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UNIDAD VI VENTILACIÓN MECÁNICA

Ventilación mecánica - Isabella María Urrutia Illera - William Cristancho Gómez
Conocimientos básicos de ventilación mecánica - Ángeli Armes Ramchandani Mª Rosario Monsegue
Miriam Galloway

La ventilación mecánica es un método de soporte vital ampliamente utilizado en situaciones

clínicas de deterioro de la función respiratoria, de origen intra o extrapulmonar. Debe ser
aplicado en las Unidades de Cuidados Intensivos aunque eventualmente se requiere su uso en
servicios de urgencias, en el transporte del paciente crítico, y en general, en condiciones que amenazan la
vida.

HUMIDIFICACION EN EL PACIENTE CON VÍA AEREA ARTIFICIA:

Un paciente con VAA pierde las posibilidades fisiológicas de limpieza, humidificación y regulación de la
temperatura.

Generadores de humedad y temperatura: Para remplazar las funciones de regulación de la temperatura y

humidificación pueden utilizarse generadores de humedad y calor, tipo cascada de Bennett , aguaport de
dragger, o unidades Fisher y paykel, su principio de funcionamiento es similar al humidificador caliente de
burbuja.

Intercambiadores de calor y humedad: los gases inspirados, poseen una HR cercana al 100% y una

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temperatura por encima de los 30 ºC, condiciones que deben ser aprovechadas por un dispositivo capa z de
retener en fase espiratoria humedad y calor para proveerlas en fase inspiratoria, este dispositivo se denomina
intercambiador de calor y humedad (ICH), nariz artificial o humidificador pasivo.

El dispositivo se adapta a la línea de ventilación después de la pieza en Y y permite eliminar el uso de otros
sistemas de humidificación.

Varios tipos de ICH, han sido desarrollados, si contiene un filtro antibacteriano se denominan ICHF, algunos
fabricantes incorporan un elemento químico para optimizar la humidificación (calcio o cloruro de litio), a los
cuales se denominan humidificadores de condensación higroscópica HCH, si a estos se les añade el filtro
HCHF o intercambiadores de calor humedad higroscópicos .

INDICACIONES DE LA VENTILACION MECANICA

1. Cualquier entidad que conlleve a:

Apnea
Oxigenación deficiente: valores de PaO2 Inferiores a 60 mmhg, respirando una atmosfera de una FiO2 del
60%, excepto en pacientes con EPOC y cardiopatías con corto circuito de derecha a izquierda
Falla ventiladora aguda
Falla respiratoria inminente: deterioro progresivo de gases arteriales, aumento del trabajo respiratorio y/o
incapacidad para movilizar secreciones

2. Detención de las bombas que gobiernan la respiración: ventrículo derecho, ventrículo izquierdo y pulmones.

3. Indicaciones especificas o clásicas:

Reanimación en el paro cardiocirculatorio total o inminente
Hipoventilación: PaCO2 mayor a 60 mmHg excepto en EPOC
Anestesia
Sobredosificación de drogas
Necesidad de parálisis muscular
Disfunción del SNC
Neuropatía periférica
Intoxicaciones
Hipoxemia: PaO2 menor de 60 mmHg con una FiO2 del 60%, excepto en EPOC
SDRA
Edema pulmonar que no responde a tratamiento conservador
Alteración marcada de la relación V/Q
Perdida de la integralidad mecánica del tórax
Tórax inestable
Inestabilidad esternal después de esternotomia

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Debilidad inespecífica
Shock de cualquier etiología
Postoperatorio
Obesidad
Probabilidad de sepsis
Politrasfusión
Desequilibrio electrolítico importante
Contusión pulmonar
Corrección de estenosis mitral con hipertensión pulmonar grave
Broncoaspiración de ácidos o áscaris
Caquexia secundaria a lesión fisiológica primaria

En general, la apnea, la insuficiencia respiratoria aguda o inminente y los trastornos severos de la oxigenación
constituyen las principales indicaciones de la ventilación mecánica. En estas condiciones de anormalidad
pueden agruparse múltiples patologías. No obstante, la clasificación de insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
propuesta por Wood constituye una guía práctica para la instauración

Clasificación de la IRA según Wood

TIPO CARACTERISTICAS
I Hipoxemia
II Hipercapnia
III Restrictiva
IV cardiovascular

El SDRA es indiscutiblemente una indicación del soporte ventilatorio Wood reconoce los siguientes criterios
de diagnostico:

Clínicos: disnea taquipnea y estertores alveolares

Fisiopatológico: agresión pulmonar directa, procesos sistémicos que secundariamente producen lesión
pulmonar
Radiológicos: patrón alveolar en tres a cuatro cuadrantes
Mecánicos: disminución de la compliance pulmonar
Gasimetricos: hipoxemia grave refractaria a oxigenoterapia
Cardiovasculares: presión capilar pulmonar menor de 16 mmHg

PARAMETROS QUE INDICAN EL INICIO DE LA VENTILACION MECANICA

PARAMETRO VALOR NORMAL ALERTA VM

INDICE DE OXIGENACI ON PaO2 / FiO2 Mayor de 300 238 – 300 Menor de 238
DAaO2 / PaO2 Menor a 1.5 1.5 – 2 Mayor de 2
INDICE ARTERIOALVEOLAR DE OXIGENO Mayor a 0.77 0.45 – Menor a 0.45
PaO2 / PAO2 077

TIPOS DE VENTILADORES

CLASIFICACIÓN.

1. De acuerdo con la generación de fuerza o presión inspiratoria

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VENTILADORES DE PRESIÓN NEGATIVA EXTRATORAXICA: el paciente es introducido en una caja

hermética en donde se produce presión negativa mediante succión.
VENTILADORES DE PRESIÓN POSITIVA INTRAPULMONAR: corresponde al principio de inflar o
insuflar,

2. De acuerdo con el mecanismo cíclico: un ciclo del ventilador corresponde a la fase inspiratoria de un ciclo
respiratorio normal, esto quiere decir que cuando el ventilador cicla se produce la inspiración y cu ando
deja de ciclar comienza la espiración. Este mecanismo ciclado está determinado por cuatro variables:

VENTILADORES CICLADOS POR VOLUMEN: la variable que se va a manejar es el volumen corriente,

en condiciones normales es de 5 a 7 litros por kilogramo de peso, una vez calculado este valor el
ventilador cicla hasta alcanzarlo, lo cual determina la finalización de la fase inspiratoria y el inicio de la
espiratoria, la cual puede ser seguida de un breve periodo de apnea, después del cual el ciclo se repite
tantas veces como haya sido programado el control de la FR. Finaliza la inspiración cuando se cubre el
volumen prefijado o programado

En estos ventiladores la presión inspiratoria es una resultante de la resistencia de las vías aéreas al paso
del volumen programado, por lo cual pueden advertir variaciones de presión en diferentes periodos de la
ventilación, afortunadamente los ventiladores modernos tienen alarmas de sobrepresión que ponen
sobreaviso al personal de la UCI.

Recomendaciones para utilizar VM ciclada por volumen:

Utilice volúmenes corrientes entre 6 a 8 ml/kg
Incremente el VC a 10 ml/kg en condiciones hipercarbicas siempre y cuando esto no genere trastornos
hemodinámicos
En condiciones hipocarbicas efectué descensos progresivos de la frecuencia respiratoria manteniendo
constante el volumen corriente.

Volumen minuto igual a volumen corriente por frecuencia respiratoria

V´ = VT x FR

Espacio muerto anatómico es aproximadamente de 2.2 ml/kg

VD = 2.2 ml/kg

Ventilación alveolar efectiva es igual a volumen corriente menos la ventilación del espacio muerto
VA = VT - VD

Ventajas de los ventiladores ciclados por volumen:

Volumen corriente ajustable de acuerdo al peso del paciente
Caudal de flujo ajustable
FiO2 ajustable
FR ajustable
Facilidad para establecer patrones auxiliares
Alarmas de sobre presión y desconexión
Humidificación adecuada
Control del esfuerzo inspiratorio

Desventaj a de los ventiladores ciclado por volumen:

Barotrauma
Desconexión
Escapes
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Falla de la fuente de poder

Sobrepresión (broncoespasmo, obstrucción parcial del tubo, intubación selectiva)
Hipoventilación – acidosis respiratoria Aumentar VT, si no es suficiente aumentar FR.
Hipoventilación – acidosis respiratoria Disminuir FR inicialmente si no es suficiente disminuir VT

VENTILADORES CICLADOS POR PRESION: en este tipo de ventiladores la variable de manejo más
importante es la presión inspiratoria necesaria para proveer una adecuada ventilación. Cuando se
alcanza la presión prefijada en las vías aéreas se abre la válvula espiratoria y cesa la inspiración.

El volumen y el tiempo inspiratorio son resultantes de la resistencia de las vías aéreas. La presión ideal
para ventilar un paciente, depende de la distensibilidad del tejido pulmonar y de la caja torácica, del
cambio de volumen corriente, de la resistencia y del flujo. La distensibilidad se define como el cambio de
volumen por unidad de presión,

Ditensibilidad es igual a volumen sobre presión

D = V/P

En condiciones normales la distencibilidad dinámica tiene un valor de 60 a 80 ml/cm H2O y la estática

entre 70 y 100 ml/cm H2O, durante la VM estos valores disminuyen y se aproxima a 0.5 ml/kg en adultos.

La formula a la cual ajustamos el ventilador para condiciones ideales se denomina ecuación de

movimiento:
P = VT/ D + (R x FLUJO)

VT: volumen corriente 6 a 8 ml/kg

D: distensibilidad 0.5 ml/kg
P: presión del ventilador
R: resistencia según la edad
FLUJO: velocidad del flujo calculada

Después de que se calcula la presión a la cual se ajusta el ventilador de presión este cicla y se mantiene
en fase inspiratoria hasta alcanzar esta presión límite.

Ventaja de los ventiladores ciclados por presión:

Se conoce la presión inspiratoria máxima
Se puede regular la velocidad de flujo
Se puede controlar el esfuerzo inspiratorio
FiO2 ajustable
Facilidad de establecer patrones de presión en fase espiratoria

Desventaj as de los ventiladores ciclados por presión:

VT desconocido
Humidificación deficiente
Tiempo inspiratorio aumentado con relación a la distensibilidad
La presión de ciclado se puede alcanzar de forma precoz por hipersecreciones, broncoespasmo,
entre otras.

VENTILADORES CICLADOS POR TIEMPO: este mecanismo establece un tiempo inspiratorio y un

tiempo espiratorio, su principal ventaja consiste con el establecimiento de una relación I:E constante y
conocida. (1:2 normalmente). Se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el
volumen y la presión que se genera.
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VENTILADORES CICLADOS POR FLUJO: estos ventiladores se basan en la interrupción de la fase

inspiratoria cuando un sensor de flujo detecta disminución del caudal de flujo a través de los circuitos con
lo cual se determina la el inicio de la fase espiratoria. La fase inspiratoria ocurre cuando el flujo cae por
debajo de un valor determinado.

FASES EN EL CICLO VENTILATORI O.

Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflándolo en el
pulmón (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de
insuflación o presión pico (Ppico).

Meseta: El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que
se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en
condiciones estáticas; la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o presión
pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance
pulmonar (La compliance es una resistencia elástica que viene dada por la oposición a la deformación
que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica).

Deflación: El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la
retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una
presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP
(Positive End Expiratory Pressure).

PATRONES DE PRESION:

Tipos de Fase Modo de Descripción del tipo de Definición

presión respiración patrón
Presión Inspiratoria Mecánico Ventilador con presión Cualquier maniobra en la que
positiva positiva inspiratoria IPPV el pulmón sea insuflado desde
afuera
Suspiro Insuflación máxima permite
abrir alveolos colapsados.
Plateau o meseta Mantener el pulmón insuflado
inspiratoria en el momento de terminar la
fase inspiratoria del ventilador
con el objetivo de imitar el
bostezo
Espontaneo Respiración con presión
positiva intermitente
IPPB
Espiratoria Mecánico Espiración retardada o Es prolongar el tiempo
prolongada espiratorio mediante la
colocación de una resistencia
al flujo espiratorio del paciente,
pero permitiendo que la
presión al final de la espiración
llegue a cero, similar a la
espiración con labios fruncidos
Presión positiva al final Es el mantenimiento artificial
de la espiración PEEP de la vía aérea de una presión

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positiva después de una

espiración prolongada,
Auto PEEP: La presencia de
un valor de presión alveolar -
no instaurado
extrínsecamente- superior a la
presión barométrica al final
de la espiración, se
denomina Auto PEEP. Este
fenómeno ocurre cuando el
alvéolo no se vacía
adecuadamente como
consecuencia del uso de
frecuencias respiratorias
elevadas, volúmenes
corrientes altos, velocidades
de flujo bajas, e incluso del
uso de presiones inspiratorias
elevadas.
Espontaneo Presión positiva continua Mantenimiento de una presión
en la vía aérea CIPAP de distención continua durante
la totalidad del ciclo ventilatorio
Presión positiva durante Es un patrón que combina
la espiración EPAP ventilación espontanea con
PEEP
Ambas Combinado Doble nivel de presión Establece dos niveles de
fases positiva BIPAP presión previstos por un
sistema de válvulas
controladas por presión,
permite instaurar parámetros
distintos para cada una de las
fases del ciclo ventilatorio

PATRONES DE FLUJO:

La mayoría de los ventiladores mecánicos son de flujo no constante, esto quiere decir que suministran gases
al paciente de una forma periódica e intermitente, dependiendo del número de ciclos programados en el
comando de frecuencia respiratoria,

Los ventiladores mecánicos ofrecen la posibilidad de establecer diferentes patrones de onda de flujo:

Flujo cuadrado: onda de flujo continúa durante la totalidad del tiempo inspiratorio de idéntico valor para toda
la fase, esta onda está relacionada con la disminución del trabajo respiratorio puesto que el establecimiento
de valores constantes de flujo garantiza disminución de demandas musculares adicionales.
Flujo sinusoidal: la velocidad de flujo va aumentando progresivamente hasta alcanzar un pico máximo
después del cual disminuye hasta cero al final de la espiración.
Flujo acelerante: a medida que transcurre el tiempo la velocidad de flujo se incrementa hasta un valor pico
alcanzado, el cual finaliza la fase.
Flujo desacelerante: al inicio de la fase inspiratoria el ventilador parte de un alto valor de velocidad de flujo el
cual va progresivamente, disminuyendo hasta la línea de base.

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MODOS DE VENTILACIÓN

los modos de ventilación mecánica dependen de la manera de iniciarse la inspiración (asistida o controlada),
manera de terminarse la inspiración (ciclado por tiempo, flujo o presión), forma del flujo, relación I/E y existencia
o no de PEEP

SOPORTE VENTILATORIO TOTAL

Ventilación Controlada: en todas las condiciones en que el paciente sea incapaz de generar fuerza
inspiratoria está indicada la ventilación mecánica. Cuando el ventilador asume el comando de la actividad
ventiladora del paciente sin ninguna intervención de este, se habla de ventilación controlada.

El respirador proporciona un volumen corriente que nosotros hemos determinado previamente independiente de
los impulsos ventilatorios del paciente. Se usa tanto en volumen control como en presión control.

Los parámetros que se deben establecer son: Volumen Corriente, Frecuencia Respiratoria, I/E y FiO2, Alarmas
de Presión y de Volumen.

Sus principales indicaciones son: tétanos, coma barbitúrico y necesidad impiedosa de relajación. Entre sus
precauciones están: desconexión accidental de la maquina ya que la ventilación espontanea está deprimida,
hiperventilación inducida y dependencia psicológica al ventilador

Modo Asistido: la mayoría de los ventiladores tienen un mando de sensibilidad o trigger que no es otra cosa
que el esfuerzo inspiratorio del paciente. Cuando esta sensibilidad se aumenta, el ventilador es más sensible al
esfuerzo del enfermo para realizar la inspiración. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O.

La ventilación asistida es un modo en el cual el ventilador cicla en respuesta a un esfuerzo inspiratorio

programable o sensibilidad, con este modo se favorece el retorno venoso y el desuso de los músculos
respiratorios.

Ventilación Asistida Controlada: es una combinación de los dos modos anteriores el paciente puede estar en
modo asistido y en caso de que su esfuerzo inspiratorio sea insuficiente o por alguna razón lo suspenda
entonces el ventilador toma el comando de la ventilación protegiendo al enfermo hasta que este sea capaz de
retornar a modo asistido.
La modalidad asistida-controlada permite iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor
prefijado de frecuencia respiratoria que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos inspiratorios, la
ventilación del paciente. La modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o controlada a
presión.

La válvula inspiratoria funciona como válvula de demanda, y el paciente es capaz de disparar una respiración
mandatoria al hacer un esfuerzo inspiratorio; aunque el paciente dispare el respirador no se trata de una
respiración espontánea porque a continuación el respirador aplicará el volumen corriente programado. La
frecuencia establecida en los parámetros no es la frecuencia real, si el paciente realiza esfuerzos inspiratorios
en mayor número que la frecuencia establecida, la frecuencia real será la del paciente. Pero si realiza menos
esfuerzos inspiratorios el respirador aplicará la diferencia de manera automática. Para conseguir este modo
ventilatorio el respirador debe ser sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente, para ello existe el "trigger"
que son unos sensores que captan la caída de presión o cambio de flujo en el circuito. La sensibilidad del
trigger (que puede ser modificada) determinará el mayor o menor esfuerzo que debe realizar el paciente para
activar el mecanismo de disparo.

Como ventajas de este modo destacan que reduce la necesidad de sedación, asegura un soporte ventilatorio en
cada respiración, previene la atrofia de los músculos respiratorios, permite sincronía respirador-paciente. Como
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desventajas puede empeorar el atrapamiento aéreo, desarrollar alcalosis respiratoria y desencadenar un trabajo
respiratorio excesivo. Los parámetros a establecer son los mismos que en la VM controlada añadiendo el
trigger.

SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL

Ventilación Mandataria Intermitente: Se alternan las respiraciones mandatorias con las espontáneas del
paciente. Puede ser de dos tipos:

No sincronizada IMV: las respiraciones mandatorias son asincrónicas con los esfuerzos inspiratorios del
paciente.

Sincronizada SIMV o ventilación intermitente por demanda (IDV): el respirador aplica las respiraciones
mandatorias aprovechando el momento en que el paciente inicia un movimiento inspiratorio para no int erferir
con las respiraciones espontáneas.

Puede ocurrir en IMV que la liberación del ciclo automático del ventilador ocurra en el momento en que termina
la inspiración espontanea del paciente o también que el ciclo automático se produzca cuando el pacien te está
en fase espiratoria, por estas razones se ideo este modo, con el objetivo de sincronizar el ciclo del ventilador
con el esfuerzo inspiratorio del paciente. El paciente determina el volumen corriente y la frecuencia respiratoria.

Este modo de ventilación es ampliamente utilizado en el sostén continuo y prolongado debido a la posibilidad
real de mantener funcionando la musculatura inspiratoria, a la eliminación de la dependencia psicológica y
como paso previo a la retirada del ventilador.

La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar respiraciones espontáneas

intercaladas entre los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de
espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente
con la insuflación del ventilador. Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de manera
que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos espontáneos del paciente. En términos de
confort, valorado como la no percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al
comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM.

Ventilación regulada por la presión minuto (MMV): constituye un avance de la SIMV, ya que en esta técnica
el volumen minuto total permanece constante y la frecuencia de los ciclos controlados o mandatorios varia
automáticamente sin intervención humana, en función de la actividad espontanea del paciente.

El ventilador se programa en un volumen minuto constante y la frecuencia de MMV aumentara en caso de que
la suma del volumen espirado en ciclos espontáneos y automáticos sea inferior al volumen minuto
programado, en caso contrario si el volumen minuto aumenta por encima del programado como consecuencia
de una mejor actividad inspiratoria, la frecuencia de ciclos controlados disminuirá.

Sus desventajas radican en que este modo no tiene en cuenta la FR, ni la calidad del intercambio gaseoso.

Ventilación con presión de soporte (PSV): es un patrón de ayuda de fase inspiratoria iniciado por el paciente
en el que la inspiración comienza cuando un sensor de presión o flujo detecta un esfuerzo inspiratorio del
enfermo. El paciente determina su Fr, Volumen corriente.

La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo,
que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el
volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión
de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye
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progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial
es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al
responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo resp iratorio y
reduce la necesidad de sedación facilitando por lo tanto la desconexión de la VM.

Aparentemente es un patrón semejante a la ventilación asistida pero entre sus principales diferencias están:
 Mecanismos de ciclado de la inspiración y espiración es flujo dependiente
 El nivel d presión es mantenido durante todo el ciclo inspiratorio de tal manera que el ventilador
mantiene constante la presión en la vía aérea gracias a un flujo controlado y desacelerado
 El mecanismo de disparo de la fase espiratoria se basa en la caída del flujo inspiratorio.

Su principal ventaja radica en que facilita el destete del ventilador. Los niveles óptimos de PSV son variables y
dependen de la particularidad de cada paciente, generalmente se utilizan rangos de inicio de una magnitud
promedio de 20 cm H2O y su disminución obedece a la evolución dentro del programa de retirada (weaning)

Ventilación de alta frecuencia: su utilidad es infrecuente y su uso se considera únicamente cuando las
formas convencionales de ventilación mecánica han fracasado o son ineficientes en el sostén del paciente.

Sus características fundamentales son:

- Frecuencias respiratorias elevadas que varían entre 60 y 3.000 respiraciones por minuto.
- Volumen corriente pequeño
- Tiempo inspiratorio variable entre una decima y una milésima de segundo

BIPAP y Ventilación con liberación de presión en la vía aérea (APRV): Es un modo de ventilación
considerado por algunos autores un patrón de presión en el que el paciente ventila espontáneamente en
dos niveles de presión positiva (Bilevel). Tanto el nivel superior (IPAP) como el inferior (EPAP, en realidad
CPAP) se ajustan teniendo en cuenta los requerimientos de cada paciente.

La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a
presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar
de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo
respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del
respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión.

EFECTOS DE LA PRESIÓN POSITIVA

Si bien los efectos benéficos de la presión positiva son obvios ella genera efectos adversos en diversos
sistemas. A nivel pulmonar el barotrauma, el volutrauma, el biotrauma y atelectrauma son los más
relevantes, junto con la toxicidad por oxígeno. El barotrauma se presenta principalmente por el incremento
en la presión de plateau (meseta) por encima de 35 cm de agua, aunque el aumento en la presión pico
puede ser el punto de inicio de la complicación. El volutrauma es consecuencia del uso de volúmenes
suprafisiológicos que lesionan las uniones intercelulares del epitelio alveolar, del uso de altas velocidades
de flujo, fenómenos que inicialmente se manifiestan con incrementos de presión. El atelectrauma
es debido al movimiento repetitivo entre una posición de subventilación y una de máxima ventilación; y
el biotrauma es debido a la liberación de agentes proinflamatorios (citoquinas) que generan lesión
tisular. Es también frecuente la aparición de atelectasias cuando no se instauran patrones de presión
preventivos como el suspiro, tiempo de plateau y PEEP, aunque la complicación puede ser resultado
del mal manejo de secreciones.

Hemodinámicamente la disminución del retorno venoso y el incremento de la resistencia vascular pulmonar

(RVP) son los efectos de mayor prevalencia. El primero se produce por la desaparición de la presión
negativa inspiratoria que fisiológicamente favorece el llenado de la aurícula derecha. Esto conduce a
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disminución del gasto cardiaco principalmente en el paciente hipovolémico, lo que incrementa los
requerimientos de vasoactivos. El segundo efecto –aumento de la RVP- que se presenta cuando se usan
altos valores de presión positiva inspiratoria y/o de PEEP genera aumento en la poscarga ventricular
derecha que puede incrementar el riesgo de bajo gasto por desviación del tabique interventricular hacia
la izquierda lo que disminuye la distensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo.

A nivel renal puede presentarse impacto derivado de la disminución del gasto cardiaco y de la activación de
barorreceptores lo que provoca desviación del flujo sanguíneo renal hacia la nefrona yuxtamedular. En
pacientes con trauma craneoencefálico la presión positiva puede agravar el edema cerebral por
disminución del retorno venoso o por uso de parámetros ventilatorios que permitan la hipercapnia. La
presión positiva puede provocar compresión hepática por el desplazamiento cefalocaudal del diafragma y,
aumento de la presión abdominal fenómeno deletéreo en el paciente con patología de la cavidad.

PARÁMETROS DE INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

 Procure instaurar parámetros ventilatorios mecánicos próximos a los fisiológico pero teniendo en cuenta
la historia clínica del paciente y los hallazgos semiológicos actuales.
 Escoja el mejor ventilador al que tenga acceso, siempre y cuando lo conozca a la perfección
 Escoja el modo ventilatorio que mejor se adecue a la condición clínica del paciente
 VOLUMEN CORRIENTE VT: como el volumen corriente fisiológico se sitúa entre 5 a 7 ml/kg instaure un
volumen igual con el ventilador
 FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR): utilice frecuencias respiratorias de 12 a 14 por minuto en el adulto en
otros grupos etarios utilice frecuencias respiratorias a las fisiológicas.
 PRESION INSPIRATORIA MAXIMA: si se decidió ventilar con presión controlada utilice una presión de
inicio de 20 cm de H2O
 FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO: inicie el periodo de ventilación mecánica c on una FiO2 similar a los
valores fisiológicos 21% e incrementar según respuesta del paciente máximo hasta uno (1) (concentración
de O2 al 100%)
 SUSPIRO: instaure suspiro para prevenir microatelectasias, el volumen de suspiro debe duplicar el VT, si
exceder de 1.8 litros, la frecuencia de suspiro puede variar de entre 8 a12 por hora y pueden programarse
salvas de 2 a 3 suspiros seguidos.
 TIEMPO DE PLATEAU: programe el tiempo de plateau entre 0.2 y 2 segundos dependiendo del paciente
 PEEP: 5 - 15 cm de H 2 O, igual o ligeramente superior al punto de inflexión inferior de la curva presión
volumen.
 SENSIBILIDAD: la sensibilidad del ventilador es el valor de presión que permita el disparo del ventilador en
modos asistidos, si su valor es próximo a la línea de base o cero, el ventilador será más sensible al
esfuerzo inspiratorio del paciente, si su valor se aleja del cero, el esfuerzo que el paciente deba realizar
será mayor, por lo tanto la sensibilidad y el esfuerzo inspiratorio del paciente son inversamente
proporcionales. Los valores de inicio de este comando por lo general se sitúan entre (-) 2 a (-) 5 cms H2O.
 FLUJO: debe instaurar un valor de flujo que permita el mantenimiento de una adecuada relación I:E
 RELACIÓN DE LA DURACIÓN ENTRE LA INSPIRACIÓN Y LA ES PIRACIÓN (I:E): Lo normal es 1:2, en
situaciones de obstrucción al flujo aéreo se usan relaciones I:E más bajas (1:3) para prolongar el tiempo
espiratorio y disminuir el atrapamiento aéreo.
 FORMA DE ONDA: establezca una forma de onda que satisfaga los requerimientos ventilatorios del
paciente. la onda sinusoidal es la más fisiológica y la onda cuadrada disminuye el trabajo respiratorio, sin
embargo estos dos tipos de onda generan altas presiones pico y plateau, hecho evidente en pacientes que
tienen disminución de la distensibilidad, en los que preferiblemente se debe emplear una onda decreciente
o desacelerante la cual disminuye las presiones de la vía aérea. Una onda acelerante es de utilidad en
aquellas situaciones en las que es imperativo ventilar el alveolo durante un tiempo inspiratorio corto o
cuando se requieren compensar fugas del neumotaponador o ventilas con tubos sin este.
 CIRCUITOS: asegurese de que los circuitos, sistemas de humidificación y calentamiento y demás
materiales sean esteriles y que entre ellos se establezcan acoples herméticos.
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 ALARMAS: deben ajustarse los sistemas de alarma a las condiciones particulares de cada paciente. Deben
ser precisas, simples a la hora de programar e interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre la
gravedad. Son activas, si activan automáticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan.
Pueden ser programables o no.
Las no programables son:
 Suministro eléctrico
 Baja presión de aire/O2
 Fallo en la válvula de exhalación
 Válvula de seguridad abierta
 Sistema de reserva activado
 Apnea
Las programables son:
 Alta y baja presión en la vía aérea
 Alta frecuencia
 Alto y bajo volumen minuto exhalado
 Alto y bajo volumen corriente exhalado

Presión inspiratoria máxima (PIM): Es la máxima presión alcanzada al finalizar la fase inspiratoria. Es
el resultado de la resistencia friccional, es decir de la impuesta por la vía aérea. Su valor no debe exceder
los 35 cm de agua; sin embargo, es deseable manejar valores promedio de 20 a 25 cm de agua. Su
incremento debe alertar acerca de obstrucciones, generalmente del tubo endotraqueal y/o del árbol bronquial.
Una situación relativamente frecuente es su aumento por disminución de la distensibilidad pulmonar, en la
que el incremento de la presión de plateau eleva la PIM, es decir que el citado aumento no debe
interpretarse como un trastorno de la vía aérea sino del parénquima pulmonar.

RETIRADA DEL VENTILADOR

Para iniciar la retirada del ventilador deben tenerse en cuenta como mínimo los siguientes parámetros
mecánicos:
Parámetro Valor mínimo para retirada
Frecuencia respiratoria (FR) 12 – 30 por minuto

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Volumen corriente (VT) 4 ml/kg o mayor

Volumen Minuto (V’) 5 – 10 litros
Capacidad Vital (CV) 10 – 15 ml/kg mínimo
Presión negativa inspiratoria (PNI) Mínimo: - 20 cm H2O

Distensibilidad dinámica Mínima: 25 ml/cm H2O

Cociente FR/VT Menor de 100 resp/min/litro
Resistencia del sistema < 5 cmsH2O/lt/seg

Gasométricamente por lo menos deben cumplirse las siguientes condiciones:

Adicionalmente deben coexistir las siguientes condiciones

 Glasgow superior a 8 puntos

 Mínimo o ningún requerimiento de vasoactivos.
 Ramsay menor de 3
 Radiografía de tórax normal o en mejoría con respecto a estudios previa.
 Estado nutricional aceptable.
 Electrolitos normales.

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VNI)

Se refiere al aporte de ventilación mecánica a los pulmones utilizando métodos que no requieren de intubación
endotraqueal. Es importante que el concepto claramente incluye que se trata de un sistema de soporte
ventilatorio, no es un método de administrar oxígeno, lo cual implica que un paciente bajo ventilación no
invasiva está en estado crítico y su monitorización debe realizarse como cualquier paciente en una Unidad de
Cuidados Intensivos.

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MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI)

En el momento su principal indicación es el tratamiento de la falla respiratoria aguda, y es en ella en donde se
han estudiado los mecanismos de acción de la VNI. Se sabe que este sistema reduce el trabajo respiratorio y
por ende la fatiga muscular respiratoria, esto debido a que al ejercer presión continua en la vía aérea no permite
el cierre de las unidades alveolares, luego la presión necesaria para abrir los alvéolos y aumentar su volumen
es menor. El que sea un sistema a base de flujo y volumen, hace que los pacientes incrementen el volumen
corriente y progresivamente bajen la frecuencia respiratoria, lo cual disminuye la producción excesiva de ácido
láctico que incrementa la acidosis muscular. Otro mecanismo de acción reconocido es la disminución de la
actividad diafragmática, principal músculo de la inspiración. Los sistemas de presión que permiten dar presiones
diferenciadas en la inspiración y la espiración, logran reducir aún más el trabajo respiratorio, sin embargo el
impacto definitivo no es mejor que con sistemas de presión no diferenciada. A nivel alveolar, generan aumento
en la presión alveolar, lo cual incrementa la capacidad funcional residual y disminuye el cortocircuito
intrapulmonar. Este aumento de la presión alveolar tiene como consecuencia la disminución en el retorno
venoso, con impacto sobre la poscarga y mejoría en el gasto cardíaco, sin efectos importantes sobre la presión
arterial sistémica.

Tipos de Ventiladores para Ventilación No Invasiva

Existen diferentes sistemas para proporcionar ventilación no invasiva (VNI), como son la CPAP, ventilación
limitada por presión, ventilación limitada por volumen, ventilación proporcional asistida y ventilación por presión
negativa.

Mascara nasal Mascara naso – bucal Mascara facial

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

Consiste en un sistema de entrega constante de presión en la vía aérea durante la inspiración y la espiración,
de tal manera que forma una especie de “tablilla” neumática dentro de la vía aérea, no permitiendo el colapso o
cierre completo de las unidades alveolares. Fisiológicamente produce aumento en la capacidad funcional
residual (CFR), reduce el cortocircuito intrapulmonar al no permitir el cierre de alvéolos, reduce el trabajo
respiratorio. Al incrementar la presión alveolar, ésta se hace mayor que la presión de los capilares pulmonares,
trayendo como consecuencia disminución en la poscarga y mejoría del gasto cardíaco, efectos aprovechados
en pacientes con edema pulmonar de tipo cardiogénico.

Ventilación limitada por presión

Su principio de funcionamiento es el administrar un soporte de presión ventilatorio (PSV). El sistema más
conocido es la Bi-PAP, que quiere decir, presión positiva continua en la vía aérea de forma binivelada. El ser un
sistema binivelado permite que se puedan ajustar los límites de presión de la inspiración y de la espiración por
separado, y la diferencia entre la presión inspiratoria o IPAP y la espiratoria o EPAP, genera un gradiente o
rampa de presión que actúa como PSV. Por tener niveles de presión diferentes en la inspiración y espiración es
un sistema más cómodo para el paciente, con mayor tolerancia, y con resultados buenos en destetes de
ventilación invasiva difícil o prolongada.

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Ventilación limitada por volumen

En este tipo de ventiladores se generan volúmenes respiratorios elevados (10-15 cc/kg), sin tener en cuenta los
límites de presión. Su mayor aplicación se encuentra en ventilaciones crónicas especialmente en la modalidad
conocida como ventilación mandatoria asistida controlada, en donde el paciente genera esfuerzo respiratorio, y
de acuerdo a la sensibilidad preestablecida en el ventilador, ese esfuerzo es censado, y se apoya c on volumen.
Se utilizan niveles altos por la frecuencia de fugas, que igualmente se compensan con aumento del flujo. Este
sistema es especialmente útil en pacientes con restricción pulmonar por deformidad de la caja torácica o en
obesos.

Ventilación proporcional asistida

Es un sistema novedoso en el que el ventilador censa especialmente el esfuerzo respiratorio, sin guiarse
únicamente por la presión o el volumen predeterminado. Utilizando un neumotacógrafo apoya la inspiración, y
por medio de flujo y volumen selecciona la proporción de ventilación que va a ser asistida, hasta lograr
coordinar el trabajo de la caja respiratoria, el pulmón y el abdomen. Fisiológicamente no tiene mayores
diferencias en los resultados revisados con el sistema de la CPAP, pero sí parece ser evidente que la reducción
del esfuerzo y trabajo respiratorio se logra con mayor confort del paciente.

Contraindicaciones para la Ventilación No Invasiva

Paro cardíaco o paro respiratorio.
Encefalopatía severa (Glasgow <10).
Hemorragia de vías digestivas altas.
Inestabilidad hemodinámica o arritmia cardíaca
Cirugía facial, trauma o deformidad.
Obstrucción de la vía aérea superior.
Imposibilidad para la cooperación del paciente.
Imposibilidad por parte del paciente para manejar sus propias secreciones.
Que exista alto riesgo de broncoaspiración.

Complicaciones de la Ventilación No Invasiva

Los problemas más comunes con la VNI son en primera instancia locales, dados por excoriación facial y
sensación de claustrofobia, con irritación ocular y generalmente dolor sobre los senos paranasales. En
pacientes que tienen máscaras nasales, un problema frecuente son las fugas bucales, por lo que se debe evitar
la comunicación verbal con estos pacientes. Entre un 7 y 42% de los pacientes fallan en el protocolo de VNI, lo
cual puede desconocerse en las primeras dos horas y para lo que se debe realizar inmediatamente intubación
orotraqueal. Es importante asegurarse que el equipo tiene instalado el puerto de exhalación, ya que de no ser
así, habrá reinhalación de CO2 con empeoramiento de los parámetros neurológicos, hemodinámicos y
respiratorios. Es frecuente la sensación de distensión abdominal, presentándose en menos del 5% de los casos
broncoaspiración por vómito. Está reportado el desarrollo de neumotórax ya sea por barotrauma o volutrauma.

Recomendaciones para la Ventilación No invasiva

En primera instancia reconozca rápidamente que el paciente está en falla respiratoria, y determine si hay
hipercapnia. Recuerde que uno de los factores predictores es la rapidez con la que intervenga en el proceso de
insuficiencia respiratoria. Si cuenta con el sistema para ventilar de forma no invasiva, no olvide que el éxito de la
terapia está directamente influenciado por el conocimiento que tenga el grupo tratante del sistema de VNI. Es
preferible iniciar el soporte ventilatorio en la Unidad de Cuidados Intensivos. Si el paciente tiene EPOC, y se
está deteriorando con falla respiratoria hipercápnica, es en donde mayor evidencia existe con el mejor impacto
de este tratamiento. En lo posible, no utilice este tratamiento en pacientes con falla respiratoria agua hipoxémica
sin hipercapnia. No olvide que ante cualquier duda o sensación de deterioro del paciente estando en ventilación
no invasiva, se debe recurrir a la ventilación mecánica invasiva con intubación orotraqueal.

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MONITOREO DEL PACIENTE EN VENTILACION MECANICA

Ventilación: análisis gasimetrico y especialmente la PaCO2, su valor normal depende de la presión

barométrica pero se consideran normales de 33 a 40 mm Hg, la PaCO2 depende de la relación entre la
producción de CO2 (VCO2) y la ventilación alveolar (VA)

VA = (VT X FR) – (VD X FR)

VT= VOLUMEN CORRIENTE
FR= FRECUENCIA RESPIRATORIA
VD = ESPACIO MUEERTO ANATOMICO 2.2 ml/kg

V´= VT X FR
V´= VOLUMEN MINUTO

VT = 5 a 7 ml/kg

CAPACIDAD VITAL = CV
CV = 60 ml/kg

El incremento de las unidades pulmonares de espacio muerto en el paciente conectado a ventilación mecánica
es frecuente, por lo cual la determinación del espacio muerto total (VD/VT) se realiza mediante:

VD/VT= PaCO2 – PECO2/ PaCO2

Cifras de VD/VT inferiores a 0.35 se consideran fisiológicamente normales, sin embargo en la UCI valores
inferiores a 0.6 son permisibles. Las mediciones de VCO2 Y PECO2 (presión de CO2 al final de la espiración)
requieren de la ayuda de un capnometro.

Parámetros de oxigenación: se basa en los valores de PaO2 (mayor o igual a 90 mm Hg a nivel del mar y con
una FiO2 de 0.21) y SaO2 igual o mayor de 90% (a cualquier altura sobre el nivel del mar). Otra medición que
aporta información acerca de la calidad de la difusión y oxigenación histica, ameritan determinaciones previas
de la PAO2, de la PvO2 y saturación de hemoglobina en sangre venosa mezclada, la PAO2 se expresa:

PAO2 = (presión atmosférica – PVH2O) FiO2 – PACO2/R

PVH2O = Presión de vapor de agua = 47 mmHg
PACO2 = PRESION ALVEOLAR DE CO2 = su valor es igual a la PaCO2 (medición gasimetrica)
R= Relación de intercambio respiratorio tiene un valor de 0.8 a 1 por lo cual suele despreciarse.

Los parámetros de mayor utilidad en el monitoreo de la oxigenación son:

Contenidos de oxigeno:
Contenido arterial de O2 = CaO2
Contenido venoso de O2 = CvO2
Contenido capilar de O2 = CcO2

CaO2 = (Hb X 1.39 x SaO2) + (0.003 X PaO2)

Normal 16 a 18 Vol %

CvO2 = (Hb X 1.39 X SvO2) + (0.003 X PvO2)

Normal= 12 a 14 Vol%

CcO2 = (Hb X 1.39 X 1) + (0.003 X PAO2)

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Normal= 18 a 20 Vol %

1.34 = Fracción de oxigeno que transporta la hemoglobina

Hb = hemoglobina
SaO2 = saturacion arterial de oxigeno actual del paciente
0.00031 = fracción de oxigeno transportada en plasma
PaO2 = presión arterial de oxigeno
SvO2 = saturación venosa de oxigeno
PAO2 = presión alveolar de oxigeno

Diferencias de oxigeno: diferencia alveoloarterial de O2 (DAaO2) y diferencia arteriovenosa de oxigeno

(DavO2)

DAaO2= PAO2 – PaO2

Normal = menor de 300 mm Hg con FiO2 de 0.21

DavO2 = CaO2 – CvO2

Normal = 3 – 5 Vol %

Índices de oxigenación:

PaO2 / PAO2
Normal = mayor de 300 mm Hg con FiO2 de 0.21

DAaO2 / PaO2
Normal = menor de 1.5

PaO2 / PAO2
Normal = 0.77 – 0.85

Gradiente alveoloarterial de oxigeno: P (A – a) O2

P (A – a) O2 = PAO2 – PaO2

Fracción SHUNT = Qs / QT normalmente existe una fracción de gasto cardiaco que no entra en
contacto con los alveolos y por tanto no participa en el intercambio gaseoso, es decir no es
oxigenada , esta fracción es aproximadamente 4 al 5 % de QT y se denomina SHUNT O
CORTOCIRCUITO INTRAPULMONAR

Qs / QT = CcO2 – CaO2 / CcO2 – CvO2 X 100

SHUNT normal = hasta el 10%
SHUNT normal en UCI = 10 al 15%
SHUNT elevado = 15 al 20%
SHUNT Grave = mayor del 20%

Rata de extracción: ReO2. Extracción de O2 de la sangre arterial por parte de los tejidos.
ReO2 = CaO2 – CvO2 / CaO2
Normal = 21 – 32%

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Oxigenación histica

PvO2
Normal = 40 – 45 mmHg

SvO2
Normal = mayor de 75%

Diferencia arteriovenosa de oxigeno: DavO2. Aproximación más certera de la oxigenación histica o tisular

DavO2 = CaO2 – CvO2

AEROSOLTERAPI A EN VENTILACION MECANICA

El acondicionamiento del gas a medida de que se mueve por la vía aérea hacia los pulmones es un proceso
gradual. Durante la respiración en reposo, el gas inspirado alcanza 30º C, 95% de humedad relativa y 29 mg de
agua por litro de gas en la tráquea superior. Esto cambia a 34ºC, 100% de humedad relativa y 38mg de agua en
la tráquea inferior. La mayor ganancia de temperatura y humedad se ocasiona en la nasofaringe, la mezcla
obtiene la temperatura corporal a la cuarta o quinta generación bronquial punto de saturación isotérmico.
Cuando se intuba un paciente los gases medicinales se entregan directamente a la tráquea inferior, en estas
condiciones se pierde todo el calentamiento y humidificación que normalmente se tiene a esta altura de la vía
aérea, resultando en pérdidas de calor y humedad desde la tráquea inferior hasta los bronquios
subsegmentarios y en daño a la mucosa y el aparato mucociliar.

FACTORES QUE AFECTAN LA ENTREGA DE AEROSOLES:

Los factores que afectan la penetración y deposición del medicamento son dependientes de las propiedades
físicas del aerosol, el tipo de dispositivo o generador de entrega, la presencia de vía aérea artificial, factores
relacionados con el ventilador mecánico y aquellos dependientes del paciente.

Propiedades físicas de las partículas: el tamaño de la partícula depende de que esta se deposite más
profundamente en el árbol traqueobronquial, mas de 5 micrones no penetra la vía aérea, 2 a 5 micrones se
depositan en vía aérea, de 2 a 5 micrones se depositan en la vía aérea, de 0.8 a 2 micrones en el alveolo y
aquellos menores de 1 micrón tienden a regresar y ser exhalados.

La forma de las partículas condicionan la aerodinámica de la entrada del aerosol.

Otras características físicas que afectan la entrada del aerosol son la impactaciòn inercial, la sedimentación
gravitacional, colisión de partículas con coalescencia y deposito de las mismas.

Tipos de generador de aerosol: Se puede emplear el micronebulizador y los IDM. El micronebulizador debe
tener un flujo de gas que lo propulse, flujos menores generan partículas más grandes y flujos mayores
partículas menores, pero acortan el tiempo de nebulización, aumentando las perdidas en la fase espiratoria.
Cantidades pequeñas de diluyente genera que no llegue suficiente medicamento a la vía aérea baja y que
quede mucho volumen muerto.

El IDM, debe ser batido y calentado antes de su aplicación y aplicarlo al comienzo de la inspiración.

Vía aérea artificial: el diámetro del tubo endotraqueal, la presencia de secreciones en el mismo, el material del
tubo endotraqueal o traqueostomo puede influenciar la deposición del aerosol en el tubo.

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Factores relacionados con el ventilador: El modo ventilatorio hace que se afecte la deposición del aerosol,
modos espontáneos hace que se depositen las partículas más profundamente en el pulmón, se acepta que esta
se favorece con flujos inspiratorios lentos grandes volúmenes corrientes y cuando se hace pausa al final de la
inspiración, la frecuencia respiratoria rápida ocasiona tiempos inspiratorios cortos con aumento de flujo y
turbulencia, lo cual disminuye la entrega efectiva de aerosol.

Factores relacionados con el paciente: el mecanismo de obstrucción de la vía aérea así como la severidad
de la misma disminuye la permeabilidad del árbol traqueobronquial lo cual disminuye la penetración del
medicamento, la presencia de auto PEEP y la asincrónia entre el paciente y el ventilador produce los mismos
resultados.

GENERADORES DE AEROSOLES:

Los IDM son aplicados en horarios preestablecidos o a necesidad. Sobre la rama inspiratoria se inserta un
adaptador n el cual se aplica el IDM. Fig. 1

Los MNB emplean un sistema de acople a la rama inspiratoria del circuito del ventilador, esta debe prepararse
con solución salina mas la dosis del medicamento hasta un volumen de alrededor de 5 a 6 mililitros. Algunos
ventiladores antiguos requieren de un flujo paralelo de aire u oxigeno para activar el micro este flujo debe estar
entre 6 a 8 litros por minuto. Fig. 2

Fig 1

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Fig 2

Aerovent

MANIOBRAS PARA INCREMENTAR EL DEPÓSITO DE AEROSOL

Emplear ondas desacelerantes en vez de cuadradas con bajos flujos inspiratorios.

Volúmenes corrientes > 500 ml
Incremento del tiempo inspiratorio.
Emplear Inspiración espontánea a través del circuito es mejor que los modos asistidos y/o controlados.
Incrementar la dosis del medicamento para reducir la pérdida por la humidificación.
Colocar el nebulizador a 25-30cm del tubo endotraqueal
Retirarse las narices artificiales cuando se estén empleando
Coordinar la generación de aerosol con el disparo del ventilador, cuando se inicie el flujo inspiratorio de gas.
Emplear pausa inspiratoria

MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN INHALOTERAPIA Y VM

La solución salina hipertónica al 3% se emplea como secretagogo y estimulante de la tos, con el fin de
recolectar especímenes de esputo, sin embargo debe recordarse que produce inhibición del aparato
cilioescalar, además, el lavado broncoalveolar definitivamente recoge especímenes más confiables que el
esputo inducido.

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Simpaticomiméticos: su efecto es broncodilatacion, por la disminución de la resistencia en la vía aérea,

disminución de presiones inspiratoria y mejora en las curvas de monitoreo respiratorio, Sus efectos colaterales
más importantes son taquicardia, hipokalemia e hipomagnesemia y efecto diurético moderado.

Anticolinergicos: su efecto broncodilatador es menor que el de los simpaticomiméticos y de aparición tardía,

sin embargo genera menos cronotropismo positivo y no ocasiona cambios iónicos comportamentales, por esta
razón es de elección en pacientes cardiópatas,

Esteroides: los resultados obtenidos en pacientes críticos con ventilación mecánica no son concluyentes y por
el contrario informan que su uso favorece la colonización de la via aérea por hongos y bacterias resistentes.

Otros medicamentos:

 Algunos antibióticos especialmente los de la familia de aminoglicosidos a dosis adecuadas logran erradicar
bacterias como la pseudomona aeruginosa, serratia y enterobacter.
 La furosemida se emplea en niños pretermino con enfermedad pulmonar crónica en desarrollo a 1 m g/kg
mejorándose mejoría transitoria de la mecánica pulmonar.
 Acetilcisteina ha generado efecto irritante sobre la vía área desencadenando broncoconstricción.
 La rivabirina se emplea en niños con alto riesgo de neumonías por VSR.
 El oxido nítrico actualmente se está empleando en HTP asociada a cardiopatías congénitas, cirugía
cardiovascular y trasplante cardiaco o pulmonar.

COMPLICACIONES O RIESGOS DE AEROSOLTERAPIA EN VENTILADOR

Alterar la pausa inspiratoria o la pausa espiratoria

Dosificación inadecuada por mala escogencia del tipo de aerosol, dosis, método, etc
Alteraciones al ventilador: Los adaptadores o el espaciador pueden alterar la sensibilidad del ventilador y/o
de su sistema de alarmas. En este caso al paciente le puede quedar difícil disparar l a sensibilidad del
ventilador ocasionando hipoventilación. Igualmente puede arriesgar la integridad del circuito por disfunción
del equipo de aersolterapia
Toxicidad por los medicamentos: Hipopotasemia y/o arritmias .
Lesión de la vía aérea: el medicamento, los propelentes o el frio y la sequedad del gas pueden producir
broncoespasmo y/o irritación de la vía aérea
Dada la gran cantidad de medicamento exhalado por el paciente y que puede depositarse en los
transductores del ventilador alterando su exactitud s e recomienda la colocación de filtros en el asa
espiratoria.

TÉCNICA PARA NEBULIZAR DURANTE VENTILACIÓN MECANICA

Coloque el medicamento y el diluyente en nebulizador:

Coloque el nebulizador aproximadamente a 25-35cm del paciente (el circuito actúa como espaciador).
Flujo de gas del nebulizador a 6-8 L/min, en forma continua o intermitente.
Ajuste el Volumen Corriente a 500,
Retire cualquier flujo continuo a través del ventilador.
Retire el humidificador pasivo
Evalúe la función del nebulizador durante el tratamiento.
Remueva el nebulizador del circuito cuando la medicación se acabe.
Restituya los parámetros ventilatorios previos.
Monitorice los efectos de la aerosolterapia.

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TÉCNICA PARA USAR IDM DURANTE VENTILACIÓN MECANICA

Elija un apropiado espaciador.

Ajuste VC mayor de 500ml.
Garantice que la respiración del ventilador esté sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente.
Caliente, mueva y frote el IDM vigorosamente.
Retire el humidificador pasivo.
Inserte el IDM en la inhalocámara cilíndrica localizada en el asa inspiratoria proximal a la Y.
Dispare el IDM sincrónicamente con la aparición de la inspiración del ventilador.
Permita una exhalación pasiva.
Repita todo el proceso a intervalos de 20-60 segundos hasta lograr la dosis deseada

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