EVALUACION MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES

ALTITUDES

(Mayor a 2,500 m.s.n.m.)

ANEXO 16 A
 

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
Documento de Identidad: 41148969  
Fecha de nacimiento: 30-01-1981 Edad: 40 años
Dirección: MZ.A LT.05 LAS ROSAS VO -- - --
Empleador: SIENERG S.A.C.
Actividad a Realizar: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO

100 /
Funciones vitales FC: 72 x min PA: 80 mmHg  
  FR: 19 x min IMC: kg/mt2 Sat O2: 99 %  
 
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

  SI NO  

Cirugía mayor reciente X  

Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X  
Diabetes Mellitus X  
Hipertensión arterial X  
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X  
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X  
Obesidad X  
Problemas cardíacos: marcapasos, coronariopatía, otros. X  
Problemas respiratorios: asma, EPOC, otros. X  
Problemas oftalmológicos: retinopatía, glaucoma, otros. X  
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X  
Apnea del sueño X  
Alergias X  
Otra condiciones médicas importantes :
Uso de medicación actual:
     

Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el
 
ocultar o falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

     

Firma del paciente   Huella dactilar  

Conforme a la declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO CON RESTRICCION para
ascender a grandes altitudes (mayor a 2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el  
ascenso ni durante su permanencia.

USAR EPPS AUDITIVOS EN ÁREAS DE RUIDO MAYOR A 85 DB. SE RECOMIENDA EVITAR

EXPOSICION A RUIDO EXTRALABORAL. SE SUGIERE AUDIOMETRÍA CONTROL PERIÓDICO Y
Observaciones: EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA PARA ESTUDIO DE HIPOACUSIA.
 
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos y nombres: ARRARTE ZAPATA CAVU
Dirección: Av. Naranjal 1263

CMP: 077305 Fecha: 12-10-2021 Firma y sello:



APENDICE N° 6

CERTIFICADO DE APTITUD
 COD:

MEDICO OCUPACIONAL
 Versión: 02

REF: ANEXO 2 R.M. 312 - 2011 /MINSA  APROBADO: 24/01/2020

               

    X Pre ocupacional Periódico Temporal

Tipo de examen:              

    Reubicación   Otros :
               

Fecha de examen:  12-10-2021

Titular minero:  NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
Empresa Contratista:  SIENERG S.A.C.
Apellidos y Nombres:  VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
                 

Documento de

41148969 Edad (años): 40 Género: X M F

identidad
                 

Puesto al que postula (solo preocupacional): OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO

Ocupación actual o última ocupación:
Examenes complementarios según RIESGOS OCUPACIONALES del puesto de trabajo:

  SI NO   SI NO   SI NO  

Op Eq móviles y vehic Trabajos Altura > 1.8 m Brigadistas/Rescatistas  

                 

      Instalaciones eléctricas -            

Espacios confinados Bloqueo /aislam. energía          Voladura  

                 

Manipulador de                  Dosaje de Metales      

Alimentos                Peasados  
                 

APTITUD MEDICA

Para el puesto de trabajo y sus riesgos ocupacionales

RESTRICCIONES
APTO RESTRICCIÓN PARA EXPONERSE AL RUIDO > 82 DB, DEBIENDO
HACER USO ESTRICTO DE SU EPP AUDITIVO.

APTO CON RESTRICCION X

NO APTO

Grupo sanguíneo y factor Rh (sólo preocupacional): O POSITIVO

Recomendaciones:

Sello y firma de Médico Ocupacional CSO

APTITUD EMITIDA SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL DEL TITULAR

REF: Art. 118 D.S. 024 - 2016 EM

APTO   APTO CON RESTRICCIÓN   NO APTO  

Sello y firma de Médico Ocupacional Servicio Médico de la Unidad

 CONSTANCIA DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
ESTRUCTURAL
 

Se hace constar que el Señor (a):  

VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO, Identificado con DNI Nro. 41148969 de la empresa SIENERG

S.A.C., con el cargo de OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO , ha sido evaluado y se

encuentra APTO CON RESTRICCIÓN para realizar trabajos en altura estructural.

 

A su vez se hace constar que se le ha informado los resultados de su evaluación médica ocupacional,

que se le practicaron a la fecha.

La vigencia del examen es del : 12-10-2021 al 12-10-2022.

Lima, 12 de Octubre de 2021

    Firma del Médico

    PALMA SERRANO WALTHER
    51505
 

 
 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS DE ALTURA (encima de 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN - DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO Fecha: 12-10-2021

      
DNI 41148969 EDAD 40   AÑOS SEXO: M F
X

Área de Trabajo MANTENIMIENTO

Empresa SIENERG S.A.C.

Primera
Años de experiencia 15 AÑOS Revalidación
Evaluación
2.- ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE ENTREVISTA
  SI NO   SI NO  
 
Todas las enfermedades que produzcan Personas que consumen sustancias
alteración de la consciencia sin importar   estupefacientes o psicotrópicas en niveles
X X
su causa e independiente de su que alteren su capacidad o trabajar como
tratamiento. controlar un vehículo.
 
Alcoholismo crónico y en general todas
aquellas enfermedades que produzcan Personas que consumen sustancias
incapacidad de efectuar movimientos estupefacientes o psicotrópicas en niveles
voluntarios y/o que limiten la capacidad X   que no alteren su capacidad de trabajar, X
de trabajo como conducción, manejo o pero que se encuentran sin tratamiento o en
control físico de un vehículo motorizado, tratamiento sin prescripción médica.
subir y bajar escaleras, etc.
 
Personas que como consecuencia de una  
Todas aquellas enfermedades que se enfermedad o su tratamiento, sufran uno o
caractericen por movimientos varios de los siguientes efectos: alteración
involuntarios y que interfieran seriamente X   del estado de consciencia, alteración de X
su capacidad de trabajar: independiente equilibrio, en la percepción, en la habilidad
de su tratamiento farmacológico. motriz, en la estabilidad emocional y en el
juicio.
 
Perdida recurrente de la consciencia,
Síndrome Apnea Obstructiva del sueño
independiente de su tratamiento, tales X   X
sospecha o confirmada (Ficha SAS)
como narcolepsia, epilepsia, etc.
 
Anemia de cualquier grado, según X   Obesidad (IMC > o igual a 30) X
criterios OMS 2011.
 
3. EXPLORACIÓN FISICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMEN CLÍNICO

FC: 72 min FR: 19 min  P.A mm/Hg: 100/80 mm/Hg  Talla: cm.  Peso: kg.  IMC:  

  SI NO     SI NO
  X   Presencia de nistagmus X
Alteración presente del equilibrio X   Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
X   Pupilas no CIRLA X
abiertos
Alteración de la coordinación presente (dedo nariz). X   Anormalidad del lenguaje X
Movimientos involuntarios X   Presencia de arritmia cardiaca o soplos X
Detalle información:
4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA

Detalle las medicinas que está tomando:    

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y

entender. En caso de ser requeridos, los resultados del examen

médico pueden ser revelados en términos generales, al

Departamento de Salud Ocupacional de la compañia. Los resultados
pueden ser enviados a mi médico particular de ser considerado
necesario.
Firma del trabajador o postulante

DNI/CE: 41148969 Índice Derecho

5. DATOS DEL MEDICO EVALUADOR

Nombre y Apellidos de Médico - Dr(a).Gustavo Arambulo Cabanillas - N° de Colegiatura:    /Firma y sello.

-CMP:
 6. PRUEBAS AUXILIARES - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE PRUEBAS ADICIONALES
  SI NO     SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales con promedio Evaluación
X   X
mayor a 40 dbuni o bilateral incuso con audífonos. psicológica anormal

Prueba de visión de  
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a 20/30 en cada ojo) y/o de la
X   profundidad X
visión de profundidad incluso con lentes correctores.
alterada
Campimetría Anormal (test de confrontación alterada) . X   Prueba de fobias X

7. CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS  
NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCIONES APTO
       
DESDE  12-10-2021  
HASTA  12-10-2022      X    

8. DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL

Nombre y Apellidos de Médico - Dr(a).WALTHER PALMA SERRANO . Colegiatura:  51505  /Firma y sello.

-CMP: 51505

Observaciones y Recomendaciones:
USAR EPPS AUDITIVOS EN ÁREAS DE RUIDO MAYOR A 85 DB. SE RECOMIENDA EVITAR EXPOSICION A RUIDO EXTRALABORAL. SE
SUGIERE AUDIOMETRÍA CONTROL PERIÓDICO Y EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA PARA ESTUDIO DE HIPOACUSIA.

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la
duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de altura.

 
EN CASO DE LEVANTAR FUNCIONAL
APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS  
NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCIONES APTO
       
DESDE    
HASTA             

DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL

Nombre y Apellidos de Médico - Dr(a).WALTHER PALMA SERRANO . Colegiatura:  51505  /Firma y sello.

-CMP: 51505

Observaciones y Recomendaciones:

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la
duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8 metros de altura.
 ;

INFORME MÉDICO
 
Cambio de
Preocupacional  
puesto
Anual Postvacacional  
Examen clínico Triglicéridos
Egreso Prevacacional   Ev. Musc esq. Glucosa
Fecha de examen: 12 de Octubre del 2021     EKG reposo BK x1
Odontograma Ex. de orina
Proveedor: MEDCAM RX de tórax Toxicologico
Empresa: SIENERG S.A.C. Oftalmológico Aglutinaciones

Datos del trabajador: Espirometría Ag Sup VHB

Audiometría Hisopado nf
DNI: 41148969
Hemograma Parasit. x 3
Nombres: LUIS ALBERTO GS y Factor BK x2
Apellidos: VALDIVIA ARANDA Colesterol    
Edad: 40  años  

Puesto a desempeñar: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO

Perfil: PROTOCOLO NEXA : OPERATIVO
 

RESULTADO DEL EXAMEN MÉDICO

Peso: Kg. Talla: mts IMC:
Presion
100/80 mmHg FC 72 min FR 19 min
Arterial
Impresión diagnóstica:   Recomendaciones:
1.- Evaluación médica 1.-
 

2.- Oftalmológico: EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN: EMÉTROPE.

2.- CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL

3.- Espirometría: 3.-

 

4.- Audiometría: HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE OI D/C OTRAS 4.- USO DE EPA ESTRICTO EN CASO DE EXPOSICIÓN A RUIDO
ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO SEGÊN KM.
IGUAL O MAYOR A 85 DB, EN JORNADA LABORAL DE 8 HORAS.
  EVITAR CONDUCTAS DE RIESGO AUDITIVO EXTRALABORAL.
EVALUACIÓN PROGRAMADA POR ORL PARA PROFUNDIZAR
ESTUDIO..

5.- Radiografía de tórax: -HALLAZGOS ANORMALES EN DIAGNOSTICO POR 5.- CONTROL ANUAL POR RADIOLOGIA COMO PARTE DEL
IMAGEN DEL PULMON (IMAGEN SUGESTIVA A EXAMEN MEDICO PERIODICO
PROCESO ESPECIFICO PARENQUIMAL SECUELAR).  

6.- Laboratorio: Glucosa: 108 mg/dl, Hematocrito: 45.7 %, Hemoglobina: 6.-

15.8 g/dl, Recuento de Hematies: 5.16 10mm3,  
Leucocitos: 12.7 103xmm3, Plaquetas: 388 103/mm3
7.- Electrocardiograma: ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL .
7.- CONTROL ANUAL.

8.- Odontologia: 8.-

 

9.- Examen de orina completo: NORMAL

10.- Grupo Sanguíneo y Factor: O POSITIVO

NO PRESENTA PROBLEMAS MOTORES NI SENSITIVOS, FUERZA, TONO Y RANGOS ARTICULARES
11.- Evaluación musculoesquelética: CONSERVADOS.

12.- Psicologia: APTO

 
Restricciones
RESTRICCIÓN PARA EXPONERSE AL RUIDO > 85 DB, DEBIENDO HACER USO ESTRICTO DE SU EPP AUDITIVO.
 

La condición médica del paciente para el puesto es:

 
 
Fecha:
Apto
12.10.2021
Apto con restricciones
Firma y sello del médico:
No apto

Observado PALMA SERRANO WALTHER

MÉDICO OCUPACIONAL

CMP 51505
 
 ANEXO N° 16

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

Examen Medico
Empresa: NEXA RESOURCES PERU S.A.A.
PRE - OCUPACIONAL

ANUAL
Contratista: SIENERG S.A.C.

RETIRO
Apellidos y Nombres: VALDIVIA ARANDA LUIS REUBICACION
ALBERTO N° Ficha 202110120172021

FOTO

FECHA DEL EXÁMEN: 12-10-2021 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL

Superficie ALTURA DE LA LABOR
MZ.A LT.05 LAS ROSAS VO
Lugar: LIMA/LIMA/ATE Concentradora Debajo de 2500m 3501 a 4000m
Subsuelo 2501 a 3000m 4001 a 4500m
Fecha: 30-01-1981
3001 a 3500m mas de 4501m
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
40 Años M 41148969 Soltero Conviviente Analfabeto
  F TELÉFONO Viudo prim com Sec com Tecnico
    993372394 Casado Divorciado prim incom Sec incom Universitario
Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Describir según corresponde
Polvo Mutagánicos Biológicos Mov. Report Puesto al que postula OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual: TIEMPO:
Vib total Metales pesados Turnos Otros Rehubicación SI NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES  (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)
TBC: 2015 CON TTO. COMPLETO. CUENTA CON REPORTE DE MEDICO NEUMOLOGO )29.11.2019: PLACA CONTROL. ASINTOMATICO .
ANTECEDENTES
INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
FAMILIARES
Padre: NIEGA
Hep B Fiebre VIVOS MUERTOS
  Dosis: NIEGA Amarilla   Dosis: NIEGA
Madre: NIEGA

Hermanos: NIEGA
Tétanos   Dosis: NIEGA Otras   Dosis: ANTICOVI 2D
Influenza   Dosis: NIEGA Hep A   Dosis: LUCHOVALDIVIA40@[Link] 0 0
Esposo(a): NIEGA
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca FUNCIÓN RESPIRATORIA Abs % Temperatura
TALLA PESO
No FVC: %
36.2 ° C
Poco m. Kg. FEV1: %
Habitual IMC FEV1/FVC: % Cintura 85 cm
Excesivo FEF 25-75%: % Cadera 94 cm
PC PT Conclusión: ICC 0.9

CABEZA Normal

CUELLO Normal NARIZ Normal

Boca:Normal, Faringe:Normal, Piezas en mal estado:

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE Ganglios:NO SE PALPA
ADENOPATIAS Piezas que faltan:
Sin Corregir Corregido ENFERMEDADES OCULARES
OJOS
OD OI OD OI
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/-
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES

VISIÓN DE COLORES NORMAL

OIDOS Audición Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición Izquierda: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
15 10 15 10 15 25 10 15 10 10 15 20 40 40
dB(A) -- -- -- -- -- -- dB(A) -- -- -- -- -- --

OD: [Link] 19 min Presion Arterial Sistémica

OTOSCOPIA OI: [Link] 72 min Sistólica 100 mmHg
Sat. o2 99 % Diastólica 80 mmHg
PULMONES Normal Anormal

MIEMBROS SUPERIORES: IZQUIERDO: Normal; DERECHO: Normal;

MIEMBROS INFERIORES: IZQUIERDO: Normal; DERECHO: Normal;

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
MARCHA

Normorreflexia Conservado

COLUMNA VERTEBRAL

NORMAL

ABDOMEN TACTO RECTAL

NO SE HIZO ANORMAL
Normal
NORMAL DESC. OBS
ANILLOS INGUINALES
HERNIAS
VARICES

NORMAL AUSENTES AUSENTES

ORGANOS GENITALES
GANGLIOS

NORMAL NORMAL

LENGUAJE, ATENCIÓN, MEMORIA, ORIENTACIÓN, INTELIGENCIA, AFECTIVIDAD

NORMAL

Vertices: Normal

Campos pulmonares: TRACTOS FIBROTICOS SUBCLAVICULAR IZQUIERDO

Hilios: Normal

Senos: Normal Mediastinos: Normal

N° Rx: 454 Conclusiones radiográficas: Silueta cardiovascular:

Fecha: 12/10/2021 TRACTOS FIBROTICOS SUBCLAVICULAR IZQUIERDO Normal
Calidad: Aceptable
Símbolos: tb SI
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C St
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO Reacciones serologicas a Lues
X                        

Con Neumoconiosis Negativo

Sin neumoconiosis Imagen Radiográfica de Positivo

Exposición a Polvo

Otros exámenes

"NORMAL"

Grupo Sanguíneo Factor Hemoglobina/Hematocito

O A B AB Rh(+) Rh(-) 15.8gr % - 45.7 %
ORINA NORMAL
Apto para trabajar NOMBRES Y APELLIDOS DEL MÉDICO-COLEGIATURA N°

Si

_____________________

Firma del examinado

No

Arambulo Cabanillas Gustavo

Observaciones
1. CONTROL ANUAL POR RADIOLOGIA COMO PARTE DEL EXAMEN MEDICO PERIODICO

Huella digital indice derecho

Declaro que toda la informacion es

verdadera
 ANEXO 16
HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO   Nº Registro: 41148969   Fecha Nacimiento: 30-01-1981   Sexo: M
 
Lugar de Nacimiento: ATE / LIMA / LIMA   Lugar de procedencia: PUENTE PIEDRA / LIMA / LIMA
 
Profesión: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO  
 

Actividades de la Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Uso EPP

Fecha de Inicio Empresas Altitud Empresa Área de Trabajo Ocupación
Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
Octubre 2021 SIEMENS Hasta 2500 msnm -- Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; Mov. guantes, arnes,
--OP OPERARIO X
Repetitivos; Ergonomicos casco

                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   

       
 

     
     
   
12 10 2021
Año Mes Día

    Firma del Trabajador   p. Médico del Trabajo

 EVALUACIÓN MÚSCULO ESQUELÉTICA
 
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES SOMA:
 
COLUMNA VERTEBRAL PLANO ANTERO - POSTERIOR
ASIMETRIAS NORMAL DERECHA IZQUIERDA
Hombros X
Escápulas X
Angulo del Talle X
Crestas Iliacas X
ALTERACIÓN DE CURVAS FISIOLOGICAS PLANO LATERAL
 EJE LATERAL  
Cervical NORMAL  
Dorsal NORMAL  
Lumbar NORMAL  
DESVIACIONES DE COLUMNA VERTEBRAL SEGUN SEGMENTO
NORMAL CONVEXIDAD DERECHA CONVEXIDAD IZQUIERDA
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X
RANGOS ARTICULARES DE COLUMNA
   Flexión  Extensión Lateraliz. Derecha Lateraliz. Izquierda Rotación Derecha Rotación Izquierda  Irradiación
Cervical NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
Dorsal NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
Lumbar NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO
PALPACIÓN
  Apófisis espinosas Contractura Muscular
   Dolorosa No dolor Si No
Columna Cervical   X   X
Columna Dorsal   X   X
Columna Lumbar   X   X
 
DOLOR  
Grados de dolor:  
ARTICULACIONES MOVILIDAD - DOLOR
Articulación  Abducc.  Adducc.  Flexion  Extens.  Rot. Ext.  Rot Int.  Irrad.  Alt. Masa Normal
Muscular
Hombro Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
Codo Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
Muñeca Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
Cadera Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
Rodilla Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
Tobillo Dch. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X
  Izq. NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NO NORMAL X

 MANO MUÑECA  +/-

Dch. -
   Normal  Activo  Pasivo Resistido
Test de Phalen Codo Dch. X
Izq. -
  Izq. X
Dch. -
Test de Tinel Hombro Dch. X
Izq. -
  Izq. X
Dch. -
Test de Neer Cadera Dch. X
Izq. -
  Izq. X
Dch. -
Test de Apley      Normal Cavo Plano  
Izq. -
Pie Dch. X  
Test de Adams -
  Izq. X  
Test de lasage -
     Normal Pronado Supinado  
Calcaneo Dch. X  
  Izq. X  
 
MARCHA DINAMICA
Normal Anormal    
X DESCRIBIR:
COORDINACIÓN SISTEMA MOTOR
DISMETRIAS Normal Anormal   Normal Anormal
Prueba dedo-nariz X Maniobra de barré X
Prueba dedo-talón X Maniobra de Mingazini X
Prueba talón-rodilla X   Presente Ausente
  Presente Ausente Mov. Involuntarios X
Signo de Romberg X Sensibilidad
Nistagmus X Superficial X
Profunda X
Parestesias X
  Clasificacion segun Daniels
Fuerza Muscular 3+
Tono NORMAL
Trofismo NORMAL
   
HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN MUSCULO ESQUELETICA
OBSERVACIONES:
NO PRESENTA PROBLEMAS MOTORES NI SENSITIVOS, FUERZA, TONO Y RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS.
RECOMENDACIÓN:
CONTROL E HIGIENE POSTURAL.
APTITUD MUSCULOESQUETICA
APTO          APTO CON RESTRICCION          NO APTO          OBSERVADO

   
      FIRMA DEl MÉDICO
 APENDICE N° 7

EVALUACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA

I.- ANAMNESIS
PATOLOGÍA DE COLUMNA PATOLOGIA DE MIEMBRO SUPERIOR PATOLOGÍA RODILLA OTRO

MIEMBROS SUPERIORES

 DOLOR EN HOMBRO SI NO X ¿CUÁNDO INICIO ESTE TRANSTORNO? AÑO  

Respecto al trastorno reportado:       Derecho Izquierda  

    Dolor al movimiento    

    Dolor al reposo    
             

  A Tomado medicamentos      
  A realizado:      
  Médico   Dolor continuo o subcontinuo  
  Fisioterpia   Al menos 1 semana de dolor en los últimos 12 meses  
  Rx/Ecografía/Resonancia   Al menos 1 vez al mes en los últimos 12 meses  
         

FALTO AL TRABAJO A CASUSA DEL TRASTORNO en extremidad superior en los últimos 12 meses días

                   
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X          
HOMBRO (Sd. Hombro doloroso; tendinitis, etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
CODO (Epicondilitis, epitrocleítis,etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
MUÑECA/MANO (Tendinitis, quiste sinoviales, etc) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?
MUÑECA/MANO (Sd. Tunel cariano, Sd. Guyon) SI NO X TRAUMA SI ¿CUANDO?

COLUMNA
 
DOLOR EN ZONA LUMBAR SI NO X
¿Cuándo comenzó el dolor ?(año)  
AUSENCIA EN EL TRABAJO POR TRASTORNO LUMBAR Últimos 12 meses días

LUMBALGIA AGUDA: Por lumbalgia aguda se entiende episodio de dolor intenso en la espalda baja que no permite los movimientos de flexión,
inclinación y
rotación, de ser positivo continuar indagando en las siguientes cuestiones, cuya aparición puede ser agudo o insidiosa y se prolonga al
menos 2 días (o uno con
tratamiento farmacológico). Este tipo de incidente debe provocar ausencia al trabajo o quedarse en cama si es en días no
laborales.

  SI NO X

N° total de episodios agudos. Año del 1° episodio

N° episodios en el último año Se irradia a uno o a ambas extremidades inferiores SI NO

ENFERMEDADES DE COLUMNA CON DIAGNÓSTICO (ya conocida y documentada) SI NO  

HERNIA/PROTRUSIÓN DISCAL LUMBOSACRA
¿DIAGNOSTICADA CUANDO?   TRATADA QUIRÚRGICAMENTE   Fecha de Intervención  
OTRA PATOLOGÍA Ó TRAUMA DE LA COLUMNA LUMBOSACRA
¿Cuáles? ¿Cuando?  

MIEMBRO INFERIOR

 DOLOR DE RODILLA SI NO X ¿CUÁNDO COMENZÓ EL TRASTORNO? (AÑO)

          Derecho Izquierda  
  Respecto al trastorno reportado:   Dolor al subir o bajar las escaleras    

  A tomado medicamentos   Dolor al apoyar las rodillas    

  A realizado:   Dolor en posición de cuclillas    

  Consulta con médico          
  Fisioterapia          
  RX          
  ECOGRAFÍA/RESONANCIA          
               
AUSENCIA AL TRABAJO POR TRASTORNO EN MIEMBROS INFERIORES (RODILLA) ÚLTIMOS 12 MESES días

                 
TRAUMA/PATOLOGÍA (ya conocida y documentada) SI NO X   ¿CUANDO?  
Menisco (lesión de meniscos, intervención quirúrgica por lesión meniscal, etc) SI NO X   ¿CUANDO?  
Ligamentos (lesión de ligamentos laterales, ligamentos cruzados, intervención            
quirúrgica
por lesión ligamenosa, etc) SI NO X   ¿CUANDO?  
Articulaciones (gonartrosis, lesión de rótula, etc) SI NO X   ¿CUANDO?  

 II.- EXAMEN FÍSICO

 RANGOS ARTICULARES:
Segmento Movimiento Resultado
Flexión Normal
Extensión Normal
Inclinación Derecha Normal
Cabeza y Cuello
Inclinación Izquierda Normal
Rotación Derecha Normal
Rotación Izquierda Normal
Flexión Normal
Extensión Normal
Inclinación Derecha Normal
Tronco
Inclinación Izquierda Normal
Rotación Derecha Normal
Rotación Izquierda Normal
Flexión Normal
Extensión Normal
Abducción Normal
Hombro
Aducción Normal
Rotación Derecha Normal
Rotación Izquierda Normal
Flexión Normal
Codo
Extensión Normal
Flexión Normal
Extensión Normal
Muñeca
Pronación Normal
Supinación Normal
Flexión Normal
Extensión Normal
Cadera Abducción Normal
Rotación Derecha Normal
Rotación Izquierda Normal
Flexión Normal
Rodilla
Extensión Normal
Flexión Normal
Extensión Normal
Tobillo
Inversión Normal
Eversión Normal

 Evaluación postural
  Varo Valgo
Der.
Codo
Izq.
Der.
  Rodilla
Izq.
  Cavo Plano

Der.
Pie
Izq.
 
Simetrías de Miembros
Simetría de MMSS a la ectoscopía ( X )Normal (  )Anormal
         
Observaciones :
Simetría de MMII a la ectoscopía ( X )Normal (  )Anormal
         
Observaciones :

COLUMNA VERTEBRAL

EJE ANTERO-POSTERIOR (marque con una X, y/o comenta)

Curvas Fisiologicas (ant-post) Normal Aumentada Disminuida
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X

EJE LATERAL
Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda
Dorsal X
Lumbar X

Tests específicos   +/ -   +/ -
LASSEGUE Der. + Izq. +
VALSALVA  
SCHOBER Flexión Normal Extensión Normal
McMURRAY Der. + Izq. +
JOBE Der. + Izq. +
PATE Der. + Izq. +
GERBER Der. + Izq. +
PALM UP TEST Der. + Izq. +
EPITROCLEITIS Der. + Izq. +
EPICONDILITIS Der. + Izq. +
SIGNO DE TINEL Der. + Izq. +
PHALEN Der. + Izq. +
FINLKESTEINS Der. + Izq. +

PALPACIÓN (marque con una X)

Columna Vertebral Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular
Cervical
Dorsal
Lumbar

MARCHA
NORMAL PATOLOGICO   ¿DE QUÉ TIPO? ESPECIFICAR
 
EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN
 

Prueba de ronberg Lo realiza   X No lo realiza    

Abrir los brazos , tocar la punta de la nariz

con el dedo indice alternando cada brazo Lo realiza   X No lo realiza    

   

Firma/Sello del Medíco ocupacional

   

LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
DNI: 41148969 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra:   Fecha: 12/10/2021 Edad: 40 años

HEMATOLOGÍA

VALORES VALORES
PRUEBA RESULT UNIDAD PUEBA RESULT. UNIDAD
ANORMALES ANORMALES
HEMATIES FORMULA LEUCOCITARIA
Recuento 3,945.000-
Hematies
5.16
5,720.000 105xmm3 Segmentados 77 % 45-65 %
M: 12,0 -15,0
Hemoglobina 15.8 g/dl g/dl Abastonados 00 % 0-1 %
H: 13.0-16.0
M: 36-45
Hematocrito 45.7 % % Linfocitos 16 % 25-45 %
H: 40-51

VCM 89.6 86-97 fl Monocitos 04 % 0-5 %

HCM 31.0 28-34 pg Eosinófilos 03 % 0-4 %

CHCM 34.6 31-35 g/dl Basófilos 00 % 0-1 %

LEUCOCITOS PLAQUETAS
Recuento Recuento 150.000-
Leucocitos
12.7 5.000-10.000 103xmm3 Plaquetas
388
450.000 103/mm3

Observaciones

Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
   

LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
DNI: 41148969 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra:   Fecha: 12/10/2021 Edad: 40 años

INMUNOHEMATOLOGÍA

PRUEBA RESULTADO PRUEBA RESULTADO

GRUPO SANGUÍNEO O FACTOR RH POSITIVO

Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
   

LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
DNI: 41148969 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra:   Fecha: 12/10/2021 Edad: 40 años

BIOQUIMICA

PRUEBA RESULTADOS VALORES UNIDADES

GLUCOSA 108 mg/dl 70-110 mg/dl
OBSERVACIONES

Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
   

LABORATORIO CLÍNICO
NOMBRES Y APELLIDOS: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
DNI: 41148969 EMPRESA: SIENERG S.A.C.
Muestra:   Fecha: 12/10/2021 Edad: 40 años

MICROBIOLOGÍA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

BIOQUIMICO MACROSCÓPICO MICROSCÓPICO
Ph 5.0 Color AMARILLO Leucocitos 0-1 X CAMPO Celulas Epiteliales ESCASAS
LIGERAMENTE NO SE
Glucosa NEGATIVO Aspecto Hematies 0-1 X CAMPO Filamento mucoide
TURBIO OBSERVAN
NO SE NO SE
Cetona NEGATIVO Densidad 1.015 Cilindros Cristales
OBSERVAN OBSERVAN
NO SE NO SE
Nitritos NEGATIVO Trichomonas Levaduras
OBSERVAN OBSERVAN
Proteinas NEGATIVO Bacterias ESCASAS
Bilirrubina NEGATIVO
Urobilinógeno NEGATIVO Observaciones

Hemoglobina NEGATIVO

Huella Digital yFirma del Paciente Nombre, firma y sello del médico Evaluador
 
FICHA OFTALMOLOGICA OCUPACIONAL

Nombre: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO   Edad: 40 años

Cargo: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO   DNI: 41148969

Fecha: 12-10-2021   Sexo: MASCULINO

 
 
ANTECEDENTES

 
USA LENTES SI NO X ULTIMA ACTUALIZACIÓN
 

VISIÓN DE LEJOS VISIÓN DE CERCA

AGUJERO
AGUDEZA VISUAL SIN CON SIN CON
ESTENOPEICO
CORRECCIÓN CORRECCIÓN CORRECCIÓN CORRECCIÓN
OJO DERECHO 20/20 20/20
OJO IZQUIERDO 20/20 20/20
 

REFRACCIÓN ESFERA CILINDRO EJE AV DIP

OJO DERECHO
LEJOS
OJO IZQUIERDO
CERCA
OJO DERECHO
(ADD) OJO IZQUIERDO
 
EXPLORACIÓN OCULAR

Test de colores (Ishihara): NORMAL     CORRECTAS DE 24 LAMINAS

Test de Estereopsia: 20 SEGUNDOS DE ARCO     SIN CORRECTORES

Test de Campimetría: OD:      OI:

Reflejos Pupilares: OD:      OI:

MOTILIDAD OCULAR: OD:     

OI:
PRESIÓN INTRAOCULAR
(PIO): OD: 16 MMHG     
OI: 16 MMHG

Fondo de Ojo: OD: NORMAL     

OI: NORMAL
 
RECONOCIMIENTO DE COLORES: PRIMARIOS     SECUNDARIOS     TERCIARIOS    
 
Hallazgos:
 
Diagnosticos:
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN: EMÉTROPE
 
Recomendaciones:
CONTROL OFTALMOLÓGICO ANUAL

     

  OPTOMETRISTA   OFTALMÓLOGO  
 
NOMBRE VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO    
EDAD 40 años EMPRESA SIENERG S.A.C.
CARGO OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO FECHA 12-10-2021
       

ANTECEDENTES   
SI NO   SI NO   SI NO
Soplos X   Cansancio rápido X   Diabetes X
HTA X   Mareos X   Dislipidemias X
Dolor Precordial X   Palpitaciones X   Varices en MMII X
IMA'S X   Pérdida de conciencia X          
Obesidad X   Tabaquismo X   Otros
                       

SINTOMAS   

SI NO   SI NO        

Asintomático X   Lipotimitias (Desvanecimiento) X      

Dolor Precordial X   Mareos X   Especificar No tiene especificación

Palpitaciones X   Otros X  

                       
SIGNOS EN INTERPRETACION DEL ECG

PA: Sistólica 100 mmHg Diastólica 80 mmHg FC 72  x min CHOQUE PUNTA

               

Ritmo:  Sinusal   Onda T      Int. QT  400

Int. QRS:  90   Segm. ST     Onda Q    

Onda P     Int. PR  160   Eje QRS  60

 
DIAGNOSTICO

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
 
APTITUD PARA TRABAJO FORZADO: Apto: No Apto: Observado Apto con restricciones
APTITUD PARA TRABAJOS EN ALTURA Mayor de 2500m: Apto: No Apto: Observado Apto con restricciones
 

RECOMENDACIONES  
CONTROL ANUAL

Adjuntar aquí el Electrocardiograma

Firma y sello del cardiologo

 Ficha de Evaluación Audiométrica Para Trabajadores Expuestos A Ruido
                                          
N° Control 172011 Historia Clinica 202110120172021 Ficha Audiológica Marca 
INVENTIS
Fecha del Examen 12-10-2021 Examen Preocupacional X Periódica Retiro Otro Modelo 
BELL PLUS
Apellidos y Nombres VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO Calibración
Edad 40 Sexo M Empresa SIENERG S.A.C. 10-07-2021
18
Ocupación OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO Años de trabajo AÑOS Horas de Exposición total ponderado 8h/d
2 HORAS horas
años
Uso de protectores auditivos Tapones X Orejeras X  
Apreciación del ruido Ruido muy intenso Ruido moderado X Ruido no molesto
Antecedentes Otológicos SI NO   SI NO   SI NO
Otitis crónica X Sarampión X Hobbies con esposición a ruido X
Sordera X Exposición laboral a químicos X Consumo de tabaco X
TEC X Uso de ototóxicos X Otros X
Paperas X Servicio militar X      
Sintomas SI NO   SI NO
Disminución de la audición X Mareos X
Dolor de oídos X Infección de oído X
Zumbidos X Otra: X
OTRAS OBSERVACIONES
 
OD:
OTOSCOPIA
OI:
AUDIOGRAMA
                                     
OD  250   500   1000   2000   3000   4000   6000   8000  OI  250   500   1000   2000   3000   4000   6000   8000 
Via Aérea 10 15 10 15 10 15 25 10   Via Aérea:  10 15 10 10 15 20 40 40
Via Ósea                  ViaÓsea  10 5 0 10 15 10 10  
E. Aérea                   E. Aérea                
E. Ósea   E.Ósea

 
CONCLUSIONES: MENOSCABO

HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE OI D/C OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO SEGÚN KM

Oído Derecho %

Oído Izquierdo %

Binaural %

Global %

RECOMENDACIONES:

USO DE EPA ESTRICTO EN CASO DE EXPOSICIÓN A RUIDO IGUAL O MAYOR A 85 DB, EN

JORNADA LABORAL DE 8 HORAS. EVITAR CONDUCTAS DE RIESGO AUDITIVO
EXTRALABORAL. EVALUACIÓN PROGRAMADA POR ORL PARA PROFUNDIZAR ESTUDIO.

 
PROFESIONAL QUE REALIZA   MEDICO QUE LO INTERPRETA
 INFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL
N° HC
I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres: VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO

Edad: 40 Fecha de Nacimiento: 30-01-1981
Lugar de Nacimiento: Lima - Lima - Ate
Estado Civil: SOLTERO
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Fecha de evaluación: 12-10-2021
Lugar de Residencia: MZ.A LT.05 LAS ROSAS VO Urbanización: -- - N° Departamento/ Interior: --
Empresa donde labora: SIENERG S.A.C.
Puesto: OPERARIO LINIERO ELECTROMECANICO
 
II. MOTIVO DE EVALUACION
Evaluación Psicológica Pre-Ocupacional
II. RESULTADOS DE PRUEBAS PSICOLOGICAS
 
CUESTIONARIO DE ACROFOBIA PD NIVEL TEST DE CLAUSTROFOBIA PD NIVEL
Escala de ansiedad Restricción de movimiento
Escala de evitación Asfixia

CUESTIONARIO BURNOUT
ÁREAS NIVEL PUNTAJE
Agotamiento emocional  

Despersonalización
Logros personales

EPWORTH
 

AREAS PSICOLOGICAS  CALIFICACION

INTELIGENCIA  25
PERSONALIDAD 0
VOCACION 0
PUNTAJE PARCIAL 1  25
   
AREAS PATOLOGICAS CALIFICACION
FOBIAS 0
OTRAS PATOLOGIAS 0
PUNTAJE PARCIA 2 0
   
ENTREVISTA CALIFICACION
PSICOLOGICA 0
   
PUNTAJE FINAL (G) 13
   

IV. CONCLUSION
Luego de las evaluaciones psicológicas realizadas, el paciente denotó los siguientes resultados:

ENTREVISTA:

- Vive con: MADRE

- Labora desde: 22 AÑOS

- Experiencia de puesto: 16 AÑOS

- Consumo de alcohol: NO

- Consumo de tabaco: NO

- Accidentes laborales: NO

- Tratamiento psicológico: NO

- Enfermedades: NO

- Relación con pares y superiores: ADECUADO

OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación: ADECUADO

- Postura: ERGUIDO

- Discurso: Ritmo: FLUIDO Tono: ADECUADO Articulación: ADECUADO

- Orientación: ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

PERSONALIDAD - MACHOVER:

PERSONA TENDIENTE A LA ESTABILIDAD EMOCIONAL, SE ENCUENTRA ORIENTADO AL LOGRO DE OBJETIVOS Y

CUMPLIR CON RESPONSABILIDAD LAS LABORES QUE SE LE ASIGNEN. ESTABLECE RELACIONES INTERPERSONALES
ADECUADAS, EXPRESA SUS PENSAMIENTOS Y OPINIONES, CONTANDO CON PREDISPOSICIÓN AL TRABAJO EN
EQUIPO. CUENTA CON RECURSOS QUE LE PERMITEN AFRONTAR SITUACIONES DE TENSIÓN.

INTELIGENCIA – BARRANQUILLA :

- Habilidades cognitivas: PROMEDIO

- Recepción de información e integración: PROMEDIO

- Procesos cognitivos: PROMEDIO

- Adquisición de conocimientos: PROMEDIO

- Rapidez y Ejecución cognitivo: PROMEDIO

- COEFICIENTE INTELECTUAL (CI): OBTUVO UN PUNTAJE DE 25 UBICANDOLO EN UN NIVEL PROMEDIO

MEMORIA - RETENCIÓN VISUAL - BENTON:

PACIENTE PRESENTA UN NIVEL DE MEMORIA DE RETENCION ADECUADO, SUELE TENER UN TIPO DE MEMORIA A
CORTO PLAZO, NO PRESENTA DIFICULTAD DE RETENCIÓN U CONCENTRACIÓN. NIVEL DE ATENCIÓN ADECUADO.

ORGANICIDAD - BENDER

- Trastorno Orgánico u deficiencia mental: NO PRESENTA

OTROS INDICADORES (ZUNG):

- Ansiedad: PACIENTE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA

- Depresión: PACIENTE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

V. RECOMENDACIONES
Mantener la buena actitud que refleja
CONDICIÓN FINAL APTO X APTO CON RESTRICCION NO APTO OBSERVADO

Firma del Psicologo(a)

 LOGO DE CSO APENDICE N° 8

Formulario de Informe Radiográfico con Metodología OIT

PLACA N° 454 HCL 41148969 Lector DR. ALBERTO PORTAL

Apellidos y Nombres VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO Edad 40
12 10 2021 12 10 2021
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Día Mes Año Día Mes Año
1 Buena   1 Sobreexposición 5 Escapulas
2 Aceptable X 2 Subexposición   6 Artefacto  
I. Calidad Radiográfica Causas
3 Baja calidad   3 Posición centrado X 7 Otros  
4 Inaceptable   4 Inspiración Insuficiente        

Comentario sobre defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III [Link])
2.1. Zonas Afectadas
2.2. Porfusión (opacidades 2.3. Forma y Tamaño:
[Link] Grandes

(marque TODAS las zonas pequeñas)(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar, (Marque 0 si no hay
afectadas) (Consulte las radiografías estándar, se requieren dos símbolos; ninguna o marque A,B o C)
marque la subcategoría de marquen un primario y un
profusión) secundario)
Der. Isq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pese a símbolos*) SI   NO X
[Link] Pleurales(0=Ninguna,D=Hermitorax derecho; I=Hermitórax izquierdo)

Extensión (pared Torácica; combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho minímo
perfil y de frente) exigido : 3mm)

Sitio (Marque las casillos Calcificación 1  < ¼ de la pared  lateral del tórax a De 3 a 5 mm
adecuados) (marque)
2  Entre ¼ y ½ de la  pared del tórax b De 5 a 10 mm

3  > ½ de la pared  lateral del tórax c Mayor a 10 mm

0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
Pared Toráctica de
perfil     1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diagragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SÍMBOLOS * SI X NO
(Rodee con círculo la respuesta adecuáda; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kj me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS
TRACTOS FIBROTICOS SUBCLAVICULAR IZQUIERDO

Firma y sello del Médico

 Servicio Integral de Medicina
Diagnostica

EXÁMEN NEUROLÓGICO

NOMBRE:
VALDIVIA ARANDA LUIS ALBERTO
EDAD: 40 SEXO: MASCULINO

GRADO DE INSTRUCCIÓN:

FECHA DE EVALUACIÓN: 12-10-2021

MOTIVO DE EVALUACIÓN:

EXÁMEN NEUROLÓGICO

Exámen Mental:

Pares Craneales Normal (X) Anormal ( ) Describa

I Par (Nervio Olfatorio): Normal (X) Anormal ( ) Describa

II Par (Nervio Óptico): Normal (X) Anormal ( ) Describa

III, IV y VI Par (Nervios Oculomotor, Troclear y

Normal (X) Anormal ( ) Describa
Abducens):

V Par (Nervio Trigémino): Normal (X) Anormal ( ) Describa

VII Par (Nervio Facial): Normal (X) Anormal ( ) Describa

VIII Par (Nervio Vestibulo Coclear): Normal (X) Anormal ( ) Describa

IX y X Par (Nervios Glosofaríngeo y Vago): Normal (X) Anormal ( ) Describa

XI Par (Nervio Espinal): Normal (X) Anormal ( ) Describa

XII Par (Nervio Hipogloso): Normal (X) Anormal ( ) Describa

Exámen Motor:

Trofismo Normal (X) Anormal ( ) Describa

Tono Normal (X) Anormal ( ) Describa

Fuerza Normal (X) Anormal ( ) Describa

Reflejos Osteotendionosos (ROT) Normal (X) Anormal ( ) Describa

Reflejos Cutáneos Superficiales (Babinsky): Normal (X) Anormal ( ) Describa

 Servicio Integral de Medicina
Diagnostica

Exámen Sensitivo:

Sensibilidad Superficial: Normal (X) Anormal ( ) Describa

Sensibilidad Profunda: Normal (X) Anormal ( ) Describa

Exámen de Cerebelo:

Metría: Normal    (X) Anormal ( ) Describa

Temblor de intención: Presente ( ) Ausente (X)

Diadiocinesis Presente ( ) Ausente (X)

Descomposición del Movimiento: Presente ( ) Ausente (X)

Marcha atáxica: Presente ( ) Ausente (X)

Nistagmo de tipo Central Presente ( ) Ausente (X)

Romberg Sensibilizado: Presente ( ) Ausente (X)

Signos Meningueos:

Marcha: SIN ALTERACIONES

DIAGNÓSTICOS:

1. AP. SANO.

2.

3.

Firma y Sello del Médico Evaluador