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TIPS EN ANESTESIA
Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013
pp S288-S290
Cómo hacer frente a una reacción alérgica
en el perioperatorio: del rash a la anafilaxia
Dr. Jesús Fidel Rocha Machado*
* Médico Especialista en Anestesiología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Adscrito al Departamento de Anestesiología y Terapia Intensiva del
Instituto Nacional de Cancerología (INCan). Adscrito al Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).
INTRODUCCIÓN REACCIONES ALÉRGICAS
EN EL PERIOPERATORIO
En este artículo se revisan los conceptos sobresalientes de
cómo hacer frente a una reacción alérgica en el perioperatorio, Durante un evento anestésico, el diagnostico de rash y ana-
su tratamiento básico y las medida de apoyo para minimizar filaxia no es sencillo; en ocasiones, la falta de experiencia, el
las potenciales complicaciones, así como los fundamentos no tener a la vista el cuerpo del paciente y el uso variado de
razonados para un manejo temprano en contraposición con medicamentos durante la anestesia dificultan establecer un
los tardíos en un paciente con alto riesgo de complicaciones diagnóstico oportuno. La incidencia varía según la biblio-
mortales; limitar las secuelas, solucionar el evento para grafía consultada, desde 1 por cada 5,000 hasta 1 por cada
permitir y continuar el procedimiento anestésico sin contra- 10,000 anestesias. En el 90% de los casos son secundarias a
tiempos. Hay múltiples causas que se deben de considerar fármacos (bloqueadores neuromusculares, inductores, anti-
y diferenciar para tratar una reacción alérgica. Se revisará bióticos, etc.), en otras ocasiones pueden estar relacionadas
la fisiopatología, la incidencia, las características clínicas al material usado (látex, antisépticos, tela adhesiva, etc.). La
así como la secuencia lógica de pasos consensados para el intensidad de la presentación está determinada por diferentes
tratamiento mediante un algoritmo. factores, principalmente los relacionados a los antecedentes
del paciente de alergia, así como a las características farma-
HISTORIA cológicas del medicamento o el agente alergénico; también
a la vía de contacto o administración, velocidad de infusión
En 1902 Portier y Richet(1) definen una reacción adversa y otros factores personales.
sistémica, como aquella que afecta a más de dos órganos o Los principales medicamentos que suelen desencadenar
sistemas, que es potencialmente letal y que sucede cuando la presentación de un eventos de este tipo son: los bloquea-
un individuo se expone a un agente extraño. En 1905, Pir- dores neuromusculares (62%), el látex (16%), otras drogas
quet sugiere que la enfermedad del suero es un fenómeno de como antibióticos (beta lactámicos), agentes hipnóticos
hipersensibilidad y tiene relación directa con la producción o inductores (propofol), opioides (fentanyl, sulfentanyl),
de anticuerpos contra antígenos inyectados en el suero. El coloides (dextrán y manitol) y por último la sangre y sus
término alergia se utilizó para referirse a la reacción inmuno- hemoderivados(2).
lógica alterada, en la cual se presenta una fuerte liberación de
histaminas. De hecho, una alergia es una reacción anormal, DEFINICIÓN
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inadaptada y exagerada del sistema inmune ante sustancias
extrañas comúnmente no toleradas por el organismo. El La anafilaxia es un síndrome sistémico de hipersensibilidad
Premio Nobel en Medicina y Fisiología fue obtenido por inmediata (tipo I, de acuerdo a la clasificación de Gell y
Richet en 1913 junto con su colaborador Paul Portier por sus Coombs), causado por la liberación de mediadores prefor-
investigaciones sobre anafilaxia. mados de mastocitos y basófilos mediada por IgE, que se
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S288 Revista Mexicana de Anestesiología
Rocha-Machado JF. Cómo hacer frente a una reacción alérgica en el perioperatorio
traduce clínicamente por broncoespasmo, angioedema, ur- liberación de histamina no específica. La característica
ticaria y colapso cardiovascular en su forma más grave. Las principal es que no se necesita un contacto previo con la
reacciones anafilactoides son clínicamente indistinguibles de sustancia que desencadena la reacción; por lo tanto, puede
la anafilaxia, pero no son mediadas por IgE(3). darse desde la primera exposición y generalmente no hay
Anafilaxia perioperatoria. Son las reacciones sistémicas síntesis de mediadores.
que ocurren durante la anestesia minutos después de la induc- Los medicamentos involucrados son compuestos
ción intravenosa. Sin embargo, los agentes que se administran básicos que reaccionan a nivel de un receptor a las po-
por otras vías pueden provocar la reacción hasta después de liaminas presentes en la superficie de los mastocitos. La
15 minutos. Durante el procedimiento anestésico, la alergia liberación de mediadores es dependiente de la dosis y de
se puede presentar de diferentes formas, los datos clínicos la osmolaridad de la sustancia. Los mecanismos inmuno-
y los síntomas son similares a los presentados durante una patologicos son:
reacción anafilaxia, pudiéndose enmascarar o confundir con
hipovolemia, profundidad en el plano anestésico y bloqueo a) Anafilaxia: Depende de IgE. Causada por alimentos, medica-
regional extenso. mentos, venenos, látex, vacunas, hormonas, colorantes, etc.
b) Anafilactoide: Independiente de IgE. Causada por medios
FISIOPATOLOGÍA Y MEDIADORES QUÍMICOS de contraste y durante la diálisis.
c) Degranulación no específica de mastocitos y basófilos:
Coombs y Gell describieron 4 tipos de reacciones de hiper- Causada por opioides, bloqueadores neuromusculares,
sensibilidad, saber: factores físicos (frío, calor y durante el ejercicio).
d) Citotóxico: Reacciones transfusionales a elementos celulares.
I. Inmediata, dependiente de IgE e) Psicogénico: Ficticia, también llamada anafilaxia idiopática.
II. Citotóxica, dependiente de IgM e IgG
III. Por complejos inmunes MANIFESTACIONES CLÍNICAS
IV. Retardada (dependiente de linfocitos T)
Es de vital importancia y fundamental que en el periopera-
Además de las reacciones mediadas por IgE, también pue- torio se reconozcan oportunamente los signos y síntomas
den estar involucrados los mecanismos citotóxicos (reacciones de este tipo de reacciones. El evento podrá presentarse en
transfusionales por complejos inmunes (inmunocomplejos forma grave con signos y síntomas de choque, como vaso-
de gammaglobulina administrada intramuscularmente o dilatación, desaturación arterial de oxígeno y presencia de
intravenosa)(4). arritmias cardíacas o datos clínicos menos severos, como
Las reacciones anafilácticas ocurren por la liberación de rash, urticaria, fiebre y escalofríos. Se debe de tener siempre
mediadores bioquímicos y sustancias quimiotácticas durante en cuenta que existe un número importante de sustancias
la degranulación de basófilos y mastocitos. Estos mediadores, farmacológicas y no farmacológicas que pueden desenca-
son sustancias preformadas almacenadas en los gránulos denar este tipo de reacciones, y de esta manera clasificar
de estas células (histamina, triptasa, heparina, quimasa y el grado y tipo de reacción para establecer un tratamiento
citocinas) y también se originan de la síntesis de moléculas temprano(5,6).
derivadas de lípidos (prostaglandinas, leucotrienos, factor
activador de plaquetas). • Grado I. Síntomas cutáneos y/o ocasionalmente febrícula
En la hipersensibilidad de tipo I o mediada por IgE, o fiebre.
se requiere un proceso de sensibilización que se refiere al • Grado II. Taquicardia, leve hipotensión, náusea, vómito
contacto de un individuo con una sustancia ajena a él (alér- y disnea (las manifestaciones varían en su intensidad de
geno o antígeno) y a la formación, en consecuencia, de un presentación).
anticuerpo IgE específico contra ésta; en este momento no se • Grado III. Alteraciones hemodinámicas leves (taquicardia
genera sintomatología clínica. Los anticuerpos IgE produci- y choque de grado leve) con o sin alteraciones respiratorias
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dos se unen al receptor de alta afinidad de IgE (FcERI) en la
superficie de mastocitos y basófilos. Después de un segundo
(espasmo bronquial).
• Grado IV.- Alteraciones hemodinámicas graves (choque
contacto con el alérgeno, éste se une a la IgE específica en grado mayor o incluso irreversible) y/o muerte.
de la superficie de las células antes mencionadas, evento
que provoca una señal de activación de membrana y como TRATAMIENTO
consecuencia la liberación y síntesis de mediadores. En las
reacciones anafilactoides hay una activación de membranas El médico anestesiólogo debe reconocer de manera
celulares no mediadas por anticuerpos y en consecuencia temprana los signos y síntomas de la anafilaxia(5-6). El
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tratamiento inicial será interrumpir el contacto con el Manejo secundario
antígeno responsable; la identificación del agente causal
en el momento de la reacción es casi imposible; todas las En la terapia adyuvante están indicados otros medicamentos
drogas así como la cirugía debe interrumpirse. Se debe como parte de la terapia de sostén según la presentación clí-
activar la alerta médica dentro del quirófano, avisar al nica y los aparatos y sistemas involucrados en la anafilaxia.
grupo quirúrgico y solicitar ayuda. El mantenimiento de Se recomiendan a menudo broncodilatadores, esteroides y
la vía aérea permeable es indispensable y el aporte de antihistamínicos; éstos podrían ser útiles para el angioedema
oxígeno debe ser del 100%. y para los síntomas respiratorios y cutáneos.
Las piedras angulares de tratamiento son la epinefrina 1. Hidrocortisona 100 a 250 mg o metilprednisolona 60 a 120
intravenosa y la terapia con líquidos mg IV c/6 horas.
2. Salbutamol, como manejo inicial del broncoespasmo: 0.5
Manejo primario ml de salbutamol al 0.5% con 2.5 ml de solución salina
isotónica nebulizados o dos inhalaciones de un MDI cada
1. Medidas generales: monitoreo básico como EKG, PANI, 15 minutos hasta completar 3 dosis.
oximetría de pulso y temperatura. 3. Ranitidina: 50 mg dosis adulto dosis única.
2. Suspenda todo fármaco: coloides, sangre, hemoderivados 4. Clorfenamina (clorfeniramina-clorotrimetón) 10 mg IV
y cualquier material sospechoso. dosis única.
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3. Mantenga vía aérea permeable con oxígeno al 100%.
4. Solicite ayuda y apoyo de inmediato. CONCLUSIONES
5. Informe al equipo quirúrgico.
6. Epinefrina Intravenosa: El médico anestesiólogo que vive una experiencia clínica de
— Reacción Grado I: valorar si progresa al siguiente grado. anafilaxia perioperatoria atribuible a una droga, sustancia o
— Reacción Grado II y III: 50 a 100 μg intravenosos cada material debe investigar a fondo cuál fue la responsable de
10 minutos. este evento, para así hacer de un procedimiento anestésico
— Reacción Grado IV: 1 mg intravenoso dosis respuesta subsecuente lo más seguro posible, para el paciente y para el
e infusión a dosis de 0.05 a 0.1 μg/kg/min. Si no se propio anestesiólogo. Debemos asentar en el registro anestési-
logra estabilizar hemodinámicamente iniciar drogas co su presentación, su manejo y otorgar al paciente una cons-
vasoactivas. tancia médica que lo avale. El informar al paciente y sentar
7. Terapia con líquidos. Solución Salina 0.9% a razón de 10 un antecedente nos permitirá a todo el gremio médico tomar
a 25 mL/kg para 20 minutos. Si se desea, coloide a 10 mL/ las medidas médicas pertinentes. La mala o nula información
kg para pasar en 20 minutos. puede condicionar que un evento potencialmente prevenible
8. Vasopresina IV: dosis de 2 a 10 UI IV dosis respuesta. se convierta en evento potencialmente mortal.
REFERENCIAS
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S290 Revista Mexicana de Anestesiología
