FUNDACION SIKUASO IPS-I
CÓDIGO: MCH-01
NIT 900.765.005-4
VERSIÓN: 01
CUESTIONARIO DE AUTISMO M-CHAT FECHA: 15/08/2019
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FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AÑO
09 03 2021
DATOS GENERALES DEL USUARIO O PACIENTE
APELLIDOS NOMBRES EVELLYN JARAMILLO SOTO
TIPO DE ID No. DOCUMENTO IDENTIFICACION
RC 1116875623
TELEFONO CIUDAD / MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO TAME, ARAUCA
Cuestionario de Autismo en la Infancia- Modificado
(M-CHAT)1
Por favor, rellene lo que su hijo hace habitualmente. Trate de responder a
todas las preguntas. Si la conducta es poco frecuente (ej. la ha observado una
o dos veces), responda “No”.
1. ¿Disfruta su hijo cuando se le balancea, se le hace saltar sobre sus rodillas…? Si No
✔
2. ¿Muestra su hijo interés por otros niños? Si
✔ No
3. ¿Le gusta a su hijo subirse a las cosas, como [Link]. las escaleras? Si
✔ No
4. ¿Disfruta su hijo jugando a cucu-tras o al escondite? Si
✔ No
✔
5. ¿Su hijo simula alguna vez, por ejemplo, hablar por teléfono o cuidar a las Si No
muñecas o imagina otra cosa? ✔
6. ¿Utiliza su hijo alguna vez su dedo índice para señalar pidiendo algo? Si No
✔
7. ¿Utiliza su hijo alguna vez su dedo índice para señalar mostrando su Si No
interés en algo? ✔
8. ¿Puede su hijo jugar apropiadamente con juguetes pequeños (ej. coches o Si No
bloques) sin metérselos en la boca, toquetearlos o tirarlos únicamente?
✔
9. ¿Le acerca su hijo alguna vez objetos para enseñárselos? Si
✔ No
10. ¿Le mira su hijo a los ojos durante más de uno o dos segundos? Si No
✔
11. ¿Su hijo parece hipersensible a los ruidos? (ej. tapándose los oídos) Si No
✔
12. ¿Responde su hijo con una sonrisa a su cara o a su sonrisa? Si
✔ No
13. ¿Le imita su hijo? (ej. poner una cara que su hijo imita?) Si
✔ No
14. ¿Su hijo responde cuando se le llama por su nombre? Si
✔ No
15. Si usted señala un juguete al otro lado de la habitación, ¿su hijo lo mira? Si No
✔
16. ¿Anda su hijo? Si
✔ No
17. ¿Mira su hijo a las cosas que está usted mirando? Si
✔ No
✔
18. ¿Hace su hijo movimientos raros con los dedos cerca de su propia cara? Si No
✔
19. ¿Trata de atraer su hijo la atención sobre su propia actividad? Si No
✔
20. ¿Alguna vez ha sospechado que su hijo era sordo? Si No
✔
21. ¿Entiende su hijo lo que dice la gente? Si
✔ No
22. ¿A veces su hijo se queda mirando fijamente al vacío o deambula sin Si No
ningún propósito? ✔
23. ¿Mira su hijo a su cara para observar su reacción cuando se enfrenta con Si No
algo desconocido? ✔
1
Traducción no oficial del original: Robins DL et als. (2001). Modified Checklist for Autism in Toddlers.
Journal of Autism and Developmental Disorders.
FUNDACION SIKUASO IPS-I
CÓDIGO: APG-01
NIT 900.765.005-4
VERSIÓN: 01
APGAR FAMILIAR FECHA: 15/08/2019
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Instrucciones de corrección del M-CHAT
Un niño puntúa negativamente en el cuestionario cuando no pasa 2 o
más ítems críticos O cuando no pasa 3 ítems cualquiera. A continuación se
listan las respuestas que puntúan negativamente para cada uno de los ítems
del M-CHAT. Las respuestas en negrita y mayúscula son los ítems críticos.
No todos los niños que puntúan negativamente en el cuestionario
cumplen los criterios diagnósticos del espectro autista. Sin embargo, los niños
que lo hacen deben ser evaluados de una forma más profunda por un
especialista.
1. No 6. No 11. Si 16. No 21. No
2. NO 7. NO 12. No 17. No 22. Si
3. No 8. No 13. NO 18. Si 23. No
4. No 9. NO 14. NO 19. No
5. No 10. No 15. NO 20. Si
INFORMACION DE LA VALORACION
FECHA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL DE
SALUD FIRMA Y
SELLO
ACCION DESARROLLADA
