Caso clínico

dx.doi.org/10.35366/CP191G

Caso de muerte por lipoescultura: dictamen médico

Case of death by liposculpture: Medical opinion

Dr. Jesús Cuenca-Pardo*

Palabras clave:
Liposucción, RESUMEN ABSTRACT
lipoescultura,
lipoaspiración,
Las alteraciones previas que se presentan antes de la muerte The alterations that occur prior to the sudden death
lipoinyección,
infiltración de grasa,
súbita de aquellos pacientes que son operados de liposucción of patients operated on liposuction are hypotension,
lipotransferencia, son: hipotensión, bradicardia, desaturación de oxígeno y bradycardia, oxygen desaturation and asystole. The causes
glúteos, asistolia. Las causas suelen ocurrir por embolia grasa, in- are fatty embolism, anesthetic poisoning, and vagal reflex
complicaciones, toxicación por anestésicos, reflejo vagal, bloqueo epidural due to high epidural block and toxic heart disease due to
embolia grasa masiva, alto y por cardiopatía tóxica por consumo de cocaína. En cocaine use. In the last four years we have identified six
embolismo graso, los últimos cuatro años, hemos identificado seis casos en cases in similar conditions; we present the expert opinion
cardiopatía tóxica, condiciones similares; en este trabajo, presentamos el dicta- of one of them. A case of a 43-year-old woman addicted
cocaína y cirugía. men experimentado en uno de ellos. Se trata del caso de una to cocaine with prior liposuction; body weight 65 kg and
mujer de 43 años adicta a la cocaína y con una liposucción height 1.65 m. A liposuction of the abdomen, sides and
Keywords: previa, peso corporal de 65 kg y una estatura de 1.65 m. A back was performed, having used saline solution + 1 vial of
Liposuction, esta paciente le realizaron una liposucción del abdomen, adrenaline for vasoconstriction, 3,000 mL and 300 mL of fat
liposculpture, costados y espalda; para ello, utilizaron solución salina más infiltrate in each buttock was aspirated. A double epidural
lipoinjection, una ampolleta de adrenalina para vasoconstricción; le aspira- block with 3 doses of anesthetics was used. The third dose of
fat infiltration,
ron 3,000 mL e infiltraron 300 mL de grasa en cada glúteo. anesthetics coincided with fatty infiltration. In this moment
lipotransference,
Para este procedimiento, utilizaron doble bloqueo epidural the patient presented hypotension, bradycardia and oxygen
buttocks, complications,
massive fat embolism,
con aplicación de tres dosis de anestésicos, sin embargo, la desaturation that in a few minutes evolved to asystole. She
fatty embolism, toxic tercera dosis de anestésicos coincidió con la infiltración de did not respond to resuscitation maneuvers. The forensic
heart disease, cocaine grasa, lo que al momento hizo que la paciente presentara pathology study reported vacuoles compatible with fat and
and surgery. hipotensión, bradicardia y desaturación de oxígeno, que en established fulminant massive fat embolism, the cause of
pocos minutos evolucionó a la asistolia. No respondió a las death. There are several mortal nosological entities that
maniobras de resucitación. El estudio de patología forense can occur during a liposculpture, all have similar clinical
reportó vacuolas compatibles con grasa y determinó una manifestations. Severity depends on the way the patient
embolia grasa masiva fulminante como causa de muerte. responds and they are difficult to diagnose and treat. With
Son varias las entidades nosológicas mortales que se pueden the data obtained and the report of the forensic study, the
presentar durante una lipoescultura y además todas presentan cause of death cannot be determined categorically. Studies
manifestaciones clínicas similares. Su severidad depende de are needed to look for these pathologies to establish the
la forma de responder de cada paciente, y suelen ser difíciles true diagnosis.
* Asesor del Comité
de diagnosticar y tratar. Con los datos obtenidos y el reporte
de Seguridad de la del estudio forense no se puede determinar en forma cate-
Asociación Mexicana
de Cirugía Plástica,
górica cuál causa provocó la muerte, por ello, creemos que
A.C. Asesor del hacen falta estudios encaminados a buscar estas patologías
Comité de Seguridad para establecer un verdadero diagnóstico.
de la Federación Ibero
Latinoamericana
de Cirugía Plástica
(FILACP).
INTRODUCCIÓN como la intoxicación por lidocaína, el reflejo
El autor de este artículo vagal y la cardiopatía tóxica por consumo de

A
no tiene conflicto de
intereses que declarar.
nteriormente, más del 30% de las causas drogas, pueden ser la causa de estas muertes.
de muerte relacionadas con la liposucción En los últimos cuatro años, hemos detectado
Recibido: se habían considerado como «causa de muerte seis casos de muerte de los que se ha tenido
24 enero 2019
Aceptado para publicar: desconocida». Sin embargo, estudios recientes dificultad para establecer su causa, todos ellos
04 marzo 2019 mencionan que algunas de estas alteraciones, con factores y manifestaciones clínicas pre

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Cuenca-Pardo J. Caso de muerte por lipoescultura 121

mortem similares. A continuación, presentamos rentes, tales como asimetrías, necrosis cutánea,
el dictamen médico de un caso prototipo y dos sangrado, infecciones, reacciones anafilácticas,
infografías relacionadas con el tema. choque, paro cardiorrespiratorio, embolia grasa
y muerte.
1. Resumen clínico. Datos obtenidos del La nota preanestésica indicó: mujer de 43
expediente clínico e historia clínica años de edad con el diagnóstico de lipodistro-
fia, la cual fue programada para liposucción e
Se trata de una mujer de 43 años de edad, infiltración de grasa en los glúteos. Tiene como
casada y con los siguientes antecedentes de antecedentes dos cesáreas y también toxicoma-
importancia: dos cesáreas y una liposucción nías positivas. Refirió que no ha consumido en
previas, así como consumo de cocaína, que tres meses cocaína. Ingresó a sala a las 12.30 p.
negó haber consumido tres meses previos a m. Plan anestésico: doble bloqueo peridural.
la cirugía. Tiene hábito tabáquico positivo, Cartas de consentimiento informado:
con hasta 10 cigarrillos por día, aunque sin un
consumo previo de un mes antes de la cirugía. • Tratamiento médico y quirúrgico. Se le
Es alérgica a la penicilina; negó algún problema explicaron los procedimientos y se solici-
digestivo, cardiorrespiratorio o infeccioso. No tó su consentimiento para realizarle una
se consignaron otros antecedentes de impor- liposucción y una lipoinyección glútea.
tancia. Asimismo, se le explicaron los siguientes
Los hallazgos de la exploración fueron: peso riesgos de la cirugía: reacción anafiláctica,
de 65 kg, estatura de 1.65 m; tensión arterial de infección, sangrado, tromboembolismo,
110/80 mmHg; frecuencia cardiaca de 84 por arritmia, choque, paro cardiorrespiratorio
minuto; frecuencia respiratoria de 20 por minuto. y muerte (el consentimiento informado lo
Presentó cicatrices de cirugía previa; lipodistrofia firmó la paciente, junto con dos testigos y
toracoabdominal, anterior, lateral y posterior, así el médico responsable).
como asimetría en la región mencionada e hipo- • Anestesia. Se le solicitó a la paciente el
trofia glútea con depresiones laterales. consentimiento para aplicar anestesia regio-
Los exámenes de laboratorio, realizados el nal con bloqueo peridural (el cual firmó la
25 de marzo de 2018, presentaron los siguien- paciente, junto con dos testigos y el médico
tes datos de relevancia: leucocitos totales: 7.26; responsable).
eritrocitos: 4.17; hemoglobina: 13.5 g/dL; he-
matocrito: 41.2; plaquetas: 270 mil; linfocitos: El procedimiento quirúrgico se programó
38, monocitos: 8.5; tiempo de protrombina: para el 3 de abril de 2018.
12; INR: 1.03; tiempo de tromboplastina: 32 Cronograma de la anestesia:
segundos; glucosa: 91 mg/dL; urea: 28.1 mg/
dL; BUN sérico: 13 mg/dL; ácido úrico: 2.9 1. A las 13:30 p. m. Bloqueo peridural doble:
mg/dL; creatinina: 0.58 mg/dL; bilirrubina cefálico T8 y lumbar L2-L3. Se le aplicó 100
total: 0.2 mg/dL; bilirrubina directa: 0.12 mg/ mg de lidocaína con epinefrina.
dL; bilirrubina indirecta: 0.08 mg/dL; fosfatasa 2. A las13:50 p. m. Se agregó 50 μg de dexme-
alcalina 73 U/dL; AST sérico: 19 U/dL; ALT detomidina (precedex) en 50 mL de agua
sérico: 25 U/dL; proteínas totales: 7.1 g/dL; para 80 minutos.
albúmina: 4.4 g/dL, y globulina: 2.7 g/dL. No 3. A las 16:20 p. m. Se le aplicó a la paciente
se registró ningún dato de proteína C reactiva 35 mg de bupivacaína; no se especificó
ni velocidad de sedimentación. la dosis de lidocaína y se le administró 50
Cabe mencionar que no se realizó ningún mg de dexmedetomidina en 5 mL de agua
electrocardiograma, valoración cardiológica ni para pasar en 20 minutos. También no se
antidopaje. especificó la vía de aplicación de los me-
En la nota de ingreso y las indicaciones, dicamentos. En ese momento, la paciente
realizadas el 3 de abril de 2018, el cirujano tenía una tensión arterial de 85/55, satura-
explicó todo lo relacionado con el procedi- ción de 98% y frecuencia cardiaca de 58
miento quirúrgico, así como los riesgos inhe- latidos por minuto.

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Solución tumescente (solución empleada etapa, se preparó la grasa y se aplicó amikacina;

para disminuir el sangrado durante la aspira- posteriormente, se procedió a infiltrar 300 mL
ción): se utilizó una solución fisiológica (cloruro en cada glúteo; sin embargo, ésta coincidió
de sodio al 0.9%) más ampolleta de adrenalina. con la tercera dosis del anestésico. Después
Se infiltraron 2,000 mL en la región toracoab- de la infiltración grasa, la paciente presentó
dominal anterior y lateral, y una cantidad no disnea, hipotensión, bradicardia y disminución
determinada en la superficie posterior. importante en la saturación de oxígeno, por
Cirugías: liposucción de abdomen, miem- lo que fue necesario voltearla. Una vez en
bros torácicos (brazos) y espalda, realizada con decúbito dorsal (boca arriba), la paciente pre-
cánulas de 2.5 y 3 mm de diámetro. Aspiración sentó paro cardiorrespiratorio, por lo que fue
total de 2,100 mL. Lipoinyección de 300 mL necesario realizarle maniobras de resucitación
de grasa aspirada y amikacina (antibiótico) avanzada mediante entubación orotraqueal
en cada glúteo. El tiempo de anestesia fue de con ventilación asistida, aplicación de atropi-
aproximadamente 3.3 horas, y el tiempo de na, adrenalina y gluconato de calcio y masaje
cirugía de tres horas. cardiaco externo. La paciente no respondió a
Cantidad de líquidos endovenosos sumi- las maniobras de resucitación y fue declarada
nistrados: 3,000 mL (dalina al 0.9%, mixta, muerta a las 18:56 p. m.
salina al 0.9%).
Evolución y manejo transoperatorio (notas 2. Descripción del acto médico
del anestesiólogo, del cirujano y del personal de realizado con cada evento clínico
enfermería). En la primera etapa, se procedió a
infiltrar 2,000 mL de solución tumescente y se Éste se documentó en notas de los anestesió-
realizó la liposucción de abdomen y costados. logos, una hoja de control por parte del área
En la segunda etapa, se volteó a la paciente, de anestesia, una nota postquirúrgica realiza-
colocándola en decúbito ventral (boca abajo), y da por el cirujano y las notas del personal de
se aspiraron los brazos y la espalda. En la tercera enfermería.

Acto médico Evento clínico

Inicia el procedimiento (13:30 horas) Paciente consciente y estable

1. Bloqueo peridural. Se utilizó lidocaína con epinefrina 100 mg Signos vitales:
más dexmedetomidina 50 microgramos Tensión arterial: 140/60 mmHg
Vigilancia por el anestesiólogo: Frecuencia cardiaca: 62 por minuto
Solución de Hartmann: 1,000 mL vía endovenosa Frecuencia respiratoria: 12 por minuto
Oxígeno por catéter nasal Saturación de oxígeno: 100%
Monitoreo Inicia la cirugía
2. Aplicación de solución tumescente por el cirujano: solución de
cloruro de sodio al 0.9% más una ampolleta de adrenalina por cada
1,000 mL
13:45 horas. Inicia la cirugía
13:50 horas. Dosis peridural dogal (?)
Etapa temprana del procedimiento quirúrgico (13:50-16:15 p. m.) Paciente consciente y estable
Procedimientos realizados por el cirujano: liposucción abdominal Signos vitales:
de 1,200 mL Tensión arterial: 110 a 140/60-70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 60 a 70 latidos por minuto
Saturación de oxígeno: 100%
Etapa mediata del procedimiento quirúrgico (16:20 a 17:45 horas) Después de la aplicación de los medicamentos del anestesiólogo
Anestesiólogo: 16:20 horas. Aplicación de lidocaína, bupivacaína y la tensión arterial bajó a 85/58 mmHg, la frecuencia cardiaca a 58
dexmedetomidina (no es clara la cantidad que aplicó en cada catéter) latidos por minuto y la saturación de oxígeno a 78

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Acto médico Evento clínico

Cirujano. Se colocó a la paciente en decúbito ventral; se le realizó Aunque se logró mejorar sus signos vitales, existió una marcada
liposucción de espalda y brazos en una cantidad de 900 mL para tendencia a disminuir la tensión arterial y, al final de este periodo,
un total aspirado de 2,100 mL. Se le infiltró 300 mL de grasa en se agregó bradicardia (disminución de la frecuencia cardiaca)
cada glúteo. No se registra en qué tiempo se infiltró la grasa Los siguientes registros de los signos vitales fueron:
Tensión arterial: 77-104/40-59 mmHg
Frecuencia cardiaca: 49-59 por minuto
Saturación de oxígeno: 78-99%
Etapa tardía (17:50. a 18:55 horas) La paciente permaneció en decúbito ventral y presentó bradicar-
Cirujano: terminó la cirugía dia (baja de la frecuencia cardiaca), hipotensión (baja de tensión
Anestesiólogo: inició maniobras de reanimación arterial), dificultad respiratoria y desaturación de oxígeno
Aplicaron los siguientes medicamentos: atropina, efedrina, adrena- Se colocó a la paciente en decúbito dorsal. La paciente presentó
lina y gluconato de calcio paro cardiorrespiratorio. Se iniciaron maniobras de reanimación,
Entubación orotraqueal y ventilación asistida pero no funcionaron
Masaje cardiaco
Etapa final (18:56 horas)
Anestesiólogo: finalizó el procedimiento de reanimación después
de 45 minutos y declaró el fallecimiento de la paciente

3. Resultado obtenido en la actividad médica y una mínima posibilidad

cada acto realizado de una respuesta secundaria adversa. Esto
aplica para la mayoría de los actos médicos y
Cada acto médico realizado en la paciente para la mayoría de los pacientes, sin embargo,
tiene un resultado primario o terapéutico y, a en algunos de ellos, por su idiosincrasia, la res-
su vez, puede tener uno secundario o adverso. puesta adversa sobrepasa a la terapéutica. En
En una proporcionalidad terapéutica, lo que se el siguiente cuadro se mencionan los efectos
busca es que haya los mayores beneficios para primarios y los efectos secundarios esperados
los pacientes, con una efectividad primaria de de cada acto médico realizado en la paciente.

Acto realizado Resultado obtenido

Sedación y anestesia regional (doble bloqueo) por el anestesiólogo Resultado primario:

Utilización de dexmedetomidina, lidocaína y bupivacaína Sedación y anestesia de la paciente para que el cirujano pueda
infiltrar sin dolor la solución tumescente y pueda realizar el proce-
dimiento quirúrgico
Resultado secundario:
Los medicamentos utilizados pudieron contribuir a la bradicardia,
baja de la tensión arterial, desaturación de oxígeno y paro cardio-
rrespiratorio
Aplicación de la solución tumescente por el cirujano Resultado primario:
Solución tumescente, conocida también como solución de Klein Disminución del sangrado durante la aspiración de grasa
o solución para infiltrar, compuesta por solución salina al 0.9%, Resultado secundario:
lidocaína, epinefrina y bicarbonato. En este caso, únicamente se Los efectos de la adrenalina son el aumento en la frecuencia
utilizaron la solución salina y la adrenalina cardiaca y tensión arterial. La paciente presentó elevación de
la tensión arterial en la primera etapa, condición esperada y sin
repercusiones

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Acto realizado Resultado obtenido

Liposucción y lipoinyección glútea Resultado primario:

Mejora del contorno corporal
Mejora en el metabolismo
Disminución de carga al aparato de sostén, principalmente a la
columna vertebral
Resultado secundario:
Algunos glóbulos grasos liberados durante el procedimiento
pueden pasar a la circulación sanguínea. La cantidad y tamaño
de estos glóbulos y la respuesta intrínseca de la paciente son los
factores que determinan las repercusiones
En la mayoría, las repercusiones son mínimas y pueden pasar
desapercibidas
En algunos casos, se puede presentar el síndrome de embolis-
mo graso. La base fisiopatológica es la inflamación, la cual se
caracteriza por vasodilatación periférica, petequias, taquicardia y
aumento de la temperatura, habitualmente, se presenta 24 horas
después del procedimiento. Con un buen tratamiento, la mayoría
de los pacientes sobreviven
La respuesta más severa ocurre cuando la grasa pasa en frag-
mentos mayores y en una gran cantidad, y los émbolos de grasa
pueden obliterar los vasos sanguíneos del pulmón y corazón,
ocasionando una embolia grasa masiva fulminante

4. Reporte de patología a. Acto realizado: anestesia local y

sedación para efectuar una lipoescultura
Se reportó la presencia de vacuolas compa- (lipoaspiración y lipoinyección)
tibles con glóbulos de grasa en los pulmo-
nes, el corazón y el hígado. El reporte no Evidencia bibliográfica. La lipoaspiración es
describió la presencia de un trombo que uno de los procedimientos quirúrgicos que
obliterase los vasos pulmonares o cardiacos. con mayor frecuencia se realizan en el mundo.
No hubo tinciones especiales para confirmar Se utiliza para la extracción de grasa con la
que las vacuolas eran grasa. En las vacuolas finalidad de mejorar el contorno corporal y el
no existieron diferencias entre un glóbulo metabolismo del paciente. Para su realización,
de grasa o uno de aceite; no hubo tampoco se emplea una solución denominada «solución
datos pulmonares o cardiacos de infarto ni de Klein», «solución tumescente» o «solución
se realizaron estudios toxicológicos. Con los para infiltrar». La solución tumescente está
datos consignados, se determinó que la cau- compuesta por lidocaína como anestésico
sa de muerte fue una embolia grasa masiva local, epinefrina (adrenalina) para producir la
fulminante. vasoconstricción y bicarbonato de sodio para
facilitar la difusión de los otros componentes.
5. Explicación detallada Con el infiltrado subcutáneo de esta solución
se logra un efecto anestésico local, mínimo san-
Según la experiencia y literatura científica, ésta grado y analgesia residual por varias horas.1-3
se define como el manejo adecuado para el Algunos autores, recientemente, con la
problema de salud. Se incluyen las referencias finalidad de aumentar la anestesia local e in-
bibliográficas correspondientes y el motivo de crementar la cantidad aspirada, han elevado
la opinión solicitada. la dosis de lidocaína hasta 55 mg/kg de peso,

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indicando que, a estas concentraciones, su uso dad para el paciente quirúrgico tienen una tasa
es seguro y los niveles plasmáticos alcanzados de complicaciones y mortalidad muy baja.22-26
se encuentran por debajo de los niveles tóxi- Opinión: la paciente fue operada en un
cos.1-13 Aun así, los procedimientos de lipoaspi- hospital. En el expediente existe evidencia de
ración pueden realizarse utilizando únicamente una lista de cotejo (check-list), la cual es una
la solución tumescente o acompañarlos de se- herramienta que se utiliza para verificar que
dación y analgesia para disminuir las molestias las metas de seguridad se están aplicando. El
en los pacientes. Existen varios reportes que hospital donde fue operada la paciente cuenta
indican que los procedimientos de lipoaspira- con recursos de seguridad como monitores,
ción realizados a partir de solución tumescente, aparatos de anestesia, aparatos de succión,
bloqueos regionales y sedación son seguros, oxígeno, áreas restringidas sólo para el perso-
con una baja incidencia de complicaciones. La nal quirúrgico, además de personal calificado
participación de los anestesiólogos es indispen- y normas de seguridad. El cirujano decidió
sable, ya que muchos pacientes prefieren estar operar a la paciente en un hospital buscando
sedados durante el procedimiento, y en mu- la seguridad de la misma.
chos casos, se necesita analgesia complemen-
taria o se someten a más de un procedimiento c. Acto realizado: lipoaspiración y
en el mismo tiempo quirúrgico. La presencia lipoinyección. Riesgo de muerte
del anestesiólogo garantiza el control de la vía
respiratoria, supervisa al paciente, mantiene su Evidencia bibliográfica. La lipoaspiración es
estabilidad y controla el dolor.11,14-21 un procedimiento seguro en la mayoría de los
Opinión: la anestesia regional (doble blo- pacientes, sin embargo, las complicaciones
queo) más la sedación y aplicación de solución pueden presentarse y pueden ser mortales. La
tumescente, que se utilizó en la paciente del ASAPS (Asociación Americana de Cirujanos
presente caso para realizar una liposucción y Plásticos, por sus siglas en inglés) reportó que,
lipoinyección glútea, puede ser de utilidad. El cada año, se presentan 20 muertes por cada
riesgo es la sobredosis de anestésico, el cual 100,000 lipoaspiraciones. En México, en 2014,
puede potencializarse con otros medicamen- en la literatura, encontramos el reporte de 17
tos como la dexmedetomidina; esto puede muertes relacionadas con la liposucción.11,27-29
ocasionar hipotensión, bradicardia y asistolia Opinión: los procedimientos de lipoas-
resistente al tratamiento habitual. Cuando se piración y lipoinyección son seguros, pues la
trabaja con anestesia general o bloqueo regio- mortalidad en EUA es menor a 20 muertes por
nal, no se requiere la aplicación de lidocaína cada 100,000 lipoaspiraciones; en México, ésta
en la solución tumescente; al no utilizarla, se es de 14 por cada 100,000. Los pacientes some-
disminuyen los riesgos. En el presente caso, no tidos a lipoaspiración aceptan el riesgo y firman
se utilizó lidocaína en la solución tumescente, una carta de consentimiento informado. En el
pero sí se administró lidocaína, bupivacaína y presente caso, la paciente y sus testigos firmaron
dexmedetomidina en dosis mal cuantificadas. esta carta, aceptando los riesgos (Infografías).

b. Acto realizado: lipoaspiración d. Acto realizado: lipoaspiración y

y lipoinyección, procedimientos lipoinyección. Riesgo de embolismo graso.
realizados en un hospital que cumple
con las metas internacionales de Evidencia bibliográfica. La lipoescultura (li-
seguridad dictadas por la OMS posucción y lipoinyección) se realiza a través
de una aspiración de los acúmulos grasos; el
Evidencia bibliográfica material obtenido se procesa para infiltrarlo y
aumentar así el volumen de los glúteos. La ma-
Existen varias publicaciones que informan que yoría de los cirujanos infiltra esta grasa dentro
los procedimientos realizados en clínicas y hos- del músculo glúteo con la finalidad de favorecer
pitales que cuentan con recursos de seguridad y su integración. El procedimiento es seguro en
que aplican las metas internacionales de seguri- la mayoría de los pacientes.30-35

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126 Cuenca-Pardo J. Caso de muerte por lipoescultura

Este procedimiento produce un trauma- producir taponamientos cardiacos, pulmonares

tismo de pequeños vasos sanguíneos, lo que o cerebrales por glóbulos grasos; la muerte se
constituye un aumento de la presión intersticial presenta en forma súbita y, en ocasiones, no
secundario a la infiltración de la solución y la hay manifestaciones clínicas previas. La em-
inyección de grasa, condicionantes para que bolia grasa relacionada con la lipoaspiración
pequeños glóbulos grasos pasen al torrente no se ha podido diagnosticar categóricamente
circulatorio. En la mayoría de los pacientes, por la dificultad que se presenta tanto en los
suele haber mínimas repercusiones, que no estudios clínicos como en los post mortem,
ponen en peligro su vida. que identifiquen los glóbulos grasos y los dife-
En estudios de investigación realizados en rencien de los ácidos grasos libres, para que se
cerdos y mujeres voluntarias, a quienes se les puedan correlacionar con el efecto embólico o
realizó una lipoaspiración y lipoinyección, se ha inflamatorio.11,21,27,28,38-42
encontrado la presencia de pequeños glóbulos Opinión: en el caso estudiado, a la paciente
de grasa en los capilares alveolares y renales, se le realizó una lipoaspiración y lipoinyección
una respuesta inflamatoria local y sistémica, y en los glúteos. Estos procedimientos impulsan
una serie de alteraciones pulmonares que se los glóbulos grasos hacia la circulación sanguí-
atribuyen a la presencia de estos glóbulos. Las nea. Esta grasa circulante, en la mayoría de los
manifestaciones que presentaron no ocasionan pacientes, no les produce ningún daño. En un
daño mayor o muerte.36,37 grupo pequeño de pacientes, por factores aún
Existe un número limitado de pacientes no conocidos, los glóbulos grasos o el aceite
muy sensibles a la acción de los glóbulos liberado pueden producir un síndrome de em-
grasos en su circulación sanguínea; en ellos, bolismo graso o una embolia grasa fulminante.
los glóbulos grasos pueden ocasionarles al- Éste es un proceso inflamatorio sistémico y, en
teraciones severas inflamatorias o embólicas nuestro caso, la paciente no presentó manifes-
(taponamiento de vasos sanguíneos). En la taciones de un síndrome de embolismo graso;
primera alteración, conocida también como en general, no hubo manifestaciones mayores
síndrome de embolismo graso, cuya base o menores de los criterios diagnósticos de Gurd
fisiopatológica es una respuesta inflamatoria y Wilson.
severa, la grasa atrapada en los capilares es La embolia grasa fulminante se puede pre-
metabolizada por la acción de las lipasas (en- sentar en forma progresiva: pequeños tapones
zimas) con la liberación de ácidos grasos, que van obliterando vasos sanguíneos vitales hasta
son responsables de la respuesta inflamatoria producir el taponamiento total, y con ello, la
local y sistémica. El síndrome se presenta muerte de la paciente. En estos casos, existen
habitualmente de 24 a 72 horas después del alteraciones neurológicas, disnea, desatura-
procedimiento. ción de oxígeno, aumento o disminución de
El diagnóstico se realiza utilizando los la tensión arterial y taquicardia. En los casos
criterios de Gurd y Wilson, el cual considera de grandes tapones de grasa, se produce una
criterios mayores, como insuficiencia respirato- obliteración inmediata de un vaso sanguíneo
ria, petequias y deterioro cerebral, y menores, vital y la muerte se presenta en forma súbita
como fiebre, taquicardia, alteraciones en la sin manifestaciones previas.
retina, alteraciones renales, anemia, trom- La paciente del presente caso presentó,
bocitopenia (disminución en el número de desde 90 minutos previos (posterior a la úl-
plaquetas), sedimentación globular elevada, tima aplicación de anestésicos), hipotensión,
macroglobulinemia grasa, esputo graso y lipuria desaturación de oxígeno y, también en los
(orina con grasa). últimos minutos, bradicardia (disminución de
La segunda alteración denominada em- la frecuencia cardiaca) (Infografías).
bolia grasa fulminante es más rara, pues los
glóbulos grasos pueden producir un tapona- e. Acto realizado: lipoaspiración
miento de vasos sanguíneos vitales. Existen y lipoescultura (lipoaspiración y
algunos reportes que mencionan que, durante lipoinyección). Solución tumescente.
la lipoaspiración y lipoinyección, se pueden Riesgo de intoxicación por lidocaína

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Cuenca-Pardo J. Caso de muerte por lipoescultura 127

Evidencia bibliográfica. La lidocaína es un máticas; son pocos los laboratorios que pueden
anestésico que se emplea en procedimientos determinar sus niveles plasmáticos y éstos no
locales, en bloqueos regionales y para el control representan las cifras alcanzadas al momento
de arritmias cardiacas. En la lipoaspiración, se del evento; además, existen varias entidades
utiliza como anestésico local en la solución tu- patológicas que cursan con manifestaciones
mescente; la bupivacaína es otro anestésico con similares, como el síndrome de embolismo
acciones similares.5-10 Estos anestésicos pueden graso, intoxicación o respuesta adversa a otros
causar hipotensión, bradicardia y suprimir el medicamentos y fallas cardiacas.
automatismo cardiaco. Los efectos adversos Las manifestaciones que presentó la pa-
se deben a la sensibilidad al medicamento, ciente antes de su fallecimiento pudieron ser
a dosis mayores, a deficiencia en las enzimas debidas a una respuesta adversa a la lidocaína,
(citocromo CYP3A4) que la inactivan en el or- sin embargo, no se puede sustentar plenamente
ganismo, a medicamentos que compiten por las por las dificultades mencionadas. Otra conside-
enzimas y a falla en el funcionamiento hepático ración es que la paciente tenía antecedentes de
o renal (hay incluso pacientes muy sensibles adicción a la cocaína, aunque no se menciona
que pueden responder en forma exagerada a si además tomaba alcohol y utilizaba alguna
una dosis muy baja, incluyendo complicacio- otra droga. Por otra parte, no se realizó estudio
nes fatales). Las concentraciones plasmáticas de antidopaje ni pruebas de función hepática
encontradas de estos medicamentos en los o determinación de procesos inflamatorios. Si
estudios post mortem no reflejan sus efectos la paciente tenía problemas hepáticos o déficit
tóxicos. La estabilidad en la sangre después del citocromo CYP3A4, el efecto adverso de
de la muerte no se conoce aún y no refleja las los anestésicos pudo atribuirse a estos factores
concentraciones reales en el tejido nervioso o (Infografías).
cardiovascular, o las encontradas al momento
de la crisis. Muchos de los casos de muertes por f. Acto realizado: lipoaspiración y lipoescultura
causa desconocida pueden estar relacionados (lipoaspiración y lipoinyección). Doble
con los efectos tóxicos de la lidocaína u otros bloqueo, bloqueo alto y adicción a la cocaína.
anestésicos (como la bupivacaína), ya sea que Riesgo de muerte de causa desconocida
estén combinados o no con medicamentos
que compiten con el citocromo, como la dex- Evidencia bibliográfica. Reportes previos
medetomidina o el propofol. La intoxicación mencionan que del 29 al 31% de las muertes
por estos anestésicos es difícil de resolver; las relacionadas con la liposucción no se puede
recomendaciones para el tratamiento tienen establecer la causa.27,54
poco fundamento y se emplean como una Rao, en varios estudios post mortem de
medida de salvamento.1-13,43-53 pacientes a los que se les había realizado
Opinión: en el presente caso, se evitó la liposucción, encontró los siguientes factores
aplicación de lidocaína en la solución tumes- comunes: los pacientes presentaron en forma
cente, con la finalidad de prevenir efectos súbita hipotensión, bradicardia y desaturación.
adversos; sin embargo, sí se utilizó en tres No se pudo identificar la causa de muerte.
dosis y se aplicó en los dos catéteres que se En todos se aplicó solución tumescente con
emplearon en el bloqueo peridural, además de lidocaína y se usó midazolam; asimismo, eran
combinarse con bupivacaína y dexmedetomidi- obesos y no tenían antecedentes de anafilaxia,
na (la dosis exacta no se puede precisar por lo enfermedad cardiaca ni consumo de sustan-
ilegible de las notas). Sólo un número pequeño cias ilícitas (drogas). Él relaciona la solución
de pacientes(menos del 0.002%), en quienes tumescente con la mortalidad por los efectos
se les ha aplicado lidocaína como anestésico, tóxicos de la lidocaína y la interacción con otros
presentan intoxicación con alteraciones severas medicamentos, como el midazolam, u otros
que les puedan ocasionar la muerte. anestésicos o analgésicos.3
El diagnóstico de intoxicación por lidocaína Una depresión cardiovascular por reflejo
es muy complejo; la lidocaína es muy lábil y vagal (síncope de Bezold-Jarisch) produce una
cambia rápidamente sus concentraciones plas- importante disminución del retorno venoso al

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128 Cuenca-Pardo J. Caso de muerte por lipoescultura

corazón, vasodilatación, bradicardia y paro car- g. Acto realizado: lipoaspiración y

diaco. Este reflejo puede ocurrir por los efectos lipoescultura (lipoaspiración y lipoinyección).
de anestesia regional, hemorragia, compresión Estudio forense. Embolia grasa
de la vena cava por el útero grávido o la com-
binación de factores.55 Evidencia bibliográfica. Estudios en pacientes
La cocaína produce efectos crónicos en voluntarios y en animales de laboratorio a los
diferentes estructuras. Las alteraciones cardia- que se realizó liposucción y transferencia de
cas están caracterizadas por cardiomiopatías grasa, se ha encontrado la presencia de grasa
tóxicas, cardiopatía isquémica e infarto al en la sangre y la orina. También se documentó
miocardio. La cocaína es metabolizada por el que las repercusiones en el corazón y los pul-
citocromo p450 CYP3A4, el cual es el mismo mones son mínimas y no ponen en peligro la
citocromo que el organismo utiliza para me- vida.36,37,41,42 La identificación de la grasa en
tabolizar la lidocaína y otros anestésicos. En sangre y orina requiere de tinciones especiales
los pacientes con sospecha o que se confirme como el «red oil» y Sudán III.42
su consumo, se deberá realizar exámenes de Opinión: El estudio de patología forense
rutina, con especial énfasis en las pruebas de identificó vacuolas sugerentes de grasa, pero
función hepática; además, se debe solicitar un no se pudo comprobar su contenido, ya que
electrocardiograma y valoración por un car- no se realizaron las tinciones especiales. Tam-
diólogo para descartar las patologías cardiacas poco se pudo comprobar si estas vacuolas
atribuidas a la cocaína y al antidopaje. Es fre- estaban formadas por aceite o glóbulos de
cuente que el paciente adicto consuma la droga grasa; asimismo, no se consiguió determinar si
días u horas previas a la cirugía para mitigar su las vacuolas ocasionaron un taponamiento de
ansiedad y corregir la abstinencia.51-53,56 vasos sanguíneos importantes en el corazón o
Opinión: Las muertes súbitas durante una pulmones para ocasionar un infarto. Además,
liposucción fueron asociadas inicialmente no se realizaron otros estudios para descartar
con la embolia grasa masiva fulminante; las otras causas de muerte que se presentan con
sin embargo, en más del 30% de los casos, características clínicas similares. El estudio de
la causa de muerte no se pudo determinar, patología fue incompleto y no fue de utilidad
calificándola como «causa desconocida». Rao para determinar la causa de muerte.
fue el primero en reconocer que en este grupo
deberían incluirse los casos de intoxicación 6. Conclusión personal para establecer
por lidocaína. si el manejo fue adecuado
Otras causas que debemos tener presente
son los efectos vagales por bloqueos epidurales Con los datos obtenidos, no se puede estable-
altos y las cardiopatías ocasionadas por el con- cer un diagnóstico de certeza de la causa de
sumo de drogas. Los estudios forenses deberán muerte. Son varias las entidades nosológicas
tener presentes estas alteraciones y buscarlas en que se pueden presentar durante una liposuc-
forma intencional. En nuestro caso, la paciente ción e infiltración de grasa en los glúteos que
tenía registro de consumo de cocaína, con la cursan con la misma sintomatología: desatu-
posibilidad de miocardiopatía, la cual pudo ración de oxígeno, bradicardia, hipotensión
hacer crisis durante la cirugía, aplicación de y asistolia. Estas entidades nosológicas son:
varios anestésicos en los bloqueos epidurales y embolia grasa masiva fulminante, falla cardiaca
en forma sistémica; la dosis exacta no se pudo por cardiopatía tóxica (cocaína) intoxicación
determinar. Es de esperar que una paciente por lidocaína y efecto vagal por bloqueos
adicta a la cocaína tenga un déficit del cito- epidurales. La paciente de nuestro caso tenía
cromo p450, lo que hace que los anestésicos factores para presentar estas patologías. Las
tengan un mayor efecto tóxico. Otro factor fue manifestaciones mencionadas comenzaron a
el haber empleado un bloqueo alto que pudo manifestarse antes de la infiltración de grasa en
ocasionar un reflejo vagal. Los estudios post los glúteos; la crisis fatal fue coincidente con la
mortem que se realizaron no descartaron estas aplicación de grasa y la aplicación de las dosis
posibilidades. siguientes de anestésicos.

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Cuenca-Pardo J. Caso de muerte por lipoescultura 129

Todas estas entidades presentan manifesta- 15. Katz BE, Bruck MC, Felsenfeld L, Frew KE. Power
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Complicaciones fatales en lipoaspiración

Existe un aumento mundial en el número de Aumento del 200% de liposucciones a nivel mundial
procedimientos de liposucción; en algunos países,
ha aumentado hasta el 200%. En México, en el
año 2013, se realizaron 62,713 lipoaspiraciones.

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liposuction. Census severy of cosmetic
surgeons. Reconstr Surg 2000;105:436-446.
• www.isaps.org/news/isaps.global.statistics
En México en el año 2013,
se realizaron 62,713 lipoaspiraciones

Las causas de mortalidad son:

* Reporte de ASAPS
• Tromboembolia 23%
• Perforaciones 15%
• Embolismo graso 8.5%
• Fallas cardiacas 5%
• Infección 5%
• Hemorragia 5%
• Desconocida 29%

Las causas de mortalidad en México son:

3.12%
7.81%
Varios investigadores han encontrado que la intoxicación
Perforaciones por lidocaína es una de las principales causas de muerte, en
Embolismo graso 10.93% pacientes diagnosticados como causa desconocida.
Infección 47.87%
Hemorragia 31.25%
Desconocida

• 68.73% Disnea, tos, hipotensión,

bradicardia y desaturación
• 26.46% Apnea, arritmia, taquicardia,
convulsiones, cefalea, dolor precordial La aplicación de las metas internacionales de seguridad y
y vasodilatación las recomendaciones específicas de la especialidad;
• 7.81% Otras manifestaciones disminuirán la incidencia de complicaciones fatales
en los procedimientos de lipoaspiración.
Muerte en lipoaspiración

En México, se realizan más de 62,700 liposucciones al año.

Más del 90% de los cirujanos reportan una combinación
de la liposucción con lipoinyección glútea.

Embolismo graso 62,700 operaciones

de liposucción al año
Durante una lipoinyección glútea, existe entrada
de grasa al torrente circulatorio; es mayor si la
grasa es inyectada en tejido muscular que si
es infiltrada en tejido celular subcutáneo.

Un tercio de los pacientes que fallecen por liposucción se

les realiza lipoinyección glútea en forma combinada.
Cánula
Hay estudios que confirman la presencia de grasa en la economía
Piel corporal durante y posterior a una liposucción/lipoinyección glútea.

• Orina: lipuria
• Sangre: glóbulos grasos,
macroglobulinemia grasa
Grasa (igm)
• Tinciones para grasa: red oil
y Sudán III
Músculo

El ingreso de grasa al torrente circulatorio puede

producir dos patologías graves:

• Síndrome de embolismo graso. Inflamación (grasa microscópica)

• Embolia grasa macroscópica. Taponamiento (grasa macroscópica)

Síndrome de embolismo graso Embolia grasa macroscópica

Fisiopatología Secundario a procesos bioquímicos. Microémbolos grasos en Secundario a procesos mecánicos. Tejido graso en grandes
la circulación, que producen aumento de ácidos grasos libres y vasos por ingreso de grasa secundaria a lesión vascular,
alteraciones bioquímicas, ocasionando respuesta inflamatoria ocasionada por la lipoinyección, que produce obstrucción
sistémica y daño tisular de cavidades cardiacas y arteria pulmonar
Inicio del • Fulminante: primeras 24 horas Siempre fulminante
cuadro clínico • Clásico: entre 24 y 72 horas • Durante el transoperatorio en el momento de la
• Tardío: posterior a las 72 horas lipoinyección o al momento de cambiar de posición al
paciente
Manifestaciones Petequias, desorientación y depresión del SNC, taquicardia, Bradicardia, disnea, hipoxia severa, hipotensión
polipnea, vasodilatación, esputo graso
Pronóstico • Mortalidad del 10 al 50% • Casi siempre fatal
• Con identificación temprana y medidas de soporte adecuadas • Extremadamente difícil de revertir
la mortalidad disminuye considerablemente
Prevención La principal medida profiláctica es mantener hidratado al Evitar lesionar los vasos glúteos durante la lipoinyección:
paciente de manera adecuada, para evitar la concentración • Inyectar primordialmente en tejido celular subcutáneo
de ácidos grasos libres en el torrente circulatorio. Para ello, • No infiltrar grasa en el músculo
hay que tener al paciente hospitalizado mínimo 24 horas para • Mantener la cánula paralela al contorno glúteo
hidratación intravenosa • Especial cuidado al inyectar desde el surco subglúteo
• Utilizar cánulas romas
• Inyectar suavemente sin presiones excesivas
Recomendaciones de seguridad 133
Caso de muerte por lipoescultura

H
N
N

Efectos adversos de la lidocaína

Rao reportó que varios pacientes sometidos a lipoaspiración presentaron,

en forma súbita, hipotensión, bradicardia y desaturación, y que en ellos
no se pudo identificar la causa de muerte.

Autores recientes consideran que los efectos adversos de la lidocaína son

los responsables de las muertes diagnosticadas como causa desconocida
y de aquellos casos mal diagnosticados de embolia grasa.

La lidocaína puede causar hipotensión, bradicardia y suprimir el

automatismo cardiaco. Las manifestaciones neurotóxicas anteceden al
colapso vascular. Los estudios post mortem respecto a la toxicidad de la
lidocaína no son confiables. La dosis tóxica
de xilocaína es
La lidocaína es metabolizada en el hígado por la acción de la isoenzima 7 mg/kg (SDA).
CYP3A4, miembro de la familia del citocromo P450. Cuando este
citocromo es saturado, se produce una elevación súbita de lidocaína.

En la solución
tumescente se
utiliza mega dosis
de 35 y 50 mg/kg.
Causas de efectos tóxicos por
lidocaína

• Déficit de citocromo Se reporta un aumento en el porcentaje de mortalidad

• Sensibilidad al medicamento de 0.7% por cada miligramo extra de lidocaína utilizada.

• Daño hepático o renal

• Infiltración venosa Se ha utilizado la emulsión de lípidos al 20% para tratar
los efectos cardiotóxicos de la bupivacaína, por lo que
• Sobredosis se ha propuesto que los efectos tóxicos de la lidocaína
• Reabsorción pueden ser tratados con protocolos de soporte cardiaco
avanzado y emulsión de lípidos al 20% en bolo de 1.5
mL/kg de peso, repitiendo en 3-5 minutos la misma
cantidad; después de la restauración del ritmo sinusal,
es necesario mantener con una infusión de lípidos al
20%, 0.25 mg/kg peso por minuto.

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