Implantes

Implantes dentales en un paciente diabético: consideraciones

sistémicas y de rehabilitación
Eli Michaeli, DMDa, Ido Weinberg, DMD, MSc, MHAb, y Oded Nahlieli, DMDc

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina más restauraciones implantosoportadas y en caso afirmativo

prevalente y representa la tercera causa de discapaci- de qué tipo.
dad y morbilidad en el mundo occidental. En el pasa-
do, en los pacientes diabéticos estaba contraindicada (Quintessence Int. 2009;40:639-45)
la colocación de implantes debido al mayor riesgo de
fracaso de los mismos y de infección. Las publicaciones
de los últimos años han demostrado tasas de éxito de los Los implantes dentales permiten a los clínicos ofrecer a
implantes dentales en los pacientes diabéticos muy pa- los pacientes soluciones estéticas y de rehabilitación que
recidas a las encontradas en la población general. Otros antes eran impensables. En el pasado, la colocación de
estudios, en pacientes diabéticos, así como en modelos implantes en los pacientes diabéticos estaba contraindi-
animales, han demostrado un riesgo mayor de fracaso cada debido al mayor riesgo de fracaso de los implan-
de los implantes. Estos resultados plantean la cuestión tes y de infección. Al mismo tiempo, los pacientes dia-
de si los pacientes diabéticos son aptos o no para la re- béticos sufrían una pérdida temprana e importante de los
habilitación oral con implantes dentales. Este articulo dientes como consecuencia de la periodontitis y por ello
revisa la literatura y presenta los factores empleados necesitaban implantes con mayor frecuencia que la po-
para valorar la severidad de la diabetes y sus compli- blación general.
caciones, así como las consideraciones que hay que te- En años recientes, las publicaciones han demostrado
ner en cuenta para la planificación de la rehabilitación unas tasas de éxito para implantes dentales en pacientes
en estos pacientes. La integración de estos factores por diabéticos muy parecidas a las de la población general.
parte del dentista le indica si puede llevar a cabo o no Otros estudios en pacientes diabéticos, así como en mo-
delos animales, han demostrado un mayor riesgo de fra-
caso de los implantes. Estos resultados plantean la cues-
tión de si los pacientes diabéticos son aptos o no para la
rehabilitación con implantes dentales.
En este articulo, se revisa la patología de la diabetes
a
Jefe. Clínica Dental Pacientes de Alto Riesgo. Centro Médico Barzilai. junto con los factores sistémicos y de rehabilitación que
Ashkelon, Israel. Centro de Implantes Dentales. Departamento de Re- deben ser considerados antes de emplear implantes den-
habilitación Oral. Facultad de Medicina Dental. Centro Médico de la
Universidad Hebrea de Hadaza. Jerusalén, Israel. tales en pacientes diabéticos.
b
Division de Medicina Interna. Centro Médico de la Universidad He-
brea de Hadaza. Jerusalén, Israel.
c
Profesor y Director. Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial. Fundamentos
Centro Médico Barzilai. Ashkelon, Israel.
La diabetes mellitus es un trastorno metabólico que pro-
Correspondencia: Dr. Eli Michaeli. duce hiperglucemia causado por un fallo en la secreción
Head, High-Risk Patient Dental Clinic. Barzilai Medical Center. Ash-
kelon, Israel. de insulina, una alteración de la tolerancia a la glucosa,
Correo electrónico: [email protected] o ambos. La diabetes es la enfermedad endocrina más
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010 319
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prevalente, y representa la tercera causa de discapacidad tiempo medio de circulación de una célula de la serie
y morbilidad en el mundo occidental. roja es de aproximadamente 120 días. Los valores su-
De acuerdo con las estimaciones de la American Dia- periores al 6% indican hiperglucemia en los meses pre-
betes Association, en 2007 había 20,8 millones de per- cedentes.
sonas en Estados Unidos que sufrían diabetes, lo que La diabetes suele acompañarse de complicaciones sis-
representa aproximadamente un 7% de la población témicas y orales que son importantes a la hora de valorar
general; cada año se añaden 1,8 millones de nuevos la severidad de la enfermedad. Las complicaciones sis-
casos. témicas incluyen, entre otras, enfermedad coronaria y
Existen 4 tipos de diabetes mellitus: diabetes tipo 1, arterial, infarto, vasculopatía periférica, retraso en la cu-

una destrucción autoinmune de las células b del pán-

que suele presentarse a edades tempranas, causada por ración de las heridas, tendencia a las infecciones, y com-
plicaciones de los órganos diana, como retinopatías, ne-
creas, lo que resulta en una considerable reducción de fropatías y neuropatías.
la secreción de insulina; la diabetes tipo 2, que es la Las manifestaciones orales de la diabetes mellitus in-
variante más común y que normalmente suele tener una cluyen tendencia a la periodontitis y caries dental, xeros-
presentación tardía, y que se debe a la incapacidad de tomía, infecciones oportunistas y síndrome de la boca
los órganos diana de responder a la insulina; un tercer ardiente, considerado como una típica neuropatía dia-
subtipo es la diabetes secundaria, causada por distintos bética.
factores, como las enfermedades pancreáticas, los tras-
tornos endocrinos y los efectos adversos de la medica-
Mecanismo de fracaso de los implantes
ción, y la cuarta variante es la diabetes gestacional, que
en la diabetes
se manifiesta por la intolerancia a la glucosa durante el
embarazo. El mecanismo propuesto por el que la diabetes interfie-
El diagnóstico de la diabetes se basa en al menos uno re en la curación de las heridas de los implantes ha sido
de los tres siguientes criterios: examinado en varios estudios8,9. Los animales diabé-
ticos muestran tasas reducidas de contacto hueso-im-
1. Síntomas como polidipsia (sed excesiva), poliuria plante en las fases de cicatrización, lo que correlaciona
(aumento de la excreción de orina) y polifagia (exceso de con la duración y severidad de la hipoglucemia10-14. A
hambre) en correlación con niveles de glucosa en sangre nivel molecular, existen interacciones reversibles e irre-
superiores a 200 mg/dl. versibles con los metabolitos de la glucosa. La interac-
2. Niveles de glucosa en ayunas iguales o superiores a ción reversible se produce cuando los metabolitos de la
126 mg/dl. glucosa reaccionan con las proteínas formando bases
3. Niveles de glucosa en sangre superiores a 200 mg/dl de Schiff, que a continuación se transforman en pro-
después de una sobrecarga estándar de glucosa. ductos iniciales de la glicosilación tipo Amadori. La
reacción entre los productos Amadori y otras molécu-
Los objetivos de tratamiento en la diabetes mellitus las forma productos de la glicosilación irreversibles y
son el control de la glucosa en sangre para minimizar avanzados (AGEs). Estos AGEs se acumulan con los
las complicaciones de la enfermedad y ello se consigue años sobre macromoléculas, como las proteínas y los lí-
mediante modificaciones del estilo de vida y medica- pidos, en correlación con la concentración de glucosa y
ción. Las modificaciones del estilo de vida consisten en el tiempo. Se ha visto que los AGEs producen altera-
dieta y actividad física. La medicación para la diabetes ciones de los componentes de la matriz extracelular,
está comprendida por los hipoglicemiantes orales, los como el colágeno, la laminina y la vitronectina; además,
agonistas del péptido-1 (GLP-1) análogo al glucagón y alteran la adhesión celular, el crecimiento y la acumu-
la insulina. lación de matriz15.
La hemoglobina A1c permite una medición del con- Antes de la colocación de implantes, hay que realizar
trol de la glucosa a largo plazo. El nivel normal es del una osteotomía en la zona que se acompaña de la forma-
4,0% al 6,0%; un nivel del 6,0% al 7,5% representa un ción de un coágulo sanguíneo en el espacio entre el im-
buen control; del 7,6% al 8,9%, un control ajustado, y plante y el hueso. En el paciente diabético, la hiperglu-
del 9,0% a 20,0%, fuera de control. En esta prueba, se cemia reduce la calidad del coágulo interfiriendo con las
mide el porcentaje de hemoglobina glicosilada respecto proteínas inherentes al proceso. Los responsables de la
a la hemoglobina total. Esta medición correlaciona con siguiente fase, en la que se reabsorbe el hueso que rodea
los niveles de glucosa de los 3 últimos meses, ya que el al implante, son los osteoclastos. En los pacientes diabé-
320 Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010
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ticos, los osteoclastos son menos en número y además

son menos efectivos que en los pacientes sanos. Después
de la reabsorción ósea, se deposita una nueva matriz
ósea, un proceso mediado por la producción de colágeno,
la cual también se encuentra retardada en la diabetes16,17.
Asimismo, en la diabetes se encuentran reducidas la for-
mación de hueso nuevo y la mineralización iniciada por
los osteoblastos y las proteínas mediadoras. Una vez
formado el hueso alrededor del implante, la osteointe-
gración, importante para prevenir los fracasos, se ve im-
pedida. La remodelación constante del hueso también
consigue este objetivo pero una vez más la diabetes in-
terfiere con ella18-20.
Figura 1. Radiografía panorámica en la primera visita.

Presentación de un caso
Una mujer de 61 años de edad fue remitida al centro de
implantes dentales para restaurar la pérdida de sus dien-
tes posteriores. En la primera visita, refirió presentar un
severo reflejo de la náusea que le impedía usar su próte-
sis parcial removible. Su historia clínica reveló una dia-
betes tipo 2 diagnosticada 5 años antes. Desde su diag-
nóstico, la diabetes había sido bien controlada mediante
dieta e hipoglicemiantes orales. Las pruebas revelaron
que no había afectación de los órganos diana, y el nivel
de hemoglobina A1c era del 7,2%. Además, había sido
sometida a una mastectomía parcial, quimioterapia y ra-
dioterapia local para tratar un cáncer de mama que había
Figura 2. Radiografía panorámica después de la prepa-
sido diagnosticado 2 años antes. A la exploración, su esta- ración preliminar y de un procedimiento de elevación del
do dental mostraba una periodontitis generalizada, pérdida seno maxilar.
de dientes, y lesiones periapicales en el primer premolar
superior izquierdo y en el primer y segundo molares in-
feriores derechos, que presentaban movilidad y no eran
viables (fig. 1).
Dos meses después de la preparación inicial, que in-
cluyó tratamiento periodontal y extracciones, fue remi-
tida a la División de Cirugía Oral y Maxilofacial, para
la cirugía. Como primer paso y después de realizar una
tomografía dental computarizada (TAC), se llevó a cabo
una elevación del seno maxilar izquierdo (fig. 2). Nue-
ve meses más tarde, en una segunda fase, se colocaron
4 implantes dentales que se dejaron osteointegrar duran-
te 6 meses (fig. 3).
Después de la exposición de los implantes, se tomaron Figura 3. Imagen de los implantes colocados en la radio-
impresiones dentales mientras se mantenía a la paciente grafía panorámica.
bajo sedación consciente con óxido nitroso al 60%. La
rehabilitación final se acometió empleando prótesis par-
cial fija en proporciones superiores a 1:1 entre la longitud
de las coronas y los implantes (fig. 4). Los dientes perdi-
dos en la mandíbula derecha no se rehabilitaron porque
requerían aumento vertical de hueso.
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010 321
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implantes. Los factores examinados fueron el nivel de

glucosa en ayunas, los niveles de hemoglobina A1c en
el momento de la colocación de los implantes y su ex-
posición, la edad de los pacientes, la duración de la
diabetes y del tratamiento hipoglicemiante en el mo-
mento de colocación de los implantes, la historia de
tabaco y la longitud de los implantes empleados. Los
resultados mostraron que los únicos factores estadísti-
camente predictivos para el éxito de los implantes fue-
ron la duración de la diabetes y la longitud de los im-
plantes. La enfermedad de larga evolución y el uso de
Figura 4. Restauración final que revela coronas largas. implantes de longitud inferior a 10 mm o longitud su-
perior a 13 mm aumentaban las posibilidades de fraca-
so de los implantes.
Kapur et al3 compararon la eficacia de una prótesis
mandibular convencional con la de sobredentaduras man-
Revisión de la literatura
dibulares implantosoportadas en pacientes diabéticos. La
Morris et al2 evaluaron la tasa de éxito de los implantes investigación, que duró 24 meses, incluyó a 89 pacientes
dentales en pacientes diabéticos durante 36 meses. Colo- edéntulos que sufrían diabetes que recibieron prótesis
caron un total de 2.887 implantes en 663 pacientes. De nuevas. De ellos, 37 recibieron prótesis convencionales,
ellos, 255 fueron insertados en pacientes con diabetes y 52 fueron rehabilitados con sobredentaduras implanto-
tipo 2. Los pacientes diabéticos entraban en uno de los soportadas. Cincuenta pacientes eran tratados con insuli-
posibles motivos de exclusión para la colocación de im- na y presentaban un nivel medio de hemoglobina A1c del
plantes, y por ello la decisión de incluirlos o no en el 9,8%. El resto presentaban un nivel medio de la hemo-
tratamiento se dejó en manos del equipo de implantes. globina A1c del 8,5% y no eran tratados con insulina.
No se recogió información acerca de la severidad y dura- Curiosamente, los hallazgos de la investigación mostra-
ción de la enfermedad ni del control de la glucosa. Pue- ron que, a pesar de que la diabetes no estuviera bien
de asumirse que los pacientes que tenían mal controlada controlada, los implantes no fracasaban. Según esto, se
su diabetes fueron excluidos del grupo de estudio. La redefinió el éxito o fracaso de acuerdo con el nivel de
tasa de fracasos de los implantes en el grupo control fue satisfacción de los pacientes con sus prótesis y su dispo-
del 6,8%, mientras que en el grupo de pacientes dia- sición a usarlas. De los pacientes con prótesis conven-
béticos fue del 7,8%. Esta diferencia se encontró esta- cionales estaban satisfechos un 57%, lo que contrastaba
dísticamente significativa. Otro interesante hallazgo fue con la cifra de 72% en los pacientes con sobredentadu-
que los enjuages de clorhexidina antes de la colocación ras implantosoportadas.
de los implantes consiguieron una mejoría del 2,5% de Kwon et al10 establecieron un modelo animal para va-
las tasas de éxito en los pacientes no diabéticos y en una lorar histológicamente el contacto hueso-implante en
mejoría del 9% en el grupo diabético. Se encontraron re- ratas diabéticas no controladas y controladas con insuli-
sultados similares con los antibióticos preoperatorios. na. Los implantes se colocaron en fémures de 32 ratas,
En los pacientes no diabéticos, las tasas de éxito mejora- dividiéndolas en 8 grupos. Los implantes se osteointe-
ron en un 4,5%; en los pacientes diabéticos las tasas me- graron durante 28 días antes de inducir la diabetes. En
joraron un 10,5%. los 4 grupos, se consiguió un buen control de la glucosa
En un estudio prospectivo, Olson et al21 intentaron sanguínea mediante inyecciones repetidas de insulina,
valorar las tasas de éxito de 187 implantes colocados mientras que, en los otros grupos, la diabetes no se trató
en la sínfisis mandibular de 89 pacientes que sufrían y por lo tanto se controló mal. Se realizó una incisión
diabetes tipo 2. Los implantes se expusieron 4 meses mensual para histología de la zona del implante durante
después de su colocación y se restauraron con una so- los 4 primeros meses. En los grupos controlados con in-
bredentadura de barra implantosoportada. Los resultados sulina, el contacto hueso-implante, como se vio en las
mostraron que, después de 60 meses, sólo 16 implantes incisiones histológicas, fue más elevado que en los gru-
o, lo que es lo mismo, un 9% de los mismos, habían pos no tratados. Además, el contacto hueso-implante
fracasado. Como parte del experimento se examinaron disminuyó con el tiempo en las ratas que tenían la diabe-
factores en busca de una correlación con el éxito de los tes mal controlada.
322 Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010
 Implantes

Tabla 1. Factores sistémicos Tabla 2. Factores de la rehabilitación

Tipo de diabetes Tipo de restauración

Duración de la diabetes Removible vs. fija
Protocolo terapéutico Localización del implante
Antecedentes de hipo/hiperglucemia Mandíbula vs. maxilar
Niveles de hemoglobina A1c Anterior vs. posterior
Niveles de glucosa sanguínea Longitud del implante
Afectación de los órganos diana Tipo y calidad del hueso
Antecedentes de retraso en la curación de las heridas Protocolo quirúrgico
Duración de la osteointegración
Aumento de hueso

Discusión
Para valorar la idoneidad de un paciente diabético para control de la diabetes a un plazo intermedio, y por lo
recibir rehabilitación implantosoportada, el clínico debe tanto cuando se evalúa la posibilidad de rehabilitación
estar familiarizado con la enfermedad y debe ser capaz implantosoportada deben consultarse los últimos resul-
de determinar su severidad y posibles complicaciones. tados de esta prueba. Es recomendable conseguir un
Todo esto debe juzgarse según distintos factores de la re- buen control de la glucosa antes de intentar el uso de
habilitación. La consideración de los factores sistémicos implantes dentales en estos pacientes. En pacientes con
y de la rehabilitación (tablas 1 y 2) ayuda a decidir si es control malo o regular de la hemoglobina A1c, debe
aconsejable emplear implantes dentales o no en los pa- conseguirse antes un control más adecuado de la enfer-
cientes que sufren diabetes. medad, preferiblemente mediante colaboración con un
Uno de los factores sistémicos más importantes que equipo de diabetes. Los clínicos dentales pueden ayu-
determinar es la severidad de la enfermedad. La diabetes dar también a conseguir un mejor control de la glucosa
tipo 1 a menudo se caracteriza por severas complicacio- tratando las infecciones orales, lo que incluye la perio-
nes sistémicas debido a su temprana presentación y a la dontitis cuando ésta está presente. Además de valorar la
dificultad de mantenerla bajo control. En este tipo de en- hemoglobina A1c, cuando se acerca el momento de colo-
fermedad, hay que ser muy cautos a la hora de emplear car los implantes, deben valorarse también los niveles dia-
implantes dentales. rios de glucosa plasmática para descartar un mal control
La duración de la enfermedad es un factor importan- de la glucosa a corto plazo que no se hubiera detectado.
te21. Una mayor duración permite la acumulación sisté- Las complicaciones sistémicas son una buena medida
mica de más daños, en relación con el grado con el que de la severidad de la enfermedad. La diabetes causa daño
la enfermedad ha sido controlada. La severidad de la macro y microvascular, que se manifiesta como enferme-
enfermedad puede deducirse por el régimen requerido dad cardiaca, infarto, etc. (ver más arriba). Además, la
para controlarla. Los pacientes diabéticos tratados sólo diabetes causa daño de los órganos diana típicos de la en-
con dieta presentan la mayoría de las veces una enfer- fermedad, como retinopatía y nefropatía. Los autores no
medad menos severa que los pacientes que deben em- fueron capaces de identificar en la literatura ninguna pu-
plear medicación hipoglicemiante. Los pacientes diabé- blicación que encontrara una correlación entre la afecta-
ticos que requieren insulina suelen presentar normalmente ción de los órganos diana y el éxito de los implantes; sin
una enfermedad más avanzada y suelen terminar expe- embargo, la afectación de los órganos diana depende de
rimentando la mayoría de las complicaciones de la en- la duración de la enfermedad y del nivel de control con
fermedad. el tiempo. Por ello, es lógico que la afectación de los ór-
Cuando se estudia la historia de control de la glucosa, ganos diana correlacione con la tasa de fracasos de los
es importante registrar los episodios previos de hiperglu- implantes dentales.
cemia e hipoglucemia y su frecuencia. La presentación También hay que investigar los antecedentes de difi-
de estos episodios indica un nivel de control de la gluco- cultad de curación de las heridas. Una buena medida de
sa bajo, sobre todo cuando éstos han requerido hospita- ello son las intervenciones quirúrgicas previas, incluyen-
lización. La hemoglobina A1c permite la valoración del do las dentales y los procedimientos orales.
Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010 323
Implantes

Junto con los factores sistémicos, deben considerarse dos estos factores por el clínico permite dilucidar si debe
también los factores de la rehabilitación, en primer lugar, realizarse o no una restauración implantosoportada y en
y fundamentalmente el tipo de restauración. Hay que de- caso afirmativo de qué tipo. La literatura sobre la tasa de
cidir si emplear una prótesis fija o removible. Las próte- éxitos de los implantes en pacientes diabéticos es toda-
sis fijas normalmente requieren más implantes y una lo- vía escasa. La cuestión más problemática es la defini-
calización exacta de los mismos en el maxilar. En este ción del tipo de paciente diabético: a menudo, en los
tipo de rehabilitación el fracaso de un implante puede grupos de estudio existen datos insuficientes sobre la se-
poner en peligro toda la restauración. Además, este tipo veridad de la enfermedad. Se necesitan más estudios a
de restauración suele requerir la localización de los im- largo plazo con grupos mayores de pacientes, en los que
plantes en el maxilar posterior, donde la disponibilidad y los sujetos se dividan de acuerdo con los factores sisté-
calidad del hueso no suelen ser ideales. En estos casos, micos de la enfermedad y en comparación con el tipo de
en pacientes diabéticos suele ser preferible una solución restauración realizada.
removible.
El éxito de los implantes en la población general de-
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nces no
Implant Dent 2005;14:131-138.
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Quintessence (ed. esp.) Volumen 23, Número 7, 2010 325