Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional

Análisis de seguridad del trabajo (AST) Evaluación

Gerencia de Recursos Humanos

Versión 1.0 del 16 de Junio de 2014 Pagina 2 de 2

Subgerencia de Prevención de Riesgos

VI TRABAJADORES INSTRUIDOS

NOMBRE - APELLIDOS CARGO RUT FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

VII REVISIÓN Y APROBACIÓN DE LA AST

NOMBRE DEL SUPERVISOR, RESPONSABLE EN TERRENO: CARGO : FIRMA :

VIII REVALIDACIÓN DE LA AST

Cuando se realizan actividades de carácter RUTINARIAS que deban ser ejecutadas en mas de una jornada y estas no tengan modificaciones, este documento podrá ser revalidado por una nueva jornada.

N° ITEM SI NO

1 ¿Se reviso y analiso este AST?

2 ¿Se revisaron y analizo la valides de los Permisos de trabajo?.
3 ¿Las condiciones de trabajo, entorno, instalaciones, clima, han tenido cambios?.
4 ¿Requiere confeccionar un nuevo AST?.
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES COMPLEMENTARIAS

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Telefono de emergencia Jefe o supervisor Directo:

Experto en Prevención de Riesgos:
Mutualidad a la que esta adherido:
Ambulancia: 131
Bomberos: 132
Carabineros: 133.
Emergencia Entel:
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Gerencia de Recursos Humanos
Análisis de seguridad del trabajo (AST) Evaluación
Subgerencia de Prevención de Riesgos Versión 4.0 del 25 de Enero de 2018 Pagina 1 de 3

I DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Empresa: Rut: Responsable Entel:

Cliente : Area o lugar específico del trabajo :
Supervisor del contratista responsable :
Fecha de incio del trabajo : Nombre de la actividad:
Fecha de Termino del trabajo :

Descripción del trabajo a ejecutar :

Tipo de actividad Rutinaria No Rutinaria

II EVALUACIÓN INICIAL DE LOS TRABAJADORES

N° SI NO NA
1 ¿Los trabajadores se encuentran en condiciones fisicas y sicologicas para realizar el trabajo?
2 ¿Los trabajadores cuentan con la acreditación necesaria para ejecutar el trabajo?(altura física, conducción, riesgos electricos, espacios confinados).
3 ¿Se realizó observación previa?, ¿planificación del trabajo, ¿charla de 5 minutos?.
4 ¿Existe un procedimiento o instructivo para ejecutar el trabajo?
5 ¿Se inspeccional las herramientas y los Elementos de protección personal?.
6 ¿El área de trabajo y su entorno se encuentra limpia, ordenada e iluminada?.
7 ¿Existen trabajos en paralelo o cruzados en el área?.
De existir alguna respuesta NO deberá indicar las acciones implementadas antes de iniciar los trabajos:

III EVALUACIÓN DE RIESGOS DEL TRABAJO

DESCRIPCION SECUENCIAL DEL TRABAJO DESCRIPCION DE LA TAREA MEDIDAS DE CONTROL DE LOS RIESGOS
Alto/medio/bajo
¿Cuáles son las etapas de la tarea?. ¿Cuáles son las actividades de la tarea?. ¿Qué controles aplicaremos en cada etapa?.

Equipos, elementos y sistemas Maquinaría y equipos Herramientas de mano Materiales e insumos Permisos de trabajo
de protección personal accesorios de apoyo
Casco de seguridad Camioneta Llaves Corona Cable UTP Bloqueo de seguridad
Lente de seguridad Camion Alza Hombre Escalera Tijera Conectores Permiso trabajo en altura
Protector facial Taladro Inalambrico Escalera Telescopica Amarras Plasticas Permiso trabajos en caliente
Protector auditivo Pc Notebook Andamios Pernos, tuercas Permiso de ingreso a
Casco de altura Tester Roldana Guincha Aisladora espacio confinado.
Guante cabritilla Otros. Cordel Soldadura para cautin Otros:
Arnés de seguridad Detalle: Destornilladores Otros: Detalle:
Cabo de vida Pelacable
Estrobo regulable Martillo
Botin de seguridad Cuatin
Protección respiratoria Alicate grinpiador
Otros. Tijeras
Detalle: Limas
Otros.
Detalle:

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IV VERIFICACIÓN CONTROLES CRÍTICOS
Aplica Controles Críticos Trabajador Supervisor
N° Peligro SI NO SI NO SI NO
¿Los trabajadores estan acreditados para conducir en condiciones adversas?.
CONDUCCIÓN EN ¿El conductor cuenta con licencia municipal vigentes?
1 CONDICIONES
ADVERSAS ¿Se realizó la lista de verificación del Vehiculo antes de su uso ?
¿Se cumple pauta de mantenimiento?
¿Los trabajadores que ascenderan estan acreditados para trabajo en altura?.
¿Se aisla área de trabajo?.
¿Se cuenta con SPDC (Arnés, Línea de Vida, etc) revisado?.
¿Se cuenta con puntos de anclaje para ascenso con doble estrobo?.
¿La estructura cuenta con riel SOLL instalado, operativo y en buenas condiciones.?
¿la estructura (Torres) presenta condiciones adecuadas de estado y mantención para
el ascenso?.
TRABAJO EN ALTURA
2 FÍSICA ¿La velocidad de viento es menor a 40 km. Por hora.
Contraventadas ¿Vientos se encuentran instalados en paleta de vientos original o
definitiva?
Contraventadas ¿Cada anclaje lateral cuenta con ochos de seguridad, con retenidas
pasando por guardacabos?.

¿El andamio esta armado bajo norma?.

¿El andamio presenta tarjeta verde?
¿Los trabajadores estan acreditados para trabajo en espacios confinados?.
TRABAJO EN ¿Se aisla área de trabajo?
3 ESPACIO
CONFINADO ¿Se ventila por 30 minutos?
¿Se realiza medición de gases antes y durante la actividad?
¿Los trabajadores estan acreditados para trabajo con riesgos electricos?.
¿Los trabajadores conocer las distancias de seguridad de BT, MT Y AT?.
¿Se asegura estado de energía cero antes de la actividad?
¿Se cuenta con dispositivo personal de bloqueo?
4 ENERGÍAS ¿Se cuenta con tester de medición de energía?.
¿Se cuenta con pertigas dielectricas?.
¿Se cuenta con medidor de energia a distancia de luz y sonido?.
¿Se cuenta con EPP dielectricos?.
¿Se requiere Permiso Especial de Trabajo?
¿Se cuenta con protecciones en partes móviles’
5 PARTES MÓVILES ¿Se limita el acceso a personas?
¿Se encuentran operativas las paradas de emergencia?
¿identifican las actividades simultaneas que se realizarán?
TRABAJOS
6 SIMULTÁNEOS
¿Se cuenta con un plan de Trabajo coordinado?
¿Se conoce plan de emergencias del área?
7 EMERGENCIAS ¿Se cuenta con equipos para el control de emergencias?
¿El equipo de control posee mantenimiento?
¿Se cuenta con Hoja de Datos de Seguridad (HDS) ?
SUSTANCIAS ¿Se cuenta con equipos para el control de emergencias?
8 PELIGROSAS
¿El equipo de control posee mantenimiento?
 ¿Se aisla área de trabajo?
9 CARGA SUSPENDIDA ¿Se cuenta con revisión de elementos de izaje?
¿Se cuenta con procedimiento específico para la maniobra?
¿Se aisla área de trabajo?
¿Se cuenta con equipos inspeccionados y en buen estado?
¿Se cuenta con Permiso Especial de Trabajo?
¿El lugar de trabajo se encuentra ordenado y libre de basura?.
¿El lugar de trabajo se encuentra libre de liquidos inflamable?.
¿El lugar de trabajo se encuentra libre de material inflamable?.
¿El lugar de trabajo se encuentra libre de maleza en un radio de 5 metros?.
TRABAJO EN ¿Vientos superan 30 km (al mismo nivel)?.
10 CALIENTE
¿Vientos superan 20 km (a distinto nivel)?.
¿Cuenta con biombos?.
¿Cuenta con mantas ignufugas?
¿Cuenta con al menos 2 extintores operativos de 10 kilos c/u?.
¿Cuenta con 200 litros de agua?.
¿Cuenta con un trabajador para humedecer cada 15 minutos?.
¿Construyo un cortafuego en un radio de 5 metros del lugar de trabajo?.
¿Se aisla área de trabajo?
11 EXCAVACIONES ¿Se cuenta con procedimiento específico para la actividad?
¿Esta señalizada el área de trabajo?.
¿Los trabajadores estan acreditados para trabajo con riesgos electricos?.
¿Los trabajadores estan acreditados para trabajo en altura en postación?.
LINEAS ¿Se identifica en terreno la línea energizada?
12 ENERGIZADAS ¿Se cuenta con procedimiento específico para la actividad?
¿Se cumplen las distancias de seguridad? (Ver FDS 12).
¿Se cuenta con Permiso Especial de Trabajo?

Si alguna respuesta es NO, USTED NO DEBE EJECUTAR EL TRABAJO, reanude el trabajo cuando se implemente la medida de control faltante.

V PERMISOS DE TRABAJO
La actividad requiere permisos especiales: SI NO
De Cliente: De dueño: De Entel: De acceso:

Ingreso al área. Trabajo en altura Lineas energizadas Soldadura en altura

Trabajo en caliente. Excavaciones Trabajo Simultaneo Trabajos nocturnos.
Bloqueo de energía Izaje critico Espacios confinados Pernoctación en sitio

¿Es factible realizar el trabajo? SI NO Si no existen medidas de control implementadas para los riesgos evaluados el trabajo no debe ser ejecutado.

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Gerencia de Recursos Humanos Análisis de seguridad del trabajo (AST) Evaluación
Subgerencia de Prevención de Riesgos Versión 2.0 del 16 de Octubre de 2016 Pagina 3 de 3

VI TRABAJADORES INSTRUIDOS

NOMBRE - APELLIDOS CARGO RUT FIRMA

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-

VII REVISIÓN Y APROBACIÓN DE LA AST (DE LA EMPRESA CONTRATISTA).

NOMBRE DEL SUPERVISOR, RESPONSABLE EN TERRENO: CARGO : FIRMA :

VIII REVALIDACIÓN DE LA AST

Cuando se realizan actividades de carácter RUTINARIAS que deban ser ejecutadas en mas de una jornada y estas no tengan modificaciones, este documento podrá ser revalidado por una nueva jornada.

ITEM SI NO
1 ¿Se reviso y analiso este AST?
2 ¿Se revisaron y analizo la valides de los Permisos de trabajo?.
3 ¿Las condiciones de trabajo, entorno, instalaciones, clima, han tenido cambios?.
4 ¿Requiere confeccionar un nuevo AST?.
Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha Firma/Fecha

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES COMPLEMENTARIAS

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

Telefono de emergencia Jefe o supervisor Directo:

Experto en Prevención de Riesgos:
Mutualidad a la que esta adherido:
Ambulancia: 131
Bomberos: 132
Carabineros: 133.
Emergencia Entel: 56975693776

IX PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO

Para actividades específicas de alta criticidad que requieren según su analisis PERMISOS DE TRABAJO ESPECIALES, este documento cumplirá ese rol.
Al ser esta la funsión de la AST, este deberá registrar la firma, nombre y cargo del responsable de Entel que revisa y/o aprueba este documento.
REVISIÓN COMO PERMISO DE TRABAJO (REPRESENTANTE DE ENTEL). APROBACIÓN COMO PERMISO DE TRABAJO(REPRESENTANTE DE ENTEL).

NOMBRE DEL
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO DE RESPONSABLE DEL
ENTEL: TRABAJO DE
ENTEL:
CARGO : FIRMA : CARGO : FIRMA :

Observaciones: Observaciones:
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LISTA DE CHEQUEO ARNÉS DE SEGURIDAD

RG-14-15 Página 1 de 1

OBRA O CONTRATO ÁREA

N° de registro del ARNES:

CONDICIÓN ACCIÓN
N° IDENTIFICACIÓN BUENO O ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
MALO
1 ARNÉS RAÍDO O CON DESGASTE
2 CONDICION DE LAS COSTURAS
3 ESTADO DE LOS ANILLOS DE SUJECIÓN
4 ESTADO DE LAS HEBILLAS
5 SEGUROS Y GANCHOS EN BUEN ESTADO
6 LÍNEA DE VIDA, CORDELES, CADENA
EN BUENAS CONDICIONES
7 ALMACENAMIENTO
8 IDENTIFICACIÓN
9 LIMPIEZA
10 REMACHES
11 COLAS
12 PERSONA RESPONSABLE
13 OTROS
LINEAS DE VIDA
14 FIBRAS CORTADAS O DESGASTADA, CORTES, DESHILACHADA
15 DESGASTE EXCESIVO/DESGARRO
16 DETERIORO GENERAL
17 ESTIRAMIENTO O ELONGACIÓN EXCESIVOS
18 DETERIORO GENERAL
19 DIÁMETRO DE SECCIÓN CIRCULAR CUMPLE CON EL ESTÁNDA
20 EXTREMO LIBRE DESHILACHADO
21 CORROSIÓN
22 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional

Lista de chequeo uso ó estado de Equipo de Protección Personal

RG-14-14 Pagina 1 de 1

PROYECTO / AREA: INSPECCIONADO POR:

FECHA :

USO ……. ESTADO …….

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

Protección a las manos

Calzado de seguridad
Protectores auditivos

Respirador doble vía

Filtros contra ……..

Lentes de seguridad

Buzo modelo piloto

Arnes de Seguridad
Casco de seguridad

Chaleco reflectante

Estrobo regulable
Guamte anticorte

Protector facial

Cabos de vida
Buzo térmico
Barbiquejo

Nº NOMBRE DEL TRABAJADOR OBSERVACIONES/COMENTARIOS

10

11

12

13

14

15

16

17
1

9
1

2
3

4
5
6

7
8

9
10

11

12
13

14
15

Codigo para verifiación del Estado de los E.P.P. : B: Bueno M: Malo

Codigo para verifiación del Uso de los E.P.P. : U: Hace uso del E.P.P. NU: No hace uso del E.P.P.

Nota 1: Si el equipo se encuentra deteriorado indicar la fecha de recambio. ……………………………………………

Nota2: Si el equipo no es usado señalar causa. FIRMA
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“Lista de Verificación Equipos y

Máquinas" Pagina 1 de 1
RG-14-05

Nombre de la Obra: Fecha:

Identificación del equipo: Patente:
Marca y/o modelo: Nº Interno:
Empresa: Equipo chequeado por:
Conductor/Operador:

OK: Satisfactorio NC: Necesita Corrección NT: No Tiene

DESCRIPCIÓN OK NC NT
Sistema de Luces (bajas, altas, estacionamiento, freno, intermitentes, etc)
Sistema de Frenos (estacionamiento, servicio, etc)
Vidrios (parabrisas, laterales, etc)
Fugas de Aceite (hidráulico, motor, etc)
Sistema de Dirección
Llave de Ruedas , Gata, Cuñas, Triangulos.
Alarma de Retroceso
Espejos Retrovisores
Extintores.
Botiquin.
Funcionamiento de Accesorios Adicionales (limpia parabrisas, calefacción)
Cinturones de Seguridad
Baliza
Estado de los Neumáticos (delanteros, traseros, repuesto)
Camiones Tolvas (ganchos del portalón)

KIT DE INVIERNO OK NT OK NT
Chaleco reflectante Cadenas para la nieve
Un par de cuñas Tensores de cadenas
Plataforma de madera para gata 1 Kg. de Sal gruesa
Herramienta (pala o picota)
Una frazada
Estrobo de acero (remolque)
Linterna c/pilas y adaptador de 12 volt.

DOCUMENTACION LEGAL OK NO CONTROL

LICENCIA DE CONDUCIR CLASE:
LICENCIA INTERNA CHT
PERMISO DE CIRCULACION
REVISION TECNICA
EMISION DE GASES CONTAMINANTES
SEGURO OBLIGATORIO
CHARLA DE INDUCCION

"SE ENTREGA LOGO DE AUTORIZACION" SI NO PENDIENTE

OBSERVACIONES

Firma Operador/Conductor Firma persona que Revisa

 SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA

OBRA O CONTRATO ÁREA

1. GENERAL SI NO N.A OBSERVACIONES

1.1. Existe proyecto de la instalación
1.2. Proyecto ejecutado por instalador autorizado
2. TABLERO: GENERAL (TGD)-SECUNDARIO
2.1. Tablero construido de material aislante y no
higroscópico
2.2. Si el gabinete es metálico, se encuentra
conectado a tierra de protección
2.3. Gabinete con cubierta protectora, cerrado y
con puerta frontal
2.4. Puerta frontal con llave
2.5. Puerta frontal con las perforaciones necesarias
para su uso
2.6. Borde superior a max. 1,8 m y el inferior a min.
1,2 m desde el suelo
2.7. Posee interruptor general de corte
2.8. Circuitos de alumbrado y fuerza independientes
2.9 Interruptores están identificados y poseen
protector diferencial
2.10.Todos los interruptores poseen tapa
2.11.El gabinete del tablero posee iluminación propia
2.12.Existe algún puenteado
3. CANALIZACIÓN AÉREA
3.1. Conductores con aislación en buenas condiciones
3.2. Conductores están instalados sobre aisladores
3.3. Aisladores sobre postes alejados de líneas aéreas
públicas o privadas colindantes externas
3.4. Las líneas se encuentran fuera de trayectorias de
máquinas móviles en alturas
3.5. La distancia máxima entre puntos de fijación de los
aisladores es de 30 m
3.6. Derivaciones sacadas desde puntos sólidos
 MANUAL DE ESTÁNDAR
CHECK LIST INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA

CANALIZACIÓN AÉREA SI NO N.A OBSERVACIONES

3.7. Derivación amarrada al aislador en forma independiente
de la conexión eléctrica
3.8. Separación entre conductores mínimo de 10 cm
4. EXTENSIONES
4.1. Conductores con cubierta resistente a la humedad,
desgaste y al aceite (AWG)
4.2. Poseen enchufes macho y/o hembra o conectores en
buenas condiciones
4.3. Presencia de empalmes enhuinchados entre extensiones
(mufa)
4.4. Extensiones alimentadas dentro de los tableros
4.5. Tendidos en altura y aprovechando características del
sector
4.6. Hacen contacto con derrames líquidos o superficies
mojadas
5 LÁMPARAS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS ELÉCTRICOS
5.1. Conectan mediante enchufe macho volante a tablero o
extensión
5.2. Poseen alimentación mediante cordón en buenas
condiciones
5.3 Lámparas protegidas con rejilla contra impacto
5.4 Lámparas fijas ubicadas a una altura mínima de 2,5 m
5.5. Los artefactos y equipos se revisan periódicamente
N.A: NO APLICABLE

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional
“Inspección Tableros Eléctricos"
RG-14-09
Página 1 de 1

OBRA O CONTRATO ÁREA

CARMEN PLAZA
IDENTIFICACIÓN DEL TABLERO CAPACIDAD INTERRUPTOR GENERAL DEL TABLERO:
TIPO DE TABLERO
ITEMS INSPECCIONADOS SI/ BUENO NO/ MALO NO EXISTE NO CORRESPONDE
Interruptores termomagnéticos
Interruptores diferenciales
Separadores de fase
Acrílico protección conexionado
Identificación de fases y neutro
Ordenamiento de cables conexionado
Conexión a tierra interior tablero
Conexionado línea de tierra en exterior
Identificación línea de tierra
Toma corriente embutido
Regletas de conexionado
Botón de corte emergencia de energía
Estructura tablero
Tablero con protección para humedad
Sistema de soporte o fijación tablero
Sistema de cierre tapa original tablero
Candado par cierre tapa tablero
Letreros de advertencia peligro
Letreros de advertencia no abrir
Letrero operación corte de emergencia
Tarjeta peligro no abrir
Cables
Extensiones
Enchufes
otros

Tablero está en condiciones de operación SI NO

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional
“Inspección de equipos Eléctricos Portátil Monofásico-Trifásico"
RG-14-10
Página 1 de 1

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° EQUIPO INSPECCIONADO BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
O MALO
1 CABLE FLEXIBLE
2 CONEXIONES
3 NÚMERO DE REGISTRO
4 ENCHUFE DE TRES PATAS CON LÍNEA A TIERRA CONECTADA
5 CAJA FLEXIBLE ASEGURADA A LA ENTRADA DEL ENCHUFE
6 MANGOS O AGARRADERAS
7 INTERRUPTORES DE MÁQUINAS
8 CUBIERTA O CARCAZA DE MÁQUINAS
9 PRUEBA DE PÉRDIDA DE AISLACIÓN (FUGA A TIERRA)
10 PERSONA RESPONSABLE
11 OTROS:

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE CRISTIAN AEDO NOMBRE CRISTIAN SOTO G.
CARGO JEFE MANTENCION CARGO EXP. PREV. RIESGOS
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional
“Inspección de equipos Eléctricos"
RG-04-11
Página 1 de 1

OBRA O CONTRATO ÁREA

CONDICIÓN ACCIÓN
N° EQUIPO INSPECCIONADO BUENO ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
MALO
1 ENCHUFES
2 INTERRUPTORES
3 DIFERENCIALES/AUTOMÁTICOS
4 CABLES
5 CONEXIONES
6 CONEXIÓN A TIERRA
7 PRUEBA DE DIFERENCIALES/AUTOMÁTICOS
8 ROTULACIÓN
9 SEÑALIZACIÓN
10 CAJA TABLERO
11 PROTECCIÓN INTERIOR
12 ACCESO A ENCHUFES DESDE INTERIOR
13 CARCASA, MANGOS
14 OTROS

OBSERVACIONES

REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO EXP. PREV. RIESGOS
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
PROYECTO: IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO: MODELO: MARCA: AÑO: PATENTE: PROVEEDOR:

MES: Indicar: Bueno (B) - Malo (M) - No aplica (NA)

DIA: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Elementos Pluma
alza hombre Tabla de carga
Sistema bloqueo automatico
Controlador de velocidades
Brazo giratorio
Gatos hidraúlicos
Comandos
Barreras protectoras del canastillo
Letreros de capacidades
Sistema de suspención para evitar balanceo
Mangueras
Dirección Mecánica
Hidráulica
Juego de terminales
Juego de pasadores
Vibraciones
Barra de dirección
Frenos Hidráulicos
Aire
Estacionamiento
Luces Altas
Bajas
Estacionamiento
Viraje
Trocha / posición
Frenos
Retroceso
Patente
Neumáticos Delanteros
Traseros
Repuesto
Condiciones Espejos retrovisores
Conjunto de ventanas
Conjunto de puertas - chapas
Aire acondicionado
Bocina / bocina retroceso
Cintillo seguridad cardán
Carrocería
Chasis
Tubo de escape
Pértiga
Baliza
Limpia parabrisas - plumillas
Pisaderas - pasamanos
Cinturon de seguridad conductor
Cinturon de seguridad pasajeros
Accesorios Almohadillas (Número ______)
Gata
Llave de rueda
Extintor
Botiquín
Triángulos / conos
Documentación Permiso de circulación
Certificado de revisión técnica
Certificado de emisión de gases
Seguro automotriz obligatorio

Estado Rechazado / Aprobado (indicar)

Inspeccionado por Operador Sr.:

Motivo del rechazo del equipo Informado a Plan de acción Responsable Plazo Seguimiento / Respaldo

Fecha : Firma : Firma :

 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional

“Reporte de Inspección de Camioneta”

Pagina 1 de 1
RG-14-07

Patente: Patente: Fecha:

Hora:

Nombre del conductor : Kilometraje salida :

Kilometraje regreso :

Para uso en :

Antes de completar esta lista de chequeo, responda sinceramente las siguientes preguntas: Si No
1. ¿Ud. ha descanso adecuadamente después de 8 horas de trabajo o 5 horas de conducción?
2. ¿Ud. ha consumido algún medicamento que induzca al sueño? (calmantes, relajantes, otro)
3. ¿Se encuentra en condiciones físicas y mentales apropiadas para el uso de este vehículo?
Si alguna de sus respuestas va en contra de su seguridad personal, … NO CONDUZCA
CONDICIONES GENERALES Si No CONDICIONES DEL VEHÍCULO B M
1.- Extintor en norma y operativo 1.- Estado del sistema de luces (freno, viraje, etc.)
2.- Llave de rueda 2.- Freno de mano
3.- Gata hidraulica completa 3.- Conjunto de vidrios
4.- Neumático de repuesto 4.- Estado de frenos
5.- Pertiga 5.- Estado de los alzavidrios
6.- Baliza (Encendedor) 6.- Estado de dirección
7.- Barra antivuelco 7.- Estado de sistema limpia vidrios
8.- Conjunto cinturones de seguridad 8.- Condiciones de limpieza y aseo del vehículo
9.- Botiquin completo 9.- Aire Acondicionado
10.- Triangulos 10. Niveles de aceite
11.- Bocina operativa 11.- Niveles de agua
12.- Radio 12.- Estado neumaticos
13.- Antena Radio 13.- Estado alarma de retroceso
14.- Marcador de combustible y temperatura
15.- Cuñas (2)

IDENTIFICACION DE DAÑOS EN EL VEHÍCULO

Señale con una X aquellos sectores del vehículo asignado que presentan daños:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Comentarios del Conductor:

Declaro que he recibido el vehículo

en las condiciones señaladas en el presente documento.
FIRMA DEL CONDUCTOR
CIERRE DE LA LISTA DE CHEQUEO (Uso del Guardia)

SALIDA FECHA HORA FIRMA

LLEGADA FECHA HORA FIRMA

 Sistema Gestión Preventivo en Seguridad y Salud Ocupacional
Reporte de Control del Viento
Subgerencia de Prevención de Riesgos Versión 3.0 del 16 de Marzo de 2017 Pagina 1 de 1

EMPRESA:
PROYECTO / AREA: FECHA: Nº HOJA
HORA INICIO HORA TERMINO ___ DE ___
SITIO COMUNA / REGION

VELOCIDAD DEL VIENTO (KM/HRS) ANTES

N° HORA MEDICION OBSERVACIONES
DEL ASCENSO A NIVEL DE PISO
Si la velocidad supera los 35 kms/hr no debe ascender

N° VELOCIDAD DEL VIENTO (KM/HRS) HORA MEDICION OBSERVACIONES

MEDICION REALIZADO PO CARGO FIRMA

La medición del viento debe ser tomado al
nivel de piso y registrado cada 20 min.
Velocidad maxima 40 Km
 Sistema Gestión de Seguridad y Sa
LISTA DE CHEQUEO
Gerencia de Recursos Humanos

Subgerencia de Prevención de Riesgos Versión 0.3 del 20 de Marzo de 2017

PROYECTO AREA QUE PRESTA SERV

FECHA ETIQUETA
MODELO NOMBRE DEL USUARIO
MARCA FECHA FABRICACION

N° IDENTIFICACIÓN B M ACCIÓN A REALIZ

1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA

1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas/desgarradas
1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido
1.3 Estiramiento excesivo
1.4 Deterioro general
1.5 Corrosion por exposicion a acidos o productos quimicos
1.6 Quemaduras
2 REMACHES
2.1 Desgaste excesivo o deformado
2.2 Picaduras, grietas
2.3 Deterioro general
2.4 Corrosión
2.5 otros
3 ARGOLLAS EN "D" O ANILLOS
3.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura, etc.)
3.2 Picaduras, grietas
3.3 Deterioro general
3.4 Corrosión
3.5 otros
4 HEBILLAS
4.1 Con deformaciones o desgaste excesivo (dobladura, etc.)
4.2 Picaduras, grietas
4.3 Deterioro general
4.4 Corrosión
4.5 otros
5 LINEA DE SUJECION (ESTROBOS, COLAS)
5.1 Cortes o rotura de tejido o correa, deshilachadas, desgastadas
5.2 Desgaste, deformacion o desgarro
5.3 Estiramiento o eleongacion excesivo
5.4 Corrosión
 5.5 Quemaduras
5.6 otros
6 MOSQUETONES
6.1 Desgaste excesivo, deformaciones
6.2 Picaduras, grietas
6.3 Resortes con fallas
6.4 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del
6.5 elemento a la cual se
Ajuste inadecuado debe fijar (fijaciones).
o incorrecto de los cierres de resortes o
6.6. de seguridad (enganches)
7 LINEA DE VIDA
7.1 Fibras cortadas o desgastada, cortes, deshilachadas
7.2 Desgaste excesivo/desgarro
7.3 Deterioro general
7.4 Estiramiento o elongación excesivos
7.5 Corrosión

Codigo para verifiación del Estado del SDPC. : B: Bueno M: Malo

REALIZÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

a Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional
LISTA DE CHEQUEO SDPC

Marzo de 2017 Página 1 de 1

REA QUE PRESTA SERVICIO

TIQUETA
OMBRE DEL USUARIO
ECHA FABRICACION

ACCIÓN
ACCIÓN A REALIZAR
QUIÉN CUÁNDO
REVISÓ

FECHA