moMecanis 1.

Realice un mapa conceptual sobre macrólidos y aminoglucósidos

Se difunden a través de canales acuosos formados por proteínas de porina en la membrana
externa de las bacterias gramnegativas para ingresar al espacio periplasmático.
El transporte de aminoglucósidos mediante la membrana citoplasmática (interna) depende de
un gradiente eléctrico Transmembrana acoplado al transporte de Electrones para Impulsar la
penetración
cationesdepolares
estos antibióticos.
cinéticaFarmaco

son y, por tanto, se absorben poco en el tracto GI. Menos de 1% de una

Aminoglucósidos

dosis se absorbe después de la administración oral o rectal; se absorben con rapidez desde
los sitios de inyección intramuscular. Las concentraciones máximas en plasma aparecen
después de 30 a 90 minutos.
El volumen de
Infecciones aparente
las víasde distribución de estos medicamentos es de 25% del peso corporal
urinarias
Usos

Neumonía
Meningitis
Peritonitis
Endocarditis bacteriana
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
RAM

Bloqueo neuromuscular
Erupciones cutáneas
Eosinofilia
moMecanis

Son compuestos bacteriostáticos que inhiben la síntesis de proteína al unirse de manera

reversible a las subunidades ribosómicas 50S de microorganismos sensibles en el sitio en
que se unen al cloranfenicol o muy cerca. La eritromicina no inhibe la formación del enlace
peptídico per se, sino que más bien inhibe la etapa de translocación en la que una molécula
de
Se peptidiltRNA
absorbe de recién
manerasintetizada se en
mueve desde eldelgado
sitio aceptor en elDebido
ribosoma al sitio
RAM Farmaco

incompleta el intestino superior. a que es

inactivada por el ácido gástrico, se expende en tabletas con cubierta entérica o en cápsulas
Macrólidos

que contienen gránulos con recubrimiento entérico que se disuelven en el duodeno; la comida
puede retrasar
cinética

la absorción.
Toxicidad GI.
Toxicidad cardiaca
Hepatotoxicidad
Infecciones del tracto respiratorio
Usos

Infecciones de la piel y los tejidos blandos

Infecciones por Chlamydia.
Difteria
Tos Ferina

2. Paciente de 30 años con historia de cuadro respiratorio de una semana de

evolución, febrículas y tos leve no muy productiva. Usted establece
diagnóstico de NAC y sospecha que es causada por Mycoplasma o
Chlamidya. ¿Cuál es la terapia empírica oral e intravenosa para este paciente
si no es alérgico a la Penicilina? ¡Y si es alérgico?
Por lo general, no se requiere tratamiento antimicrobiano, ya que frecuentemente
es de intensidad leve, ocasionando una mortalidad muy baja, y en la mayoría de
los casos el alivio es espontáneo. Sin embargo, existen estudios en los que se ha
demostrado que con el tratamiento antimicrobiano disminuye la posibilidad de
complicación con neumonía y se acorta la duración del cuadro clínico. En forma
innata, por carecer de pared, la micoplasma es resistente al efecto de
betalactámicos y glucopéptidos. También son inactivos el trimetoprim con
sulfametoxazol, polimixinas, ácido nalidíxico y rifampicina. Los fármacos activos
contra el ribosoma bacteriano, como las estreptograminas, cloranfenicol y
aminoglucósidos pueden mostrar actividad inhibitoria in vitro contra M.
pneumoniae; sin embargo, no son frecuentemente utilizados para este fin. Los
fármacos con mayor actividad contra M. pneumoniae son las tetraciclinas,
macrólidos y fluoroquinolonas. De los fármacos mencionados, los macrólidos
muestran la menor concentración mínima inhibitoria (CMI). Sin embargo, las
fluroquinolonas han mostrado ser bactericidas para M. pneumoniae, a diferencia
de las tetraciclinas y macrólidos que son primariamente bacteriostáticos. Los
individuos tratados con macrólidos, principalmente eritromicina, pueden estar
expulsando por las secreciones respiratorias organismos con alta resistencia a
macrólidos por largos periodos, pero la aparición de resistencia no parece afectar
el curso clínico ni el pronóstico.
Actualmente se considera a los macrólidos la primera opción en el tratamiento de
infecciones por M. pneumoniae, prefiriéndose los agentes más recientes
(azitromicina y claritromicina), sobre la eritromicina que muestra más
frecuentemente efectos adversos gastrointestinales y requiere administrarse con
mayor frecuencia.

3. Paciente de 25 años al que usted diagnostica con otitis media aguda y

decide indicar tratamiento con claritromicina. Justifique su decisión. ¿Qué
patógenos causan otitis? ¿cuál es el tratamiento de elección?
La bacteria que ocasiona con mayor frecuencia OMA es el Streptococcus
pneumoniae (52.2%). Le siguen en frecuencia Haemophilus influenzae no
tipificable(31.9%) y Moraxella catarrhalis (9.4%). Otros agentes bacterianos que se
identifican con menor frecuencia incluyen Streptococcus del grupo A,
Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, como Pseudomonas
aeruginosa.
Existen 2 metas en el tratamiento de la OMA: la primera es la resolución de los
síntomas, en donde el dolor es el síntoma más relevante y la segunda, la
reducción de las recurrencias. La mayoría de los pacientes tienen resolución
espontánea en un periodo de 7 a 14 días, sin embargo, los antibióticos no se
deben prescribir rutinariamente, ya que sólo se justifica su uso en niños menores
de 2 años con compromiso bilateral y en pacientes con otorrea
El manejo del dolor es importante en los primeros 2 días posteriores al
diagnóstico; las opciones incluyen paracetamol e ibuprofeno. Se pueden usar en
forma tópica y sistémica, aunque el uso tópico por sí solo no ha demostrado
resultados superiores al tratamiento concomitante. Se sugiere que, si el dolor se
asocia con fiebre, el paracetamol o el ibuprofeno oral son suficientes para aliviar el
dolor en las dosis de control de fiebre.
Los antibióticos son recomendados para todos los pacientes menores de 6 meses
de edad; en pacientes de 6 meses a 2 años de edad cuando se tiene diagnóstico
de certeza (inicio súbito, signos y síntomas de inflamación del oído medio y líquido
o derrame en oído medio), y en niños mayores de 2 años con diagnóstico de
certeza en enfermedad grave. Los antibióticos se deben diferir en pacientes de 6
meses a 2 años de edad con síntomas leves o con diagnóstico incierto
En la actualidad en el caso de enfermedad no grave o con sospecha diagnóstica
se opta por la estrategia de “esperar y ver”, que consiste en el uso de analgésicos
sistémicos y la subsecuente revaloración en 48-72 horas; esto se debe a que la
mayoría de los casos de OMA se autolimitan gracias a su naturaleza etiológica. El
uso de antibióticos inmediatamente después de iniciado el cuadro no proporciona
beneficio sintomático, sino hasta después de las primeras 24 horas, cuando los
síntomas se están resolviendo. La estrategia de “esperar y ver”, ha demostrado dis
minuir la incidencia de diarrea comparado con el grupo tratado con antibióticos y
demostró la disminución de la prescripción de antimicrobianos en un 76%. Cuando
después de 48-72 horas de la estrategia de “esperar y ver” no hay mejoría en los
síntomas, se opta por el uso de antibióticos.
El antibiótico de primera elección es la amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg)
durante 5 a 10 días. En caso de falla terapéutica con amoxicilina a las 72 horas y
en pacientes con enfermedad grave (otalgia grave o fiebre ≥ 39 ºC) o con
microorganismos betalactamasa positivos (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe
agregar ácido clavulánico (6.4 mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. Otras
alternativas de tratamiento en pacientes alérgicos a la penicilina son la
claritromicina, clindamicina y azitromicina, ya que alcanzan una adecuada
concentración en el oído medio. La ceftriaxona a dosis única (50 mg/ kg) se puede
usar en niños con vómito y en aquellos pacientes que han presentado falla
terapéutica con amoxicilina y otro antimicrobiano, donde la complicación es una
preocupación.
4. ¿Cuál es el espectro de actividad antimicrobiana de los Aminoglucósidos?
La actividad antibacteriana de la gentamicina, la tobramicina y la amikacina está
Dirigida principalmente contra los bacilos gramnegativos aerobios. La kanamicina,
al igual que la estreptomicina, tiene un espectro más limitado. Los bacilos
gramnegativos aerobios varían en su susceptibilidad a los aminoglucósidos. Los
cocos aerobios gramnegativos como Neisseria, Moraxella y Haemophilus tienen
susceptibilidades variables. Un número cada vez mayor de bacilos gramnegativos
que se encuentran en instituciones de salud (especialmente Klebsiella y
Pseudomonas) muestran una amplia resistencia a múltiples clases de
antibacterianos; en estas cepas, los aminoglucósidos pueden ser la única clase de
agentes de uso común con actividad in vitro.
Los aminoglucósidos tienen escasa actividad contra los microorganismos
anaerobios o bacterias facultativas en condiciones anaerobias. Su acción contra la
mayoría de las bacterias grampositivas es limitada y no se deben usar como
agentes únicos para tratar las infecciones causadas por bacterias grampositivas.

5. Realice un cuadro sinóptico de quinolonas y fluoroquinolonas

A la primera pertenecen las quinolonas no fluoradas. Entre ellas, los ácidos
nalidíxico, oxoünico y piromídico. También cinoxacino y acroxacino se incluyen en
este grupo. Todos estos compuestos son antisépticos urinarios en sentido estricto,
pues se concentran en las vías urinarias y son activos frente a la mayoría de los
gérmenes gramnegativos que causan estas infecciones, pero no alcanzan
concentraciones sistémicas y tisulares potencialmente útiles en otras infecciones.
La segunda generación de quinolonas está constituida por las primeras quinolonas
fluoradas, estos tienen un átomo de flúor en posición 6 que mejora el espectro y lo
amplía a gérmenes gram positivos.
Posteriormente, se sintetizaron otros derivados quinolónicos fluorados que pueden
considerarse quinolonas de tercera generación, compuestos difluorados o
trifluorados que presentan ventajas con respecto a las quinolonas monofluoradas
por su espectro o por su mayor semivida.
De las quinolonas desarrolladas de la tercera y la cuarta generación destacan por
su utilidad terapéutica el levofloxacino, el moxifloxacino y el gatifloxacino.
Las quinolonas son bactericidas. Penetran en la bacteria a través de las porinas y
una vez dentro actúan sobre la ADN girasa, una topoisomerasa tipo II, estas
actúan sobre la topología del ADN, controlando su superenrollamiento y su
desenrollamiento. La ADN girasa evita el enrollamiento excesivo de las dos
bandas de ADN cuando se separan antes de su replicación o transcripción. Las
quinolonas al inhibir esta enzima, afectan el normal funcionamiento del ADN
bacteriano.

6. ¿Por qué la hiperosmolaridad, pH bajo y condiciones anaeróbicas alteran

el ingreso de los fármacos Aminoglucósidos dentro de la bacteria?
El transporte de aminoglucósidos mediante la membrana citoplasmática (interna)
depende de un gradiente eléctrico transmembrana acoplado al transporte de
electrones para impulsar la penetración de estos antibióticos. Esta fase
dependiente de energía es limitante de la velocidad y puede ser bloqueada o
inhibida por cationes divalentes (p. ej., Ca2+ y Mg2+), hiperosmolaridad, reducción
del pH y condiciones anaeróbicas. Por consiguiente, la actividad antimicrobiana de
los aminoglucósidos se reduce mucho en el entorno anaerobio de un absceso y en
la orina ácida hiperosmolar.

7. Explique el mecanismo de acción de la Vancomicina y sus usos clínicos

Los glucopéptidos inhiben la síntesis de la pared celular de bacterias sensibles, al
unirse con gran afinidad al extremo terminal d-alanil-d-alanina de las unidades
precursoras de la pared celular
Se usa en Infecciones de piel/tejidos blandos y huesos/articulaciones, Infecciones
del tracto respiratorio. Infecciones del CNS, Endocarditis e infecciones de catéter
vascular.

8. Realice una tabla con los mecanismos de resistencia a Vancomicina y su

importancia
Las cepas de enterococos resistentes a glucopéptidos, en particular [Link], se
han convertido en patógenos nosocomiales de enorme importancia en hospitales
de Estados Unidos. Los determinantes de la resistencia ala vancomicina se
encuentran en un transposón que es fácilmente transferible de un enterococo a
otro y, quizás, a otras bacterias grampositivas. Estas cepas son, de modo típico,
resistentes a múltiples antibióticos, como estreptomicina, gentamicina y ampicilina.
La resistencia a la estreptomicina y la gentamicina es especialmente preocupante,
porque el único régimen bactericida fiable para el tratamiento de la endocarditis
enterocócica es la combinación de un aminoglucósido con un inhibidor de la
síntesis de la pared celular.
La resistencia de los enterococos a los glucopéptidos es consecuencia de la
alteración de d-alanil-d-alanina blanco a d-alanil-d-lactato o d-alanil d-serina, los
cuales se unen a los glucopéptidos de forma deficiente. Se requieren varias
enzimas dentro del grupo de genes van para que se produzca esta alteración del
blanco. El genotipo vanA confiere resistencia inducible a la teicoplanina y la
vancomicina en [Link] y Enterococcus faecalis. De acuerdo con su doble
modo de acción, mientras que las MIC de telavancina y oritavancina
pueden aumentar en cepas que expresan vanA, a menudo permanecen en el
rango susceptible. Por el contrario, los aislados que expresan vanA son, con
frecuencia, resistentes a la dalbavancina. El genotipo vanB, que tiende a situarse
en un nivel menor de resistencia, también se ha identificado en [Link] y
[Link]. El rasgo es inducible por la vancomicina, pero no por la teicoplanina, en
consecuencia, muchas cepas siguen siendo susceptibles a la teicoplanina. La
telavancina, la dalbavancina y la oritavancina también suelen estar activas. El
genotipo vanC, que es el menos importante en clínica y el menos definido,
confiere resistencia sólo a la vancomicina.
9. ¿Qué reacciones adversas importantes limitan el uso de Telitromicina?
¿cómo se clasifica? ¿Cuál es su mecanismo de ación? ¿cuáles son sus RAM
y contraindicaciones?
Debido a una serie de casos de hepatotoxicidad grave, la aprobación del
medicamento por la FDA se limita a su uso en el tratamiento de la neumonía
adquirida en la comunidad; la telitromicina debe usarse sólo en circunstancias en
las que proporcione una ventaja sustancial sobre terapias menos tóxicas.
La Telitromicina es un cetólido está contraindicada en pacientes con miastenia
grave, debido a la exacerbación de los síntomas neurológicos.
Inhibe la síntesis de proteína al unirse de manera reversible a las subunidades
ribosómicas 50S de microorganismos sensibles en el sitio en que se unen al
cloranfenicol.
10. ¿Qué mecanismos de resistencia presentan las bacterias frente a los
Aminoglucósidos, Macrólidos y Quinolonas?
Las bacterias pueden ser resistentes a los aminoglucósidos a través de:
 Inactivación del fármaco por las enzimas microbianas.
 Falla del antibiótico para penetrar intracelularmente.
 Baja afinidad del fármaco por el ribosoma bacteriano.
La resistencia a los macrólidos suele ser resultado de uno de los cuatro
mecanismos siguientes:
 Salida del fármaco por un mecanismo de bombeo activo
 Protección ribosómica por la producción inducible o
constitutiva de las enzimas metilasas que modifican el blanco ribosómico y
disminuyen la unión con el fármaco.
 Hidrólisis de macrólidos por esterasas producidos por enterobacterias.
 Mutaciones cromosómicas que alteran la proteína ribosómica 50S (en
Bacillus subtilis, especies de Campylobacter, micobacterias y cocos
grampositivos).
La resistencia a las quinolonas puede desarrollarse durante la terapia, a través
de mutaciones en los genes cromosómicos bacterianos que codifican el DNA
girasa o topoisomerasa IV, o mediante el transporte activo del fármaco fuera de la
bacteria Con menos frecuencia la resistencia mediada por plásmidos se desarrolla
a través de proteínas que se unen y protegen a las topoisomerasas de los efectos
de la Quinolona. La resistencia ha aumentado después de la introducción de
fluoroquinolones, especialmente en Pseudomonas y estafilococos.

11. Realice un mapa conceptual sobre Quinolonas

La mayoría de las quinolonas se absorben bien después de la administración oral.
Los niveles máximos en suero de fluoroquinolonas se obtienen dentro de 1-3 h de
una dosis oral. El volumen de distribución de quinolonas es alto, con
concentraciones en tejido de la orina, riñón, pulmón y próstata, heces, bilis,
macrófagos y neutrófilos más altos que los niveles séricos. La comida puede
retrasar el tiempo para concentraciones séricas máximas. Se ha detectado
ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina en la leche materna humana; debido a su
excelente biodisponibilidad existe la posibilidad de una exposición sustancial para
bebés lactantes. A excepción del moxifloxacino, las quinolonas se eliminan
fundamentalmente por el riñón, y las dosis deben ajustarse para insuficiencia
renal. El moxifloxacino no debe usarse en pacientes con insuficiencia hepática.
Efectos adversos
 Efectos adversos gastrointestinales
Las reacciones adversas comunes incluyen el tracto gastrointestinal, con 3-17%
de pacientes que reportan náuseas leves, vómitos y malestar abdominal. Las
fluoroquinolonas han surgido como una causa común de colitis por Clostridium
difficile, debido a la propagación de cepas resistentes a quinolonas.
 Efectos adversos neurológicos
Los efectos secundarios (1-11%) del SNC incluyen cefalea leve y mareos. En
raras ocasiones se han producido alucinaciones, delirio y convulsiones, con
predominio en pacientes que también recibían teofilina o NSAID.
 Efectos adversos musculoesqueléticos
Ocasionalmente se reportan artralgias y dolor articular con fluoroquinolonas. La
rotura del tendón o la tendinitis (generalmente del tendón de Aquiles) es un efecto
adverso reconocido, en especial en adultos mayores de 60 años, en pacientes que
toman corticosteroides y en receptores de trasplantes de órganos sólidos.
Interacciones medicamentosas
Todas las quinolonas forman complejos con cationes divalentes y trivalentes (p.
ej., calcio, hierro, aluminio). Cuando se coadministran por vía oral con quinolonas,
estos cationes pueden quelar la quinolona y reducir la biodisponibilidad sistémica.
Por tanto, se recomienda una separación, de al menos 2 h, entre la administración
oral de quinolonas y estos cationes. La ciprofloxacina inhibe el metabolismo de la
teofilina y puede producir toxicidad por concentraciones elevadas de la
metilxantina. Los NSAID pueden incrementar el desplazamiento de GABA de sus
receptores por las quinolonas, mejorando los efectos adversos neurológicos.
Debido al riesgo de prolongación del intervalo QT, las quinolonas deben usarse
con precaución en pacientes con antiarrítmicos de clase III (amiodarona) y clase
IA (quinidina, procainamida).
12. Investigue y explique: Ototoxicidad, Nefrotoxicidad, bloqueo
Neuromuscular
La ototoxicidad inducida por aminoglucósidos puede ocasionar una hipoacusia
bilateral irreversible para los sonidos de alta frecuencia, así como hipofunción
[Link] degeneración de las células ciliadas y las neuronas en la cóclea
guarda relación con la pérdida de audición. La acumulación en el interior de la
perilinfa y la endolinfa Ocurre predominantemente Cuando las concentraciones de
aminoglucósidos en el plasma son altas. La difusión hacia el torrente sanguíneo es
lenta; las vidas medias de los aminoglucósidos son de cinco a seis veces más
largas en los fluidos óticos que en el plasma.
Cerca de 8 a 26% de los pacientes que reciben un aminoglucósido por varios días
desarrolla insuficiencia renal leve, que casi siempre es reversible. La toxicidad se
debe a la acumulación y retención de aminoglucósido en las células del túbulo
proximal. La manifestación inicial de daño en este sitio es la excreción de enzimas
del borde en cepillo de los túbulos renales, tras lo cual hay proteinuria leve y
aparición de cilindros hialinos y granulosos. La tasa de filtración glomerular se
reduce después de varios días más. Se cree que la fase no oligúrica de la
insuficiencia renal se debe a los efectos de los aminoglucósidos en la porción
distal de la nefrona con una reducción de la sensibilidad del epitelio del conducto
colector a la vasopresina.
El bloqueo neuromuscular agudo y la apnea se han atribuido a los
aminoglucósidos; los pacientes con miastenia grave son particularmente
susceptibles. La potencia del bloqueo en orden decreciente es neomicina,
kanamicina, amikacina, gentamicina y tobramicina. En los seres humanos, el
bloqueo neuromuscular en general se ha producido después de la instilación
intrapleural o intraperitoneal de grandes dosis de un aminoglucósido

13. Investigue y explique: hepatotoxicidad, alteración del gusto, estimulación

de la motilidad inducida por macrólidos
Toxicidad GI. La administración oral o intravenosa de eritromicina a menudo se
acompaña de un malestar epigástrico de moderado a intenso. La eritromicina
estimula la motilidad GI al actuar sobre los receptores de motilina
Toxicidad cardiaca. Se ha informado que la eritromicina, la claritromicina, la
azitromicina y la telitromicina causan arritmias cardiacas, que incluyen la
prolongación del segmento QT con taquicardia ventricular.
Hepatotoxicidad. La hepatitis colestásica está asociada con el tratamiento a largo
plazo con eritromicina. La enfermedad comienza después de 10 a 20 días de
tratamiento y se caracteriza inicialmente por náuseas, vómitos y calambres
abdominales. Poco después de estos síntomas surge ictericia, que puede estar
acompañada de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y transaminasas elevadas en el
plasma. Las manifestaciones por lo común muestran resolución en cuestión de
días, después del cese de la terapia con medicamentos. También se ha observado
hepatotoxicidad con claritromicina y azitromicina, aunque en una tasa más baja
que con la eritromicina

14. Explique los mecanismos por los cuales las bacterias gramnegativas
desarrollan resistencia a los Aminoglucósidos
Los genes que codifican las enzimas modificadoras de aminoglucósidos se
adquieren, sobre todo, por conjugación y transferencia de plásmidos de
resistencia. Estas enzimas fosforilan, adenilan o acetilan grupos amino o hidroxilo
específicos. La capacidad de estas enzimas para atacar a estos grupos en
diferentes aminoglucósidos explica parte de la variabilidad en la actividad
antimicrobiana en toda la clase. La amikacina es un sustrato adecuado sólo para
algunas de estas enzimas inactivadoras; en consecuencia, las cepas que son
resistentes a otros múltiples aminoglucósidos tienden a ser susceptibles a la
amikacina, particularmente entre los bacilos gramnegativos.

15. Realice un mapa conceptual sobre Vancomicina

Mecanismo de acción: la vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos
uniéndose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la
síntesis de estas. El punto de fijación es diferente del de las penicilinas. El
resultado final es una alteración de la permeabilidad de la pared celular de la
bacteria incompatible con la vida. Además, la vancomicina inhibe la síntesis del
RNA bacteriano, siendo quizás este mecanismo dual el responsable de que la
resistencia a la vancomicina sea muy poco frecuente, si bien se han detectado
algunas cepas de estreptococo D que lo son. 
Farmacocinética: en general, la vancomicina se administra solo por vía
intravenosa, aunque la administración oral es importante para tratar algunas
infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa. La absorción
oral de la vancomicina es demasiado pequeña como para que el fármaco alcance
en el plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin embargo, con el
tiempo, los pacientes con colitis tratados con vancomicina muestran niveles
detectables del antibiótico después de su adminsitraciòn oral, en particular si está
presente una insuficiencia renal. La vancomicina no se metaboliza. Se excreta por
filtración glomerular, recuperándose en la orina de 24 horas el 80% de la dosis
administrada y una pequeña cantidad en las heces. Cuando se administra por via
 oral, debido a la muy baja biodisponibilidad de este antibiótico, la mayor parte se
elimina en las heces.
Indicaciones
 Tratamiento de infecciones resistentes a antibióticos b-lactámicos en los
siguientes casos: endocarditis, infecciones óseas y articulares ([Link].
osteomielitis), infecciones del aparato respiratorio inferior ([Link]. neumonia),
infecciones intraabdominales (p. ej. peritonitis), infecciones de la piel y de los
tejidos blandos ([Link]. úlceras en el pie diabético), infecciones del tracto urinario y
septicemia
 Tratamiento de la peritonitis asociada a la diálisis peritoneal en pacientes
con insuficiencia renal
 Tratamiento de la colitis seudomembranosa debida a Clostridium
difficile o Staphylococcus aureus enterocolitis
 Profilaxis quirúrgica en pacientes alérgicos a los antibióticos b-lactamicos
 Profilaxis de la endocarditis bacteriana en pacientes con cirugía abdominal
CONTRAINDICACIONES
La vancomicina se debe usar con precaución en los pacientes con insuficiencia
renal ya que podría acumularse aumentando sus concentraciones en plasma. Las
altas concentraciones plasmáticas aumentan el riesgo de ototoxicidad y de
nefrotoxicidad. Por lo tanto, se recomiendan dosis menoresy más espaciadas en
pacientes con disfunción renal o en aquellos pacientes que estén siendo tratados
concomitantemente con fármacos oto- y nefrotóxicos. En estos enfermos se
recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de vancomicina y realizar
audiogramas frecuentes.
La vancomicina no se debe administrar por infusión intravenosa de menos de 60
minutos de duración, ya que una infusión muy rápida podría ocasionar serios
efectos adversos, incluyendo una eritrodermia generalizada. Además, deben
tomarse todas las precauciones posibles para evitar la extravasación ya que la
vancomicina es muy irritante para los tejidos. No se debe administrar
intramuscularmente. La vancomicina está contraindicada en pacientes que hayan
mostrado una hipersensibilidad a este antibiótico.
INTERACCIONES
La vancomicina por vía oral no se debe administrar concomitantemente con la
colestiramina o el colestipol. Estas resinas pueden absorber cantidades
significativas del antibiótico reduciendo su efectividad. En el caso de que el
paciente deba tomar ambos fármacos, su administración debe hacerse con una
separación de varias horas. El uso concomitante de la vancomicina parenteral con
otros farmacos nefrotóxicos puede ocasionar una nefrotoxicidad aditiva. Algunos
ejemplos de estos fármacos son los antibióticos aminoglucósidos, la anfotericina
B, la bacitracina (parenteral), la capreomicina, el cidofovir, el cisplatino, la
ciclosporina, el foscarnet, el ganciclovir, la polimixina, la estreptozocina y el
tacrolimus. En particular, la combinación cidofovir/vancomicina está totalmente
contraindicada, debiéndose discontinuar la vancomicina una semana antes de
comenzar con el cidofovir.

16. ¿Porqué cuando se sospecha una infección intrahospitalaria se cambia

la terapéutica del paciente de Gentamicina a Amikacina
El espectro de la actividad antimicrobiana de la amikacina es el más amplio del
grupo. Debido a su resistencia a muchas de las enzimas que inactivan los
aminoglucósidos, la amikacina desempeña un papel especial en el tratamiento
inicial de infecciones bacilares gramnegativas nosocomiales graves en hospitales
donde la resistencia a la gentamicina y la tobramicina se ha convertido en un
problema importante.
La amikacina es activa contra la mayoría de las cepas de Serratia, Proteus y
[Link], así como contra la mayoría de las cepas de Klebsiella, Enterobacter
y E. coli que son resistentes a gentamicina y tobramicina.

17. ¿Qué problemas se presenta al asociar piperacilina con un

Aminoglucósido?
Los aminoglucósidos pueden ser inactivados por varias penicilinas in vitro y, por
tanto, no deben mezclarse en solución. Algunos informes indican que esta
inactivación puede ocurrir in vivo en pacientes con insuficiencia renal en etapa
terminal, lo que hace que el control de las concentraciones plasmáticas de
aminoglucósidos sea aún más necesario en dichos pacientes. La amikacina
parece ser el aminoglucósido menos afectado por esta interacción; las penicilinas
con mayor eliminación no renal (como la piperacilina) pueden ser menos
propensas a causar esta interacción.

18. Realice un cuadro con la cobertura antimicrobiana y usos de clínicos de

las Quinolonas y Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas son potentes agentes bactericidas contra Proteus, [Link],
Klebsiella, y varias especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter y
Campylobacter. Si bien alguna vez fue una terapia estándar para las infecciones
por N. gonorrhoeae, la resistencia ha aumentado hasta el punto de que, en
muchos países, estos agentes ya no se recomiendan para el tratamiento empírico
de la gonorrea. Algunas fluoroquinolonas son activas contra Pseudomonas spp., y
la ciprofloxacina y el levofloxacino tienen una actividad lo suficientemente
sustancial para su uso en infecciones sistémicas.
Usos terapéuticos
 Infecciones del tracto urinario
 Prostatitis
 Enfermedades de transmisión sexual
 Infecciones IG y abdominales
 Infecciones del tracto respiratorio
 Infecciones de los huesos, articulaciones y tejidos blandos
Caso 1
Paciente con 40 años, 70 kg de peso, portador de Enfermedad Renal Crónica
Estadio V (guía clínica K/DOQI), en terapia de sustitución renal
(Hemodiálisis) 3 veces por semana, creatinina 7mg/dl, con sepsis por gram
negativos, sensibles a Aminoglucósidos.
¿Existe relación entre Clearance de creatinica y dosis de Aminoglucósidos?
Tienen una vida media prolongada. Se encuentran en orina aún 48-200 horas
después de suspender un régimen de dosis múltiples, aun cuando en suero los
niveles son indetectables. Se excretan en un 98% por filtración glomerular, 1% por
secreción tubular y < 1% en heces y saliva. A pesar de ser poco absorbidos por
vía oral o rectal (< 1%), en pacientes con falla renal pueden acumularse y alcanzar
niveles tóxicos en sangre.
¿Cuáles son las estrategias de prescripción en un paciente con Insuficiencia
Renal crónico, que amerite el uso de Aminoglucósidos?
En esta situación la dosificación es de mayor complejidad. Un método sugiere
disminuir de manera progresiva la dosis diaria de manera proporcionada al
descenso del aclaramiento de creatinina (ClCr), y prolongando el intervalo a cada
48 h cuando el ClCr es menor de 30 ml/min. Con este método, cuando el ClCr es
de 40 ml/min o menor la ventaja teórica de la pauta de monodosis desaparece, ya
que el nivel pico es sólo de 10 µg/ml y el aminoglucósido se mantiene detectable
en suero a lo largo de las 24 h.
¿Cuáles son las complicaciones al recetar a dosis plena en un paciente con
insuficiencia renal?
Con una incidencia que oscila entre el 5 y el 25%, la nefrotoxicidad es debida a la
reabsorción parcial de los aminoglucósidos por las células del epitelio del túbulo
proximal. En la mayoría de los pacientes se manifiesta como una insuficiencia
renal no oligúrica, siendo muy rara la necesidad de diálisis. La lesión tubular es
reversible y en algunos pacientes se produce recuperación de la función renal a
pesar de continuar la administración del aminoglucósido. Aumentan el riesgo de
nefrotoxicidad la edad avanzada, la hipovolemia, la nefropatía preexistente, la
hepatopatía asociada, dosis elevadas, administración en multidosis, tratamiento
prolongado y uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos. Los niveles
séricos de aminoglucósidos se han asociado con la nefrotoxicidad, pero esta
cuestión no está definitivamente establecida. El nivel valle es una medida del
aclaramiento renal del fármaco, pero no es un predictor de nefrotoxicidad por sí
mismo.
Caso 2
Paciente de 49 años que abandona ingreso hospitalario, por NAC por gran
positivos, en el HALF, El manejo empírico empleado fue Ampicilina 1g IV
cada 12h combinado con Gentamicina 80mg IV cada 12h, por 72 horas.
Familia y paciente refieren que no hay mejoría clínica ni sintomática
¿Cuál sería su conducta terapéutica en este caso?
¿Continúa y cumple esquema de Ampicilina+Gentamicina por 7 días?
Realice un abordaje microbiológico de las bacterias más comunes
involucradas en el desarrollo de NAC
¿Qué estudios complementarios mandaría?
Los agentes etiológicos varían según consideremos las NAC en pacientes
ambulatorios, ingresados en planta o ingresados en UCI, pero el Streptococcus
pneumoniae sigue siendo con diferencia el germen más frecuente en todas las
series y el que conlleva mayor mortalidad. En pacientes ambulatorios le siguen
Micoplasma pneumoniae, virus y Chlamydia pneumoniae; en pacientes ingresados
en planta se añaden las enterobacterias y la Legionella, y es más frecuente el
Haemophilus influenzae; y en los ingresados en UCI, tras el neumococo surgen la
Legionella, las enterobacterias y el Stafilococcus aureus como más frecuentes. No
se identifican gérmenes en un 40-60% de los casos.
Tratamiento empírico
Son muy numerosos los estudios sobre la eficacia de distintos antibióticos usados
de forma empírica en la NAC. Sin embargo, no es fácil hacer recomendaciones
basadas en los ensayos clínicos, pues la mayoría están diseñados para demostrar
una eficacia similar al antibiótico de comparación. Ninguno demuestra menor
eficacia que el fármaco de comparación y pocos demuestran superioridad de unos
antibióticos sobre otros y, cuando lo hacen, es de forma modesta. Esto se debe a
varios factores como el propio diseño de los estudios, el buen pronóstico de la
mayoría de las neumonías, el que muchos factores pronósticos son
independientes del germen y del antibiótico y dependan más de factores del
huésped y de la presentación inicial. Además, incluso los buenos ensayos tienen
las limitaciones de tiempo y lugar en una patología donde la frecuencia de los
agentes y sus resistencias varían entre áreas geográficas y diferentes períodos.
Lo único que cabe concluir es que aminopenicilinas, cefalosporinas, macrólidos y
fluoroquinolonas tuvieron una eficacia buena y similar entre ellas. Muy pocos
ensayos clínicos se orientan a las neumonías muy graves. Por estas razones, la
mayoría de las recomendaciones se basan en datos de frecuencia etiológica y
juicio personal de los autores más que en ensayos clínicos o revisiones
sistemáticas y gradúan las recomendaciones terapéuticas según una clasificación
de los pacientes basada en factores pronósticos que varían ligeramente entre las
distintas guías y recomendaciones terapéuticas basadas en las guías de
tratamiento de varias sociedades científicas.
En los pacientes con NAC no grave, que pueden ser tratados ambulatoriamente y
que no tienen factores de riesgo de etiología no habitual, un tratamiento adecuado
es la amoxicilina por vía oral, en dosis de 1.000 mg/8 horas. Si son jóvenes y se
presupone una etiología atípica es adecuado un macrólido, como la eritromicina,
claritromicina o azitromicina, también por vía oral. La alternativa a la amoxicilina,
en casos de hipersensibilidad, es un macrólido o, preferiblemente, una
fluoroquinolona con buena actividad frente a S. pneumoniae (moxifloxacino).
En pacientes con NAC que pueden tratarse de forma ambulatoria, pero en los que
existen factores de riesgo de etiología no habitual, se recomienda amoxicilina-
clavulánico o una cefalosporina de segunda o tercera generación parenteral o una
fluoroquinolona. En el caso de tratamiento con un betalactámico, puede asociarse
un macrólido si se sospecha L. pneumophila.
En el caso de una NAC que precisa ingreso por gravedad clínica, con o sin
factores de riesgo asociados, se recomienda una asociación de un betalactámico
con un macrólido. Puede ser una alternativa una fluoroquinolona. Si el motivo de
ingreso fue cualquier otra circunstancia que no supone gravedad clínica, puede
recomendarse la pauta oral que le corresponda.
La NAC muy grave, como la que requiere tratamiento en una unidad de cuidados
intensivos debe tratarse de forma combinada hasta que se disponga de
información etiológica suficientemente segura, con cefalosporinas de tercera o
cuarta generación o un carbapenem (meropenem o imipenem), asociado a un
macrólido o a una fluoroquinolona.
Cuando se sospecha participación de anaerobios hay que contemplarlo en el
tratamiento. La clindamicina o la amoxicilina-clavulánico son adecuadas para este
objetivo. Cuando se sospecha P. aeruginosa, hay que emplear tratamientos
combinados, pues es frecuente el desarrollo de resistencias durante el
tratamiento.
Es fundamental el inicio temprano del tratamiento, sobre todo en NAC graves,
pues se ha demostrado mejor supervivencia. Se recomienda iniciarlo tan pronto se
haya tomado una muestra microbiológica si ésta es pertinente, y no demorarlo en
espera de su obtención si esto retrasa el tratamiento más de dos horas.
La duración del tratamiento no está aclarada. Para la NAC tratada con
betalactámicos de forma ambulatoria, siete días son suficientes. Si se emplean
macrólidos o fluoroquinolonas, 10 días o más en macrólidos diferentes de la
azitromicina. La NAC que requiere ingreso debe tratarse de 10 a 14 días. La NAC
 por L. pneumophila, S. aureus o enterobacterias debe tratarse de 14 a 21 días y
aún más la neumonía por anaerobios.
Exámenes complementarios
 Historia clínica y exploración física completas.
 Radiografía de tórax, frente y perfil.
 Analítica general. Hemograma completo, glucemia, urea, creatinina, iones.
Gasometría arterial si hay taquipnea, pulsioximetría con Sat O2 < 94%, afección
de más de un lóbulo o antecedentes de patología respiratoria.
 Dos hemocultivos.
 Gram y cultivo de esputo si la muestra es aceptable.
 Estudio de micobacterias ante la menor sospecha clínica o radiológica y en
pacientes con infección por el VIH.
 Si existe derrame pleural, enviar muestra de líquido para estudio microbiológico,
detección de antígeno neumocócico, recuento celular, proteínas, glucosa, pH, LDH
y estudio de micobacterias y ADA si se sospecha tuberculosis.