DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI ANCASH
CURSO VIRTUAL CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y
ANÁLISIS DE NECESIDADES EDAN - PERÚ
INSTITUCIÓN:_________________________________________________________
…………., Abril del 2021
FICHA DE INSCRIPCIÓN
I.- DATOS PERSONALES:
Apellidos Nombres____________________________________________________DNI__________________
Dirección Domicilio ________________________________ Departamento: ___________________________
Provincia: _________________ Distrito: ______________________ UBIGEO distrito: __________________
Gobierno Regional / Local / Sector / Institución __________________________________________________
Unidad Orgánica ________________________________________ Cargo_____________________________
Telf. Trabajo __________________ Celular_____________________ Telf. Domicilio ___________________
e-mail Personal_________________________________ e-mail Institucional____________________________
Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( )
Pertenece a : Plataforma Defensa Civil ( ) Grupo de Trabajo en GRD ( ) Primera Respuesta ( )
Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________________
Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2021: ________________________________________
Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA/MM) _______________________________________________
Profesión ________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento _____ / _____ / ____ Género: Masculino ( ) Femenino ( )
II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS
Fecha en que se
Descripción Institución que organizó la capacitación
capacitó
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III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN
• Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI.
• Ficha de inscripción del participante: Firmada por la Autoridad (Firma y Sello) y Participante
• Vínculo laboral actualizado, puede ser: en el caso de las FF. AA., Policía Nacional, Bomberos
presentaran copia simple del CIP.
• En caso de pertenecer a la Plataforma DC y Grupo de Trabajo GRD o Institución de Primera Respuesta
presentaran documento que los acredite como tal (Resolución / otros documentos).
(*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan de
Educación Comunitaria (PEC) 2019 – 2021.
………….., ____ Abril del 2021
………………………………… ………………………………………….
Nombre de la Autoridad Institucional/Sectorial
Firma del participante Regional / Provincial / Distrital
Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo, expreso, inequívoco e
informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos del Instituto Nacional de Defensa
Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro. En adelante INDECI.
Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades: i)
contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las actividades y
campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro de mi participación en
las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios estadísticos v) Usar, brindar y/o
transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar cumplimiento a las obligaciones y/o
requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o desastres, así como en vi) atender mis quejas o
reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.
Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través de cualquier
soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios que estime pertinentes
para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades institucionales conexas relativas a la Gestión
del Riesgo de Desastres.
Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la información,
estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o cancelación y oposición que se
detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, mediante comunicación dirigida al
Instituto Nacional de Defensa Civil.
Acepto ( ) No Acepto ( )
…………________ Abril del 2021
Firma participante: …………………
Nombre: ……………………………
DNI: ……………………………
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DIRECCIÓN DE DESARROLLO Y FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES HUMANAS
DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DE ANCASH
CURSO VIRTUAL: CONOCIMIENTOS BÁSICOS DE EVALUACIÓN
DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES EDAN - PERÚ
Huaraz, abril de 2021
CONSTANCIA DE VÍNCULO LABORAL
Por medio del presente se deja constancia que el Sr. / Sra.
..........................................................................................................................................................
con DNI N° ………………..……, ocupa el cargo de ............................................................
..........................................................................................................................................................
en el Gobierno Regional ( ), Local ( ) o Institución ( ) de
..........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Huaraz, ______ de _____________ de 2021.
_______________________________________
Firma y Sello de la Autoridad*
Regional / Local / Institucional
* Firma y Sello del Alcalde o Jefe inmediato.
3
DECLARACIÓN JURADA
Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL.
Presente.-
Atención : Dirección Desconcentrada INDECI ANCASH
Referencia : Ficha de Inscripción Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ
En relación con la referencia que se indica, el que suscribe
________________________________________________________________identificado con
DNI N°_________________, participante del Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ, que se realizara en el mes de
abril del 2021, declaro bajo juramento:
• Tener conocimientos básicos del Sistema Nacional de Gestión del Riesgo de
Desastres.
Huaraz, Abril de 2021.
Firma del Interesado: …………………………………………………..…….
Nombre y Apellidos: ....................................................................
DNI Nº............................................
4
DECLARACIÓN JURADA
Señores:
INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA CIVIL.
Presente.-
Atención : Dirección Desconcentrada INDECI ANCASH
Referencia : Ficha de Inscripción Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ
En relación con la referencia que se indica, el que suscribe
________________________________________________________________identificado con
DNI N°_________________, participante del Curso Virtual Conocimientos Básicos de
Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades - EDAN PERÚ, que se realizara en el mes de
abril del 2021, declaro bajo juramento:
• Tener conocimientos de Office a nivel de usuario.
Huaraz, Abril de 2021.
Firma del Interesado: …………………………………………………..…….
Nombre y Apellidos: ....................................................................
DNI Nº............................................
