trastornos de la personalidad, en especial a los trastornos de la personalidad
límite, por evitación e histriónico. Puede predisponer a desarrollar este trastorno el que el sujeto
haya presentado una enfermedad médica crónica o un trastorno de ansiedad por separación en la
infancia o la adolescencia.
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Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El grado en que los comportamientos dependientes se consideran adecuados varía sustancial-

mente según la edad y los grupos socioculturales. La edad y los factores culturales han de ser teni-
dos en cuenta para evaluar el umbral diagnóstico de cada criterio. El comportamiento dependiente
sólo debe considerarse característico del trastorno cuando sea claramente excesivo para las normas
culturales del sujeto o refleje preocupaciones no realistas. En algunas sociedades es característico
poner énfasis en la pasividad, la cortesía y el trato respetuoso, lo que puede ser malinterpretado
como rasgos de trastorno de la personalidad por dependencia. Del mismo modo, la sociedad puede
promover o desalentar el comportamiento dependiente de una forma diferente en varones y muje-
res. En los niños y adolescentes este diagnóstico debe utilizarse con gran precaución, si es que se
utiliza, ya que el comportamiento dependiente puede ser apropiada en el proceso de desarrollo. En
684 Trastornos de la personalidad

el marco clínico, el trastorno se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres; sin embargo,
la proporción según el sexo de este trastorno no es significativamente diferente que la proporción
según el sexo de mujeres en el marco clínico. Por otra parte, algunos estudios que han utilizado eva-
luaciones estructuradas describen unas tasas de prevalencia similares en varones y mujeres.

Prevalencia

El trastorno de la personalidad por dependencia está entre los trastornos de la personalidad en-
contrados con más frecuencia en las clínicas de salud mental.

Diagnóstico diferencial

El trastorno de la personalidad por dependencia debe diferenciarse de la dependencia que

surge como consecuencia de trastornos del Eje I (p. ej., los trastornos del estado de ánimo, el
trastorno de angustia y la agorafobia) y como resultado de enfermedades médicas. El tras-
torno de la personalidad por dependencia tiene un inicio temprano, un curso crónico y un pa-
trón de comportamiento que no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del Eje
I o el Eje III.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por
dependencia porque tienen algunas características en común. Por tanto, es imporante distinguir en-
tre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un
sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un trastorno de
la personalidad además del trastorno de la personalidad por dependencia, pueden diagnosticarse
todos estos trastornos. Aunque muchos trastornos de la personalidad se caracterizan por los rasgos
de dependencia, el trastorno de la personalidad por dependencia puede distinguirse por el predo-
minio del comportamiento de sumisión, reactiva y de adhesión. Tanto el trastorno de la persona-
lidad por dependencia como el trastorno límite de la personalidad se caracterizan por el temor
al abandono; sin embargo, el individuo con trastorno límite de la personalidad reacciona al aban-
dono con sentimientos de vacío emocional, rabia y demandas, mientras que el individuo con tras-
torno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de la mansedumbre y la su-
misión y busca urgentemente una relación de reemplazo que proporcione cuidados y apoyo. Ade-
más, el trastorno límite de la personalidad puede distinguirse del trastorno de la personalidad por
dependencia por el típico patrón de relaciones inestables e intensas. Los sujetos con trastorno his-
triónico de la personalidad, al igual que los que tienen trastorno de la personalidad por depen-
dencia, experimentan una gran necesidad de reafirmación y aprobación, y pueden parecer infanti-
les y pegajosos. Sin embargo, a diferencia del trastorno de la personalidad por dependencia, que
se caracteriza por la anulación de uno mismo y un comportamiento dócil, el trastorno histriónico
de la personalidad se caracteriza por la extravagancia gregaria con demandas activas de atención.
Tanto el trastorno de la personalidad por dependencia como el trastorno de la personalidad por
evitación están caracterizados por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a las críticas y
necesidad de reafirmación; sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación
tienen un temor tan fuerte a la humillación y al rechazo, que se aíslan hasta que están seguros de
ser aceptados. Por el contrario, los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tie-
nen más bien un patrón de búsqueda y mantenimiento de los contactos con las personas impor-
tantes para ellos, que de evitación y alejamiento de las relaciones.
El trastorno de la personalidad por dependencia tiene que diferenciarse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto
directo de una enfermedad del sistema nervioso central. También se debe distinguir de los sínto-
 Trastornos de la personalidad del grupo C 685

mas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el
trastorno relacionado con la cocaína no especificado).
Muchos sujetos muestran rasgos de dependencia de la personalidad. Estos rasgos sólo consti-
tuyen un trastorno de la personalidad por dependencia cuando son inflexibles, desadaptativos y
persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno de la personalidad por dependencia son diferentes, pero definen en líneas generales el
mismo trastorno.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la personalidad

por dependencia [301.6]
Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comporta-
miento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad
adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

(1) tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un
excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parce-
las de su vida
(3) tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al te-
mor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores
o la retribución realistas
(4) tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más
que a una falta de motivación o de energía)
(5) va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los
demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagra-
dables
(6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo
(7) cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación
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que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita

(8) está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y ten-
ga que cuidar de sí mismo

F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4]

Características diagnósticas

La característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es una preocu-

pación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexi-
686 Trastornos de la personalidad

bilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se

da en diversos contextos.
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad intentan mantener la sensa-
ción de control mediante una atención esmerada a las reglas, los detalles triviales, los protocolos,
las listas, los horarios o las formalidades hasta el punto de perder de vista el objetivo principal de
la actividad (Criterio 1). Son excesivamente cuidadosos y propensos a las repeticiones, a prestar
una atención extraordinaria a los detalles y a comprobar repetidamente los posibles errores. No son
conscientes del hecho de que las demás personas acostumbran a enfadarse por los retrasos y los
inconvenientes que derivan de ese comportamiento. Por ejemplo, cuando estos individuos pierden
una lista de las cosas que hay que hacer, son capaces de invertir una gran cantidad de tiempo bus-
cándola, en lugar de emplear unos minutos en volver a confeccionarla de memoria y ponerse a ha-
cer las tareas de que se trate. El tiempo se distribuye mal y las tareas más importantes se dejan
para el último momento. El perfeccionismo y los altos niveles de rendimiento que se autoimponen
causan a estos sujetos una disfunción y un malestar significativos. Pueden estar tan interesados en
llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle de un proyecto, que éste no se acabe nun-
ca (Criterio 2). Por ejemplo, se retrasa la finalización de un informe escrito debido al tiempo que
se pierde en reescribirlo repetidas veces hasta que todo quede prácticamente «perfecto». Los ob-
jetivos se pierden y los aspectos que no constituyen el objetivo actual de la actividad pueden caer
en el desorden.
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una dedicación ex-
cesiva al trabajo y a la productividad, con exclusión de las actividades de ocio y las amistades
(Criterio 3). Este comportamiento no está motivado por necesidades económicas. Piensan muy a
menudo que no tienen tiempo para tomarse una tarde o un fin de semana para salir o simplemen-
te relajarse. Van posponiendo una actividad placentera, como son unas vacaciones, de manera que
nunca la llegan a realizar. Cuando dedican algún tiempo a las actividades de ocio o a las vacacio-
nes, se sienten muy incómodos, a no ser que hayan llevado consigo algo de trabajo, de forma que
no estén «perdiendo el tiempo». Puede haber una gran concentración en el trabajo doméstico (p.
ej., haciendo limpieza repetidamente, de manera que «hasta se podría comer en el suelo»). Si pa-
san un tiempo con amigos, es probable que sea en algún tipo de actividad organizada (p. ej., de-
portes). Se toman las aficiones o las actividades recreativas como tareas serias que exigen una cui-
dadosa organización y un duro esfuerzo para hacerlas bien. Lo que importa es que la ejecución sea
perfecta. Estos sujetos convierten el juego en una tarea estructurada (p. ej., corrigiendo a un niño
por no ensartar los aros en los postes en el orden correcto, diciendo a un niño que aún está apren-
diendo a andar que conduzca su triciclo en línea recta, convirtiendo un partido de pelota en una
pesada «lección»).
Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad pueden ser demasiado ter-
cos, escrupulosos e inflexibles en temas de moral, ética o valores (Criterio 4). Pueden forzarse a
sí mismos y a los demás a seguir unos principios morales rígidos y unas normas de comporta-
miento muy estrictas. También son críticos despiadados de sus propios errores. Los sujetos con
este trastorno son rígidamente respetuosos con la autoridad y las normas, e insisten en su cumpli-
miento al pie de la letra, sin saltarse ninguna norma por circunstancias atenuantes. Por ejemplo, el
sujeto no dejaría dinero para llamar por teléfono a un amigo, porque «nadie tiene que pedir ni to-
mar nada prestado» o porque «sería perjudicial para el carácter de esa persona». Estas caracterís-
ticas no deben ser explicables por la identificación cultural o religiosa de la persona.
Los sujetos con este trastorno son incapaces de tirar los objetos gastados o inútiles, incluso
cuando no tienen un valor sentimental (Criterio 5). Admiten que son como esos animalitos que todo
lo guardan. Piensan que el tirar cosas es un despilfarro, porque «nunca se sabe cuando va a nece-
sitar uno alguna cosa» y les molesta mucho que alguien trate de desprenderse de algo que ellos
han guardado. Sus esposas y compañeros de habitación pueden quejarse de la cantidad de espacio
ocupado por ropa vieja, revistas, utensilios rotos y cosas parecidas.
 Trastornos de la personalidad del grupo C 687

Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son reacios a delegar tareas
o trabajo en otros (Criterio 6). Insisten obstinada e irrazonablemente en que todo se haga a su ma-
nera y en que la gente se adapte a su forma de hacer las cosas. Con frecuencia, dan instrucciones
muy detalladas sobre cómo se tiene que hacer todo (p. ej., hay una única forma de segar el cés-
ped, de lavar los platos o de hacer una caseta para el perro) y se sorprenden e irritan si los demás
sugieren otras alternativas posibles. Otras veces rechazarán ofertas de ayuda, aunque sea de una
forma programada, porque piensan que nadie más lo puede hacer bien.
Los individuos con este trasotrno pueden ser tacaños y avaros, y llevar un nivel de vida muy
inferior al que pueden permitirse debido a su creencia de que los gastos tienen que controlarse mu-
cho para prevenir catástrofes futuras (Criterio 7). Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad se caracterizan por la rigidez y la obstinación (Criterio 8). Están tan preocupa-
dos por hacer las cosas de la única forma correcta, que les cuesta estar de acuerdo con las ideas
de nadie más. Estas personas planifican meticulosamente cualquier detalle y son reacios a consi-
derar la posibilidad de un cambio. Puesto que están inmersos en su propia perspectiva, tienen di-
ficultades para acusar recibo de los puntos de vista de los demás. Los amigos y colegas acaban
frustrados por esa continua rigidez. Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo de la persona-
lidad, aunque reconozcan que el hecho de transigir puede ir en beneficio propio, se negarán a ello
obstinadamente, argumentando que se mantienen «por principios».

Síntomas y trastornos asociados

Cuando las normas y los protocolos establecidos no dictan la respuesta correcta, la toma de
decisiones se convierte en un proceso de larga duración y a menudo doloroso. Los sujetos con tras-
torno obsesivo-compulsivo de la personalidad tienen tantas dificultades para decidir qué tareas son
prioritarias o cuál es la mejor forma de hacer alguna cosa concreta, que puede ser que nunca em-
piecen a hacer nada. Tienen tendencia a trastornarse o enfadarse en las situaciones en las que no
son capaces de mantener el control de su entorno físico o interpersonal, si bien es típico que la ira
no se exprese de manera abierta. Por ejemplo, una persona puede enfadarse si el servicio de un
restaurante es malo, pero, en lugar de quejarse a la dirección, meditará sobre cuánto va a dejar de
propina. En otras ocasiones, la ira puede expresarse con una indignación justiciera por lo que apa-
renta ser una cuestión secundaria. Las personas con este trastorno están especialmente atentas a su
status respecto a las relaciones de dominio-sumisión y muestran una deferencia exagerada a una
autoridad a la que respetan y una resistencia exagerada a una autoridad que no respetan.
Los individuos con este trastorno suelen expresar afecto de forma muy controlada o muy am-
pulosa y se sienten muy incómodos en presencia de otras personas emocionalmente expresivas.
Sus relaciones cotidianas son serias y formales, y pueden estar serios en situaciones en que los de-
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más ríen y están contentos (p. ej., al dar la bienvenida a la novia en el aeropuerto). Se contienen
cautelosamente hasta estar seguros de que lo que van a decir es perfecto. Pueden estar preocupa-
dos por lo lógico y lo intelectual y ser intolerantes con el comportamiento afectivo de los demás.
Es frecuente que les cueste expresar sentimientos de ternura y es raro que hagan halagos. Los su-
jetos con este trastorno pueden experimentar dificultades y malestar laborales, especialmente al
enfrentarse a situaciones nuevas que exijan flexibilidad y transigencia.
Aunque algunos estudios sugieren una asociación con el trastorno obsesivo-compulsivo (in-
cluido en la sección «Trastornos de ansiedad», pág. 428), parece que la mayoría de las personas
con un trastorno obsesivo-compulsivo no tienen un patrón de comportamiento que cumpla los cri-
terios para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Muchos de los rasgos del trastor-
no obsesivo-compulsivo de la personalidad se solapan con las características de la personalidad
«tipo A» (p. ej., hostilidad, competitividad y sensación de urgencia), y estas características pueden
darse en la gente con riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Puede haber una asociación entre
688 Trastornos de la personalidad

el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo y de an-

siedad.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Al evaluar a un sujeto con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, el clínico no

debe incluir los comportamientos que reflejan los hábitos, las costumbres o los estilos interperso-
nales que están culturalmente admitidos por el grupo de referencia del sujeto. Algunas culturas po-
nen un énfasis especial en el trabajo y la productividad, y los comportamientos resultantes en los
miembros de estas sociedades no han de considerarse indicadores de un trastorno obsesivo-com-
pulsivo de la personalidad. En los estudios sistemáticos parece que se diagnostica el trastorno unas
dos veces más en los varones.

Prevalencia

Los estudios que han utilizado evaluaciones sistemáticas sugieren una prevalencia estimada
del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad aproximadamente del 1 % en las muestras
de población general y del 3-10 % en los individuos que acuden a clínicas de salud mental.

Diagnóstico diferencial

A pesar de la similitud de los nombres, el trastorno obsesivo-compulsivo se suele distinguir

fácilmente del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad por la presencia de verdaderas
obsesiones y compulsiones. Hay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno obsesivo-com-
pulsivo especialmente cuando la tendencia a acumular objetos sea importante (p. ej., si la acumu-
lación de objetos inútiles representa un peligro de incendio y llega a dificultar a los demás la
deambulación por la casa). Si se cumplen los criterios para ambos trastornos, hay que diagnosti-
car los dos.
Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno obsesivo-compulsivo
de la personalidad porque tienen algunas características en común. Por tanto, es importante dis-
tinguir entre estos trastornos basándose en las diferencias en sus rasgos característicos. Sin em-
bargo, si un sujeto presenta características de personalidad que cumplen criterios para más de un
trastorno de la personalidad además del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, pueden
diagnosticarse todos estos trastornos. Los sujetos con trastorno narcisista de la personalidad
también presentan una inclinación al perfeccionismo y creen que los demás no pueden hacer las
cosas tan bien como ellos, pero son más propensos a creer que han alcanzado la perfección, mien-
tras que quienes tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser autocríti-
cos. Los sujetos con trastorno narcisista o antisocial de la personalidad carecen de generosidad,
pero se miman a sí mismos, mientras que los que tienen un trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad adoptan un estilo avaro en los gastos tanto para ellos mismos como para los demás.
Tanto el trastorno esquizoide de la personalidad como el trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad pueden caracterizarse por una aparente formalidad y distanciamiento social. En el
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad esto se sustenta en el malestar emocional y la
excesiva dedicación al trabajo, mientras que en el trastorno esquizoide de la personalidad existe
fundamentalmente una falta de capacidad para la intimidad.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad debe distinguirse de un cambio de la
personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos surgen como un efecto di-
 Trastornos de la personalidad del grupo C 689

recto de una enfermedad del sistema nervioso central. También se debe distinguir de los síntomas
que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (p. ej., el tras-
torno relacionado con la cocaína no especificado).
Los rasgos obsesivo-compulsivos de la personalidad en un grado moderado pueden ser especial-
mente adaptativos, en particular en las situaciones que recompensan el rendimiento elevado. Estos ras-
gos sólo constituyen un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad cuando son inflexibles, de-
sadaptativos y persistentes, y ocasionan deterioro funcional significativo o malestar subjetivo.

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV son di-
ferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. En la CIE-10, esta entidad está re-
cogida con el nombre de trastorno anancástico de la personalidad.

■ Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno

obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4]
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control men-
tal e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican
cuatro (o más) de los siguientes ítems:

(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organiza-
ción o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de
la actividad
(2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es in-
capaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que
son demasiado estrictas)
(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las ac-
tividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas
evidentes)
(4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, éti-
ca o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tie-
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nen un valor sentimental

(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se
considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras
(8) muestra rigidez y obstinación

F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado [301.9]

Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios
para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características de
690 Trastornos de la personalidad

más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para nin-
gún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan males-
tar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del indi-
viduo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico conside-
ra que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es
apropiado. Los ejemplos incluyen el trastorno depresivo de la personalidad y el trastorno pasivo-
agresivo de la personalidad (v. pág. 748 y pág. 749, respectivamente, para los criterios de inves-
tigación que se sugieren).