CASO CLINICO N°2 – SEMANA 4

PSIQUIATRIA

INTEGRANTES:
- Burgos Rodríguez, Cristhian
- Coral Carrera, Katie
- Romero Becerra, José

DOCENTE:
- Dr. Hugo Sánchez Rivera

FECHA:
- Mayo 14, 2021
 ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

1. FILIACIÓN
a. Nombre: José David Robles Basilio
b. Edad: 14 años
c. Sexo: masculino
d. Estado Civil: soltero
e. Grado de Instrucción: 5to grado de primaria
f. Ocupación: Estudiante
g. Religión: no especifica
h. Domicilio: Alto Trujillo Barrio 6A Mz. H lote 2
i. Lugar de Nacimiento: no especifica

2. INFORMANTE
La madre del paciente brinda información confiable.

3. SINTOMAS PRINCIPALES, QUEJAS O MOTIVO DE CONSULTA

Para brindarle certificado de discapacidad

4. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E.: Desde los 8 días de nacido
Inicio: insidioso
Curso: Estacionario

El paciente es un adolescente con síndrome de Down nacido a pretérmino (8

meses de gestación), con diagnóstico del cuadro a los 8 días de nacido. El niño
es dependiente para comer y asearse, pero necesita apoyo cuando sale a la
calle y al momento de escribir. El paciente cursa actualmente el 5to grado de
primaria en un colegio CEBE. Anteriormente estudiaba en colegio Santo Toribio
ubicado en Florencia de Mora, donde el paciente se desempeñaba bien
(pintaba, dibujaba) pero por problemas económicos tuvo que dejarlo. Refiere la
madre que cuanto más énfasis le dan a su hijo para educarlo es en donde más
aprende. Menciona que la tía de su hijo es sordomuda, la madre no presenta
antecedentes familiares. Las relaciones interpersonales con sus padres se
llevan bien, se comporta de acuerdo a su edad, no tiene mucho contacto con
su padre ya que refiere la madre en la mayoría de las veces no se encuentra
en casa. La relación con sus amigos es estable, pero hay situaciones en que se
defiende ya que sus amigos le hacen bromas. El paciente no sabe escribir ni
leer. No presenta antecedentes de enfermedades. No tiene alteraciones del
sueño ni del apetito. Hace 3 meses la madre refiere que su hijo solía irse a la
calle esto debido a que la madre trabajaba todo el día, actualmente el paciente
no sale a la calle e inclusive menciona que ayuda con los quehaceres de la
casa.
El paciente sabe contar, identifica los colores e incluso supo distinguir de que
colores eran las prendas de vestir de su madre.

5. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre ausente desde el nacimiento.
 Madre lo crio sola.
 Tiene una hermana menor sin alteraciones.
 Su tía es sordomuda
ANTECEDENTES PERSONALES:
 El niño nació a los 8 meses.
 Madre refiere que es tranquilo, pero cuando era más pequeño era más
hiperactivo.
 Empezó a caminar a los 3 años. En cuando al habla la madre refiere que
tuvo mucha dificultad para articular palabras y relacionarlas.
 La madre refiere que siempre es cariñoso con ella. No es violento.
 Para la madre fue difícil criar sola a su hijo, le causa depresión y tristeza.
 El padre solo va a verlo en ciertas ocasiones.
 La madre refiere su hijo está pasando por la adolescencia y que hay
días donde su hijo quiere salir solo de su casa y cuando ella se lo niega,
él se enoja, pero no es violento.
 No sabe leer ni escribir. Tampoco copia letras.
  Anteriormente estaba en un colegio para niños especiales donde pagaba
mensualidad, en este colegio le estaban enseñando a escribir y su
madre observo buenos resultados, pero por motivos de solvencia
económica la madre no pudo mantener a su hijo en ese colegio
trasladándolo a otro colegio para niños especiales el cual ofrece un
precio más cómodo, pero la madre noto un retroceso en su aprendizaje
ya que en ese colegio existen muchos alumnos y pocos docentes.
 En el colegio no tiene problemas de conducta. Pero cuando lo molestan
demasiado trata de defenderse.
 Come solo. Duerme solo, pero algunas noches va a la cama de su
mamá.
 Necesita ayuda al bañarse y al hacer sus necesidades.
ANTECEDENTES MÉDICOS NO PSIQUIÁTRICOS:
Enfermedades: No refiere.
Accidentes: No refiere.
Cirugías: No refiere.
Hospitalizaciones: No refiere.

6. Examen Físico:
- No se realizó.

7. Examen Mental
El paciente está despierto y consciente, orientado en persona, pero no en
espacio ni tiempo. Presenta deterioro físico y cognitivo debido a que se cansa
rápidamente al realizar actividades simples como escribir, no sabe leer,
reconoce a su madre y al médico, pero no reconoce más de 3 colores ni formas
geométricas básicas, responde a preguntas como “¿cuál es su juguete
favorito?” con el nombre de un dibujo animado de televisión. Presenta
alteraciones del lenguaje que incluyen afasia, disfasias y parafasias: su
lenguaje es limitado y borroso ya que pronuncia pocas palabras y algunas de
manera incorrecta. Se muestra cariñoso con su mamá al darle abrazos y besos
en la mejilla, además de presentarse amigable con el médico y el resto de
entrevistadores. Puede valerse por sí mismo para actividades como caminar,
comer e ir al baño, y necesita ayuda para asearse.

8. Exámenes Auxiliares:
- No se realizaron.

9. Diagnóstico
EJE I: Retraso Mental Moderado (F71.9)
EJE II: retraso mental moderado, trastorno del aprendizaje, trastorno de
comunicación, trastorno de habilidades motoras
EJE III: -
EJE IV: disrupción familiar, sus padres están separados y el papá no convive
con él constantemente.
EJE V: el paciente presenta deterioro en la función motora y cognitiva, sin
embargo, puede comunicarse de manera básica, responder preguntas y
realizar actividades físicas básicas como caminar.

10. Tratamiento:
Un artículo de la Universidad de Murcia habla de la existencia de una serie de
pasos que involucran a la “intervención logopédica” en el retraso mental.
Incluyen: atención a familias, atención escolar, adquisición de requisitos
básicos para el lenguaje, enseñanza de sistemas alternativos de comunicación,
además del trabajo a nivel de habla, semántica y morfología del lenguaje, y
enseñanza de lectoescritura.
Una parte fundamental del tratamiento es el respeto y la aceptación del niño
por parte de quienes lo rodean.
- La familia: cuyas actitudes deben ser positivas, esperanzadoras y
colaboradoras, evitando las inadecuadas reacciones de negación,
rechazo, culpabilidad, vergüenza, angustia e incluso la sobreprotección
compensadora que dificulta y limita el desarrollo del niño, siendo esta
actitud más frecuente en las madres.
- La escuela: el paciente debe recibir desde un principio la atención
pedagógica que precise, según el grado y situación, tendiendo siempre a
la mayor integración.
 - La sociedad: debe proporcionar la atención necesaria en cuanto a
prestaciones económicas, actividades lúdicas, sociales y sobre todo al
medio laboral donde cada uno pueda desenvolverse.
La enseñanza de un sistema alternativo de comunicación no está
recomendada, sin embargo, hay beneficios que el niño puede tener de este.
Debería reservarse a niños que no tienen comprensión verbal o que presentan
habla inteligible hacia los 3 años de edad.
El trabajo a nivel del habla y del lenguaje incluye métodos de enseñanza a
través del uso físico de los órganos de la articulación del lenguaje, estrategias
dinámicas con dibujos y figuras, técnicas de imitación de voz y de palabras,
utilizar refuerzos auditivos, juegos que permitan el desarrollo de intuición y de
decisión en el niño, organización y orden de ideas, palabras y situaciones, etc.
Por otro lado, y aunque no se presente en este caso, se debe considerar el
tratamiento de otras comorbilidades o enfermedades adyacentes al retardo
mental, como trastornos neurológicos o comportamentales.
Desde el punto de vista farmacológico no existen tratamientos específicos para
el retraso mental. Se han empleado diferentes fármacos con eficacia clínica
muy cuestionable (citicolina, piracetam, vitamina B) con el objeto de regenerar
o proteger la función cerebral.

Referencias Bibliográficas:
- C. Gómez-Ferrer Gorriz, M. J. Ruiz Lozano, A. Fernández Moreno.
Retraso Mental. Tratado de Psiquiatría. Disponible en:
[Link]
- Tema 6. Retraso Mental. Universidad de Murcia. Disponible en:
[Link]
8b0d-473e-b8da-5221736df11a
- A. Fernández-Jaén, B. Calleja-Pérez. Retraso mental desde la atención
primaria. Med Integral 2002;39(4):141-6. Disponible en:
[Link]

JUICIO CRITICO
Los principales trastornos son basados en la clasificación de la inteligencia, entre ellos se
destaca el retardo mental como es el caso clínico. Cuando el limite de CI es de 71 a 85, existe
gran limitación que es la pobreza de pensamiento abstracto. Son mu funcionales y concretos
en su razonamiento. En medios socioculturales de poca exigencia intelectual, es frecuente que
pasen desapercibidos.

Cuando el retardo mental presenta CI 35-40 a 50-55, muy deficiente intelectualmente, el

pensamiento no es concreto siendo incapaz de concebir conjuntos y el nivel de lenguaje es
muy pobre. Finalmente, cuando el retardo mental es leve hablamos de CI 50-55 el paciente
carece de pensamiento lógico-abstracto. Si logran alcanzar una idea abstracta y es lento en
percibir los objetos que le rodean y entender órdenes.