MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS)
Los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores benignos derivados
del músculo liso de la pared uterina. Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital
femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica. Su incidencia es cerca de 30% en las
mujeres mayores de 30 años y 40% en mujeres de 40 años. Alrededor de 60 a 70% de las pacientes son
sintomáticas.
Etiología y Factores de Riesgo
Los miomas son neoplasias benignas de músculo liso. El estudio histogenético ha demostrado que cada
mioma proviene de una sola estirpe celular que se desarrolló a partir de células totipotenciales que dan
origen a músculo liso. Cada mioma proviene de un solo miocito progenitor y, por ende, cada mioma
puede tener orígenes citogenéticos independientes. Se desconoce la mutación primaria que inicia la
proliferación clonal, pero en cerca del 40% de los miomas se identifican defectos cariotípicos. Los
miomas son sensibles a los estrógenos y progesterona, por lo tanto, suelen desarrollarse durante la edad
fértil. Por lo general los miomas no presentan actividad mitótica ni aparecen o crecen en la post
menopausia, es decir los miomas son tumores benignos que no malignizan. Cuando se hace el
diagnóstico inicial de un mioma y luego este “maligniza lo más probable es que ese tumor siempre haya
sido un leiomiosarcoma (neoplasia maligna). Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en:
● Premenárquicas
● Postmenopáusicas
● Crecimiento post menopáusico
● Crecimiento acelerado
Clasificación de los Miomas Uterinos
Debido a que los fibromas se originan del miometrio, inicialmente siempre son intramurales. En la
medida en que aumentan de tamaño, la mayoría de ellos permanece en situación intramural. Sin
embargo, algunos pueden protruir hacia la superficie uterina (leiomiomas subserosos) o hacia la cavidad
uterina (leiomiomas submucosos). En algunos casos, el fibroma desarrollará un pedículo y se extenderá
más allá de la pared uterina (leiomiomas pedunculados). Los miomas subserosos causan irregularidad
del útero, mientras que los fibromas submucosos son más a menudo responsables de la sintomatología
asociada a esta enfermedad. Una mujer puede tener fibromas en uno o más de estos lugares. Además,
algunas mujeres desarrollan leiomiomas múltiples que son de pequeño tamaño, mientras que otras
desarrollan sólo algunos de gran tamaño. La razón de esta diferencia en el tamaño y el número sigue en
investigación
Clasificación Anatómica
● Intramural (60 a 70%)
● Submucoso (15 a 25%)
● Subseroso (10 a 15%)
● Cervical (8%)
● Pediculado
● Parásito: miomas subserosos pediculados que reciben nutrición de un tejido cercano. Pueden
desprenderse o no de su sitio original.
● Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho.
Tipos de degeneración:
1. Degeneración Hialina: Es la degeneración más frecuente. Suele presentarse en miomas subserosos. El
tejido del mioma es sustituido por colágeno (material hialino acelular).
2. Degeneración Quística o Mixoide.
3. Degeneración Roja (necrosis central del mioma): Durante el embarazo un tercio de los miomas crece,
otro tercio disminuye de tamaño y el tercio restante no cambia. En embarazos puede producirse un
crecimiento rápido con necrosis del núcleo del mioma, con licuefacción y sangrado, produciendo dolor
abdominal agudo.
4. Degeneración Grasa: Frecuente en pacientes obesas.
5. Degeneración Calcificada: es más frecuente en la post menopausia. Habitualmente ocurre posterior a
la necrosis.
6. Degeneración Atrófica: es más frecuente en la post menopausia.
7. Necrobiosis: muerte natural de las células
Cuadro clínico
La mayoría de las mujeres a quienes se les diagnostica leiomioma son asintomáticas e ignoran su
condición hasta que el diagnóstico se realiza por hallazgo al examen físico (tumor palpable) o de una
ecografía de control. En las mujeres que presentan síntomas (20 a 40%), los más comunes son:
● Hipermenorrea es la manifestación más frecuente. Es importante considerar que, en paciente con
metrorragia y miomas uterinos, siempre debe descartarse primero patología endometrial como causa del
sangrado, pues el síntoma típico de los miomas es la hipermenorrea y no la metrorragia. Suele atribuirse
principalmente a miomas submucosos, pero a cualquier nivel del miometrio los miomas pueden causar
compresión sobre las venas vecinas, produciendo dilatación de las vénulas endometriales distales. Por lo
tanto, al desprenderse el endometrio con la menstruación las vénulas se rompen superando los
mecanismos hemostáticos del endometrio dando lugar a hipermenorrea. Otros mecanismos descritos son
un aumento de la superficie endometrial (miomas submucosos), aumento de las prostaglandinas locales y
erosión endometrial.
● Anemia (secundaria a la hipermenorrea) o poliglobulia (en miomas productores de eritropoyetina).
● Síntomas compresivos: principalmente en tumores subserosos. El más frecuente es polaquiuria
(irritación vesical), pudiendo presentar también urgencia miccional, disuria de esfuerzo,
hidroureteronefrosis (por compresión de uréter) o sensación de pujo rectal.
● Dolor pélvico crónico: La dismenorrea asociada a hipermenorrea es más frecuente como síntoma de
presentación de la adenomiosis, sin embargo, igual es una forma de presentación frecuente en los
miomas. También es frecuente que causen dispareunia y dolor pélvico no cíclico.
● Dolor pélvico agudo: asociado degeneración roja, o por torsión de tumores de gran tamaño subserosos
pediculados. En los miomas en degeneración el tratamiento es sintomático, cediendo espontáneamente el
dolor en 24-48 horas.
● Mioma uterino en expulsión: los miomas submucosos pueden ser expulsados de la cavidad a través
del cuello uterino. La paciente consultará habitualmente por dolor abdominal de tipo cólico hipogástrico,
asociado a metrorragia. En estos casos debe realizarse biopsia para el diagnóstico diferencial con cáncer
cervicouterino y sarcoma uterino.
● Metrorragia post parto: miomas de gran volumen, se puede asociar a inercia uterina al impedir
mecánicamente la retracción uterina.
● Alteraciones reproductivas: Si bien estas alteraciones son poco frecuentes, hasta el 3% de los casos de
infecundidad pueden atribuirse completamente a miomas.
● Distocia de presentación fetal: puede ser causada por miomas grandes del itsmo uterino.
Diagnóstico de Miomas Uterinos
Examen Físico La mayoría de los miomas mayores a 4 cm son palpables en el tacto vaginal: y de ser lo
suficientemente grandes, pueden palparse fácilmente en el examen abdominal de la pelvis, a veces tan
alto como a la altura del ombligo. Al tacto vaginal se palpa un útero aumentado de tamaño y/o irregular.
Estos tumores se caracterizan en desplazarse junto con la movilización del útero (por su parte, los
tumores anexiales se mueven separadamente del útero). El diagnóstico de sospecha se complementa con
la ecografía ginecológica transvaginal.
Imágenes
● Ecografía Transvaginal: Es la imagen más frecuentemente solicitada. En ésta, los miomas se ven bien
definidos, ecogénicos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante y pueden presentar
además sombra acústica. En úteros menores a 10 cm la ecografía transvaginal presenta una sensibilidad
cercana al 100%. La sensibilidad disminuye si son múltiples o el útero mide más de 10 cm en total.
● Histerosonografía: permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar su
relación con el miometrio
. ● Resonancia Magnética: Es la mejor imagen para tener una visión total del número de miomas y su
ubicación. Se reserva para programar cirugías en mujeres en edad fértil con deseo reproductivo que
deban realizarse una miomectomía, permitiendo planificar una mejor cirugía. Otro uso es para planificar
procedimientos de alta complejidad o previo a la embolización de arterias uterinas.
Tratamiento En algunas pacientes asintomáticas, bastará con realizar seguimiento y educar a la paciente
sobre síntomas por los cuales volver a consultar. Es importante enfatizar que es una patología benigna y
frecuente, que posee tratamiento. Existen distintas alternativas de manejo de los miomas, siendo el
objetivo de este el alivio sintomático. La cirugía es el tratamiento definitivo para las pacientes
sintomáticas. El manejo se decidirá según:
● Tipo y severidad de los síntomas
● Tamaño del mioma
● Localización del mioma
● Edad de la paciente
● Historia obstétrica y planes reproductivos
Farmacoterapia
• Antiinflamatorios no esteroidales (AINES): tratamiento sintomático de primera línea, útil para
controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra iniciando su uso 1 a 2 días previos a la menstruación,
continuándolos durante 5 días en total. Este tratamiento logra una disminución en de la dismenorrea y
volumen de sangrado en un 30%
Los AINES más usados son:
o Ácido mefenámico, 500 mg cada 8 horas. o Nimesulida, 100 mg cada 12 horas. En caso de no tener el
alivio sintomático deseado se pueden utilizar asociado o no con anticoncepción hormonal oral o el
dispositivo intrauterino medicado con progestágeno.
Anticonceptivos Hormonales: Es importante considerar que los anticonceptivos orales
combinados tienen etinilestradiol, que tiene un efecto 100 veces más potente que el estradiol
que circula normalmente por el plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamaño de los
miomas. Además, ayuda a disminuir síntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio
del efecto progestágeno adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo
menstrual.
Para el caso del dispositivo medicado Mirena, actualmente no existen estudios randomizados
controlados que evalúen su uso para el manejo de la hipermenorrea en contexto de miomas
uterinos. Sin embargo, se ha visto que tiene un efecto beneficioso en reducir el volumen uterino
y el sangrado provocado por la presencia de miomas. Actualmente está aprobado su uso por la
FDA para el control del sangrado uterino abundante. Su uso estaría contraindicado en pacientes
con miomas intracavitarios posibles de extraer por resectoscopía.
Análogos de GnRH: Su uso es excepcional. Estos medicamentos producen, inicialmente, un
efecto análogo a GnRH en hipófisis (“flare up”); pero por su vida media prolongada, finalmente
inhiben la secreción de LH y FSH (“hipogonadismo hipogonadotrófico” reversible). Se indican
como tratamiento a corto plazo previo a la cirugía del mioma, con el fin de reducir la anemia y
el tamaño de los miomas, lo que traduce en una incisión abdominal más pequeña o permite que
se pueda realizar vía laparoscópica y una mejor recuperación. Además, disminuyen el sangrado
intraoperatorio al reducir la vascularización de los miomas.
Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona): Han sido utilizados recientemente para
tratar la sintomatología asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamaño de estos por
medio de la inhibición de la reactividad de los receptores de progesterona. Una complicación
frecuente es el aumento transitorio de las aminotransferasas, que se ha visto principalmente con
el uso de altas dosis.
El tratamiento inicial más racional es la miomectomía.
Se ha demostrado un 20 a 30% de recidiva de miomas a 3 años, probablemente por la
posibilidad de que al sacar un mioma grande existan otros más pequeños que no se hayan
visualizado previamente. La recidiva puede disminuir hasta un 15% en caso de haber un
embarazo posterior a la miomectomía.
La miomectomía se puede realizar por distintas vías de abordaje quirúrgico:
a) Cirugía mínimamente invasiva: o Histeroscopía – Resectoscopía: mioma submucoso con
más del 50% hacia la cavidad endometrial (FIGO tipo 2) y en manos de cirujano experto.
Resección mediante asa monopolar (glicina) o bipolar (solución salina) con medio de
dilatación previo. o Laparoscopía: miomectomía para mioma subseroso único de < 8 cm.
Contraindicado si es ístmico, múltiple o >8 cm. La mayor dificultad de la técnica es el
control de la hemostasia
b) Cirugía Invasiva: Laparotomía y resección, para miomas muy grandes.
