ENTRE VOCES Y SILENCIOS, LAS FAMILIAS POR DENTRO

Guía para el trabajo con familias

Dra. Norma Armas G.

Dr. Lenin Díaz Muñoz

Hay familias que de tantos silencios

olvidaron su voz,
hay familias que de tanto bullicio
olvidaron su canto,
hay otras atrapadas en el ruido, las hay
viviendo en oración, algunas tienen
gritos escondidos y muchas, melodías
de gorrión.

Hay silencios tortuosos que

presagian tormenta, hay
silencios profundos que
conectan con Dios, otros
cuelgan de ventanas, algunos,
más libres,
silban al filo del viento o
asoman en la ilusión.

INDICE
INTRODUCCION 8

CAPITULO 1.- La presencia invisible 9

LA FAMILIA 10
- Objetivos e introducción 10
- Definiciones de familia 11
- La familia como sistema 12
- Estructura y función de los sistemas 13
- Propiedades de los sistemas 13
- Funciones de la familia 16
- Subsistemas familiares 17
- Roles familiares 18
- Devenir histórico de la familia en el Ecuador 21

CAPITULO 2.- Un tejido de amor 29

ESTRUCTURA DE LAS FAMILIAS 30
- Objetivos e introducción 30

1
- Tipología estructural de las familias 30
- Caracterización general de las familias 34
- Instrumentos para representar la estructura familiar 35
- El familiograma estructural 35
- El ecomapa 40
- Cuestionario MOS de apoyo social 43
- Ideas clave 44
- Ejercicios 45

CAPITULO 3.- Las etapas 46

CICLO VITAL INDIVIDUAL 47
- Objetivos e introducción 47
- Antecedentes 47
- Las necesidades básicas de Maslow 49
- Las 8 etapas del desarrollo individual según Erikson 50
- Desarrollo cognitivo según Piaget 55
- Evaluación integral de la persona 57
- Ideas clave 58
- Ejercicios 59

CAPITULO 4.- El milagro de Canaa 61

EL CICLO VITAL DE LA PAREJA 62
- Objetivos e introducción 62
- El Galanteo 62
- El enamoramiento 63
- Los tipos de amor 63
- La elección de la pareja 64
- La mochila del fracaso 65
- El noviazgo 65
- El matrimonio 67
- Tareas internas de la pareja 68
- Tareas externas de la pareja 69
- Etapas de la relación de pareja 70
- Tipos de pareja 71
- Ideas clave 71
- Ejercicios 72

CAPITULO 5.- Un par de poemas 75

EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA 76
- Objetivos e introducción 76
- Procesos de la dinámica familiar 76
- Etapas del ciclo vital familiar 78
- Familia en formación 79
- Familia con niños(as) pequeños 81
- Familia con hijos(as) pre-escolares 82
- Familia con hijos(as) escolares 84
- Familia con hijos(as) adolescentes 86
- Familia en plataforma de lanzamiento 88
- Familia en nido vacío 89
- Familia anciana 90
- A manera de ideas clave 95

2
- Ejercicios 95

CAPITULO 6.- Desde El Principito 98

EVALUACION DE LAS FAMILIAS MEDIANTE HERRAMIENTAS
DE APOYO DIAGNOSTICO 99
- Objetivos e introducción 99
- El familiograma funcional 100
- El ecomapa 101
- El círculo familiar 101
- El APGAR familiar 102
- Evaluación de la funcionalidad familiar: el FF-SIL 105
- FACES: Escala de evaluación de cohesión y adaptabilidad familiar 106
- El árbol familiar 109
- La escultura familiar 110
- Una propuesta integradora para evaluar familias 110
- Evaluación de las condiciones materiales de la vida familiar 112
- Indicador de hogares pobres 112
- Clasificación del riesgo familiar 113
- Tareas 114

CAPITULO 7.- Como granos de café 115

CRISIS FAMILIARES 116
- Objetivos e introducción 116
- Crisis: conceptos 117
- Tipos de crisis 117
- Estructura funcional de la familia en crisis 118
- Redes de apoyo 119
- Etapas de una crisis 119
- Papel del equipo de salud en las crisis familiares 121
- Ideas clave 124
- Ejercicios 124

CAPITULO 8.- Dos historias, dos respuestas 125

PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD FAMILIAR 126
- Objetivos e introducción 126
- La salud integral de la familia 126
- Los problemas de las familias 127
- Familia funcional 129
- Familia en crisis 130
- Familia en duelo 130
- Familia con disfunción leve 130
- Familia con disfunción moderada 130
- Familia con disfunción grave 131
- Ideas clave 133
- Ejercicios y tareas 133

CAPITULO 9.- La cerca 134

PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR 135
- Objetivos e introducción 135
- Definiciones necesarias 135

3
- Tipos de violencia 136
- Concepciones acerca de la violencia conyugal 137
- Concepciones acerca de la violencia parento-filial 137
- El círculo de la violencia 139
- Conducta de la mujer agredida 139
- Niños(as) en el proceso del maltrato intrafamiliar 140
- Papel del equipo de APS en la violencia intrafamiliar 141
- Promoción del buen trato y prevención de la violencia 141
- Una decisión diaria 141
- Reuniones familiares 141
- Comunicación asertiva 142
- Pelea limpia 142
- Mensajes Yo 143
- Comunicación empática 143
- Saber perdonar 144
- Los 5 lenguajes del amor 145
- Trabajando con enfoque de género 145
- Prevención secundaria de la violencia familiar 146
- Ideas clave 148
- Ejercicios y tareas 148
- Test de detección de violencia conyugal 150

CAPITULO 10.- El sabio y el rey 151

LA COMUNICACIÓN HUMANA Y LA RELACION
MEDICO-PACIENTE-FAMILIA Y COMUNIDAD 152
- Objetivos e introducción 152
- Ideas y conceptos 153
- El proceso de la comunicación 153
- Niveles de la comunicación 155
- Tipos de comunicación 155
- Axiomas de la comunicación humana 156
- Niveles de la relación médico-paciente-familia 157
- La entrevista médica 159
- La consulta interior 159
- Escucha empática 163
- Escucha activa 164
- Entrevista motivacional 165
- Guías para el trabajo con grupos comunitarios 167
- Algunas técnicas para el trabajo con grupos 167
- Planificando un taller con grupos comunitarios 170
- Ideas clave 171

BIBLIOGRAFIA 172

4
 INTRODUCCION

Está corriendo ya la primera década del siglo XXI y la humanidad sigue en deuda con
la salud de las personas, particularmente con quienes viven en los países del tercer
mundo. Los postulados acordados en Alma Ata en 1978 siguen vigentes y las metas
aún se vislumbran lejanas. Estos hechos marcan un compromiso para todos quienes
trabajamos en los equipos de Atención Primaria de Salud. Nuestro compromiso debe
enfocarse en la atención integral a hombres y mujeres de toda edad, miembros de una
familia e integrantes de una comunidad. Por lo tanto, asumimos un reto: estar
preparados para resolver el 85% de los problemas comunes que afectan a nuestros
pueblos y atender la promoción de la salud individual, familiar y comunitaria.

Son quince años de trabajar con pacientes y familias. Sabemos que en ellas se
siembran las semillas de una sociedad más honesta. Por eso, queremos compartir estas
páginas con los profesionales que conforman el equipo de Atención Primaria de Salud:
médicos/as, enfermeras/os, psicólogos/as, auxiliares, consejeros y promotores
comunitarios, que cotidianamente entregan sus conocimientos y esfuerzos en procura
del bienestar de sus comunidades. A lo largo de esta etapa, hemos podido constatar la
dificultad para acceder a libros que ubiquen a la familia como unidad de análisis.
Hemos sentido la carencia de un texto que pueda equilibrar –con adecuación a nuestra
realidad cultural- aquel volumen de conocimientos suficientes para una práctica
integral de medicina con un enfoque familiar. Corremos el riesgo de proponerles una
guía básica que oriente nuestro trabajo. No se trata de conceptos nuevos, no hemos
inventado nada. Simplemente hemos organizado y compendiado una serie de
conocimientos que nos permitan aproximarnos con solvencia a un abordaje integral
del paciente en el marco de su familia. Considerando un Ecuador multiétnico y
pluricultural, creemos que se hace indispensable profundizar estudios para una mejor
comprensión de las familias en el contexto de su particular cosmovisión.

Con seguridad, en estas líneas se encontrarán algunas respuestas a las múltiples

preguntas que nos formulamos día a día, pero será más enriquecedor que de ellas
surjan nuevos interrogantes por develar, muchos conocimientos por profundizar y
tareas personales por emprender. Es entonces cuando esta guía adquiere sentido,
cuando ustedes la ponen en práctica y la multiplican en el trabajo con los pacientes y
los grupos comunitarios.

LOS AUTORES.
 CAPITULO 1

La presencia invisible

“Venimos de muy lejos, de fuera o de adentro de nosotros mismos, de idiomas

contrapuestos, enemigos, de países que se aman. Aquí nos encontramos en este
punto, en esta noche central del mundo, y llegamos de la química, de los microscopios,
de la cibernética, del álgebra, de los barómetros, de la poesía, para reunirnos. Venimos
de la oscuridad de nuestros laboratorios a enfrentarnos con una luz que nos honra y
que, por un momento, nos enceguece. Para nosotros, laureados, se trata de una
alegría y de una agonía.

Pero antes de contestar y antes de respirar tengo que concentrarme, perdón, vivo
lejos de aquí, perdón, volver a mi tierra, perdón y muchas gracias.

Vuelvo a las calles de mi infancia, al invierno del Sur de América, a los jardines lilas de
la Araucanía, a la primera María que tuve en mis brazos, al barco de las calles que no
conocían el pavimento, a los indios enlutados que nos dejó la conquista, a un país, a un
continente que buscaba la luz…

…. Yo pertenezco con orgullo a una multitud humana, no a unos pocos sino a unos
muchos y estoy aquí rodeado por su presencia invisible”.

Pablo Neruda

Fragmento del discurso para agradecer el Premio Nobel en nombre de todos los
laureados del año 1971.
 Los seres humanos son criaturas sociales
profundamente influenciadas por las condiciones
familiares, culturales e históricas.
Mark Bryan

CAPITULO 1

FAMILIA

OBJETIVO GENERAL.- Trabajar con la familia como núcleo de las acciones de la

Atención Primaria de Salud.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Reconocer a la familia como célula básica de la sociedad.

- Conocer las definiciones de familia.
- Entender a la familia como un sistema.
- Conocer los subsistemas familiares y su función.
- Reconocer las interrelaciones entre el sistema familiar y el macrosistema social.
- Revisar los cambios de la estructura y funciones familiares a tono con los
principales hechos históricos del Ecuador.

INTRODUCCIÓN.- El enfoque de la Atención Primaria de Salud entiende al ser humano

como individualidad y como parte de su núcleo inmediato: la familia. A la vez, asume a
la familia como célula social básica.

Cada hogar está integrado por varios seres humanos con intereses y problemas de
índole personal, familiar y social. La salud del grupo es el reflejo de la salud de cada
uno de sus miembros y de las relaciones armoniosas entre ellos. Las familias sanas
forjarán poblaciones sanas, aptas para el desarrollo. “Sin salud no hay nada” repite
frecuentemente una paciente de nuestros grupos de la tercera edad.

Es indudable que los acontecimientos diarios que ocurren en la vida del país, dejan
huellas en el bienestar de las familias. Esta constante interacción entre el ser humano,
su familia y su medio ambiente provoca retroalimentaciones mutuas que inciden en la
salud de todos.

El equipo de Atención Primaria de Salud tiene como núcleo básico de su trabajo a la

familia y al mismo tiempo se encarga de la salud de cada uno de sus integrantes, sin
descuidar las acciones permanentes por el bienestar de la comunidad.
 DEFINICIONES DE FAMILIA

La Organización de las Naciones Unidas señala que familia es “el grupo de personas
del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio,
limitado por lo general a los padres y a los hijos que viven con ellos”. En esta definición
estamos reconociendo a la Familia Nuclear que vive en el mismo hogar, entendiendo
como hogar el espacio físico donde cohabitan sus integrantes.

El Manual Cubano de Intervención en Salud Familiar plantea la siguiente definición

de familia: “grupo de personas que comparten vínculos de convivencia, consaguinidad,
parentesco y afecto y que está condicionado por los valores socioculturales en los
cuales se desarrolla”.

Desde una dimensión social y afectiva se reconoce como familia a todas las
personas unidas entre sí por grados de consanguinidad, adopción o lazos afectivos, sea
que convivan en un mismo espacio físico o que sus integrantes vivan en distintas
unidades habitacionales. Estamos hablando de la Familia Extensa o Extendida: padres e
hijos como núcleo básico y todos los parientes. En esta definición se incluyen las
personas con vínculo consanguíneo, independientemente de su grado de parentesco.

Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la familia podría ser definida como “la
unidad social básica formada alrededor de dos o más adultos que viven juntos en la
misma casa y cooperan en actividades económicas, sociales y protectoras en el cuidado
de los hijos propios o adoptados”. El concepto de familia no exige que la pareja de
cónyuges tenga entre sí lazos legales ni religiosos, probablemente el mayor nexo entre
el hombre y la mujer que deciden vivir juntos es el amor entre los dos.

Para fines estadísticos, se denomina familia al grupo de personas unidas por

lazos de afecto, consaguinidad o adopción que comparten una olla común.

La familia ha sido reconocida -sin controversia- como el grupo social básico de los
pueblos. De hecho, el humano como innato ser gregario, ha necesitado desde los
primeros tiempos sentirse parte de un grupo que lo acoja y le permita sobrevivir e
-idealmente- vivir a plenitud. La familia es la institución social a la que debemos
nuestra Humanidad.

En toda sociedad, cada persona vive sumergida en una red de derechos y

obligaciones familiares, la cual ha sido construida a través de un largo proceso de
socialización, que comienza el mismo día de su nacimiento o, mejor aún, el mismo día
de su concepción.
 LA FAMILIA COMO SISTEMA

La Teoría General de Sistemas -propuesta por Ludwing Von Bertalannfy en 1947-

introduce un nuevo paradigma científico, un modo nuevo de pensar, de analizar y
comprender el mundo en que vivimos. Para esa época, el avance de las ciencias había
acumulado tal cantidad de conocimientos que cada área generó una serie de sub-
especialidades, fragmentando el enfoque integral de los problemas y atribuyéndoles
una causalidad lineal. Hasta entonces, el enfoque de las ciencias -en general- y el de las
ciencias médicas -en particular- se había centrado en los microcosmos: la célula, las
enzimas, los compuestos químicos, etc. y había olvidado mirar las interacciones de
estos pequeños mundos con los otros pequeños y grandes que definitivamente
permiten la Vida con mayúsculas. Dice Bertalannfy: “la ciencia clásica procuraba aislar
los elementos del universo observado. Ahora hemos comprendido que para aprender
no se requieren solo los elementos, sino las relaciones entre ellos”.

Jorge Maldonado, terapeuta familiar, manifiesta: “ante el paradigma analítico,

fragmentado, mecanicista y de causalidad lineal de las ciencias clásicas - basadas en
las leyes ciegas de la naturaleza-, el esquema sistémico plantea la necesidad de la
exploración científica de las totalidades, de las relaciones, de las dimensiones holísticas
del mundo”. Y continúa explicando: “mirar el mundo con el enfoque de la Teoría
General de Sistemas no significa -en absoluto- abandonar la profundización de un
elemento o de un segmento específico de un todo. Al contrario, esta teoría plantea
acoger los conocimientos más importantes sobre cada uno de los elementos del todo,
enriquecerlos con las interrelaciones e interacciones entre ellos, para poder aprehender
la dinámica del todo. No obstante el amplio desarrollo de la ciencia en todos los
campos, que la ha llevado a fragmentaciones y sub-especializaciones, es posible buscar
principios aplicables a Sistemas en general, sean estos de naturaleza física, biológica o
sociológica”.

El enfoque sistémico es aplicable a la conducta humana: “el hombre no solo vive en

un mundo físico y fisiológico, también participa en un universo simbólico…la conducta
humana no puede reducirse a conceptos fisiológicos; ahora deben comprenderse los
desórdenes de la personalidad en términos de una quiebra de los sistemas de valores”.

Luego de esta mirada a las nuevas lecturas que nos plantea el paradigma de la
Teoría General de Sistemas, se hace necesario entender qué es un sistema. Bertalannfy
propone la definición más simple: “los sistemas son conjuntos de elementos en
interacción”. Jorge Maldonado plantea: “un sistema es una totalidad; un sistema no
es una colección aleatoria de componentes, sino una organización interdependiente
en la que cada elemento influye y es influido por otros del sistema. El carácter del
sistema trasciende la suma de sus componentes y sus atributos y pertenece a un nivel
de abstracción más alto”.

Hay dos tipos de sistemas: cerrados, que son aquellos aislados del medio
circundante (ejemplo: procesos químicos entre sustancias reactantes) y abiertos, los
que se encuentran en constante interacción con su entorno. Por su propia naturaleza,
los seres vivos y las organizaciones humanas son
sistemas abiertos. Un sistema vivo es todo organismo con un número de integrantes
motivados por un fin común y que se encuentran en permanente y dinámica
interacción, expresada a través de su comunicación o conducta. Todo sistema está
regulado por leyes y tiene límites que demarcan su propia individualidad con relación a
otros sistemas similares.

Así, el sistema familiar está constituido por seres humanos, en permanente

interacción a través de la comunicación o conductas, las mismas que generan
retroalimentaciones mutuas; esta comunicación les permite adaptarse a los inevitables
cambios que corresponden al desarrollo familiar y a los generados desde el ambiente
social y ecológico. Al mismo tiempo, las familias tienen tareas cuyo objetivo final es
vivir en armonía interna y con el entorno. Para evitar el caos inmanente, las familias
deben organizar una convivencia regulada por reglas, roles y funciones, los cuales son
determinados
¨casa adentro¨, pero conllevan una notable influencia del entorno cultural.

ESTRUCTURA Y FUNCION DE LOS SISTEMAS

Para entender mejor el trabajo de los sistemas hay que reconocer los
componentes de su dinámica:

- Los INTEGRANTES.- Elementos que conforman los sistemas. La ESTRUCTURA

equivale al “orden de sus integrantes”.

- Los PROCESOS.- La red de interacciones (reglas, roles, comunicación) que se

dan entre los integrantes y que dinamizan y regulan permanentemente el
sistema. La FUNCION equivale al “orden de los procesos”.

- El juego o la dinamia entre estructura y función determinan la jerarquía y la

FUNCIONALIDAD dentro del sistema.

Al hablar de la salud del sistema familiar es vital comprender que tanto los
integrantes como los procesos internos han de ser funcionales y saludables.

PROPIEDADES DE LOS SISTEMAS

Todo sistema tiene propiedades, las cuales conforman el tejido que permite su
funcionamiento. Son las siguientes:

1. - LIMITES.- Es la línea demarcatoria que separa un sistema de otro. Esta línea no

es absolutamente visible entre los sistemas vivos, pero debe existir porque cumple
funciones importantes. Los límites definen la identidad de un sistema y les otorga
a sus miembros un sentido de pertenencia. Identidad y pertenencia son pilares
fundamentales de la convivencia social. En el caso de la familia, el constante flujo
de interacciones con el mundo globalizado, le obliga a establecer una demarcación
que evidentemente es permeable. No es una coraza protectora que la aísla del
entorno ni es una
“tierra de nadie” sin letreros de identificación. Los límites permeables garantizan el
contacto de la familia con la sociedad y su consecuente influencia, a veces
nutridora y a veces enfermiza.

Las “barreras” o límites son visibles en la familia a través de las regulaciones

internas que va creando el propio núcleo familiar para demarcar su interacción con
el resto de sistemas sociales. Para mirarlo mejor, hay un dicho popular que reza:
“El casado, casa quiere”; significa que la pareja necesita un territorio propio, no
solo un espacio geográfico, sino un límite de acción real con el resto del mundo.
Esta individualización tiene que empezar con los grupos de contacto inmediato que
rodearon previamente a cada miembro de la pareja: sus familias de origen, sus
grupos de amigos. Si esto ocurre con la familia que recién empieza, es fácil
entender la importancia del papel de los límites cuando la familia va creciendo.

2. - TOTALIDAD.- Hemos dicho que en los sistemas los integrantes interactúan

entre sí minuto a minuto, constituyendo de esta forma una “complejidad
organizada” (Bertalanffy) o una totalidad. No se trata de la suma de acciones de
cada uno de sus miembros, sino de una conjugación vital entre ellos. Como
ejemplo diremos que el cuerpo humano no es la suma de órganos, sino la
comunicación perfecta entre los mismos. De igual modo, las familias funcionan
como una totalidad: si un miembro de la familia tiene problemas todo el grupo
familiar se afecta. Si un acontecimiento - positivo o negativo- incide en la familia,
cada uno de sus integrantes lo sentirá.

3. - EQUIFINALIDAD.- Es el hecho de conseguir los mismos objetivos básicos

partiendo de diferentes condiciones iniciales o por diferentes caminos. Para las
familias los objetivos universales son: afecto, procreación, protección y
socialización. A pesar de las condiciones difíciles que deben afrontar, tales como
pobreza, falta de educación, desocupación, sus integrantes se esfuerzan por
conseguir estas metas.

4. - RETROALIMENTACIÓN.- Esta propiedad indica que toda señal enviada desde

un sistema a otro genera una respuesta o reacción, la cual retorna al emisor. De
esta forma, los dos sistemas en interacción regulan sus respuestas. Es bien
conocido el mecanismo de retroalimentación o “feed-back” que regula el eje
hipotálamo-hipofisario a través de hormonas. En las organizaciones humanas, el
elemento que retroalimenta es la comunicación.

5. - HOMEOSTASIS.- Es la tendencia de cualquier sistema a mantener su

constancia y estabilidad en medio de continuos eventos que le obligan a modificar
sus pautas de comportamiento habituales. La homeostasis es el logro de un
equilibrio dinámico, el equilibrio del malabarista que mientras camina por la cuerda
floja no se cae sino que avanza. La familia debe lograr un estado de equilibrio
mientras recorre en medio de crisis y de cambios sociales. Este equilibrio dinámico
es necesario para dar estabilidad a sus
miembros, mientras van moviéndose hacia el logro de sus propias metas sin
descuidar la equifinalidad del conjunto familiar.

6. - CALIBRACIÓN O ADAPTACIÓN.- El término “calibración” fue introducido por

Bateson en 1961, para explicar los mecanismos que pone en juego el sistema
familiar con el fin de lograr la homeostasis, a pesar de enfrentar sucesos que
requieren movimientos o cambios. Imaginemos al equilibrista atravesando una
cuerda y haciendo malabares. Su entrenamiento previo le permite tales acrobacias;
sin embargo, si sopla un viento imprevisto o la cuerda se afloja inesperadamente,
tendrá que hacer uso de toda su habilidad, sus reflejos y sus conocimientos previos
para lograr salir ileso de esta situación. De la misma forma, las familias realizan
diarias adaptaciones a los múltiples sucesos que la afectan. Los procesos de
calibración son acciones reflejas -cambios de roles, cambios en su comunicación-
que les permiten mantenerse casi incólumes. Sin embargo, si la familia enfrenta
una crisis mayor -la muerte inesperada, el despido intempestivo, la cárcel-, todo el
sistema familiar deberá hacer acopio de sus recursos, habilidades y posibilidades
para salir adelante, equilibrando la carga entre todos sus integrantes. Si uno de los
miembros del grupo se recarga con el peso del problema, la familia se habrá
adaptado erróneamente al suceso y comenzará una serie de eventos inequitativos
que la llevarán a la disfuncionalidad.

7. - ENTROPÍA.- La entropía es una tendencia al desorden. Esta ley sostiene que

los sistemas desatendidos avanzan implacablemente hacia el caos. Se requiere
anular la entropía para poder subsistir. Los grupos sociales ejercen entropía
negativa a través de regulaciones o legislaciones que organizan la vida en sociedad.
Para que una familia anule la tendencia al caos requiere un conjunto de reglas,
unas implícitas, algunas casi secretas y otras explícitas, que permitan una
convivencia respetuosa. Las reglas son acuerdos que limitan los comportamientos
individuales organizando la interacción para que un sistema se mantenga
razonablemente estable. Además de estas reglas, cada miembro debe cumplir a
cabalidad su rol o función. Estos roles deben ser equitativos. No debemos
desconocer que muchos de ellos -como los de género- son construcciones sociales
no equitativas que se reflejan en la vida familiar.

Hasta aquí hemos revisado las propiedades de los sistemas tomando como
ejemplo lo que ocurre en las familias. Cerremos las ideas con la propuesta de Jorge
Maldonado: “La familia es un sistema vivo que forma parte del macro-sistema
social con el cual debe mantener límites permeables; es un sistema que tiene
objetivos comunes, que se integra con seres humanos en continua comunicación y
retroalimentación entre ellos, que vive a diario múltiples sucesos los cuales le
obligan a calibrarse y adaptarse permanentemente haciendo uso de sus
experiencias previas, que requiere regulaciones internas claras y roles justos que
permitan el desarrollo armónico de todo el sistema y de cada uno de sus miembros.
La familia es parte del macro-sistema social. Dentro de él, interacciona con otros
actores sociales como: sistema educativo, sistema de salud, sistema económico,
etc. y recibe influencia de la cultura, los valores morales, la
 religión, la moda,...en fin, de todo aquello que hace parte de los procesos de
convivencia social”.

Al conocer estos conceptos entendemos la inmensa tarea que deben cumplir las
familias y la responsabilidad del equipo de atención primaria como elemento de
apoyo para la consecución de una auténtica salud familiar integral.

FUNCIONES DE LAS FAMILIAS

Muchos han cuestionado el papel de la familia en la sociedad. A pesar de todo,

la familia es un sistema que apareció junto con la humanidad y finalizará con ella.
Muchos han intentado suplir su papel -de diferentes maneras- pero han sido
experiencias parciales y transitorias.

¿Cuál es el papel que cumplen las familias en la sociedad? Existen tareas que
son inherentes a las familias en cualquier sistema social y en cualquier lugar del
planeta. Estas Funciones Universales de las familias son:

- Función Reproductora.- La existencia de la familia garantiza la existencia de la

humanidad en términos biológicos, pues la reproducción de la vida humana se
inicia con la pareja y se mantiene luego con la función que asumen los padres
para el cuidado de sus pequeños hijos e hijas.

- Función Protectora.- La familia protegerá a sus miembros hasta que el logro de

las habilidades individuales le permitan a cada uno ir logrando independencia y
seguridad en su desenvolvimiento dentro del macro- sistema social.

- Función Afectiva.- El amor y los afectos son los puntales de la relación al

interior de la familia. Para su desarrollo, el ser humano requiere no solo la
satisfacción de sus necesidades orgánicas (alimento, vestido, etc.), sino también
la satisfacción de sus necesidades afectivas.

- Función Socializadora.- La familia tiene un papel fundamental en la formación

de valores, actitudes y conductas de los seres humanos. Es el primer núcleo de
contacto social en que se desenvuelven hombres y mujeres. La familia es capaz
de reproducir en su núcleo lo que sucede en el macro-sistema social, pero
también es capaz de ser la generadora de los cambios que las comunidades y
las sociedades requieren. Los roles de género pueden aprenderse o
desaprenderse en el interior de la familia. Los líderes y los seres sumisos se
forjaron dentro de sus propias familias y sociedades.

Estas son las funciones básicas y universales que cumple la familia en respuesta a los
requerimientos de la sociedad. Al mismo tiempo, la familia cumple tareas internas en
respuesta a su propia dinámica de desarrollo. De la Revilla, propuso en 1994, las
siguientes funciones familiares:
 - Comunicación.- Una caricia comunica, un grito comunica, el silencio también
comunica. Toda conducta comunica. Esta función es el eje que permite el
cumplimiento de las demás tareas.

- Afectividad.- La familia es el principal reducto de amor que rodea al ser

humano. Los afectos se comunican.

- Apoyo.- La solidaridad familiar permite el desarrollo de todos sus miembros.

- Adaptabilidad.- Como todo sistema, la familia debe adaptarse a los

permanentes acontecimientos que la movilizan.

- Autonomía.- Si bien la familia provee un sentido de pertenencia a un núcleo

humano, así mismo debe ser capaz de promover el respeto y la autonomía a
cada uno de sus integrantes.

- Reglas y normas.- Todo equipo humano requiere regulaciones para su

organización, roles claros para cada miembro y niveles de jerarquía para
moldear su funcionamiento.

LOS SUBSISTEMAS FAMILIARES

Así como la familia nuclear es en sí misma un sistema, entendemos que forma

parte de otro que la engloba: el macro-sistema social. A la vez, las familias están
integradas por varios seres humanos: padre, madre, hijos. Cada persona forma un
sistema particular, constituido por muchos sistemas orgánicos (respiratorio,
cardiovascular, etc.) y microscópicamente por una unidad funcional que también
trabaja como un sistema: la célula. En fin, de su estudio se encargarán otros
tratados. Nosotros estamos empeñados en entender mejor a la familia, como
nuestra unidad de acción.

A decir de Salvador Minuchín, reconocido terapeuta, las familias están

compuestas por varios subsistemas u holones. Minuchín acuñó la palabra holón, al
tratar de encontrar un término que signifique, al mismo tiempo, “un todo y una
parte de”. Holón viene de “hol” que indica todo, y, “ón” que hace referencia a una
parte. La propia familia es un todo en sí misma y constituye una pequeña parte del
gran sistema social. Lo mismo ocurre al interior de la familia. Este destacado
terapeuta señala la existencia de varios holones familiares:

- Holón Conyugal
- Holón Parental
- Holón Fraterno
- Holón Individual.

Cada uno de estos subsistemas debe tener las mismas características que hemos
descrito a propósito de los sistemas familiares. Es decir, entre los
subsistemas existirán límites permeables para el vital intercambio entre ellos, tendrán
reglas, existirán internamente mecanismos de retroalimentación y adaptación, los
cuales se cumplirán mediante la comunicación permanente y cada subsistema tendrá
su propia finalidad particular.

Es común escuchar este comentario de una mujer de 40 años: “A veces me pierdo

yo misma entre tanto papel que debo cumplir: soy madre de mis hijos adolescentes,
soy esposa de mi marido, soy hija de mis padres ancianos, soy maestra de mis
alumnos escolares,… ¿dónde estoy yo misma?”

Estas palabras nos permiten advertir que una misma persona es parte de varios
subsistemas y que cada vez debe cumplir un rol diferente. ¿Cómo atender tantos roles,
sin descuidar el propio enriquecimiento individual? Probablemente la respuesta sea
que, al cumplir a satisfacción cada rol se nutre el yo individual, siempre y cuando se
encuentre a gusto con lo que se está llevando adelante y cumpla con sus expectativas y
valores personales. Si no está satisfecha con uno de sus roles, seguramente este hecho
repercutirá en el cumplimiento de las demás funciones.

Al interior de las familias hay al menos cuatro subsistemas de reconocimiento

universal:

1. – HOLÓN CONYUGAL.- Es el subsistema que se establece entre la pareja, en sus

interrelaciones como esposos. El subsistema conyugal debe marcar un límite que lo
proteja de las exigencias y necesidades de los otros subsistemas. Particularmente al
inicio del matrimonio, este holón debe diferenciarse apropiadamente sin desvincularse
de sus familias de origen y de los amigos mutuos. Cuando nacen y crecen los hijos, la
pareja deberá trazar un límite permeable que permita el acceso del niño/a a ambos
padres, pero que al mismo tiempo, proteja la relación conyugal.

2. – HOLON PARENTAL.- Es el subsistema que se establece entre los dos padres en la

relación con sus hijos y viceversa. Este holón aparece cuando nacen los hijos y el
subsistema conyugal tiene que diferenciar y asumir su nuevo rol paterno. Aunque la
pareja se desintegre, el rol parental debe mantenerse.

3. – HOLON FRATERNO.- Es el subsistema que se establece en la relación entre

hermanos. Al inicio -si el niño(a) no fue preparado para el encuentro- la llegada del
hermano puede generar conflicto al hijo mayor. Superado este momento, la relación
fraterna es una de las más enriquecedoras para cada hermano en su proceso de
socialización: con sus pares aprende a jugar, negociar y compartir. Es importante
apoyar a las familias para el establecimiento de límites claros entre padres e hijos. Los
límites del subsistema fraterno deben proteger a los niños de la interferencia adulta,
para que puedan ejercer su derecho a la privacidad, a tener sus propios espacios y
áreas de interés, a jugar y negociar entre iguales.

4. – HOLON INDIVIDUAL.- Es el subsistema que permite individualizar a cada miembro

de la familia, a fin de no perder de vista su propio desarrollo privado y
personal en medio de los roles que le demandan tanto los otros subsistemas como la
familia misma y el macrosistema social.

OTROS SUBSISTEMAS.- Al interior del grupo familiar pueden formarse otros

subsistemas como aquellos integrados solo por los hombres o solo por las mujeres.
También pueden constituirse las llamadas alianzas y coaliciones. Alianza es la unión de
dos personas que se brindan apoyo mutuo. Coalición es la unión de dos o más
personas en contra de otras; la coalición implica disfuncionalidad.

ROLES AL INTERIOR DE LA FAMILIA

Hasta ahora, hemos mencionado por varias ocasiones el término “rol” y lo estamos
entendiendo como la función que debe cumplir una persona cuando asume una
determinada posición dentro de un sistema social. Se puede advertir entonces, que el
rol de una mujer de 40 años será uno al interior del subsistema conyugal, será otro en
su papel de madre, será diferente como hija y obviamente será distinto en su rol
laboral y/o en su grupo de amigas, y/o en su grupo religioso.

Es importante que revisemos los roles de los miembros de la familia en sus distintas
ubicaciones dentro de los subsistemas familiares. Estos roles no son estáticos, al
contrario, son muy dinámicos y tendrán que reajustarse conforme la familia avance
en su propio desarrollo ,es decir, conforme avance en las etapas del Ciclo Vital Familiar,
que ya estudiaremos más adelante. De todas maneras, hay roles que no deben
descuidarse con el pretexto de que se están cumpliendo los demás. Por lo mismo, es
importante que siempre los tengamos en cuenta en el estudio de la Salud integral de
las familias.

Un rol se define en función de la posición de un miembro dentro del sistema y se

construye en función de los roles de las otras personas. Un padre cumple el rol de
padre en correlación con sus hijos e hijas y cumple otro rol como esposo en interacción
con su pareja. A la vez, las funciones dentro de cada rol están enmarcadas bajo un
conjunto de reglas y expectativas determinadas por la propia familia y por la sociedad.
Muchas veces los roles que la sociedad ha mantenido no son equitativos: roles de
género que ponen en desventaja a la mujer.

De forma general, es sano mantener a cada miembro dentro de las funciones que le
competen. Como ejemplo, el hijo mayor debe cumplir las funciones de un hijo y de
ninguna manera debería ser “quien reemplace” al padre ausente físicamente -padre
que migró- o ausente funcionalmente -padre alcohólico-.

ROL DE ESPOSOS.- El subsistema conyugal se establece en el momento en que dos

adultos: hombre y mujer, basados en sentimientos de amor, deciden juntar sus vidas
para caminar juntos como pareja. Los esposos deben construir un mundo de “lo
nuestro” que permita la unidad afectiva de la pareja y el compañerismo en el proceso
de la formación de la familia. Esta intimidad exige el respeto al espacio propio de
cada uno de los miembros de la pareja para
permitirles su realización personal, la cual contribuirá necesariamente a enriquecer el
sistema conyugal. El desarrollo armónico de este subsistema conyugal requiere una
tarea permanente en el sentido de conseguir dos logros: complementariedad y
acomodación mutua, dentro de una relación de respeto. La complementariedad se
refiere al hecho de que cada esposo debe ceder parte de su individualidad para
construir el “mundo de lo nuestro” como lo califica Gilbert Brenson. La acomodación se
refiere al proceso por el cual los esposos logran entenderse y aceptarse plenamente,
logran apuntalar sus rasgos positivos y trabajar juntos para suprimir los rasgos
susceptibles de modificar.

El rol de esposos no debe perderse dentro del trajín de la familia. Es muy común que
la pareja solo entable conversación en función de los pequeños o grandes problemas
de los hijos, pero olvide comunicarse como pareja. Conversa día a día para solucionar
los problemas económicos, pero descuida comunicarse para abordar y solucionar los
problemas propios de su mutua interacción. Los dos deben esforzarse por enfocar la
mirada a su relación para nutrirla de pequeños detalles que la fortalecerán.

ROL PARENTAL.- Este rol y el subsistema parental se establecen el mismo momento

que la pareja debuta como padre o madre con el nacimiento del primer hijo y se
mantiene en adelante. Es fácil entender como el rol irá modificándose
permanentemente a medida que los hijos crecen, se casan y dejan el hogar. La figura
paterna y la figura materna cuando los hijos son pequeños tienen que cumplir más
claramente funciones de protección y guía. Esta guía tiene que darse a través del
ejemplo (los padres son los modelos para los hijos) y a través del uso de reglas bien
explicadas a los hijos, por más pequeños que sean. Más adelante, la familia con hijos
adolescentes tendrá que “negociar” con ellos las reglas que han de respetarse al
interior de la familia.

Siguiendo la propuesta de Diana Baumrind, los padres de la actualidad deben ser

“autoritativos” que sería el equilibrio entre el extremo de los padres autoritarios y la
inconsistencia de los padres permisivos. Los padres autoritativos forjarán familias
democráticas, combinarán armoniosamente la firmeza con la cordialidad, establecerán
reglas flexibles a tono con el desarrollo individual de sus hijos y ellos crecerán seguros
y socialmente competentes.

Ser padres es un proceso extremadamente difícil. No debemos olvidar que la familia

ideal debe funcionar como un sistema democrático, pero precisamente por ello, este
sistema requiere jerarquías y reglas. Los padres tienen funciones ejecutivas pero no
podrán ejercerlas si no tienen el poder jerárquico suficiente. El funcionamiento eficaz
de la familia requiere que tanto padres como hijos acepten el buen y necesario uso de
jerarquías y de reglas. Es un hecho, que un sistema parental débil genera un control
inapropiado. En las familias la jerarquía más alta debe ser compartida -de manera
flexible- por los dos padres. Con relación a las reglas familiares, a medida que los hijos
van ganando identidad y autonomía, las reglas se irán negociando y reacomodando a
través de una comunicación nutridora.
ROL DE HERMANOS.- Va de la mano con el holón fraterno. Con los hermanos se
aprenden las primeras reglas de socialización entre pares. A los hermanos se imita, con
ellos se juega, se comparte y se negocia, se coopera y se compite, se aprende a ser
amigos, aliados y compañeros. También se aprende a plantear puntos de vista
diferentes y a pelear por ellos. Este subsistema es un verdadero laboratorio que
prepara para la convivencia entre iguales.

Los padres deben entender y respetar las interrelaciones entre los hermanos y
deben equilibrar los afectos y las tareas para ellos. Han de cuidar igualmente que los
hijos no asuman tareas que corresponden a los padres. Las pautas de interacción de los
hijos cuando contactan con otros sistemas similares reflejan - de alguna manera- lo
que acontece en el subsistema fraterno.

DEVENIR HISTORICO DE LA FAMILIA EN EL ECUADOR

Es casi imposible entender la estructura y las funciones de las familias sin repasar la
historia de los pueblos. Las funciones que cumplen los diversos subsistemas sociales
dentro del contexto de los suprasistemas mayores, dependen de la estructura y tipo de
sociedad en que están inmersos. De ahí que, la estructura y funciones de la familia
como sistema social hayan cambiado a través del tiempo y de una cultura a otra. El
médico(a) familiar pretende trabajar con las familias aquí y ahora, por tanto es
necesario que tenga un cuerpo de conocimientos acorde con nuestra realidad y con
nuestra memoria histórica. No podemos entender a la familia latinoamericana actual
sin conocer su proceso histórico.

Se conoce que el Ecuador fue poblado por cazadores nómadas hace

aproximadamente 27.000 años, pero solo desde hace 10.000 años existen vestigios de
la vida del hombre en sociedad. La organización social de esta época, surgida como una
respuesta ante las inclemencias del medio y el peligro de los animales salvajes, fue de
carácter comunitario, en hordas nómadas. Los productos de la caza y la recolección
eran repartidos igualitariamente entre los miembros de la horda.

Con el advenimiento de la agricultura -verdadera revolución en la sociedad de ese

entonces- se implantó una nueva forma de organización social: el ayllu. Aquiles Pérez
señala: “todos los ascendientes, sean padres, abuelos o bisabuelos; los descendientes
llamados hijos, nietos; los colaterales conocidos como hermanos, primos, sobrinos,
todos formaban un grupo familiar que llamaban ayllu, que se distinguía de otro por su
nombre. El nombre del ayllu era
-generalmente- el mismo del jefe o curaca. Entre todos los miembros del ayllu se
consideraban como hermanos”. Se puede considerar al ayllu como la célula de la
sociedad primitiva, que agrupa en su interior a personas unidas por lazos de
consanguinidad, consolidados por el trabajo común, la comunidad de intereses, el
lenguaje, las costumbres, las tradiciones y otros rasgos culturales. En esta etapa agro-
alfarera, se desarrolló en la Península de Santa Elena la Cultura de Valdivia. Son de
estos tiempos las estatuillas conocidas como “Venus de Valdivia”. Emilio Estrada les
atribuye ser una manifestación de una organización social basada en el
matriarcado, debido al importante papel
jugado por la mujer en esta época. En cambio, en la Cultura Machalilla (Manabí,
Guayas, El Oro) predominan las figurillas de cerámica de sexo masculino, lo cual ha
sido interpretado como el reflejo de una organización social basada en el patriarcado.

Más adelante, en el período minero-metalúrgico, a la par del perfeccionamiento de

técnicas productivas, se perfecciona también la organización social. Surge entonces, la
tribu como resultado de la ampliación del ayllu o por la fusión de ayllus con intereses
comunes. A pesar de las diferencias arquitectónicas de las viviendas de la Costa y de la
Sierra, tenían una característica común: no se construían para matrimonios sino para
un grupo de parientes, pues el sentido de la vida colectiva y de solidaridad se imponía
fuertemente. Con el transcurso del tiempo, las tribus se unen como Confederaciones.
Al parecer, en las aldeas y ciudades se establece un nuevo tipo de organización social,
puesto que sus miembros no mantenían necesariamente lazos de parentesco.

La conquista incásica no llegó a significar despojo ni expulsión de sus tierras para las
comunidades conquistadas. Si bien, la tierra pasó a poder del estado, cada familia tenía
para sí la parcela que necesitaba para su manutención. El “tupu” era la unidad de tierra
necesaria para alimentar a un hombre casado sin hijos, incrementándose en su
extensión según el número de hijos que llegaba a tener. El Incario podría ser
caracterizado por la cooperación de un sinnúmero de ayllus en la producción de
bienes y servicios y en la ejecución de trabajos de interés común, dirigidos por un
“estado” en formación.

Cuando los españoles llegaron a lo que hoy es América Latina encontraron

civilizaciones admirablemente organizadas y culturas muy desarrolladas como la Inca,
Maya, Azteca y otras. En todas ellas, la institución familiar existía como elemento
importante de su estructura social. Aunque las prácticas matrimoniales y familiares
diferían en una u otra, la familia era respetada y reconocida, tanto a nivel social como
religioso. La conquista trató de suplantar en forma violenta los patrones culturales de
nuestros pueblos aborígenes. La población indígena fue encuadrada en un conjunto de
leyes y normas que fueron acumulando restricciones y prohibiciones a lo largo de tres
siglos de colonización. En la época colonial, -dentro del marco de una sociedad pre-
industrial- los españoles implantaron un modelo de familia patriarcal derivado del
feudalismo, en el cual el jefe del grupo familiar desempeñaba una función económica,
educativa, social y hasta política. A la par, nació la familia mestiza, casi siempre bajo la
pauta del abuso y la bastardía. Paralela a esta sobrevivió la familia indígena,
sojuzgada y explotada. La independencia política no significó cambios para la familia
latinoamericana en general. La revolución industrial ha sido quizás el factor que más ha
influenciado en la estructura y funciones de la familia a nivel universal.

En el siglo XX, es a partir de la segunda guerra mundial cuando se genera en

América Latina un proceso de cambios sociales acelerados. Dos hechos significativos
afectaron a la familia latinoamericana: la industrialización y la urbanización. En primer
lugar, el proceso de industrialización trajo a Latinoamérica un flujo de capitales
norteamericanos que desplazó a los
capitales europeos. De esta manera, en nuestros pueblos se insertan en el orden
capitalista mundial, pero en forma dependiente. Por industrialización se entiende el
proceso de cambio de una economía agraria y de manufactura a otra dominada por la
máquina. Paralelamente a este hecho, se experimenta también en toda Latinoamérica
un acelerado proceso de urbanización, es decir, la población se concentra cada vez
más en las ciudades y abandona los campos. Las industrias apostadas en las ciudades y
la expansión del sector de la construcción se perfilan como fuentes de trabajo que
atraen a las familias rurales, en busca de mejora en sus condiciones de vida. La mala
distribución de la tierra con la persistencia del minifundio, el incremento poblacional,
la falta de incentivos en el campo, la tecnificación de las haciendas que ocasionó el
desplazamiento de la mano de obra campesina, son algunos de los factores que
empujaron la corriente migratoria desde el campo a la ciudad.

En nuestro país, en julio de 1964, se aplicó la Ley de Reforma Agraria, la cual no

logró superar los problemas de tenencia de la tierra en el campo, puesto que no
estuvo acompañada de medidas complementarias que permitan al campesino acceder
a asistencia técnica, capacitación, préstamos de capital de operación, comercialización
justa. A ello se suma el crecimiento demográfico en el campo que con cada
generación familiar iba subdividiendo el minifundio, volviéndolo cada vez más
insuficiente para sostener económicamente a la familia campesina. Estos factores van
expulsando al campesino hacia la ciudad; al inicio era el varón quien se arriesgaba y lo
hacía de forma temporal en una suerte de ir y venir desde el campo a la ciudad. Esta
situación determinó que la mujer campesina adquiera nuevos roles que se sumaron a
los que ya ejercía casa adentro. Estos nuevos roles fueron: asumir la responsabilidad
parental total, el trabajo en la parcela, el cuidado de los animales, el acarreo del agua,
entre otros.

En la década de los 70, el Ecuador vive el conocido auge petrolero que permite
aumentar el número de empleados públicos creando un estado obeso y al mismo
tiempo se opera un aumento en los salarios que percibían. La bonanza petrolera dio
lugar a una expansión de la economía urbana, al crecimiento de la industria y del
sector de la construcción y a la modernización de ciertas áreas, pero también trajo
aparejado un proceso inflacionario que castigó a los sectores más empobrecidos.

Teniendo como aval la explotación petrolera, los gobiernos solicitaron créditos

externos, los cuales llegaban sin mucho trámite pero a la larga provocaron un
endeudamiento cada vez más agresivo. Con la llegada de estos capitales se generó un
falso desarrollo que favoreció a los sectores cercanos a los gobiernos y a los estratos
económicos más pudientes, pero que no se revirtió en obra social para los más pobres.
Los polos de este proceso de desarrollismo fueron Quito y Guayaquil: ciudades que
fueron creciendo desorganizadamente, sin planificación, sin infraestructura sanitaria
básica y sin asistencia social para quienes llegaban desde el campo. Los emigrantes con
niveles de preparación académica adecuados y con holgura económica, se integraron
fácilmente a la vida citadina. En cambio, quienes llegaban sin recursos económicos y
sin ninguna capacitación técnica tuvieron que sufrir
largos procesos de explotación y acostumbrarse a duros trabajos en el sector de la
construcción, en subempleos ocasionales o en el desempleo.

De todas formas, la migración que al inicio era temporal se fue transformando en

migración definitiva y fue incorporando paulatinamente a los demás miembros de la
familia. En medio de otra cultura, sin amigos, sin recursos económicos, las familias
pobres tuvieron que vivir en tugurios localizados en las zonas centrales de las ciudades
o en los barrios urbano- marginales. Sobrevivieron y siguen sobreviviendo sin servicios
básicos, en condiciones infrahumanas y sumidas en proceso de aculturación que borra
poco a poco su identidad.

De esta forma se rompió la anterior familia campesina extendida y patriarcal, para

dar paso a familias nucleares con hijos numerosos por la falta de planificación familiar.
Cambiaron los roles y las figuras paternas: el padre fuerte en el campo, no era más que
un ser explotado en la ciudad; la madre que en la casa campesina estaba junto a sus
hijos, en la ciudad tenía que abandonarlos para encontrar un trabajo generalmente
como empleada doméstica, lavandera, subempleada en los mercados o comerciante
informal. Los hijos -en el mejor de los casos- quedaban en guarderías o al cuidado de
alguno pariente o vecina.

Esta vivencia no fue un proceso social aislado que afectó únicamente al Ecuador. Al
contrario, situaciones similares han vivido todos los países y familias latinoamericanas.
En términos generales, se dice que “la migración es el resultado de una perturbación
entre el hombre y su ambiente, sea social o físico”. Al parecer esta perturbación se ha
dado en todas las ciudades de Latinoamérica pues tienen características comunes:
están rodeadas de cinturones de miseria, carecen de infraestructura sanitaria básica,
están habitadas por emigrantes pobres. Se llaman suburbios en Ecuador, barriadas
en Perú, ranchos en Venezuela, callampas en Chile, favelas en Brasil, villas miseria en
Argentina, cantegriles en Uruguay. Quienes viven en estos cordones de miseria son
parte de la marginalidad.

La marginalidad se define por tres hechos concomitantes: pobreza, origen rural y

residencia en barriadas. Para Joan Nelson: “la esencia de la marginalidad es su
incapacidad de ganar acceso a las instituciones y procesos urbanos: educación, empleo
adecuado, servicios, vivienda, bienes de consumo, estatus social, contactos con
organizaciones e influencia política”. Algunos estudiosos de estos sectores
poblacionales y particularmente Oscar Lewis han recopilado una serie de conductas
que comparten los hombres, las mujeres y las familias de las barriadas y las han
denominado Cultura de la Pobreza. Entre otras características, Lewis señala las
siguientes: “lucha constante por la vida, períodos de desocupación y de subocupación,
bajos salarios, trabajo infantil, vivir incómodos y apretados, sentido gregario, alta
incidencia de alcoholismo, uso frecuente de la violencia física, temprana iniciación en la
vida sexual, uniones libres o matrimonios no legalizados, incidencia elevada de madres
e hijos abandonados por el padre, machismo, inmediatismo y una alta insistencia en la
solidaridad familiar”. Larissa Lomnitz señala que tales características de
comportamiento de los marginados no son intrínsecas a ellos, sino que son
consecuencia directa de la inseguridad crónica en que se debaten diariamente. Esta
situación de los barrios urbano-marginales persiste sin solución hasta la actualidad,
pese a los esfuerzos que han realizado -particularmente los gobiernos locales- para
superarlos.

Desde la década de los 80, la crisis económica del país ha estado gravitando
alrededor de las altas tasas de inflación, estancamiento productivo y una deuda
externa cada más grande e impagable. Las medidas de los gobiernos para superar
estos problemas se han basado en la reducción del gasto público, en la elevación del
precio de los combustibles y en medidas de ajuste que han afectado -sobre todo- a la
clase más desposeída.

En 1999, la crisis de la “bancocracia” determinó que el gobierno congele el dinero

de los ecuatorianos, entregue millones de dólares al sistema bancario y finalmente
adopte la dolarización de la economía. Esta inestabilidad económica generó también
una inestabilidad política que determinó sucesivos cambios de gobiernos. Alberto
Acosta, en su libro Breve Historia Económica del Ecuador, realiza el siguiente análisis:
“Entre el año 1995 y el año 2000, el número de pobres se duplicó de 3.9 a 9.1 millones,
en términos porcentuales creció de 34 a 71%; la pobreza extrema también dobló su
número de 2.1 a 4.5 millones, en términos porcentuales el salto fue de 12 a 35%. El
porcentaje de niños viviendo en hogares pobres aumentó de 37 a 75%. El gasto social
per cápita disminuyó en un 22” en educación y un 26% en salud”.

Estos hechos han determinado una situación económica aún más insoportable, un
estancamiento del área productiva y una cada vez más notoria falta de esperanza en
el país, por lo cual se calcula que un millón y medio de ecuatorianos han migrando
hacia el primer mundo. El destino de los emigrantes ecuatorianos desde hace varios
lustros ha sido Estados Unidos, pero en los últimos años se ha abierto a países
europeos como España, donde se calcula que viven 500.000 compatriotas de los cuales
150.000 son ilegales. Uno de los mayores problemas de los inmigrantes es la ilegalidad
de su documentación. Al no tener en regla sus papeles se someten a muchos peligros
en el camino, inclusive mueren en el viaje. Y los que logran llegar a su destino son
explotados y viven ocultándose de la Ley. Aún quienes han llegado legalmente sufren
por el choque cultural y muchas veces por el racismo.

Indudablemente que estos cambios han afectado la estructura y la identidad de la

familia ecuatoriana. Los emigrantes son adultos hombres y mujeres, en franca etapa
productiva y son las cabezas de hogar que han dejado a sus familias, para buscar
nuevos horizontes en lejanos países. Estas familias han perdido la figura paterna o
materna, quien queda debe asumir roles que antes eran compartidos con la pareja y el
sentimiento de pérdida no ha sido debidamente procesado. Los años de ausencia han
roto definitivamente muchos hogares. La situación se agrava cuando emigran los dos
padres de familia; en estos casos, su rol parental ha sido encargado a los abuelos que
no están preparados para tal función por la brecha generacional existente con sus
nietos y porque es difícil que los abuelos marquen reglas satisfactorias para la buena
funcionalidad familiar; por otro lado, deberíamos considerar que ellos -
años atrás- ya cumplieron su función como padres y actualmente en lugar de un
descanso merecido están sobrecargados con tareas que les debe corresponder a sus
hijos. En otros casos, el rol parental ha debido ser asumido por el hijo o hija mayor,
quienes tampoco deberían cumplir esa función cuando aún no ha completado su
propio desarrollo y porque es imposible ser padre y hermano al mismo tiempo.

Si bien el problema de la migración es muy evidente en Ecuador, todos los países de

la región lo están viviendo. “Cada hora, 58 habitantes de América Latina y el Caribe
-casi uno por minuto- salen de sus países de origen con la intención de no regresar,
esto es, de convertirse en emigrantes”, según el último informe de la División de
Población de la O.N.U.

A pesar de las difíciles condiciones que deben afrontar los emigrantes, ellos envían
considerables recursos económicos a sus familias y, por consiguiente, a sus países de
origen. En el Ecuador, el dinero enviado se ha convertido en el segundo ingreso
económico más importante, al cual tan solo supera el ingreso petrolero. En adelante
habrá que sopesar si el ingreso de divisas justifica la desmembración de las familias y
sus fatales consecuencias. Los grupos de inmigrantes exigen al gobierno nacional
trabajar por el desarrollo económico para evitar que más ecuatorianos se alejen de sus
familias y de su Patria.

Dentro de estas condiciones generales, las familias pobres del país que viven
en barriadas en las ciudades o en las comunidades rurales, han sobrevivido gracias a su
propio esfuerzo y a la construcción solidaria y no programada de redes de apoyo entre
parientes, amigos y vecinos. Estas redes han logrado hacer más llevadera la falta de
seguridad social y las carencias nacidas de la pobreza. Entre amigos se comparten las
tristezas, las alegrías, la taza de azúcar, la ropa de los hijos que quedó nueva todavía, el
cuidado de la casa cuando sale el vecino, el cuidado de los niños cuando la amiga sale a
su trabajo. En resumen, estas redes de apoyo entretejen en los barrios marginales un
modo de subsistencia basado en sus propios recursos y van conformando un nicho
que les permite su supervivencia como núcleo humano.

Con el advenimiento de un nuevo gobierno, apoyado por el pueblo, surgen

esperanzas de un futuro mejor para la mayoría de la población ecuatoriana.

IDEAS CLAVE:

- La familia funciona como un sistema vivo con todos sus atributos y

características.
- La familia es parte de un sistema mayor que es la sociedad y se constituye en
su unidad fundamental.
- Lo que ocurre en la sociedad incide en la dinámica familiar.
- El equipo de salud debe aprender a mirar todos los ángulos que conforman la
salud de la familia, entendida como el bienestar bio-psico- social del núcleo
familiar.
- El equipo de salud aprenderá a evaluar la funcionalidad de la familia.
 - El compromiso del equipo de atención primaria de salud se centra en cada
persona ubicándola dentro de su núcleo familiar y de su contexto comunitario.

EJERCICIOS

Podemos entender de mejor manera los conceptos mencionados en este capítulo si

nosotros mismos -como parte del equipo de salud- participamos activamente
realizando estos ejercicios.

1. - UN TEJIDO MOVIENDOSE.-

OBJETIVO.- Entender de forma práctica la definición y propiedades de un sistema.

TECNICA: Deben intervenir al menos seis personas directamente y dos observadores.
Se requiere un espacio amplio.
- Las seis personas se colocan en círculo.
- Una de ellas tiene un ovillo de lana. Sujeta la punta del ovillo y lo pasa a cualquiera
de los otros participantes. Esta persona hace lo mismo: sujeta una punta de la lana y
lanza el ovillo a otro participante, hasta conseguir que todos tengan una punta de la
lana. Se construirá entonces un tejido: las personas son los actores o integrantes del
sistema y el tejido que se ha formado es interpretado como las relaciones entre ellos
(los procesos).
- El facilitador(a) pide al grupo caminar hacia un objetivo a varios metros de distancia,
manteniendo el tejido tal y como está en ese momento, con la misma figura y tensión
del hilo. Lo harán sin utilizar comunicación verbal.
- Cuando el grupo avance, el facilitador(a) coloca una dificultad como una silla o una
mesa en algún tramo del camino. Los observadores anotan los movimientos o cambios
que debe realizar el grupo para mantener intacto el tejido.
- Luego, el facilitador sujeta a uno de los participantes impidiéndole que avance junto
con el grupo.

Facilitando el Análisis.- Los participantes compartirán cómo se sintieron durante el

ejercicio. Se espera la ronda de respuestas.
- Luego, se les pregunta: cómo se organizaron para cumplir el objetivo. Se espera
la ronda de respuestas.
- Los observadores también hacen comentarios con relación a lo que sucedió.
- El facilitador dirige una reunión participativa puntualizando los conceptos de sistema
y sus propiedades. Se buscará cada una de las propiedades:
¿Trabajó el grupo como un sistema? ¿Por qué razones?
¿Tuvieron un fin u objetivo común? (Equifinalidad)
¿Trabajaron como un TODO?
¿Mantuvieron el equilibrio dinámico? ¿Caminaron manteniendo el tejido
inicial?
¿Cómo se retroalimentaron?
¿Qué tipos de comunicación usaron?
¿Qué anulaba la entropía en este grupo? (Reglas)
 2. - JUGANDO AL GATO Y AL RATON.-

OBJETIVO: Descubrir la importancia de los límites de un sistema

Analizar los límites: permeables, rígidos y lábiles.
TECNICA.- Seguramente todos en algún momento, intervenimos en este juego infantil.
Si alguien del grupo no lo recuerda, es preciso recordar: las frases, los roles del ratón,
del gato y del círculo de personas y las reglas de juego.
Se requiere un espacio amplio. Se forma un círculo con las personas tomadas de la
mano a prudente distancia. Dentro del círculo se coloca el ratón y por fuera el gato. El
gato intenta atrapar al ratón, entrando en el círculo u obligando al ratón a salir fuera
de él. Las personas del círculo se moverán sin soltar sus manos, tratando de impedir
que el gato atrape al ratón.

El facilitador separa el juego en tres momentos:

- En el primero: el juego se dará con normalidad, cumpliendo las reglas y roles.
- Segundo momento: El círculo sobreprotegerá excesivamente al ratón, impidiendo
todo acercamiento del gato.
- Tercer momento: Las personas del círculo están tomadas de las manos pero tan
separadas entre ellos, que dejarán grandes espacios para que el gato entre o salga
fácilmente del círculo en su intento de atrapar al ratón.

Luego de estos tres momentos del juego, se pide al grupo responder a la pregunta:
¿Cómo se sintió cada uno en las tres etapas del juego?

Finalmente se solicita un análisis comparando este juego con los límites en las familias:
límites normales, límites rígidos y límites ambiguos. Con este mismo esquema se
analizará la satisfacción o insatisfacción que los participantes lograron en cada
momento del juego.

3.- EL GUION DE LA HISTORIA FAMILIAR.- Todas las familias tienen historias para
contar. Cada participante deberá constituirse en el historiador de su propia familia:
quiénes han sido los protagonistas, cuáles son los hitos importantes de la familia,
dónde se ubican los escenarios, qué fortalezas y cualidades tiene la familia, cuáles han
sido sus defectos, sus “secretos a voces”, sus mitos, sus comidas favoritas, las
especialidades de la casa, las glorias y las desdichas,…tantos detalles permitirán a cada
participante descubrir a su familia y descubrirse a sí mismo. Finalmente, debe colocar
un título a la historia familiar. Adelante, ¡buen viaje al interior de su familia!

4.- EL GUION DE LA HISTORIA COMUNITARIA.- Así como las familias, los barrios y los
pueblos tienen muchas historias guardadas. Acérquese donde los ancianos y ancianas
del barrio, pídales que cuenten las historias que recuerden. Será muy grato para ellos
y para los más jóvenes. Armen juntos una noche de historias compartidas, incluya a los
niños y niñas. Será como revivir cuentos donde cada persona del barrio y cada sitio del
pueblo, son los protagonistas y constructores de su propia historia.
 CAPITULO 2

Un tejido de amor
He mirado a mi madre tejer cada tarde un pedazo de esperanza: siempre utilizaba el
mismo color blanco y el mejor de los hilos, pero cada día tenía un diseño o una forma
distinta que se repetía cada cierto trecho. Acomodada bajo una lámpara o
aprovechando el sol de cada tarde, la puntada inicial de cada trozo no era una rutina
sino el comienzo de un nuevo reto pautado con amor. Solo ella dibujaba en su mente
el diseño final. Con paciencia y perseverancia iba guardando muchos pedazos, tejidos
punto por punto. Cada retazo era ya una verdadera inspiración. Cuando reunía un
número mágico, los juntaba con cuidado, hilvanando con trazos suaves pero firmes los
puentes que juntarían los logros de cada día. Al final, surgía su obra: a veces un
camino de mesa para dar alegría a los convidados, otras veces una colcha para abrigar
los sueños del algunos soñadores o quizá un tapete para cubrir las heridas de una vieja
poltrona de madera adormecida en un rincón.
 “Hay dos legados para dejar a los hijos: el
primero, raíces; el segundo, alas”.

Miguel de Unamuno

CAPITULO 2 ESTRUCTURA

DE LAS FAMILIAS

OBJETIVO GENERAL.- Caracterizar a las familias según su estructura como base para
una clasificación demográfica en el país.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Conocer la clasificación de las familias según su estructura.

- Clasificar a las familias que atendemos diariamente según
características específicas.
- Conocer instrumentos para la graficación e identificación rápida de las
familias en Atención Primaria de Salud.

INTRODUCCION.- En el trabajo directo con familias ubicadas dentro de un espacio

geográfico determinado, como es el que se realiza en Atención Primaria de Salud, es
fundamental partir de un diagnóstico integral de la comunidad. Dentro de este
diagnóstico se requiere un conocimiento del tipo de familias que existen en la zona y
de sus principales problemas sanitarios. En el país es necesario contar con una
clasificación de las familias, clasificación que nos permita conocernos y reconocernos
en nuestra realidad.

TIPOLOGIA DE LAS FAMILIAS SEGUN SU ESTRUCTURA

Aunque todo ser humano, por haber crecido en este núcleo básico, tiene una idea
más o menos clara de qué es y cómo está constituida la familia es difícil acordar una
clasificación universal que considere su composición o estructura.

Como ya lo mencionamos antes, desde la perspectiva de las ciencias sociales, la

familia puede ser definida como “la unidad social básica formada alrededor de dos o
más adultos que viven juntos en la misma casa y cooperan en actividades económicas,
sociales y protectoras, en el cuidado de los hijos propios o adoptados”. El concepto de
familia no exige que la pareja tenga entre sí lazos legales ni religiosos, probablemente
el mayor nexo entre ellos es el amor.

La pareja que recién se junta, la gran familia campesina que convive en la misma
casa con abuelos, hijos y nietos, así como también el abuelo viudo que vive solo o la
madre soltera que vive con sus hijos, todas estas son formas de familia que deben ser
ubicadas en base de alguna clasificación estructural y demográfica de fácil manejo. Con
este fin, nos atenemos a la clasificación propuesta por el grupo cubano:
1. - Familia extensa
2. - Familia nuclear
3. - Personas sin familia
4. - Equivalentes familiares
5. - Familia corporativa
6. - Familia ampliada

1. - FAMILIA EXTENSA. - Es aquella en la que conviven en el mismo hogar más de dos

generaciones. Es conocida también como “familia extendida”. Ejemplo: familias
campesinas formadas por abuelos más alguno o algunos de los hijos con sus esposas
y /o sus nietos, que comparten la misma vivienda y la misma olla. En nuestro país,
cuando un hijo se casa, sus padres le permiten por una temporada inicial, en calidad de
apoyo económico, seguir compartiendo dentro de su casa con su pareja y aún con sus
hijos. A veces estas familias prolongan su estadía en la casa de los padres, debido a las
condiciones económicas que le impiden a la nueva pareja tener un sitio propio de
vivienda. Se considera en este tipo, a los abuelos que viven con sus nietos; esta es una
forma de familia muy frecuente en nuestro medio, cuando los padres que emigraron
dejan a sus hijos al cuidado de los abuelos.
Esta forma familiar incluye, por tanto:
1.1. – Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. – Abuelos/as con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y /o sus hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.

2. - FAMILIA NUCLEAR. - Es aquella familia formada por dos individuos adultos de

distinto sexo que ejercen el papel de padres y sus hijos. Según determinadas
particularidades la familia nuclear es susceptible de una sub- clasificación:

2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS PARIENTES:

2.1.1. - Familia nuclear con parientes próximos.- Se trata de la familia nuclear que
tiene a otros miembros familiares cercanos viviendo en el mismo pueblo o en el mismo
barrio. Es interesante, como los matrimonios jóvenes escogen vivir en áreas cercanas a
sus hermanos o a sus padres; de esta forma, han marcado límites con la familia de
origen pero, al mismo tiempo, la mantienen cerca en el afán de rodearse de una red de
apoyo que le ayude en ciertas circunstancias: encargar al hijo pequeño mientras
trabajan o salen, pedir prestado algún utensilio que aún no han podido comprar, etc.

2.1.2. -Familia nuclear sin parientes próximos. Se trata de una familia nuclear sin
parientes viviendo cerca en la misma parroquia o ciudad. Estas familias no cuentan con
una red familiar cercana para apoyarse en alguna necesidad.
2.2. - POR LOS NUCLEOS DE HIJOS:

2.2.1. - Pareja sola.- Constituida por la pareja que empieza y no tiene hijos todavía, o
por la pareja sin hijos dentro del hogar. Ej: pareja anciana cuyos hijos viven lejos
en sus propios hogares.

2.2.2.- Familia nuclear o Mononuclear.- Es la familia constituida por los padres y sus
hijos. Se denomina Familia nuclear numerosa la que tiene más de cuatro hijos. En
nuestros países latinoamericanos la falta de preparación en temas de planificación
familiar, determina la existencia de familias con numerosos hijos a pesar de la pobreza
o quizá como causa de ella.

2.2.3. - Familia binuclear.- Se denomina también Familia Reconstituida. El término

binuclear se refiere a la presencia de dos núcleos de hijos. Se conforma cuando
después de una situación de divorcio o viudez, uno de los cónyuges se ha vuelto a
juntar con otra pareja y conviven en la misma casa los hijos de distinto progenitor.

2.2.4.- Familia trinuclear.- Se denomina a la familia Reconstituida que tiene un núcleo

de hijos del padre, otro de la madre y otro de los dos: “tus hijos, mis hijos y
nuestros hijos”.

2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES:

2.3.1. -Familia con padres ausentes.- Familia integrada por los hijos, es decir, conviven
los hermanos y sus padres viven lejos.

2.3.2. - Familia monoparental.- Es la constituida por el padre o la madre solo/a junto

con sus hijos. Ej. : padre viudo con sus hijos; madre soltera con sus hijos. En este caso
deberíamos denominarla: Familia monoparental uninuclear. Si una madre soltera
vive con hijos de distintos padres, esta se denomina Familia monoparental binuclear.

2.3.3- Familia biparental.- Familia formada por los dos padres con su núcleo común de
hijos.

3. - PERSONAS SIN FAMILIA.- Se incluye en esta denominación a: adultos solteros que

viven solos; divorciados o viudos que viven solos; ancianos viviendo solos.

4. - EQUIVALENTES FAMILIARES.- Individuos adultos que conviven en el mismo hogar

sin constituir un núcleo familiar. Ej. : amigos que viven juntos compartiendo el espacio
físico y la comida. Se incluyen aquí las parejas de homosexuales.

5. - FAMILIA CORPORATIVA.- Son grupos de individuos que viven bajo el mismo techo
y están organizados alrededor de actividades importantes desarrolladas en común:
comunidades religiosas, los kibbutz en Israel, las familias agrarias en los Andes.
6. - FAMILIA AMPLIADA.- Cualquiera de las formas de familia mencionadas
anteriormente puede ampliarse con la presencia de un pariente con lazos de
consanguinidad más lejanos. Ej. : familia nuclear que ha recibido en su casa a una tía
abuela y vive con ellos.

También se consideran bajo este concepto, aquellas familias que incluyen en su

seno a otra persona sin lazos de consanguinidad. Ej. : familia nuclear más la ayudante
doméstica puertas adentro, familia nuclear más algún amigo/a que está viviendo con
ellos por alguna situación. Muchos denominan: “familia agregada”, cuando quien
convive con la familia nuclear no tiene con ellos vínculos consanguíneos, como en los
dos casos anteriores.

CLASIFICACIÓN DE LAS FAMILIAS POR SU

ESTRUCTURA

UNA CLASIFICACIÓN DEMOGRAFICA

1. - FAMILIA EXTENSA:
1.1. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con su (s) pareja (s).
1.2. - Abuelos con su/sus hijo/a (s) casados junto con sus parejas y sus hijos.
1.3. - Abuelos con sus nietos.

2. - FAMILIA NUCLEAR (Clásicamente: familia biparental uninuclear)

2.1. - POR LA CERCANIA DE OTROS FAMILIARES 2.1.1-

Familia nuclear con parientes próximos.
2.1.2- Familia nuclear sin parientes próximos.

2.2. - POR LA PRESENCIA DE LOS HIJOS

2.2.1. - Pareja sola.
2.2.2. - Familia nuclear. Si hay más de cuatro hijos se denomina: numerosa.
2.2.3. - Familia binuclear o trinuclear.

2.3. - POR LA PRESENCIA DE LOS PADRES

2.3.1. - Familia con padres ausentes.
2.3.2. - Familia monoparental.
2.3.3. - Familia biparental.

3. - PERSONAS SIN FAMILIA

4. - EQUIVALENTES FAMILIARES

5. - FAMILIAS CORPORATIVAS

6. - FAMILIAS AMPLIADAS.
 CARACTERIZACION GENERAL DE LAS FAMILIAS

Junto con el conocimiento del tipo estructural de familias se vuelve necesario

reconocer en ellas ciertas características que nos permitan un acercamiento más
próximo a su realidad funcional.

Se propone caracterizar a las familias sobre la base de algunos parámetros, como los
siguientes:

- POR LA ZONA DONDE RESIDE

- Familia urbana.
- Familia urbano-marginal.
- Familia rural.

- POR SU INTEGRACION
- Familia integrada.
- Familia semi-integrada: cónyuges viven juntos pero no cumplen sus funciones.
- Familia desintegrada: por separación, divorcio, migración.

- POR LA OCUPACION O PROFESION DE LOS PADRES

- Familia profesional.
- Familia obrera.
- Familia campesina.
- Otras: Familia desempleada, subempleada, etc.

- POR SU DESARROLLO
- Moderna: cuando la mujer trabaja y recibe remuneración.
- Tradicional: cuando la mujer trabaja dentro de su hogar en tareas
domésticas y es el esposo el proveedor económico.
- Otras: familias indígenas con su propia organización familiar y social.

- POR SU FUNCIONALIDAD
- Familia Funcional.
- Familia Disfuncional.

EJERCICIO:

Acude a control de embarazo la Sra. Lucía de 25 años de edad. Ella está casada con
Juan de 28 años y ha tenido 3 hijos: Juan Carlos de 9 años quién cursa el cuarto grado
de básica, Carolina de 7 años quién está en segundo grado y Esteban de 3 años. Lucía y
Juan han estudiado hasta la primaria y trabajan como empleados agrícolas en una
hacienda florícola de la parroquia Ayora, cantón Cayambe. Son mestizos. Viven en
una casa pequeña propia y no cuentan con servicios de agua potable ni alcantarillado.
A pocas cuadras, viven los padres de Lucía quienes cuidan a Esteban mientras sus
padres trabajan.
Familia: Escribir los apellidos de la familia
Fecha:
Número de Historia clínica familiar:

Caracterización de la familia:
- Familia rural (Ayora, Cayambe), mestiza, integrada, moderna,
campesina dedicada a tareas agrícolas (floricultura).
- Familia nuclear con parientes próximos

Caracterización de la comunidad:
- Área rural que no cuenta con servicios de agua potable ni
alcantarillado.

INSTRUMENTOS PARA REPRESENTAR LA ESTRUCTURA FAMILIAR Y LA RELACION

FAMILIA-COMUNIDAD

Cuando atendemos a un(a) paciente en una consulta médica o en tareas de

promoción y prevención de la salud es necesario recoger los datos sobre el
consultante, la familia y sobre la comunidad. En atención primaria de salud (APS) se
requiere contar con instrumentos fáciles de utilizar y que mediante un rápido vistazo
nos permitan reconocer todos los elementos importantes que tienen relación con
nuestros pacientes y su entorno.

A continuación hablaremos cuatro instrumentos de utilidad diaria:

-El Familiograma Estructural.- Que nos permite reconocer la composición
familiar.
-El familiograma Funcional.- Sobre el familiograma o genograma anterior se
añade la simbología que permite visualizar las relaciones entre los miembros de
la familia.
-El Ecomapa.- Grafica el contacto de la familia con el macrosistema social
inmediato.
-Cuestionario M.O.S. de apoyo social.

1. - El FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL.-

Básicamente es la representación gráfica de la familia. Es como una foto familiar

tomada en un momento determinado. La fotografía nos permite identificar a los
integrantes de la familia, pero no nos demuestra sus interacciones mutuas en el día a
día. Para ello necesitaríamos una filmadora permanente por todos los sitios de la casa.
Por lo mismo, los estudiosos de familias han propuesto una serie de símbolos que nos
permitan visualizar algunos detalles de sus relaciones dinámicas. Por el momento, solo
revisaremos la fotografía familiar, a secas -es decir- el Familiograma Estructural.
Para realizar el Familiograma, seguiremos los siguientes pasos:

 En primer lugar hay que identificar la familia según sus apellidos. Ej.: Familia
Toapanta - Vega

 Enseguida, anotaremos la fecha de elaboración del familiograma.

 Luego, es preciso señalar el domicilio de la familia.

 A continuación tenemos que aprender la simbología utilizada para representar a los

diferentes miembros de la familia. De forma general, los círculos representan a las
mujeres y los cuadrados a los hombres. Las líneas que los van uniendo representan
las “relaciones” entre ellos.

Hombres: Mujeres:

Matrimonio: línea continua. Sobre ella se anota el año del matrimonio:

Unión libre, relación extra-marital, equivalente familiar: línea discontinua. Se

añade la fecha de inicio de esta relación. Así:

La separación de la pareja se señala por una barra inclinada cortando la línea previa de
matrimonio o unión libre Sobre la barra inclinada se anota la fecha de la separación.
El divorcio de la pareja se señala por dos barras inclinadas cortando la línea previa de
matrimonio o unión libre. Sobre las barras inclinadas se anota la fecha del divorcio:

El embarazo se simboliza por un triángulo.

Aborto: se representa por el triángulo pintado en su área Si el aborto fue provocado: se

añade una x en la línea correspondiente.

Mortinato: cuadrado o círculo según el sexo del mortinato, rellenado o pintado.

Embarazo gemelar:

Familia nuclear numerosa: se anota de izquierda a derecha primero los hijos mayores y
sucesivamente los siguientes. En nuestro medio, existen todavía familias con ocho y
más hijos e hijas; en este caso, puede hacerse un solo cuadrado para los varones
anotando el número que corresponda dentro de él y puede dibujarse un solo círculo
que represente a todas las mujeres, anotando el número que corresponda dentro del
círculo.

Paciente que consulta o paciente con algún problema: para identificar a él / la paciente
que consulta, se añadirá una flecha con dirección a él / ella.

Para señalar que algún miembro de la familia ha fallecido, dentro de su círculo o

cuadrado se dibujará una X o un /
 Una vez que tenemos graficada la estructura básica se pueden añadir otros datos
importantes para la evaluación de la salud familiar. Estos parámetros tienen que ver
con:
Datos demográficos: Nombres, Fechas de nacimiento,
Fechas de fallecimiento

Datos sobre la salud de los miembros de la familia: HTA, DM, ACV, Asma o
cualquier otra enfermedad o problema. Ejemplo:

2.- FAMILIOGRAMA FUNCIONAL.- Sobre el genograma estructural se añade

ciertos símbolos referentes a la funcionalidad del grupo familiar.
- Relación distante: una línea entrecortada entre dos miembros. Sobre
ella se puede anotar la causa.
- Relación conflictiva: una línea en zigzag. Si además se añade una flecha en el
extremo significa violencia y señala al agredido.
- Buena relación: una línea con saetas en los extremos.
- Sobre–involucramiento: se resalta la línea de unión (más gruesa o doble)
entre los miembros implicados.
 Finalmente, enmarcamos a nuestra familia de estudio con un trazado de línea
discontinua para señalar sus límites. Si sus límites son rígidos, se usa la línea
continua. El límite encierra al grupo familiar que vive en el mismo hogar y comparte
la misma mesa (olla común). Se traza una línea discontinua por el hecho de ser un
sistema social abierto con límites semipermeables.

3. - EL ECOMAPA.-

Es un valioso instrumento que permite graficar las relaciones de la familia con el

macro-sistema social en el que se desenvuelve y con el cual tiene un contacto directo
que afecta positiva o negativamente al sistema familiar. Fue propuesto por Hartman en
1979 para evaluar las relaciones de cada miembro de la familia con su entorno social
más cercano.

Hartman señala: “El ecomapa representa un panorama de la familia y su situación;

grafica conexiones importantes que nutren las relaciones, la carga conflictiva entre la
familia y su mundo; muestra el flujo de recursos y las pérdidas por deprivaciones. Este
procedimiento de dibujar el mapa destaca la
naturaleza de las interfases y puntos de conflicto que se pueden mediar, los
puentes que hay que construir y los recursos que se deben buscar y modificar”.

Hemos de recordar que la familia, al ser un sistema en sí misma y a la vez parte de

una macrosistema social, está en contacto permanente con las organizaciones e
instituciones que le rodean. Se establece una suerte permanente de interacciones, es
decir un flujo de energía de ida y de vuelta, que debe permitir no solo la supervivencia
sino el equilibrio ecológico entre la familia, la sociedad y el medio ambiente.

Los distintos miembros de la familia crean contactos con diferentes instituciones de

la sociedad. Así, el padre y la madre tienen interacciones con su ambiente laboral, con
grupos de amigos, con sus parientes, con organizaciones sociales (clubes, comités
barriales), con organizaciones religiosas, etc. Los hijos pequeños mantienen contactos
con: la escuela y dentro de ella con sus pares y con sus maestros, con los amigos
del barrio, con sus abuelos o familia extendida más cercana. Los adolescentes tienen
vínculos con su colegio, sus amigos, sus grupos afines de música, deportes, etc.

Es preciso graficar los contactos sociales más cercanos y la profundidad de esa

relación. Los núcleos cerrados sin contactos con su comunidad son tan vulnerables
como las familias excesivamente abiertas a los contactos. El equipo de salud debe
advertir estas situaciones para ayudar a la familia ha encontrar el equilibrio que
permita una relación armoniosa entre la familia y el sistema social más próximo en el
que desenvuelve su vida diaria. Al logro de este objetivo nos ayuda el Ecomapa.

Para la realización del Ecomapa se tiene hojas impresas con un círculo central que
representa a la familia, rodeado por otros círculos más pequeños que pertenecen a
instituciones u organizaciones del macrosistema social. En el círculo central se grafica
el familiograma.

Dentro de los círculos que representan a los sistemas sociales, se escribirá a qué
subsistema corresponden: trabajo, escuela, vecindario, amigos, familia extensa, grupo
religioso, club deportivo, etc. Estos círculos pueden ser de diferentes tamaños según la
influencia que tengan para toda la familia o para alguno de sus miembros, así como
ubicarse a diferente distancia del círculo central para representar el nivel de cercanía.
Una vez identificados los actores sociales que influyen en la familia, debemos graficar
las relaciones existentes entre ellos. Usamos la siguiente simbología:

Contacto fuerte: ===============

Contacto débil: ---------------

Contacto estresante:

Flujo de recursos o energía: ==>==>==>==>==>==>

- Si la flecha se dirige hacia la familia: significa que la familia recibe esos
recursos o energía desde el macrosistema social.

- Si la flecha apunta a determinada organización o institución del suprasistema

social indica que la familia aporta o provee esos recursos o esa energía para
dicho subsistema social.

- Si el flujo de recursos es de ida y vuelta puede graficarse así:

-->-->-->-->-->-->-->
--<--<--<--<--<--<--<
TAREA: Elaborar el familiograma y el ecomapa de nuestra conocida familia de Lucía y
Carlos. Hemos preguntado sobre los contactos importantes que tienen los miembros
de esta familia con otros subsistemas de la parroquia donde viven. Sabemos que:
- Juan es vocal de la Junta Parroquial de Ayora y Presidente del grupo de trabajadores
de la floricultora. Ambos cargos exigen mucho tiempo y dedicación perjudicando el
tiempo que Juan comparte con su familia, pero representan dignidades que elevan la
autoestima de toda la familia. Su trabajo es “pesado”, pero es bien remunerado.
- Lucía es Presidenta del Comité de Padres de Familia de la Escuela donde estudian sus
dos hijos mayores y forma parte del grupo católico de su parroquia. Lucía debe
trabajar mucho para conseguir mejoras para la escuela y su esfuerzo ha sido
reconocido en la parroquia. El grupo religioso le ayuda a sentirse confortable en su vida
espiritual. El trabajo es muy sacrificado, con turnos diurnos y nocturnos, con un salario
que ella cree debería ser mejorado. Su contacto con el Subcentro de Salud es
beneficioso para su salud.
- Juan Carlos pertenece al equipo de fútbol de su escuela. Los padres deben gastar en
los uniformes y acompañarlo a los juegos cada fin de semana.
- Carolina tiene contacto diario con las primas que viven en la misma parroquia.
- Toda la familia tiene contacto frecuente con los padres de Lucía. Ellos les apoyan con
el cuidado de los niños cuando los padres están ocupados.

4. - CUESTIONARIO M.O.S. DE APOYO SOCIAL.-

Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda que usted dispone de otras
personas.

- Aproximadamente, ¿cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene usted? (Son

personas con las que se siente a gusto y puede hablar acerca de todo lo que se le
ocurre)

N° de amigos íntimos ............. N° de familiares cercanos ..............

- La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de
ayuda. ¿Con qué frecuencia dispone usted de cada uno de los siguientes tipo de apoyo
cuando lo necesita? :

Nunc Poca Alguna Mayor Siempr

a s s ía e
vece veces veces
s
1. Alguien que le ayuda cuando
tenga que estar en cama
2. Alguien con quien hablar
3. Alguien que le aconseje
4. Alguien que le lleve al médico
5. Alguien que le muestre amor y
afecto
6. Alguien con quien pasar un buen
rato
7. Alguien que le informe y le
ayude a entender su situación
8. Alguien en quien confiar
9. Alguien que le abrace
10. Alguien con quien pueda
relajarse
11. Alguien que le prepare la
comida si usted no puede
hacerlo
12. Alguien cuyo consejo realmente
desee
13. Alguien con quien hacer cosas
que le ayuden a olvidar sus
problemas
14. Alguien que le ayude en sus
tareas domésticas si está enfermo
15. Alguien con quien compartir sus
temores y problemas más íntimos
16. Alguien que le aconseje cómo
resolver sus problemas
personales
17. Alguien con quien divertirse
18. Alguien que comprenda sus
problemas
19. Alguien a quien amar y
hacerle sentirse querido

IDEAS CLAVE

- El equipo de Atención Primaria de Salud debe esforzarse por conocer

integralmente a las familias que tiene bajo su responsabilidad. Solo de esta
forma podrá apoyarlas hacia el logro de su salud integral.

- Las familias deben ser reconocidas según la composición o estructura y según

otros parámetros que nos permitan su caracterización: ubicación geográfica,
integración, desarrollo, profesión / ocupación de los padres, funcionalidad.

- El familiograma nos permite una visualización rápida de la estructura familiar y

nos ofrece datos de su funcionalidad.

- Es preciso, en cada familia y con cada uno de sus miembros, graficar los
contactos sociales más cercanos y sus niveles de relación. Para ello nos sirve el
Ecomapa y el cuestionario MOS de apoyo social.
 EJERCICIOS

Para los siguientes sistemas familiares:

- Grafique el familiograma.
- Caracterice a estas familias según los parámetros conocidos.
Particularmente, defina a estas familias según su estructura.
- Elabore el ecomapa correspondiente.

- Familia Suárez Torres

Esta familia está constituida por Rodrigo Suárez de 30 años de edad, maestro de
matemáticas en un colegio fiscal por la mañana y en un colegio privado por la tarde.
Está casado con Susana de 27 años de edad, costurera, quien al momento cursa un
embarazo gemelar de 28 semanas de gestación. La pareja contrajo matrimonio hace 5
años, tuvieron un aborto no provocado en el primer embarazo, del segundo embarazo
tienen una niña de 3 años de edad llamada Nicole. Susana no ha trabajado desde que
se casó y se ocupa de las tareas de la casa. Vive con ellos, un hijo de Rodrigo de un
primer compromiso -unión libre- que terminó en separación hace 8 años. Este niño se
llama Andrés, tiene 9 años y está en tercer grado. La familia está adaptada a esta
convivencia.
Viven en un barrio urbano-marginal: Carcelén Bajo, en casa propia, con los servicios
básicos. En el mismo barrio viven también los padres de Rodrigo, quienes le apoyan en
el cuidado de los hijos, principalmente de Andrés. Rodrigo es presidente del equipo de
fútbol en el que juega, lo cual le genera conflictos con Susana, pues bebe licor
semanalmente tras los partidos de fútbol. Susana tiene una amiga, quien le apoya
durante momentos difíciles y es muy querida por los suegros, quienes también
sugieren a Rodrigo que deje el licor.

2. - FAMILIA OÑA - TOAPANTA

Esta familia vive en San Roque, en el centro de Quito, donde se asentaron hace 30
años cuando vinieron a la ciudad procedentes de un sector rural de la Sierra. Cuentan
con servicios básicos. El padre -Luis- tiene 60 años y se jubiló hace 6 meses luego de
trabajar en tareas de limpieza en el Hotel Quito. Se siente triste porque no sabe qué
hacer con su tiempo. Los fines de semana se encuentra con sus vecinos y bebe hasta la
embriaguez. La madre -Carmen- tiene 58 años, se ocupa de los quehaceres domésticos
y frecuenta mucho la Iglesia del barrio donde hay un grupo de señoras con quienes
está aprendiendo a fabricar velas decorativas. Tuvieron 6 hijos, de los cuales los 5
primeros están casados y viven por el mismo sector. Su última hija Carmen de 32 años
trabaja como secretaria en el Subcentro de Salud y vive con ellos junto con su hijo de 4
años, es madre soltera. Según Carmen, ellos son su compañía.

3.- Con todo el trabajo anterior, estamos ya en capacidad de elaborar nuestra propia
caracterización familiar y graficar el genograma y ecomapa de nuestro mundo familiar.
 CAPITULO 3

Las etapas

“Siempre es preciso saber cuándo se acaba una etapa de la vida. Si insistes en

permanecer en ella, más allá del tiempo necesario, pierdes la alegría y el sentido del
resto. Cerrando círculos, o cerrando puertas, o cerrando capítulos. Como quieras
llamarlo, lo importante es poder cerrarlos, dejar ir momentos de la vida que se van
clausurando. ¿Terminó su trabajo? ¿Se acabó la relación? ¿Ya no vive más en esa
casa?
¿Debe irse de viaje? ¿La amistad se acabó?

No podemos ser niños eternos, ni adolescentes tardíos, ni empleados de empresas

inexistentes, ni tener vínculos con quien no quiere estar vinculado a nosotros. No. ¡Los
hechos pasan y hay que dejarlos ir! Por eso a veces es tan importante destruir
recuerdos, regalar presentes, cambiar de casa, documentos por tirar, libros por vender
o regalar. Los cambios externos pueden simbolizar procesos interiores de superación.
Dejar ir, soltarse, desprenderse. En la vida nadie juega con las cartas marcadas y hay
que aprender a perder y a ganar. ¡Hay que dejar ir, hay que pasar la hoja, hay que vivir
con sólo lo que tenemos en el presente! El pasado ya pasó.

Noviazgos o amistades que no clausuran, posibilidades de “regresar” (¿a qué?),

necesidad de aclaraciones, palabras que no se dijeron, silencios que lo invadieron. ¡Si
puede enfrentarlos ahora, hágalo ya!, si no es posible, déjelo ir, cierre capítulos….
Porque si usted anda por ahí, dejando puertas abiertas, por si acaso, nunca podrá
desprenderse ni vivir lo de hoy con satisfacción….Es un proceso de aprender a
desprenderse y humanamente se puede lograr porque, le repito: nada ni nadie nos es
indispensable. Solo es costumbre, apego, necesidad. Pero, cierre, clausure, limpie, tire,
oxigene, despréndase, sacuda, suelte. Hay tantas palabras para significar salud mental
y cualquiera que sea la que escoja, le ayudará definitivamente a seguir para adelante
con tranquilidad… ¡Esa es la vida!”

Paulo Coelho
 Entre más ahondo en mí mismo como persona, más
afirmo mi raíz comunitaria con los otros Hombres
Carl Rogers.

CAPITULO 3 CICLO

VITAL INDIVIDUAL

OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca en cada

etapa del ciclo vital individual los logros que debe alcanzar cada persona, en el marco
de la salud integral de sí misma y de su familia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Conocer las diferentes etapas del ciclo vital individual.

- Conocer las etapas del desarrollo personal propuestas por Erikson.
- Conocer las etapas del desarrollo de la inteligencia.
- Conocer las etapas del desarrollo de los valores morales.
- Manejar instrumentos básicos para permitir el crecimiento personal de los
usuarios a los centros de atención primaria de salud.

INTRODUCCION.- En los capítulos anteriores hemos señalado que uno de los objetivos
fundamentales de la familia es apoyar a cada uno de sus integrantes para que consiga
su pleno desarrollo individual. En la medida en que cada persona logra su plenitud, la
familia misma alcanza su realización. No es posible tener hogares funcionales si tan
solo uno de sus miembros no lo es. Es necesario revisar este capítulo para conocer las
metas que cada persona debe lograr mientras camina en las diferentes etapas de su
vida.

ANTECEDENTES.- El hombre es un ser en permanente cambio, un ser en camino en

palabras del antropólogo Luis Campos. La Psicología Evolutiva o Psicología del
Desarrollo es la rama que se ha encargado del estudio del desarrollo físico, psíquico,
intelectual, emocional, espiritual y social del ser humano a lo largo de las diferentes
etapas, desde su nacimiento hasta su muerte. Generalmente estas fases tienen su
correlato con la edad cronológica de la persona puesto que dependen del desarrollo
biológico, el mismo que le proporciona la base anatómica y funcional para el logro de
sus nuevas habilidades.

En esta guía no pretendemos profundizar este tema, únicamente planteamos un

esquema elemental que debe obligar a cada miembro del equipo de Atención
Primaria a buscar nuevas fuentes de información en la bibliografía propuesta.
 Famosos investigadores han realizado sendos trabajos cuyos aportes han sido
reconocidos a nivel mundial. Mencionamos algunos:

 Jean Piaget: Desarrollo cognitivo del niño y del adolescente (proceso del
conocimiento y del aprendizaje).
 Sigmund Freud: Teoría Psicosexual del desarrollo.
 Abraham Maslow: Teoría Humanista, centrada en las necesidades y metas del ser
humano.
 Erik Erikson: Desarrollo de la personalidad.
 Lawrence Kohlberg: Desarrollo moral y ético de la persona.
 Gilberto Brenson: Desarrollo psicosocial del individuo.
 David Coleman: Desarrollo de la inteligencia emocional.
 Klaus Riegel: Teoría Dialéctica del Desarrollo.
 Simone de Beauvoir: Enfoque de género en el desarrollo. En 1949 planteaba: “No
se nace mujer, se llega a serlo” para destacar que las características llamadas
femeninas o masculinas son una construcción social y cultural.
 Dalmiro Bustos: Formación de los roles o Teoría de clusters.

Cada uno de estos cientistas ha abordado el crecimiento personal desde una

perspectiva particular que considera parámetros puntuales como: desarrollo cognitivo,
desarrollo psicosexual, desarrollo moral y ético, enfoque de género, desarrollo de la
inteligencia emocional, aprendizaje de roles, desarrollo humano, dentro de sus
contextos históricos y sociales específicos. Hoy se habla de Inteligencias Múltiples para
destacar la necesidad de que cada individuo logre habilidades en todas las áreas
mencionadas.

Para entender cabalmente al ser humano debemos tener un conocimiento básico

sobre estos aspectos que conciernen y afectan a hombres y mujeres de todas las
edades. En cada cultura los seres humanos van creciendo según las costumbres, reglas,
posibilidades y limitaciones que su sociedad le ofrece. La mayoría de estos estudios se
ha enfocado en familias occidentales de clase media. En Ecuador y América Latina hay
mucho por aprender, estudiar e investigar sobre nuestra diversidad cultural y sobre
las familias afectadas por la pobreza y la migración.

EDADES CRONOLOGICAS.-

Cronológicamente distinguimos varias edades en el ciclo vital del ser humano:

- Infancia.- Desde el nacimiento hasta los 10 años

Lactante menor hasta el 1 año
Lactante mayor: de 1 año a los 2 años
Preescolar: 2 a 5 años
Escolar: 6 a 10 años

- Adolescencia.- De los 11 a los 19 años

Adolescencia temprana: 11 a 13 años
Adolescencia media: 14 a 16 años
 Adolescencia tardía: 17 a 19 años

- Adulto joven.- De los 20 a los 34 años

- Adulto medio: De los 35 a los 49 años
- Adulto maduro: De los 50 a los 64 años

- Tercera edad o Adulto Mayor: De los 65 años en adelante.

Ancianos jóvenes: 65 a 75 años
Ancianos mayores: 76 a 85 años Ancianos
avanzados: más de 85 años

NECESIDADES BASICAS DE MASLOW

Abraham Maslow propone que la satisfacción de las necesidades básicas, apoya el

desarrollo de personalidades sanas. Plantea que los seres humanos tenemos una
jerarquía de necesidades, de tal forma que no se pueden satisfacer ciertas necesidades
superiores hasta que no se hayan satisfecho las más elementales. Maslow ubica al ser
humano como un todo, motivado por las necesidades sentidas por la persona. Plantea
la siguiente jerarquía de necesidades del Hombre:
 Autorrealización
Bondad Belleza
Vitalidad Verdad
Perfección
Esplendor
Significación
Justicia

AUTOESTIMA
Y ESTIMA POR PARTE DE LOS
DEMAS

AMOR , PERTENENCIA Y
POSESIONES

SEGURIDAD
Y RESGUARDO

NECESIDADES FISIOLOGICAS
Aire, agua, alimento, reposo, refugio, etc.
 Además, señala que el medio externo debe garantizar condiciones esenciales para
la satisfacción de las necesidades básicas: libertad, justicia, orden, salud, educación,
trabajo y estímulos apropiados.

El ser humano siempre ha caminado hacia el logro de su autorrealización. Esta

pirámide no se construye necesariamente cumpliendo etapas, escalón por escalón. Sin
embargo, alguien que tiene hambre no la siente solo en su estómago, la sufre con
todos sus sentidos y su único empeño es calmar el hambre. Cuando supere esta
necesidad de supervivencia podrá ir luchando y motivándose hacia el logro de otras
metas. A propósito, es impactante recordar el informe del Dr. Henry Chapin: los hijos
menores de dos años que vivían en el hospicio junto con sus madres enfermas y que
recibían alimento y ropa, murieron -excepto uno de ellos- porque no recibieron amor.

LAS OCHO ETAPAS DEL DESARROLLO INDIVIDUAL SEGUN ERIKSON

Erikson propone su teoría del Desarrollo de la Personalidad sobre la base de los

estudios psicoanalíticos de Freud y sobre la base de la carga genética que le permite
al ser humano el logro progresivo de sus habilidades. Para su teoría revisa las múltiples
relaciones que tiene cada niño, adulto o anciano con su familia y con la sociedad, en un
intento constante por superarse a sí mismo mientras camina hacia su autorrealización.

Los postulados básicos de Erikson señalan que el ser humano va cambiando así: en
los primeros meses de vida el niño podría decir: “Soy lo que me dan”; más adelante,
“Soy lo que puedo recibir” y, más tarde: “Soy lo que puedo dar”. En este trayecto se
reconocen ocho etapas, cinco de las cuales transcurren entre la infancia y la
adolescencia. En cada etapa debe superar una dificultad para lograr un “sentido” de
algo positivo y ganar una virtud, el trofeo mayor de cada fase.

ETAPA EDAD CRO- VIRTUD RELACIO- OBSERVACIO-

NOLOGICA LOGRADA NES SIGNI NES.
FICATIVAS
La vida del R.N.
CONFIANZA depende de quien
BASICA Lactante ESPERAN- Madre o le cuida. Niño
y
vs. menor ZA cuidador/ cuidador son uno
a
DESCONFIAN- “Soy lo que solo. Si recibe los
ZA BASICA me dan” cuidados y
amor
que requiere: logra
confiar y
tener
esperanza.
AUTONOMIA Lactante La

deambulación
vs. mayor y VOLUN- Padres provee al niño de
hasta
VERGÜENZA Y los tres años. TAD autonomía

para
DUDA “Puedo movilizarse,

no pero
querer también el
riesgo
hacer
lo que de caerse.
tu El
quieres control de
esfín-
que
haga” teres

requiere
autocontrol
Si no lo logra, nace
la duda. Si lo logra,
ha probado y
fortalecido

su
voluntad.
Explora el mundo
INICIATIVA E. Preescolar: Familia familiar y
se
vs. “Soy lo FINALIDAD nuclear identifica con
que los
CULPA imagino (hermanos adultos, juega a lo
)
que
seré” que quiere ser en
su proyecto,
pregunta,

corre,
pinta. Tiene metas
en sus juegos y en
lo que hace.

La escuela y los
LABORIOSI- E. Escolar: Escuela amigos le exigen
DAD “Soy lo COMPE- Vecindario actividades y
que
vs. puedo TENCIA trabajos

que
INFERIORIDAD aprender a prueban

su
hacer habilidad y
funcionar”. laboriosidad,
donde

demuestra
su competencia.
Entre amigos va y
IDENTIDAD Amigos modelos a seguir,
vs. Adolescencia LEALTAD Colegio va experimentando
DISPERSION “Esto es Modelos hasta conformar su
lo de
DE que liderazgo identidad

LA siento total.
IDENTIDAD que soy” Luego, será fiel a
esa identidad.

Etapa para comen-

INTIMIDAD- Adulto joven Trabajo zar a realizar
el
Vs. Identidad AMOR Pareja proyecto de
vida:
AISLAMIENTO compartida trabajo y
en pareja.
la intimidad Intimar en la
reali-
zación del
Amor
con la pareja.
 El adulto mediano
debe

generar:
GENERATI- Adulto medio CUIDADO Trabajo ideas,

hijos,
VIDAD “Soy lo hogar trabajo, arte, etc.
que y
Vs. genero Comunidad cuidar a
la
para
ESTANCA- la Humanidad generación
MIENTO Lo que sucesiva. Cuidar a
puedo
dar” los hijos propios, a
los hijos de
los
otros y a
la
Humanidad.
Integridad:
INTEGRIDAD Adulto aceptación de
mayor la
Vs. y SABIDURIA Humanida auto-biografía.
d
DESESPERA- anciano Sabiduría:
CION “Soy lo identidad
que
acre-
me centada con
los
sobrevive.” años de vida y
capacidad de
no
temer a la muerte.

1. - Confianza vs. Desconfianza: Esperanza.- El niño(a) en sus primeros meses de vida

es un ser que depende absolutamente de su madre o de la persona que lo cuida, con
quien establece una díada. No se percibe aún como un ser independiente de su madre,
ella le dio la vida, le da el alimento para vivir y los cuidados amorosos para nutrir su
esfera afectiva. Si recibe esos cuidados adquirirá confianza básica en los demás y en el
mundo. Enfrentará los retos con las virtudes ganadas, confianza y esperanza, sin anular
totalmente a la desconfianza puesto que le servirá para advertir los peligros.

El recién nacido que no es bien acogido sentirá desconfianza. Más adelante, le será
difícil volver a tener fe en los demás. Podrá lograrlo, pero tendrá que invertir más
esfuerzos.

2. - Autonomía vs. Vergüenza y duda: Voluntad.- Para el niño(a) entre 1 y 3 años los
desafíos son: caminar -usar sus propios pies para descubrir y tocar el mundo- y,
controlar sus esfínteres. En otras palabras, controlar su cuerpo y volverse autónomo.
 Mientras logra estos aprendizajes, seguramente se caerá al caminar lo cual
despertará dudas sobre sus capacidades. Los estímulos motivadores adecuados de sus
padres afianzarán la confianza y la voluntad para volver a intentarlo, hasta caminar
solo. Si falla en el control de esfínteres puede sentir vergüenza, pero el soporte
apropiado de los padres -sin presiones- le permitirán lograrlo. Entre tanto está
adquiriendo voluntad, motor para sus acciones futuras.

En esta etapa hay avances en su comunicación y en el dominio de sus emociones.

Aprende a nombrar los objetos y a juntar palabras, pero la mayor
parte de su lenguaje es no verbal. El niño(a) responde mejor a los sentimientos de los
padres cuando son expresados con acciones más que con palabras. El niño debe
controlar expresiones exageradas como los llantos y berrinches. Estos controles de su
cuerpo y de sus sentimientos le ayudan a relacionarse mejor socialmente. En poco
tiempo tendrá que adaptarse a las reglas escolares fuera de su hogar.

3. - Iniciativa vs. Culpa: Finalidad.- A los 3-4 años, el niño(a) explora con autonomía y
se comparara con el mundo familiar que le rodea. Se reconoce a sí mismo como un
ser independiente de su madre, “vive su primera independencia”, descubre a los otros,
se identifica con sus progenitores; juega ubicándose en los roles de lo que quiere ser,
comienza a ser creador de hechos sociales. Así pone en marcha su iniciativa y cada
juego tiene una finalidad: imita actividades de los otros, juega a ser maestro/a como su
padre o como su madre, crea reglas y todo ello lo hace con otros niños de su misma
edad (hermanos o amigos). Sus juegos tienen un objetivo.

También su ambiente inmediato: casa, guardería lo estimulan a hacer cosas con un

objetivo o finalidad. Los niños(as) rodeados de ambientes propicios, siempre
generarán iniciativas nuevas: harán preguntas, crearán juegos, inventarán actividades.
Si un niño(a) recibe solo calificaciones negativas: no hagas bulla, no corras, no
manches, etc. desarrollará un sentimiento de culpa que irá minando su capacidad de
generar iniciativas y metas.

4. - Laboriosidad vs Inferioridad: Capacidad.- El niño/ la niña va al sistema

escolarizado, juega con sus amigos del barrio, con sus hermanos y con los primos de la
misma edad. En esos ámbitos, el niño(a) aprende a ser laborioso, que quiere decir:
industrioso, productivo, competente para buscar y ganarse su propio espacio. Los
concursos y los torneos deportivos son formas institucionalizadas de demostrar
competencia o incompetencia. Quienes se esfuerzan y se sienten productivos se
descubren capaces de realizar diversas tareas. A medida que aprenden a manejar los
instrumentos y los símbolos de su cultura se convierten en personas competentes. A
lo largo de este aprendizaje le asaltan temores; si no logra cruzar esta etapa con un
sentido de capacidad sobre sus posibilidades, tendrá sentimientos de inferioridad.

El sistema educativo debe adecuar las tareas del niño(a) según su desarrollo, de tal
manera que el escolar tenga éxito en las actividades que se le encomiendan. Solo así
tendremos seres humanos con buena valoración de sí mismos. Los padres deben
ayudar a sus hijos a descubrir su “mejor capacidad”; por ello deben ponerles en
contacto con diferentes ciencias, deportes y actividades artísticas para que los niños y
niñas se descubran a sí mismos en otras facetas y construyan su autoestima.

En esta etapa se moldean las actitudes y los hábitos hacia el trabajo y los impulsos
hacia el éxito; el fracaso siempre es una posibilidad presente.

5. - Identidad vs. Confusión: Lealtad o Fidelidad.- En esta etapa, los ajustes biológicos
y sociales irán moldeando la identidad, meta que al final de este período deben logran
los adolescentes. Erikson plantea que: “identidad es la
integración de los diversos componentes de la persona para lograr una sólida
coherencia interna y una continuidad de significado para los demás”. Si no se logra esta
identificación, la persona carecerá de un sentido sólido de sí misma, su vida estará
confusa. Este proceso no empieza ni termina entre los límites de la adolescencia,
pero es en esta etapa donde mejor se configura.

Cuando el adolescente logra moldear su identidad, la asume y es fiel a ella. Antes de

lograrlo, habrá experimentado varias identificaciones, roles y conductas -entre aciertos
y fracasos, confusión y claridad- hasta ir encontrándose a sí mismo. Las sociedades le
dan ese plazo y deberían facilitarle su búsqueda. Al final de un proceso difícil, el joven
adquiere identidad: sexual, vocacional, religiosa, ideológica, política, trascendente: “yo
aquí, yo ahora, yo parte del cosmos y del tiempo sé lo quiero ser en adelante”. Erikson
dice: “la tendencia de los jóvenes es invertir el yo y el alma en una creencia, una idea,
una fe”. Con estas palabras denota la fidelidad de los jóvenes a la identidad asumida. A
partir de ello serán capaces de armar el “proyecto de vida”.

Siendo la adolescencia un período de gran vulnerabilidad, puede ocurrir que los

jóvenes adquieran una identidad negativa, al fin, es mejor cualquier identidad que no
tenerla. Erikson dice que ésta se estructura perversamente a partir de aquellas
identificaciones y roles que, en los momentos críticos del desarrollo, se habrían
presentado como los más indeseables y peligrosos pero, al mismo tiempo, como los
más reales.

La identidad se construye desde adentro: esto es lo que siento que soy, y desde
afuera: esto es lo que dices que soy. La familia y la sociedad deben acompañar,
entender y apoyar positivamente los procesos que vive el adolescente en la búsqueda
de sí mismo.

6. - Intimidad vs. Aislamiento: Amor.- Una vez que ha logrado forjar su identidad, el
adulto joven necesita hacer realidad su Proyecto de vida. En este proyecto entrará su
trabajo y/o su carrera profesional. Simultáneamente irá en búsqueda de una pareja
para fundir con ella su propia identidad y formar un nosotros realizado en el amor. Si la
persona no logra intimidad con su trabajo, intimidad con su pareja, intimidad con los
amigos, intimidad con la sociedad, probablemente se aislará. Intimidad significa
identidad compartida. Erikson dice: “es la capacidad de fusionar la identidad propia
con la de otros, sin temor a perder algo propio”. Es un error buscar la propia identidad
por medio de la pareja.

7. - Generatividad vs Estancamiento: Cuidado.- Para Erikson:”generatividad es todo lo

que se genera de generación a generación: hijos, productos, ideas, obras de arte”. El
cuidado se refiere encargarse de cuidar lo que se ha generado. Cuidar a los demás: a la
próxima generación, a los hijos, a la sociedad, a la cultura. De esta forma acentúa el
papel vital: “yo en el mundo”. En esta etapa es posible reevaluar la propia vida y
reconstruirla más satisfactoriamente. El estancamiento se refiere a la absorción hacia
sí mismo, sin cuidar de los demás, sin generar para los otros, sin dar lo que recibió de la
generación previa.
8. - Integridad vs. Desesperanza: Sabiduría.- Integridad es la capacidad de aceptar la
propia biografía, de evaluar la influencia que uno ha ejercido en el entorno y de admitir
la mortalidad. El otro polo -generador de desesperanza- es el no aceptar las pérdidas y
el no aceptar la muerte. La sabiduría es la identidad acrecentada y consolidada a lo
largo de la vida y la capacidad de adaptarse a la disminución de las facultades sacando
el máximo provecho de las habilidades. Erikson plantea “los niños no temerán a la
vida, si sus mayores poseen la integridad suficiente como para no temer a la muerte”.

DESARROLLO COGNITIVO DEL NIÑO(A) Y DEL ADOLESCENTE

Jean Piaget, es el psicológico suizo que ha planteado las diferentes etapas del
desarrollo cognitivo. Sus aportes han tenido notable aplicación en el área educativa y
-como equipo de salud- debemos conocer esos fundamentos teóricos para la
evaluación integral de nuestros niños(as) y adolescentes. Sostiene que para que un
niño(a) logre aprender a adaptarse a su ambiente requiere de dos funciones básicas:
asimilación y acomodación. Asimilación implica la manipulación activa de los objetos:
tocar, explorar, moldear, etc. Acomodación es la adaptación pasiva de acuerdo a los
estímulos que recibe: premios, gritos, castigos, etc. Este psicólogo plantea cuatro
etapas en la formación de los conceptos:

1. - Etapa sensorio-motriz.- Va desde el nacimiento hasta los dos años. Gracias a sus
habilidades sensoriales y motoras, el niño construye una imagen de la realidad física a
través del tacto, la manipulación, la vista, el gusto. Para el niño(a) los objetos tienen
“permanencia” mientras los mira o los toca.

2. - Etapa pre-conceptual.- Abarca de los dos a los siete años. Los niños(as) desarrollan
habilidades de representación que empiezan con la imitación y poco a poco logran
representaciones simbólicas más sofisticadas como el juego. Empiezan captando los
hechos concretos uno a uno, no entiende de abstracciones. Con relación a aquello que
logran captar con sus sentidos, piensan que debe servir para algo concreto, por eso se
la pasan preguntando.

A veces junta hechos reales separados en el tiempo, lo que los adultos interpretan
erróneamente como mentiras; además, los niños(as) tienen muchas fantasías. Tienen
pensamiento egocéntrico, son los protagonistas de historias. A medida que progresa
su lenguaje, mejoran sus representaciones simbólicas. Al final del período, comienzan
a relacionar masa, peso y otras dimensiones, aunque cambien de forma los objetos
(conservación, ejemplo: si mira la cantidad de agua puesta en un plato y luego
colocada en un vaso ya reconoce que en el vaso parece que hubiera más volumen,
pero sabe que el volumen es el mismo).

3. - Etapa de las operaciones concretas.- Dura entre los siete y los once años.
Aumenta la habilidad para entender la conservación. Ha abandonado el egocentrismo,
el niño(a) es capaz de elaborar conceptos, identificar elementos
comunes y puede hacer clasificaciones. Todas estas operaciones las realizan sobre
elementos concretos.

4. - Etapa de las operaciones formales o conceptos abstractos.- Entre los once y los
catorce años pasa de las operaciones concretas al plano de las ideas. Usa procesos
lógicos para clasificar, analizar, sintetizar. Puede formular hipótesis y teorías. Puede
estructurar esquemas que incluyen el espacio y el tiempo como marco para el
entendimiento general. Para Piaget, la realidad es esta estructura de experiencias
asociadas y coordinadas.

TEORIA DE CLUSTERS: LA FORMACION DE LOS ROLES

Los roles de cada persona se construyen en relación directa a la interacción con

otras personas cercanas. Alguien dijo: “los seres humanos nos construimos unos a
otros”. Los roles con funciones parecidas forman ramilletes o clusters: niño, alumno,
paciente será un cluster complementario con el cluster: madre- padre, maestro,
médico-psicólogo, respectivamente. Dalmiro Bustos plantea la formación de roles en
tres etapas decisivas:

Cluster 1.- El niño(a) recién nacido requiere absolutamente de su madre para

sobrevivir, puesto que no ha desarrollado todavía las capacidades para lograrlo solo.
Esta dependencia marca el cluster: recién nacido-madre con un sentimiento
prevalente, la ternura y con una sensación corporal predominante, el contacto físico. Si
esta etapa se desarrolla de una forma natural -con la madre o cuidadores sustitutos-,
el niño(a) ganará seguridad y esa seguridad le permitirá ser espontáneo. Bajo esta
premisa se pueden asociar: ternura- seguridad-autoafirmación.

La experiencia negativa en este cluster, dejará al niño(a) con la sensación de

angustia y de saber que “algo le falta”. Bustos plantea que estas carencias y desamparo
generan a futuro la envidia y la voracidad: querer lo que yo no tengo y atrapar todo lo
que asome.

Cluster 2.- Progresivamente el niño(a) dependiente va independizándose a medida que

logra nuevas habilidades, es decir, a medida que está creciendo. Este crecimiento
personal es ayudado fundamentalmente por el holón parental, estableciendo así el
cluster: hijo-padres. La función paternal será de apoyo, ayudarle a dar los primeros
pasos y decirle luego: ¡ya puedes hacerlo solo(a)! De esta forma, se afianza la
autonomía avalada por la autoridad de los padres o sustitutos. Ambos padres deben
estar de acuerdo en las formas de crianza y en las maneras de demostrar ese apoyo. La
autoestima, la seguridad y la capacidad de liderazgo se fortalecen en esta etapa.

Por el contrario, la falta de apoyo externo para el logro de habilidades del

crecimiento personal determinará la formación de personas desvalorizadas y tímidas
con absoluta desconfianza en el entorno, que requieren mecanismos de protección
tales como el aislamiento y la sumisión; o actitudes impositivas y autoritarias tales
como la agresividad. Si ese niño(a) advierte que los demás si
tienen “apoyo” y él no lo tiene, comenzará a tener celos o posesión casi exclusiva
sobre algo o alguien.

Cluster 3.- Los dos cluster iniciales están marcados por relaciones complementarias,
en cambio, este tercer cluster es simétrico, se establece entre iguales: hermanos,
amigos de la edad, primos, compañeros del preescolar o escolar. Si el pensamiento
anterior era egocéntrico: todo es mío, ahora el niño(a) debe aprender una interacción
con otros iguales que tienen su propio espacio. ¿Qué dinámica impregna la sociedad
para esta etapa?:
¿compartir o competir?, ¿formar amigos o crear rivales? Para salvar profundas
discusiones que podrían devenir a partir de estas preguntas hay un puente: la
negociación.
En una negociación simétrica, cada uno cede algo y cada uno gana algo; ojala
finalmente ganen ambos. El yo -sin anularse- da paso al nosotros compañeros. Lo
opuesto será formar personas que son rivales de todos, que siempre ganan a cualquier
precio, que pisan al otro para subir. ¿Qué mundo quiere crear usted?

EVALUACION INTEGRAL DE LA PERSONA

Cuando un paciente acude a un centro médico, generalmente lo hace por un dolor

físico. Sin embargo, en la evaluación integral tanto personal como familiar, debemos
recoger nueva información que nos permita sistemáticamente atenderle como un ser
bio-psico-social. Podemos recurrir a los diagnósticos nosológicos individuales
planteados en el DSM-IV. Sin embargo, de forma aún general, sin poner un
“diagnóstico” o “etiqueta” al paciente, se propone una evaluación más amplia. Así, la
Universidad de Toronto, recogiendo la propuesta del Grupo para el Avance de la
Psiquiatría, plantea la utilización de la Rejilla Diagnóstica. Este instrumento abarca las
distintas esferas de la vida individual: biológica, psicológica, familiar y social. La
identificación que va a la cabeza de la rejilla diagnóstica, es una propuesta de los
autores.

NOMBRE : .........................................................................................................................
EDAD.- ................................
ETAPA DEL CICLO VITAL INDIVIDUAL: ..................................................................
TAREAS EVOLUTIVAS LOGRADAS:
...........................................................................................................................................

TAREAS EVOLUTIVAS PENDIENTES:

.............................................................................................................................................

FACTORES BIOLOGICOS PSICOLOGICOS FAMILIARES SOCIALES

DE
PREDISPOSI
CION
PRECIPITAN
TES
 DE
PERPETUA
CION
PROTECTORES

Planteamos un ejemplo. Se trata de Lucía de 15 años de edad quien presenta asma

desde los 3 años. Si bien su problema de asma está siendo controlado con fármacos, ha
tenido crisis asmáticas sobre todo relacionadas con peleas de sus padres, quienes
discuten frecuentemente y llegan a la violencia física, sobre todo cuando él ha bebido
licor. La enfermedad respiratoria de Lucía ha provocado que ella se excluya de muchas
actividades con sus compañeras de colegio y que su carácter sea tímido y su
autoestima baja. En casa, su madre es sobreprotectora con ella y sumisa ante la
autoridad del padre proveedor económico. Lucía tiene una relación afectiva alejada del
padre sin que exista violencia. El padre le exige las máximas calificaciones. En el colegio
tiene solo una amiga “verdadera” y cuando ella se aleja, Lucía sufre mucho. Ha sido
excelente alumna y sus maestros son exigentes con ella. Tiene una buena
relación con su hermana mayor de 17 años, quien le apoya en todo.

Con estos datos, podemos llenar la Rejilla Diagnóstica. Pero antes, revisemos un par
de conceptos necesarios.

Riesgo es la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de sufrir un daño o

enfermedad de origen biológico, social o ambiental.
Factor de riesgo es toda característica o circunstancia de una persona o un grupo que
está asociada a una probabilidad mayor de aparición de un proceso patológico o de
evolución especialmente desfavorable de este proceso. Ahora sí, ¡adelante!

IDEAS CLAVE

El hombre es un ser en camino. Su autorrealización depende de una

búsqueda interna y de los estímulos y posibilidades que le ofrezcan su
familia y la sociedad.
- Abraham Maslow propone que la satisfacción de las necesidades básicas,
apoya el desarrollo de personalidades sanas.
- Explorar el desarrollo de la personalidad de nuestros pacientes será una
herramienta valiosa para contextualizar el trabajo del equipo de salud.
- Con cada niño y adolescente debemos modular nuestra comunicación para
adecuarnos a su nivel de desarrollo cognitivo.
- Con cada adulto, debemos modular nuestros códigos a sus códigos. Es
nuestro deber.
 EJERCICIOS

1.- MAQUINA DEL TIEMPO.- Buscando un sitio y momento tranquilos, cerramos los
ojos e imaginamos que nos trepamos en una nube. En esta nube, nos acomodamos
entre la suavidad de su espuma y viajamos hacia atrás en nuestro propio tiempo, en
nuestra vida. Nos imaginamos hace 5 años, ¿cómo éramos?, ¿dónde estábamos?,
¿qué hacíamos?, ¿con quién estábamos?,
¿qué recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Desde nuestra nube viajera, nos
despedimos de esas personas. Viajamos unos años hacia atrás. Hace 10 años
¿cómo éramos?, ¿dónde estábamos?, ¿qué hacíamos?, ¿con quién estábamos?, ¿qué
recuerdo grato tenemos de ese tiempo? Nos despedimos de esas personas. Viajamos
imaginariamente hacia atrás hasta visitar distintas etapas de la vida. Llegamos a
nuestra adolescencia o quizá a nuestra infancia. Miramos desde el aire un sitio, un sitio
que está en nuestros recuerdos y dónde queremos que la nube nos deje. Encontramos
el sitio: ¿cómo es?, ¿qué espacios o habitaciones tiene?, ¿qué olores tiene?,
¿qué colores tiene?,
¿cómo nos sentimos en él?, ¿qué personas están ahí?, ¿qué estamos haciendo
juntos?, ¿qué hago yo?, ¿qué hacen los demás?, ¿cómo me siento en ese instante?,
¿cómo se sienten los demás?, ¿qué nos une en esos momentos? Nos quedamos en ese
sitio y en ese tiempo, por unos minutos, en silencio... sintiendo profundamente...
Luego de un tiempo prudente en que podamos contactar con nuestras vivencias más
profundas del pasado: es hora ya de despedirnos de esa casa, de ese espacio, de esas
personas. Comenzamos a despedirnos de cada una de ellas, nos alejamos para
subirnos a la nube, desde el aire damos nuestro último vistazo a ese tiempo y a esas
personas, damos nuestro adiós desde el aire. La nube ha comenzado a moverse, ha
viajado ya 5 años… nos despedimos de nosotros y de los que nos rodeaba en ese
tiempo, ha viajado ya 10, 15 años. Ahora llegamos al presente: somos nosotros
mismos con lo que hemos construido: nuestro trabajo, nuestra familia, nuestros hijos,
nuestra pareja...Desde la nube miramos lo que tenemos hoy, nos aproximamos y
suavemente vamos dejando la nube, para quedarnos aquí y ahora. Continuamos con
los ojos cerrados, comenzamos a mover nuestros brazos y a ponernos en contacto con
este mismo instante. Abrimos los ojos.
El facilitador nos pedirá que comentemos nuestra experiencia uno por uno a quienes
participamos en este viaje. Hay que recalcar los sentimientos: ¿qué sentimos en este
encuentro con nosotros mismos? Será una experiencia muy saludable. ¡Feliz Viaje!

2.- MI PRESENTACION.- Nos sirve cuando estamos iniciando un grupo o queremos

conocernos un poco más. ¿Quién eres tú? Puedes presentarte inicialmente de la
manera que se te ocurra de primera mano. Enseguida, el facilitador/a pedirá a cada
uno presentarse hablando en primera persona como: cónyuge de, madre o padre de,
hijo(a) de, hermano(a) de, nieto(a) de y luego hablando desde su rol en el trabajo y
desde su rol en la sociedad, o quizá, de su papel en la vida. En algún grupo puede
servir presentarse desde: las cualidades o desde los defectos o, desde “yo ante un
problema grave soy así…” Pueden hacerse presentaciones desde otros roles: yo desde
mi postura religiosa soy…, yo desde mi postura política soy, etc.
3.- EL GUION DE LA HISTORIA PERSONAL.- Como dice Benedetti:
De vez en cuando hay
que hacer una pausa
examinar el pasado
rubro por rubro etapa
por etapa baldosa por
baldosa
y no llorarse las mentiras sino
cantarse las verdades.

Esta es una invitación para ser protagonistas de nuestra propia historia: mirar el
pasado para crear el presente y el futuro. Y podemos mirar el pasado como “un río” o
quizá como un camino: dónde empieza, por dónde recorre, qué dificultades encuentra,
qué paisajes acogedores le rodean, qué personas te acompañan, cómo enfrentas los
obstáculos, cómo avanza el trayecto, qué emociones te produce, qué olores o sonidos
evoca, etc. Será muy enriquecedor rescatar los buenos recuerdos, llorar las pérdidas,
reír con los momentos compartidos gratamente, dejar en el olvido algún pasaje que
lastimó y ya no duele y reconocer que todavía hay espinas de hace años que siguen
doliendo y es necesario sacarlas. Este bagaje invisible nos acompaña siempre, es
nuestra experiencia para avanzar de mejor forma por el resto del camino.

4.- VIAJE AL FUTURO.- Como tarea para el próximo encuentro nos propondremos:
escribir una carta dirigida a nosotros mismos cuando tengamos cinco o diez años más
de lo que tenemos hoy.

Otro ejercicio, es imaginar que viajamos al futuro. La técnica es similar a la expuesta

anteriormente. Nos permitirá visualizar cómo seremos en el futuro. Ayudará a
construir nuestros planes futuros.

5.- PROYECTO DE VIDA.- Recuerde esta frase: “Al final de la adolescencia, el ser
humano debe ser capaz de realizar elecciones para toda la vida”.
Si estamos trabajando con un grupo de adolescentes entre 17 y 20 años debemos
saber que muchos de ellos en sus colegios han participado ya en proyectos de ciencias,
proyectos sociales o están planificando su tesis de grado. Es bueno que, escriban su
Proyecto de Vida en donde pueda diseñar por escrito, sus ideas, sus ideales, sus
sueños, su futuro. Seguramente hablarán de su profesión, de su futura empresa, de su
novia, de la familia que sueña tener. Anime a estos jóvenes a comprometerse con su
propio proyecto personal. Muchos que aún no lo tenían, seguramente van a esforzarse
por hacerlo primero en el papel y luego -a pesar de las dificultades- pondrán su
empeño en volverlo realidad.
 CAPITULO 4

El milagro de Canaa

Si nada en nuestras vidas sucede por casualidad,

mucho menos en la vida de Aquel que vino al
mundo para lavar nuestros pecados con su sangre,
Cristo debe haber pensado antes de decidir
cuál era el primer milagro que debía
realizar.
Debe haber tomado en cuenta la cura de
un paralítico, la resurrección de un
muerto, la expulsión de un demonio,
algo que sus contemporáneos consideraban como
una “noble actitud”; al fin y al cabo, era la primera vez
que iba a mostrarse al mundo
como el Hijo de Dios.
Y está escrito: su primer milagro fue transformar
agua en vino, para animar una fiesta de
casamiento. Que la sabiduría de este gesto nos
inspire y que esté siempre presente en nuestras
almas.

Anónimo
 La raíz de la Humanidad
es la familia.
Adolfo Kolping

CAPITULO 4

CICLO VITAL DE PAREJA

OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca las distintas
etapas del ciclo vital de la pareja y las tareas que debe cumplir en cada una.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.-

- Conocer las diferentes etapas del ciclo vital de pareja.

- Manejar instrumentos mínimos para promover el fortalecimiento de la vida
de pareja.

INTRODUCCION.- “Se casaron y vivieron felices”. Así terminan muchos cuentos de

hadas que leímos una y otra vez cuando éramos niños. Seguramente quienes
comienzan esta etapa de felicidad de nuestros cuentos son: el príncipe azul y la bella
princesa. Soñamos desde entonces, en el hermoso día cuando convertidos: unos, en
bellos príncipes y otras, en hermosas princesas, encontramos a nuestra pareja ideal
que nos transporta al mundo de la felicidad. Y cargamos ese sueño mientras
atravesamos la infancia, entramos a la adolescencia y continuamos en ella. El
compañero nuevo, la amiga de la prima, la vecina que llega al barrio, el presidente del
consejo estudiantil del colegio,... hacen latir nuestro corazón hasta el punto de estallar,
cuando creemos que al fin hemos encontrado a la persona ideal.

1. - EL GALANTEO.-

En el instante en que creemos descubrir a la persona esperada, aprendemos a

experimentar nuevos sentimientos. Si no comunicamos estos sentimientos a la
persona amada, nunca se establecerá ninguna vinculación real con ella. Es así como se
vuelve necesario comunicarle aquello que sentimos. El lenguaje del amor puede ser
muy variado y dependerá de la cultura en que se desenvuelva la pareja. Aún
encontrándonos día a día con esa persona, puede ser difícil descubrirle nuestros
sentimientos. En nuestro medio, tradicionalmente ha sido el hombre quien hace su
declaración de amor y la mujer ha sido un sujeto pasivo que ha esperado que el varón
tome la iniciativa. Afortunadamente los tiempos están cambiando, uno u otro pueden
hacerlo y de diversas maneras. Pueden comunicarse verbalmente o a través de
detalles
especiales: tarjetas, regalos, mensajes por Internet, mensajeros que llevan la noticia,
etc. El asunto es hacerlo.

Nuestros abuelos llevaban serenatas o se cruzaban cartas a la salida de la misa de

domingo. Es indudable que el galanteo está regido por las costumbres del grupo de
pares y por la cultura en que se desenvuelven. De cualquier forma, el galanteo
intercambia los sentimientos entre la pareja.

2. -EL ENAMORAMIENTO.-

Al principio, el/la adolescente se enamora de alguien intensamente, le gustan sus

ojos o su pelo, siente necesidad de estar cerca de la persona amada, su corazón late
fuerte junto a esa persona, el mundo es hermoso, la pareja es perfecta.... y al cabo de
pocos días o quizá semanas se apagó ese amor. Se trataba de un enamoramiento por
emoción. Este tipo de sentimiento, puede repetirse varias veces y va preparando al
adolescente a buscar su pareja de verdad. ¿Cuál es el riesgo? Durante esta emoción del
enamoramiento, la pareja analiza muy poco y si no ha tenido una preparación previa
para el encuentro con el amor podría establecer relaciones sexuales protegidas o no
y relaciones sexuales -a escondidas o al apuro- que no le dejarán recuerdos gratos.
Podrían darse embarazos no planificados.

Alguno de estos enamoramientos podría ser calificado como enamoramiento por

pasión. En este caso, las pasiones son de gran intensidad pero también de corta
duración, aunque duran ya unos meses. Sin embargo, mientras duran, hay excesiva
dependencia mutua o sometimiento de uno(a) al otro. Esta suerte de anulación le
sobreviene a la persona más débil de la pareja, alguien que estuvo viviendo
previamente una etapa de desapego afectivo e incomprensión, alguien que se sentía
solo en medio de su familia y amigos, alguien que buscaba refugio y protección. En
esta forma de enamorarse, el enganche mutuo es intenso, quieren todo el tiempo
para ellos, lo comparten todo: proyectos y secretos, sufren mutuamente por los
dolores del otro y frecuentemente mantienen relaciones sexuales no protegidas que
llevan al embarazo no planificado. Esta pareja no logra mantener su identidad, sino
que confunde su identidad con la de su compañero(a). Son parejas inestables. En unas
semanas, cuando se apaga la pasión, quedan solos y vacíos, con acusaciones mutuas y
dolores: embarazo en camino que seguramente afrontará la mujer adolescente sola,
culpas, desconfianza en el futuro y posibilidad de caer en adicciones: alcohol, drogas.

La mejor forma de enamorarse es vivir un amor basado en sentimientos: sentimiento

profundo de querer y respetar a la pareja, afinidad mutua, necesidad moderada de
estar juntos para dejarle espacio al otro en su propio desarrollo, comunicación asertiva
y comprensión en la intimidad. Es la búsqueda de un “nosotros”.

De lo dicho, hemos descubierto que hay tres formas de enamoramiento: por

emoción, por pasión y por sentimiento. Algunos estudiosos proponen otra
clasificación: amor erótico, amor filial y amor ágape.
 En la primera manera, nos enamoramos por lo que la pareja tiene o demuestra:
lindos ojos, hermosa figura, labios sensuales, etc. La emoción es una reacción afectiva
de alta intensidad que invade los sentidos y provoca manifestaciones orgánicas como
palpitaciones, presión alta, entre otras. Es el amor erótico. En la segunda forma, nos
enamoramos por lo que la pareja tiene y nosotros no tenemos (me da la seguridad
que yo no tengo, me da el amor que no me da mi familia, me ofrece la comprensión
que nadie me da).Es el amor filial que valora la amistad y la compañía. En la tercera,
nos enamoramos conociendo perfectamente lo que la otra persona tiene y no tiene,
conocemos sus virtudes y sus defectos y la aceptamos tal cual es y esa persona nos
acepta y nos quiere tal como somos. Es el amor ágape. Para que una pareja conviva
armoniosamente las tres formas de amor deben mantenerse en equilibrio.

Finalmente, debemos recoger las palabras de Humberto Maturana: “Yo afirmo que
el lenguaje no puede haberse originado en la historia que nos dio origen si en ésta el
amor no hubiese sido la emoción fundamental que la guió” Y en otro momento dice:
“El amor es la disposición corporal bajo la cual uno realiza las acciones que constituyen
al otro como un legítimo otro en coexistencia con uno”.

2.1. - LA ELECCION DE LA PAREJA.- El amor es un sentimiento poderoso que nada

tiene que ver con un proceso lógico de razonamiento. Se inicia con una forma de
atracción mutua que en algún momento se transforma en un sentimiento de amor.
Este sentimiento no puede nacer hacia alguien que no conocemos. Esa persona debe
estar en nuestro mundo cercano del colegio, la universidad, el trabajo, los amigos, el
vecindario; todo esto, a pesar de los avances tecnológicos que nos ponen el mundo
cada vez más a la mano. ¿Qué provoca el nacimiento de ese poderoso sentimiento
llamado amor? Los cientistas proponen la existencia de dos tipos de motivaciones:
unas conscientes y otras inconscientes.

 Las motivaciones conscientes, son motivaciones explícitamente verbalizadas y

tienen que ver con cualidades de la pareja: físicas, morales e intelectuales. A veces,
no se reconocen estas motivaciones y alguien dice: No sé porqué me enamoré de
ella / el. Un dicho popular dice: el amor es ciego y sordo.

Muchas veces estas motivaciones conscientes pueden buscar en la pareja ciertas

cualidades que se opongan a las de sus progenitores: si el padre es alcohólico, la hija se
esfuerza por buscar un compañero diferente a ese padre; esto se denomina contra-
identificación. Si guarda gratos recuerdos sobre sus padres, identificará y buscará en
la pareja esas mismas cualidades.

 Las motivaciones inconscientes pasan desapercibidas dentro de cada uno de los

miembros de la pareja y tienen que ver con el tipo de relaciones que cada uno haya
vivido desde la infancia con sus padres, con su familia, con sus amigos y más
adelante en sus enamoramientos pasajeros. Es la mochila que todos cargamos con
los hechos vividos, los sentimientos acumulados,
 las emociones, las experiencias previas. Estas motivaciones inconscientes pueden
ser:

a) Por semejanza, cuando los dos son afines en muchos sentidos. Tienen los mismos
gustos, anhelan la misma profesión, tienen los dos la misma madurez emocional.

b) Por complementariedad, cuando los dos miembros van a aportar a la pareja

elementos psicológicos opuestos, que les permitirán complementarse: él tiene una
forma de comunicación digital, ella se comunica vía analógica; ella, introvertida, él,
extrovertido. Estas parejas necesitan respetarse y darse - razonadamente- más tiempo
para entenderse.

No hay que confundir complementariedad con “simbiosis”, o sea con una relación de
dependencia mutua que los ahogue. Tampoco hay que confundir complementariedad
con “proyección”: yo me proyecto en tí, tus éxitos serán míos y gozaré de esos éxitos
que yo no tengo, tú me harás feliz; hay que recordar que la felicidad depende de cada
uno. En otras ocasiones, podemos confundir complementariedad con “escape”:
alguien está huyendo de una vida que no le gusta o alguien puede estar escapando de
su propia familia.

c) Como en la vida no todo es blanco o negro, habrá variedad de tonos entre las
motivaciones inconscientes: él y ella provienen de distintas culturas pero son afines
en su profesión y sienten amor mutuo; él y ella son tan parecidos en todo, que parecen
hermanos y fundan su relación en el amor. Alguien recomienda que las parejas sean
socialmente similares y psicológicamente complementarias. Si los dos miembros de la
pareja se aman y cada uno tiene una autoestima elevada, el caminar juntos será
enriquecedor.

La mochila del futuro fracaso incluye:

- Carga de frustraciones que ocasionen baja autoestima.
- Necesidad de huir del mundo familiar injusto.
- Necesidad de que buscar protección y manutención. Sentirse indefenso
o incapaz.
- Estar falsamente enamorado por emoción, pasión o exclusivamente por
amor erótico.

Si no se limpia la mochila antes de vivir con la pareja se está empezando con

desventaja y la posibilidad de fracaso se presentará a corto o mediano plazo. Esto
genera parejas disfuncionales y disfunción significa vivir con dolor. Estas personas
requieren ayuda psicoterapéutica.

3. - EL NOVIAZGO.-

Ojala que todas las parejas tuvieran este tiempo de noviazgo para conocerse más y
para planificar mejor el hogar de los dos. Cuando la pareja siente que se ha enamorado
de verdad, decide presentarse como “pareja de novios” ante sus amigos o sus
familiares. De alguna manera, están dando a conocer su compromiso a los demás. En
algunas culturas, el inicio de esta etapa se marca
con algún ritual: la entrega de un anillo llamado precisamente “de compromiso”, el
intercambio de algún objeto significativo entre la pareja. Los “rituales” marcan etapas
y afianzan socialmente el cambio que las personas van a vivir o ya están viviendo.
Desde esta perspectiva es bueno cultivarlos.

En esta etapa, las parejas deben buscar ayuda para aclarar el camino futuro y
prepararse para la vida matrimonial. Muchos ocupan este tiempo en preparar la boda,
el vestido, la recepción y pasan por alto la preparación psicológica de la pareja para
esta nueva fase de sus vidas. Como requisito previo a la ceremonia religiosa, se exige
algunas reuniones prematrimoniales; estas reuniones deberían ser dirigidas por
equipos preparados a fin de dar una guía apropiada a las parejas. Si estos talleres se
cumplieran responsablemente, podríamos prevenir los futuros problemas de la pareja
y la posibilidad de rupturas. Más aún, la preparación para vivir el amor debería ser
parte de los planes curriculares escolares en todos sus niveles.

Durante este tiempo, la pareja -sola o con ayuda de profesionales del equipo de
salud- debe trabajar algunos puntos necesarios:

 Fortalecer la autoestima y la identidad de cada uno de los miembros de la pareja. Es

vital conocer que para lograr intimidad se requiere afianzar la individualidad de
cada miembro de la pareja.
 Profundizar el conocimiento que cada uno tiene sobre su pareja.
 Evaluar las cualidades que amamos en nuestra pareja y reconocer sus defectos. Es
necesario que la pareja se ponga los lentes de la realidad, dejando por un momento
los espejuelos del amor que todo lo ven color de rosa.
 Resaltar los proyectos personales que cada uno tiene.
 Trabajar el proyecto de un “nosotros” para la futura vida en común: al lado del
otro y al mismo nivel, no uno delante del otro, preguntando y respondiendo:
¿qué expectativas se tiene del matrimonio?

El proyecto de una vida compartida incluye conversar, discutir o mejor dicho

“negociar” algunos puntos que atañen estrictamente a la pareja y que podrían resultar
conflictivos: sitio de la vivienda, manejo de la economía, reparto de tareas domésticas,
respeto al trabajo de cada uno o a sus estudios, respeto a la ideología y a la religión,
vida sexual, paternidad responsable y planificación familiar.

El proyecto de vida juntos debe incluir también las relaciones que mantendrá la
pareja con sus familias de origen y con los grupos de amigos de cada uno: es
saludable mantener buenas relaciones con la familia extendida y con los amigos, pero
se deben marcar los límites para proteger el espacio psicológico de la nueva pareja.
Ello incluye tratar temas sobre: ayudas que recibirían de sus familias, visitas de ellas
y a ellas, espaciar encuentros con amigos/as. Son concesiones necesarias para ir
forjando el “Reino de lo Nuestro” como lo plantea Gilberto Brenson.

Una vez que se ha negociado sobre los puntos previos, la pareja estará en capacidad
de firmar una Carta de Compromiso, que de alguna manera se
 convertirá en un recordatorio de los puntos tratados y convenidos y que podrá
exhibirse a futuro cuando alguien incumpla en sus acuerdos.

En este punto, bien vale recordar las palabras de Jalil Gibran en El Profeta:

¿Qué piensas del matrimonio? Y él contestó: Juntos

fuisteis concebidos y juntos estaréis eternamente,
juntos estaréis cuando las blancas alas de la muerte disipen vuestros días.
Juntos también quedaréis en la silente memoria de Dios.
Mas, permitid que haya espacios en vuestra unión
aunque estéis íntimamente unidos,
y dejad que los vientos celestiales dancen entre vosotros.
Amaos el uno al otro, mas no hagáis del amor una prisión.
Mejor dejad que sea un inquieto mar entre las playas de vuestras almas Llenad el
uno al otro la copa, mas no bebáis de una sola
De vuestro pan convidaos el uno al otro,
empero no comáis de la misma hogaza
Cantad y danzad juntos y sed alegres pero
dejad que cada uno esté solo como lo están
las cuerdas de un laúd,
a pesar de estremecerse con la misma música.
Ofreceos el corazón, pero que cada cual sea su fiel guardián, porque
únicamente la mano de la vida puede contener vuestros corazones
Y, erguios juntos pero no muy próximos:
Las columnas del templo se plantan firmes y separadas, Y el
encino y el ciprés no crecen uno a la sombra del otro.

4. -EL MATRIMONIO.-

La ceremonia del matrimonio es el acto ritual que da inicio a la vida formal de la

pareja. Sea un acto religioso, civil o una tradición, marca un cambio de vida y es a través
de este ritual que la pareja se proclama como tal ante su mundo cercano, poniendo por
testigos a Dios, autoridades, familias y amigos. Múltiples son las formas rituales con que
las diversas culturas celebran este acontecimiento vital y todas tienen como fin dar
testimonio de la unión de la pareja y desearle buen viento y buena mar.

En los días siguientes a esta ceremonia, la pareja se aleja del mundo cotidiano y
durante la Luna de Miel explora nuevas y diferentes vivencias personales y sexuales,
que le permiten conocerse más profundamente. Es un tiempo exclusivo de los dos.

Un gran porcentaje de parejas en nuestro país, deciden un día vivir juntos, sin mediar
la preparación suficiente para arreglar los más mínimos detalles para una vida en
común y peor aún para celebrar algún tipo de ritual que muestre su unión al resto del
mundo. Esta transición brusca puede definir un inicio difícil para la nueva relación de
pareja
 Cuando acaba la Luna de Miel, la pareja debe volver al pequeño o gran espacio en el
que va a compartir la siguiente etapa de su vida. Vuelve también a sus obligaciones que
por unos días quedaron suspendidas: el trabajo, los estudios, etc. Al mismo tiempo debe
organizarse para acoplar su vida íntima con las otras actividades. Es posible que con la
convivencia, algunas parejas empiecen realmente a conocer a sus compañeros: no es lo
mismo estar de novios que vivir juntos como pareja, sea por matrimonio o por
compromiso. A menudo, las personas al casarse han idealizado tanto a su pareja, que no
la encuentran cuando vuelven a poner los pies en la realidad.

TAREAS INTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA

Los roles y acuerdos que antes establecieron en el papel -si tuvieron la oportunidad
de trabajar su proyecto común- hoy tienen que asumirlo en la vivencia diaria. La
comunicación, clara, directa, respetuosa debe ser el camino para “negociar”
permanentemente las diferencias, llegar a acuerdos y hacerlos respetar. El amor es el
sentimiento que provee los cimientos del matrimonio, la autoestima de cada uno marca
los pilares del respeto mutuo y, la conducta diaria -expresada en lenguajes, acciones y
gestos- será la que nutra la vivencia en pareja y organice la vida en común.

No debemos olvidar entonces que la pareja que empieza, debe cuidar concientemente:

 El amor
 La comunicación
 La autoestima
 El Proyecto de Vida en común
 Los acuerdos: roles y responsabilidades que cada uno tendrá a futuro
 La sexualidad

El Amor sigue siendo la primera razón por la cual las parejas se juntan. Este
sentimiento debe ser cultivado permanentemente. El amor se expresa con palabras
amables, con caricias oportunas, con detalles agradables. Estas formas de decir amor
son conocidas como “peluches”. (lo opuesto son los pellizcos, que jamás debieran existir
en una pareja que se ama).

La comunicación -según Virginia Satir- es la clave para el mantenimiento del amor y

del vínculo conyugal. Muchas parejas creen que el amor lo adivina todo sin necesidad
de las palabras. Esto definitivamente no es así. Cada miembro de la pareja debe
expresar sus necesidades y sus opiniones, de una forma clara, precisa, directa,
respetuosa. La comunicación congruente debe decir lo mismo con las palabras, con los
gestos, con la entonación de voz y con las acciones diarias. Amar no significa pensar lo
mismo; muchas veces la pareja tendrá opiniones divergentes sobre alguna circunstancia
que les concierne a los dos. Solo una buena comunicación que incluya negociación
podrá lograr acuerdos justos para cada uno de ellos.
 La autoestima tiene que ser elevada en la vida matrimonial. Quien quiere a su pareja,
debe procurar que el/ella cumpla sus metas y logre su propia realización personal.

El proyecto de vida en común debe ser trabajado por la pareja en esta etapa, si no lo
hicieron durante el noviazgo.

El logro de acuerdos en las tareas domésticas y en las responsabilidades que tendrá

cada uno es ya un cimiento firme para la futura relación. Lograr acuerdos justos es tarea
de una buena comunicación. Tomar decisiones es un aspecto fundamental en la pareja:
¿quién cocina?, ¿quién lava?, ¿quién lleva la economía?, ¿quién arregla la casa? ;
pueden ser tareas compartidas o pueden ser repartidas equitativamente entre los dos.
Si desde el inicio no se marcan explícitamente estos roles y responsabilidades puede ser
que se lo haga más adelante, pero la pareja habrá perdido la oportunidad de empezar
bien su vida en común y quizá alguien salga recargado con excesivas tareas. Por el
medio machista en que nos desenvolvemos ya podemos imaginar quien va a llevar la
mayor carga.

La sexualidad ha de vivirse a plenitud en la pareja, respetando los tiempos que cada

uno necesita para el goce de su cuerpo durante la experiencia amorosa. Es apropiado
que consulten a su médico de confianza para que ciertos mitos de la relación sexual sean
aclarados y la pareja logre vivir su amor sin temores. Una planificación familiar apropiada
aconseja que la pareja requiere vivir sola, sin hijos, al menos por dos años hasta que su
relación conyugal esté fortalecida y capaz de recibir al nuevo ser, nacido de su amor.

TAREAS EXTERNAS DE LA PAREJA QUE EMPIEZA

1. - CON LA FAMILIA EXTENDIDA.- Una de las primeras tareas de la nueva pareja será
definir sus límites con relación a la familia extendida, de tal forma que le permita un
intercambio vital que nutra a los dos sistemas. Ni tanto que queme al santo, ni tanto
que no lo alumbre, es un refrán popular apropiado para entender que la relación de
afecto con la familia extendida debe mantenerse, sin que ello signifique intromisión en
los asuntos propios de la pareja.

2. - CON LOS AMIGOS.- Tal como marcamos los límites con la familia de origen, es
imprescindible definirlos también con los núcleos de amigos. No pueden seguirse
manteniendo con los amigos, los mismos tipos de reuniones que se daban antes del
matrimonio ni con la misma frecuencia ni por el mismo tiempo. Habrá que marcar
saludables distancias.
 ETAPAS DE LA RELACION DE PAREJA

Siguiendo la propuesta de Jorge Maldonado, revisaremos las etapas que él plantea

atraviesan todas las parejas en su convivencia.

ETAP CARACTERISTICAS
A
ROMANTICA O LUNA DE MIEL Idealización del cónyuge y exageración de
virtudes
“Palpo la felicidad a la vuelta de Excesivas promesas
la esquina”. Expectativas no acordadas

VUELTA A LA REALIDAD La pareja debe equilibrarse entre la nueva vida

y la rutina: lavar, cocinar, trabajar, etc. Pareja
“Temo que la felicidad se me debe negociar tareas internas, límites externos
escape” y proyecto común.
La convivencia permite identificar los
defectos del cónyuge.
Hay miedo de perder la felicidad.
Alguien deja de cumplir con los roles y
LUCHA POR EL PODER responsabilidades acordados.
Se dan reclamos y peleas
“Si él / ella cambiase, todo Se culpabiliza al otro.
saldría mejor” No se reconoce lo que cada uno dejó de dar o
dejó de hacer para mantener la relación.
La escalada de lucha por el poder desgasta a
los cónyuges y se separan en lo: emotivo,
sexual, etc.
CRECER COMO PAREJA O
ROMPER LA RELACION Cada uno llena el vacío por su lado: el trabajo,
los amigos, la iglesia, etc.

Esta crisis tiene dos caminos:

- Renegociar la relación y continuar
O:
-Separación definitiva
TOMA DE - Nuevo compromiso de vivir en pareja:
RESPONSABILIDADES respeto, aceptación y apoyo mutuo.
- Re-fundar la pareja con nuevos acuerdos.

“Estoy aprendiendo a amar de

forma más madura”
ESTABILIDAD - Se viven con alegría los nuevos
compromisos
“Ahora sí... me caso contigo” - La pareja intensifica la intimidad
- Hay búsqueda de intereses mutuos
La pareja ha crecido, se ha llenado y se siente
GENERATIVIDAD capaz de “dar” a los demás, sin riesgo de su
propia relación. Pareja hace tareas por sus
“No estoy viviendo en vano” hijos, por su comunidad. Crece
entregando su saber a los demás.
 TIPOS DE PAREJAS

Hay parejas: simétricas y complementarias. Ninguna es mejor que la otra para

construir la pareja ideal. Ambos tipos requieren adaptaciones apropiadas para que
cada miembro de la pareja mantenga su identidad mientras construyen juntos la
intimidad.

- Parejas simétricas.- Son muy parecidas en su nivel de instrucción, gustos,

predilecciones, áreas de trabajo, tipo de comunicación, etc. Alguien podría
decir que deben ser parejas muy aburridas, para otros serán ideales. La
verdad es que tienen un riesgo: la posibilidad de una escala de competencia
entre los dos. Podrían convertirse en rivales, en lugar de ser compañeros.
Resumiendo podemos decir que, hay parejas simétricas funcionales y
disfuncionales. La diferencia es que las primeras aprendieron a
comunicarse y negociar apropiadamente y las segundas, no lo consiguieron.
- Parejas complementarias: él con un pensamiento lógico, ella con un
pensamiento analógico; él cirujano, ella socióloga; él aislado, ella llena de
amistades; él tenista, ella violinista… solo por dar unos pocos ejemplos.
Funcionan bien en la medida que ninguno exija al otro que anule sus gustos
y asuma los suyos, sino que logren una negociación apropiada. También
estas parejas corren riesgos: uno de los dos podría anularse o someterse
al otro: alguien gana, alguien pierde, uno de los dos impone mientras el
otro adopta una posición sumisa, dentro de una relación disfuncional de
“connivencia”. Podemos concluir diciendo que, hay parejas
complementarias funcionales y disfuncionales. La diferencia es aprender a
comunicarse y negociar.

Muchas parejas se comportan simétricas en ciertas situaciones y complementarias

en otros momentos; todo depende de la necesidad del convivir diario.

IDEAS CLAVE

 La pareja se define y fortalece en una relación basada en el amor.

 Es un compromiso elegido.
 Es una relación donde hay una mutua preocupación por el crecimiento y
progreso del otro.
 La decisión de amar a la pareja se la debe tomar día a día durante los años de
convivencia y esa decisión debe ser demostrada mediante acciones cuotidianas
grandes o pequeñas.
 Negociar es la actividad mágica que deben aprender las parejas.
 EJERCICIOS

AUTOCONOCIMIENTO.- Propiciando un momento de reflexión, solicitar a cada

miembro de la pareja –por separado- que elabore un listado de cinco cualidades y
cinco defectos que descubra en sí mismo. Subrayar aquellas características que le
gustaría cambiar. A continuación escribir cuáles son sus expectativas personales en el
futuro. Subrayar el o los proyectos personales que no cambiaría por ninguna
circunstancia.

CONOCIMIENTO MUTUO.- En un momento y ambiente apropiado, pedir a cada

integrante de la pareja que escriba:
¿Qué le enamoró en su pareja?
¿Qué cualidades encuentra en su pareja?
¿Qué defectos encuentra en su pareja?
¿Qué espera de la vida en pareja?

El facilitador(a) ayudará a comparar lo que uno y otro encontraron como

cualidades y defectos en su pareja, para analizarlo y ayudar al crecimiento de los
dos.

CUIDANDO EL AMOR.- Se puede trabajar con varias parejas de recién casados o de

novios. Se requiere telas o papelotes sobre los cuales se pueda pintar o adherir otros
aditamentos como lazos, cintas, etc. Además se requiere elementos para juntar los
materiales: agujas, hilos, pegamento, cinta adhesiva, según los materiales que se
estén utilizando.
El facilitador solicitará a cada pareja que elabore un Traje de Amor para su
compañero/a. Se dará el tiempo suficiente para que desplieguen su creatividad en la
confección del traje. Cuando hayan concluido, se pedirá a cada uno que describa el
traje de su compañero/a diciendo el significado de cada elemento que lo adorna.
El facilitador irá anotando en una pizarra, todos los componentes que deben cuidarse
en la elaboración del “traje de amor”, recalcando uno a uno los detalles que se
requieren para mantener vivo el amor de la pareja.

FORTALECIENDO LA CERCANIA CONYUGAL.- Se puede empezar

pidiendo a las parejas que se coloquen frente a frente a poca distancia, de tal manera
que puedan levantar sus brazos a una altura cómoda y colocar palma a palma sus
manos. Las manos de los cónyuges deben estar separadas por 3 o 4 cm. Con una
música de fondo apropiada, el facilitador(a) les pedirá que cierren los ojos y “sientan”
los movimientos suaves de las manos de su compañero/a, tratando de “adivinar” y
seguirse mutuamente de tal forma que sus manos siempre estén una frente a otra.

Con este mismo objetivo, otro ejercicio puede ser: los cónyuges -parados- deben
colocarse de tal manera que se topen las puntas de sus pies. Luego, se tomarán de las
manos a fin de proveerse equilibrio cuando los dos -con ojos cerrados- realicen
movimientos con sus cuerpos tirados hacia atrás. Cada uno
debe confiar en el apoyo que le proporciona su cónyuge para realizar los
movimientos que quiera realizar.

En otro momento, puede utilizarse música apropiada para que las parejas -
tomadas por sus manos-, puedan “bailar” o moverse -con patrones no tradicionales
de baile- sino de la manera que se les vaya antojando. Manteniendo los ojos
cerrados, primero será uno de los cónyuges y luego el otro, los que vayan marcando
el movimiento que el otro deberá seguir. Estos cambios serán marcados por una
indicación de los facilitadores o por cambios en el tipo de música. Usted se extrañará
al descubrir que un alto porcentaje de las parejas no han compartido -por meses- un
tiempo de baile o un tiempo compartido a solas.

Al finalizar estos ejercicios, se establece un tiempo para compartir lo que los

participantes han pensado y sentido durante la tarea. De seguro, todos lograrán
grandes vivencias y aprendizajes. ¡Adelante!

DESCUBRIR SIMBOLOS ENTRAÑABLES.- Se trata de rescatar -a través de la memoria y

los recuerdos- un acontecimiento, un lugar, un ritual o un objeto que tengan especial
significado para la pareja. Son símbolos entrañables: una canción, un poema, una
comida específica la montaña o la playa, unas fotos, etc. Rememorarlos ayuda a la
pareja a ponerse en contacto con sentimientos positivos que fortalecen la relación
mutua.

TAREAS PARA NEGOCIAR.- En el capítulo 9 se aprende a pelear limpiamente. Otra

técnica es pedir a las parejas que negocien sobre un tema fácil, el mismo que incluya
a los dos sin involucrarlos de forma personal. Un buen punto es: negociar los tiempos
recreativos que comparten. Para guiarles se les pide que de forma individual elaboren
un plan con cuatro categorías de uso del tiempo recreativo: como personas, como
pareja, como familia y como parte de un grupo social (grupo de amigos). Luego se
sientan a comparar el listado de actividades que cada uno planificó. Se subrayan las
actividades idénticas o similares; en las primeras el acuerdo es total, en las segundas
se buscan puntos de coincidencia que satisfagan a los dos. Seguramente no coincidan
en las tareas prioritarias de cada uno, pero en la lista se encontrarán algunos puntos
con cierto parecido. Es ahí donde deben negociar ciertos “términos medios” que a los
dos les permita sentir que ganaron. Es saludable notar que pueden lograr acuerdos en
puntos mínimos. Les permite saber que, en adelante, pueden discutir otros temas
más complejos respetando sus particulares puntos de vista.

DECIR GRACIAS.- Pensamos que en la vida matrimonial es una obligación hacer cosas
para el compañero(a) y la familia. Como “así debe ser” nos olvidamos de agradecer
por ellos. Día a día, ambos cónyuges deben descubrir las cosas gratas que hace el
otro(a) en bien de la pareja o la familia y decir “gracias”, reconociendo que son
acciones de amor.
LOS TONOS DE VOZ.- Se escoge una frase neutra para los sentimientos de la pareja,
puede ser: el verde de la montaña está más intenso o hay mucho viento este día.
Ambos cónyuges harán el ejercicio de manera alterna: uno de ellos dice la frase
mientras el otro anota cómo sintió esas palabras. Cada persona tendrá una hoja con
diferentes peticiones: “lea la frase usando distintos tonos de voz”: dígalo con
timidez, con gritos, como una petición, como un reproche, como si fuera una
orden, con gritos, como una invitación a algo, con susurros, etc. Al analizar el ejercicio
surgen muchos aprendizajes para la comunicación familiar.

LA MIMICA.- Alguna vez todos hemos jugado a ser mimos. En un trabajo grupal
formando un círculo, alguien pasa al centro y juega al mimo expresando un estado
de ánimo con algunos movimientos o con una posición corporal estática (una
escultura). Los demás deben “entender el mensaje”.

MENSAJES YO.- Requiere reconocer los propios sentimientos ante una situación
creada por el cónyuge. Así: “yo me siento triste cuando tú trabajas hasta tarde y no
me avisas porque yo pienso que no te importa mi preocupación.” La secuencia es: Yo
me siento …, cuando tú haces (tal situación)… porque creo que … De esta forma, se
hace explícito el sentimiento y pensamiento de una persona sin culpabilizar al otro ni
calificarle como irresponsable, porque la intención es calificar “la acción inapropiada”
y no descalificar a la persona. Esta comunicación ayuda a fortalecer la vida
matrimonial.
 CAPITULO 5

Ahora quiero flores

de todos los colores,
quiero rosas…jazmines
y pétalos terciopelo.

Necesito aire limpio,

mirar luceros y Estás aquí tan cerca, hija mía,
soles, caminar en que la emoción desborda
una nube el escondite de las
y dormir sobre algodón. lágrimas, tan cerca como
cuando eras una perla en
Ahora quiero canciones, mi vientre,
voces suaves, tan cerca como cuando creabas
campanitas quiero el milagro blanco en mis
jilgueros, gaviotas que pechos,
acaricien mi ilusión. tan cerca como cuando tras la
caída acudías presurosa
Ahora me siento buena, hasta el nido de mis brazos.
me siento estrella y
sagrada, ahora no soy solo El tiempo, tan insobornable,
yo, ha dejado correr los segundos…
soy la vida que hay en mí. minuto a minuto, han pasado los
años y son ya quince, hija mía.

Hoy, tus alas quieren volar,

se han entrenado para el
vuelo y quieren ya despegar;
las mías, en cambio,
no podrán seguirte,
tus cielos no serán los míos
serán seguramente más
vastos y ojalá también más
buenos. Confío en tus
decisiones, buscarás el mejor
viento,
la más cálida bandada,
descubrirás el mundo y la vida
y algún momento sabrás
que volar en
compañía es el más
tierno vuelo.

De seguro,
imperceptible, a tu lado
est
aré
yo,
en
el
vien
to
que
te
imp
ulsa
o en
la
bris
a
sim
ulad
a
que besa tu frente y pasa.
 “Las personas se construyen
unas a otras”
Salvador Minuchin

CAPITULO 5

CICLO VITAL DE LA FAMILIA

OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria reconozca las tareas
que la familia debe cumplir a lo largo de su ciclo vital, a fin de ofrecer guías anticipadas
que permitan mantener la salud familiar integral.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

- Conocer las diferentes etapas del ciclo vital familiar.

- Conocer los roles, funciones y reglas que mantienen la dinámica
familiar.
- Establecer guías anticipadas para mantener la salud integral de la
familia.

INTRODUCCIÓN.- En los capítulos anteriores hemos estudiado someramente las

distintas etapas del ciclo individual y de la vida en pareja. En la medida que cada
esposo vaya logrando su propia realización personal, la vida en pareja será más grata.
Si consideramos que la pareja es el tronco que sostiene al árbol familiar, su fortaleza
será la clave para una convivencia armónica al interior del hogar. En este capítulo,
miraremos la interrelación o el juego familiar entre cada uno de los subsistemas
tratando de marcar las tareas más importantes que debe cumplir la familia a lo largo
de su ciclo vital.

PROCESOS DE LA DINAMICA FAMILIAR

Para entender las interacciones entre los distintos miembros que integran un
sistema familiar, vale la pena comparar el juego familiar con otro juego, cualquiera sea
éste. Imaginemos un juego de baloncesto: conocemos quienes son los jugadores ya
que su uniforme los distingue, dentro de ese equipo cada jugador tiene funciones o
roles que cumplir aunque todos pueden hacer canastas, sin embargo han de
respetarse sus espacios dentro de la cancha (alguien juega más hacia el centro, otro
juega más hacia los costados), deben respetar reglas que son claras y todos las
conocen, al igual que conocen las sanciones ante determinadas faltas. Demás está
decir que la cancha tiene trazados muy vistosos y que existen miradas externas o
árbitros que han de mantener el respeto dentro de esa cancha.
 La vida de familia conlleva una inagotable y sucesiva interacción entre sus
integrantes. Cada familia está inmersa en una vida comunitaria más amplia que
mantiene leyes y pautas de respeto para la convivencia social. Y, puertas adentro, cada
familia tiene también reglas de juego -a veces no muy bien explicitadas- que
determinan hasta donde pueden moverse los miembros de la familia. Dentro de esta
dinámica, todos juegan y sin embargo tienen roles o funciones distintas. Además,
siendo seres humanos, están en permanente comunicación entre sí: se comunican con
su conducta diaria, con su voz y sus silencios, con sus gestos y sus tonos. Es decir, cada
familia recrea en sí la dinámica de un “sistema vivo”.

Los párrafos que anteceden son la pauta para decir que, en toda familia se manejan:
reglas, roles y estilos de comunicación que debemos tomar en consideración cuando
estudiamos su dinámica a lo largo del ciclo vital. De forma general podemos apuntar a
lo más alto, al mejor nivel de juego al interior de la familia. Esto significa que
deberíamos trabajar para promover una convivencia familiar sana, pese a las
vicisitudes del medio extrafamiliar.

En primer lugar, partimos de que las familias son un núcleo social unido por el
amor. Sobre ese terreno, es necesario que se establezcan:

- Límites claros que demarquen la familia nuclear con relación al

suprasistema social y que, hacia adentro esos límites dibujen los espacios
de los distintos subsistemas: conyugal, parental, fraterno e individual.

- Comunicación asertiva y autoritativa.- Que tenga las características de ser:

clara, directa, cordial, respetuosa, afectuosa.

- Reglas.- Las cuales deberán ser: flexibles y negociadas con la participación

democrática de sus miembros. Estas reglas han de guardar coherencia con
el respeto a valores universales y han de propender a una saludable
convivencia.

- Roles y jerarquías.- Al interior de las familias, cada subsistema debe tener

un “rol” que permita complementar las necesidades de todos y enriquecer
su propio desarrollo personal: así, el rol paterno estará a cargo de los
padres y no del hijo mayor. Un rol tiene que ver con la posición y funciones
que cumple una persona en relación con la posición y tareas encargadas a
las demás personas de un sistema. De esta manera los roles permiten
visualizar también la jerarquía dentro de un sistema.

- Fines u objetivos comunes de la familia.- En cada etapa de su ciclo de

vida, la familia -como un todo- debe marcarse metas. Para conseguir esos
objetivos, los distintos miembros han de contribuir en la medida de sus
posibilidades. Muchas tareas familiares surgen de su propio desarrollo
evolutivo y adicionalmente a éstas, cada familia -según sus circunstancias y
su entorno- debe trazarse metas y caminos por los cuales irá avanzando
solidariamente.
 - Autoestima familiar y de sus miembros.- La autoestima es el valor que nos
asignamos a nosotros mismos. El compartimento de la autoestima (“el
tanque”, “la olla” de la autoestima) se llena del hecho de sentirse querido y
aceptado por los demás, así como también de la capacidad propia para dar
pasos seguros en la vida. La autoestima demuestra la homeostasis del
sistema familiar.

Si repasamos uno a uno los elementos que deben marcar la dinámica familiar
saludable vemos que son también los pilares de convivencia de todo sistema vivo:
misión, visión, organización, proyecto común. En el camino de las distintas etapas del
ciclo familiar, estos pilares han de mantenerse en lo sustancial y -al mismo tiempo-
irán adaptándose flexiblemente a las necesidades del desarrollo de cada uno de los
miembros familiares. El afecto y la comunicación asertiva deben ser los motores que
sostengan las demás tareas de la familia: reglas, roles, límites, fines, dentro de una
convivencia cotidiana sujeta a permanentes interacciones de cada miembro de la
familia con el macrosistema social.

ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

En cualquier latitud del planeta, las familias empiezan con una relación de dos
personas que se unen, en poco tiempo tienen hijos, los hijos crecen... se van, la pareja
vuelve a quedar sola, alguien muere y quien le sobrevivió ha de morir también. A lo
largo de los años que dura esta vida familiar, la dinámica que se establece entre sus
integrantes debe ser enriquecedora para el grupo y para cada uno de los subsistemas
familiares.

Se plantean varias maneras para separar las diferentes etapas de la vida familiar, sin
embargo -por considerarla más simple- seguiremos las fases propuestas por Duvall y
recogidas luego por varios autores entre ellos Mc Whinney. Se establecen así, ocho
fases:

1. - Familia en formación
2. - Familia con hijos pequeños
3. - Familia con niños preescolares
4. - Familia con hijos escolares
5. - Familia con hijos adolescentes
6. - Familia en plataforma de lanzamiento
7. - Familia en nido vacío
8. - Familia anciana

Al centrarnos en las tareas principales que tiene la familia para cada una de estas
etapas, hablaremos de los procesos que se establecen para cumplirlas.
 1. - LA FAMILIA EN FORMACIÓN.-

Esta primera etapa de la familia se inicia con el acuerdo entre un hombre y una
mujer para formar una pareja. Ya hemos hablado en el capítulo anterior, sobre las
tareas que se deben cumplir en esta etapa de su vida. Es importante recordar que la
pareja requiere un tiempo para conocerse, diferenciarse de otros sistemas sociales y
armar un proyecto común. Alguna estudiante decía: “la nueva pareja debe encontrar
su propia sazón”. Mientras lo logran, es aconsejable asumir una planificación familiar
responsable a fin de que la pareja decida la llegada de su primer hijo en un momento
oportuno. Un tiempo razonable de vivencia como pareja sola puede ser de al menos un
año e idealmente de dos años. Obviamente, este plazo será determinado por cada
pareja y estará influenciado por distinta circunstancias personales y culturales. En
tanto, es bueno recordar que la pareja tiene derechos sexuales y reproductivos como:
- Derecho a una sexualidad placentera y sin riesgos.
- Derecho a decidir cuántos hijos tener y cuándo tenerlos.
- Derecho a información y a tomar decisiones sobre planificación familiar.
- Derecho a una atención de salud humana, integral y de calidad.
- Derecho a compartir la crianza de los hijos y el trabajo doméstico.

Una segunda etapa comienza cuando la pareja decide tener un hijo y se embaraza.
Hablamos entonces de la “pareja que espera” la llegada de su primer hijo o hija. El
embarazo es una responsabilidad compartida por un hombre y una mujer, por tanto es
una responsabilidad de pareja y desde el primer momento debe ser asumida como tal.
Nuestros servicios de salud deben propender a que la pareja acuda a los controles de
embarazo, solo en esa medida la paternidad y la maternidad serán asumidas desde el
inicio.

La mujer embarazada requiere un trato cálido en la familia, en los buses, en las calles
y en el centro de salud. El esposo es el principal apoyo de la mujer embarazada, pues
comparte la tarea por el hijo que esperan.

En el primer trimestre de embarazo, el control integral debe incluir consejería para

fomentar la comunicación entre la pareja. Así mismo, el equipo de salud debe estar
atento para detectar posibles conflictos en la pareja a fin de facilitar su resolución
oportuna. Solo en esa medida se estará preparando un ambiente apropiado para el
hijo en camino. Las tareas de estimulación al hijo(a) dentro del vientre materno, deben
ser compartidas por los dos padres: conversar con el hijo(a), acercar música suave,
leerle frases apropiadas, acariciar el vientre materno. Además, padre y madre deben
estar preparados para reconocer signos o síntomas de alarma durante el embarazo.

El segundo trimestre es un tiempo grato para preparar la cuna y la ropa para el

futuro hijo(a). En general, el embarazo transcurre sin problemas y la pareja puede
afianzar su relación.

En el tercer trimestre, la pareja debe tomar decisiones sobre: dónde se atenderá el

parto y cómo se adaptarán durante los primeros días de la llegada
del hijo(a). Tal vez algún familiar u otra persona debe ayudar a la mujer en sus tareas
habituales, pues el desarrollo del embarazo y luego las tareas para el cuidado del
recién nacido imponen mayor esfuerzo a la joven familia. El padre debe asumir nuevas
responsabilidades en estos momentos de cambio. Al final del embarazo, las maletas
deben estar preparadas para el parto y la pareja debe reconocer los “signos de
alarma” de esta etapa.

Durante la labor de parto y el parto mismo o cesárea, los centros médicos deben
facilitar que la pareja permanezca junta, compartiendo cada uno de los minutos de
esta irrepetible experiencia. El contacto piel a piel de la madre con su hijo(a) dentro de
los cinco primeros minutos de la vida puede marcar positivamente el futuro de ambos
seres. Debe procurarse la cercanía inmediata de los padres con su hija o hijo. Debe
fomentarse la lactancia materna dentro de los primeros treinta minutos de vida y
brindar la educación necesaria para que el contacto padres-hij@ sea satisfactorio.
Debe facilitarse una cita para el primer control a los ocho días procurando la presencia
de los dos padres. Si los mecanismos de referencia funcionan apropiadamente, el
personal de salud visitará la casa del recién nacido para su primer control.

Cuando el nuevo ser llega a su hogar -por más pobre que sea- requiere un espacio
especial y un ambiente de amor. La cuna debe estar cerca de la cama de sus padres
para que los dos estén atentos a sus necesidades. En muchas culturas, durante el
primer mes, el recién nacido duerme en la misma cama de la madre. Esta situación
favorece el afecto y la lactancia. Se debe insistir en las manos limpias para cargar al
recién nacido y el corazón afectuoso para entregarle sentimientos puros. El ambiente
sano, incluye tanto lo físico como lo emocional. Si los padres viven en armonía, habrá
armonía en el ambiente: música apropiada, voces moderadas, aire sin tabaco. Los
miembros de la familia extendida deben ser apoyo en las tareas que requiere el
cuidado del recién nacido y a la vez deben respetar los límites de la nueva familia. Los
amigos deben compartir estos momentos con visitas cortas y amables respetando la
intimidad que merece el núcleo familiar.

En el mundo indígena se mantiene la “cuarentena” de la madre en el posparto. Esto

significa que durante esos cuarenta días, la madre solo se dedica a esa exclusiva e
indelegable tarea: alimentar el cuerpo y el alma del recién nacido(a). Hay otra persona
que se encarga de las tareas de la casa y del cuidado de la mujer parturienta. Es un
ejemplo que se debe seguir. Además, las personas que llegan a visitarles deben pasar
sobre carbones encendidos colocados en la entrada de la casa: el objetivo es que
quien llega se purifique totalmente para entrar llevando únicamente pensamientos y
sentimientos limpios.
 2. - LA FAMILIA CON NIÑO/AS PEQUEÑOS.-

En el momento que nace el primer hijo(a), la pareja asume un nuevo rol: el rol
parental. Al mismo momento, cada miembro de la pareja debe procurar su crecimiento
personal, una convivencia armoniosa con su cónyuge y aprender a desenvolverse como
padre o como madre. Comprometerse con el nuevo rol implica re-negociar acuerdos al
interior de la familia, pues tienen que darse un tiempo para asumir los objetivos y
responsabilidades propios de esta etapa: el cuidado saludable del nuevo ser, su
fortalecimiento como pareja, la nueva forma de relación con sus familias de origen,
con sus amigos y su entorno. Las tareas para cumplir con esos objetivos tienen que ser
compartidas equilibradamente por los esposos.

Así, con relación al cuidado del hijo(a) habrá que acordar: quién baña al niño(a),
quién lava la ropa, quién hace las compras necesarias, etc. En el contacto con las
familias extendidas: agradecerán su apoyo y a la vez se cuidarán de posibles invasiones
que irrespeten su núcleo íntimo. Con relación a los contactos con amigos o grupos
extra-familiares: tendrán que priorizar afectos y necesidades a fin de negociar los
tiempos fuera del hogar de alguno de los padres ya no salir todo el día sábado a
reuniones con los amigos, sino hasta cierta hora.

Erikson plantea que el niño -hasta el año de edad- si hablara, pudiera decir: “soy lo
que me dan”. Esto significa que, la vida del recién nacido depende de quienes le
cuidan. En esta etapa, niño y cuidador son uno solo; si los cuidadores más cercanos
son padre y madre, en ellos recae la responsabilidad de que el niño gane “confianza
básica” y gracias a esta confianza pueda conseguir “esperanza” en su futuro. Si recibe
muestras de amor, alimentación oportuna, calor cuando tiene frío, horarios de sueño
apropiados, cuidados cuando está enfermo... habrá aprendido a confiar en el mundo
y tendrá cimientos firmes para desarrollar su estructura psicológica. El niño(a)
debe estar y dormir cerca de sus padres hasta que se de cuenta de que ellos le
quieren y le pueden proteger a distancia, lo cual se logra alrededor del año de edad.
El niño(a) debe ser cargado en los brazos de sus cuidadores el tiempo suficiente que
requiera para sentirse acompañado, pero no el tiempo excesivo que lo haga sentirse
indiferenciado del otro. Cuando el niño(a) comienza a gatear, debe ser estimulado
para avanzar en los intentos y el espacio para este ejercicio tiene que ser apto para
evitar golpes o contratiempos innecesarios. El equipo de salud debe fomentar la
lactancia exclusiva hasta los seis meses de edad y junto con la alimentación
complementaria hasta los dos años. Las cualidades nutritivas de la leche materna
junto con la cercanía física y emocional que permite este íntimo contacto de la
madre con el hijo(a), fortalecerán la salud integral del niño(a). Por otro lado, el
mantener horarios o rutinas parecidas y agradables hará que el niño(a) gane confianza
en su vivencia diaria. A la hora de dormir, es bueno acompañarle contándole historias
apropiadas, haciéndole saber que se está cerca y cuando sea un poco más grande,
dejando una luz tenue que le permita saber dónde está el camino para buscar a sus
padres, si fuera necesario.
 Para que los padres provean al niño(a) de aquello que le es necesario, su propia vida
personal y su vida de pareja deben estar en armonía. Se debe cuidar que la relación
conyugal no se deteriore con la llegada de los hijos. Muchos padres se despreocupan
de su vida en pareja y su comunicación se establece en función de las necesidades de
los hijos. Fortalecer la vida conyugal es fortalecer la vida familiar.

Es muy importante involucrar al padre en la relación con los hijos(a) pequeños y

permitirle demostrar sentimientos escondidos por taras sociales, como las
demostraciones de ternura con su familia. El riesgo de no hacerlo es excluir
afectivamente al padre de las relaciones con sus hijos e incluir excesivamente a la
madre en esta tarea que debe ser función de los dos.

3. - LA FAMILIA CON HIJOS/AS PRE-ESCOLARES.-

El caminar provee al niño(a) de la autonomía para movilizarse, lo cual implica el

riesgo de caerse. El control de esfínteres significa que ha logrado control sobre su
cuerpo. En esta etapa, el niño(a) aprende también como relacionarse con los demás a
través de la palabra. Por estos hitos, lo que domina esta etapa de la vida es el logro de
“autonomía”; en el proceso de conseguir esa autonomía, el niño puede sufrir caídas o
retrocesos en el control de sus esfínteres lo cual puede generarle “vergüenza”, pero el
estímulo y comprensión de sus padres superarán este sentimiento y el niño o niña
habrá ganado para sí la “voluntad” por conseguir objetivos vitales. Esta autonomía se
logra alrededor de los tres años. Los intentos por forzar estos hechos pueden generar
estrés innecesario en el niño(a); se le debe estimular sin forzarle y menos aún
abochornarle.

En la casa esta etapa podría convertirse en: ¡no toques aquello que lo vas a romper!,
¡no bajes esas gradas pues te vas a caer!, no a esto y no a aquello. Es importante que
los padres se adelanten y prevean posibles accidentes dentro del hogar: protecciones
en las escaleras y en los puntos eléctricos, guardar a buen recaudo medicamentos y
tóxicos, comprar juguetes sin piezas pequeñas que puedan tragarse, retirar de la mesa
de la sala aquel adorno tan costoso, etc. Cuando los padres digan no a algo, deben
explicarle al niño las razones de la negativa; con paciencia y palabras adecuadas, el
niño(a) entenderá los argumentos.

Es obligación de los padres ponerse de acuerdo entre sí para establecer las reglas de
convivencia familiar. Los niños requieren reglas y límites, acompañados de las
explicaciones necesarias. Debe haber congruencia entre los dos padres: ante alguna
solicitud, no puede suceder que el padre diga sí y la madre diga no. Para el sí y para el
no, deben existir explicaciones similares. El niño(a) debe aprender a reconocer que no
puede conseguir “todo” lo que pide; es saludable que no tenga todo lo que desea,
aunque los padres pudieran darle sin ningún problema y peor aún si lo consigue a
través del chantaje del llanto.
 Igualmente, debe existir coherencia entre lo que los padres predican y lo que hacen:
recuerde que los niños y niñas aprenden lo que viven.

Si un niño vive bajo la crítica, aprenderá a condenar. Si un

niño vive con hostilidad, aprenderá a ser hostil. Si un niño
vive ridiculizado, aprenderá a ser tímido.
Si un niño vive avergonzado, aprenderá a sentirse culpable. Si un
niño vive bajo la tolerancia, aprenderá a ser paciente. Si un niño
vive estimulado, aprenderá a tener confianza.
Si un niño vive con reconocimiento, aprenderá a saber apreciar. Si un
niño vive con equidad, aprenderá a ser justo.
Si un niño vive con seguridad, aprenderá a tener fe.
Si un niño vive con aprobación, aprenderá a estar satisfecho.
Si un niño vive en compañerismo y aceptación, aprenderá a encontrar amor en el
mundo.

Para cuidar la comunicación de los padres hacia sus hijos, se hace necesario que
aprendan a calificar las acciones de sus hijos; así, los padres no deben decir: “eres”
tonto, malo, torpe, etc., sino “lo que hiciste hoy estuvo mal por estas razones”
(comentar la acción, no descalificar a la persona).

De acuerdo a su edad, el niño(a) debe asumir pequeñas y progresivas

responsabilidades dentro de su hogar: arreglar sus juguetes, colocar cada cosa en su
lugar, etc.

Los padres deben compartir con sus hijos el mayor tiempo que les sea posible, jugar
con ellos y encontrar tiempos de recreación familiar que les permita crecer como
grupo.

Cuando el niño(a) está entre los tres y los cinco años de edad y se siente un ser
autónomo, comienza la búsqueda más allá de sí mismo. Explora el mundo familiar y lo
que a su alrededor encuentra, busca explicaciones haciendo siempre preguntas y el
juego se convierte en su principal tarea: se proyecta en sus juegos; puede jugar solo,
con amigos imaginarios o con otros niños de su edad. Sus acciones tienen en general
mucha iniciativa y la búsqueda de un objetivo.

Aún en el juego, el niño(a) va aprendiendo que para conseguir algo tiene que poner
su esfuerzo. Por otro lado, en la exploración de su cuerpo, aprende que niños y niñas
son diferentes físicamente. Erikson propone que a esta edad se debe superar el
sentido de “culpa”, cuando siente que su autonomía básica tiene el límite donde
empieza el espacio de los demás.

Si en este tiempo, los padres asumen la responsabilidad de tener otro hijo(a) deben
igualmente renegociar las nuevas tareas que devienen de este cambio. El nuevo hijo(a)
requiere los mismos cuidados que el primero; a la vez, el hijo mayor sigue necesitando
las atenciones que su desarrollo establece. Esto significa que cada subsistema tiene
que ser atendido en sus múltiples facetas: hay que repartir las actividades para que
cada hijo(a) tenga su propio tiempo, “tiempo con el uno y tiempo con el otro(a)”,
todo ello, sin olvidar que es
necesario enriquecer permanentemente la relación conyugal. En este siglo, las
competitivas exigencias laborales, determinan que los padres y madres pasen mucho
tiempo fuera del hogar. Habrá que priorizar los objetivos de esta etapa de la vida
familiar; las decisiones finales serán responsabilidad de cada pareja.

El contacto con los abuelos es muy importante para todos. Los abuelos verán
prolongada su existencia a través de sus hijos(as) y sus nietos(as). El afecto mutuo
enriquecerá sus vidas.

4. - LA FAMILIA CON HIJOS/HIJAS ESCOLARES.-

Cuando los hijos(as) tienen que salir del hogar para cumplir tareas formativas en el
ámbito escolar, surgen nuevas tareas para el núcleo familiar. Para entonces, el niño es
lo suficientemente autónomo como para identificar su propio Yo: corre, salta, tiene sus
gustos, indaga sobre lo que le rodea con infinidad de preguntas, protege “sus” cosas al
punto que los adultos lo pueden llamar erróneamente “egoísta”, tiene noción del
tiempo, se sabe diferente del sexo opuesto, tiene amigos imaginarios, acepta modales,
proyecta en sus juegos lo que mira a su alrededor, reconoce reglas. Está listo para una
convivencia diferente con sus pares y fuera de su casa.

Puertas adentro, al interior del hogar, los padres habrán aprendido junto con su
primer hijo(a) a establecer una sana disciplina que le permita al niño(a) desarrollar un
autodominio sobre su propia conducta. A partir de los tres años de edad, el niño(a)
debe ser miembro activo con voz y voto, sobre las reglas que regirán la vida del hogar.
Planteamos que la familia debe tener tiempos específicos para organizar su
convivencia familiar y que esos espacios son las “asambleas familiares”, momentos
para demostrar una comunicación asertiva y un entendimiento democrático. Estas
asambleas servirán a las familias para trazar planes futuros, distribuir tareas, tratar
quejas, recibir sugerencias, solventar dudas, incentivar acciones positivas, discutir
reglas familiares. Con relación a estas “reglas”, debemos recordar que deben traer
aparejadas las consecuencias que asume cada miembro familiar cuando las infringe;
son reglas para los adultos y para los niños. De esta forma, unos y otros aprenden a
responsabilizarse por sus comportamientos.

La disciplina es positiva si aumenta la autoestima, desarrolla capacidades, permite

superar temores, permite asumir responsabilidades, promueve la iniciativa, promueve
el respeto por los demás, fomenta la esperanza en el futuro. Lograr la disciplina no es
solo evitar conductas consideradas negativas, sino fomentar los talentos del niño,
estimulando sus pequeños o grandes logros: tú lo lograste con tu esfuerzo. Estimular
es ayudar en la construcción de la confianza en sí mismo. El castigo es una forma de
maltrato.

Con el contacto con las instituciones educativas, la familia empieza una nueva
etapa. La familia debe seguir siendo la principal educadora de los niños(as); la escuela
le proveerá nuevos conocimientos y habilidades y la posibilidad de que interactúe con
otros de su edad. Por ello, el contacto entre la familia y el sistema escolarizado
debe ser cercano. Es importante que los
padres de familia se conozcan entre sí para procurar mejoras que la escuela necesite y
para trabajar junto a ella en busca del bienestar de los niños. El inicio de esta
relación del niño(a) con la escuela podría ser estresante si la familia no ha preparado el
camino para este momento. Si la madre ha estado exclusivamente al cuidado del
hijo(a) en la etapa previa, puede ser éste el tiempo para asumir ciertos proyectos
personales que quedaron pendientes mientras se dedicaba a esta labor.

El ambiente escolar ofrece al niño(a) múltiples oportunidades que coinciden con la

enorme curiosidad que tienen los niños(as) y con su capacidad para aprender y
aprehender el mundo que les rodea. Las tareas escolares planteadas según la
capacidad que va adquiriendo el niño(a) para resolverlas positivamente, le ofrecen la
posibilidad de demostrar su “laboriosidad”, entendida como la habilidad para efectuar
un trabajo. La demostración de sus logros, fomenta su autoestima; la prueba no
lograda le provoca sentimientos de inferioridad y la necesidad de ser apoyado por
otros en las tareas que deberían ser resueltas solo por los niños y niñas. Los padres
deben estar atentos a estos procesos que viven sus hijos(as), para ofrecerles ayuda en
la justa medida; ello significa que los padres no deben realizar las tareas que deben ser
cumplidas por los hijos(as), sino buscar soluciones verdaderas dentro del ámbito
escolar.

En la escuela y el barrio, es muy importante la relación que los niños(as) establecen

con sus grupos de pares. Las reglas familiares han de tomar en cuenta esta necesidad
de los niños(as) de compartir más tiempo con sus amigos. Las asambleas familiares
seguirán siendo el espacio donde trabajar los distintos momentos importantes de la
familia; cada vez más, los niños(as) escolares serán parte activa -con voz y voto- al
tomar decisiones que impliquen a la familia.

Con relación a la comunicación, los padres deben mantener una comunicación

asertiva y cada vez más enfocada a entender los sentimientos de los hijos(as): te noto
triste ¿qué te está pasando?, veo que tienes iras ¿puedes contarme que ha pasado?
Esta comunicación empática enriquecerá la vida familiar.

Cuando la familia tiene hijos(as) escolares, habitualmente los padres se encuentran

muy dedicados a desarrollarse al máximo en sus respectivas ramas ocupacionales o
profesionales. Los padres deberán pesar y equilibrar el tiempo que comparten con su
familia y particularmente con sus hijos(as). No se debe desaprovechar las
oportunidades de estar juntos, de jugar y de buscar tiempos apropiados de recreación
compartida. En esta época, los niños necesitan y buscan el contacto con sus padres;
pocos años más tarde, los hijos ya no buscarán la compañía de su familia sino de
sus amigos. La pareja, por su parte, requiere también momentos propios para
fortalecer su relación.
 5. - LA FAMILIA CON HIJO/AS ADOLESCENTES.-

Cuando el primer hijo(a) llega a la adolescencia, la familia inaugura una nueva etapa
de vida. Si las tareas previas se han cumplido apropiadamente, no hay razón para
asustarse de esta etapa, sino por el contrario todos los miembros de la familia deben
enriquecerse con las nuevas oportunidades de mostrarse como un núcleo humano
basado en el amor.

Esta etapa encuentra a los miembros de la familia en una posición muy especial. Los
padres habrán alcanzado la adultez media, estarán probablemente en la cúspide de sus
profesiones, con las primeras arrugas y las primeras canas inquietando su cabeza,
algunos conformes con lo logrado y otros desafortunadamente inconformes y quizá
intentando otros caminos. Es una etapa para reflexionar si lo que ha logrado coincide
con sus proyectos juveniles; a esta edad se vive la crisis de la mitad de la vida. Al
mismo tiempo, sus padres serán adultos mayores y probablemente estarán sufriendo
alguna enfermedad; por tanto, requerirán del apoyo de los hijos para sentirse
queridos, acompañados y para que les ayuden a solventar posibles necesidades
económicas. Los hijos(as) han llegado a la adolescencia, etapa que se acompaña de un
proceso de cambios progresivos que permitirán finalmente al niño y a la niña alcanzar
su identidad. Es así como el núcleo familiar está sometido a constantes presiones que
responden al desarrollo individual de los diferentes miembros de la familia. Las
expectativas que tienen unos y otros podrían no ser lo suficientemente compartidas y
conocidas al interior de la familia, lo cual haría difícil la interacción mutua.

Los padres y los propios adolescentes deben conocer las distintas etapas que
han de vivir entre los diez y los veinte años. Hay muchas propuestas para el estudio de
esta etapa de la vida. Hemos escogido la de Nancy Maldonado Araque, publicada por
EIRENE. Ella plantea un proceso en varias fases: suspendido en el aire, comparación-
contraposición-rebeldía, toma de contacto interno, probando ensayo-error y
finalmente un período de estabilización.

A.- Suspendido/a en el aire.- Los niños y niñas están viviendo muchos cambios físicos
los cuales deben ir aceptando progresivamente. Poco a poco irán despidiéndose de su
cuerpo de niños(as) y adaptándose a su nueva figura, por ello pasan mucho tiempo
frente al espejo. Su comportamiento es a veces el de niño(a) y a veces el de adulto.
Pasan mucho tiempo compartiendo con su grupo de amigos del mismo sexo. Buscan la
aprobación de sus pares más que la de sus padres. Todos los cambios que están
viviendo les hace requerir mucho tiempo para estar solos, en su habitación y a puerta
cerrada. Su comunicación será parca, de pocas palabras.

Los padres que no conocen estos cambios pueden sentirse intrigados. Ellos que se
creían los mejores amigos de sus hijos, ya no lo son. El niño(a) que hace poco le
comentaba con detalles las peripecias del día, ahora solo le contestará con un sí o con
un no. Las tareas de los padres serán entonces: ayudarle a entender los cambios
físicos, comprender sus tiempos a solas, no
forzarle a comunicarse, ayudarle a integrarse a grupos afines, conocer a sus amigos.

La definición de “suspendido en el aire” obedece a que el adolescente ha perdido la

anterior confianza en su cuerpo y en sí mismo lo cual hace que se sienta inestable.

B.- Comparación-contraposición-rebeldía.- En este período, los adolescentes

requieren volver a confiar en sus capacidades, pero aún no logran confiar únicamente
en sí mismos y por tanto buscan el amparo del grupo de amigos(as). Se comparan
permanentemente entre sí, requieren la aprobación del grupo, aunque poco a poco
van buscando su propia aprobación. Los encuentros con grupos de amigos del sexo
opuesto dan comienzo. Se alejan de su medio familiar, se contraponen a él en aquella
búsqueda de independencia. Su comportamiento se muestra rebelde a las
imposiciones y a aquello que no comparte. Encuentra referentes fuera de la familia:
artistas, políticos, líderes. En el afán de ser aceptado por el grupo, el adolescente
puede asumir conductas perjudiciales y de riesgo: el tabaco, alcohol, la droga,
“cumplir con el mandato del grupo”: robar, tener sexo en prostíbulos, competencias de
velocidad y otros desafíos que pueden perjudicar su salud e incluso su vida.

Los padres deben entender lo que sucede a los hijos(as) adolescentes. Deben ser
congruentes entre lo que predican y lo que practican, deben esperar con normalidad
los cambios de humor del adolescente y su rebeldía, deben entender que las reglas y
los límites han de ampliarse en una negociación que llegue a acuerdos con sus hijos.
Los padres no deben dejarse llevar a la pelea con el adolescente y menos aún tratar de
ganarla. Podría ser una ganancia pírrica y podrían perder la comunicación con sus
hijos. Todos deberían ganar en esta etapa. Los padres deben estar atentos a los líderes
que sus hijos han escogido como referentes y a posibles actividades que pueden
afectarle física y psicológicamente. Es mejor conocer a los amigos de sus hijos e hijas.

C.- Toma de contacto interno.- El(la) joven requiere tiempo para redefinirse a sí
mismo; ésta es en realidad una gran tarea. Comienza a asumirse como un ser
independiente, cuestiona las ideas y costumbres de su familia, profundiza su
búsqueda interior, quiere diferenciarse de los demás de su grupo, busca destacarse en
alguna actividad.

La tarea de los padres será: respetar sus nuevas ideas, respetar su proceso, evitar a
toda costa dar sermones y consejos pues no serán acogidos, tratarle como a un amigo
adulto. Negociar juntos los nuevos límites; las reglas deberán ser más flexibles, pero
¡deben existir!

D.- Etapa de ensayos y errores.- Mientras va construyendo su identidad, el joven

experimenta distintas opciones por lo cual cambia constantemente de gustos, de
intereses, de afinidades personales y de noviazgos. Erikson dice que “el adolescente
está sujeto a tensiones creativas” por lo cual en esta etapa su sello es la inconstancia. A
momentos se mostrará totalmente comunicativo y en poco tiempo se retraerá a sus
propias cavilaciones.
Los padres no deben juzgar los cambios y deben tolerar sus exageraciones, sus
exabruptos y sus silencios.

E.- Etapa de estabilización.- Luego de las variadas experiencias anteriores, el joven

cambia su inconstancia por la fidelidad a lo que escogió: sus ideas, su vocación, sus
convicciones. Define su identidad en oposición a la confusión de roles que estuvo
experimentando. La identidad tiene varias caras: identidad sexual, identidad
vocacional, identidad socio-cultural, política, espiritual. Cuando ha logrado estas
definiciones, el joven asume un sentido de solidaridad social. En este momento, es
capaz de plantear su “proyecto de vida” y de contraer de forma responsable los
“compromisos” con otras personas. Muchos adolescentes no alcanzan estos logros al
final de la adolescencia y la tarea continúa en la próxima etapa.

Los padres colaborarán con este proceso, ofreciéndoles comprensión respecto de

sus decisiones, sin darles diseñando su vida, motivándoles a realizar tareas que serán
retribuidas económicamente y acompañándoles sin sermones durante las distintas
etapas.

6. -LA FAMILIA EN “PLATAFORMA DE LANZAMIENTO”.- Comienza cuando los hijos(as)

finalizan su adolescencia y continúa hasta que el último hijo(a) abandona el hogar. Los
hijos -ya adultos jóvenes- han definido su identidad y están en capacidad de hacer
realidad su proyecto de vida: su profesión, su trabajo y el logro de intimidad con su
pareja. En nuestro medio, las condiciones económicas determinan que los hijos sigan
viviendo en la casa de sus padres mientras estudian, consiguen su profesión e inclusive
mientras trabajan. Se dice “de la casa, salen casados”. Esta situación conlleva a
establecer una nueva forma de relación entre los hijos adultos y sus padres. Deben
manejarse reglas más flexibles y acordadas en una sana comunicación entre ellos. Los
hijos(as) serán tratados como adultos con responsabilidades, por tanto, deberán
cumplir tareas al interior de su casa: asumir el pago de los servicios básicos o contribuir
a los gastos del hogar, aún cuando económicamente los padres no lo necesiten. En
otras latitudes es costumbre que los adultos jóvenes se independicen de sus padres al
inicio de esta etapa.

Los padres deben estar preparados para respetar las decisiones que los hijos adultos
han asumido para sus propias vidas. A veces se equivocan en su decisión vocacional y
pueden cambiar su carrera por otra. Igualmente, en sus relaciones afectivas -ahora
más profundas y duraderas- pueden cambiar de pareja, hasta encontrar su verdadero
compañero o compañera. Los padres deben acompañar estos procesos y deben
estimular a que los hijos(as) “levanten el vuelo” y forjen su propio destino. Muchas
veces, inconscientemente, los padres pueden atar a alguno de sus hijos,
manteniéndole cerca más allá del tiempo prudente, quizá mirándole como la futura
compañía a su soledad. Esta situación impide que el hijo(a) viva su propia vida, por
tanto es importante develar lo que sucede para que todos busquen sus propias
opciones.
 Tanto los padres como los hijos deben prepararse para este tiempo a fin de que la
inevitable separación -normal y necesaria- no deje culpas en ninguno.

Los hogares recién formados requieren límites propios, aún en las situaciones en
que continúen viviendo en la misma casa de alguna de las familias de origen. Estos
límites tendrán que ser construidos con detalles y actitudes que marquen el sello
propio del nuevo hogar: pagar un arriendo, preparar su propia comida, etc. Los padres
deben tener la sabiduría suficiente para estar cerca pero sin interferir con las tareas del
nuevo hogar de sus hijos(as).

7. -LA FAMILIA EN NIDO VACIO.- Una vez que los hijos(as) han salido del hogar, los
esposos vuelven a mirarse uno al otro, sin mediar alguna necesidad inmediata de sus
hijos(as). Muchas veces este reencuentro les coloca frente a un desconocido; sucede
cuando la pareja no se ha preocupado por su propio crecimiento y ha desarrollado su
vida en función únicamente de sus hijos(as). Sin embargo, cuando la pareja ha
fortalecido permanentemente su vínculo, éste será un nuevo tiempo para los dos. A
una edad madura, con una vida compartida el futuro puede ser muy grato. Además un
nuevo rol se ha añadido a su vida, el papel de abuelos.

Con los hijos fuera, seguramente la casa habrá quedado muy grande y
probablemente muy vacía. Los padres podrían ocupar una casa más pequeña para
sentirse más cercanos. También el tiempo les puede sobrar; principalmente a la mujer
cuya actividad giraba alrededor de las necesidades de sus hijos. Mirémoslo así: ahora
queda tiempo para otras tareas: un viaje pendiente, retomar alguna actividad
postergada, buscar grupos afines para realizar tareas conjuntas, dedicar más tiempo a
una actividad profesional. Cada uno debe continuar con la “generatividad” en su
propio campo, es decir la capacidad de seguir entregando lo aprendido a las
sucesivas generaciones. En un futuro próximo será el tiempo de la jubilación. Es tarea
de este período ir preparándose para ese momento: qué se hará tras la jubilación, a
qué dedicar el tiempo, en qué invertir el dinero que se reciba. La pareja debe cuidar
sus gastos y ahorrar lo suficiente para que llegue a la tercera edad con cierta seguridad
económica, que no la vuelva dependiente ni siquiera de sus hijos(as). La sociedad
debe apoyar la formación de grupos de esta edad donde puedan compartir
experiencias y sentirse vitales.

La relación con su familia extendida, sin ser absorbente ni distante, debe ser muy
cálida. De esta manera, los nietos(a) gozarán de su compañía y elaborarán un sentido
de pertenencia; en tanto, los abuelos(as) sentirán que su vida se prolonga en las
futuras generaciones y que la tarea cumplida ha sido importante.
8. -LA FAMILIA ANCIANA.- La llegada a esta etapa depende en gran medida de cómo
se han vivido las etapas previas. Será mejor si al llegar a esta edad se han cumplido
algunas metas propuestas, si se ha logrado mantener una buena autoestima y si se han
fortalecido lazos afectivos con su familia extendida y con el mundo social más cercano:
sus amigos, sus vecinos, su grupo religioso u otros grupos cívicos o culturales. Estas
cercanías le serán de gran apoyo para asumir con sabiduría los logros alcanzados en la
vida y las pérdidas que esta etapa conlleva. Lo que más tememos de la vejez es la
soledad y la pérdida de las propias capacidades: físicas, mentales, suficiencia para
valernos por nosotros mismos y contemplar la posibilidad de depender
inevitablemente del cuidado de los otros.

Cada persona debe aprender a vivir sus cambios corporales como parte natural del
desarrollo de la vida. Desde que asoman las primeras canas hasta que se van sumando
otras enfermedades propias de la edad, la actitud sabia implica aceptar los cambios y
modificar la forma de vida para adaptarnos a ellos. Solo como ejemplo, si alguien tiene
artrosis de su cadera, debe asumir el uso del bastón para proteger más largamente la
funcionalidad de la articulación.

La pareja será el principal soporte emocional; la ternura será más que nunca el
sentimiento que vincule a la familia anciana. Si uno de los miembros de la pareja sufre
de alguna incapacidad, su cónyuge puede estar muy agotado con la tarea del cuidado y
es necesario que la familia busque otras personas o se involucre directamente en
apoyar a la pareja, en estas circunstancias. De forma general, es preferible que se
mantengan en la casa que ha sido suya en los últimos años a fin de no generar
tensiones innecesarias. Los servicios de atención domiciliaria, las guarderías del día, los
comedores comunitarios u otras redes de apoyo deben tenerse en consideración
como apoyo social para la familia anciana. La preparación para la muerte es una gran
tarea de esta etapa. La necesidad espiritual debe ser atendida por los grupos religiosos
cercanos. Dentro de esta preparación se incluye arreglar el legado para sus hijos;
guardando lo necesario para sus próximos días, la pareja anciana debe encargarse
también de esta tarea.

A esta edad es muy importante el reconocimiento social y familiar por las

contribuciones -grandes o pequeñas- que las personas han hecho a lo largo de su vida.
Las reuniones familiares con todos los hijos(as) y nietos(as) deben incluir espacios para
la reminiscencia -para recordar los malos pero sobre todo los buenos tiempos-, para
honrar la vida y los esfuerzos de las personas a quienes debemos mucho de lo que
somos. Estos detalles contribuyen a que las personas sientan que su paso por la vida
ha sido importante y les provee un sentimiento de tranquilidad y de sentirse amados.

La crisis más fuerte de esta etapa es la muerte de uno de los cónyuges. Esta situación
requiere del apoyo incondicional de la familia extendida. También el fallecimiento de
los vecinos y los amigos de la misma edad son duelos que entrañan dolor y al mismo
tiempo van preparando a la persona a su cercanía con la muerte. El soporte espiritual
es de gran importancia en este proceso. El afecto y apoyo de la familia deben estar
presentes hasta el último respiro. El
amor -desde el principio hasta el fin- será el sentimiento más puro para acompañar la
vida y la muerte de los seres humanos.

A MANERA DE IDEAS CLAVE SOBRE LAS ETAPAS

DEL CICLO VITAL FAMILIAR

ETAPA TAREAS A RIESGOS TAREAS

LOGRAR PREVENTIVAS
DEL EQUIPO DE
SALU
D

FAMILIA - Intimidad en el amor -Falta de amor -Apoyar en escuelas y

y la autorrealización -Pareja “obligada” colegios con temas de
personal. -Falta de acuerdos educación para el
QUE COMIENZA
-Diferenciación: mar- -Mala comunicación amor.
car límites externos -Baja autoestima -Grupos de novios o
Crisis: Formación de -Falta de límites claros parejas
la pareja
recién
formadas para charlas
y talleres.

FAMILIA -Adaptaciónal -Madre sola. -Aprovechar el

embarazo -Abandono de la tarea control del embarazo
QUE ESPERA HIJOS -Paternidad/ materni- paternal para cuidar la salud
dad responsable -Rechazo al hijo integral de la pareja y
-Control del embarazo -Falta de apoyo de la del hijo que esperan.
Crisis: Embarazo -Apoyo de la familia familia de origen -Grupos de parejas
extendida. -No negociación de embarazadas: charlas
-Preparación para la futuras responsabili- y talleres.
llegada del R.N.: dades en el hogar. -Grupos de familias
espacio físico y -No preparar la cuna con niños menores de
afectivo. del afecto y de la casa seis meses.
-Reajustar economía para el nuevo hijo.
de la familia. -No prever
-Negociación sobre la nuevas
responsabilidades en necesidades
los nuevas tareas económicas.
domésticas

FAMILIA -Asumir responsabi- -Vivir solo en Organizar grupos de

lidades función de los hijos en familias con hijos
CON HIJOS detri- mento del pequeños
parentales, espacio
PEQUEÑOS
manteniendo el conyugal. para trabajar Escuela
espacio conyugal. -Niños malcriados es para Padres.
- Crianza de los hijos igual a error de los -Guías para la
Crisis: Llegada del con: amor, reglas y padres en su crianza disciplina de los hijos.
primer hijo. límites. -Desbalance entre
-Balancear tiempos tiempos casa-trabajo
casa-trabajo -Desvinculación de
-Abrir espacio a los los abuelos
abuelos -Desplazamiento del
-Planificar llegada del padre por la diada
próximo hijo. madre-hijo/a.
-No planificar la
familia
 TAREAS
ETAPA TAREAS A LOGRAR RIESGOS
DEL EQUIPO DE
SALUD

-Aceptar la cercanía -Problemas en el -Organizar Escuelas

FAMILIA de nuevos sistemas contacto con la para padres en el
sociales: escuela. escuela. sistema escolar.
-Reajustar -Descuidar economía
CON HIJOS
presupuesto del hogar
ESCOLARES
s. Padres
-Promover autonomía sobreprotecto- res:
e iniciativa de los hijos desvalidos o
Crisis: ingreso del hijos prepotentes. Padres
hijo al sistema -Apoyarlos en el ausentes: hijos sin
escolar. rendimiento disciplina.
académico. -Falta de vínculo de
-Vincularse los padres con la
escuela.
con grupos de padres -Familias desligadas
de familia de los otros padres de
-Cuidar los subsiste- familia.
mas: -Pareja estancada
-Familia extendida:
conyugal, fraternal. desdibujada o con
-Mantener límites intromisión en familia
apropiados con nuclear.
familia extendida

FAMILIA -Cambio en relaciones -Familias con límites y

padres: hijos reglas muy rígidos o Trabajar con grupos
CON HIJOS inexistentes. de adolescentes en
para flexibilizar límites colegios o clubes.
ADOLESCENTES
y renegociar reglas.
-Respetar privacidad. -Descalificar Trabajar con grupos
-Equilibrar libertad permanentemente de padres que tienen
Crisis coincidentes: con responsabilidad. al hijos de adolescentes
-Apoyar búsqueda de adolescente y para proveerles guías
Hijo adolescente, identidad del adolesc. su anticipadas ante las
Padres en -Conocer a grupos de grupo de amigos. crisis y fomentar la
crisis amigos del adolesc. -Darle funcionalidad
personal de la -Identificar conductas familiar.
edad media, de riesgo en el excesiva libertad.
adolescente. -No prever
abuelos
-Apoyar conductas de riesgo
ancianos.
-Imponer a los hijos la
(Familia sánduche) sus profesión de los
decisiones. padres.

-Pareja desligada o
Revisar los sueños de separada
los 20 años con los -Sistema
logros a los 40 años y
ayudar a realizarlos. fraterno inexistente.
-Abandono de
-Re-fundar la pareja. los
padres ancianos.
-Apoyar al
 sistema
fraterno (entre hijos)
-Dejar de ser hijo,
para ser amigo de los
padres ya ancianos,
en una relación entre
adultos.
ETAPA TAREAS
TAREAS A LOGRAR RIESGOS
DEL EQUIPO DE
SALUD

FAMILIA -“Soltar” a los hijos -Enganchar a los -Trabajar guías antici-

-Aceptar salida de los hijos, sobre todo al padas con familias en
hijos. último. estas edades.
EN PLATAFORMA
-Apoyar el desengan- -Aislarse o causar
DE LANZAMIENTO che del último hijo intromisiones con las
-Apoyar rituales nuevas familias.
Crisis: Despegue y de salida.
Salida de los hijos.
-Asumir la disciplina
-Aceptar a nueras y de los nietos (que es
yernos tarea de los padres)

-Aislarse del mundo

-Prepararse para ser
abuelos -Pareja

-Trabajar en el legado en
para la familia. estancamiento: sin los
hijos, la pareja no
sabe de qué hablar.
- Cuidar -Trabajo se
carrera familia lleva
vs. trabajo. demasiado tiempo.
-Fortalecer la
relación de pareja.

-Apuntalar las tareas

para realizar los
sueños.

FAMILIA EN NIDO -Mantener relación Interferir en los Ayudar con guías

VACIO apropiada nuevos Anticipadas a
las
entre familias de núcleos familiares. familias que
Crisis:
origen y familias se
Los hijos han dejado
nuevas. Depender psicológica encuentran cruzando
el hogar. mente de hijos. esta etapa.
Viene la jubilación -Trabajar por la
generatividad de la Recargarse en alguno Ayudar a
pareja sola. de los hijos estas
-Prepararse para la familias a encontrar
jubilación y asumirla. tareas que eleven su
autoestima.
Jubilación
-Contactar con Formar
grupos comunitarios no planificada.
afines. grupos comunitarios
Pareja sin planes ni con estas parejas
-Asumir generatividad. solas.
limitaciones
corporales.
Pareja aislada de la
comunidad.

No asumir
cambios
corporales
 ETAPA TAREAS
TAREAS A LOGRAR RIESGOS PREVENTIVAS

FAMILIA -Aceptar cambios de -Ancianos

roles generacionales abandonados o Crear grupos de
CON PAREJA aislados. apoyo para la tercera
-Asumir cambios en la -No asumir cambios edad.
ANCIANA
salud y enfermedades de la salud.
-Elaborar duelos por -Ancianos
pérdidas de cónyuges,
amigos y hermanos. enfermos solos.

- Compartir sabiduría Duelos no resueltos Planificar

-Enfrentar la soledad. regularmente
No preparar legados
-Asistir con grupos visitas domiciliarias
de la tercera edad. No crear espacios a
para compartir su ancianos enfermos
-Revisar la propia vida sabiduría.
-Preparar legados. Planear

homenajes
comunitarios a
sus
ancianos.
Ancianos
-Acercarse a Dios. Ayudar a los ancianos
solos espiritualmente. a su enriquecimiento
-Ser reconocidos por espiritual.
familia y comunidad Familias y comunida-
por su trabajo en la des no realizan home- Apoyar la elaboración
vida. najes a sus ancianos. del duelo.
Ayudarlos a aceptar
su vida y su muerte.

GUIAS ANTICIPADAS

El equipo de salud debe conocer los diferentes eventos que la familia vive en cada una de las
etapas del ciclo vital. Este conocimiento le permitirá anticipar eventos que la familia en su
propio desarrollo no puede vislumbrar.

Cuando conducimos nuestro auto por primera vez por una carretera, nos ayudan mucho las
diferentes señales colocadas en el camino. Ellas nos advierten que viene una curva
pronunciada, que estamos cerca de una zona con derrumbes, que a pocos kilómetros hay una
estación de gasolina y otros servicios. Gracias a esas señales, podemos modular la velocidad
del vehículos, estamos advertidos de los peligros que nos esperan y podemos planificar dónde
reabastecernos de alimentos o gasolina.

Con esta comparación, podemos darnos cuenta de lo útiles que resultan las guías del camino.
Hemos de advertir entonces, el inmenso beneficio que darán a nuestras vidas, las guías
anticipadas que nos adviertan sobre las próximas curvas que le esperan a nuestra familia en su
largo recorrido por las distintas etapas de su propio camino.
 EJERCICIOS

- Fomentar escuelas para padres: con niños pequeños, con adolescentes,

parejas solas, personas de la tercera edad.
- Fomentar las “reuniones familiares” como espacios democráticos para
enriquecer la vivencia familiar: espacios donde se traten los problemas que
la familia está atravesando, se busquen las soluciones conjuntas, se
establezcan acuerdos, se logre equilibrio en las tareas de cada uno, se
aplaudan los logros y se lloren los fracasos.
- Formar grupos de adolescentes para brindarles guías en las distintas etapas
de su desarrollo.
- Con estudiantes al final de su bachillerato, pedirles elaborar su proyecto de
vida.
- En diferentes etapas: al iniciar una carrera universitaria o la actividad
profesional: escribir una “carta sellada a uno mismo”. Esta carta está
dirigida a la persona que seré en 10 años.
- Cuando hay cambios de etapa en la familia: plantear la renegociación de
roles y funciones a fin de establecer nuevos “acuerdos” que deben ser
refrendados con la firma de los distintos miembros de la familia.
- Cada cierto período, cada año o dos años, la familia debe reflexionar sobre
los logros alcanzados y las dificultades o fracasos que han vivido a fin de
planificar la próxima etapa de su vida.
- En cualquier momento de la vida familiar puede solicitarse que la familia
elabore su “logo” o su “escudo”. Plasmarán sus valores, sus metas, lo mejor
que tienen, lo que buscan y sueñan.
- De forma personal elaborar un “escudo de armas” que en distintos espacios
del diseño, responda a 6 preguntas: ¿quién soy yo?, ¿cuál ha sido mi mayor
logro?, ¿qué es lo que me gustaría que todo el mundo me diera?, ¿cuál ha
sido mi mayor falla?, ¿que haría si me quedara solo un año de vida?, si yo
muriera ¿qué me gustaría que la gente dijera de mí?
- Preparación para la jubilación: En una carta escribir: ¿qué actividades haré
luego de la jubilación? y ¿cómo?, ¿dónde?, ¿con qué personas?; ¿qué
sentimientos me gustaría tener cuando esté viviendo esa etapa?
- En nuestros barrios, recoger el testimonio oral de las personas más
ancianas. Organizar un homenaje a su vida.
- En las familias: organizar una gran reunión con todos los miembros de
tres generaciones a fin de conocernos, identificarnos, honrar a las personas
que fueron el tronco familiar, agradecer a los ancianos por su entrega y su
valía.
- Organizar grupos de la tercera edad y apoyarlos en distintas actividades.
- Buscar en nuestro sector, dónde están los ancianos con mayores
incapacidades para organizar visitas domiciliarias que ayuden a su cuidado
médico integral.
- Pregúntese usted mismo: cuándo sea anciano, ¿qué es lo que más temería?
LAS SESIONES DE FAMILIA.- Si pretendemos vivir en democracia debemos aprender a
crearla desde el propio hogar. Estas sesiones son un camino hacia la solución de
muchos problemas en el hogar. Recordemos que en nuestros sitios de trabajo, en
nuestras empresas y oficinas se fijan reuniones específicas para planificar y evaluar el
trabajo que se realiza. La mayor empresa de nuestras vidas es nuestra familia, por
tanto, es muy importante que destinemos tiempos exclusivos para tratar sobre los
proyectos familiares: los hijos que queremos tener, la casa que proyectamos comprar,
las reglas para la educación de nuestros hijos, el manejo de la economía de la casa, los
encuentros con los amigos, las tareas domésticas, etc. Los temas pueden ser muy
diversos. Una vez que nos acostumbremos a mantener periódicamente las “reuniones
familiares” veremos como este tiempo compartido nos ha de servir para: reconocer y
felicitar los logros de cada uno, agradecer por lo que cada uno ha recibido del otro,
tratar los temas difíciles sin recurrir a la pelea que lastima, asumir compromisos a
futuro, trazar las reglas de convivencia familiar.

Cuando la familia crezca y apenas los hijos puedan intervenir en ella, la reunión
familiar tendrá más participantes; entonces, todos podrán expresar lo que sienten, lo
que piensan, fijar límites y leyes familiares, marcar las consecuencias o correctivos
cuando se incumplen las reglas previamente establecidas, trazar los planes futuros…
todo ello dentro de un ambiente democrático. La dirección de estas reuniones será
rotativa entre los padres y los hijos. Las resoluciones que se adopten serán publicadas
en un sitio especial de la casa para que todos las recuerden constantemente.

Los padres pueden prever los acontecimientos que en corto tiempo podrían ser
motivo de conflicto, de tal manera que estos asuntos pueden ser tratados en las
“reuniones familiares” para evitar posibles dificultades y asumir responsablemente el
futuro.

ALGUNAS IDEAS SOBRE LA DISCIPLINA.- Adquirir disciplina es adquirir responsabilidad

por nuestros actos; el castigo es una imposición del adulto que no permite que el
niño(a) asuma la consecuencia de sus actos erróneos. Si un niño tiene buena
autoestima, estimulada por la valoración positiva que recibe desde sus padres o
parientes, aceptará con mayor facilidad la existencia de reglas y límites para su
comportamiento. A continuación algunas ideas para lograr la disciplina de los hijos:
- Los padres deben dar veinte minutos diarios de “atención positiva” a sus
hijos.
- Las reglas intrafamiliares deben ser claras para todos: padre y madre deben
dar el mismo mensaje a sus hijos con relación a dichas reglas; por tanto,
ellos deben haberlas trabajado y acordado con antelación.
- Con niños y niñas de tres años en adelante, las consecuencias ante un acto
de mal comportamiento, las consecuencias -recalcamos- deben ser
conversadas y acordadas con la participación de los niños. Solo así serán
responsables de sus actos y no les llamará la atención cuando deban sufrir
la consecuencia ante la falta, pues ellos mismos trabajaron en tales reglas.
- No hablamos de castigo, sino de “sufrir las consecuencias” ante la situación
de irresponsabilidad. ¡Jamás el maltrato!
- En general, tales “consecuencias” no deben interrumpir el “juego” de los
niños con otros niños. Deben ser de otro tipo: la postergación de la
compra de algún juguete, la privación de mirar televisión, quedarse en su
habitación por un tiempo prudente que le permita revisar su
comportamiento, etc.
- Las consecuencias deben ser de corta duración y muy concretas, haciendo
notar que se trata de una “sanción acordada” ante una falta cometida.
- No hay sanciones “por lesión al amor propio” de los padres, sino por
aquello que afecta la formación del niño(a).
- Los niños(as) no sacan de casillas a sus padres. Son los adultos los que salen
de sus casillas porque les falta autocontrol.
- El niño(a) “malcriado” es así porque sus padres adultos lo malcriaron.
- El niño se porta mal, en general, para llamar la atención de sus padres sobre
algo que le incomoda dentro de su propio hogar o en su entorno cercano.
Es la manera de decir algo que no puede explicar.
- El niño(a) “malcriado” tiene ese recurso para logran que sus padres le
atiendan aunque sea a través de provocarles un disgusto y el mismo niño
sufrir las consecuencias de una “atención negativa” de sus padres, pero
“atención” al fin, aquella que de otra forma no están recibiendo.
 CAPITULO 6

El planeta siguiente estaba habitado por un bebedor. Esta visita fue muy breve,
pero sumió al Principito en una profunda melancolía.
-¿Qué haces ahí? - preguntó al bebedor, a quien encontró instalado en silencio, ante
una colección de botellas vacías y una colección de botellas llenas.
-Bebo –respondió el bebedor, con aire lúgubre.
- ¿Por qué bebes?- preguntóle el Principito.
- Para olvidar – respondió el bebedor.
- ¿Para olvidar qué? – inquirió el Principito, que ya le compadecía.
- Para olvidar que tengo vergüenza – confesó el bebedor bajando la cabeza.
- ¿Vergüenza de qué? – indagó el principito que deseaba socorrerle.
- ¡Vergüenza de beber! – terminó el bebedor, que se encerró definitivamente en
el silencio.

Y el Principito se alejó, perplejo.

Las personas mayores son decididamente muy pero muy extrañas, se decía a sí
mismo durante el viaje.

Antoine deSaint-Exupery

Capítulo XII de El Principito

 Cambiar el concepto de enfermedad por el de problema
implica entender al hombre en relación con y
no como un sujeto aislado.
Ceberio M. y Linares J.

CAPITULO 6

EVALUACIÓN DE FAMILIAS MEDIANTE

HERRAMIENTAS DE APOYO DIAGNOSTICO.

OBJETIVO GENERAL.- Lograr que el equipo de atención primaria de salud sea capaz de
utilizar diversos instrumentos para evaluar el funcionamiento de las familias a su cargo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Manejar apropiadamente los diversos instrumentos de evaluación de la
dinámica familiar.
- Detectar las familias con disfuncionalidad.
- Establecer las áreas familiares disfuncionales para un manejo oportuno.

INTRODUCCIÓN.- Cuando ingresamos a una casa -sea para un encuentro de amigos o

por una visita domiciliaria de trabajo- prontamente advertimos que allí habita un hogar
armonioso o al contrario, el ambiente nos dice que esa familia está en problemas. Lo
mismo sucede con nuestros pacientes que visitan el centro médico. Puede ser que
lleguen aquejados por alguna enfermedad, pero más allá de ese problema
estrictamente biológico, nuestro paciente nos demuestra -de muchas maneras- que
está sufriendo por alguna otra situación: familiar, laboral, social. Es muy importante
que el personal de salud esté atento no solo a las palabras sino también a los otros
lenguajes mediante los cuales el grupo familiar nos demuestra su problema y nos
solicita ayuda.

Debemos estar siempre dispuestos a captar estas señales subjetivas que nos
permiten evaluar de forma integral a las familias. Además, se ha vuelto necesario
desarrollar una serie de instrumentos de apoyo que nos permitan conocer
objetivamente la funcionalidad familiar. En este capítulo conoceremos las
herramientas de evaluación familiar más simples y útiles en el manejo integral de las
familias a nuestro cargo.
LOS INSTRUMENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO DE LA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

- Familiograma Funcional
- Ecomapa
- Círculo familiar
- APGAR familiar
- FF- SIL
- Escala de FACES III
- El dibujo del Arbol Familiar
- Escultura familiar
- Evaluación integradora
- Calificación de las condiciones materiales de la vida familiar
- NBI. Indicador de hogares pobres
- Calificación del riesgo familiar bio-psico-social

1.- EL FAMILIOGRAMA.- En el capítulo 2 hemos hecho mención a la importancia del

uso del Familiograma o Genograma. Este familiograma puede ser de dos tipos:

- Familiograma Estructural.- Nos permite conocer a los integrantes que

componen una familia, sin utilizar simbología que nos demuestre las
relaciones entre ellos. Es como una fotografía que capta a la familia en un
instante fijo, sin hacer mención a la dinámica relacional entre sus distintos
subsistemas.

- Familiograma Funcional.- Mediante el uso de la simbología convencional,

nos permite advertir el juego relacional entre sus diversos integrantes. Es
como una filmación de las interacciones que vive el sistema familiar, de tal
forma que muestra sus límites, jerarquías, alianzas, vínculos y problemas.
Por tanto, este familiograma funcional nos proporciona un acercamiento
más íntimo a la vida de la familia que cuidamos.

Hemos hecho énfasis en la importancia de graficar la dinámica de tres generaciones,

pues nos ayudará a advertir la existencia de: patrones que se repiten, mitos que casi no
se topan, secretos que todos conocen, miedos compartidos y a la vez mostrará las
fortalezas, las virtudes y los baluartes que mantienen las familias.

Vale la pena recalcar que la elaboración del familiograma funcional debe completarse
en varias consultas, pero debe iniciarse en la primera entrevista, a propósito de la
atención a cualquier miembro de la familia. Para comenzar, se graficará el genograma
correspondiente a la familia nuclear.
Bajo el familiograma se puntualizan los demás elementos que permiten la
caracterización general de las familias. Además, se consigna la etapa del ciclo vital en
que se encuentra el paciente y la familia.

El familiograma se dibuja con lápiz para hacer posible las enmiendas que sean
necesarias. Se lo actualiza cada cierto período de tiempo, particularmente cuando en la
familia se han generado cambios en su estructura o funcionalidad.

2.- EL ECOMAPA.- Si el familiograma nos permite de un solo vistazo mirar la

composición y las relaciones intrafamiliares, el ecomapa nos facilita observar las
relaciones que mantiene la familia con los suprasistemas sociales más cercanos: la
familia extendida, el sistema escolar, el trabajo, los grupos de amigos, la iglesia, los
grupos sociales, el vecindario, por mencionar algunos.

Su elaboración ha sido ya explicada en el capítulo 2.

3.- EL CIRCULO FAMILIAR.- Esta técnica de evaluación ha sido descrita por Thrower y
colaboradores. El evaluador traza un gran círculo en una hoja de papel e invita al
paciente a representar con círculos más pequeños a los diferentes miembros de su
familia y a sí mismo. Se le indica que estos círculos pueden ser dibujados de diferente
tamaño o color según la importancia que les asigne a las personas representadas.
Igualmente el paciente graficará estos círculos en las posiciones que crea conveniente
de acuerdo a la realidad de su familia; así, puede dibujar a su padre fuera del gran
círculo, cuando sienta que él es periférico en la vida familiar. Luego de terminado el
trabajo, se le pide a la persona que lo dibujó que nos explique lo que ha graficado.
Durante la explicación se podrá advertir las emociones que tiene el paciente cuando
describe las situaciones familiares que está relatando.

Es un método rápido y fácil de usar en el consultorio para evaluar la funcionalidad

familiar. Tiene el inconveniente de ser menos estandarizado y no puede ser entendido
a cabalidad por el personal de salud que no participó directamente durante su
realización.

De la utilización de este círculo familiar, han devenido otras opciones que de forma
similar tratan de evaluar la funcionalidad familiar. Así, al trabajar con niños(as) se
puede utilizar una superficie (una tabla circular de color) que grafique el espacio
familiar y tener varias figuras humanas (cerámicas, artesanías) que puedan representar
a su padre, madre, hermanos u otras personas significativas. El niño(a) buscará una
figura que lo represente y a su alrededor colocará las de los otros miembros de su
familia. Se evalúa la cercanía o lejanía en que son ubicados los distintos personajes y a
la vez, de acuerdo a los tamaños y formas escogidos, se puede evidenciar la
importancia que atribuye a cada uno de ellos.

Esta técnica ofrece la facilidad de mover las figuras; por tanto, se puede pedir al niño
que las vuelva a reubicar organizando la representación ideal de su familia. El
facilitador(a) puede decir: ¿Si tuvieras una varita mágica para
mejorar esta familia, cómo la cambiarías? Es ya el inicio de un trabajo terapéutico. Si
otros familiares están presentes, ellos pueden darse cuenta de los cambios que se
requiere implementar en la familia e iniciar tareas y compromisos hacia ese cambio.

4.- EL APGAR FAMILIAR.- Fue propuesto por Gabriel Smilkstein en 1978. Como médico
familiar, Smilkstein buscaba un test de evaluación de la funcionalidad familiar que
pudiera ser usado por el personal de salud para aproximarse de una forma cuantitativa
a la valoración de dicho funcionamiento.

Estudió los pilares fundamentales para una sana relación familiar y buscó las preguntas
que puedan evidenciarlos. Nació entonces el APGAR familiar, palabra fácil de recordar
haciendo un parangón con el APGAR neonatal. Cada una de las letras hace referencia a
la función familiar que evalúa:

A = Adaptación.- Se refiere a la capacidad que tienen las familias para adaptarse ante
los cambios o los problemas.

P = Participación.- Evalúa el grado o nivel de “participación” que tienen los diferentes

miembros en el momento que la familia busca las soluciones para los distintos
problemas y construye -en conjunto- el proyecto familiar.

G = Growth = Crecimiento.- Valora el apoyo que brinda la familia para que cada uno
de sus integrantes pueda crecer y cumplir sus aspiraciones personales.

A = Afecto, Amor.- Evalúa el cuidado de la relación de amor que debe existir entre los
miembros de la familia.

R = Recursos.- Permite evaluar los recursos compartidos por la familia: tiempo,

dinero y espacio que se entregan unos a otros.

Estas cinco funciones son evaluadas con un cuestionario de cinco preguntas a las
cuales se puede responder de varias maneras: siempre, casi siempre, a veces, casi
nunca, nunca.

FAMILIA: NOMBRE DEL ENCUESTADO: EDAD:

H.C:
FUNCIO SIEMPR CASI ALGUNAS CASI NUNCA
N E SIEMPR VECES NUNC
E A
¿Me satisface la ayuda que
AP recibo
O- de mi familia cuando tengo
Y algún problema o necesidad?
O
¿Me satisface la forma en que
PAR mi familia comparte conmigo
TI los asuntos de interés familiar
CIP buscando juntos las soluciones
A de
CIO los problemas?
N
 CRE ¿Me satisface cómo mi
CI familia acepta y apoya mis
MIE deseos de iniciar nuevos
N planes o
TO actividades?
¿Me satisface la forma como
AFE mi familia me demuestra
C cariño y entiende mis
TO emociones como
. tristeza, amor o rabia?
¿Me satisface cómo
RE- compartimos en mi
CRE familia :
A a) el tiempo para estar juntos,
- b) los espacios de la casa,
CIO c) el dinero?
N

RE ¿Cuándo necesito ayuda,

D tengo alguna persona,
DE amigo o amiga en quien
A- confiar?
POY
O
RE
D ¿Me satisface el apoyo que
DE recibo de mis amigos o
A- amigas?
POY
O

Este test atribuye un puntaje de 4 para la respuesta “siempre” y disminuye, punto a

punto, hasta llegar a 0 para la respuesta “nunca”. El máximo puntaje será de 20. Su
escala de interpretación es la siguiente:

Familia funcional: 18 a 20 puntos.

Familia con Disfunción Leve: 14 a 17 puntos.
Familia con Disfunción Moderada: 10 a 13 puntos. Familia
con Disfunción Severa: menos de 10 puntos.

Smilkstein incorporó en el año de 1987, dos nuevas preguntas dedicadas a evaluar el

soporte de la red de amigos; si bien las respuestas no se contabilizan en el total del
APGAR familiar, nos ofrecen una aproximación cercana a la red de apoyo con que
cuenta la familia. Se propone utilizar este APGAR completo y evaluado sobre 20 puntos
para uso en los centros médicos.

Para fines de encuestas a poblaciones más amplias se puede utilizar el APGAR que se
evalúa sobre 10 puntos y que no incorpora las respuestas “siempre” y “nunca”.
FUNCIO CASI ALGUNAS CASI
N SIEMPR VECES NUNC
E A
 Me satisface la ayuda que
AP recibo de mi familia cuando
O- tengo algún
Y problema o necesidad?
O
Me satisface la forma en que
PAR mi familia comparte conmigo
TI los asuntos de interés familiar
CIP buscando juntos las soluciones
A de
CIO los problemas?
N
 CRE Me satisface cómo mi
CI familia acepta y apoya mis
MIE deseos de iniciar nuevos
N planes o
TO actividades?
Me satisface la forma como
AFE mi familia me demuestra
C cariño y entiende mis
TO emociones como
. tristeza, amor o rabia?
Me satisface cómo
RE- compartimos en mi
CRE familia :
A a) el tiempo para estar juntos,
- b) los espacios de la casa,
CIO c) el dinero?
N

Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.

Familia funcional: 7 a 10 puntos.

Familia con disfunción moderada: 4 a 6 puntos.
Familia con disfunción severa: 0 a 3 puntos.

Conviene tener presente que el APGAR familiar representa un enfoque parcial del
funcionamiento de la familia desde la mirada del encuestado. Para una valoración más
acertada, este cuestionario debe ser contestado por la mayor parte de miembros de la
familia. Es de fácil aplicación y requiere poco tiempo de ejecución.

Es un instrumento validado que se correlaciona bien con otras herramientas de

evaluación familiar. En estudios poblacionales, el test debe ser contestado al menos
por dos integrantes del núcleo familiar y deben ser excluidas las familias que estén
atravesando una etapa de crisis.

En 1989, Austin y Huberty plantearon un APGAR modificado para ser aplicado en niños
de 8 años de edad.

APGAR FAMILIAR PARA NIÑOS

FUNCIO CASI ALGUNAS CASI
N SIEMPR VECES NUNC
E A

AP Cuando algo me preocupa,

O- ¿ puedo pedir ayuda a mi
Y familia?
O

PART Me gusta la manera como mi

I familia habla y comparte
CIP los problemas
A conmigo.
CIO
N
CRE
CI Me gusta como mi familia me
MIE permite hacer cosas nuevas
N que quiero hacer.
TO

AFE Me gusta lo que mi familia

C hace
TO cuando estoy triste, feliz,
. molesto, etc.
 RE- Me gusta como mi familia y
CRE yo compartimos el tiempo
A juntos.
CIO
N

Puntaje: casi siempre = 2; algunas veces = 1; casi nunca = 0.

Familia funcional: 7 a 10 puntos.

Familia con disfunción moderada: 4 a 6 puntos.
Familia con disfunción severa: 0 a 3 puntos.

5.- EVALUACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR POR EL FF-SIL

Esta prueba evalúa el Funcionamiento Familiar (FF) a través de la medición de los

procesos más importantes en la dinámica familiar. Para lograrlo, Dolores de la
Cuesta Freijomil y colaboradores, escogieron siete pilares vitales en las interacciones
familiares y formularon dos preguntas para medir cada uno de estos parámetros.

- Cohesión.- Se refiere al grado de unión física y emocional de las miembros

de la familia en los distintos eventos de la vida. Preguntas 1 y 8.
- Armonía.- Se refiere al equilibrio emocional que viven cada uno de los
subsistemas familiares y la familia como un todo. Preguntas 2 y 13.
- Comunicación.- Evalúa la manera cómo se expresan los pensamientos y
sentimientos al interior de la familia. Preguntas 5 y 11.
- Adaptabilidad.- Mide la habilidad de la familia para reacomodarse ante
eventos estresantes. Preguntas 6 y 10.
- Afectividad.- Mide la capacidad de la familia para demostrar sus afectos,
sentimientos y emociones. Preguntas 4 y 14.
- Roles.- Evalúa el cumplimiento de las responsabilidades compartidas al
interior de la familia. Preguntas 3 y 9.
- Permeabilidad.- Valora la capacidad de la familia para relacionarse con
otros subsistemas sociales. Preguntas 7 y 12.

CASI POCA A MUCHAS CASI

NUNCA S VECE VECES SIEMPR
VECES S E
1 ¿Se toman decisiones
para cosas importantes
de la familia?
2 ¿En mi casa predomina la
armonía?
3 ¿En mi casa cada uno cumple sus
responsabilidades?
4 ¿Las manifestaciones de cariño
forman parte de nuestra vida
diaria?
5 ¿Nos expresamos
sin insinuaciones,
de forma clara y
 directa?
6 ¿Podemos aceptar los defectos
de los demás y sobrellevarlos?
7 ¿Tomamos en cuenta las
experiencias de otras familias
ante situaciones difíciles?
8 Cuando alguien de la familia
tiene un problema, ¿los demás
le ayudan?
9 ¿Se distribuyen las tareas de
forma que nadie
esté sobrecargado?
1 ¿Las costumbres familiares
0 pueden cambiarse ante
determinas situaciones?
1 ¿Podemos conversar diversos
1 temas sin temor?
1 ¿Ante una situación
2 familiar
difícil, somos capaces de buscar
ayuda de otras personas?
1 ¿Los intereses y necesidades de
3 cada cual, son respetados por el
núcleo familiar?
1 ¿Nos demostramos el cariño
4 que nos tenemos?

Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1

Según los puntajes alcanzados, las familias podrán clasificarse como

funcionales o disfuncionales. Así:

Familia Funcional: 57 a 70 puntos.

Moderadamente Funcional: 43 a 56 puntos.

Disfuncional: 28 a 42 puntos.
Severamente disfuncional: 14 a 27 puntos.

Además, evaluando las parejas de preguntas correspondientes a cada parámetro de la

funcionalidad familiar, este test nos permite identificar el área de mayor conflicto en la
familia, lo cual guiará el diseño de estrategias de intervención terapéutica acordes a las
necesidades específicas.

6.- FACES (ESCALA DE EVALUACIÓN DE COHESIÓN Y ADAPTABILIDAD

FAMILIAR).- Conocida más por sus siglas en inglés, esta escala fue diseñada por Olson
luego de que él mismo planteara su Modelo Circunflejo de la dinámica familiar. Olson
considera que la dialéctica familiar se equilibra entre dos escalas: “escala de
adaptabilidad” que conjuga dos funciones: existencia de reglas y flexibilidad para el
cambio, y “escala de cohesión” que incorpora dos funciones recíprocas: la pertenencia
familiar y el logro de autonomía de cada individuo. Todo este juego es posible gracias a
la permanente comunicación entre los miembros del sistema. Un esquema de este
modelo se vería así:
 Familia rígida

Familia Familia
amalgamada desvinculada

Familia caótica

Según este gráfico, una familia funcional es aquella que logra equilibrar las funciones
de cohesión (línea horizontal) y adaptabilidad (línea vertical). Se ubican en el círculo
interno. Una familia funcional deberá tener reglas claras de convivencia, pero a la vez
será capaz de cambiar estas reglas a fin permitir la flexibilidad necesaria para el
desarrollo de la familia a lo largo de su ciclo de vida. Igualmente, una familia funcional
brindará el soporte adecuado para proporcionar un sentido de pertenencia a sus
miembros, al mismo tiempo que les permite crecer en autonomía.

Por fuera del círculo interno quedarán ubicadas las familias disfuncionales: rígidas o
caóticas, en el eje de adaptabilidad; amalgamadas o desvinculadas, en el eje de
cohesión. Pueden generarse combinaciones según prevalezcan diversos
comportamientos al interior de la familia. Así: familias fusionadas y rígidas, cuando no
hay diferenciación de sus subsistemas y su jerarquía es autoritaria. O, familias
desvinculadas y caóticas, es decir, cada integrante vive por su lado sin ningún sentido
de pertenencia ni responsabilidad con el grupo familiar, el cual obviamente nunca
estableció reglas.

A partir de este modelo, se ha planteado un cuestionario que ha sufrido varias

modificaciones desde el FACES I hasta el FACES III. En este test, las preguntas impares
evalúan Cohesión (pertenencia y autonomía). Las preguntas pares evalúan Adaptación
(reglas y flexibilidad).

FACES III

NUNC CASI ALGUNA CASI SIEMPR

A (1) NUNCA S VECES SIEMPR E (5)
E
1 Los miembros de la familia
solicitan ayuda uno al otro
2 En nuestra familia se toman
en cuenta las sugerencias
3 Aceptamos las amistades de
los demás miembros de la
familia.
4 Los hijos pueden opinar en
cuanto a su disciplina.
5 Nos gusta hacer actividades
únicamente con nuestra
familia más cercana.
6 Diferentes personas actúan
como líderes en nuestra
familia.
7 Nos sentimos más unidos
entre nosotros que con
personas que no son de
nuestra familia.
8 Nuestra familia cambia el
modo de hacer sus cosas
9 Nos gusta pasar el tiempo
libre en familia
1 Padres e hijos se ponen de
0 acuerdo en relación con los
castigos (correctivos)
1 Nos sentimos muy unidos
1
1 En nuestra familia los hijos
2 toman las decisiones
1 Cuando nuestra familia se
3 reúne para
realizar
actividades, todos están
presentes.
1 Las reglas cambian en nuestra
4 familia.
1 Con facilidad
5 podemos planear
actividades en familia
1 Intercambiamos
6
los quehaceres del hogar
entre
nosotros.
1 Consultamos unos con otros
7 para tomar decisiones
1 En nuestra familia es difícil
8 identificar quién tiene la
autoridad
1 La unión familiar es
9
muy importante.
2 Es difícil decir quién hace las
0 labores en el hogar.

Casi siempre = 5; muchas veces = 4; a veces = 3; pocas veces =2; casi nunca
=1

Según ello, las familias podrán clasificarse según su cohesión y según su capacidad de
adaptabilidad. Así:

Por su Cohesión (Preguntas impares):

- Familias desvinculadas: 10 a 34 puntos.
- Familias separadas: 35 a 40 puntos.
- Familias conectadas: 41 a 45 puntos.
- Familias amalgamadas: 46 a 50 puntos.
 Por su Adaptabilidad (Preguntas pares):
- Familias rígidas: 10 a 19 puntos.
- Familias estructuradas: 20 a 24 puntos.
- Familias flexibles: 25 a 28 puntos.
- Familias caóticas: 29 a 50 puntos.

7.- EL ARBOL FAMILIAR.- El árbol es un elemento de la naturaleza conocido en todas

las latitudes de manera que su dibujo es fácil para cualquier persona. Este instrumento
ha sido comparado con otras herramientas de evaluación como el APGAR familiar y ha
demostrado su pertinencia y utilidad. Si bien se trata de un método cualitativo, se
toman en consideración varios elementos del dibujo del árbol para que los evaluadores
tengan referentes de análisis. A continuación se plantean los parámetros señalados por
la Dra. Liliana Arias Castillo, para la evaluación del dibujo del Arbol familiar.

COMPONENTES BUENA FUNCION FAMILIAR FUNCION

FUNCIO MODERADAMENTE FAMILIAR
N IMPEDIDA SEVERAMENTE
FAMILIA IMPEDIDA
R
RAICES Generalmente Pobrement Generalment
presentes. Fuertes. e e omitidas.
Afianzadas en la organizadas
tierra. .
Sombreada
s.
Débil o muerta
TRONCO Gran Corto, con Pequeño
de muñones. Corteza Débil
Fuert en parches. Áspero
e Débilmente Cortante
Anch dibujado. Tronco Trunco
o Liso Delgado.
HUECOS O Ausentes Pueden estar presentes Frecuentement
CICATRICES e presentes.
RAMAS Cercanas y Excesivament Ramas cayendo o
conectadas. e aplanadas. inclinadas hacia
Organizadas. Revoltijo de ramas. piso e
Apropiadament Ramas no conectadas al Distantes, l
e formadas. árbol Escasas.
Cortas, Amputadas,
rotas,
solitarias, Dispersa
ásperas, s
Muertas
burdas, gruesas. .
HOJAS Buena cantidad de Hojas no ligadas a las Ausentes.
hojas conectadas al ramas. Árboles se
tronco. Hojas ven
Meticulosamen estériles.
te dibujadas puntiagudas, cortantes Follaje omitido
Hojas Hojas cayendo a la
tierra.
dispersas, separadas.
FLORES Y Presentes, Usualmen no Ausentes, si
te están
FRUTOS aparecen presentes
bien dibujados.
aparecen
como dañados.
PAJAROS Pueden Usualmen no Ausentes.
te
estar presentes aparecen
ADORNOS Pueden Usualmen no Ausentes.
te
estar presentes aparecen
UBICACION Bien centrado Usualmen bien No bien centrado
te
centrado
TAMAÑO Llena el Partes del Pequeño,
espacio árbol desproporcionad
previsto en la hoja. desproporcionadas o.
entre
sí.
8.- LA ESCULTURA FAMILIAR.- Esta técnica nació en el Psicodrama y fue difundida por
Virginia Satir en Terapia Familiar. Cuando se está trabajando con la mayoría de los
miembros de la familia y si se ha generado un clima de confianza, se les puede pedir
que armen su propia “escultura familiar”. Poco a poco, se irán ubicando de tal manera
que ocuparán las posiciones que habitualmente desarrollan en la convivencia familiar
cotidiana: cercanías y distancias, lenguaje corporal, gestos, expresiones; las partes y el
todo, hablarán sobre la dinámica de la familia. El facilitador(a) puede preguntar a cada
uno: ¿Cómo se siente en esa posición? Esta técnica permitirá expresar a cada persona
los sentimientos y pensamientos que le embargan, lo cual podrá mejorar la
comunicación entre ellos al compartir sus emociones.

Para enriquecer esta técnica se puede insertar cambio de roles: el padre ocupará el
lugar de la madre y viceversa, los padres harán el papel de hijos, etc. Se repite la
pregunta: ¿Cómo se siente en este rol? Se establece un tiempo para comentarios. A
continuación, en una construcción colectiva, el grupo familiar podrá diseñar una nueva
escultura en la cual todos queden satisfechos.

9.- UNA PROPUESTA PARA INTEGRAR LA EVALUACIÓN DE LA FAMILIA

En un afán por sistematizar la evaluación integral de la familia con el fin de adaptarla a
las circunstancias diarias de la atención a los pacientes, proponemos un instrumento
que lo hemos utilizado en nuestros Centros de Medicina Familiar. No debe ser llenado
en la primera consulta, sino progresivamente conforme profundizamos el
acercamiento a las familias y sus propios integrantes nos consideran su equipo médico
de cabecera.

FAMILIA:
HISTORIA CLINICA:
FECHA:
ESTRUCTURA FAMILIAR:
- Padre
- Madre
- Hijos:

- Otras personas en el hogar:

FAMILIOGRAMA o ECOMAPA

CLASIFICACION DEMOGRÁFICA DE LA FAMILIA:

 Familia extensa
 Familia nuclear...................................................................................(Especificar subtipo)
 Personas sin familia
  Equivalentes familiares
 Familia corporativa
 Familia ampliada

APGAR FAMILIAR PROMEDIO: .........................

POR POR POR POR SU POR SU

DESARROLLO FUNCIONALIDAD
LA SU LA
ZONA INTEGRACION OCUPACIÓN
O
DE PROFESION
RESIDENCIA
Urbana Integrada Profesional Moderna Funcional
Urban Semi-integrada Obrera Tradicional Con disfunción leve
o-
margin
al
Rural Desintegrada Campesina Otras: Con
disfunción
Moderada
Desemple Con
o-
subemple disfunción Grave
o

EVALUACIÓN DE LAS TAREAS EVOLUTIVAS DEL SISTEMA FAMILIAR

FACTORES DE FACTORES TAREAS TAREAS

RIESGO PROTECTORES EVOLUTIVAS NO LOGRADAS
LOGRADAS

CICLO VITAL DE
LA FAMILIA:
………………….

CICLO VITAL DE
LA PAREJA
………………….

CICLO VITAL DEL

PACIENTE
………………….

HOLON
PARENTERAL

HOLON
FRATERNO

RELACIONES
CON
FAMILIA
EXTENDIDA
RELACIONES CON
SUPRASISTEMA
SOCIAL
EVALUACIÓN DE PROCESOS DENTRO DEL SISTEMA FAMILIAR
OBSERVACIONES
LIMITES Rígidos Permeables Difusos

REGLAS Rígidas Flexibles Difusas

COMUNICACION Autoritaria Asertiva Permisiva

ROLES Inequitativ Equitativos No

os existent
es

AUTOESTIMA Alta Aceptable Mala

PLANES Impuestos Consensuados No

FAMILIARES existent
es

REDES SOCIALES DE APOYO: (Puntualizar)

Familia extendida: ............................................................................................
Redes extra-familiares: .....................................................................................

Firma de responsabilidad: .........................................

10.- EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES MATERIALES DE LA VIDA FAMILIAR.

- Satisfechos
Satisfacción de la familia con - Medianamente satisfechos
los ingresos económicos - Insatisfechos
(Criterio predominante en la familia)
- Buena (buen mantenimiento)
Condiciones estructurales de la - Regular (requiere reparación
vivienda. - Mala (insegura)

Equipamiento doméstico básico - Poseen al menos:

refrigerador, TV o radio y
plancha.
- No los tienen
- Tienen más de tres de estos
implementos básicos.
Hacinamiento - Hacinados
- No hacinados.

11.- NBI: INDICADOR DE HOGARES POBRES.- Este indicador está citado en:
Pobreza: Una aproximación teórica y Metodológica, por Maria Sofía Barroso y María
Paula de Buren (Universidad Nacional de Villa María)

Según este indicador se clasifican como hogares pobres aquellos que tienen
insatisfecho al menos uno de los siguientes parámetros:
 - Hacinamiento.- Convivir más de tres personas por habitación.
- Vivienda.- Habitar una vivienda de tipo inconveniente (arrendada, vivienda
precaria o de otro tipo) excluye casa, departamento o rancho.
- Condiciones sanitarias.- No disponer de retrete ni letrina de ningún tipo.
- Escolaridad.- Tener algún niño o niña en edad escolar (6 a 12 años) que no
asiste a la escuela.
- Capacidad de Subsistencia.- Tener dificultades para alcanzar un ingreso
suficiente, esto es, hogares con 4 o más personas por un miembro ocupado
y, además, jefe(a) con baja escolaridad (por bajo el 2do año del nivel
primario).

12.- CALIFICACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR.- Evalúa tres tipos de riesgo:

- A: Riesgo Biológicos
- B: Riego Higiénico-Sanitario
- C: Riesgo Socio-Económico

Cada categoría de las mencionadas incluye cuatro factores básicos a evaluarse.

RIESGO Fecha: Fecha:

A: RIESGO BIOLÓGICO:
Niños Desnutridos o con
esquema incompleto de vacunación
Embarazada con problemas

Enfermedad crónica o recurrente

Problemas de salud mental

Otros

TOTAL

B: RIESGO HIGIENICO-SANITARIO:
Agua no tratada o extra domiciliaria

Disposición inadecuada de excretas

Disposición inadecuada de basura

Vectores – Contaminantes - Animales intra-

domiciliarios
Otros

TOTAL
 C: RIESGO SOCIO-ECONOMICO:
Jefe/a del hogar en desocupación

Padre y/o madre analfabetos

Familia desestructurada

Hacinamiento (más de 3 por dormitorio)

Otros
TOTAL

Se marca una X en la casilla que la familia sufra tal factor de riesgo.

Una familia podría tener la siguiente puntuación: A2, B3 y C1.

A mayor número de factores de riesgo presentes, mayor Riesgo Familiar Global.

Ejemplo: La familia Tapia-Paredes tiene un hijo de un año en desnutrición y el padre ha

sido diagnostica de tuberculosis. Califica: A2. Esta familia reside en el Barrio Armero
donde no cuentan con agua potable ni alcantarillado, tampoco tienen recolección de
basura. Puntúa: B3. La madre es analfabeta y los cinco miembros de la familia ocupan
un solo dormitorio: C2.

Las familias que tienen más de tres factores de riesgo dentro de una misma categoría o
repiten dos factores de riesgo en más de una categoría deben ser consideradas
Familias en Riesgo. Merecen un seguimiento más cercano del equipo de salud. El
equipo de salud deberá remitir el informe a la autoridad sanitaria correspondiente a fin
de contribuir a la solución de los problemas que aquejan a la comunidad. Igualmente
se deberá trabajar con la comunidad para incentivar la exigibilidad de los derechos
elementales para la vida.

TAREA.- El mapa comunitario deberá identificar apropiadamente a las familias con

disfunción moderada y grave y a las que se encuentren en riesgo bio- psico-social. Los
planes y programas deberán considerar prioritariamente el trabajo con las familias que
se encuentren en estas situaciones. Hay mucho trabajo por realizar: ¡manos a la obra!
 CAPITULO 7

Como granos de café

Una hija se quejaba a su padre acerca de su vida y cómo las cosas le resultaban tan
difíciles. No sabía cómo hacer para seguir adelante y creía que se daría por vencida.
Estaba cansada de luchar. Parecía que cuando solucionaba un problema, aparecía otro.

Su padre, un chef de cocina, la llevó a su lugar de trabajo. Allí llenó tres ollas con agua
y las colocó sobre fuego fuerte. Pronto el agua de las tres ollas estaba hirviendo. En
una colocó zanahorias, en otra colocó huevos y en la última, colocó granos de café. Las
dejó hervir sin decir palabra. La hija esperó impacientemente, preguntándose qué
estaría haciendo su padre. A los veinte minutos, el padre apagó el fuego. Sacó las
zanahorias y las colocó en un recipiente. Sacó los huevos y los colocó en otro. Coló el
café y lo puso en un recipiente.

Mirando a su hija le dijo: “Querida, ¿qué ves? – “Zanahorias, huevos y café” fue su
respuesta. La hizo acercarse y le pidió que tocara las zanahorias. Ella lo hizo y notó que
estaban blandas. Luego le pidió que tomara un huevo y lo rompiera. Luego de sacarle
de la cáscara, observó el huevo que estaba duro. Luego le pidió que probara el café.
Ella sonrió mientras disfrutaba de su rico aroma. Humildemente la hija preguntó: ¿Qué
significa esto? El le explicó que los tres elementos habían enfrentado la misma
adversidad: agua hirviendo, pero habían reaccionado de forma diferente.

La zanahoria llegó al agua estando fuerte y dura. Pero después de pasar por el agua
hirviendo se había vuelto débil, fácil de deshacer. El huevo había llegado frágil, su
cáscara fina protegía su interior líquido. Pero después de estar en el agua hirviendo, su
interior se había endurecido. Los granos de café, sin embargo, eran únicos: después de
estar en el agua hirviendo habían cambiado al agua.

¿Cuál eres tú?, le preguntó a su hija. Cuándo la adversidad llama a tu puerta, ¿cómo
respondes? ¿Eres una zanahoria, un huevo o un grano de café?

¿Eres una zanahoria que parece fuerte, pero cuando la adversidad y el dolor te tocan,
te vuelves débil y pierdes fortaleza? ¿Eres como un huevo que comienza con el corazón
maleable? Poseías un espíritu fluido, pero después de una muerte, una separación, un
divorcio o un despido, ¿te has vuelto duro y rígido? Por fuera te ves igual, ¿pero eres
amargado y áspero, con un espíritu y un corazón endurecido? O, ¿eres como un grano
de café? El café cambia al agua hirviente, al elemento que le causa dolor. Cuando el
agua llega al punto de ebullición, el café alcanza su mejor sabor. Si eres como el grano
de café, cuando las cosas se ponen peor, tú reaccionas mejor y haces que las cosas a tu
alrededor mejoren.

Anónimo
 Lo esencial es invisible a los ojos. No
se ve bien sino con el corazón.
Antoine de Saint - Exupéry

CAPITULO 7

CRISIS FAMILIARES

OBJETIVO GENERAL.-
- El equipo de atención primaria de salud debe prever la llegada de una crisis
familiar normativa y proveer las guías anticipadas necesarias.
- El equipo de atención primaria de salud debe acompañar a las familias
durante las crisis a fin de que logren superarlas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Conocer los distintos tipos de crisis que pueden afectar a las familias.
- Entender las distintas etapas de la crisis.
- Acompañar a las familias durante las crisis
- Manejar algunas herramientas básicas que le permitan al equipo de atención
primaria de salud ayudar a que las familias superen las crisis.

INTRODUCCIÓN.- Cada cierto tiempo, toda persona, familia o comunidad está

expuesta a una serie de situaciones -unas penosas, otras satisfactorias- que les obligan
a realizar reajustes para continuar siendo funcionales. Principalmente son los hechos
que marcan el fin de una etapa y el inicio de otra, los eventos que exigen nuevos
“acomodamientos” dentro de los sistemas sociales. Las distintas culturas de la
humanidad han resaltado estas transiciones con “rituales” que permiten delimitar el
nuevo estatus de la familia y de sus miembros. Los ritos de cambio desde la
adolescencia a la adultez son muy variados en diferentes poblaciones y aún se
mantienen. Otros rituales como el matrimonio -con todos sus detalles- marcan la
diferenciación de la nueva pareja con respecto a sus contextos más cercanos. La
ceremonia de graduación de un hijo(a) -con toga y birrete- señala el hito que separa al
estudiante del profesional y hace visible su nuevo rol dentro de la familia y dentro de la
sociedad. Estos rituales facilitan la adaptación de las familias ya que las transiciones
exigen cambios y todo cambio genera resistencias y temores. El logro de un nuevo
estado de equilibrio ante un suceso requiere un tiempo, el tiempo de la crisis familiar.
 CRISIS FAMILIARES

Las crisis familiares son eventos de la vida que inciden en la dinámica familiar puesto
que la obligan a realizar movimientos de adaptación que le permitirán reacomodarse
ante su nueva realidad.

Para los griegos, KRISIS significaba “momento decisivo”.

Para los chinos, crisis equivale a WEJI que involucra dos connotaciones: Oportunidad y
Peligro.

La respuesta de adaptación ante las crisis, mirada en todos los sistemas sociales,
dependerá de tres elementos fundamentales:

1.- El tipo de crisis y el nivel de estrés que genera.

2.- Las fortalezas del sistema, medidas en sus posibilidades de solución acumuladas de
experiencias anteriores. Estas fortalezas se observan en sus capacidades de calibrar las
distintas propiedades del sistema: límites, fines, retroalimentación comunicacional,
reglas, respuestas de todos los elementos del sistema.
3.- Las redes de apoyo que ayudan al sistema familiar a salir de la crisis.

Analizaremos estos elementos uno a uno.

TIPOS DE CRISIS.- Erikson plantea estudiar las crisis dividiéndolas en Normativas y No

Normativas.

Son Crisis Normativas aquellos eventos vitales esperados durante el trayecto evolutivo
de un sistema o subsistema familiar. Como estas crisis “se ven venir”, el médico(a)
familiar está en la obligación de trabajar en la tarea preventiva que consiste en advertir
del hecho a la familia, la misma que -quizá por estar inmersa en la dinámica del
evento- no logra avizorarla como riesgo futuro. En cambio, el personal de salud está en
la obligación de trabajar en guías anticipadas para preparar y apuntalar todas las
fortalezas de la familia, de tal forma que cuando el evento se presente todos se
encuentren preparados y sepan cómo actuar para evitar caer en problemas de
desadaptación. Recordemos que “guerra avisada no mata gente”.

Son Crisis No Normativas aquellas que se presentan inesperadamente en el curso

evolutivo de un sistema familiar. No es posible preverlas. En todo caso, si este evento
se presenta en una familia funcional será siempre mejor superado, que si se presenta
ante un ejército familiar desguarnecido. Las crisis de pérdida generan una etapa de
duelo que debe ser acompañada por el equipo de salud.

Shires propone una subclasificación de estas Crisis Normativas y No normativas. Esta

clasificación permite comprender mejor el tipo crisis para poder intervenir con
mejores herramientas.
 CRISIS NORMATIVAS CRISIS NO NORMATIVAS
DE ADICION: DE ADICION:
-Matrimonio Embarazo no planificado
-Embarazo Convivencia no planificada con un
- Llegada de un hijo familiar
- Regreso de un familiar al hogar
DE PERDIDA: DE PERDIDA:
Muerte de un Muerte inesperadas por
anciano Hijos accidentes. Pérdida de la salud -
estudiando lejos de la libertad Pérdida del año
escolar
Robo
Hijo que fuga del
hogar Aborto
Divorcio
Violencia intrafamiliar(pérdida del amor
y la confianza)
CAMBIO DE STATUS: CAMBIO DE STATUS:
- Ingreso a la escuela, colegio, - Despido intempestivo
universidad - Pérdida de la jerarquía en el trabajo,
- Promoción en el trabajo etc.
- Premio
- Jubilación

Holmes propone una escala de evaluación del grado estresor de la crisis. Otorga una
puntuación de cien a la crisis más intensa. Esta escala permite entender la severidad de
la crisis y por tanto el impacto que ocasiona en la familia o el sistema que la sufre.

ESTRUCTURA FUNCIONAL DE LA FAMILIA EN CRISIS

El impacto de una crisis en un sistema familiar depende de la fortaleza funcional de

este grupo humano al momento de sufrir el evento generador de estrés. Esto implica
-metafóricamente- que si el temblor sacude a un edificio bien construido seguramente
no lo va a afectar tanto como a una casa mal levantada.

Si una familia ha venido funcionando con respetuosa comunicación, con afecto, con
reglas flexibles, con roles claros y negociados, con experiencias de superación de otras
crisis, con fortaleza como equipo, el estrés obligará a cambios, pero éstos finalmente
no afectarán al sistema sino -al contrario- lo apuntalarán y le permitirán seguir
funcionando apropiadamente. Lo opuesto ocurrirá si la crisis golpea a una familia que
ya venía funcionando mal.

Para evaluar el grado de respuesta de una familia afectada por un evento estresante,
se plantea que el médico(a) tenga como herramienta de ayuda el modelo CASIC.
Recordemos que el APGAR y las otras pruebas de funcionalidad familiar, no deben ser
aplicadas a una familia durante el tiempo de la crisis.
C – Conducta ¿Qué está haciendo usted en esta etapa de crisis? (¿va al
trabajo?, etc.)
A – Afecto ¿Qué siente ante la crisis?
S – Somático ¿Cómo ha respondido su cuerpo ante la crisis?
I --Interpersonal ¿Cómo se han afectado sus relaciones hacia fuera de la casa,
en esta crisis?
C –Cognitivo ¿Qué piensa de la crisis?

Ante una crisis los seres humanos experimentamos diferentes respuestas propias:
sentimos, pensamos, “siente nuestro cuerpo”, nos comportamos de una o de otra
manera, nos interrelacionamos con los demás de distintas formas. Y eso es lo que hay
que evaluar:

A........Sentimientos
C........Pensamientos
S........Somatizaciones
C........Comportamiento
I..........Interrelaciones con otros

REDES DE APOYO.- Si la familia que vive una crisis cuenta con redes de apoyo sociales
o ayudas de la familia extendida, podrá superar más fácilmente esta etapa. Se
consideran redes de apoyo a todo tipo de organizaciones sociales que de alguna
manera están junto a la familia en las distintas etapas de su ciclo vital. Estas pueden
ser organizaciones de diferente fin social: religiosas, barriales, clubes, la escuela de los
hijos, el centro de salud al que acude la familia, grupo de amigos, familia extendida.
Una familia en soledad o aislamiento superará más difícilmente una pérdida que
aquella que tiene una red social de apoyo.

ETAPAS DE UNA CRISIS

1.- NEGACION O INCREDULIDAD.- Ante el evento estresor, particularmente ante las

pérdidas, la persona o la familia adopta una posición de incredulidad aún a pesar de las
evidencias del hecho. Dura pocas horas.

2.- REACCIONES INICIALES.- Superada la fase anterior, llega una segunda etapa en la
cual la persona vivencia un proceso que pone en movimiento todo su ser: mente,
cuerpo, sentimientos, afectos, relaciones:
- SENTIMIENTOS: dolor, ira, miedo, alegría, etc.
- PENSAMIENTOS: impotencia, culpa, castigo divino, ideas suicidas, etc.
- SENSACIONES CORPORALES: síncope, vómitos, cefalea, etc.
- CONDUCTA: llanto, gritos, inactividad, hiperactividad, depresión.
- INTERRELACIONES: apatía, aislamiento, etc.

Estas reacciones iniciales van disminuyendo con el transcurso de los días o semanas
siguientes. En la pérdida de un ser querido, esta etapa dura alrededor
de seis meses. El análisis CASIC involucra la observación y acompañamiento en cada
uno de estos parámetros que expresan el dolor por la pérdida sufrida.

3.-ETAPA DE ALTERNATIVAS.- En tanto las vivencias anteriores van atenuándose

progresivamente, al mismo paso, se van aclarando ideas y sentimientos que permiten
escoger el camino de la oportunidad, a decir de la sabiduría china.

Por el contrario, si las reacciones iniciales no logran ser superadas y van golpeando y
hundiendo a la persona, el camino del peligro está abriéndose para ella.

4.- ETAPA DE RESOLUCION.- Hay dos tipos de resolución:

- La readaptación funcional a la nueva etapa construyendo un sistema equilibrado en

los nuevos procesos internos. Estas familias se acomodaron de manera “funcional”
ante la crisis.

- La readaptación disfuncional.- El otro camino es vivir en una resolución fallida,

equivocada, inequitativa, la misma que conduce a la CRISIS SECUNDARIA, con diversos
signos y síntomas personales y familiares. Alguno o algunos de los miembros familiares
puede manifestar: angustia, depresión, somatización, fármacodependencia, ideación e
intentos suicidas, pérdida del trabajo, entre otras respuestas. El núcleo familiar puede
sufrir: alteración relacional (formación de alianzas, coaliciones, sobreprotección),
desequilibrio jerárquico (hijo mayor asumiendo funciones parentales), imposibilidad de
comunicar sentimientos mutuos, incapacidad de hablar sobre algunos temas,
aislamiento del grupo familiar con relación a su entorno.

La persistencia y prolongación de estas manifestaciones de una crisis secundaria la

transforman en un estado de duelo no resuelto. Son familias que ante el suceso
estresante no lograron adaptarse o lo hacen de forma no equitativa o disfuncional. Son
sistemas con mucho dolor interno, enredados en su propio tejido, que no tuvieron
capacidad para superar la pérdida. Esta situación aparece ante crisis normativas o no
normativas que superaron las fortalezas familiares o cuando las pérdidas sufridas
fueron graves y dolorosas, como la muerte de un miembro de la familia.

De acuerdo a los grupos sociales y su cultura, la muerte puede ser asumida con
diferente connotación. Depende también de quién es la persona que murió, de su rol y
sus afectos al interior de la familia. La muerte de un familiar cercano es el evento
estresante más fuerte y doloroso dentro de la escala de Holmes (cien puntos). La
adaptación ante la pérdida de un ser querido requiere un tiempo mínimo de seis
meses. En nuestros países de América del Sur, con una vida familiar más íntima en
cercanía física y afectiva, la etapa de duelo se prolonga hasta uno y dos años. Más allá
de este plazo, si las familias no han logrado adaptarse equitativamente a la nueva
realidad, pueden estar viviendo un duelo no resuelto. Requieren ayuda
psicoterapéutica para superarlo.
 PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD EN
LAS DIFERENTES ETAPAS DE LAS CRISIS FAMILIARES.

El médico(a) familiar y el equipo de salud son parte de la red de apoyo con que
cuentan las familias en todos los momentos, pero particularmente durante la vivencia
de las crisis. Por tanto, debemos estar preparados para ayudar en términos efectivos y
profesionales. Ello implica que -más allá de la repercusión del dolor de las familias
golpeando nuestros propios sentimientos- debemos estar dotados de herramientas
técnicas que nos permitan apoyar a las personas en crisis para que las superen.

Lo más importante es estar dispuesto a realizar el ACOMPAÑAMIENTO EN CRISIS en

todas sus etapas. Lo primero es la voluntad para hacerlo, luego el entrenamiento para
realizar “escucha empática” y facilitar la “catarsis”. Lograrlo ya es terapéutico para
quien vive la crisis.

La escucha empática está descrita en el último capítulo; trae ejercicios para lograr
esta destreza.

Catarsis es la exteriorización de los pensamientos, emociones, sentimientos y

sensaciones corporales que vive una persona. Para verbalizar estas experiencias se
requiere haber reconocido la existencia del problema, en este caso, el reconocimiento
de la pérdida y del dolor que lleva aparejado. El momento que con lenguaje verbal o
corporal son expresadas las vivencias y compartidas con otra persona, quien sufre está
buscando el consuelo de los demás. Recordar los hechos, una y otra vez, es casi el
punto de partida para la recuperación emocional. Eduardo Galeano dice: Recordar
viene de dos voces: re que significa volver a pasar y cordaris que equivale a corazón;
significa “volver a pasar por el corazón”. Esta reminiscencia es muy frecuente en las
primeras etapas, días a semanas, tras la pérdida. Se debe facilitar que la persona
doliente pueda “sacar afuera” sus vivencias, es decir, facilitar la catarsis. No dar
tranquilizantes.

Cuando la persona comparte su dolor con otros busca consuelo. Consolar es

proporcionar a alguien palabras o actos para soportar una pena; palabras, las que
salgan del corazón; acciones: un abrazo, una mano en el hombro, la presencia
silenciosa. Dar consuelo no es dar consejo. Es estar con quien sufre. Algunos errores
que no se deben cometer: aconsejar, juzgar, inculpar (acróstico: AJI). La persona al
expresar en voz alta sus pensamientos y sentimientos, puede escucharse a sí misma en
otra dimensión, aclarar ideas, descubrir alternativas, encontrar caminos. Los niños(as)
hacen catarsis mediante dibujos, pintura, plastilina, elaboración de colages, juegos,
etc.

El equipo de salud debe realizar la evaluación CASIC y “normalizar” muchas de las

reacciones que presentan las personas en las primeras etapas de la crisis: usted tiene
derecho a su dolor, tiene derecho a sentir lo que siente ante la pérdida de su familiar
tan querido. Igualmente debe estar pendiente de signos de alarma que indican que las
personas en lugar de salir de la crisis están hundiéndose en ella. En este caso la ayuda
terapéutica psicológica es necesaria. En el siguiente cuadro sintetizamos algunas
ideas; sin embargo es
básico recordar esta frase: “Curar a veces, aliviar a menudo, acompañar siempre”.

ETAPAS DE LA CRISIS PAPEL DEL EQUIPO DE SALUD

NEGACION.- Ante la crisis, las personas El equipo de salud debe acompañar
niegan el hecho a pesar de las silenciosamente a las personas o a las
evidencias. Dura desde pocas horas familias. Su intervención puede apoyar
hasta 2 o 3 días, ya que la vivencia de la en términos operativos al dar líneas de
pérdida -presencia en la velación, acción iniciales ante el hecho, sobre
entierro- inciden en la resignación ante todo cuando tiene que ver con violencia,
los hechos. enfermedad grave o con la muerte. Ej.:
indicar los
pasos a seguir o las alternativas.

REACCIONES INICIALES.- En esta El equipo de salud debe permitir la

etapa, las personas expresan emociones expresión de los sentimientos.
y sentimientos a través de gritos, llanto, No dar fármacos para “tranquilizar” a
a través de somatización, a través de los
conductas hiperactivas o regresivas, a familiares.
través de cambios en sus relaciones Permitir que las personas vivan estos
interpersonales. momentos dolorosos (incluso los niños y
niñas), puesto que ello les permitirá
elaborar y superar el duelo.
- Permitir la expresión de los
sentimientos. Ser oídos empáticos:
tenemos dos orejas para escuchar el
doble de lo que debemos decir.
- Facilitar el desahogo, la catarsis.
- Olvidarse de sus opiniones, escuchar
sin interrumpir, no dar consejos no
pedidos, no sermonear, no dar clases de
lo que se debe hacer. Respetar los
sentimientos y actitudes de la otra
persona, aunque no esté de acuerdo con
ellos.

BUSQUEDA DE ALTERNATIVAS.- El equipo de salud debe ayudar al

Hay dos caminos: la oportunidad de paciente a buscar el camino de la
crecerse ante el dolor o el peligro de oportunidad, alejándolo del camino del
fracasar y no adaptarse ante la crisis. peligro.
Mientras sea necesario, se debe
permitir a la persona que la sufre
hablar sobre los detalles de la crisis.
Cada vez que mira el problema,
puede ella misma encontrar los
mejores caminos para continuar la
vida, introduciendo los cambios
necesarios.
Oportunidades: la familia puede superar
la crisis. - Normalizar las consecuencias de la
crisis: “lo que está viviendo es normal,
natural y necesario para superar la
pérdida”(las 3 n:
 normal, natural y necesario).
Se conoce como “resiliencia” la “Lo que le está pasando, es normal
capacidad de los sistemas humanos para para quien está viviendo esta situación”
salir fortalecidos tras la vivencia de las Ante la somatización: “Su dolor es tan
crisis. grande, que su cuerpo también está
ayudándole a cargar ese peso, por eso le
duele la espalda, la cabeza, etc.
Reenmarcar.- Ayudar al paciente a
Peligro:- El riesgo de una crisis es que poner la escena de su crisis en otro
desestructure el sistema familiar y la marco más esperanzador. Ej.: el médico
familia continúe viviendo o debe buscar como “marco
sobreviviendo de manera disfuncional: esperanzador” las fortalezas que haya
un miembro familiar más sobrecargado encontrado en la familia:
con el problema, alguien que no “ustedes ya han pasado por duras
soporta la crisis y se aísla o somatiza o etapas y gracias a su cariño, a su unión,
tiene ideas de autodestrucción. La han logrado superar esos momentos.
familia en conjunto se aísla o se alteran Si alguien siente “culpa” por lo ocurrido,
sus relaciones internas: sobreprotección, es vital “reenmarcar” la mejor intención
coaliciones, distribución injusta de roles. al hacer lo que hizo, señalando también
Este camino del peligro conduce el costo emocional por esa acción.
finalmente al Duelo No Resuelto, que es
necesario trabajarlo con el paciente y Escuche ... Normalice ...Reenmarque.
con la familia.
Busque señales de alarma que

indiquen
“peligro”. Busque apoyo
terapéutico
oportuno para la familia.
Solo hay un consejo para dar: que las
personas no tomen decisiones
importantes en medio del dolor, pues la
intensidad de la emoción opaca la razón.

Una sola idea adicional: si en las primeras etapas de la vivencia del duelo, alguna
persona sufre una sensación exagerada de “culpa”, los profesionales deben
“reenmarcar” sus pensamientos y sentimientos. En primer lugar hay que buscar la
mejor intención de la persona al hacer lo que hizo, es decir, la acción que le genera
culpa. “Lo llevé al hospital para que lo curen, pero murió solo sin la compañía y el
cariño de sus familiares”….La intención era buscar su curación: “Su intención era
tenerle a su pariente más cerca de ustedes por más tiempo…. sin embargo, murió y lo
que está sufriendo y sintiendo hoy es normal ante la muerte de la persona tan querida.
Se reenmarca la mejor intención y se señala, al mismo tiempo, el costo emocional de
tal decisión.
 IDEAS CLAVE

- Sea un acompañante silencioso.

- Deje que los dolientes hablen del tema cuantas veces quieran.
- No se sienta en la obligación de dar consejos.
- Escuche empáticamente.
- Sea usted un espejo de los sentimientos de su paciente que sufre, refleje esos
sentimientos. Esto le animará a seguir hablando sobre lo que siente y
piensa.
- Muestre su solidaridad con gestos: un brazo en el hombro, un abrazo de
consuelo. Las acciones dan más que las palabras.
- Cuando escuche, resuma lo que captó de la comunicación del paciente para
que él mismo busque salidas a su crisis.
- La catarsis es por sí misma parte del proceso terapéutico.
- No recete las soluciones que usted crea convenientes. Son las personas que
están viviendo la crisis las que deben encontrar esas soluciones.
- No de ají: aconsejar, juzgar, inculpar.
- Evite que la familia tome decisiones importantes en momentos de crisis
(vender una casa, dejar el trabajo, salir del país, etc.)
- Esté atento a ideas suicidas. ¡Son una emergencia!
- Esté atento a signos de peligro que puedan volver disfuncional a la familia.
- Haga análisis CASIC.

EJERCICIOS

- El propio personal de salud debe trabajar los “duelos” que no han sido
resueltos.
- Reconocer las respuestas CASIC de cada uno de nosotros ante un evento difícil
en cada una de nuestras vidas.
- Reconocer las fortalezas que se movilizaron durante ese momento difícil y
cómo ayudaron a superar la crisis.
- Reconocer las debilidades que se manifestaron durante los momentos de
crisis y cómo fueron superadas.
- Realizar ejercicios de escucha empática con otros miembros del equipo como
entrenamiento antes de escuchar de manera efectiva y profesional a los
pacientes que sufren una crisis familiar.
 CAPITULO 8

Dos historias, dos respuestas

El autor y orador Leo Buscaglia cuenta que una vez se le solicitó que fuera parte
del jurado en un concurso.
El propósito del concurso era encontrar al niño más cariñoso.
El ganador fue un niño de 4 años, vecino de un anciano cuya esposa había fallecido
recientemente.
El niño, al ver al anciano llorar en el patio de su casa, se acercó y se sentó en su regazo.
Cuando su mamá le preguntó qué le había dicho al vecino, el niño le contestó:
“nada, sólo le ayudé a llorar”.

Jamie, mi hijo, estaba intentando conseguir una parte en una obra de teatro en
la escuela. El niño había puesto su corazón en ello y yo temía que no fuera elegido.
El día que las partes de la obra fueron repartidas, yo estaba en la escuela. Jamie
salió corriendo con los ojos brillantes, con orgullo y emoción.
“¿Adivina qué mamá?, gritó y luego dijo las palabras que permanecerán como una
lección para mi: “he sido elegido para aplaudir y animar”.
 Cuando no tengas nada que decir,
solo deja que hable tu corazón.

CAPITULO 8

PAUTAS PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD

FAMILIAR
OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atención primaria de salud debe reconocer y
tipificar los problemas familiares para guiar a las familias hacia la solución del conflicto.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Desarrollar la capacidad de descubrir problemas familiares detrás de otros
problemas orgánicos de los pacientes.
- Reconocer familias funcionales viviendo tareas de su propia etapa
evolutiva y educar sobre las respuestas familiares normales.
- Reconocer familias funcionales viviendo una etapa de crisis y
acompañarla hacia la resolución positiva de la misma.
- Reconocer familias disfuncionales y hacer la correspondiente referencia
dentro del sistema de salud.

INTRODUCCIÓN.- El equipo de atención primaria brinda atención integral de salud al

paciente, entendiéndole como miembro de un núcleo familiar y de un grupo
comunitario. En esa perspectiva, las personas acuden donde estos profesionales
buscando solución a sus problemas biológicos, pero también buscando guía para una
mejor convivencia en su ambiente más cercano y más amado: la familia. En este
capítulo se plantea una guía básica para abordar los problemas de la dinámica familiar.

LA SALUD INTEGRAL DE LA FAMILIA

La tarea del médico(a) familiar es proveer un cuidado integral a todos los miembros
de un núcleo familiar, sin limitaciones por la edad o sexo de las personas o por el tipo
de problemas que presenten. Los pacientes habitualmente consultan por problemas
biológicos y los estudios de postgrado permiten que este profesional se encuentre en
capacidad de resolver entre un 85 a 90% de problemas de salud frecuentes en una
población. Adicionalmente, es tarea del médico(a) familiar cuidar del desarrollo
personal de cada paciente y de la sana convivencia de los miembros de la familia. Por
tanto, más allá de contribuir a la solución de los problemas estrictamente biológicos,
deberá velar por la salud integral de las familias que atiende.

Nos atenemos al concepto de salud de la O.M.S.: “salud es el estado de completo

bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de
enfermedad”. Al hablar de la salud familiar, esta misma definición es válida si la
asumimos en el contexto de ese grupo humano. Sabemos que el logro de ese bienestar
familiar está solo parcialmente en manos de los equipos de atención primaria de salud.
La O.M.S. en 1946 planteó en su Constitución: “Los gobiernos tienen la responsabilidad
de la salud de las personas y la pueden satisfacer sólo con la provisión de salud
adecuada y medidas sociales”.

Creemos en el trabajo en equipo y en la gran tarea de los equipos de atención

primaria de salud. Por ello, la formación de estos profesionales debe incluir el abordaje
de los problemas que alteran el bienestar emocional de las familias.

LOS PROBLEMAS DE LAS FAMILIAS

Bajo las premisas mencionadas, los problemas familiares son abordados día a día en
la consulta; a veces son planteados directamente por los pacientes y en otras
ocasiones son descubiertos por los profesionales del equipo de salud, como parte de la
atención integral que deben ofrecerles. Es así como nos encontramos ante una gama
inmensa de problemas del convivir familiar que producen sufrimiento a las personas,
dificultan su desarrollo personal y empañan la armonía del hogar.

Muchas familias -aparentemente funcionales- traen a consulta al “paciente

identificado”, vale decir, el niño “malcriado”, la niña enurética, la adolescente
anoréxica, el joven que entró en drogas, el esposo violento, el descarriado o la “oveja
negra” de la familia. Posiblemente esta persona es la más sensible del grupo, es quien
ha captado el conflicto y como si fuera “la voz de alarma de la familia” genera síntomas
que llaman la atención de todos, aún al costo de su propia identificación como
“persona problema”. De esta manera, el equipo de salud debe estar atento, debe
desarrollar un radar emocional para captar el mensaje que envían estos pacientes y
proveer la ayuda que el sistema de salud puede ofrecer a la familia en conjunto.
Como equipo de atención primaria no debemos equivocarnos pensando que la familia
es absolutamente sana y solo el o la paciente requiere terapia. Realmente es el grupo
el que necesita ayuda. El paciente problema es la punta del iceberg…por debajo de lo
visible, el iceberg familiar puede ser un gigante por descubrir.

En general, cuando las familias han llegado al punto de comentar con su médico/a
sobre sus problemas, éstos han causado ya mucho sufrimiento al interior del hogar. De
seguro, las familias han intentado por su propia cuenta muchos caminos de solución
que no han logrado éxitos y probablemente han recurrido a varios tipos de ayuda:
consejos de amigas o vecinos, lecturas propias sobre el problema que están viviendo,
consejos de sus parientes de confianza, entre otros. Es decir, las familias buscan la
ayuda del equipo de salud cuando la situación ha superado las capacidades de
respuesta propia y se convierten en un “verdadero problema”. Tampoco debemos
olvidar que, en muchas ocasiones, las maneras, las formas y acciones que la familia ha
emprendido para superar el conflicto solo han conseguido agravarlo. En otras palabras,
los intentos de solución son peores que el problema mismo.
 La Medicina Familiar dispone de varios recursos o ayudas para medir la
Funcionalidad o la Disfuncionalidad de las familias, entre ellas se encuentran el test del
APGAR familiar, FF-SIL y la escala de FACES, como los más utilizados. Aplicando estos
cuestionarios o a través de la evaluación de los problemas que nuestros pacientes nos
traen a la consulta médica, podemos encontrar varias opciones.

El abordaje del problema familiar debe enmarcarse en un contexto de respeto,

empatía y confidencialidad. La anamnesis del problema debe ser minuciosa: ¿cuándo
empezó? (fechas real y aparente), ¿por qué empezó?,
¿dónde sucede?, ¿cuál es el detalle del problema?, ¿a quiénes involucra?,
¿cómo actúan unos y otros ante el problema?, ¿qué hechos lo disminuyen?,
¿qué hechos lo empeoran?, ¿cómo es la respuesta de cada miembro de la familia ante
el problema?, ¿qué intentos de solución han desarrollado? y ¿cuál ha sido su
resultado?, ¿qué consultas al respecto han tenido antes?, ¿qué prescripciones han
intentado?, ¿a quién puede beneficiar el mantenimiento del problema?, ¿han tenido
antes situaciones similares a ésta o problemas de otro tipo?, ¿cómo los han superado?.
Más allá de la visión unilineal de la búsqueda causa-efecto del problema, se debe
buscar la interacción circular que se establece en la familia alrededor del mismo. En
otras palabras, no basta con buscar el “porqué” de la situación, sino los “para qué”.
Ejemplo: en una madre que se presenta depresiva, el estudio no debe limitarse a
buscar la causa de ese estado, búsqueda interior que a veces se pierde en el tiempo. Lo
más importante es buscar “aquí y ahora” el “para qué” está depresiva, ¿quizá para
lograr apoyo del esposo?, ¿tal vez para que la última hija no abandone el hogar?, o
podría ser que es la única manera de que su madre viuda venga a su casa con el
pretexto de cuidarla.

Muchas preguntas, muchas respuestas. Si las respuestas vienen de uno solo de los
miembros de la familia tendremos una única lectura, un solo punto de vista. Si las
respuestas vienen de varios integrantes de la familia tendremos una aproximación
más cabal al problema. Muchas veces es casi imposible que acudan todos los
miembros familia, entonces tomaremos la información “con pinzas”. En todo caso,
debemos empezar nuestra tarea aún con solo un integrante de la familia, pero sin
perder de vista que nuestro núcleo de acción es la familia entera.

Si acude la familia en pleno, a más de la valiosa información que nos proporciona,

podemos realizar un “examen físico” del funcionamiento del sistema: ¿cómo son sus
límites? (quién se sentó junto a quién), ¿cuáles son los roles?, ¿cómo es la
comunicación entre ellos?, ¿cuáles son sus reglas y jerarquías?, ¿hay alianzas entre
ellos y contra quién? (coaliciones), ¿cómo funcionan ante el problema? Nuevamente
encontramos al radar emocional trabajando a toda su capacidad para entender el
problema a profundidad, sin dejarse engañar por la punta del iceberg que es lo que la
familia se ha acostumbrado a dejar ver hacia fuera, como un mecanismo de defensa.

Cuando contamos con un solo miembro de la familia, a través de esa persona

podemos buscar información sobre lo que piensan los demás. Ejemplo, si
estamos trabajando con la esposa podríamos preguntar: Si su esposo estuviera aquí,
¿qué diría sobre este problema?; si su hijo mayor estuviera aquí, ¿qué nos diría
sobre este problema?; así seguiríamos preguntando hasta tener información de los
otros integrantes de la familia. Si nos asaltan dudas sobre quién mismo está dándonos
esa información, diremos: ¿Usted está segura que su esposo diría eso o está hablando
por usted misma?

¿Qué creen ustedes que podrían hacer para superar este problema? La respuesta
nos puede ofrecer gran información de la familia y su motivación para el cambio o
la resistencia a cambiar.

Finalmente podemos proyectar “el problema” a un futuro, cuando el conflicto ya no

exista: imagine a futuro cuando ustedes hayan logrado superar el problema, ¿cómo
visualiza ese hecho?

A continuación, el médico(a) familiar debe elaborar una HIPOTESIS sobre el problema

que está sufriendo la familia para después proponer un PLAN TERAPEUTICO. Múltiples
pueden ser las situaciones que vivan las familias; inclusive los problemas pueden ser
similares, pero cada familia es un sistema con sus propias reglas de funcionamiento,
con seres humanos iguales en su esencia y únicos en su individualidad, con
circunstancias sociales parecidas pero particulares para cada grupo familiar. La tarea es
difícil, sin embargo, somos profesionales que debemos facilitar a las familias el camino
que ellas mismas deben encontrar y transitar.

Llegados a este punto, la siguiente tarea debe ser “quitar la etiqueta” a la persona
que la venía cargando con mucho dolor y comprometer a toda la familia para
generar un cambio, bajo la guía de los profesionales que estén en capacidad de
hacerlo. Eso no significa trasladar la etiqueta a la familia, sino hacerle ver y sentir que
el problema no es de uno sino de todos. A continuación planteamos una serie de
hipótesis posibles para el abordaje de los problemas familiares. Es una clasificación
simplificada que nos permitirá tener una guía para ayudar con eficiencia profesional a
nuestros pacientes y sus familias.

1.- Atendemos a una familia FUNCIONAL que nos solicita estrategias para fortalecer el
sistema familiar. Ante este hecho, el equipo de atención primaria de salud debe ayudar
al grupo a seguir manteniendo la armonía familiar, brindando consejería que fortalezca
la sana convivencia y adelantándose a posibles momentos de crisis que pueda vivir en
un futuro próximo. Para ello, se debe plantear “guías anticipadas” que permitirán -de
acuerdo a la etapa del ciclo vital- ir preparando a las familias para superar posibles
conflictos que pudieran alterar la armonía que han logrado. Las guías anticipadas son
señales de ruta que indican las próximas curvas del camino y advierten los posibles
peligros. El papel del médico(a) en la consulta diaria es privilegiado ya que puede
adelantarse, educar sobre lo que se espera en cada etapa y aconsejar antes de que se
presenten los problemas. Otro espacio para la educación familiar está constituido por
los grupos: clubes por la ternura, escuela para padres, talleres de enriquecimiento
matrimonial. Estos grupos son excelentes redes de apoyo que permiten apuntalar las
fortalezas y trabajar las debilidades antes de que ocasionen disfuncionalidad familiar.
2.- Evaluamos a la familia como FUNCIONAL, sin embargo, es una familia
“desconcertada” ante los problemas que está viviendo: el berrinche ocasional del niño,
la adolescente que se encierra en su cuarto, el adolescente que ya no ama a su mamá
como antes, la hija menor que quiere casarse desatendiendo el cuidado de sus padres
ancianos. Con nuestros conocimientos sabemos que esta familia está “creciendo” y
muchas veces este hecho trae aparejados “dolores del crecimiento”. El equipo de salud
debe educar con paciencia sobre los detalles de la etapa que vive la familia. Debe
“normalizar”: decir que son normales estas situaciones bajo esas circunstancias. A la
vez, debe entender el “dolor” que trae la familia y proporcionarle consejería apropiada
para que logre adaptarse a la tarea evolutiva que está exigiéndole ese momento de su
ciclo vital. Los grupos de padres son una excelente opción para entender mejor las
tareas evolutivas y las respuestas de cada uno de los miembros del núcleo familiar.

3.- La familia es FUNCIONAL pero se encuentra atravesando por una etapa de CRISIS
FAMILIAR que está poniendo a prueba sus mecanismos internos de sana convivencia.
Es decir, no se trata de una familia disfuncional sino que se trata de una familia
habitualmente funcional viviendo un momento de crisis. Recordemos que a lo largo del
ciclo vital familiar pueden vivirse distintos tipos de Crisis, unas Normativas o esperadas
como el nacimiento de un hijo, la entrada al colegio de otro hijo, etc. y otras No
Normativas o no esperadas, como un accidente de tránsito que enlute a la familia. En
el capítulo anterior hemos aprendido a acompañar a las familias en crisis.

4.- Cuando la familia está viviendo una Crisis Esperada y no sabe cómo enfrentarse a
ella, el médico(a) debe proveer el acompañamiento apropiado para permitir que la
familia supere este momento y aún más salga fortalecida de esta vivencia. Toda crisis
entraña un peligro y una oportunidad. Con la ayuda profesional, la familia deberá
escoger el camino de la oportunidad ante la crisis que esté viviendo.

5.- Cuando la familia está sufriendo una crisis de DUELO ante la pérdida inesperada de
un ser querido, la migración de un familiar, la pérdida del trabajo, un robo, etc., el
equipo de atención primaria debe brindar “acompañamiento”, debe preocuparse por
la familia en las distintas etapas que dura la vivencia del duelo. Este acompañamiento
ha de ser más bien “silencioso” (sin consejos), estar cerca para que los miembros de la
familia hagan catarsis, demuestren su dolor y vivan los distintos momentos del duelo.
El médico(a) debe evaluar factores de riesgo y conductas nuevas, que puedan llevar a
algún miembro de la familia hacia caminos equivocados mientras vive la crisis. Si
detecta este tipo de comportamientos, el médico(a) familiar deberá buscar estrategias
apropiadas para que el paciente elabore su “duelo no resuelto” y pueda superarlo.

6.- Las familias han sido evaluadas y calificadas como familias con DISFUNCION LEVE O
MODERADA. Habitualmente un miembro de ese núcleo familiar demuestra
“síntomas”: el niño malcriado, la niña maltratada, la adolescente con mal rendimiento
escolar, el joven “rebelde”, la oveja negra de la familia, el paciente que somatiza,
etc. Ante estas u otras situaciones aún
menos evidentes, el médico(a) de familia debe evaluar qué elementos de la dinámica
del sistema familiar están fallando.

Partiendo de la concepción de que la familia reúne a personas que se aman, que tienen
como cemento de unión el amor entre ellos, es necesario buscar los elementos de la
vida familiar que están funcionando mal: los límites, la comunicación, las reglas, los
roles de cada miembro del sistema, la adaptación ante los cambios, la indefinición de
metas comunes, la incapacidad de demostrar afectos. Generalmente, una familia
disfuncional ha perdido el equilibrio en todos estos elementos, sin embargo alguno de
estos pilares es el que más se ha deteriorado y si lo apuntalamos probablemente la
estructura del sistema volverá al equilibrio deseado. Una vez identificada el área de
mayor conflicto, el profesional trazará un plan de intervención que puede involucrar la
participación de uno o de todos los miembros de la familia. Existen diferentes
abordajes de la terapia familiar: enfoque comunicacional, enfoque estructural,
enfoque estratégico, enfoque intergeneracional, psicodrama terapéutico, entre otros.
De acuerdo al área deteriorada, se buscará el manejo terapéutico más apropiado: así,
si la familia ha perdido de vista los límites y los roles de cada uno de sus subsistemas, la
terapia estructural permitirá reencontrar una dinámica más equilibrada; si lo que falla
es la comunicación, será el enfoque comunicacional el que dote al profesional de
mayores elementos para trabajar con estas familias. En el curso de las sesiones de
trabajo, los distintos enfoques serán utilizados según la necesidad y la dinámica que
vaya marcando el proceso.

Si el equipo de atención primaria no tiene entrenamiento para trabajar con familias

con disfunción moderada debe referirla para un manejo con otros especialistas en el
área de salud mental. Los grupos de familias que viven similares problemas son una
excelente alternativa para el trabajo en Atención Primaria de Salud.

7.- Los problemas que trae la familia nos permiten diagnosticar una
DISFUNCIONALIDAD GRAVE o en el APGAR familiar puntúa igual o menor a 10/20. Se
trata de una familia que requiere un trabajo de equipo a largo plazo para reestructurar
los pilares fundamentales que deben ser la fortaleza de una familia sana. Son familias
que necesitan del aporte de equipos de profesionales: psicólogos, terapeutas
familiares, psiquiatras, trabajadoras sociales, etc. El médico de familia -como el
profesional más cercano a ella- debe estar atento para apoyar los pasos del proceso
terapéutico.

Ser médico(a) de familia y ser parte del equipo de atención primaria de salud impone
día a día un reto mayor para salvaguardar la salud integral de las comunidades que
atendemos. Debemos ser capaces de manejar la patología más frecuente que aqueja a
las familias en nuestro medio, así como debemos serlo para abordar los distintos
problemas de la convivencia familiar cuotidiana.
 PROBLEMA
DE LA
FAMILIA

EVALUACIÓN

Tarea del Crisis familiar Duelo no Disfunción Disfunción

Desarrollo resuelto Leve a Mode Moderada
Familiar rada a Grave

Normalizar Acompaña- Tareas para Terapia Terapia

Consejería miento trabajar Duelo
No resuelto.

Médicos, enfermeras,
Psicólogo, consejeros,
Trabajadoras sociales

Médicos de familia, enfermeras de familia, psicólogos.

Psicólogos, Psiquiatras, Terapeutas Familiares.

 IDEAS CLAVE

- Ante un “paciente identificado/a” ampliar nuestra mirada para reconocer que

no es un problema de la persona sino que ese paciente nos está diciendo: “algo
pasa en mi familia, ¡ayúdennos!”
- Muchos problemas de la familia son circunstancias que todas las familias
atraviesan en las distintas etapas del ciclo evolutivo. Normalizar estas vivencias
ayuda a las familias a saberse normales.
- El acompañamiento durante las crisis familiares debe ser una habilidad del
equipo de salud.
- El trabajo terapéutico con familias con disfunción leve a moderada debe ser
tarea del médico(a) de familia y psicólogos(as) de atención primaria de salud.
- El trabajo terapéutico con familias con disfunción moderada a severa debe
corresponder a psicólogos, terapeutas familiares, psiquiatras.

EJERCICIOS Y TAREAS

1.- Reconocer y trabajar nuestros propios problemas a fin de no perjudicar a los

pacientes con comentarios inoportunos e incluso perjudiciales a su salud mental.
2.- El juego de los imanes.- Imagine que cada miembro del grupo tiene un imán en la
palma de su mano y tiene un metal en su frente. El facilitador inicia
colocando la palma de su mano en la frente del otro, de tal forma que el
segundo debe moverse siguiendo los movimientos de la mano poseedora del imán.
El segundo participante sigue una cadena idéntica con el tercero y éste con el
cuarto. Lo que sucederá es que: el facilitador mueve a su antojo al primer
compañero /a, pero el movimiento de este generará una serie de movimientos cada
vez más complicados a medida que llegue al final de la fila. Este ejercicio pretende
demostrar que la familia funciona de la misma manera. Es decir, si uno de los
miembros familiares es “movido” realmente todos deben adaptarse -a su manera- a la
situación cambiante.
3.- ¿Recuerdan el juego del ratón y el gato? Qué tal si alguien de la ronda adopta un
papel difícil (se queda paralizado como estatua o se desentiende de su rol), ¿qué
sucederá con la dinámica del juego?
 CAPITULO 9

La cerca

Érase una vez un chico con mal carácter. Su padre le dio un saco de clavos y le dijo que clavara
uno en la cerca del jardín cada vez que perdiera la paciencia o se enfadara con alguien.

El primer día clavó 37 clavos. Durante las semanas siguientes se concentró en

controlarse y día a día disminuyó la cantidad de clavos nuevos en la cerca. Había
descubierto que era más fácil controlarse que clavar clavos.

Finalmente, llegó un día en el que ya no clavaba ningún clavo. Entonces, fue a ver a su
padre para explicárselo. Su padre le dijo que era el momento de quitar un clavo por
cada día que no perdiera la paciencia. Los días pasaron y finalmente el chico pudo decir
a su padre que había quitado todos los clavos de la cerca.

El padre condujo a su hijo hasta la cerca y le dijo:”Hijo mío, te has comportado muy
bien, pero mira todos los agujeros que han quedado en la cerca: ¡ya nunca será como
antes! Cuando discutes con alguien y le dices cualquier cosa ofensiva le dejas una
herida como ésta. Puedes clavar una navaja a un hombre y después retirarla, pero
siempre quedará una herida. No importan las veces que le pidas perdón, la herida
permanecerá.

Una herida provocada con la palabra hace tanto daño como una herida física. Los
amigos son joyas raras de encontrar. Están listos para escucharte cuando tienes
necesidad, te sostienen y te abren su corazón. Enseña a tus amigos cómo les quieres.

Madre Teresa de Calcuta

 “Hay que evitar que entre dos que se quieren,
se interpongan palabras irreparables”
André Maurois

CAPITULO 9

PREVINIENDO LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

OBJETIVO GENERAL.- El equipo de atención primaria de salud debe prevenir la

violencia intrafamiliar e intervenir -como primer contacto- para acompañar a las
familias que la sufren.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Reconocer las familias funcionales para trabajar con ellas la promoción del
buen trato.
- Reconocer a la violencia como parte de la estructura social que mantiene
jerarquías de opresión.
- Reconocer a las familias con violencia doméstica para identificar con ellas
el problema y promover cambios de actitudes de vida.
- Acompañar a las víctimas de violencia en las distintas etapas del círculo de la
violencia familiar.

INTRODUCCIÓN.- Uno de los hechos más dolorosos en la vida familiar es el sufrimiento

que se ocasionan entre sí las personas que supuestamente son las que más se aman en
el mundo: la pareja entre sí, los padres con los hijos. Esta no es una situación aislada. Si
reconocemos que la familia es el núcleo de la sociedad, su vida interna solo refleja lo
que ocurre en el macrosistema social.
Es triste, sin embargo, darnos cuenta que casi imperceptiblemente vivimos en un
mundo matizado de violencia, en cualquier ámbito geográfico y en cualquier contexto
social. Parece que solo la identificamos cuando asoma en la crónica roja, sin
percatarnos que su presencia invade nuestro entorno más cercano y aún nuestro
núcleo familiar: el pito exagerado, el no ceder el asiento a una persona anciana, las
tareas no equitativas en el hogar, la frase descalificadora en el aula de clase, el
consumo excesivo de papel que atenta a los árboles, el arrojar basura fuera de los
tachos, muchos programas de TV o películas, infinidad de videojuegos para niños, son
formas de violencia a las que casi vemos como “normales”. Nos hemos acostumbrado
a invisibilizar la violencia.

DEFINICIONES NECESARIAS.- Hablar sobre maltrato supone cualquier tipo de agresión

física, psíquica o emocional, individual o social ejercida sobre una persona. Rhea
Almeida manifiesta: violencia doméstica es el uso repetido de un patrón de conducta
coercitiva y controladora para limitar, dirigir y configurar los pensamientos,
sentimientos y acciones del cónyuge o los hijos. Otro concepto sobre agresión señala:
“Es toda acción dañosa que ejercida en forma
violenta sobre un ser, le impide cumplir su función o su destino”. Es claro entonces que
violencia no son solo los golpes, los insultos o las privaciones temporales de algo. Es
violencia también la imposibilidad de acceder a una educación formadora, la
imposibilidad de tener una vivienda y una alimentación básicas, la incapacidad de
acceder a sistemas de salud dignos, el abuso sexual, el trabajo infantil, la presión de
un sistema coercitivo, la falta de espacios recreativos, el abandono. Son formas
sociales de violencia de las que todos somos culpables en tanto somos parte de un
tejido social no equitativo.

Violencia de Género es la que se produce en la relación hombre/mujer tanto al

interior de la familia como en los diferentes ámbitos sociales.
Violencia Intrafamiliar es la sufre cualquier miembro de la familia. Generalmente las
víctimas son los y las niñas, las mujeres, las personas de la tercera edad, las personas
con alguna discapacidad.
La violencia, es en general, producto del ejercicio asimétrico del poder.

TIPOS DE VIOLENCIA.

- Violencia física.- Son los actos de fuerza que causan daño, dolor y sufrimiento
físico en las personas agredidas.
- Violencia psicológico–emocional.- Es toda acción o conducta que causa daño,
perturbación emocional o deterioro de la autoestima en las personas
agredidas. Incluye: burlas, insultos, frases de desvalorización, etc. Presenciar
violencia de los padres es una agresión psicológica para los niños. Esta forma de
violencia es solapada, insidiosa y silenciosa, va anulando progresivamente a la
persona.
- Violencia sexual.- Es cualquier tipo de actividad sexual que involucra y obliga a
otra persona desde una posición de poder: por género, por edad, por desnivel
jerárquico, por desnivel intelectual o físico. Incluye el abuso y la explotación
sexual. El abuso sexual puede o no incluir contacto físico. Va desde el acoso
verbal, la seducción verbal, mirar pornografía, masturbación en presencia del
abusado hasta tocamientos y penetración, bajo la fuerza física, intimidación,
amenazas, engaños o por cualquier otro medio.
- Negligencia.- Cuando los adultos responsables del cuidado de sus familiares y
teniendo condiciones para hacerlo, no se encargan de las necesidades de ellos:
los hijos, los ancianos, los esposos, los enfermos.

Todo tipo de violencia es condenable, acarrea más violencia. Recordemos que no hay
“palmaditas disciplinadoras”, éstas ya son formas de maltrato. Frases como “en una
mano el pan y en la otra el látigo” o “la letra con sangre entra” deben quedar olvidadas
en el pasado.
 CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA CONYUGAL

Para empezar, vale recalcar que el inicio de la violencia en la pareja puede darse en
cualquier etapa. Sin embargo, es importante puntualizar que las parejas casadas
jóvenes entre 18 a 24 años presentan tasas de violencia 3 a 4 veces superiores. Las
víctimas de la violencia son las mujeres en una relación de 9 a 1 respecto de los
hombres.

- Modelo Psiquiátrico.- Entiende al agresor como un ser psíquicamente perturbado,

explicándose la agresividad como una conducta patológica de esa persona.

- Modelo Psico-Familiar.- Plantea dos esquemas teóricos:

a.- La agresión es el resultado de formas de comunicación de pareja que consciente o
inconscientemente hacen imposible la comunicación honesta.
b.- Diversas investigaciones establecen una estrecha relación entre la violencia que la
pareja sufrió en sus familias de origen y la agresión desplegada o sufrida en su propio
núcleo familiar.

- Modelo Socio-Cultural.- Considera la violencia de pareja como consecuencia de la

estructura global no equitativa de la sociedad, inmersa en desigualdad: desigualdad
económica, desigualdad de poderes, desigualdad por género.

- Modelo Sistémico.- Explica el origen de la violencia doméstica como resultado de

una dinámica familiar disfuncional en la que intervienen factores individuales y al
mismo tiempo intervienen las relaciones con la pareja y las relaciones con la familia
extendida y con el suprasistema social. En este enfoque debe incluirse la visión de
género, es decir, el privilegio jerárquico de la masculinidad a lo largo de la historia.
Este modelo de abordaje se denomina también “ecológico o contextual”. Rhea
Almeida señala: “Dentro de las paredes interiores de todas las culturas existen muchas
prácticas opresivas que pueden parecer necesarias para mantener esa cultura
particular. Pero las prácticas y legados culturales no son homogéneos y es necesario
separar la cultura de la opresión. El poder, el privilegio y la invisibilidad se extienden
sobre las relaciones de género, cultura, raza, clase y orientación sexual”.

CONCEPCIONES ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DEL MALTRATO A LOS HIJOS E HIJAS:

VIOLENCIA PARENTO-FILIAL

El maltrato a los niños y niñas es de etiología multi-causal. Involucra acciones u

omisiones que lesionan al niño desde el contexto de su propia familia hasta el contexto
general de la estructura social.

- Paternidad irresponsable.- Todo niño(a) que llega al mundo debería ser esperado y
amado por sus progenitores. El niño(a) que no llega a la vida en esta situación, sale
desde una “cárcel uterina” con los sufrimientos físicos y psíquicos de todo
encarcelamiento. Es, generalmente, el hijo de la madre soltera o -más penoso aún- el
hijo de la madre adolescente soltera, mujer que
no tendrá el apoyo moral ni económico del hombre que la embarazó. Producto de un
embarazo no planificado, nacerá un ser humano posiblemente desnutrido física y
emocionalmente y con gran predisposición a infecciones y a la muerte. Poco a poco irá
siendo también blanco de la violencia doméstica.

- Familias agresoras.- Lastimosamente la realidad es que la violencia comienza en la

propia casa. No olvidemos que la familia es el reflejo de la sociedad y que reproduce
en sí misma los aspectos positivos y negativos de la constante interacción mutua.

Diversos estudios establecen una relación estrecha entre la violencia que los
progenitores vivieron en su infancia y aquella que generan en su nuevo núcleo familiar.

Otra tesis ubica a la familia como un sistema social dentro del cual los modelos de
dominación se fundan en categorías sociales por edad y sexo. Habría entonces, un
sistema jerárquico donde los adulto tiene una posición más elevada que el los niños y
los hombres -por roles de género inequitativos- tienen una situación jerárquica
superior con relación a las mujeres. Esto, en términos generales, legitimaría la violencia
del más fuerte contra el más débil, por asuntos de subordinación arbitrarios. En esta
misma línea, si se considera a la violencia como sinónimo de poder y tenemos a un
padre obrero constantemente subordinado en su lugar de trabajo, para este hombre
será su hogar el único lugar en que puede sentirse “fuerte” -ilusoriamente- al
maltratar a su esposa e hijos.

En las familias que unen la pobreza a una ausente o insuficiente educación, se

multiplica el riesgo de violencia. Si a ello, añadimos progenitores alcohólicos, falta de
vivienda digna, hacinamiento, etc. los leños para encender la violencia están listos.
Solo faltaría un chispa, que puede ser un pretexto cualquiera y en cualquier momento.

Es importante señalar que cuando la madre no trabaja fuera del hogar, es ella la que
pasa la mayor parte del tiempo con sus hijos, sufriendo con ellos las privaciones
cuotidianas. En cambio, el padre -por cuestiones de trabajo- se aleja irremisiblemente
del hogar y casi no tiene contacto con sus hijos. Quizá ello explique el mayor número
de madres que maltratan.

En estas condiciones, la familia en lugar de ser un medio protector, se transforma en

un ambiente “expulsor” para los hijos agredidos. Los niños trabajadores de la calle,
reconocen que el 57% desea abandonar el hogar argumentando haber sido víctimas de
maltrato físico.

Otro asunto básico de mencionar se refiere a los menores víctimas de abuso sexual.
Estadísticas demuestran que el agresor pertenece a la propia familia o a su entorno:
amigos o vecinos muy cercanos a la familia.

Por otro lado, la violencia entre los padres, poco a poco involucra a los hijos, puesto
que los niños van tomando posturas de apoyo a alguno de los progenitores, lo cual
genera “coaliciones” al interior de la familia. Es decir, un
hijo apoya y quiere proteger a la madre, lo cual le coloca en situación de oposición al
padre. La violencia entonces envolverá también al hijo y de forma progresiva y más
violenta, a todos los hijos.

EL CÍRCULO DE LA VIOLENCIA CONYUGAL

Estudios sobre violencia conyugal han establecido situaciones cíclicas que pueden ser
referidas a cuatro fases:

- PERIODO DE ACUMULACIÓN DE TENSIONES.- En el día a día, cada miembro de

la pareja está muy pendiente de las reacciones del otro, la otra. Existen
“agresiones sutiles” (realmente ninguna agresión es sutil) que generalmente las
mujeres niegan y que, en cambio, los hombres aprovechan para fortalecer su
papel dominante. Poco a poco sube el nivel de tensión y la violencia emocional
y psicológica se vuelven insufribles. La autoestima de la mujer está en
permanente deterioro.
- FASE AGUDA DE AGRESIVIDAD O DESCARGA VIOLENTA.- Deviene cuando la
tensión alcanza su punto máximo y se desencadenan las reacciones más
fuertes, con violencia física. Las mujeres se sorprenden cuando llegan los golpes
de forma imprevista ante cualquier pretexto trivial.
- PERIODO DE CULPA.- Tras la agresión más impactante, el agresor tiene una
etapa de “resaca” con gran sentimiento de culpa por los hechos violentos
ocurridos. Este parece ser un buen momento para buscar ayuda profesional,
pues hay reconocimiento del problema. Los equipos de apoyo a la familia que
sufre violencia no pueden desaprovechar esta etapa para iniciar el proceso
terapéutico.
- PERIODO DE CALMA AMANTE.o LUNA DE MIEL- El hombre, movido aún por el
arrepentimiento, da muestras de afecto; en tanto que, la mujer cree en la
sinceridad de su pareja, olvida la agresión, acepta las disculpas y a veces se
auto-culpabiliza por lo ocurrido. Esta cuarta fase es imposible de mantenerse,
en tanto no cambien las condiciones estructurales que perpetúan la violencia.
Entonces, todo vuelve a empezar.

Como dice Rhea Almeida es bueno tener presente que “la violencia doméstica no solo
hiere a la víctima, también hiere al abusador y a la familia. Nuestro trabajo es ayudar a
toda la familia a entender que los desequilibrios de poder ponen en riesgo su futuro”.

CONDUCTA DE LA MUJER AGREDIDA

La pregunta común es: ¿por qué la mujer agredida permanece junto al agresor? La
respuesta no es fácil ya que entran en juego una carga de supuestos que rondan en su
medio social y toda la carga afectiva que le liga con su pareja y particularmente que
la hace responsable por sus hijos. A continuación citamos algunas de las razones por
las cuales las mujeres no pueden romper con su pareja.
- Tienen una baja autoestima, muestran desvalorización personal hacia todo lo que
ellas hacen, producto de los mensajes descalificadores que reciben de parte de su
pareja y, posiblemente, de su entorno social cercano.
- Son mujeres que se han olvidado de vivir para sí. Viven solo en función de la familia,
sin tomar en cuenta sus propios intereses o necesidades personales.
- Son mujeres influenciadas por múltiples creencias sociales que justifican,
erradamente, el maltrato físico del hombre hacia la mujer.
- Tienen una situación económica difícil, la cual las ha marginado de la educación
formal y, por tanto, no tienen ninguna profesión que les respalde. A lo mucho,
podrían acceder a ocupaciones de baja calificación y baja remuneración económica
que no les permitiría mantener a sus hijos, ya que los padres separados generalmente
eluden esta responsabilidad.
- En el mejor de los casos, aún teniendo profesión, son mujeres que dudan de poder
salir adelante solas.
- Toleran la situación, para evitar que sus hijos sufran por la separación de sus padres.
- Creen que sus esposos se van a “corregir”.
- Creen que el divorcio las “estigmatiza”.
- La mujer maltratada ama a su esposo y siente que no va a poder sobrevivir
emocionalmente sin él.
- Tiene miedo de que él, aún separados, siga agrediendo no solo a ella sino también a
sus hijos o familiares cercanos.
- La mujer se siente sola, sin redes de apoyo familiares o sociales que le permitan
rehacer su vida.

Estas entre otras muchas serían las razones principales que atan a la mujer al
círculo de violencia familiar. Estas razones no son aisladas, sino que se suman haciendo
difícil cortar esta cadena de agresiones.

LOS NIÑOS Y NIÑAS EN EL PROCESO DEL MALTRATO DOMESTICO

En su libro “Niños maltratados”, Stefano Cirillo y Paola Di Blasio, plantean que la

progresión de la violencia conyugal envuelve tarde o temprano a los hijos. Marcan
cuatro etapas en este torbellino de violencia doméstica:

1.- Conflicto de la pareja.- Mientras mira a sus padres en pelea, sea “guerra fría” o
ampliamente declarada, los hijos -al inicio- son espectadores del conflicto. Se generan
en los ellos una ansiedad progresiva.

2.- Inclinación de los hijos e hijas.- Como sabemos que el conflicto se mantiene a lo
largo del tiempo, los hijos e hijas van asumiendo “posiciones”, se ponen del lado de
aquel progenitor que presumen es la víctima del otro. Su intención es consolar a quien
sufre. Ya desde los tres años de edad, tratan de consolar al más débil. Los niños y niñas
experimentan mucha ansiedad en esta etapa y el miedo va in crescendo.

3.- Coalición activa de los hijos e hijas.- Los menores de edad van tomando posición
activa en contra del progenitor provocador de violencia. La víctima
incluso puede “manipular” a que los hijos se pongan de su lado. Esta situación genera
la violencia del agresor contra el bando opuesto, incluyendo al hijo o hija. Los niños
experimentan miedo, ira y agresividad al mismo tiempo.

4.- Instrumentalización de las respuestas del niño/a.- Poco a poco el niño(a) va

sintiéndose como un simple instrumento de la lucha entre sus padres y termina por
alejarse afectivamente de los dos. Se siente frustrado y traicionado por los dos
progenitores. Sus sentimientos de ira, hostilidad y agresividad son permanentes no
solo dentro de casa sino también en sus otros espacios de relación social.

PAPEL DEL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA ANTE LA VIOLENCIA FAMILIAR

PROMOCION DEL BUEN TRATO Y PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA.- El

equipo de atención primaria debe, en primer lugar, prevenir la violencia intrafamiliar
detectando familias funcionales para fomentar el buen trato. Los clubes de familias por
el buen trato, clubes de la ternura o las escuelas para padres deben ser organizados
para proteger la salud mental familiar.

¿Cómo evitar el estallido de la violencia en la familia? Trabajando con las parejas y

familias en algunos detalles que deberían formar parte de su comportamiento diario.

1.- Cada miembro de la pareja debe reconocer que: “amar a la pareja es una decisión
que debo tomar día tras día”. Si muy por la mañana asumo este compromiso con los
que quiero, buscaré las maneras para demostrarles ese amor:
1. Con palabras de afecto
2. Con gestos y actitudes cariñosas
3. Con acciones que demuestre mi amor
4. Con interés por lo que mi pareja siente o piensa
5. Con mi apoyo en la realización de los proyectos personales que tiene mi pareja

2.- Buscando tiempos para planificar el futuro de la pareja y de la familia: las “sesiones
familiares”. Ya las hemos comentado antes, las recordamos porque es una habilidad
que debe ser aprendida y convertida en hábito para superar los problemas
hogareños del día a día.

3.- Manejar una buena Comunicación al interior de la familia. Muchas parejas dicen
que no se comunican aunque comparten juntos tiempo y espacio. Es un hecho
frecuente. Se comentan temas del día a día que atañen a alguno de los dos, a los hijos,
al ambiente social general, sin dar cabida para comunicarse sentimientos o
pensamientos profundos. A veces hay temor para expresarlos, puesto que alguno(a)
resulta ser autoritario, irrespetuoso o dueño de la verdad y el otro(a) asume entonces
un papel temeroso, sumiso o distante.
 Debemos buscar que en la familia se maneje una comunicación asertiva, es decir,
una comunicación respetuosa, cordial, clara y directa. En general, erróneamente
asumimos que si nos amamos y vivimos juntos, el otro/a debe “saber,” casi adivinar
todo sobre nosotros, sin que lo digamos; esto no es verdad, es muy importante que
cada uno exprese permanentemente lo que siente y lo que piensa de una forma
honesta y clara, sin rodeos, sin medias palabras, pero siempre respetuosa del
compañero/a. Este mismo modelo de comunicación asertiva debe vivirse con los hijos
para lograr una relación autoritativa: ni autoritaria ni permisiva.

4.- La pelea limpia. El respeto al compañero/a que amamos puede ser difícil de
mantener con los ánimos caldeados cuando tratamos temas en los que opinamos
diferente. Al discutir sobre un tema en el que se tienen posiciones contrarias, cada uno
querrá imponer su criterio y en esa dirección puede recurrir a armas ofensivas contra
el otro, armas bajas que no deberían relucir entre personas que se aman y ni siquiera
entre quienes no se aman. Se cae entonces en el error, de no discutir sobre el “tema”
sino atacar a la persona en desacuerdo. Ejemplo:

El: Quiero pintar esa pared de color crema.

Ella: Quiero esa pared de color celeste.
El: Quiero la pared crema porque combinaría con las cortinas que tenemos. Ella:
Quiero la pared celeste porque siempre ha sido crema y quiero cambiarla. El: Tú eres
caprichosa. Siempre has sido así.
Ella: Tú siempre quieres imponer lo que piensas. No te soporto más. El:
Eres caprichosa porque tus padres no te supieron criar.
Ella: Tu madre es amante del color crema, toda su casa es crema, por eso tú quieres
ese color.

El siguiente error, es introducir en la pelea a terceras personas o a acontecimientos

pasados aparentemente ya olvidados. Este círculo de agravamiento del conflicto puede
dejar heridos a los miembros de la pareja o llevar a una escalada de violencia conyugal.
Por tanto, es importante discutir y negociar sobre los “hechos”, sin involucrar a las
personas. Esto se denomina “pelea limpia”. Para que la pareja negocie en pelea
limpia debe considerar estas reglas:
Tratar únicamente sobre el tema de negociación actual. No
ofender a la pareja.
No incluir en la pelea a terceros (familiares, amigos, etc.), ni ofendiéndoles
durante la discusión ni comentándoles sobre estos hechos.
Negociar a puerta cerrada, sin público, peor aún delante de los hijos.
Si alguien se da cuenta que cayeron en pelea sucia, solicitar Tiempo Fuera, un
tiempo para tranquilizarse y volver al tema más tarde -fijar cuándo- sin utilizar
armas peligrosas.
Si no fuera suficiente, invocar a la regla de los cinco minutos: cinco minutos habla
el uno sin interrupciones y luego habla cinco minutos el otro sin interrupciones,
topando el tema, no agrediendo a la persona.
Tener en cuenta que “negociar” significa también estar dispuesto a ceder
parcialmente. Si ambos ceden algo, ambos finalmente ganarán.
 No utilizar frases lapidarias sobre la relación: ¡Esto se acabó! ¡Nunca debió
empezar! Son frases dichas al calor de la discusión que causan mucho dolor y,
más tarde, arrepentimientos.
Resumir los acuerdos y respetarlos.
Finalizar la negociación cuando ambos asuman que no tienen nada más que
agregar, cuando se resignen a asumir que el otro piensa o siente de manera
diferente y que así le respetan.

5.- MENSAJES YO.- Para explicarlo, empecemos con un ejemplo: Ella:

¡Eres irresponsable, anoche llegaste tarde sin avisarme!

El: ¡Eres una exagerada, no voy a explicarte nada!

Esta comunicación cayó en el error de atacar al otro, ponerle un calificativo

“irresponsable”, “exagerada” y luego tratar de abordar el verdadero hecho.
Evidentemente, si al inicio de la charla se ofende a la persona, se cierra la posibilidad
de discutir sobre el problema.

Thomas E. Gordon plantea la utilización de lo que llama “mensaje-yo” para expresar

sentimientos de ira, frustración, dolor, cuando la persona que amamos ha incurrido en
lo que consideramos alguna falta contra nosotros. El mensaje- yo hace énfasis en
recalcar en primer lugar lo que yo siento ante un hecho sucedido explicando luego el
porqué. Ejemplo:
YO..........................................Yo me sentí
SENTIMIENTO ..... muy preocupada y triste anoche
ACONTECIMIENTO..................cuando tú no llegaste temprano a casa
PORQUE..................................porque temí que tendrías algún accidente y también
Porque pensé que no me avisaste ya que no te importo
nada.

En general, debemos desterrar de nuestro lenguaje frases como “eres tonto”, “eres
desordenado”, “eres”..., “eres”… Cuando utilizamos el verbo “eres” marcamos a la
persona con el calificativo que va a continuación y le cerramos la oportunidad de
salirse de este encasillamiento, es decir, le marcamos. Si a un niño le repetimos “eres
malo”, “eres egoísta”, le estamos induciendo para que tenga comportamientos que él
entienda como malos o egoístas.

6.- COMUNICACIÓN EMPATICA.- El primer fundamento de la comunicación empática

es saber “escuchar”, es decir, poner nuestro oído y nuestro corazón para entender lo
que el otro nos quiere comunicar: sentimientos, sensaciones y pensamientos. Solo en
la medida que podamos comprender cómo siente y piensa el otro, podremos realizar la
“escucha empática”. Recordemos que cuando alguien comparte sus ideas y
sentimientos con nosotros, no nos está pidiendo nuestros consejos o que nosotros le
ayudemos a solucionar sus problemas o, mucho menos que nosotros le demos
solucionando sus problemas. En general, solo necesitamos que alguien cercano nos
escuche y refleje nuestras ideas y sentimientos. Solo el hecho de pronunciar en voz alta
lo que estamos sintiendo o pensando nos permitirá ver la realidad en otra dimensión y
la propia persona que habla irá encontrando los caminos de
solución a sus problemas, pues solo ella conoce todos sus recursos y todas sus
posibilidades.

Para lograr ser un espejo de los sentimientos y de las ideas de la otra persona, se
debe resumir lo que estamos escuchando. Eso haría un espejo, nos devolvería la
misma imagen que está al frente. Al reflejar lo que escuchamos debemos descubrir los
sentimientos que tiene quien nos manda el mensaje, así como también, las ideas o
pensamientos que está expresando. Un ejemplo:
Persona 1.- Hoy mi jefe me reclamó por mis atrasos en la entrada al trabajo.
Persona 2.- ¿Estás preocupado por eso?
Persona 1.- Si estoy muy preocupado y también muy triste, porque me gusta ser
responsable en el trabajo, pero es verdad que he llegado tarde algunas veces.
Persona 2.- Estás triste porque no te gusta dar una mala imagen. ¿Qué podrías hacer
para que esa imagen mejore?
Persona 1.- Estaba pensando en eso y creo que voy a madrugar unos 30 minutos más,
para llegar a tiempo. Gracias por escucharme.

7.- SABER PERDONAR.- Todas las parejas han tenido momentos difíciles que han sido
superados, olvidados y perdonados. Sin embargo, muchas personas guardan en algún
oscuro recodo, ciertas situaciones que tuvieron que vivir con sus parejas y que
significaron dificultades en la relación. En lo posible, los problemas tienen que ser
tratados y resueltos cuando apenas empiezan, pues pueden crecer tanto que se vuelve
difícil resolverlos después. En las reuniones familiares es necesario buscar un espacio
para resolver estos pequeños conflictos antes de que crezcan.

Si los conflictos no han sido tratados se acumulan paulatinamente y puede conducir

a problemas mayores: a peleas sucias que hieren a la pareja e incluso a situaciones de
violencia familiar.

Cuando los problemas no han sido lo suficientemente discutidos y resueltos con la

pareja pueden quedar como espinas que lastiman la relación y en algún momento de
pelea por cualquier otro motivo, estas espinas se suman y se convierten en un arma
mortal para la pareja. Los hechos dolorosos del pasado deben quedar como cicatrices,
están ahí, son imborrables, pero al toparles ya no duelen. Si perdonamos cualquier
rencilla previa, ésta queda en el pasado. Si no lo hacemos, queda guardada como una
“cuenta pendiente” y algún momento puede herir mortalmente la relación de pareja.
Los saldos emocionales del pasado deben en algún momento cerrarse y empezar un
nuevo camino para la pareja que mira el futuro. Algo muy sencillo que se puede
intentar es: hacer un listado de aquellas cosas buenas que el otro(a) han hecho por mí
o por la familia, acciones por las cuales debo expresarle las gracias. En la consulta uno
al otro deben darse las “gracias”, por cada una de esas acciones. Como paso siguiente,
se solicita: hacer una lista de lo que la otra persona hizo y yo no puedo perdonarle. De
igual forma, hacer una lista de las acciones que yo he hecho y por las cuales he
ofendido al otro(a) y yo debo ofrecerle disculpas. Entonces, uno a uno, debe ofrecer
disculpas a su pareja por cada una de esas situaciones. Esta técnica genera una nueva
situación en
la vida conyugal, quizá no salve el matrimonio, pero es una oportunidad que la pareja
puede tomar para darse una alternativa: no quiero cambiar de pareja, quiero vivir en
esta pareja pero de otra manera, iniciar un matrimonio con nuevos acuerdos.
Entonces, ellos pueden encontrar nuevos comportamientos ante los mismos
antecedentes.

8.- DESCUBRIR EL LENGUAJE DE AMOR DE LA PAREJA.- Gary Chapman

en su libro “Los cinco lenguajes del Amor” nos plantea que las parejas que se aman
expresan este sentimiento en diferentes lenguajes, es decir, de diferentes maneras.
Plantea que los cinco lenguajes del amor son:
Dar palabras de afirmación a la pareja.
Compartir tiempo de calidad exclusivo.
Ofrecer regalos (grandes o pequeños, detalles especiales).
Realizar actos de servicio (lavo tu ropa, plancho tu ropa, corto tus uñas). Dar
caricias o contacto físico.

Si bien los seres humanos podemos expresarnos con todos estos lenguajes, en
general hemos desarrollado alguno de ellos como nuestro principal dialecto del amor.
Así, una esposa puede quejarse de que su esposo no la ama porque no le trae regalos
ni grandes ni pequeños. Sin embargo, él siempre se expresa con palabras que
estimulan los proyectos de su compañera y hace cuanto está a su mano para que salga
adelante. El -en cambio- dice que su esposa no le ofrece caricias, aunque siempre le
sorprende con pequeños regalos o con comidas especiales para él. En efecto, los
dos se aman pero seguramente cada uno tiene un lenguaje principal de amor que su
pareja no ha logrado descubrir.

Chapman plantea que cada pareja debe realizarse las siguientes preguntas para
descubrir su principal lenguaje de amor.
1. ¿Qué cosas que su cónyuge hace o deja de hacer le duelen más
profundamente? Lo opuesto, es probablemente su principal lenguaje de amor.
2. ¿Qué es lo que más a menudo ha pedido a su cónyuge? Lo que más pide es
seguramente aquello que le hace sentirse más amado.
3. ¿Cómo expresa su amor a su cónyuge? Lo que más hace por su pareja es lo que
usted quisiera que se haga por usted. Esos detalles serían su forma de saberse
amado o amada por su pareja.

9.- TRABAJANDO CON ENFOQUE DE GÉNERO.- Es muy importante

entender que la violencia intrafamiliar es una de las manifestaciones de las estructuras
sociales del manejo del poder que jerarquizan lo masculino sobre lo femenino. En el
mundo la discriminación por género es aún más extendida que la discriminación racial.
La violencia doméstica debe ser ubicada en el contexto de las demás opresiones
sociales: racismo, colonialismo, discriminación por género, marginación económica. De
esta forma, es tarea de los equipos de salud, propender a que hombres y mujeres se
asuman como “sujetos de derechos”. Dentro de los derechos fundamentales se
considera la igualdad de los seres humanos ante la ley.
 Analizar la distribución de las tareas dentro de la casa entre los hombres y mujeres
de la familia, es un buen tema para abordar posibles inequidades que sin darnos
cuenta las estamos viviendo. Trabajar los temas de crianza o disciplina con los hijos e
hijas, nos permite visualizar también que aún dentro de nuestros hogares
fomentamos la discriminación por género. Son buenos motivos para análisis en los
talleres con grupos de familias.

10.-TRABAJANDO TEMAS DE AUTOESTIMA.- Han sido tantos los años de humillaciones

sucesivas que las mujeres han sufrido casi imperceptiblemente, que se han olvidado de
lo que son y de lo que valen. Es necesario, realizar talleres para mejorar la autoestima.
La mejor manera de elevar la autoestima de una persona es hacer un reconocimiento
explícito de todos sus logros, de las acciones positivas que ha hecho a lo largo de su
vida, por más pequeñas que parezcan. Dar “valor” a lo que hace día a día es reconocer
a la otra persona como un ser humano con grandes capacidades y sentimientos.

PREVENCIÓN SECUNDARIA.- El equipo de atención primaria de salud debe ser lo

suficientemente sensible y profesional para poder detectar las huellas de la violencia
en la familia, de forma activa. Muchas veces este dolor viene solapado bajo quejas
somáticas que tras el análisis no encuentran un asidero orgánico. Si se interroga un
poco más, no tarda en salir el verdadero motivo de consulta, el verdadero dolor de la
familia. Entonces, el equipo de salud debe prepararse para realizar “acompañamiento
en crisis”, pues la violencia es la expresión de la pérdida del amor y del respeto.

La confidencialidad, el no juzgar, el no aconsejar, el no culpabilizar, son premisas

básicas cuando atendemos a las personas que nos cuentan sobre la violencia
intrafamiliar. Debe permitirse que se reconozcan como “víctimas” de la situación
violenta y escucharlas en todas sus expresiones y con los detalles del hecho. Hay que
averiguar la situación de los hijos e hijas y las redes de apoyo con que cuenta. Se deben
presentar las diferentes alternativas de apoyo: médicas, psicológicas, legales y apoyar
a la paciente para que ordene sus ideas y ella misma escoja la mejor opción. No tomar
decisiones que solo la víctima debe hacerlo. Respetar las decisiones que asuma,
aunque no estemos de acuerdo con ellas.

Las actividades del equipo de salud deben adecuarse al momento del círculo vicioso
de la violencia, en el cual las víctimas acuden en busca de apoyo. Cuando la mujer ha
recibido agresiones físicas violentas acude a centros médicos. En general, lo que ocurre
es algo como esta escena: la mujer encontrará soluciones para sus problemas de orden
físico: heridas, escoriaciones, etc. pero no será considerada como un ser biopsico-
social que requiere ayuda integral. A lo mucho y a petición de la agredida, el médico(a)
extenderá una certificación sobre el estado general de la paciente, certificación que a
futuro le puede servir a ella para constancia legal del hecho si lo llega a denunciar. Sin
embargo, el personal de salud está obligado por la ley a notificar a las instancias
correspondientes sobre la situación violenta y está obligado por la ética a brindar una
atención integral en la esfera psicológica y familiar a esta mujer agredida.
 Dentro de la atención médica se incluye la evaluación de los riesgos vitales para la
mujer agredida:

- Riesgo vital físico.- El examen médico debe ser completo dejando constancia
detallada de las lesiones encontradas. La gravedad de los hallazgos determina
el riesgo para la paciente.
- Riesgo vital psicológico.- Examinar el estado psicológico de la paciente y
explorar posible ideación suicida.
- Riesgo vital social.- Establecer la posibilidad de sufrir una agresión aún más
grave -de ella o alguien de la familia- o explorar el riesgo de homicidio.

Si existe cualquiera de los dos primeros riesgos, la paciente debe ser hospitalizada
para recibir apoyo terapéutico emergente. Si está presente el riesgo vital social se
debe notificar inmediatamente a las comisarías de la mujer. En caso de no existir
ningún riesgo para la vida de la paciente, se procede a establecer un plan de
seguimiento con un equipo profesional que incluya: médicos, psicólogos, grupos
terapéuticos, trabajadores sociales y referencia a casas de primera acogida donde
puede llegar la mujer y sus hijos(as).

El inicio de la terapia debe empezar en el momento que la víctima acude. Los

tratamientos son más exitosos con mujeres que han analizado ya su situación,
reconocen su problema y deciden la búsqueda de apoyo terapéutico.

Se ha comprobado que las consultas en el momento de la descarga violenta son

contenedoras más que curativas; sin embargo, se considera éste un primer contacto
fundamental para una intervención psicológica continua. En esta etapa, el personal de
salud debe recordar que su primera obligación es con la víctima y la primera intención
debe ser su protección física, psicológica y social. En general, la terapia de pareja está
contraindicada en situaciones agudas de violencia. El agresor y la mujer agredida
requieren terapia -que al inicio- será por separado. La intención conciliadora de alguien
del equipo de salud es errónea: no hay conciliación donde la asimetría de poderes hace
imposible el diálogo. Hay grupos de apoyo para los agresores quienes deben aprender
a comunicarse con su esposa en una relación simétrica, antes de empezar un trabajo
de pareja. También existen grupos para mujeres en situación de violencia donde deben
aprender que lo están viviendo “no es normal”, aprender a descubrir su valor y elevar
su autoestima. El encuentro de la pareja es beneficioso cuando los dos se asumen
como compañeros “del mismo grado” que están dispuestos a entrar en un proceso
terapéutico para reaprender a vivir en pareja, a redescubrir su amor, a negociar
sanamente y a establecer nuevos acuerdos para sus vidas.

Los encuentros terapéuticos en la etapa de “arrepentimiento” deben involucrar a

los dos esposos, pues es cuando mejor dispuestos están a analizar la situación y sentir
los desastrosos efectos que están ocasionando en sus vidas y en las de sus hijos(as).
La terapia debe empezar al inicio de la etapa de culpabilidad, pues más adelante, la
mujer puede ir creyendo en el cambio real
de su pareja y pensar que ya no necesitan ayuda profesional. Esta situación se
denomina “sobreadaptación a la violencia”. Lo lamentable es que de a poco irá
llegando la etapa de cúmulo de tensiones en la cual la mujer va deteriorando su
autoestima y culpabilizándose por la situación. Entonces, los golpes llegan
nuevamente. .

La ley 103 de Protección a la familia debe ser conocida por todo el personal de salud
y debe ser compartida en talleres con los y las usuarias de los servicios de salud.

IDEAS CLAVE

- La violencia familiar es un reflejo de la violencia social y está cruzada por la

discriminación por género.
- El equipo de salud debe estar preparado para atender la violencia intrafamiliar.
- Es mejor prevenir la violencia generando Clubes de Familias por el Buen Trato,
Escuelas para padres, entre otras iniciativas.
- Debemos realizar “acompañamiento en crisis” durante la fase de agresión. La
víctima necesita hacer catarsis y sentirse escuchada por una persona que
realmente logre comprender sus sentimientos. Se acompaña con pocas
palabras, sin querer aconsejar, juzgar ni culpabilizar (acróstico AJI). Hay que
apuntalar las fortalezas de la persona y ayudarla dándole alternativas de apoyo
para que ella misma opte por lo más conveniente.
- Es necesario evaluar el riesgo vital para la paciente: riesgo físico, psicológico y
social.
- El equipo de salud está obligado a denunciar el hecho violento ante las
autoridades correspondientes.
- El personal de salud debe creer el relato de la víctima, más todavía si es un niño
o niña.
- Proteger a la víctima de la probabilidad de la repetición del hecho violento,
refiriendo oportunamente a Casas de primera acogida, donde encontrarán
además apoyo legal y psicológico.
- Conocer y difundir la ley contra la violencia a la mujer y la familia.

EJERCICIOS Y TAREAS

- ¿Cuáles son las historias barriales, comunitarias, familiares, sobre los roles de
género de hombres y mujeres?
- ¿Cuál es la primera imagen de violencia que le viene a su cabeza?
¿Qué pensamientos le genera? ¿Qué sensaciones corporales experimenta?
¿Qué sentimientos despierta esta imagen?
- En grupos comunitarios puede trabajar un socio drama inicial que motive a la
participación de todos sobre el análisis del tema.
- En grupos familiares o comunitarios: el grupo puede trabajar una escultura
sobre la violencia. A continuación, se puede hacer que diferentes personas
sustituyan a la persona violenta, a la persona
 víctima, a los hijos o hijas que observan el hecho violento o son parte de la
escena violenta. Luego se pide a los participantes que compartan lo que
sintieron mientras actuaban dentro del escenario. Finalmente, se puede
trabajar una escultura de una familia no violenta y compartir qué circunstancias
o cambios de conducta se requieren para lograrlo.
- Hay muchas otras formas, usted mismo en su creatividad, está ya generando
una actividad nueva que puede ayudarle a trabajar sobre este tema: una
canción, un poema, una película, una noticia sobre violencia, un documental,
etc., pueden ser los iniciadores o los “sensibilizadores” para abordar el tema.
- En algunas fechas especiales, su unidad de salud puede organizar: Campañas de
Ternura donde se administra “Vacunas contra la violencia” y se puede
compartir “Caramelos de ternura”, entre otras actividades.
- ¿Es usted una persona violenta? Haga este ejercicio. Imagine una discusión o
pelea que haya tenido. Recuerde las palabras que usted dijo a la otra persona,
las frases más hirientes. Ahora, forme una corneta o bocina con sus dos manos,
colóquelas delante de su boca y repita esas palabras mientras topa una pared
con los bordes de sus manos. Repita las frases hirientes que dijo, permita que
resuenen en su propia cabeza y analice lo que surge: sentimientos, emociones,
pensamientos.
- Aprenda y enseñe a los pacientes a reconocer sus propios estados de ira. Si
tuvo un mal día y reconoce que vuelve a casa cargado(a) de malas emociones y
energías debe dar una caminata alrededor de su manzana para calmarse antes
de entrar a su hogar. Otra buena idea es: dar una señal de que está alterado(a).
Esa señal debe ser acordada con su pareja. Por ejemplo, si estoy enojado voy a
llegar a casa entrando de espaldas, o entrando por la puerta de servicio, o
colocado el saco al revés.
- Si reconoce que trae mal genio y está metido en una discusión, no se ofusque…
cuente regresando desde el 10 hasta el 0, cálmese y exponga sus pensamientos
usando la técnica de la pelea limpia.
- Cuando “castiga” a sus hijos por lograr que sean mejores, recuerde que no hay
maltrato menor, todo lo que hiera al otro es maltrato. Antes de castigar a su
hijo(a): colóquese guantes en sus manos y busque un “látigo de papel
higiénico”. En los talleres de padres, ellos mismos deben elaborar estos látigos
de papel higiénico para usarlos con guantes cuando venga la ocasión. Se debe
recordar que las frases “me saca de casillas”, “me colma la paciencia” culpan a
los otros por las acciones y sentimientos de cada uno; más aún, si es el hijo
menor el que saca de casillas al adulto padre o madre. Los pensamientos y
acciones son responsabilidad de cada persona, sobre todo en las personas
adultas: “yo salgo de casillas” y no me controlo.
- Como profesionales de salud hablando con padres que maltratan, podemos
“reenmarcar” la intención de esos padres -buscar que sus hijos sean mejores-,
pero hay que señalar el costo emocional que provoca en la familia el uso del
“castigo”. Así: me conmueve descubrir su buena intención y su amor por sus
hijos al querer que sean mejores, pero el costo emocional, el sufrimiento que
provoca el castigo es tremendo y con este método no ha logrado su objetivo,
todo está peor y la familia está sufriendo mucho…Si su intención es motivada
por el amor a sus
 hijos, busquemos otras formas, otros caminos, porque el que ha seguido hasta
ahora es el peor.
- Con algunas parejas que pelean, se puede enviar la tarea de “pelear los lunes,
miércoles y viernes de 8:00 a 8:30 de la noche”. Es la prescripción del síntoma,
en este caso la pelea, pero con determinados horarios y aún definiendo el sitio
para hacerlo. Si pelean están cumpliendo la prescripción y si no lo logran servirá
para analizar las razones por las cuales no pudieron pelear.

TEST PARA DETECCIÓN DE LA VIOLENCIA CONYUGAL

El test de WAST, Woman Abuse Screening Tool, lo presentamos a continuación por

haber sido validado científicamente. La forma breve del WAST propuesta por Bown J. B
et. al., incluye las dos primeras preguntas y permite identificar al 91% de las mujeres
maltratadas y al 100% de las que no lo sufren. Esto es verdad cuando las respuestas a
estas dos preguntas son: mucha tensión y gran dificultad. El resto del cuestionario nos
permite determinar detalles de la relación conflictiva y de la situación violenta.

1.- En general, ¿cómo describiría su relación de pareja?

- Mucha tensión
- Alguna tensión
- Ninguna tensión

2.- Usted y su pareja resuelven las discusiones con:

- Gran dificultad
- Alguna dificultad
- Sin dificultad

3.- ¿Alguna vez las discusiones hacen que se sienta deprimido/a o mal consigo
mismo/a? SI…… No……
4.- ¿Conducen las discusiones a golpes o empujones?
5.- ¿Se siente a menudo asustado/a por lo que su pareja dice o hace? 6.- ¿Ha
sufrido alguna vez malos tratos físicos por parte de su pareja?
7.- ¿Ha sufrido alguna vez malos tratos emocionales por parte de su pareja? 8.- ¿Ha
sufrido alguna vez abusos sexuales por parte de su pareja?
 CAPITULO 10

El sabio y el rey

Un rey soñó que había perdido todos los dientes. Después de despertar, mandó llamar
a un sabio para que interpretase su sueño.
- ¡Qué desgracia mi señor! -exclamó el sabio- Cada diente caído representa la
pérdida de un pariente de Vuestra Majestad.
- -¡Qué insolencia! -gritó el rey enfurecido- ¿Cómo te atreves a decirme
semejante cosa? ¡Fuera de aquí!
Llamó a su guardia y ordenó que le dieran cien latigazos.
Más tarde, ordenó que le trajesen a otro sabio y le contó lo que había soñado. Este,
después de escuchar al rey con atención, le dijo:
- ¡Excelso señor! Gran felicidad os ha sido reservada. El sueño significa que
sobrevivirás a todos vuestros parientes.
Se iluminó el semblante del rey con una gran sonrisa y ordenó que le dieran cien
monedas de oro al segundo sabio. Cuando éste salió del palacio, uno de los
cortesanos le dijo admirado:
- ¡No es posible! La interpretación que habéis hecho de los sueños es la
misma que del primer sabio. No entiendo porqué al primero le pagó con cien
latigazos y a ti con cien monedas de oro.
Recuerda bien amigo mío -respondió el segundo sabio- que todo depende de la forma
en el decir. Uno de los grandes desafíos de la humanidad es aprender a comunicarse.
De la comunicación depende, muchas veces, la felicidad o la desgracia, la paz o la
guerra. Que la verdad debe ser dicha en cualquier situación, de esto no cabe duda, mas
la forma con que debe ser comunicada es lo que provoca, en algunos casos, grandes
problemas.
La verdad puede compararse con una piedra preciosa. Si la lanzamos contra el
rostro de alguien, puede herir, pero si la envolvemos en un delicado embalaje y la
ofrecemos con ternura, ciertamente será aceptada con agrado.

Anónimo
 “Si no entendemos que el curso de las
acciones humanas sigue el curso de las
emociones, no podemos entender el curso
de la historia de la humanidad”.

Humberto Maturana.

CAPITULO 10

LA COMUNICACIÓN HUMANA Y LA RELACION ENTRE EL

EQUIPO DE SALUD Y LOS PACIENTES– FAMILIA –
COMUNIDAD

OBJETIVO GENERAL:- Entender y practicar las bases de una buena relación entre el
equipo de salud los pacientes, sus familias y la comunidad.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Reconocer los elementos y habilidades indispensables para una buena

comunicación entre el equipo de salud y los pacientes.
 Adquirir la habilidad de la escucha empática y la escucha activa
 Adquirir los conceptos necesarios para realizar una entrevista
motivacional.
 Manejar varias herramientas para el trabajo con grupos comunitarios a fin de
promover la salud integral.

INTRODUCCIÓN.- El hombre es un ente social, gregario por naturaleza. Otros seres

vivos como las abejas o las hormigas viven en agrupaciones con una compleja
organización de sus actividades, sin embargo la sociabilidad del ser humano es
diferente. El “homo sapiens sapiens” está inmerso en un ambiente cultural integrado
por una serie de manifestaciones que se expresan en lenguaje, arte, creencias, valores,
filosofía, ciencia, costumbres…y se relaciona con todas ellas a través de sus
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones corporales. El Hombre es capaz
de crear sus propios símbolos y puede modificar su existencia a través de acciones que
influirán necesariamente en su entorno social y ecológico.

Tradicionalmente, los filósofos han colocado al hombre en la cúspide de la escala

animal, gracias a sus facultades para razonar y su aptitud para comunicarse. La
comunicación era ya necesaria antes de que la gente se uniera en sociedades. Era
indispensable para sobrevivir en medio de ambientes hostiles y para lograr acuerdos
mínimos entre iguales. La
comunicación estableció contactos humanos más permanentes y cada vez más
desarrollados.

IDEAS Y CONCEPTOS.- La palabra “comunicar” viene del latín “comunicare” y según el

diccionario de la lengua española, comunicar significa “dar participación a otro en lo
que uno tiene”, “participar en común”, “poner en relación”. El término es casi
sinónimo del latín “communis” y significa el acto de compartir. A fines del siglo XV,
“Communication” se convierte también en el objeto que se participa en común, y dos
siglos más tarde, se involucra también con el medio gracias al cual se logra esa
participación. De ahí, que actualmente se adscriben al término COMUNICACION:
carreteras y túneles, trenes y autobuses, radio y televisión, prensa escrita e industrias
de la prensa.
En 1970, Robert añade una nueva definición a las ya establecidas: “comunicación es
toda relación dinámica que interviene en un funcionamiento”. Nace entonces la
relación de retroalimentación entre quienes se comunican y se introduce la noción de
sistema para el análisis del proceso de la Comunicación.

Aristóteles decía: “comunicación es la búsqueda de todos los medios posibles de

persuasión”. Charles Wright propone la siguiente definición: “comunicación es el
proceso por medio del cual se transmiten significaciones de una persona a otra”. Paul
Watzlawick afirma en su libro Teoría de la Comunicación Humana: “comunicación y
conducta son virtualmente sinónimos, pues los datos de la pragmática no son solo las
palabras sino también sus concomitantes no verbales y el lenguaje corporal. Mas aún,
a las conductas personales agregaríamos los componentes comunicacionales
inherentes al contexto en que la comunicación tiene lugar”. Otro autor, Bateson
propone: “el concepto de comunicación incluye a todos aquellos procesos por medio de
los cuales las personas se influyen unas a otras”. Alguien define la Comunicación como
un intercambio de conductas. Una destacada estudiosa, Virginia Satir, indica que en el
área de la comunicación humana: todos los mensajes, cuando se les considera en su
más alto nivel de abstracción, tienen como característica la petición de “valídame,
ponte de mi lado”. Esto último significa que se recuperaría aquel concepto elevado de
comunicación que solicita “estemos en comunión”.

EL PROCESO DE LA COMUNICACION.

Así como ha variado históricamente la semántica del término, igualmente se ha

entendido de diferentes maneras el proceso mismo de la comunicación.
Tradicionalmente la comunicación era explicada como la emisión de un mensaje
desde un comunicador a un receptor. Este es el modelo telegráfico de la comunicación.
Más adelante se ha superado este modelo unidireccional del proceso comunicacional,
para dar paso a un modelo donde emisor y receptor están en continua interacción a
través de un mecanismo retroalimentador permanente y continuo.
Watzlawick, Bateson y Jaley proponen la siguiente estructura del proceso
comunicacional:

- Yo ........ el emisor
- estoy diciendo algo ........ el mensaje
- y te lo digo a ti ........ el receptor o perceptor
- en esta situación ........ el contexto
- y espero tu reacción ........ retroalimentación

C O N T E X T O

Estímulo ------Emisor ------- mensaje-----------------Receptor

! !
! !
-------Retroalimentación-------------

C O N T E X T O

Analicemos a continuación cada uno de los elementos que intervienen en este

proceso circular de la Comunicación: emisor, mensaje, receptor, contexto,
retroalimentación.
- Empezamos por el contexto. Nada ni nadie se comunica sin estar inmerso e influido
por un determinado sistema socio-cultural. Tenemos que conocer el contexto cultural
en el que se producirá la comunicación: sus valores, sus creencias, sus conocimientos,
sus costumbres. Así mismo, necesitamos saber la ubicación tanto del emisor como del
receptor dentro de este sistema: qué roles desempeñan, qué funciones realizan, qué
jerarquía ocupa.
- Siendo la comunicación un proceso circular, quien en un momento es emisor en el
siguiente será receptor y viceversa. Por tanto, analizamos indistintamente a estos dos
elementos del proceso comunicacional. Ya ubicamos sus roles dentro del sistema, pero
es importante conocer también sus conocimientos, actitudes y destrezas.
Conocimientos como: ¿posee los métodos adecuados para transmitir o recibir el
mensaje?, ¿está capacitado para recibir los mensajes, conoce el código?, En cuanto
a actitudes: ¿cuál es su valoración de si mismo, de su interlocutor, de su contexto?,
¿cuál es su postura ante el tema del mensaje? …etc. En cuanto a Destrezas o
habilidades: ¿qué lenguaje conoce y domina?, ¿puede codificar y decodificar?, ¿cuáles
códigos maneja? Es importante verificar si los dos interlocutores manejan o no iguales
códigos.
- Hablando del Mensaje podríamos definirlo como el producto codificado. Así cuando
hablamos, nuestro discurso y el tono de voz constituyen el mensaje; cuando
escribimos, lo escrito; cuando pintamos, la pintura; cuando gesticulamos, los
movimientos de nuestro rostro y de nuestro cuerpo constituyen el mensaje. Pero estos
mensajes se quedarían en el vacío, si alguien no los percibe, es decir si alguien no
los mira, escucha o siente. Y luego, esa persona tiene que decodificarlo, es decir
entenderlo y comprenderlo: significante y significado. El significante es aquello que la
palabra da a
entender en base a un código social establecido. El significado es la carga emotiva que
lleva en sí la palabra o signo.
- La retroalimentación o feed-back es el mensaje de regreso desde quien lo recibió
hacia quien lo emitió. Mantiene dinámicamente el proceso comunicacional. Aún el
silencio retroalimenta la comunicación.

Cuando un sistema no se comunica apropiadamente es importante verificar posibles

defectos o fallas en cada uno de los elementos ya estudiados.

NIVELES DE LA COMUNICACION.- Según Virginia Satir, toda comunicación tiene por lo

menos los siguientes niveles: Denotativo, Connotativo y Metacomunicativo.

El nivel Denotativo hace referencia al contenido literal del mensaje. El Connotativo

se refiere al intercambio de significados, con la carga emotiva que conllevan y se
evidencia a través de los lenguajes no verbal y paraverbal. El nivel Metacomunitativo
hace referencia a un “mensaje sobre el contenido literal” que puede ser expresado
verbalmente, en forma paraverbal o mediante gestos y posturas corporales. Por tanto,
la metacomunicación es un “mensaje acerca del mensaje”.

Cuando los niveles denotativo y connotativo coinciden, estamos hablando de

comunicación coherente o congruente Cuando no coinciden se hace necesaria la
metacomunicación que servirá para “aclarar” la comunicación.

TIPOS DE COMUNICACION.- Como hemos visto, la comunicación puede ser

simultáneamente de tres tipos: Verbal, No verbal y Paraverbal.

La COMUNICACION VERBAL es aquella cuyos mensajes son transmitidos por palabras.

Las palabras son usadas por las personas teniendo un diferente grado de conocimiento
sobre ellas. Ya hemos dicho que toda palabra tiene una definición propia o significante,
pero que también tiene un significado o connotación emotiva. Esta connotación
emotiva varía culturalmente: una misma palabra puede “pesar” diferente en diferentes
regiones y depende de su propia vivencia histórica. Así la palabra “vejez” en la cultura
china se asocia con respeto y sabiduría, en cambio para el mundo occidental significa
invalidez y soledad.

La COMUNICACION PARAVERBAL es aquella que emite mensajes a través del tono de

voz, alto o bajo, fuerte o débil, solicitando algo u ordenando imperativamente. La
rapidez con que se habla, la entonación, el silencio entre las palabras, el susurro, el
quejido, las interjecciones, emiten mensajes paraverbales.

La COMUNICACION NO VERBAL hace alusión al “lenguaje corporal” y a la “organización

del espacio” en donde se comunican las personas.
 Mucho se ha escrito sobre el Lenguaje del cuerpo a través de sus movimientos o
posturas. Las expresiones faciales y las posiciones corporales pueden denotar dolor,
tristeza, alegría, ansiedad, enfado, desagrado, etc. e incluso el enrojecimiento o palidez
facial pasajeros pueden demostrar el estado de ánimo de las personas. Los
movimientos de nuestras manos, la manera de caminar, la forma de sentarnos, etc.
emiten mensajes.

Cuando hablamos de la organización y uso del espacio estamos haciendo referencia

a situaciones como: la cercanía o la distancia entre los interlocutores, la posición en la
cual cada uno de ellos se encuentra al momento en que se comunican, la presencia o
no de objetos que acerquen (música ambiental, luz apropiada, aire acondicionado) o
alejen y se conviertan en verdaderas barreras entre quienes se comunican (humo,
luces muy intensas, sonidos de teléfono, golpes a la puerta, el escritorio entre el
médico y el paciente, etc.).

En general, una comunicación utiliza simultáneamente los tres tipos mencionados.

Una buena comunicación deberá cuidar que los tres lenguajes sean absolutamente
coherentes. Los lenguajes no verbal y paraverbal tienen mayor “volumen” y son
“escuchados” más que los verbales. ¿A qué cree más usted: a lo que alguien le dice con
las palabras o a aquello que le dice -al mismo tiempo- con sus gestos, tono de voz o
su lenguaje corporal?

AXIOMAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA

1.- Es imposible no comunicarse.- Todo en el ser humano comunica: su voz o su

silencio, su presencia o su ausencia, su posición sobre un pedestal o su posición
suplicante. Aún el silencio comunica y puede comunicar mucho según la situación
particular. Si alguien se aísla también está comunicando.

2.- Toda comunicación tiene un nivel de Contenido y un nivel Relacional. El nivel de

Contenido hace referencia al mensaje o a la información. El nivel Relacional establece
el tipo de interacción o de contacto entre quienes se comunican.

3.- Las personas utilizan dos tipos de comunicación: Digital y Analógica.

El nivel de contenido se transmite vía digital y el nivel relacional lo hace vía analógica.
La comunicación analógica tiene sus raíces en períodos mucho más arcaicos de la
evolución humana y encierra una validez más amplia, en tanto que el modo digital de
la comunicación verbal es más reciente y es más específico. La comunicación analógica
incluye la no verbal y la paraverbal. El lenguaje digital es trabajado en el cerebro
izquierdo, el lenguaje analógico es elaborado en el cerebro derecho. Ambos lenguajes
deben estar equilibrados en una comunicación asertiva y congruente.

Humberto Maturana plantea: “En una conversación tenemos que prestar atención al
entrelazamiento del emocionar y el “lenguajea”r. Más aún, tenemos que hacerlo
dándonos cuenta de que el “lenguajear” tiene lugar, en cada
instante, como parte de una conversación en progreso o surge sobre un emocionar ya
presente”.

4.- La naturaleza de la relación depende de la forma de pautar las secuencias de

comunicación que cada participante establece. La manera de pautar o dar puntuación
al intercambio comunicacional puede ser diferente entre dos personas que se
comunican. Así, la comunicación entre dos cotejos: amigos o entre la pareja debería
ser puntuada con igual valoración por ambos. Pero, si en una pareja, el hombre es
jerárquicamente más importante, la comunicación será valorada o puntuada con
diferente calificación por cada miembro de la pareja. Cuando la puntuación es
discrepante hay conflicto en la relación interpersonal. La puntuación es diferente
entre jefes y subalternos dentro de una institución que mantiene esa jerarquía,
personas con diferentes roles. No es esta situación la que se vive en la pareja pues los
dos son iguales.

5.- Todos los intercambios comunicacionales son Simétricos o Complementarios, según

estén basados en la igual o en la diferencia. En una pareja, uno/a puede complementar
al otro/a cuando ellos son diferentes en distintas esferas. O, pueden también ser
parejas simétricas, es decir, tienen muchas coincidencias. En la relación simétrica hay
el riesgo de la rivalidad o competencia. En cambio, en la relación complementaria
ninguno se impone al otro, sino que cada uno de ellos se comporta de una manera que
presupone favorece al otro. En las relaciones complementarias hay el riesgo de que
uno de los dos se vaya anulando progresivamente en tanto el otro asume plenos
poderes.

En fin, Humberto Maturana nos plantea: “Todas las actividades y quehaceres

humanos tienen lugar como conversaciones y redes de conversaciones y aquello que un
observador dice que un Homo sapiens sapiens hace fuera del conversar, no es una
actividad o hacer humano. Así, el cazar, el pescar, el atender un rebaño, el cuidado de
los niños, la veneración, el construir casa, el hacer alfarería, la medicina...como
actividades humanas son diferentes clases de conversaciones y consisten como tales en
distintas redes de coordinaciones de coordinaciones consensuales de acciones y
emociones”.

NIVELES EN LA RELACION MEDICO – PACIENTE - FAMILIA

Uno de los principios de la Medicina Familiar es el considerar a “la familia como

unidad de atención”; significa que su responsabilidad va mucho más allá de su
capacidad para atender a todos los miembros familiares. En 1973, Ramson y
Vandervoort propusieron considerar la familia como la unidad social dentro de la cual
un individuo enferma y se cura. Muchos problemas de salud que son atendidos por el
equipo de APS no pueden ser comprendidos ni resueltos satisfactoriamente, si son
considerados como fenómenos aislados que afectan a una persona. Por ello, el
compromiso es la atención integral de las familias.
 Doherty y Baird propusieron cinco niveles para evaluar el grado en que se adopta
una orientación familiar en la práctica médica:

- Primer nivel: mínimo énfasis en la familia. Cuando el médico solo se relaciona

con la familia en forma marginal, por ejemplo, para obtener datos de la
evolución clínica de un paciente. Este es, generalmente, el nivel que maneja un
médico con gran orientación a los aspectos biológicos de la salud.

- Segundo nivel: proporcionar orientación continua y consejos médicos. En este

nivel el médico comprende la importancia de la familia en la asistencia sanitaria
del paciente y se comunica efectivamente con ella para obtener y compartir
información. El profesional evalúa las opiniones de la familia y procura implicar
a los miembros en el tratamiento del enfermo.

- Tercer nivel: sentimiento y apoyo. Este nivel requiere habilidad y experiencia

para la evaluación de la estructura y función de una familia, así como sus
mecanismos para enfrentar situaciones de crisis. Este nivel de relación facilita
además la catarsis individual que es per se parcialmente terapéutica.

- Cuarto nivel: evaluación sistemática e intervención planificada. Requiere

conocimiento de la teoría de los sistemas familiares y de los modelos de
disfunción familiar. En este nivel, un profesional es capaz de evaluar a la
familia, identificar disfunción familiar, acompañar en crisis, intervenir en el
trabajo terapéutico con familias en disfunción leve a moderada y referirla para
terapia si el problema es complejo.

- Quinto nivel: terapia familiar. En este nivel el profesional es capaz de evaluar

una disfunción familiar grave y elaborar un plan de tratamiento, con el fin de
conseguir un cambio importante en el sistema familiar. Este nivel implica
mayores conocimientos y habilidades, requiere de mayor formación académica
y el concurso de un equipo de profesionales para un trabajo terapéutico a largo
plazo con las familias.

Es pues un requisito indispensable para la práctica médica familiar el orientar

nuestra atención hacia la familia con un enfoque mínimo del nivel cuatro de los
propuestos por Doherty y Baird.
 LA ENTREVISTA MEDICO – PACIENTE

El usurario del sistema de salud, sano o enfermo, al consultar con el médico busca la
solución de un problema, sea este biológico, psicológico o familiar. Antes de acudir a la
consulta, el paciente elabora casi un discurso de lo que va a decir, una lista de temas o
problemas a tratar, una serie de explicaciones a sus problemas, trae expectativas y
temores, espera apoyo y soluciones, necesita comprensión y respeto, requiere un
profesional que le cure y le cuide: es decir, trae su propia agenda.

El personal de salud, por su lado, tiene también su propia agenda. Se espera que el
nivel de compromiso del equipo de salud esté al menos en el nivel cuatro, es decir,
que trascienda el hecho de curar enfermedades y que se encargue de la persona como
ser social. Planteamos que el equipo de salud eleve sus expectativas: ser curador de
enfermedades y ser cuidador de la salud de sus pacientes, de su familia y de su
comunidad.

En general, el personal de salud debe comprender la agenda del paciente y no

imponer sino negociar con él(ella) las posibles soluciones a los problemas, de tal
manera que el paciente se empodere y responsabilice por su propia salud.

Queremos a continuación, seguir los pasos del plan de entrevista que el médico
familiar inglés Roger Neighbour plantea en su libro La Consulta Interior. Este debería
ser un libro de cabecera obligado del personal de salud. Aún con el riesgo de ser
excesivamente sintéticos, queremos enfatizar los “puntos de control” o etapas que
Neighbour propone en la consulta centrada en el paciente.

ETAPAS OBJETIVOS ERRORES QUÉ APRENDER

Lograr relación de Entrevista - Escucha empática

Contactar confianza y solidaridad centrada en el - Escucha activa
Lograr escucha médico o en las
empática. hojas de la historia
Contactar y clínica.
recontactar durante la Entrevista muy
entrevista inicial y a lo dirigida al
largo de la atención problema médico.
continua.
Inicia en el saludo y
termina en la
despedida.
- Reflejar y verificar en - Interrupciones
Recoger distintos momentos de o distractores. Oír los sonidos
información la entrevistar los: - Anamnesis y PSES del paciente:
y Resumir PSES: pensamientos, examen físico Pensamientos,
Sentimientos, emociones recogidos Sentimientos,
y sensaciones o dolores mecánicament Emociones
del paciente. e. Sensaciones y
- Hablar en el idioma - No explicar dolores físicos.
del paciente. sobre
procedimientos.
 - Solicitar permiso para
examen físico o
procedimientos invasivos.

Incluye:
Transmitir -Educar al paciente sobre Imponer Aprender a dar
la malas noticias.
las prescripciones. Acompañar
enfermedad: No educar al en
fundamentos del diag- paciente sobre su etapa aguda de la
nóstico, pronóstico. problema. crisis:
- Aclarar sobre temores No topar los
no fundados del paciente temores toda
sobre la enfermedad. enfermedad es una
- Aclarar uso de apoyos del paciente. pérdida de la salud.
diagnósticos.
- Negociar con el Aprender técnicas
paciente el plan a seguir. de negociación.
- Persuadir de forma
responsable al paciente. Aprender
- Envolver en papel de
regalo transparente, sobre Entrevista
algunas prescripciones motivacional.
necesarias.
Red de - Aclarar el pronóstico de - Asumir que “todo - Mantenerse en
Segurida la patología y posibles irá bien”. continua formación
d complicaciones. - No hablar sobre profesional en
- Encender “alertas” posibles todas las esferas.
- Ponernos a su complicaciones.
disposición a futuro. - Creerse dueño
-Compartir con el del futuro.
paciente sus propias - No apuntalar
“dudas”. guías anticipadas.
-Enseñar

Guías Anticipadas.

Mantenimien -Tener espacios para la - Ser negligente con Reconocer los PSS
to curación personal. uno mismo. propios:
-Evaluarse entre consulta pensamientos,
y consulta para ver si Sentimientos,
está listo para atender al sensaciones
próximo paciente. corporales.
- Cuídese a sí mismo del
estrés.
- Cuide su vida en los
aspectos:
biopsicosociales.
- Recuerde: nadie puede
dar lo que no tiene.
Insistimos sobre estos 5 pasos, en las siguientes líneas.

1.- CONTACTAR.- El paciente, sano o enfermo, cuando acude a un servicio de salud,

busca la solución de un conflicto y requiere que durante todo el proceso se llegue a
generar una sensación de confianza absoluta con el equipo médico. La construcción de
esta relación empática depende de lo que hagamos o dejemos de hacer, desde el
saludo inicial hasta el momento de la despedida. No podemos dar por terminada una
consulta si sentimos que dicha empatía y confianza no se han logrado, pues ninguna
perfección en lo técnico podrá superar esta barrera. En definitiva, la clave está en el
genuino deseo de servir a nuestro paciente y entregarle lo mejor de nosotros, lo cual
nos obliga a la actualización permanente en actitudes y destrezas de una buena
relación con nuestros/as pacientes.

2.- RESUMIR.- El objetivo mismo de una consulta es resolver conflictos en el área de la

salud, por tanto, la elaboración de los diagnósticos (así, ¡en plural!) que orienten el
manejo de los problemas se basa en la obtención de nuestra base de datos: anamnesis
y examen físico, con el complemento de auxiliares diagnósticos de laboratorio, imagen,
gabinete. En un modelo clásico, el médico se empeña en la búsqueda de ¡el
diagnóstico!, mientras menos común y de nombre más raro, ¡tanto mejor!; esta es una
forma de hacer medicina que no gira alrededor del paciente y sus necesidades, sino
alrededor del ego del médico. Un modelo de medicina integral procura diagnósticos en
todas las esferas y busca información de todas ellas; el uso de auxiliares diagnósticos
es más restringido y con fuerte fundamento clínico. Durante la recolección de
información necesitaremos -tramo a tramo- resumir lo dicho por el paciente para su
reconfirmación. Debemos estar atentos a toda la información que nos dan:
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones corporales (PSES) y tratar de ser
un espejo que los refleje, de trecho en trecho. Solo así, se sentirá verdaderamente
comprendido en su vivencia.

3.- TRANSMITIR.- Una vez que hemos llegado a diagnósticos, debemos proceder a la
devolución de la información al paciente. Recordemos que el centro de todo es el
paciente; estamos trabajando por su salud, por su vida y, por tanto, tiene el derecho a
recibir información completa y detallada. ¿Cuántos pacientes nos llegan con
tratamientos sin que ellos conozcan el diagnóstico y el objetivo de la medicación
prescrita?; es que en el modelo tradicional, el médico a lo mucho se digna concederle
la gracia de una prescripción. Al paciente debemos devolverle -en lenguaje
comprensible de acuerdo a su nivel de instrucción y su extracción cultural- el
fundamento de los diagnósticos, el pronóstico, las opciones terapéuticas (el paciente
debe tener derecho a escoger). Explícitamente se le debe decir lo que no tiene, si
existe temor con respecto a una patología; no basta con decir: usted tiene una neuritis
si el paciente tiene miedo de que el dolor de pecho se deba a un infarto. Mejor aún,
comparta sus propias dudas con respecto a un síntoma o un diagnóstico. El médico(a)
no necesita aparentar sapiencia absoluta y control de todas las variables; la relación se
afianzará si el paciente siente que es usted un ser humano falible y en quien puede
confiar, que si tiene dudas las compartirá y si es del caso estudiará y consultará, en
lugar de inventar cosas para no quedar mal.
 Este es el momento para compartir información con respecto a las actividades
preventivas y guías anticipadas, que -sin tener que ver con el motivo de consulta- son
parte de las actividades integrales de un modelo holístico.

4.- ESTABLECER UNA RED DE SEGURIDAD.- Es importante establecer criterios de alarma

que, por su importancia, se los considera una parte independiente de la devolución de
información. Esta es un área clave de nuestra tarea en consulta, porque ¡ninguna
pericia técnica garantiza la evolución favorable de los problemas del paciente! Por
correctos que sean los diagnósticos, por apropiadas que sean las indicaciones, por muy
estricta que sea la aplicación de ellas por parte del paciente, no está garantizado el
éxito en la solución de los problemas; siempre se pueden presentar complicaciones,
evoluciones inesperadas, reacciones idiosincráticas, resistencias a los antibióticos, etc.,
de tal manera que no podemos dar por terminada la consulta sin haber informado al
paciente sobre los aspectos a vigilar con respecto a la evolución de su enfermedad y en
qué casos debe contactarse con nosotros; debemos poner a su disposición la
información necesaria para localizarnos, despojándonos de todo asomo de “protección
de nuestra privacidad”. El ponernos a disposición del paciente en cualquier lugar y
momento es nuestra obligación y, además, fortalece más la confianza del paciente en
nosotros.

5.- MANTENIMIENTO: NADIE PUEDE DAR LO QUE NO TIENE.-El quinto

punto para una buena atención médica tiene que ver con lo que hacemos fuera de
consulta, y lo resumimos en la frase “nadie puede dar lo que no tiene”. Como
médicos debemos tener solvencia técnica y para ello debemos mantenernos
permanentemente actualizados y con una sólida formación dentro una profesión tan
dinámica, en la cual los conceptos cambian y los conocimientos y la tecnología se
desarrollan vertiginosamente. Pero también debemos cultivar nuestro desarrollo
humano y nuestra integridad emocional. El médico(a) más que un “sanador”, es un
educador, un consolador, un acompañante, un guía, un refugio para los pacientes. No
podemos pretender cumplir estas funciones si no tenemos solidez moral, si tenemos
múltiples defectos, vicios, traumas, inestabilidad emocional. Haber elegido la profesión
médica demanda una fuerte vocación de servicio y asumir la dura tarea de
convertirnos en modelos de seres humanos, con el fin de ser apoyo efectivo para
nuestros pacientes.
 EJERCICIOS Y T AREAS PARA EL EQUIPO DE SALUD

LA ESCUCHA EMPATICA.- Una frase conocida recalca: “Dios nos dio dos oídos y una
boca...para escuchar el doble de lo que debemos hablar”. Ser buenos escuchadores es
uno de los pilares fundamentales para lograr una comunicación asertiva. Debemos
“generar antenas” para que capten los lenguajes verbal, paraverbal y no verbales de
aquellos con quienes nos relacionamos. Se ha insistido en “oir los sonidos PSES”:
pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones somáticas de nuestros
pacientes y los nuestros propios. La escucha empática requiere de la voluntad de
quienes se comunican para “ponerse en los zapatos del otro” y -hasta donde es
posible-, poder sentir lo que el otro siente. Es el paso para generar una solidaridad
emocional y un ambiente de confianza entre quienes se están comunicando a fin de
llegar al más alto nivel de una comunicación: “estar en común o en comunión" con el
otro/a. Para construir este espacio se requiere como prerrequisito asumir con
Maturana que: “El amor es la disposición corporal bajo la cual uno realiza las acciones
que constituyen al otro como un legítimo otro en coexistencia con uno”.

¿Cómo aprender escucha empática? Se requiere poner su voluntad, su emoción, su

cuerpo y los cinco sentidos para ser antenas que capten lo que el paciente nos quiere
comunicar. Con el equipo de salud, pueden realizarse algunos ejercicios
psicodramáticos, dentro de un taller:

1.- Converse cinco minutos con alguien del equipo a quien no conozca mucho. El
objetivo es conocerse mutuamente un poco más. Luego, en grupo, preséntele a su
compañero/a. Finalmente, responda:
- ¿Se sintió escuchado?
- ¿Qué actitudes del o la compañera le hicieron sentirse escuchado?
- ¿Qué detalles de la voz, las posturas corporales, los gestos de su interlocutor,
le hicieron sentirse escuchado?
- ¿No se sintió escuchado? Analice los motivos posibles.

2.- En un trabajo grupal, con los participantes ubicados en círculo: el facilitador(a)

puede pedir a alguien del grupo que “haga una mímica facial” o una escultura,
expresando algún sentimiento específico. Luego, se solicita que el compañero vecino
“copie” y represente la misma mímica y sentimiento; esta solicitud se la hará al
siguiente participante hasta llegar al último compañero del grupo. Finalmente, se
pedirá que uno a uno vaya manifestando lo que “copiaron” en la expresión del
compañero y lo que cada cual fue sintiendo.

Una variante puede ser que cada uno pase al centro y haga una expresión facial y/o
corporal. Se pide que los demás “lean” los sentimientos para compararlos con los que
quería exteriorizar cada compañero. Si coinciden serán buenos haciendo mímica y
buenos entendiendo la mímica. De lo contrario, o falla el lenguaje corporal o falla la
comprensión de la misma por parte de quien la observa.
3.- Pedir que alguien cuente algún hecho o historia de sí mismo solo con mímica o
lenguaje corporal.

4.- Trabajar un socio drama que represente la manera cómo es maltratado un usuario
del servicio de salud. Esto bastaría para generar una reflexión sobre nuestros propios
comportamientos. Pero, además, puede volver a repetirse el socio drama de tal
manera que ante cualquier situación de maltrato, alguien del auditorio puede levantar
la mano y decir que aquello está mal. Entonces el facilitador puede pedir que se
congele la imagen para pedir a esa misma persona que pase a representar la escena de
una manera que el paciente y él mismo se sientan bien. Las escenas pueden continuar
hasta que alguien del auditorio levante la mano, no esté de acuerdo con alguna actitud
y entonces pase al escenario y avance la dramatización. Puede congelarse la imagen las
veces que sean necesarias hasta que todos piensen y sientan que la atención al
paciente se ha logrado en las mejores condiciones.

5.- Para reconocer las sensaciones corporales podemos realizar este ejercicio.
Caminando en un espacio definido, proponemos caminar “apurados” luego “lentos”,
caminar preocupados y luego tranquilos; caminar alegres, tristes, normales; caminar
muy enojados o felices; caminar como los niños o como los ancianos. Luego, es bueno
compartir PSES: pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones corporales, con
el grupo.

LA ESCUCHA ACTIVA.- Armados con las habilidades de la escucha empática, es

necesario disponernos a organizar la entrevista de forma activa. Luego del saludo y la
presentación, debemos recordar que el paciente trae una agenda con muchos
elementos para comunicarnos. Por tanto, en la primera parte, hay que hacer una
pregunta abierta para que el paciente nos diga lo que tiene que decir, nosotros
debemos dejarle hablar. Se ha comprobado que no toleramos más de 18 segundos sin
que le interrumpamos. Procuremos no hacerlo, hasta un momento conveniente.
Entonces, confirmemos la lista de problemas y organicemos el plan el plan de consulta.

La escucha activa plantea:

- Alentar al paciente a contar la historia de los problemas.
- Utilizar inicialmente preguntas abiertas y luego preguntas cerradas para
circunscribir y aclarar los problemas.
- Hacerle saber que estamos atendiéndole: con lenguaje verbal, paraverbal (ajá,
mmm, ya), parafraseo -repetición de alguna frase previa-, uso de estímulos,
silencios.
- Facilitar tiempo para que nos de sus respuestas.
- Acoplar nuestro lenguaje al lenguaje del paciente.
- Clarificar los enunciados del paciente.
- Resumir y reconfirmar al final de la investigación de cada problema y al final
de la anamnesis.
- Pedir permiso para pasar al examen físico. Resumir los hallazgos.
- Resumir la consulta completa priorizando los problemas.
- Indagar con oportunidad los PSS: pensamientos, sentimientos,
sensaciones del paciente.
 - No enjuiciar, no criticar. Legitimar la visión y sentimientos del paciente.
- Entregar la información por fragmentos y verificar la comprensión por parte
del paciente.
- Educar al paciente sobre los problemas que trae.
- Negociar el plan a seguir respetando la perspectiva del paciente.
- Vender en papel de regalo transparente algunas propuestas para el futuro del
paciente, que son necesarias para su salud y que el paciente no quiere
asumirlas.
- Involucrar al paciente en la responsabilidad por su salud.
- Establecer los pasos a seguir.
- Informar sobre la evolución esperada y los posibles signos de alarma de
complicación de su enfermedad.
- Plantear guías anticipadas.
- Verificar los acuerdos consensuados y hacer clarificaciones.
- Ponerse a disposición del cuidado del paciente y de su familia.

TAREA.- El equipo de salud puede trabajar un socio drama de una entrevista médica y
con la misma técnica descrita anteriormente, podemos ir “congelando escenas” para
dar paso a nuevos protagonistas que descubran “fallas” y con su actuación vayan
corrigiéndolas. Todos aprenderán mucho de una forma activa y entretenida.

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

La entrevista médica adquiere este carácter cuando el paciente tiene problemas de

salud que requieren de su voluntad y de su decisión para iniciar el cambio. Estos
problemas pueden ser: comer demasiado, beber licor, fumar, anorexia, vida
sedentaria, etc.

Aún conociendo de forma general que los comportamientos que tiene el paciente le
son perjudiciales a su salud, la voluntad para iniciar el cambio no es gratuita ni asoma
de la noche a la mañana. Se requiere de todo un proceso en el que intervienen:
paciente, familia y equipo de salud. En esta parte, revisaremos las diferentes etapas
que se deben ir superando antes de que se produzca el cambio necesario y el
mantenimiento del nuevo estilo de vida.

Prochanska y Di Clemente plantean que la rueda del cambio tiene cinco etapas antes
de lograr el establecimiento del nuevo comportamiento saludable. Cada consulta debe
ser la puerta de entrada para iniciar este proceso.

ACTITUD DEL PACIENTE APOYO POR PARTE DEL

ETAPA EQUIPO DE SALUD

PRE- Paciente tiene información del Entregar información verbal o

CONTEMPLACIONAL problema pero no lo asume como escrita sobre el hábito perjudicial.
“problema personal” Ir contra la visión del paciente
puede generar resistencia.
“no lo veo como problema” Se puede dar la
razón
 parcialmente al paciente y
plantear los argumentos técnicos
para que lo vea como un
problema.
Ponerse a su disposición en caso
de que a futuro solicite más
información sobre el tema.
Averiguar creencias del paciente
sobre el tema.

CONTEMPLACIONAL El paciente identifica el problema Felicitar al paciente por su

como suyo: “tengo un problema y motivación y tratar de
estoy pensando qué hacer” aumentarla. No presionar, puede
generar resistencia.
El paciente vislumbra la Preguntar:
posibilidad de iniciar el cambio a ¿Qué te motiva a cambiar?
más de un mes de esa fecha. ¿Qué te ayudará a cambiar?
Trabajar “balanza” entre
Tiene ambivalencia: ¿cambio o no lo positivo y
cambio? lo negativo del
problema y del posible cambio.

Apuntalar: Logros previos

del
paciente.

PREPARACIÓN El paciente asume su problema: Verbalizar su compromiso

“Tengo un problema y quiero de cambio. Casi
superarlo ya” notarizarlo.
Felicitarle por la decisión. Trabajar
El paciente ha decidido iniciar el juntos el Plan de Acción inicial.
cambio en el próximo mes. Buscar la fecha precisa:
cumpleaños, aniversario, día del
No tiene un plan para iniciar el agua, etc.
cambio. Identificar posibles obstáculos
No tiene una fecha precisa para futuros y cómo superarlos.
iniciarlo.

ACCION El paciente inicia nuevos A más del apoyo emocional, se

comportamientos dejando el puede apoyar con fármacos u
hábito perjudicial. otros (chicles de nicotina para
No sabe qué hacer ante las quien deja de fumar, etc)
tentaciones. Acompañar al paciente de cerca
“Estoy haciendo cambios en mi en esta primera etapa de acción.
vida para superar el problema” Buscar estrategias para eludir las
tentaciones.

MANTENIMIENTO El nuevo hábito saludable se Apuntalar al paciente en

mantiene por más de 6 meses. su autoestima: cada
día es un logro. Definir posibles
riesgos y buscar cómo superarlos.

ÉXITO O RECAIDA Hábito saludable se ha vuelto Si el hábito nuevo se mantiene,

parte de su nueva vida: Éxito. felicitaciones!

Se ha recaído en el Si ha habido recaída, no

hábito perjudicial. considerarlo como un fracaso, no
culpabilizar a nadie.
Reentrar en el proceso.
 EL TRABAJO DEL EQUIPO DE SALUD CON GRUPOS COMUNITARIOS

“Usted analiza los sueños, yo voy a enseñar a los hombres a soñar, porque la
imaginación -en los sueños y en las ilusiones- nos indica el camino a seguir para
resolver los problemas y vivir en libertad”. Se cuenta que esto es lo que dijo Jacob Levy
Moreno a Sigmund Freud, luego de una conferencia en Viena en 1912. Obviamente
Freud es más conocido, pero Moreno inició la escuela de Psicodrama y muchas de las
técnicas que hemos mencionado en este manual son herramientas psicodramáticas.
Este enfoque terapéutico logra cambios desde lo vivencial y desde el análisis del
problema a través de la dramatización del conflicto de un protagonista del grupo. Su
fin último es terapéutico. El socio drama consiste en el abordaje de una temática de
interés para todos los miembros de un grupo, ellos crean una historia a partir del
conflicto compartido y luego lo dramatizan para poder vivenciar el problema y
superarlo. Ha sido una herramienta muy exitosa en los trabajos grupales con fines
educativos y motivacionales.

En general, el psico drama trabaja en tres etapas que deberían mantenerse en las
actividades grupales. Y en atención primaria de salud los grupos son variados: talleres
con adolescentes, clubes de madres embarazadas, clubes de madres lactantes,
escuelas para padres, círculos de enriquecimiento matrimonial, clubes de personas con
diabetes, clubes de personas hipertensas, círculos de familias por el buen trato, entre
otros. En los talleres o reuniones debemos respetar las tres etapas que son:

- Calentamiento o caldeamiento.- Es la preparación necesaria para cualquier

acción posterior.
- Acción o Dramatización.- Es la etapa central de la reunión grupal en la cual se
pone en escena el tema principal de la reunión grupal.
- Cierre o “tiempo para compartir”.- Es el espacio para compartir los
pensamientos, sentimientos y sensaciones que vivió el grupo durante las etapas
anteriores. En esta etapa, cada participante se reconoce de alguna manera en
el tema central que fue tratado.

ALGUNAS TÉCNICAS PARA CADA ETAPA DEL TRABAJO GRUPAL

PRIMERA ETAPA.- Se puede dividir en dos sub-etapas:

1.- Presentación y expectativas.- En primer lugar se da la bienvenida y el

acogimiento a todos los participantes. El equipo facilitador(a) hace una brevísima
introducción al tema central destacando la importancia para el grupo. Expone el
orden a seguir (que puede ser susceptible a cambios) y las reglas de juego:
respeto mutuo, confidencialidad, no juzgamiento a las personas y otras que el
grupo proponga.

La presentación del facilitador/es y de los miembros del grupo puede ser muy
creativa: con pantomima, con un dibujo, simulando al animal preferido, a través de
una frase preferida, etc. Quizá simular que su madre le está presentando,
¿qué diría? Y si le presenta alguien que no le quiere a usted, ¿cómo lo haría?
 Otras formas de iniciar el conocimiento mutuo: conversar entre dos miembros del
grupo y luego presentarse, uno al otro. O al azar: repartimos la mitad de varios
refranes y pedimos que se busque a la persona que tiene la otra mitad. Luego
conversan las dos personas sobre sí mismas y sobre el refrán para después compartir
con el grupo lo que conocieron de su compañero(a).

A continuación se pedirá a cada participante que plantee sus expectativas con

relación al taller o reunión al que están asistiendo. Pueden hacerlo verbalmente o
escribirlo en tarjetas. Una persona encargada tomará nota de estas ideas en un
papelote (pliego grande de papel) que quedará en exhibición.

2.- Calentamiento propiamente dicho.- Los atletas calientan mucho antes de una
competencia que puede durar solo unos minutos. Así mismo, antes de trabajar el tema
central, los grupos tienen que ir desde un “calentamiento” general a uno más
específico apropiado al tema. Estos ejercicios deben incluir calentamiento: mental,
emocional y físico.

Algunos ejemplos pueden ser:

- Caminar de prisa y luego cada vez más lentamente, sintiendo su propio cuerpo.
- Mientras camina, saludar a las personas con las que se encuentre creando
formas inusuales de saludo: con los codos, con los pies, con gestos faciales, con
la cadera, con silbidos, con susurros, etc.
- Simular los movimientos del animal que más le guste.
- Detenerse ante la orden del facilitador y decir un pensamiento o un
sentimiento que se le venga a la cabeza.
- Topar con sus manos la zona del cuerpo que le esté ocasionando problemas en
la última temporada.
- Mientras están caminando, se le puede pedir a cada uno, que asuma una
postura corporal acorde a los sentimientos más frecuentes que ha tenido en la
última semana o según los “dolores” de su cuerpo.
- Jugar al primo: hacer lo que hace el primero de la fila.
- Moverse siguiendo el ritmo de la canción de fondo: canción de cuna para las
madres embarazadas, una música relajante según el grupo y la necesidad, un
bolero romántico para un grupo de enriquecimiento matrimonial.

Es importante escoger ejercicios apropiados según el grupo de participantes y de

acuerdo al tema central a abordar. Con los ejercicios anteriores puede identificarse a
personas con ideas o sentimientos o sensaciones similares. De esta forma podrían
formarse subgrupos de trabajo.

SEGUNDA ETAPA.- La “sensibilización” antes de abordar el tema principal puede

hacerse con: un poema, una canción, una lectura corta o frases célebres que se han
repartido entre el grupo para que cada uno las lea en voz alta.

El manejo de la temática central debe ser muy creativo: títeres, una escultura del
problema central, quizá un socio drama, intercambio de roles,
escenificando en subgrupos alguna viñeta creada por los ellos mismos sobre el tema.

Puede pasarse un video, un documental, una película o realizar una lectura con la
temática de la reunión. La lectura crítica y el análisis de los materiales audiovisuales es
mejor hacerlo en subgrupos, para que cada uno trabaje sobre algún tópico específico.
Los subgrupos deben nombrar una persona para coordinar y otra para las tareas de
secretaría. Para facilitar el trabajo, se adjunta un listado de preguntas orientadoras
para organizar el análisis. Luego se abre una plenaria donde representantes de cada
grupo comparten con todos(a) las ideas y propuestas que han generado. Los
facilitadores deben realizar un esfuerzo de síntesis para resaltar las ideas principales
que el grupo debe llevarse como aprendizaje significativo.

Otra técnica útil para motivar acciones de cambio personales y grupales es:
inducirles a imaginar escenas futuras cuando el problema haya sido superado.
Enseguida, se les solicita que se reúnan en subgrupos para trabajar en una
dramatización o socio drama de ese ideal futuro. De esta escenificación, surgen
muchos pensamientos y sentimientos: ideas nuevas, emociones escondidas, posibles
trabas y dificultades, propuestas de soluciones, sugerencias para iniciar el cambio,
reconocimiento de otros problemas familiares, descubrimiento de cualidades o
defectos personales, errores cometidos, intentos fallidos, experiencias exitosas,
vivencias positivas. El compartir estas situaciones amplía las perspectivas y
oportunidades que motivan a los miembros de los grupos a superar sus propios
problemas.

TERCERA ETAPA.- No se debe dejar ningún trabajo sin cerrar en una plenaria. Es la
etapa de compartir lo vivido. ¿Qué “resonó íntimamente” del trabajo del taller?
Seguramente muchos participantes sentirán que algo del tema central lo vivió en algún
momento de la vida y al compartir cómo lo superó, estará ayudando a alguien del
grupo que está pasando por esa misma situación y que no se anima a dar los pasos
para el cambio.
¿Qué me llevo del taller? ¿Qué dejé en el taller? ¿A qué me comprometo
personalmente a futuro? Son tres preguntas clave. Estos compromisos pueden ser
verbalizados y compartidos con el grupo o pueden ser escritos privadamente y
convertirse en una tarea personal de cada participante.

Al final, los facilitadores agradecen la participación de todos. Deben entregar

materiales de lectura y un resumen con las ideas clave de la temática tratada.
Adicionalmente, es muy importante ofrecer a cada uno de los participantes algún
regalo simbólico: una rosa, una pequeña planta, un poema, una piedrecilla de río o de
mar que represente: valor, solidaridad, fuerza o cualquier otra cualidad necesaria de
apuntalar en los participantes; podría entregarse también semillas o una piedra de
fantasía que tengan igual significado. Estas son solo unas pocas ideas que nos han dado
resultados gratificantes. ¡Ustedes pueden inventar muchas más!
 PLANIFICACIÓN DE UN TALLER CON UN GRUPO COMUNITARIO

El equipo de atención primaria tiene un compromiso vital con las familias y las
comunidades. Las reuniones para planificar los encuentros grupales requieren de la
voluntad, la creatividad y el esfuerzo de cada uno de los miembros del equipo. Aquí
planteamos algunas ideas generales:

- Reconocer el tipo de auditorio o audiencia con que se trabajará: niños,

adolescentes, ancianos, grupos de distinta edad pero con una preocupación en
común o con un interés similar.
- Definir el o los temas a tratar en base a las necesidades del grupo.
- Buscar las mejores técnicas y estrategias para las tres etapas de la reunión
grupal.
- Repartir apropiadamente los tiempos de trabajo: no olvidar los refrigerios si la
reunión durará dos o más horas, como es habitual. Este tiempo- fuera es muy
importante para todos.

- TEMA DE LA REUNION:……………………………………………………
- DIRIGIDO AL GRUPO DE:………………………………………………….
- FECHA:……………………………
- LUGAR:……………………………
- NUMERO DE PARTICIPANTES:…………………………………………..
- FACILITADORES:……………………………………………………………
OBJETIVO GENERAL:………………………………………………………………

ETAPA Y CONTENIDO METODOLO TIEMP RECURSOS PERSONA

OBJETIVOS GIA O ENCARGADA
Etapa 1 Tema y Técnicas Marcadores
Objetiv tópicos a grupales a Tarjetas,vide
o. 1.1.- tratar utilizar o Música,
1.2 copias de
las
lecturas, etc
Etapa
2.-
Objetivo
s: 2.1-
2.2 -

Etapa
3.-
Objetivo
s: 3.1-
3.2.-

EVALUACIÓN.-
- De los participantes:
- Del equipo facilitador:
OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS: …………………………………………….
 IDEAS CLAVE

 El compromiso del equipo de salud es con los pacientes, las familias y las
comunidades a las que servimos.
 Día a día debemos revisar nuestros conocimientos, actitudes y habilidades para
servir de forma integral a nuestros pacientes.
 La promoción de salud y la prevención de enfermedades son actividades a
realizar en la consulta, en las visitas domiciliares y en los grupos comunitarios.
 La buena relación médico-paciente es clave en el cuidado integral de la salud
individual y familiar.
 El equipo de salud debe revisar permanentemente sus conocimientos,
habilidades y destrezas para el trabajo con grupos comunitarios.
 El trabajo con grupos comunitarios es tarea gratificante para los participantes y
para el equipo de salud.
 La ciencia y la conciencia son los motores que impulsan el trabajo del equipo de
Atención Primaria de Salud.

“De entraña en entraña

viene,
desde tiempos
recónditos esa voz,
capaz de hablar al oído,
al corazón”.

Rafael Arias
 BIBLIOGRAFÍA
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