Ficha clínica
Nombre del paciente: ______________________________________ Edad: _____ Sexo: _______
Fototipo de piel: _________________________________________________________________
Áreas anatómicas de aplicación: ____________________________________________________
Nombre del producto: ______________________________ Número de lote: ________________
Fecha y hora de la dilución: _________________________ Dilución del producto: ____________
Dosis total aplicada (U): ___________________________________________________________
Dosis en cada zona de aplicación (U): ________________________________________________
Sucesos adversos o inusuales: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Registro fotográfico: ______________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________________
* Marcar zonas de aplicación y número de unidades depositadas en cada punto.
Consentimiento informado para tratamiento con toxina
botulínica tipo a para uso estético
Por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO que se realice en mi persona el tratamiento
conocido como: __________________________________________________________________
BREVE EXPLICACION DEL TRATAMIENTO:
El tratamiento de las arrugas de expresión del entrecejos y del contorno de ojos
mediante inyecciones de toxina botulínica está basado en la acción de bloqueo de los
terminales nerviosos de los músculos tratados que evita que el musculo se contraiga.
De esta manera reduce o elimina las arrugas dependientes de la contracción de los
mismos. El efecto del tratamiento es temporario, ya que la acción de la toxina es
totalmente reversible.
La duración media es de tres a cuatro meses, siendo necesario ulteriores tratamientos
para mantener los resultados.
Ha sido correctamente informado de las características de este tratamiento, de sus
fundamentos, detalles y formas de realización, de sus mecanismos de acción de
inflamación que remitirán generalmente en poco tiempo es de necesidad de ser
tratados. Entre los que pueden presentarse.
Rasgos y complicación relacionados con el anestésico.
Rasgos y complicaciones específicos de este intervención que me han sido explicados
y que asumo y acepto. Específicamente pueden aparecer inflamación local, edemas y
pequeños hematomas o lesiones en la piel tras la inyección que desaparecen en unos
días sin presentar mayores complicaciones y que raramente pueden ocasionar
pigmentaciones. Están descritas reacciones de hipersensibilidad locales (urticaria) o
sistémicas (shock anafiláctico), dolor local, cefalea, cuadro febril, nauseas, caída de
los parpados superior (blefaroptosis) o asimetrías.
Excepcionalmente se han descrito infecciones, dificultad respiratorias (disneas) o
para tragar con el uso estético de la toxina botulínica. Se puede reactivar con el
tratamiento un erpes recidivante.
Raramente la toxina puede difundir a grupos musculares próximos, lo que podría
provocar disminución de la fuerza y movilidad de los mismos, consecuencias locales
y a distancia. En caso de que aparezcan trastornos respiratorios, del habla o de la
deglución, el médico me ha advertido que debo de solicitar asistencia médica de
inmediato pues comprometen mi vida. La reacción alérgica al producto es rara, pero
puede desencadenar un shock anafiláctico y edema angioneurotico.
Este tratamiento está CONTRAINDICADO en alteraciones de la coagulación o que
estén en tratamiento con anticoagulantes, alteraciones de la piel en el sitio de la
inyección o inflamación local activa, así como alergias conocidas al producto o a la
albumina. Embarazo y lactancia. Mal estado en general. Enfermedades debilitantes
con alteraciones de la cicatrización. Procesos infecciosos locales y/o generales.
Parientes portadores de enfermedades neuromusculares como esclerosis lateral
amiotrofica, miestenia gravis o síndrome de Lambert/eaton. Pacientes que estén en
tratamiento con antibióticos (gentamicina, tobramicina, clindamicina y lincomicina).
También está desaconsejado en pacientes portadores de otras enfermedades
neurológicas, que estén recibiendo medicación neurológica (quinidina) o medicación
para el alzhéimer. Si presento alguna de estas circunstancias debo avisar previamente
a mi médico.
Además, de los anteriores, las circunstancias personales que no se me han
ocultado y que consta en la historia clínica (enfermedades, hábitos adquiridos o
tratamientos previos del paciente) pueden aumentar la incidencia de aparición de los
riesgos indicados.
DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y
antecedentes clínicos quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias,
enfermedades o riesgos personales.
Con posterioridad al tratamiento, me comprometo a seguir las consultas y
los cuidados post-tratamiento necesarios, que el médico me ha detallado.
RECONOZCO que en el curso de tratamiento pueden seguir condiciones
no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y doy aquí
mi expresa autorización para el tratamiento de las mismas, incluyendo además
procedimientos como biopsias, radiografías, trasfusiones de sangre, entre otras. En
caso d complicaciones durante el tratamiento autorizo al centro a solicitar la necesaria
ayuda de otros especialistas, según su mejor juicio profesional. He sido informado de
la necesidad de que, si durante el tratamiento se produjese una punción accidental del
personal sanitario con mi sangre, de acuerdo con la buena praxis médica, se realicen
las determinaciones analíticas procedentes en mi sangre, en lo relativo a posibles
patologías de trasmisión hemática, para la adopción de las medias profilácticas más
adecuadas.
COMPRENDO que el fin del tratamiento es mejorar mi apariencia
existiendo la posibilidad de que alguna imperfección persista y que el resultado pueda
no ser el esperado por mí. Es este sentido, se me informa que el resultado estético del
tratamiento depende de factores como la facilidad de cicatrización, formación o no
de queloides, reacciones al producto. Sé que la medicina no es una ciencia exacta y
que nadie puede garantizar la perfección absoluta. Comprendo que el resultado pude
ser el no esperado por mí y reconozco que no se me ha dado en absoluto, tal garantía.
SE ME HA INFORMADO que el número de sesiones y/o cantidad de
producto que es necesario para conseguir el efecto deseado se me ha comunicado de
forma orientativa, siendo imposible de antemano conocer la cantidad exacta de
producto o número de sesiones que son necesarias, por la diferente forma de
absorción/reacción de cada paciente.
ME COMPROMETO a seguir fielmente en lo mejor e mis posibilidades las
instrucciones del médico para antes, durante y después del tratamiento antes
mencionado. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas
posoperatorias recomendadas por el centro.
AUTORIZO a que me practiquen grabaciones y fotografías en la zona
tratada que pueden ser utilizadas con fines científicos, docentes o médicos, quedando
entendido que su uso no constituya una violación a la intimidad o confidencialidad,
las que tengo derecho.
ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma autorizada y
confidencial. Se me ha informado igualmente, de mi derecho a rechazar el tratamiento
o revocar este consentimiento.
He podido aclarar todas mis dudas acercad de todo lo anteriormente
expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO
reafirmándome en todas y cada unos de sus puntos y con la firma del documento y
consiento que el tratamientos se realice.
Firma del paciente: ___________________________________________________
Firma del aplicador: __________________________________________________
Fecha: _____________________________ Lugar: __________________________
Cuidados posteriores
Es importante mencionar que en las primeras 48 horas pueda aparecer ardor, eritema
o cefalea transitorios en algunos casos. La aplicación de compresas frías, reduce el dolor y
los hematomas en la zona de la inyección.
Los cuidados posteriores al tratamiento no requieren tiempo de inactividad y para que
el resultado sea optimo, se aconseja que durante las 24 horas posteriores el paciente realice
las siguientes indicaciones.
Evitar cualquier presión o masaje, en las zonas de inyección para evitar su difusión a otras
áreas (casco de moto, gafas, cinta de pelo).
No realizar ejercicio físico intenso o que involucre que involucre que el paciente tenga que
ponerse boca abajo (algunas posturas de yoga por ejemplo)
Evitar contacto con fuentes de calor.
No consumir alcohol, café, tabaco, antiinflamatorios o anticoagulantes.
Evitar la exposición directa al sol.
Se recomienda hacer ejercicios faciales de contracción muscular durante dos semanas para
ejercitar la parte inyectada.
No colocarse en posición horizontal al menos durante cuatro horas tras el tratamiento.
No someterse a ningún otro tratamiento estético, durante por lo menos 15 días para
garantizar la fijación del Botox (PRP, electro estimulación, electroporacion, rellenos con
AH, radiofrecuencia, ultrasonido).
