ACTUALIZACIÓN

Alopecia
R. Gil-Redondoa,b,*, O.M. Moreno-Arronesa,c, S. Vañó-Galvána,c y P. Jaén-Olasoloa,c
a
Unidad de Tricología. Clínica de Dermatología Grupo Pedro Jaén. Madrid. España. bServicio de Dermatología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
c
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Alopecia Se define la alopecia como la pérdida reversible o irreversible de folículos pilosos previamente existen-
- Efluvio tes, con el resultado de una disminución de la densidad capilar de manera difusa o localizada. Las alo-
pecias pueden clasificarse en primarias o secundarias, cuando son debidas a agentes externos. Dentro
- Tricoscopia de las alopecias primarias, existen alopecias no cicatriciales, en las que el folículo piloso se conserva, y
alopecias cicatriciales, en las que el folículo piloso se destruye y se sustituye por tejido cicatricial. Ade-
más de las alopecias, existen otros trastornos del pelo llamados efluvios, definidos por una caída de pe-
lo mayor que la fisiológica, y que puede ocasionar o no una reducción de la densidad capilar. En este
artículo, se realizará una revisión del abordaje general del paciente que consulta por pérdida de cabe-
llo, así como el tratamiento específico de las entidades más frecuentes en nuestro medio.

Keywords: Abstract
- Alopecia Alopecia
- Effluvium Alopecia is defined as the reversible or irreversible loss of hair follicles causing a diffuse loss of localized
- Trichoscopy or hair density. They are classified as primary or secondary alopecia (caused by external agents). Primary
alopecias are clasiffied into non-scarring alopecia (follicle is conserved) and scarring alopecia (hair
follicle is destroyed being replaced with scar tissue). Effluviur, another hair disorder, are defined by a hair
shedding, greater than physiological, causing or not a reduction in hair density. In this paper, we do a
general approach to the patient consulting for hair loss, as well as specific treatment of the most
common alopecia in our environment.

Introducción la mayoría son reversibles, a excepción de la alopecia andro-

genética y la alopecia permanente posquimioterapia que, a
Se define alopecia como la pérdida reversible o irreversible pesar de no ser cicatriciales, son alopecias potencialmente
de folículos pilosos previamente existentes, con el resulta- definitivas. En la tabla 1 se resumen las alopecias más fre-
do de una disminución de la densidad capilar de manera di- cuentes en función de esta clasificación1,2.
fusa o localizada. Las alopecias pueden clasificarse en prima-
TABLA 1
rias o secundarias si son debidas a agentes externos como Clasificación de las alopecias primarias
traumatismos, cirugía, radiación, tumores, etc. En este artí-
culo nos centraremos en las primeras. Alopecias no cicatriciales Alopecias cicatriciales
Las alopecias primarias se clasifican en cicatriciales y no Efluvio telógeno Liquen plano pilar
cicatriciales, en función de si la pérdida de folículos se susti- Efluvio anágeno Alopecia frontal fibrosante
tuye por tejido cicatricial o no. Dentro de las no cicatriciales, Alopecia androgenética Foliculitis decalvante
Alopecia areata Lupus discoide crónico
Alopecia permanente posquimioterapia Celulitis disecante
Acné queloide de la nuca
*Correspondencia
Correo electrónico: [email protected] Alopecia cicatricial central centrífuga

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Dentro de cada grupo, comentaremos de manera más 6. Prueba del tirón (Tug test): traccionar de sendos extre-
extensa las más prevalentes. mos de los tallos y observar si se fracturan. Evaluar la fragi-
Además de las alopecias, existen otros trastornos del pelo lidad capilar.
llamados efluvios, que se producen por una caída de pelo ma-
yor a la fisiológica (más de 100 pelos al día), y que pueden Además de esto, es recomendable tomar fotografías para
ocasionar o no una reducción de la densidad capilar. Es uno poder evaluar la evolución de las alopecias y la respuesta a los
de los motivos de consulta más frecuentes en la consulta tri- tratamientos.
cológica. El efluvio se clasifica en función de si el pelo que
cae se encuentra en fase anágena (fase de crecimiento) o te-
lógena (fase de caída) y la duración de esta caída (agudo o Pruebas complementarias
crónico)1,3.
La realización de estudios analíticos complementarios y/o de
biopsia para estudio histopatológico del folículo no suele ser
Estudio de la pérdida de cabello necesaria, pero en los casos necesarios se especificará dentro
de cada apartado.
Anamnesis
Efluvios
Como en cualquier otra patología médica, el estudio de la
caída del pelo requiere plantear una serie de preguntas al
paciente para dirigir la exploración y el diagnóstico diferen-
Efluvio anágeno agudo
cial. Las principales cuestiones que hay que investigar en
pacientes que consultan por pérdida de cabello son los si- Se produce cuando el pelo que se cae se encuentra en fase
guientes4: de crecimiento (anágena) y la duración de la caída es de
1. Síntoma principal: caída, pérdida de densidad o ambas. menos de 6 meses. El inicio es súbito, a los pocos días de un
2. Duración. desencadenante y revierte al desaparecer este, aunque pue-
3. Distribución: difusa o localizada. de no recuperar la densidad previa. Está provocado por la
4. Síntomas asociados: prurito, ardor y/o dolor (trico- supresión brusca de la actividad metabólica y mitótica del
dinia). folículo piloso que genera el adelgazamiento de los tallos y
5. Antecedentes personales médico-quirúrgicos. finalmente su fractura. Las causas más frecuentes son la
6. Historia de hiperandrogenismo (acné, hirsutismo, se- quimioterapia, radioterapia, intoxicaciones o procesos in-
borrea, irregularidades menstruales) en mujeres. flamatorios que ataquen el folículo (por ejemplo, la alopecia
7. Fármacos. areata –AA–). No tiene tratamiento específico, ya que gene-
8. Alimentación. ralmente es reversible tras el cese del desencadenante, a los
9. Rutinas en el cuidado del pelo. 3-4 meses. En el caso del cáncer de mama, puede plantear-
10. Situación psicosocial. se el scalp cooling (enfriamiento del cuero cabelludo) como
11. Antecedentes familiares médicos y dermatológicos prevención5. Respecto al manejo de la AA, hablaremos más
(tricológicos). adelante.
Se considera alopecia permanente por quimioterapia a la
que no se recupera tras 6 meses de haber finalizado el trata-
Exploración física miento citostático. Aparece hasta en el 30% de las pacientes
tratadas por cáncer de mama, aunque depende del tipo de
Respecto a la exploración, debemos tener en cuenta siguien- quimioterapia y de la respuesta de cada paciente a la misma.
tes aspectos4: Los tratamientos más frecuentemente asociados son las tera-
1. Explorar al paciente sentado. pias previas al trasplante de médula ósea y la quimioterapia
2. Exploración de todo el cuero cabelludo: búsqueda de del cáncer de mama. Se produce por un daño definitivo a las
pérdida de densidad (visibilidad del cuero cabelludo en pla- células madre de la raíz del pelo producido por el fármaco.
cas o a través del pelo cuando es difuso): patrón; distribu- Algunos tratamientos hormonales para cánceres dependien-
ción; línea frontal (integridad de esta y densidad); color y tes de hormonas, principalmente los ginecológicos, pueden
longitud del pelo; aspecto cicatricial o no cicatricial (pérdi- empeorar la situación6.
da o conservación de los orificios foliculares) y tricoscopia
(dermatoscopia aplicada a patología capilar o de la piel del
cuero cabelludo). Efluvio anágeno crónico
3. Exploración de cejas, pestañas y vello corporal.
4. Signos cutáneos: eritema, descamación, hiper/hipopig- El paciente presenta una caída continuada de pelos en fase
mentación, costras, pústulas o pelos en penacho. anágena, debido a un anclaje defectuoso (síndrome del cabe-
5. Pilotracción (pull test). Usando el pulgar y el índice, llo en anágeno suelto). El cuadro clínico habitual es el de una
tirar con fuerza moderada de un mechón de unos 60 pelos a niña de entre 1 y 6 años, con pelo corto y rubio, que no ha
unos 2 cm del cuero cabelludo. Evaluar la caída de cabello. necesitado ir a la peluquería nunca. La pilotracción es posi-

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tiva cuando se hace una tracción moderada, y característica- Alopecias no cicatriciales

mente es indolora. Tiende a mejorar con los años, aunque en
casos seleccionados y en función de la edad se puede admi-
nistrar minoxidil tópico u oral en dosis bajas. También existe Alopecia androgenética masculina
este tipo de efluvio asociado a infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)5. Introducción
La alopecia androgenética masculina (MAGA) es el motivo
de consulta tricológico más frecuente entre la población
Efluvio telógeno agudo masculina. En nuestra población, afecta en torno al 70-90%
de los varones en algún momento de su vida, siendo su pre-
En este caso, el paciente presenta una caída de pelo mayo- valencia creciente con la edad1,2.
ritariamente en fase telógena, debido al paso abrupto de
pelos en fase anágena a fase telógena, desencadenado por Etiología
un estímulo conocido o desconocido, provocando su caída Se trata de una patología de base genética de penetrancia
de forma fisiológica a los 3-4 meses de la exposición a dicho variable y fisiopatología hormonal, que produce una minia-
estímulo, y que dura menos de 6 meses. Los desencadenan- turización folicular progresiva de folículos situados en el
tes pueden ser múltiples: parto, cirugías, infecciones, enfer- cuero cabelludo en la zona frontal, parietal y temporal (áreas
medades sistémicas, inicio o suspensión de fármacos, dietas andrógeno-dependientes). La miniaturización se debe a la
restrictivas, exposición solar, etc. En la exploración obser- acción de la dihidrotestosterona, hormona derivada de la con-
varemos una densidad capilar normal y una pilotracción versión de la testosterona, a través de la enzima 5-alfareduc-
positiva. No tiene un tratamiento específico, salvo identifi- tasa folicular.
car y corregir, si es posible, el desencadenante, y tranquili- Además del mecanismo hormonal, existen estudios re-
zar a los pacientes7. cientes que muestran cómo pueden existir otros factores que
intervengan en la etiopatogenia de la MAGA, como la mi-
croinflamación, la alteración de la vía de las prostaglandinas
Efluvio telógeno crónico o las alteraciones de la vía Wnt-betacatenina1,2.

Se habla de efluvio telógeno crónico cuando se produce una Clínica

caída superior a la fisiológica de pelos en fase telógena y de Se caracteriza por una densidad capilar disminuida en áreas
más de 6 meses de duración, y que habitualmente cursa en andrógeno-dependientes (patrón androgénico). Este patrón
brotes. Está discutido si procede de un efluvio telógeno agu- androgénico es habitualmente de distribución masculina, es
do cronificado o si se trata de una entidad separada. En cual- decir, con afectación de las entradas, el vértex y la región
quier caso, se trata de un trastorno muy frecuente en muje- biparietal. Es más raro que en varones se presente con una
res, pero cuya causa no es bien conocida. En la gran mayoría distribución en patrón androgénico femenino, es decir, con
de los casos, no se encuentran alteraciones analíticas que densidad disminuida a nivel interparietal, respetando habi-
justifiquen la caída, pero es necesario descartar la presencia tualmente la zona de las entradas. La MAGA se puede clasi-
de patología tiroidea y ferropenia. La exploración física de ficar mediante diversas escalas en función de su extensión:
estos pacientes suele ser anodina, aunque pueden presentar Ebling (5 grados), Hamilton-Norwood (7 grados) o la escala
un signo de la tracción levemente positivo y una disminución de Ludwig (3 grados) en el caso de la MAGA de distribución
de la densidad capilar en la zona de las entradas, con pelos femenina8.
cortos de recrecimiento en esta localización. Además, es fre- Existe suficiente evidencia científica que relaciona for-
cuente que los pacientes refieran tricodinia, sobre todo si el mas precoces graves de MAGA con un mayor riesgo de sín-
efluvio está activo. Los principales diagnósticos diferenciales drome metabólico e hiperplasia prostática9.
del efluvio telógeno crónico son la alopecia androgenética y
la AA difusa3,7. Diagnóstico
Al tratarse de una alteración reversible, el efluvio telóge- El diagnóstico de esta alopecia está basado en la exploración
no crónico tiene un pronóstico excelente, a pesar de lo cual, física y apoyado por la tricoscopia. Clínicamente se observa-
los pacientes habitualmente presentan una importante afec- rá una disminución de la densidad capilar en patrón andro-
tación psicológica. El tratamiento se basa en tranquilizar al génico. En la tricoscopia encontramos principalmente anis-
paciente y hacer un adecuado seguimiento fotográfico, para tricosis, que es la diferencia significativa entre el diámetro de
mostrar a la paciente que su densidad capilar no empeora los tallos pilosos, y miniaturización, cuando se presenta más
con el paso del tiempo. Además, solemos recomendar lavado de un 20% de folículos terminales transformados en vellosos
del pelo y cepillado diario, que en muchas ocasiones se evita (fig. 1)10.
por parte de los pacientes por miedo a que esto provoque El pull test y el tug test son negativos. La biopsia no suele
más caída, siendo totalmente falso. En algunas pacientes aña- ser necesaria para el diagnóstico de la MAGA. Se observaría
dimos minoxidil tópico u oral en dosis bajas o plasma rico en la miniaturización folicular (disminución de la ratio de folícu-
plaquetas en casos resistentes. La eficacia de los suplementos los terminales/folículos vellosos), menor densidad folicular y,
orales parece deberse más a un efecto placebo cuando no en estadios terminales, estelas fibrosas1,2. En caso de encon-
existen deficiencias nutricionales7. trar asociados signos tricoscópicos de inflamación (hiperque-

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es necesario suspender el fármaco

6 meses antes de buscar descen-
dencia, ya que se elimina en semen
y podría producir la feminización
de un feto masculino en caso de
que una mujer embarazada entrase
en contacto con el semen de un pa-
ciente que toma este medicamento.
En el caso de varones mayores de
45 años, se recomienda hacer una
determinación del antígeno prostá-
tico específico (PSA) antes del ini-
cio de la medicación, ya que al ini-
ciarla se podría enmascarar una
elevación de esta enzima. Además,
en varones de más de 50-55 años,
parece que estos fármacos antian-
Fig. 1. A. Alopecia androgenética masculina con pérdida difusa de densidad en entradas, área parietal y vértex.
B. Tricoscopia que muestra anisotricosis, miniaturización y red en panal de abeja.
drógenos no presentan tanta efica-
cia, por lo que el tratamiento se
basará más en el uso de minoxidil12.
ratosis y/o eritema perifolicular y pérdida de orificios folicu- En adolescentes o formas muy leves, puede utilizarse
lares) es recomendable biopsiar para descartar una alopecia únicamente minoxidil tópico.
fibrosante en patrón androgénico (FAPD), de la que hablare- Minoxidil oral es una alternativa en pacientes selecciona-
mos más adelante, que es su principal diagnóstico diferencial, dos que no toleran la cosmeticidad de la formulación tópica.
junto con la AA difusa y el efluvio telógeno crónico11. Es un fármaco hipotensor, por lo que se debe intentar evitar
en pacientes con patología cardiovascular de base. Solemos
Tratamiento utilizar dosis bajas de entre 2,5 y 5 mg al día. Sus dos princi-
El esquema terapéutico general en un varón con MAGA se- pales efectos adversos son la hipertricosis, que habitualmente
ría realizar un tratamiento médico continuado y, en algunos no es problemática para los varones, y la taquicardia refleja,
casos, valorar repoblar la zona de alopecia con un trasplante que suele revertir con el paso de los días13.
capilar. Actualmente, finasterida oral 1 mg y minoxidil tópico Otras alternativas terapéuticas como las infiltraciones en
son los únicos tratamientos aprobados para el tratamiento de el cuero cabelludo de fármacos (finasterida, dutasterida, mi-
la MAGA. No obstante, se pueden utilizar otros fármacos noxidil) o plasma rico en plaquetas, terapias físicas como el
fuera de indicación con eficacia y seguridad probada en el microneedling o el láser de baja potencia tienen una menor
tratamiento de la MAGA. eficacia, aunque excelente perfil de seguridad, por lo que
El pilar del tratamiento son los fármacos inhibidores de pueden ser utilizados como tratamientos coadyuvantes14.
la 5 alfareductasa. El perfil de efectos secundarios de estos El tratamiento quirúrgico actual de la MAGA es el tras-
fármacos usados para MAGA, en pacientes jóvenes y de edad plante de unidades foliculares. Se trata de un trasplante au-
media sin otras comorbilidades, es excelente. Los más clási- tólogo de folículos resistente al proceso de miniaturización e
cos son los relacionados con la esfera sexual, como la dismi- injerto en las áreas de menor densidad capilar. El éxito de
nución de la libido y de la potencia sexual, aunque la tasa de esta técnica depende en buena medida de una adecuada se-
aparición de estos síntomas es equiparable a la de los pacien- lección del paciente.
tes que no toman estos fármacos, con una probable implica- Además, es necesario explicar al paciente, sobre todo a
ción del efecto nocebo en los mismos. Otro efecto adverso los jóvenes, que es necesario realizar un tratamiento médico
que se puede encontrar es la ginecomastia. En cualquier caso, previo de la MAGA para comprobar la estabilización del
la reducción de la dosis o la suspensión del fármaco producen proceso. También es necesario un tratamiento de manteni-
la desaparición de los mismos. miento posterior al trasplante, ya que, de no realizarse, los
En el caso de finasterida, se recomienda una dosis de 1 folículos implantados no se perderán por su mayor resisten-
mg al día en pacientes menores de 18 años, en pacientes que cia a los andrógenos, pero el área circundante seguirá per-
ya tomaban finasterida y están estables, y en aquéllos que diendo densidad a lo largo de los años15.
están buscando descendencia, ya que, al eliminarse en canti-
dad muy baja en el semen, es seguro para la mujer embara-
zada. Alopecia androgenética femenina
Por otro lado, tenemos dutasterida, que es un inhibidor
más potente de la 5-alfareductasa, al actuar sobre las dos Introducción
isoenzimas. Por ello es más eficaz que finasterida en el trata- La alopecia androgenética femenina (FAGA) muestra ciertas
miento de la MAGA, presentando un perfil de efectos adver- similitudes con la masculina, pero, por otro lado, presentan
sos igual de favorable que finasterida. Se suele pautar una diferencias relevantes. Junto con el efluvio telógeno, es la
dosis de 0,5 mg entre 3-7 días a la semana. Con dutasterida principal causa de consulta tricológica de la mujer. Su preva-

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lencia es elevada y aumenta con la edad, aunque es menos Pruebas complementarias

frecuente que en varones (la padecen aproximadamente un En mujeres premenopáusicas con FAGA, es recomendable
50% de las mujeres mayores de 70 años). Presenta dos picos realizar una analítica hormonal cuando existen otros datos de
de incidencia: tras la pubarquia y en la perimenopausia, sien- hiperandrogenismo (acné, seborrea, hirsutismo, alteracio-
do el inicio precoz un signo del mal pronóstico1,2. nes del ciclo menstrual), cuando tenga un patrón masculino
y cuando presente una instauración brusca. Habitualmente
Etiopatogenia se solicita hormona luteinizante, hormona foliculoestimu-
En la FAGA se produce el mismo proceso de miniaturiza- lante, prolactina, globulina fijadora de hormonas sexuales,
ción folicular de origen multifactorial, principalmente una 17-OH-progesterona, androstendiona, dehidroepiandroste-
combinación de predisposición genética y de influencia rona sulfato, testosterona libre y estradiol16.
hormonal. Aunque en algunas pacientes se pueden encon-
trar niveles elevados de andrógenos en sangre (hiperandro- Tratamiento
genismo), lo más habitual es que estos sean normales. Por El único tratamiento aprobado para la FAGA es minoxidil
lo tanto, la influencia hormonal ocurre a nivel del mi- tópico. Si se presenta en el contexto de un hiperandrogenis-
croambiente folicular, sin necesidad de existir niveles eleva- mo, también está indicado el uso de acetato de ciproterona.
dos de hormonas masculinas en sangre. En el caso de aso- La eficacia del minoxidil tópico en mujeres es moderada,
ciarse a hiperandrogenismo, lo más habitual es que se pero es poco cosmético, lo que limita mucho su uso. En Es-
produzca en el contexto de un síndrome de ovario poliquís- paña, se encuentra comercializado en una concentración del
tico y, menos frecuentemente, de una hiperplasia suprarre- 2 y el 5%, en espuma o solución, siendo además fácilmente
nal congénita16,17. formulable en otros excipientes y combinable con otros tra-
tamientos tópicos como finasterida. Se suele aplicar cada 12
Clínica o cada 24 horas. Una mayor concentración equivale a una
Se caracteriza por una pérdida de densidad capilar en patrón mayor eficacia, pero asimismo mayor riesgo de efectos ad-
androgénico, siendo más frecuente en mujeres la distribución versos locales como irritación, dermatitis de contacto, hiper-
femenina, es decir, interparietal (ensanchamiento de la línea tricosis o cefalea.
de la raya del pelo). Es más raro que la FAGA se presente con Debido a todas estas limitaciones, se usan de manera ha-
una distribución masculina (entradas, vértex y región parie- bitual tratamientos fuera de indicación para la FAGA14.
tal). En estos casos, sobre todo cuando tienen una instaura- Minoxidil oral es una alternativa terapéutica al minoxidil
ción brusca, es obligatorio descartar cualquier causa de hipe- tópico, siendo más eficaz que este último y presentando una
randrogenismo, incluidas las oncológicas. Para estadificar la mejor adherencia al tratamiento. En el caso de las mujeres se
extensión, se pueden utilizar las siguientes escalas: Ludwig suelen utilizar dosis de 0,25-1 mg cada 24-48 horas. El efec-
(3 grados), Sinclair (5 grados), Ebling (5 grados) o Hamilton- to secundario más frecuente es la hipertricosis que produce,
Norwood (7 grados) en FAGA con patrón masculino8. que suele aparecer en el 25-50% de las mujeres en dosis cer-
canas a 1 mg diario. Con estas dosis bajas no parece tener
Diagnóstico efectos hipotensores, aunque sí puede producir taquicardias
El diagnóstico está basado en la exploración física y apoyado reflejas17.
por la tricoscopia, que es análoga a la MAGA. La biopsia no Aunque diversos estudios han demostrado la eficacia de
suele ser necesaria, salvo en los casos en que se sospeche una finasterida y dutasterida para la FAGA, su efectividad parece
FAPD. En el caso de existir un efluvio concomitante, el pull no ser tan alta como en varones. Además, se requieren unas
test sí sería positivo. El diagnóstico diferencial es equiparable dosis de finasterida de al menos 2,5 mg al día para observar-
al de la MAGA (fig. 2)1,2. se alguna mejoría. Son fármacos seguros y muy bien tolera-
dos en las mujeres, aunque están
contraindicados durante el emba-
razo y la lactancia. Asimismo, se
desaconseja su uso si la paciente
tiene un antecedente de neoplasia
hormonodependiente. En el caso
de dutasterida, dada su larga vida
media, se necesita al menos un pe-
ríodo de lavado de 6 meses para
donar sangre o quedarse embaraza-
da con seguridad, mientras que en
el caso de finasterida, este período
de lavado es de un mes18.
Espironolactona es un diuréti-
co con actividad antiandrogénica,
por lo que tiene cierta eficacia para
Fig. 2. A. Alopecia androgenética femenina con pérdida difusa de densidad en el área parietal, respetando la el tratamiento de la FAGA. En ge-
línea frontal. B. Tricoscopia que muestra anisotricosis y miniaturización. neral, es un fármaco bien tolerado

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en dosis bajas (entre 25-200 mg al día), aunque puede provo- do el área del bulge a nivel del istmo, que contiene las células
car desajustes menstruales. Muy raramente provoca altera- madre del folículo, por lo que no produce una alopecia cica-
ciones iónicas en mujeres sanas, por lo que no necesita con- tricial19.
troles analíticos de rutina en estos casos. Al igual que los
otros fármacos antiandrogénicos, está contraindicado duran- Clínica
te el embarazo17,18. La forma más habitual de presentación de la AA es en forma
El acetato de ciproterona es un antiandrógeno especial- de placas alopécicas redondeadas, de tamaño variable y de
mente útil en una mujer con FAGA que se acompaña de instauración brusca, que afectan al cuero cabelludo, aunque
otros signos de hiperandrogenismo o en el contexto de un pueden aparecer en cualquier área pilosa corporal. El curso
síndrome de ovario poliquístico. En mujeres premenopáusi- de la enfermedad es impredecible y pueden autolimitarse,
cas, se utiliza combinado con etinilestradiol para inducir la estabilizarse o progresar con la aparición de varios focos de
regla. En mujeres posmenopáusicas, se puede tomar de for- alopecia que pueden confluir en grandes superficies, afectan-
ma aislada y puede utilizarse la mitad de la dosis empleada en do a todo el cuero cabelludo (AA total) o todo el cuerpo (AA
las mujeres premenopáusicas. Se suele usar en dosis de entre universal).
50-100 mg al día los primeros 10 días de regla en mujeres No es raro encontrar alteraciones ungueales como la tra-
premenopáusicas, y 50 mg al día o cada 48 horas de manera quioniquia y otras enfermedades dermatológicas como la
continuada en mujeres posmenopáusicas18. dermatitis atópica y el vitíligo19,20.
Otros tratamientos adyuvantes, como las terapias físicas
o infiltraciones de fármacos o plasma, pueden plantearse en Diagnóstico
casos seleccionados. Los anticonceptivos orales, fundamen- El diagnóstico es eminentemente clínico, ayudado por la tri-
talmente los que presentan actividad antiandrogénica como coscopia. En la exploración física encontraremos una pilo-
drospirenona, son de utilidad si la paciente presenta un hipe- tracción positiva en las placas que presenten actividad. A ni-
randrogenismo ovárico como un síndrome de ovario poli- vel tricoscópico se podrán observar: puntos negros y/o pelos
quístico14,18. rotos o peládicos en «signo de exclamación» (signos de en-
El tratamiento quirúrgico actual de la FAGA es el tras- fermedad activa), puntos amarillos (indicador de cronicidad)
plante de unidades foliculares. En la mayoría de las ocasio- o pelos vellosos (signo de recrecimiento), entre otros. En la
nes, se realiza la técnica de la tira (FUSS) para evitar que la mayoría de los casos, no es necesaria la realización de una
paciente tenga que raparse completamente el cuero cabellu- biopsia. Para valorar la gravedad de la AA, puede utilizarse la
do. Al igual que los hombres, es necesario el tratamiento pre- escala SALT, la cual determina el grado de afectación en fun-
vio y posterior al trasplante, y la selección de pacientes se ción del porcentaje del área del cuero cabelludo perdida19.
rige por los mismos criterios15. En cuanto al diagnóstico diferencial, cuando se presenta en
forma de placa única, se realiza principalmente con la trico-
tilomanía y con la tiña capitis, sobre todo en los casos infan-
Alopecia areata tiles. También hay que diferenciar estas placas no cicatricia-
les de las alopecias que sí son cicatriciales, como el liquen
Introducción plano pilar (LPP) o la alopecia frontal fibrosante (AFF) en
La AA es una alopecia primaria linfocítica que afecta al me- los casos de AA ofiásica con afectación de la línea de implan-
nos al 2% de la población en algún momento de su vida, tación del cuero cabelludo en forma de «corona». Cuando se
presentando antecedentes familiares en el 10-20% de los ca- trata de una AA difusa, el diagnóstico diferencial se realiza
sos. A pesar de tener un origen autoinmune, no tiene excesi- con el efluvio telógeno crónico principalmente (fig. 3.)1,2.
vo predominio por el sexo fe-
menino, aunque sí más tenden-
cia a afectar a la población pediá-
trica y a adultos jóvenes. Apro-
ximadamente, uno de cada tres
pacientes tiene otra comorbili-
dad autoinmune (típicamente
hipotiroidismo o vitíligo)19,20.

Etiopatogenia
La fisiopatología de la AA no
está completamente dilucidada,
aunque se sospecha que se debe
a la pérdida del privilegio in-
munológico del folículo duran-
te la fase anágena. El infiltrado
inflamatorio perifolicular afec-
ta a la zona más profunda, es Fig. 3. A. Alopecia areata con formación de dos placas alopécicas redondeadas. B. Tricoscopia que muestra
decir, al bulbo piloso, respetan- pelos peládicos y puntos negros.

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)

Pruebas complementarias Alopecias cicatriciales

Debido a su asociación con el hipotiroidismo autoinmune, se
recomienda realizar un cribado de enfermedad tiroidea
(TSH). En los casos pediátricos, este cribado se recomienda Introducción
únicamente si asocia dermatitis atópica, si se trata de un niño
con síndrome de Down o si existen antecedentes familiares o Las alopecias cicatriciales son un grupo heterogéneo de alo-
síntomas de enfermedad de tiroides21,22. pecias primarias de origen desconocido y fisiopatología in-
munológica, en las cuales se produce una destrucción irre-
Tratamiento versible del folículo piloso por la pérdida de células madre
El tratamiento de la AA se basa en la disminución de la in- foliculares. Son alopecias infrecuentes, aunque su frecuencia
munidad a nivel local o sistémico, y depende de la extensión está aumentando a expensas del aumento de incidencia de la
de las placas de alopecia y de la respuesta a los tratamientos. AFF en las últimas décadas. Existen muchos tipos de alopecia
En el caso de una o pocas placas localizadas, el trata- cicatricial, pero en esta actualización vamos a tratar única-
miento de elección es la infiltración local de corticosteroides mente las más prevalentes. Es importante explicar a los pa-
con tratamiento con corticoides/inhibidores de calcineuri- cientes que el objetivo del tratamiento de estas alopecias es
na tópicos de mantenimiento. Solemos añadir minoxi- frenar la progresión y que, al tratarse de una condición cica-
dil tópico al 2-5% para favorecer el recrecimiento una vez tricial, no es posible recuperar el pelo ya perdido1,2. También
controlada la inflamación. Cuando se trata de numerosas es importante remarcar que este tipo de alopecias no es, de
placas o una alopecia difusa que afecten a más del 30% del entrada, buena candidata al trasplante capilar, ya que la su-
cuero cabelludo, se puede plantear el tratamiento sistémico pervivencia de los injertos es menor por el carácter cicatricial
con corticosteroides sistémicos, metotrexato, ciclosporina, de estos procesos15.
azatioprina, difenciprona o fármacos anti-JAK, individuali-
zando en cada caso la elección del tratamiento. No obstan-
te, en estos casos solemos elegir los corticoides sistémicos, Alopecia frontal fibrosante
especialmente en minipulsos semanales, por su rapidez de
acción y efectividad, y por un mejor perfil de efectos adver- La AFF es una alopecia cicatricial primaria linfocítica de
sos respecto a la pauta continua. En segundo lugar, está ci- etiología desconocida, descrita por primera vez en 1994. El
closporina y metotrexato, ya que tienen tasas de repobla- origen es aún desconocido, aunque se postula una probable
ción inferiores a las encontradas con corticosteroides base genética y fisiopatología autoinmune, desencadenada
sistémicos. Azatioprina está relegada a un tercer escalón por factores hormonales y/o ambientales. Es más frecuente
por su toxicidad y efectividad impredecible. Si bien los fár- en mujeres posmenopáusicas, pero cada vez se están descri-
macos inhibidores de la vía JAK como tofacitinib son un biendo más casos en mujeres premenopáusicas y en varo-
tratamiento novedoso, muestran una efectividad no supe- nes24.
rior a los tratamientos habituales, son mucho más costosos, En mujeres, la AFF se asocia a hipotiroidismo, por lo que
parecen no tener un efecto a largo plazo y no están exentos se recomienda detectar si existe enfermedad tiroidea autoin-
de riesgos adversos notables (por ejemplo, trombosis veno- mune en el momento del diagnóstico. Otras asociaciones
sa)23. Difenciprona es un tratamiento local de mecanismo como son el consumo de anticonceptivos, la terapia hormo-
de acción desconocido que modula la respuesta inmune nal sustitutiva o la exposición a fotoprotectores son contro-
local y permite su uso a largo plazo. Consiste en provocar vertidas, si bien la reciente aparición de la enfermedad hace
un eccema leve-moderado en la piel afecta, que produciría sospechar la posible influencia de algún factor exógeno con-
una «distracción inmunológica», desviando así las células temporáneo en el desarrollo de esta alopecia. El cuadro clí-
inflamatorias desde el bulbo piloso hasta la epidermis ad- nico característico es la retracción progresiva de la línea de
yacente, liberando al folículo piloso de la inflamación y implantación capilar frontal. Habitualmente, en los dos o
permitiendo la repoblación. A pesar de que su efectividad tres años previos, se produce la afectación de las cejas y, en
es menor a otros tratamientos sistémicos, su seguridad a las décadas previas, la pérdida del vello corporal, que suele
largo plazo es su principal punto a favor. Independiente- pasar desapercibida. Además, se asocia a hallazgos cutáneos
mente de las tasas de repoblación que presenta cada fár- como las pápulas faciales de color amarillento en sienes, me-
maco, la recaída al suspender la medicación o la recurren- jillas y/o mentón, la depresión o prominencia de las venas
cia con el paso de los meses o los años es algo que ocurre frontales, puntos rojos en la glabela y máculas hiperpigmen-
de manera frecuente, sobre todo en los casos más severos, tadas en las mejillas. En el caso de los varones, se asocia tam-
y además es impredecible. Por otro lado, existen casos de bién a una pérdida de la barba que se suele iniciar en la zona
repoblación espontánea sin tratamiento, por lo que una de las patillas. Dado que el cuadro clínico es muy caracterís-
opción a discutir con los pacientes será la actitud expec- tico, no se suele necesitar la biopsia, salvo en casos muy inci-
tante sin tratamiento. Dado el carácter no curativo de las pientes o en situaciones de solapamiento con otras alopecias.
terapias, siempre tendremos que discutir con los pacientes La biopsia mostraría un infiltrado linfocítico liquenoide pe-
el beneficio-riesgo de los tratamientos farmacológicos y rifolicular a nivel del istmo, con formación de fibrosis lame-
asesorarles acerca de medidas cosméticas, como el uso de lar concéntrica en «capas de cebolla». Tricoscópicamente
microfibras capilares, sistemas de integración o prótesis observaremos una pérdida de los pelos vellosos, eritema pe-
capilares9-11. rifolicular e hiperqueratosis folicular (siendo estos dos un

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 ALOPECIA

LPP temporal, el lupus discoide

(LD) y la alopecia androgenética,
esta última sobre todo en los casos
masculinos.
El tratamiento de la AFF no
está estandarizado, aunque proba-
blemente es recomendable actuar
sobre la modulación inmune y hor-
monal del paciente mediante el uso
de dutasterida, corticosteroides tó-
picos y/o infiltrados, e inhibidores
de la calcineurina tópica. Una al-
ternativa a dutasterida es el uso de
hidroxicloroquina, pero la eviden-
cia científica actual al respecto la
considera como un tratamiento
Fig. 4. A. Alopecia frontal fibrosante con retracción de la línea frontotemporal y pérdida de la cola de las cejas. menos efectivo que dutasterida25.
B. Tricoscopia que muestra ausencia de pelos vellosos e hiperqueratosis perifolicular.

TABLA 2
Criterios diagnósticos de la alopecia frontal fibrosante
Liquen plano pilar
Criterios mayores El LPP es la forma de liquen plano que afecta al folículo
Alopecia cicatricial del área frontal, temporal o frontotemporal en la exploración piloso. Es una alopecia poco frecuente y suele presentarse
física, con ausencia de pápulas queratósicas corporales
Alopecia bilateral difusa de las cejas en adultos jóvenes o de edad media, siendo más frecuente en
Criterios menores mujeres que en hombres.
Hallazgos tricoscópicos característicos: eritema perifolicular, hiperqueratosis Clínicamente se manifiesta como placas alopécicas cicatri-
perifolicular o ambos ciales pruriginosas, y en ocasiones dolorosas, de crecimiento
Hallazgos histopatológicos de alopecia cicatricial con patrón de AFF o liquen plano lento progresivo y pronóstico impredecible. Su afectación pre-
pilar
Afectación de otras regiones características en la AFF: área occipital, vello facial,
dominante es la zona del vértex, aunque puede afectar a cual-
patillas o vello corporal quier parte del cuero cabelludo. La tricoscopia e histopatología
Pápulas faciales no inflamatorias del LPP es prácticamente idéntica a la de la AFF, aunque en la
Se requieren dos criterios mayores o un criterio mayor y dos criterios menores. tricoscopia hay más tendencia a formas de pelos en penacho
(más de 3 pelos por orificio folicular) que en la AFF (fig. 5).
signo de actividad inflamatoria), pérdida de orificios folicula- Es recomendable realizar un estudio básico de autoinmu-
res y pelos retorcidos (pili torti) (fig. 4)24,25. nidad con anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos
Existen unos criterios clínicos definidos que ayudan a antitiroideos, debido a su asociación con otras patologías au-
confirmar el diagnóstico de AFF recogidos en la tabla 226. toinmunes.
A la hora de realizar el diagnóstico diferencial, tenemos Dentro del diagnóstico diferencial, se encuentra princi-
que tener en cuenta la AA ofiásica, la alopecia traccional, el palmente el LD, del que hablaremos a continuación. También
se encuentran otras alopecias cica-
triciales como la foliculitis decal-
vante (FD), sobre todo en sus esta-
dios crónicos, la alopecia cicatricial
central centrífuga, que aparece más
frecuentemente en pacientes afro-
caribeños o afroamericanos, y la
AA.
Según la extensión de la alope-
cia y la gravedad de la sintomatolo-
gía asociada, el tratamiento está
basado en un tratamiento con cor-
ticoides tópicos o infiltrados, inhi-
bidores de la calcineurina tópicos
locales o fármacos sistémicos como
ciclosporina, los antipalúdicos, los
corticoides sistémicos, los retinoi-
des orales como isotretinoína y aci-
Fig. 5. A. Liquen plano pilar en forma de placa única cicatricial en región parietal. B. Tricoscopia que muestra tretina, las tetraciclinas, metotrexa-
eritema e hiperqueratosis perifolicular y pelos en penacho de menos de 4 pelos. te, pioglitazona, micofenolato de

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ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (IV)

mofetilo y naltrexona. Existen otros tratamientos como el Foliculitis decalvante

láser de baja potencia y el plasma rico en plaquetas que pue-
den ser útiles en casos seleccionados27. La FD es una alopecia cicatricial primaria neutrofílica poco
El tipo de alopecia denominada FAPD mezcla caracte- frecuente que habitualmente afecta a varones jóvenes. Se cree
rísticas clínicas, tricoscópicas e histopatológicas tanto de que se produce en individuos genéticamente predispuestos,
LPP como de alopecia androgenética. En estos casos, se debido a una alteración en la inmunidad local condicionada
recomienda realizar una biopsia para confirmar el diagnós- por el microbioma cutáneo local (fundamentalmente la colo-
tico, ya que el manejo terapéutico es específico. El diagnós- nización por Staphylococcus aureus) que desembocaría en una
tico diferencial se realiza con la alopecia androgenética y migración de neutrófilos hacia el folículo, dañándolo de ma-
con el LPP difuso. El tratamiento consiste en una combi- nera permanente.
nación de inhibidores de la 5-alfa reductasa, minoxidil tó- Clínicamente cursa en forma de placas alopécicas de as-
pico u oral y tratamiento antiinflamatorio tópico y oral en pecto cicatricial en la zona del vértex con dolor o escozor
función de la gravedad11. asociado. La tricoscopia mostrará zonas de atriquia con des-
camación amarillenta perifolicular, pústulas foliculares, cos-
tras y folículos en penacho (salida de 5 o más pelos de un
Lupus discoide mismo orificio). Suele tener una fase más inflamatoria en los
brotes, seguida de una fase más crónica o liquenoide, en la
El LD es la variante crónica de lupus cutáneo que habitual- que, en ocasionas, la tricoscopia y la histopatología pueden
mente afecta a zonas fotoexpuestas, fundamentalmente en ser muy similares a la del LPP, que es su principal diagnosti-
la cabeza, y que es más frecuente en mujeres de edad media. co diferencial (fig. 7).
Clínicamente se manifiesta como
una placa única indurada alopécica
de crecimiento progresivo. La tri-
coscopia es característica y mues-
tra áreas de atriquia con hiper o
hipopigmentación cutánea, desca-
mación interfolicular, megacapila-
res, puntos rojos y tapones cór-
neos (fig. 6).
Se recomienda realizar una
biopsia para confirmar el diag-
nóstico, que mostrará un infiltra-
do liquenoide denso con daño de
interfase en el epitelio de las uni-
dades foliculares y la epidermis
interfolicular, engrosamiento de
la membrana basal y depósito
de mucina en la dermis. El daño
al folículo piloso no es dirigido, Fig. 6. A. Placa de lupus discoide crónico en el cuero cabelludo. B. Tricoscopia que muestra eritema con mega-
sino que se produce de forma se- capilares, descamación interfolicular y tapones córneos.

cundaria ante la reacción autoin-

mune.
Dentro del diagnóstico dife-
rencial entran principalmente el
LPP y la FD. El tratamiento se
basa en el uso de protección so-
lar, corticoides tópicos y antipa-
lúdicos orales en casos resisten-
tes. Aunque solo el 10-20% de los
casos desarrollan un lupus erite-
matoso sistémico, es necesario des-
cartar la afectación sistémica me-
diante la realización de una ana-
lítica sanguínea con hemograma,
bioquímica básica, perfil renal,
perfil hepático, ANA, anti-Ro,
anti-La y anti-ADN y analítica de
Fig. 7. A. Foliculitis decalvante en el vértex con formación de una gran placa cicatricial. B. Tricoscopia que
orina básica con sedimento urina- muestra pérdida de orificios foliculares, eritema e hiperqueratosis perifolicular y pelos en penacho de más de 5
rio28. tallos.

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 ALOPECIA

TABLA 3
Tabla resumen de las principales alopecias primarias

Tratamiento*
Efluvio anágeno agudo No tiene tratamiento específico
Scalp cooling como posible prevención en cáncer de mama
Alopecia definitiva posquimioterapia Minoxidil tópico u oral
Espironolactona en casos seleccionados
Efluvio anágeno crónico Minoxidil tópico u oral, en función de la edad
Efluvio telógeno agudo No tiene tratamiento específico. Tratamiento causal si se identifica la etiología
Tranquilizar a los pacientes y explicar el proceso
Efluvio telógeno crónico Minoxidil tópico u oral. Tratamiento causal si se identifica la etiología
Tranquilizar a los pacientes y explicar el proceso
Alopecia androgenética masculina 1ª línea: dutasterida oral + minoxidil tópico
2ª línea: finasterida y/o minoxidil oral
Alopecia androgenética femenina Sin hiperandrogenismo asociado
1ª línea: minoxidil tópico u oral
2ª línea: dutasterida o finasterida oral
Con hiperandrogenismo asociado
1ª línea: acetato de ciproterona + minoxidil tópico u oral
2ª línea: anticonceptivos antiandrogénicos o espironolactona
Alopecia areata 1ª línea: corticoides tópicos, infiltrados u orales, según la extensión
2ª línea: difenciprona y/o inmunosupresores sistémicos
Alopecia frontal fibrosante 1ª línea: corticoides tópicos o infiltrados + dutasterida oral
2ª línea: hidroxicloroquina, doxiciclina, retinoides orales, ciclosporina o pioglitazona
Liquen plano pilar 1ª línea: corticoides tópicos o infiltrados ± hidroxicloroquina, doxiciclina o ciclosporina, en función de extensión y síntomas
2ª línea: retinoides orales, metotrexate, corticoides orales, micofenolato de mofetilo o pioglitazona
Alopecia fibrosante con patrón androgenético 1ª línea: dutasterida y minoxidil tópico frente a oral + corticoides tópicos o intralesionales
2ª línea: doxiciclina o hidroxicloroquina
Lupus discoide 1ª línea: corticoides tópicos o infiltrados ± hidroxicloroquina en función de la extensión
2ª línea: quinacrina, metotrexate, micofenolato de mofetilo o azatioprina
Foliculitis decalvante 1ª línea: corticoides tópicos o infiltrados + antibióticos tópicos ± antibióticos orales en función de gravedad (doxiciclina, combinación
de rifampicina y clindamicina)
2ª línea: corticoides orales, isotretinoína, dapsona, terapia fotodinámica o anti-TNF
*Es importante tener en cuenta que todos los tratamientos son usos fuera de indicación, a excepción de minoxidil tópico en alopecia androgénica masculina y femenina y finasterida 1 mg en alopecia
androgénica masculina.

Habitualmente no se requiere una biopsia para confir- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
mar el diagnóstico, pero, de realizarse, mostraría un infiltra- este artículo no aparecen datos de pacientes.
do inflamatorio mixto predominantemente neutrofílico y, en
fases avanzadas, una fibrosis dérmica perianexial y estelas fi- Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
bróticas. autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
Se recomienda realizar un cultivo y antibiograma de las pacientes.
pústulas foliculares, así como descartar el estado de portador
nasal de S. aureus, que se asocia con brotes más frecuentes.
El tratamiento consiste en corticoides orales o intralesio- Conflicto de intereses
nes en casos leves y antibióticos tópicos y, en casos modera-
dos o graves, se recomienda la utilización de antibióticos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intere-
orales, principalmente doxiciclina o la combinación de clin- ses.
damicina y rifampicina, de manera prolongada. Para casos
refractarios, se pueden utilizar corticoides orales, dapsona,
isotretinoína, la terapia fotodinámica e, incluso, un trata- Bibliografía
miento anti-TNF29.
En la tabla 3 se resumen todos los tipos de alopecia o r Importante rr Muy importante
efluvio comentados en este artículo, junto con su tratamien- ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
to de primera y segunda línea.
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
Responsabilidades éticas
✔
1. Camacho FM, Tosti A, Randall VA, Price VH. Montagna tricología. 3
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Protección de personas y animales. Los autores declaran ✔ nd

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que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
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