LABORATORIO EN LAS

AFECCIONES ENDOCRINAS
Dr. Nelson Wohllk
Universidad de Chile
Sección Endocrinología
Hospital del Salvador
Hipotálamo

TRH

TSH

100% 20%

T4 T3
80%
 Exámenes tiroideos
TSH Ac TPO

T4 L Ac Tg

T3 TRAb

Captación
T4
Cintigrama
T3L
Ecografía
Tg Tiroidea

Calcitonina
 TSH ultrasensible

• Es el test inicial más sensible, para evaluar función

tiroidea, especialmente en el paciente ambulatorio.
• Permite detectar excesos leves de hormonas tiroideas
(hipertiroidismo subclínico) o cualquier grado de
deficiencia de éstas (hipotiroidismo primario) con
hipófisis indemne.
• Un valor normal de TSH, en ausencia de trastorno
hipotálamo- hipofisiario o enfermedad grave, tiene un
alto valor predictivo negativo para descartar
enfermedad tiroidea primaria.
 ¿Cúal es el rango normal de
TSH?
• Valores de 0.5- 4.5 mIU/L se consideran normales,
basados en estudio en población general.
• De acuerdo con los estudios de Whickham y NHANES
III pareciera ser adecuado controlar mas
frecuentemente, individuos con TSH 3- 4.5 mIU/L y
AcTPO (+).
• En pacientes en tratamiento con Levotiroxina, se
considera adecuado valores de 1-3 mU/L y 1-6 mU/L
en adulto mayor

Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

 NHANES III
Efectos de la Edad sobre TSH
2,5
2,5

2,0
2.0

1.5 1.49
1.49
1,5
TSH
TSH
(mIU/L)
(mIU/L) 1,0
1.0

0.5
0,5

0,0
12-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 ≥80 Promedio
Edad
Edad (á)
(á)
JCEM
JCEM 87:489,
87:489, 2002
2002
 Otras causas de ↑ TSH

• Inicio reciente de levotiroxina sin alcanzar estado

de equilibrio (6- 8 sem).
• Falta de adhesión a tratamiento con levotiroxina
(30%).
• Fase recuperación del Sindrome del Eutiroideo
enfermo.
• Recuperación de tiroiditis subaguda (viral, silente
o post parto)

Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

 Causas no Hipertiroideas de
TSH↓
• Paciente hospitalizado y en estado grave. En ellos
los rangos de referencias son diferentes al
paciente no grave o ambulatorio: 0.1-20 mU/L
• Uso de altas dosis de corticoides o dopamina
• Hipotiroidismo central
• Primer trimestre del Embarazo

Biondi B, Cooper D. Endocrine Review 2008

 Causas de alteraciones de TSH
en pacientes hospitalizados
TSH <0.1 mU/l TSH > 20 mU/L
Thyroid
24% Thyroid
NTI 50%
Gluc. Rx 48%
35% NTI
41%

Spencer C. Clin Chemistry 1987

•Cada individuo mantiene sus niveles de T4L dentro de un
rango estrecho.
•TSH y T4L exhiben una relación log/lineal inversa de tal
manera que pequeñas alteraciones de T4L producen una
respuesta más grande de TSH.

T4L 0.3 T4L 0.3

TSH 50 TSH 2

JCEM 1990;70:453-460
 Utilidad T4 libre
• Útil junto con TSH, especialmente en:

Embarazada

Usuarias de ACO o terapia hormonal de

reemplazo oral.

evaluación pacientes hospitalizados sin uso heparina,
AINE o ASA.
• Util como examen único en pacientes con patología
hipofisiaria.

La medición de T4L en pacientes tratados con LT4

debe hacerse sin haber tomado el medicamento ya
que ésta alcanza el peak máximo entre 1 a 3 horas.
 Hormonas tiroideas totales (T4 y T3)

• Cambios en los niveles de TBG modifican

notablemente los valores de estas hormonas.

• ↑TBG → ↑ T4 y ↑ T3 con T4L normal

embarazo, estrógenos orales (ACO, THR).

↓TBG → ↓T4 y ↓T3 con T4L normal

andrógenos, esteroides anabólicos,
glucocorticoides.

Es frecuente encontrar valores alterados de T3 y T4

en individuos sin patología tiroidea.
 Indicaciones para medir T4 total

• A nivel ambulatorio, la medición de T4 no ofrece

ventajas sobre la medición de T4L dada la
frecuente influencia de la TBG.
• Podría ser útil cuando existe discordancia entre
T4L y TSH.
• Útil en pacientes hospitalizados en los cuales la
medición de T4L puede alterarse (generalmente
se eleva) por uso de heparina, ASA, AINES.
 Indicaciones para medir T3 o T3L

Valores de referencia de T3 han cambiado:

(50-150 ng/dL)
La T3 en general no aporte mayor
información en la evaluación inicial de un
paciente, excepto para
• Identificar T3 toxicosis (especialmente
frecuente en los nódulos tóxicos) y distinguir
el Hipertiroidismo clínico del subclínico.
 Valores TSH
en
embarazadas

Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001

 Efectos de la hCG en la función
tiroidea

Thyroid Follicle- Human-

Luteinizing chorionic
stimulating stimulating
hormone gonadotropin
hormone hormone
(LH) (hCG)
(TSH) (FSH)

hCG tiene acción TSH-símil, aunque débil

( 1U hCG = 0.0013 µU TSH.
Efectos de hCG en la fisiología
tiroidea

Semanas de gestación

Glinoer J Clin Endcrinol Metab 1990

 Efectos de hCG en la fisiología
tiroidea
T4L ng/dL

hCG UI (x 1000)

Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990

NJW1

Laboratorio en embarazo
T4L, T3L

T4L ng/dL
T3L pg/dL

Semanas de gestación

Glinoer J Clin Endocrinol Metab 1990

Diapositiva 19

NJW1 T4L: los niveles en el tercer trimestre serán un 30% más bajo que en las no embarazadas.
La T4L debería estar en el límite superior del rango normal para no embarazadas.
Nelsito, 27-05-2008
 TBG
↑ síntesis, mediada por E2
↓ clearence renal (glicosilación), mediada por E2

TBG mg/dL
TBG nmol/L

TBG TBG
T4 T4
T3 T3

Semanas de gestación
Glinoer Endocrine Reviews 1997
 Laboratorio en embarazo

T4 y T3 total: valores durante la gestación

son totalmente predecibles por lo que los
rangos de referencia deberán ajustarse por
un factor de 1.5 para determinar los valores
normales durante el 2° y 3er T.
 Condiciones que alteran los requerimientos
de LT4 cuando se mide TSH

↑ ↓
•Embarazo ↑ 30-40% •Si existe remanente
•Uso de estrógenos tiroideo; TCH<< EG<Tx
orales. 1.6-1.8 ug/Kg/d
•Pacientes que reciben •Adulto mayor (1.0
rifampicina y ug/Kg/d)
anticonvulsivantes. •Posparto
•Uso de amiodarona. •Baja de peso.
•Aumento de peso.
Wiersinga WM.
Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81
 Condiciones que disminuyen la
absorción de Hormonas tiroideas (HT)
• Colestiramina, Sulfato ferroso, Carbonato calcio.
• Suplemento dietario con fibras.
• Hidróxido aluminio, Omeprazol.
• Sindrome de malabasorción (Enf. Celíaca no tratada).
• Pacientes con trastornos en la secreción ácida que alteran
la absorción de las hormonas tiroideas (gastritis atrófica,
infección por Helicobacter pylorii.

Este efecto es importante en pacientes con

suplementación tiroidea. Se recomienda la administración
de levotiroxina en ayuna de 1 hora- 30 min.

Wiersinga WM. Horm Res 2001;56(suppl 1):74–81

M Centanni. N Engl J Med 2006; 354;17: 1787
 Tiroglobulina sérica

• Puede ser útil en el diagnóstico y

seguimiento de la Tiroiditis Subaguda
dolorosa (De Quervain)
• Es útil en presencia de Nódulo Tiroideo y
metástasis de causa desconocida.
• Su mayor utilidad radica en el seguimiento
del paciente operado por un Cáncer
Diferenciado del Tiroides.
 Medición de Calcitonina y Nódulo

• Para detectar un caso de CMT se necesita

realizar 250 mediciones, lo cual implica un costo
de $ 5-6 millones.
• Útil cuando existe antecedente familiar de Cáncer
Medular.
• Consenso Europeo de Manejo del Nódulo Tiroideo
recomienda medirlo en cualquier nódulo.
 Anticuerpos antitiroideos (AAT)

• Los principales autoanticuerpos

implicados en
• las enfermedades autoinmunes tiroideas
son:

Ac antitiroperoxidasa (AcTPO) ex antimicrosomal

Ac antitiroglobulina (AcTg)

Ac antireceptor de TSH (TRAb)

 Prevalencia estimada de Ac antitiroideos
(%)

Grupo TRAb Ac Tg Ac TPO

•Población general 0 10 12
• Graves B 80-95 50-70 50-80
• Tiroiditis Crónica 10-20 80-90 90-100
• Familiares TC 0 30-50 30-50
• Diabetes 1 0 30-40 30-40
• Embarazo Normal 0 ≈ 14 ≈ 14
NHANES III. Hollowell JG. J Cin Endocrinol Metab 2002
 Anticuerpo antiTPO

• Anticuerpo citotóxico
• Marcador sensible de Enfemedad Tiroidea
Autoinmune (+ en 95% de Tiroiditis Crónica de
Hashimoto).
• Precede a la aparición de disfunción tiroidea
• Su frecuencia aumenta con la edad
 Riesgo de desarrollar
hipotiroidismo declarado (Wickham
Survey)
Examen Riesgo Incidencia
Anual (%) 20 á (%)
TSH >6 mUI/L 2.6 27

Ac TPO+ 2.1 33

TSH >6, AcTPO+ 4.3 55

Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995

 AcTPO ¿Cuándo chequear?

• Dado que la presencia conjunta de AcTPO y ↑ TSH

son altamente predictores de hipotiroidismo,
AcTPO debería comenzar a medirse cuando la
TSH es > 3.0
• Útil también en pacientes con otras Enfermedades
Autoinmunes, especialmente Diabetes tipo 1 e
Insuficiencia Suprarrenal AI.
 Anticuerpo antiTg

• Es de menor sensibilidad que los AcTPO.

• No se justifica su uso rutinario en clínica, ya que
la presencia aislada de este Ac, en ausencia de
AcTPO o TSH anormal, no tiene traducción
clínica.
• Útil solo para el seguimiento de pacientes con
cáncer tiroideo diferenciado, ya que su presencia
puede invalidar el resultado de Tg sérica o puede
señalar persistencia del cáncer.
 Anticuerpo antireceptor de TSH
(TRAB)
• Estimula el receptor de TSH
• Su presencia en un paciente hipertiroideo es
marcador de Enf. de Graves Basedow
• Su medición es mandatoria en mujeres
embarazadas con historia pasada o presente de
Enf de Graves Basedow, ya que predice
disfunción tiroidea neonatal (medir a fines 2º
trimestre).
• Útil para diferenciar de Enf. Graves de Tiroiditis
post parto
 Captación de I 131

Su utilidad se circunscribe al paciente

hipertiroideo.

CAPTACIÓN ALTA CAPTACIÓN BAJA

(>20%) (<2%)
Enf Graves Basedow Tiroiditis Subaguda
Bocio Multinodular Tiroiditis Silente
Adenoma Tóxico Facticio

Por ser método radioactivo está contraindicado

en embarazo
 Cintigrama tiroídeo

• Es un examen de poca utilidad, ya que 85% de los

bocios nodulares eutiroideos son fríos al
cintigrama, por lo que el valor predictivo de este
examen para cáncer tiroides es < 10%.

• Su indicación más clara radica en el estudio de

Bocios Nodulares con TSH frenada, permitiendo
la detección de nódulos autónomos.
Bocio Difuso Hipertiroideo

Bocio Multinodular Hipertiroideo

Nódulo Tóxico
 ¿Cuándo pedir Ecografía?
No indicada
• Como test de screening en la población general.
• Tampoco en pacientes con bajo riesgo de cáncer y palpación
normal del tiroides.
Indicada en:
• Pacientes con nódulo palpable
• Paciente con bocio por Tiroiditis Crónica que no se achica a
pesar del tratamiento.
• Pacientes con historia de irradiación en cuello
• Paciente con historia familiar de Cáncer Tiroides
• Presencia de adenopatía cervical inexplicada.
• Como método de etapificación preoperatoria de un paciente con
Cáncer de Tiroides
Modif de Gharib. Endocrinol Metab Clin N Am 2007
 Medición de PRL

• Medirla temprano en la mañana, después

de 30 min. de reposo.
• El pool de PRL corresponde a la medición
del promedio de 3 muestras tomadas a los
0, 20 y 40 min.
SOLICITAR PROLACTINEMIA SOLO EN
PACIENTES SINTOMATICOS
 Causas farmacológicas de
hiperprolactinemia
• Drogas que ↑↑↑ la PRL

Haloperidol

Sulpiride

Tioridazina

Clorpromazina

Metoclopramida

• Drogas que ↑ la PRL

Risperidona

Molindona
Niveles típicos de Prolactina

ng/ml
Puede ser sólo por stress
25-40 Repetir
Tomar en ayunas y con reposo de 30 min sentada.

Fármacos, hipotiroidismo primario, insuficiencia renal,

25 a 100 acromegalia.

25-200 Los tumores no funcionantes que desplacen tallo

pueden elevar la PRL
~ 100
Valores de Prolactinoma. Generalmente hay relación
> 100- 200 lineal entre los niveles de prolactina y la masa tumoral
 Ensayo PRL: efecto hook

Niveles muy altos de PRL pueden resultar

en valores normales o levemente elevados
usando algunos ensayos.
Por lo tanto
EN TODO PACIENTE CON UN GRAN
TUMOR HIPOFISARIO ENCONTRADO EN LA
RNM, LA PRL DEBE MEDIRSE NETA Y
DILUIDA 1:100
 Evaluación Hipofisaria

En todo paciente que se sospeche patología hipofisaria

medir:
• PRL, IGF-I, T4L (TSH). Medir GH solo si se sospecha
Acromegalia
• Cortisol basal. Si los valores son >18-20 µg/dl el paciente
está eucortisólico.
• Si los valores son < 5 µg/dl el paciente tiene falla del eje
HHA y requiere tratamiento urgente. En los valores
intermedios hacer test de synachten, aunque muchos
autores señalan que con valores basales > 10 µg/dl no
sería necesario test synacthen.
• Si la pacientes es posmenopáusica medir además FSH.
• En paciente hombre medir Testosterona total y LH.
 Test de synacthen

• Se mide cortisol basal y 30´post inyección iv de

synacthen. Para 17OHP se mide a los 60´
• 170HP
• Basal (fase folicular > 2-6 sospechosa de HSC, >6 diag)
• Pos 60´ > 10 ng/dl, diagnóstica de HSC
• Para Cortisol:
• Si los valores a los 30´ son ≥ 18-20 µg/dl Normal
• Si los valores a los 30´ son ≤ 17 µg/dl , el paciente tendría
Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria.
 Medición de Testosterona libre
Fórmula de Vermeulen
Testosterona total ng/mL X 1000

(SHBG- Testo corregida) + 23

Testosterona corregida= Testo total/0.289

Ej: Testo total 1 ng/ml , SHBG 30 nmol/L
Testo corregida= 3.47
Testo libre= 20.1 (valor normal 0-6-6 pg/mL)
[Link]
 SHBG
↑ ↓
E2 Andrógenos
Hipertiroidismo Hiperinsulinemia
Cirrosis Hepática Obesidad
Anticonvulsivantes Síndrome nefrótico
Estrógenos orales (ACO) Hipotiroidismo
Infección por HIV Glucocorticoides
Progestinas
 Screening de Sindrome de
Cushing/Incidentaloma suprarrenal

Ante sospecha de Sindrome de Cushing:

• Cortisol libre urinario el cual estima la producción de

cortisol en 24 h y creatininuria de 24 h concomitante.
• Valores 4 veces el rango superior (100 µg/d) son
categóricos de Hipercortisolismo
• Test de supresión de cortisol con 1mg de dexametasona
(Nugent). Indicado como método de tamizaje en
Incidentaloma Suprarrenal (excepto si usa ACO o TRH)
• Valor normal < 5 µg/dL. Para aumentar la especificidad del
examen y diferenciarlo del Pseudo cushing, se recomienda
un valor < 1.8 µg/dL
Screening de Feocromocitoma
(Incidentaloma suprarrenal)

Lenders JW. JAMA. 2002

FIN!!!