389-1528-121016-1001081505
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CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA
DECLARACIÓN JURADA
EJERCICIO: 2021 OPORTUNIDAD: AL INICIO
DATOS LABORALES
1 Nombre de la : EJERCITO PERUANO 2 Cargo, nivel o : JEFE DE SECCIÓN
Entidad servicio que presta
DATOS PERSONALES
3 Tipo de documento : D.N.I. 4 N° de documento de : 43294655
de identidad identidad
5 Apellido Paterno : TICSE 6 Apellido Materno : VARGAS
7 Nombres : WILLY POL 8 Dirección : AVENIDA 26 DE
MAYO NRO. 1056 ATE
LIMA LIMA PERU
9 N° de Celular : 963347381 10 Correo Electrónico : Ticsevargaspol@gmail.
com
11 RUC N° : 12 Estado Civil : SOLTERO(A)
13 Apellidos y nombres del cónyuge o conviviente:
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14 Tipo de Documento de Identidad del cónyuge o
conviviente:
15 N° de Documento de Identidad del cónyuge o
conviviente:
DECLARACIÓN JURADA PARA LA GESTIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES
Habiendo tomado conocimiento de la normativa aplicable respecto del presente formulario, declaro bajo
juramento que toda la información contenida en la presente declaración contiene todos los datos relevantes, es
veraz y exacta:
Información de empresas, sociedades u otras entidades públicas o privadas, en las que usted y/o
1 su cónyuge o conviviente posea alguna clase de participación patrimonial o similar; constituidas Sí [ ] No [X]
en el país o en el exterior (*).
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Información sobre las representaciones, poderes y mandatos otorgados a usted, su cónyuge o
2 Sí [ ] No [X]
conviviente por personas naturales o jurídicas, públicos o privados (*).
La participación de usted, su cónyuge o conviviente en directorios, consejos de administración y
3 vigilancia, consejos consultivos, consejos directivos o cualquier cuerpo colegiado semejante, sea Sí [ ] No [X]
remunerado o no, en el país o en el exterior (*).
Empleos, asesorías, consultorías y similares, en los sectores público y privado, sea remunerado o
4 Sí [ ] No [X]
no, en el país o en el exterior (*).
Participación en organizaciones privadas, tales como organizaciones políticas, asociaciones,
5 Sí [ ] No [X]
cooperativas, gremios y organismos no gubernamentales y otros (*).
Participación en Comités de Selección de licitación pública, concurso público, contratación directa
6 Sí [ ] No [X]
y adjudicación simplificada, fondos por encargo y otros (**).
Relación de personas con las que tiene vínculo de consanguinidad hasta el cuarto grado y vínculo
7 de afinidad hasta el segundo grado. La información respecto de los hijos menores de edad es Sí [X] No [ ]
protegida y excluida para efectos de la publicación (***).
ACTIVIDADES,
APELLIDOS Y NOMBRES
D.N.I./ C.E./ PAS PARENTESCO OCUPACIONES U LUGAR DE TRABAJO
COMPLETOS PROFESIÓN ACTUAL
ABUELA
19941380 ROSA HUANCA DE TICSE PATERNO DEL AMA DE CASA NO LABORA
DECLARANTE
QUETZALY NAIARA TICSE
92195096 HIJO(A) RECIEN NACIDA NO APLICA
VIZCARRA
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PARENTESCO SITUACION
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PADRE DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO MATERNO DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO PATERNO DEL DECLARANTE Fallecido
ABUELO MATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE No tiene
ABUELO PATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE No tiene
MADRE DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) No tiene
MADRE DEL DECLARANTE No tiene
PADRE DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) No tiene
HERMANO(A) DEL DECLARANTE No tiene
CUÑADO(A) No tiene
HIJASTRO(A) No tiene
ABUELA PATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE No tiene
NIETO(A) No tiene
ABUELA MATERNO DEL CÓNYUGE (CONVIVIENTE) DEL DECLARANTE No tiene
ABUELA MATERNO DEL DECLARANTE No tiene
8 Otra información relevante que desee declarar.:
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Se suscribe la presente con carácter de DECLARACIÓN JURADA, en el marco del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar del Texto Único Ordenado de la Ley Nº
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS,
sujetándome a las acciones legales que deriven de la verificación posterior, que compruebe la falsedad de lo
declarado en el presente documento, de acuerdo a la legislación de la materia.
(*) Los numerales 1, 2, 3, 4 y 5, comprenden información dentro del periodo de cinco (05) años anteriores a la
presentación de la Declaración Jurada de Intereses.
(**) La información señalada en el numeral 6 corresponde a aquella que el declarante conozca al momento de
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la declaración.
(***) Incluye a: Padre, madre, abuelo (a), bisabuelo (a), tatarabuelo (a), hijo (a), nieto (a), bisnieto (a), tataranieto
(a), tío (a) abuelo (a), tío (a), primo (a), hermano (a), sobrino (a), nieto (a), cónyuge (conviviente), padre del
cónyuge (conviviente), madre del cónyuge (conviviente), nietastro (a) por parte del cónyuge (conviviente),
hijastro (a), abuelo (a) del cónyuge (conviviente), yerno, nuera, cuñado (a). La información correspondiente a los
familiares del tercer y cuarto grado de consanguinidad, se circunscribe a aquella que conozca al momento de
completar la presente Declaración Jurada. En caso de falta de certeza, esto se precisa en el numeral 8 referido
a "Otra Información relevante que consdere necesario declarar.".
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Apellidos y Nombres : TICSE VARGAS WILLY POL
Doc. de Identidad : 43294655
Fecha de emisión : 01/10/2021
