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Epidemiol oral de Community Dent 2012; 41; e53 – e63 Todos los - 2012 John Wiley & Sons A / S. Publicado por Blackwell Publishing Ltd
derechos reservados

Douglas A. Young1 y John

Manejo de caries mediante DB Featherstone2
1Departamento de Práctica Dental, Universidad del
Pacífico, San Francisco, CA, EE. UU.,
evaluación de riesgos 2Facultad de Odontología, Universidad de
California, San Francisco, CA, EE. UU.

Joven DA, Featherstone JDB. Manejo de caries mediante evaluación de riesgos.

Epidemiol oral de Community Dent 2013; 41: 1-12.
© 2012 John Wiley & Sons A / S. Publicado por Blackwell Publishing Ltd

Resumen: La enfermedad de caries es multifactorial. El hecho de que se exprese la enfermedad

de caries y se dañe el tejido duro dental depende de la composición única del paciente de
factores de riesgo patógenos y factores protectores.Objetivos: Este manuscrito revisará la
ciencia del manejo de la enfermedad de caries basándose en la evaluación del riesgo de caries.
Métodos: El modelo de equilibrio / desequilibrio de caries y un procedimiento práctico de
evaluación del riesgo de caries para pacientes de 6 años hasta adultos ilustrarán cómo las Palabras clave: caries; manejo de caries;
opciones de tratamiento pueden basarse en el riesgo de caries.Resultados: Ni los formularios ni protocolos de caries; evaluación del riesgo de
los protocolos clínicos pretenden dar a entender que actualmente solo existe una forma caries; CAMBRA; remineralización

correcta de lograrlo, sino que se utilizan en este manuscrito solo como ejemplos. Conclusiones: Douglas A. Young, Departamento de Práctica
Es importante que los formularios y los protocolos sean simples y fáciles de entender al Dental, Universidad del Pacífico, San
implementar el manejo de la caries mediante la evaluación de riesgos en la práctica clínica. Se Francisco, 2155 Webster St. Rm. 400, San
Francisco, CA 94115, EE. UU.
revisó la ciencia de CAMBRA basada en el modelo de equilibrio / desequilibrio de caries y se
Tel .: +1415749 3308 Fax:
presentó un protocolo de ejemplo. +1415749 3339 Correo
electrónico: [email protected]

La filosofía de manejo de caries por evaluación de riesgos y (iv) cuidados restauradores mínimamente invasivos que dan como
(CAM-BRA) se basa en el entendimiento de que la caries resultado el control de la enfermedad.
dental es una enfermedad iniciada por una biopelícula
compleja (en lugar de cualquier patógeno), que cambia
dinámicamente con su entorno y la química local del sitio del
El modelo de equilibrio / desequilibrio de caries
diente. , película y saliva. Esto está en marcado contraste con
el modelo médico clásico de 'un patógeno-una enfermedad', El modelo de equilibrio / desequilibrio de caries es una
por lo tanto, en lugar de centrarse en la eliminación de representación visual de la naturaleza multifactorial de la
cualquier patógeno, el manejo de la caries debe determinar enfermedad de caries dental. Ilustra los factores
cuál de los muchos factores está causando la expresión de la determinantes de la enfermedad de caries, y es la
enfermedad y tomar medidas correctivas. . Para los interacción dinámica del biofilm con el ambiente oral. Es el
propósitos de este documento, la frase 'manejo de caries entorno local el que determina cómo se comportará la
mediante evaluación de riesgos' o 'CAMBRA' se utilizará para biopelícula en cualquier sitio del diente y si la enfermedad es
describir este enfoque basado en el riesgo para prevenir, lo suficientemente grave como para provocar la
revertir y, cuando sea necesario, reparar daños en los desmineralización y cambios visibles en el sitio del diente. Al
dientes utilizando metodologías mínimamente invasivas (1). recopilar información real del paciente sobre el equilibrio de
CAMBRA no es un nombre comercial de productos o una caries único del paciente, un médico astuto puede "evaluar"
empresa, ni es una forma de evaluación del riesgo de caries el riesgo de desmineralización futura basándose en la
(CRA), es un concepto para el manejo de la caries dental y ponderación de todos los indicadores de enfermedad y
sus manifestaciones. En su forma más simple, significa (i) factores de riesgo con los factores protectores existentes.
evaluar el riesgo de futuras lesiones de caries, (ii) reducir los Este proceso se llama CRA.
factores patológicos, (iii) potenciar los factores protectores, El equilibrio / desequilibrio de caries (Fig.1) es el equilibrio
entre indicadores de enfermedad, factores de riesgo y

doi: 10.1111 / cdoe.12031

e53
Joven y Featherstone

Figura 1. El equilibrio / desequilibrio de la caries. Adaptado de Featherstone JD et al. (2)

factores protectores y determina si la caries dental progresa, la enfermedad continuará a menos que se implemente una
se detiene o retrocede. Consulte el Apéndice y el texto a intervención terapéutica.
continuación para obtener más detalles sobre los Los cuatro indicadores de enfermedad de caries que
indicadores de enfermedades. Las caries / dentina se componen el recordatorio 'WREC' (piense que esto significa
refieren a las caries o lesiones francas en la dentina por 'naufragio') descritos tanto en la Figura 1 como en el Apéndice
radiografía. Restauraciones <3 años significa restauraciones son los siguientes:
colocadas en los 3 años anteriores o dentro del último año Manchas blancas visibles en superficies lisas, restauraciones
para revisión / examen POE. Esta cifra se ha actualizado a colocadas en los últimos 3 años como resultado
partir de versiones anteriores del 'balance de caries' (2-4). Si de actividad de caries, o restauraciones en el último
estos indicadores están presentes, influyen mucho en la año para exámenes de revisión / POE.
predicción de la progresión de la caries a menos que se lleve Visualización de lesiones proximales de esmalte
a cabo una intervención terapéutica. Las letras iniciales que radiográficamente, y
ayudan a recordar el desequilibrio (WREC; BAD; SAFER). Los Cavitaciones / dentina indica caries o lesiones
'hábitos de estilo de vida destructivos' indican una dieta que muestran una buena penetración en la dentina
deficiente (p. Ej., Ingestión frecuente de carbohidratos visualizada radiográficamente.
fermentables), uso de drogas recreativas, mala higiene Una respuesta positiva a cualquiera de estos cuatro
bucal, etc. indicadores coloca automáticamente al paciente en alto
riesgo de caries, a menos que ya se haya implementado una
intervención terapéutica y se haya detenido el progreso. Un
paciente con caries francas tiene altos niveles de bacterias
Indicadores de enfermedad de caries
cariogénicas y la colocación de restauraciones no reduce
La literatura varía con respecto a las definiciones de los significativamente el desafío bacteriano acidogénico general
indicadores y factores de riesgo (consulte también el Apéndice). en la boca (7, 8).
En este manuscrito, utilizamos el término "indicador de
enfermedad de caries" para referirnos a las observaciones
Factores de riesgo de caries
clínicas que informan sobre la historia y la actividad de la caries
en el pasado. Los indicadores de enfermedad son signos clínicos Los factores de riesgo de caries son factores biológicos que
de que hay una enfermedad de caries actualmente presente o contribuyen al nivel de riesgo para el paciente de tener
que ha habido una enfermedad de caries en el pasado. Los nuevas lesiones cariosas en el futuro o de que las lesiones
indicadores de la enfermedad de caries no nos dicen nada sobre existentes progresen (consultar también el Apéndice). Los
la causa de la enfermedad de caries o cómo tratarla. Son prueba factores de riesgo son los factores biológicos (incluidos los
física (cavitaciones, manchas blancas, radiotransparencias) de la factores patológicos) que han contribuido a la enfermedad o
existencia (pasada o presente) de la enfermedad de la caries. contribuirán a la manifestación futura de la enfermedad en
Estos no son factores patológicos ni son causales de ninguna el diente. Estos factores patológicos no solo nos dicen qué
manera. Los indicadores de enfermedad que se presentan en el está desequilibrado, sino que también sugieren cómo se
Apéndice también son fuertes predictores de enfermedades puede corregir el desequilibrio. La Figura 1 enumera solo los
futuras (5, 6) e indicadores sólidos de que la tres factores de riesgo que

e54
 Manejo de caries mediante evaluación de riesgos

La investigación ha demostrado ser "causante" de las diariamente durante 1 semana cada uno de los últimos 6 meses
lesiones de caries (dado un entorno patógeno) y puede u otro agente antibacteriano de elección según la evidencia
recordarse fácilmente porque sus primeras letras actual. (ix) goma de mascar / pastillas de xilitol cuatro veces al
deletrean la palabra "MALO". Son los siguientes: día en los últimos 6 meses, (x) pasta suplementaria de calcio y
Bacterias malas (es decir, bacterias cariogénicas), fosfato durante los últimos 6 meses, y (xi) flujo de saliva
ausencia de saliva (hiposalivación), hábitos de estilo de adecuado (estimulado> 1 ml / min). La frecuencia de la pasta de
vida destructivos (p. Ej., Mala alimentación dientes con fluoruro se incluye ya que los estudios han
hábitos, ingestión frecuente de carbohidratos demostrado que cepillarse dos veces al día o más es
fermentables, drogas recreativas, etc.). El significativamente más efectivo que una vez al día o menos (10).
formulario de CRA que se muestra en el Apéndice Cualquiera o todos estos factores protectores pueden contribuir
enumera varios otros factores de riesgo (nueve en total) a mantener al paciente "en equilibrio" y mejorar la
identificados en las medidas de resultados de CRA (5, 6). remineralización, que es el proceso de reparación natural de la
Son los siguientes: (i) conteo medio o alto de MS lesión cariosa temprana.
(estreptococos mutantes) y LB (especies de lactobacillus),
(ii) placa pesada visible en los dientes, (iii) meriendas
frecuentes (> 3 veces al día) entre comidas, (iv) fosas y
Examen y registro de tejidos duros (por
fisuras profundas, (v) uso de drogas recreativas, (vi) flujo
ubicación, gravedad y actividad)
de saliva inadecuado por observación o medición, (vii)
factores reductores de saliva (medicamentos / radiación / La existencia de una enfermedad anterior o actual es el
sistémicos), (viii) raíces expuestas y (ix) aparatos de mayor predictor de una enfermedad futura. Por lo tanto, un
ortodoncia. examen cuidadoso del tejido duro debe preceder a la CRA
para detectar signos de enfermedad de caries previa o
existente (indicadores de enfermedad). Hay muchas formas
de registrar los hallazgos de tejido duro. El siguiente
Factores protectores de caries
ejemplo es un enfoque simple que imita la práctica clínica y
Los factores protectores de caries son factores biológicos o considera las lesiones de caries precavitadas y cavitadas.
terapéuticos que pueden compensar colectivamente el desafío
patológico presentado por los factores de riesgo de caries • Oclusal: registre los Códigos ICDAS (11) señalando fosas o
anteriores (consultar también el Apéndice). Cuanto más graves fisuras profundas. Consulte la Tabla 2 (para obtener una
son los factores de riesgo de caries, mayor debe ser la descripción de ICDAS para la práctica clínica, consulte http: //
intensidad de los factores protectores para mantener al paciente www.icdas.org/clinical-practice)
en equilibrio o revertir el proceso de caries. La Figura 1 solo • Aproximada: registre la profundidad de las lesiones observadas
enumera algunas que se sabe que son altamente protectoras y en las radiografías de aleta de mordida como E1, E2, D1, D2 o D3
que pueden recordarse con 'MÁS SEGURO'. Son los siguientes: y anote la actividad si es posible (consulte el manejo de la lesión
proximal más adelante en este artículo)
Saliva y selladores • Facial / Lingual; examen visual y táctil (extremo redondeado del
Antibacterianos explorador o sonda con punta esférica) que tenga en cuenta:
Fluoruro y calcio / fosfato (como apoyo (i) manchas blancas activas (superficie opaca, rugosa)
al fluoruro, no a un reemplazo) (9) (ii) manchas blancas inactivas (lisas, brillantes y
Hábitos de estilo de vida efectivos duras)
Reevaluación basada en riesgos (iii) manchas marrones activas (bronceado al color del diente,
La industria está respondiendo a la necesidad de más y superficie opaca, rugosa)
mejores productos para tratar la enfermedad de caries dental y (iv) manchas marrones inactivas (lisas, brillantes y
la lista actual en el Apéndice seguramente se expandirá en un duras)
futuro próximo. Actualmente, los factores de protección (v) cavitaciones todavía en esmalte
enumerados en el Apéndice son los siguientes: (i) vidas / (vi) cavitaciones que se extienden a la dentina
trabajo / escuela ubicados en una comunidad fluorada, (ii) pasta
de dientes con flúor al menos una vez al día, (iii) pasta de dientes
con flúor al menos dos veces al día, (iv) enjuague bucal con
Evaluación del riesgo de caries
fluoruro (0.05% NaF) diariamente, (v) 5000 ppm F de pasta
dental con fluoruro al día, (vi) barniz de fluoruro en los últimos 6 Una CRA es simplemente una forma de formalizar y ampliar
meses, (vii) uso tópico de fluoruro en el consultorio en los el equilibrio / desequilibrio de caries del paciente de la
últimos 6 meses, (viii) clorhexidina recetada / usada manera más predecible para diagnosticar la caries actual.

e55
Joven y Featherstone

enfermedad, para ayudar a predecir enfermedades futuras y Por otro lado, el alto riesgo indica la alta probabilidad de
para determinar qué factores están desequilibrados para poder nuevas lesiones de caries en un futuro próximo (uno o dos
tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia (8, 12). La CRA años). Si hay dudas sobre riesgo bajo o alto, entonces la
puede basarse en datos históricos relevantes del paciente, como clasificación es moderada.
historial médico (medicamentos y enfermedad sistemática), Hay varias otras versiones de formularios de CRA
historial dental (experiencia previa de caries), historial social disponibles, y los resultados clínicos del uso de muchos
(drogas recreativas, alcohol, tabaquismo), historial dietético y indicadores y factores de riesgo se resumen en una revisión
cualquier otro historial personal o cultural. Hábitos que podrían sistemática de Zero et al. (13). Además, existen diferencias
contribuir a la enfermedad de caries. Por último, una CRA en el valor predictivo relativo otorgado a diferentes factores
también puede incluir pruebas adicionales como la evaluación en la literatura (p. Ej., Según la Conferencia de Consenso de
de saliva / pH / tampón y la evaluación de la carga bacteriana. los NIH sobre Caries Dental de 2001, la presencia de
Todas estas pruebas tienen niveles más bajos de evidencia, sin estreptococos mutantes por sí sola no es más que un
embargo, el beneficio real puede ser como una herramienta de predictor débil de la actividad clínica de la caries) (14) . Sin
enseñanza y motivación para ayudar a modificar los embargo, ninguna de estas otras formas ha publicado
comportamientos de los pacientes. resultados. La ADA ofrece formularios de evaluación de
La implementación de una CRA en la práctica clínica se caries para pacientes de 0 a 6 años y mayores de 6 años. Los
lleva a cabo mejor mediante el uso de un formulario de CRA, formularios se pueden encontrar aquí:
asegurando que cada paciente sea evaluado http://www.ada.org/sections/professionalResources/
sistemáticamente de la misma manera, que se basa en la pdfs/topic_caries_over6.pdf. Además, la AAPD también
mejor investigación disponible. El formulario CRA que se ofrece su formulario para niños menores de 6 años en:
presenta aquí se basa en la ciencia publicada y las medidas http://www.ada.org/sections/professionalResources/
de resultados del uso del formulario (5, 6). Los elementos del pdfs/topics_caries_under6.pdf.
formulario se han recortado para incluir solo aquellos que Todas estas formas varían unas de otras de una forma
tenían una relación significativa con la aparición de u otra; sin embargo, todos están de acuerdo en que la
cavitación futura en miles de pacientes. El objetivo es experiencia de caries es el predictor más fuerte de la
mantener el formulario y el procedimiento lo más simple y enfermedad de caries en el futuro, aunque pueden usar
rápido posible para su uso en la práctica, mantener una diferentes variables para describir la experiencia de
página y solo incluir componentes probados. El formulario caries. Además, todos miden los otros factores
CRA presentado aquí se basa en la teoría del equilibrio / etiológicos involucrados en la enfermedad de alguna
desequilibrio de caries, y los factores evaluados se manera; el peso que reciben estos otros factores varía de
discutieron anteriormente. Aunque hay varios formularios una forma a otra, en parte porque la literatura sobre la
CRA publicados, se eligió el que se muestra en el Apéndice evaluación de riesgos (excepto la experiencia previa de
para usarlo como ejemplo en este manuscrito porque el caries) es muy limitada.
contenido del formulario y los procedimientos han sido Cualquier forma de CRA debe "sopesar" sistemáticamente los
validados por investigaciones de resultados publicadas factores que la investigación ha demostrado que son patógenos
utilizando una gran cohorte de pacientes (5, 6). Todos los frente a los factores protectores que se sabe que protegen de la
elementos incluidos tenían odds ratios estadísticamente enfermedad de caries. El clínico astuto puede manipular estos
significativos relacionados con la aparición futura de factores ambientales a través de intervenciones de tratamiento
cavitación. que inclinarán el equilibrio de la caries para favorecer la salud.
Para usar el formulario (Apéndice): Simplemente encierre Como no todos los factores tienen el mismo valor predictivo, las
en un círculo las respuestas Sí, cuéntelas y visualice cómo preguntas utilizadas en cualquier formulario de CRA deben ser
afectarán el saldo en la parte inferior del formulario. "ponderadas" de alguna manera. El sistema de ponderación que
Algunos médicos han informado de mejores resultados al se muestra en el Apéndice es un sistema de ponderación visual
involucrar al paciente temprano al entregar el formulario en creado por el formato de tres columnas basado en la
la sala de recepción y dejar que ellos mismos seleccionen las investigación de resultados y las razones de probabilidades
respuestas a las preguntas con las que están familiarizados. estadísticas mencionadas anteriormente. Otras formas pueden
Esto permite al médico determinar fácilmente el riesgo bajo, utilizar un sistema de ponderación matemática.
moderado, alto o extremo y, al mismo tiempo, ahorrar un
tiempo valioso. El riesgo extremo es el riesgo alto más una El resultado final de cualquier CRA es combinar datos
disfunción salival importante (hiposalivación). El riesgo bajo clínicos históricos y actuales, información del formulario
debería indicar que existe un riesgo muy bajo de CRA, incluida cualquier prueba adicional, como la evaluación
enfermedad de caries dental en el futuro, siempre que no se de saliva o pH y la evaluación de la carga bacteriana, para
realicen cambios perjudiciales. Sobre el finalmente permitir una determinación de un

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 Manejo de caries mediante evaluación de riesgos

riesgo general de caries para su paciente. Esto ayudará a cita de nuevo cuidado, porque es probable que el riesgo de
establecer un diagnóstico de la enfermedad de caries y el nivel caries cambie con el tiempo. Si una terapia interventiva se
de actividad de la enfermedad (caries activa o caries inactiva). El aplica con éxito, el objetivo es reducir el riesgo de caries.
riesgo de caries cambia con el tiempo y debe reevaluarse a Una vez realizado el diagnóstico de riesgo de caries, se
medida que pasa el tiempo. inician los protocolos de prevención o terapéuticos
adecuados en función del riesgo de caries (riesgo bajo,
moderado, alto o extremo). Si hay lesiones de caries
(precavitadas o cavitadas), se debe tomar la decisión de
Protocolos de intervención química
tratar químicamente o quirúrgicamente según el sitio, la
Una vez que se realiza el diagnóstico de riesgo de extensión y la actividad de la lesión de caries (ver la Tabla de
caries (riesgo bajo, moderado, alto o extremo), deben resumen 3). Esto requiere una detección temprana y una
existir protocolos de intervención terapéutica terminología precisa (consulte losExamen y gráficos de
adjuntos al nivel de riesgo para ese paciente, de tejido duro). Las bacterias son físicamente demasiado
modo que las opciones de tratamiento junto con el grandes para caber en los canales de difusión del esmalte
pronóstico se le puedan presentar al paciente y un intacto; por lo tanto, el esmalte intacto evita la entrada de
plan de tratamiento. formulado. El nivel y tipo de bacterias en la dentina. Por el contrario, la cavitación a
riesgo se utiliza para determinar el nivel y tipo de través del esmalte debería desencadenar procedimientos
intervención terapéutica correctiva. Tenga en cuenta quirúrgicos.
que actualmente no existe un consenso sobre el El estado de riesgo de caries puede tener o no relación
protocolo de tratamiento correcto, al igual que no con la fase de restauración del tratamiento; no es un
existe una forma correcta de evaluar el riesgo de requisito absoluto. En el sitio oclusal, el sistema ICDAS
caries del paciente. El proceso de manejo basado en puede ayudar a determinar el alcance del tratamiento
el riesgo de caries fue validado recientemente por un preventivo y / o restaurador (consulte la Tabla 2). El estado
ensayo clínico aleatorizado en el que el grupo de de riesgo de caries puede ayudar a tomar la decisión de
prueba que utilizó CRA, basado en los niveles de colocar un sellador o no (p. Ej., Los selladores son una
fluoruro salival y la carga bacteriana (MS y LB), para opción recomendada para pacientes con alto riesgo de
impulsar las decisiones de tratamiento químico caries) (15).
(clorhexidina y / o fluoruro) tuvo un incremento En la superficie proximal, la mayoría de los dentistas
medio de caries más bajo en comparación con el confían en gran medida en la radiografía de aleta de
grupo de control, que no empleó evaluaciones de mordida (convencional o digital). Basado en una revisión de
riesgo o tratamientos basados en químicos (solo la literatura científica, el Consejo de Asuntos Científicos de la
restauradores) (8). El hecho de que puedan ser Asociación Dental Americana determinó que la calidad de
necesarias múltiples intervenciones de tratamiento diagnóstico de las imágenes digitales es comparable a la de
para tratar una enfermedad multifactorial compleja, las películas convencionales (16-18). Una forma de registrar
por naturaleza, no se presta bien a futuros ensayos la profundidad de radiolucidez radiográfica es dividir el
clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas. Dicho esmalte por la mitad (E1 = exterior½ de esmalte. E2 = interior
esto, la Tabla 1 enumera un protocolo de ejemplo de ½ de esmalte) y dentina en tercios (D1 = 1/3 exterior de
intervenciones que podrían usarse en función del dentina, D2 = 1/3 medio de dentina y D3 = 1/3 interior de
nivel de riesgo de caries del paciente. La Tabla 1 es dentina). La radiolucidez radiográfica en el esmalte (E1, E2)
una versión modificada de un protocolo de ejemplo tiene una baja probabilidad de ser cavitada (14) y debe
publicado previamente para la edad de 6 a adultos tratarse químicamente. Si no se trata terapéuticamente, la
según la categoría de riesgo de caries (10). Las ocho probabilidad de progresar a la cavitación es alta (6). Es más
intervenciones resumidas en la Tabla 1 son las probable que la radiolucidez radiográfica en la dentina (D2,
siguientes: (i) selladores (a base de resina o ionómero D3) esté cavitada (14) y deba restaurarse. Son las
de vidrio), radiotransparencias radiográficas que apenas penetran la
unión del esmalte dentinario (D1), lo que preocupa a
muchos dentistas. A muchos se les enseñó en la escuela de
odontología que las lesiones tempranas D1 son el 'paciente
ideal de la junta', sin embargo, es posible que la mayoría de
Opciones de restauración mínimamente
estas lesiones no estén cavitadas. En los EE. UU., Rara vez se
invasivas
considera la actividad de estas lesiones y el uso de
La evaluación del riesgo de caries debe ser una parte separación elastomérica para confirmar la cavitación es
obligatoria de cada examen inicial y de cada caries

e57
e58
Tabla 1. Ejemplo de protocolo SAFER CAMBRA para pacientes de 6 años de edad

S A F mi R

Factores favorables para

Joven y Featherstone

remineralización (pH, Estilo de vida efectivo

Nivel de riesgo de caries Selladores Saliva Antibacterianos Fluoruro (tópico) California2+ y PO43- ) hábitos Radiografías Recare

Riesgo bajo No indicado La prueba de saliva es No indicado Fluoruro de venta libre Recesión o sensible Fomentar la salud Cada 24–36 Cada 6 meses
(opcional para opcional o se puede pasta de dientes usada las raíces pueden indicar hábitos alimenticios, bajos meses
prevención primaria hacer con fines licitación necesidad de frecuencia de
de fosas y fisuras de registros de línea de base suplementación fermentable
profundas en riesgo) carbohidratos
Riesgo moderado Los selladores son Mida en reposo y Terapia con xilitol 2-3 Fluoruro de venta libre PH bajo en reposo, bajo proteína adecuada Cada 18-24 Cada 4-6
recomendado por flujo estimulado y veces / día para una dosis pasta de dientes usada El flujo o el pH estimulados ingesta y eficaz meses meses
Código ICDAS (ver pH especialmente si diaria total de 6-10 g Si el licitación. 0,05% NaF pueden indicar la necesidad higiene oral
Tabla 3) para la hiposalivación es paciente tiene altos niveles enjuague bid. de suplementación. prácticas usando
secundario sospechado de acidogénico Barniz aplicado motivacional
prevención Objetivo bacterias luego tratando cada 4-6 entrevistando
medida de con lo siguiente meses técnicas.
Alto riesgo bacteriano acidogénico agentes debe 5000 ppm Considere complementar Sustituir xilitol Cada 6–18 Cada 3-4
carga mediante cultivo entenderse que el pasta de dientes usada si el fluoruro tópico solo para sacarosa meses meses
o directo La evidencia es muy limitada od o puja. Enjuague no es efectivo
Riesgo extremo medida de para los antibacterianos y con NaF al 0,05% bid. Requerido si la xerostomía es Cada Cada 3 meses
placa de ATP neutralización del pH, Barniz aplicado tres presentes 6 meses
como clorhexidina, cada 3-4 hasta que no haya nuevo

hipoclorito de sodio, meses caries

yodo de povidina, lesiones
aceites esenciales, por
del fabricante
instrucciones. Volver a probar
prueba de carga bacteriana
en 1 mes, discutir y motivar
al paciente, y
repita según sea necesario

Los pacientes con una (o más) lesiones cavitadas son pacientes de alto riesgo. Los pacientes con una (o más) lesiones cavitadas e hiposalivación son pacientes de riesgo extremo. Todo el trabajo de restauración debe realizarse con la filosofía mínimamente invasiva en mente. Las lesiones de superficie lisa existentes que no

penetran significativamente en la DEJ y no están cavitadas deben tratarse químicamente, no quirúrgicamente. Para los pacientes de riesgo extremo con múltiples cavitaciones, algunos optan por utilizar procedimientos de control de caries con materiales de ionómero de vidrio hasta que la progresión de la caries se

detenga y / o revierta después de mi cuidado restaurador más permanente. Los pacientes con aparatos (RPD, Ortodoncia) requieren una excelente higiene bucal junto con una terapia intensiva con flúor (por ejemplo, pasta de dientes con alto contenido de flúor y barniz de flúor cada 3 meses). Si se prueba la terapia

antibacteriana, debe realizarse junto con la terapia con flúor (y se debe hacer todo lo posible por no interferir con la intervención con flúor). Una evaluación inicial del tratamiento de 1 mes puede ser útil para un refuerzo positivo. Los pacientes deben mantener una buena higiene bucal (un cepillo de dientes eléctrico puede

ser útil para pacientes de alto y extremo riesgo). Se recomienda una dieta con baja frecuencia de carbohidratos fermentables. Es importante conocer la cantidad de xilitol en el producto que se recomienda. Los productos de xilitol deben contener 100% de xilitol (dosis diarias de 6 a 10 g / día para efectos antimicrobianos) y

presentan riesgos extremos para la salud de las mascotas de la familia, especialmente los perros. Los pacientes deben mantener una buena higiene bucal (un cepillo de dientes eléctrico puede ser útil para pacientes de alto y extremo riesgo). Se recomienda una dieta con baja frecuencia de carbohidratos fermentables. Es

importante conocer la cantidad de xilitol en el producto que se recomienda. Los productos de xilitol deben contener 100% de xilitol (dosis diarias de 6 a 10 g / día para efectos antimicrobianos) y presentan riesgos extremos para la salud de las mascotas de la familia, especialmente los perros. Los pacientes deben mantener

una buena higiene bucal (un cepillo de dientes eléctrico puede ser útil para pacientes de alto y extremo riesgo). Se recomienda una dieta con baja frecuencia de carbohidratos fermentables. Es importante conocer la cantidad de xilitol en el producto que se recomienda. Los productos de xilitol deben contener 100% de

xilitol (dosis diarias de 6 a 10 g / día para efectos antimicrobianos) y presentan riesgos extremos para la salud de las mascotas de la familia, especialmente los perros.
 Manejo de caries mediante evaluación de riesgos

Tabla 2. Ejemplo de protocolo oclusala basado en el código ICDAS y el nivel de riesgo de caries

aTodos los selladores y restauraciones deben realizarse con una filosofía mínimamente invasiva en mente. Los selladores se definen como

confinados al enemel. La restauración se define como en dentina. Una restauración de dos superficies se define como una preparación que tiene
una parte de la preparación en dentina y la preparación se extiende a una segunda superficie (nota: la segunda superficie no tiene que estar en
dentina). Un sellador puede ser a base de resina o ionómero de vidrio. Se debe considerar el ionómero de vidrio donde el esmalte es inmaduro, o
donde no se desea la preparación de la fisura, o donde el aislamiento de la maldita goma no es práctico. Se debe dar a los pacientes la posibilidad
de elegir la colocación del sellador y la selección del material.
BPacientes con uno (o más) las lesiones cavitadas son pacientes de alto riesgo.

CPacientescon uno (o más) lesiones cavitadas y xerostomía son pacientes de riesgo extremo.
Adaptado de Jenson et al. (11).

aún más raro. En este sitio, el estado de riesgo de caries como el cemento de ionómero de vidrio convencional
puede no ayudar en la decisión del tratamiento. En otras (Tablas 2 y 3) (19).
palabras, no debe justificar el tratamiento quirúrgico
basándose en el estado de alto riesgo. Todas las categorías
de riesgo deben recibir el beneficio de la terapia de
Planificación del tratamiento y cambio de
remineralización en lesiones no cavitadas.
comportamiento
En las superficies facial y lingual, es posible un examen
visual y táctil directo, lo que facilita la decisión. También Se presentan al paciente opciones de tratamiento
es mucho más fácil evaluar la actividad de la lesión y individualizadas y basadas en la evidencia junto con el
controlar el progreso de la terapia de remineralización. pronóstico y las decisiones se toman en función de los deseos y
Si la restauración es necesaria en el área de la raíz, un necesidades del paciente. La implementación de la fase de
estado de alto riesgo puede impedir el uso de un tratamiento requiere que el médico ayude al paciente a
material que libera flúor. modificar los comportamientos que favorecen la salud. Esta

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Joven y Featherstone

Tabla 3. Gestión basada en riesgos específicos del sitio

GESTIÓN BASADA EN RIESGOS ESPECÍFICOS DEL SITIO

SITIO GRADO

Etapa inicial de manejo de caries Etapa de manejo de caries moderada( Caries severa
(abordaje no quirúrgico) *** eliminación mínima de caries y tejido) administración
escenario

(convencional
restaurativo
Acercarse)
SITIO OCLUSAL Código ICDAS 0 Código ICDAS 1 Código ICDAS 2 Código ICDAS 3 Código ICDAS 4 Código ICDAS 5 Código ICDAS 6

Gestión Riesgo bajo: Selladores no indicados para lesiones inactivas; continuar Todos los niveles de riesgo: Todos los niveles de riesgo:

el mantenimiento preventivo no quirúrgico; sin embargo, los selladores Eliminación mínima de la estructura del diente para asegurar un sellado Conservador
pueden considerarse opcionales para la prevención primaria de fosas y adecuado para el material dental utilizado. eliminación de caries

fisuras en riesgo (profundas). cuando cerca del

pulpa; garantizar
Riesgo moderado: selladores recomendados sello adecuado para
material dental
*Alto o ** Riesgo extremo: selladores recomendados
usó.
SITIO APROXIMAL E0 radiográfico E1 radiográfico Radiográfico D1 D2 radiográfico D3 radiográfico
**** (1/3 de dentina exterior) (dentina media 1/3) (dentina 1/3 interior)

Gestión Tratamiento químico o mantenimiento Terapia química o preventiva. Mínimamente invasiva Se necesita una restauración mínimamente

preventivo. Demostración de lesión restauración probable invasiva. Eliminación conservadora de caries

progresión o regresión y / o (pero no absoluto) basado en la cuando está cerca de la pulpa; Asegurar un

separación de dientes elastoméricos progresión de la lesión, sellado adecuado para la odontología.

se prefiere antes de considerar regresión o diente material utilizado.

la intervención quirúrgica. separa en.

FACIAL / LINGUAL Lesiones no cavitadas Lesiones parcialmente cavitadas Lesiones completamente cavitadas Lesiones completamente cavitadas

SITIO Inac ve Ac ve

(brillante, suave) (mate, rugoso)

Lesiones no cavitadas Lesiones parcialmente cavitadas Lesiones completamente cavitadas Lesiones completamente cavitadas

Gestión Puede recibir terapia química no quirúrgica

Las lesiones de manchas blancas o marrones activas o restauración mínimamente invasiva Mínimamente invasiva Conserva la eliminación de caries cuando

reciben terapias químicas basadas en la evaluación dependiendo de la discusión del médico y el restora en está cerca de la pulpa; Asegurar un

del riesgo de caries (CRA). paciente sobre sellado adecuado para el material dental

opciones de tratamiento. utilizado.

Evaluación de la actividad de la lesión (adaptado de Kim Ekstrand) (Los parámetros en rojo indican actividad; en negro, sin actividad) -
Estado de riesgo inicial de caries: alto, moderado o bajo; Aspecto visual: cavitación / sombra, blanquecino o pardusco; Ubicación de la
lesión: zona de estancamiento de la placa, natural o no; Sensación táctil: esmalte rugoso / dentina blanda o esmalte liso / dentina dura;
Estado gingival (si la lesión se localiza cerca de la encía): inflamación, sangrado al sondaje o ausencia de inflamación, no sangrado al
sondaje; brillo de la superficie: mate, brillante; Placa: pegajosa, no pegajosa; Edad de la lesión: <3 años,> 3 años.
aTodos los selladores y restauraciones deben realizarse con una filosofía mínimamente invasiva en mente. Los selladores se definen como

confinados al esmalte. La restauración se define como en dentina. Una restauración de dos superficies se define como una preparación que tiene
una parte de la preparación en dentina y la preparación se extiende a una segunda superficie (Nota: la segunda superficie no tiene que estar en
dentina). Un sellador puede ser a base de resina o ionómero de vidrio. Se debe considerar el ionómero de vidrio donde el esmalte es inmaduro, o
donde no se desea la preparación de la fisura, o donde el aislamiento con dique de goma no es práctico. Se debe dar a los pacientes la posibilidad
de elegir la colocación del sellador y la selección del material.
BLos pacientes con una (o más) lesiones cavitadas son pacientes de alto riesgo.

CLos pacientes con una (o más) lesiones cavitadas y xerostomía y / o hiposalivación son pacientes de riesgo extremo.
DSistema de notaciones utilizado aquí: en radiografías de mordida como E1 (exterior ½ de esmalte), E2 (interior ½ de esmalte), D1 (1/3
externo de dentina), D2 (1/3 medio de dentina) o D3 (1/3 interno de dentina) y observe la progresión / regresión de radiografías
anteriores si es posible # 33.

e60
 Manejo de caries mediante evaluación de riesgos

requerirá habilidad para obtener la cooperación del estudio retrospectivo. J Calif Dent Assoc 2011; 39:
paciente en el uso de las intervenciones terapéuticas 709–15.
7. Featherstone JDB, Gansky SA, Hoover CI, Rapozo-Hilo M,
recomendadas. Al hacerlo, es importante animar a los
Weintraub JA, Wilson RS y col. Un ensayo clínico
pacientes y darles instrucciones claras sobre lo que aleatorizado de manejo de caries mediante evaluación
deben hacer (20). de riesgos. Caries Res 2005; 39: 295 (resumen n. ° 25).
8. Featherstone JD, White JM, Hoover CI, Rapozo-Hilo
M, Weintraub JA, Wilson RS y col. Un ensayo clínico
aleatorizado de terapias anticaries dirigidas según la
Resumen evaluación de riesgos (manejo de caries mediante
evaluación de riesgos). Caries Res 2012; 46: 118–29.
La caries dental es una enfermedad multifactorial 9. Rethman MP, Beltrán-Aguilar ED, Billings RJ, Hujoel PP,
compleja que no puede controlarse únicamente con Katz BP, Milgrom P et al. Agentes preventivos de caries
sin fluoruro: resumen ejecutivo de recomendaciones
la restauración (8). Una CRA es una forma de predecir
clínicas basadas en la evidencia. Asociación J Am Dent
el riesgo de una enfermedad futura, pero también es 2011; 142: 1065–71.
una forma sistemática de identificar los factores que 10. Curnow MM, Pine CM, Burnside G, Nicholson JA,
están fuera de equilibrio y que podrían conducir a la Chesters RK, Huntington E. Un ensayo controlado
aleatorio de la eficacia del cepillado de dientes
desmineralización en un paciente susceptible. Para
supervisado en niños con alto riesgo de caries.
ayudar al médico a evaluar el riesgo de caries, existen Caries Res 2002; 36: 294–300.
varias formas y procedimientos, de los cuales se 11. Jenson L, Budenz AW, Featherstone JD, Ramos-Gomez FJ,
utilizó una forma y un protocolo de ejemplo en este Spolsky VW, Young DA. Protocolos clínicos para el
manejo de caries por evaluación de riesgos. J Calif Dent
documento para ilustrar la ciencia del manejo de la
Assoc 2007; 35: 714–23.
caries mediante la evaluación de riesgos, CAMBRA. 12. Featherstone JD. El equilibrio de la caries: la base para el manejo
CAMBRA no es un nombre comercial de productos o de la caries mediante la evaluación de riesgos. Oral Health Prev
una empresa, ni es una forma de CRA, es un concepto Dent 2004; 2 (Supl. 1): 259–64.

para el manejo de la caries dental y sus 13. Zero D, Fontana M, Lennon AM. Aplicaciones clínicas y
resultados del uso de indicadores de riesgo en el
manifestaciones. En su forma más simple, significa (i) manejo de caries. J Dent Educ 2001; 65: 1126–32.
evaluar el riesgo de futuras lesiones por llanto, (ii) 14. Diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida.
reducir los factores patológicos, (iii) mejorar los Declaración de la Conferencia de Desarrollo de Consenso de
factores de protección, los Institutos Nacionales de Salud, 26 al 28 de marzo de
2001. J Dent Educ 2001; 65: 1162–8.
15. Beauchamp J, Caufield PW, Crall JJ, Donly K, Feigal
R, Gooch B y col. Recomendaciones clínicas basadas en la
evidencia para el uso de selladores de fosas y fisuras: un
Referencias informe del consejo de asuntos científicos de la asociación
1. Joven DA, Featherstone JD, Roth JR, Anderson M, Autio- dental americana. Asociación J Am Dent 2008; 139: 257–68.
Gold J, Christensen GJ et al. Manejo de caries mediante 16. Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Dental
evaluación de riesgos: pautas de implementación. Americana. El uso de radiografías dentales:
J Calif Dent Assoc 2007; 35: 799–805. actualización y recomendaciones. J Am Dent Assoc 2006;
2. Featherstone JD, Domejean-Orliaguet S, Jenson L, Wolff M, 137: 1304–12.
Young DA. Evaluación del riesgo de caries en la práctica 17. White SC, Yoon DC. Rendimiento comparativo de
desde los 6 años hasta el adulto. J Calif Dent Assoc 2007; 35: imágenes digitales y convencionales para la detección
703–7, 10–3. de caries superficiales proximales. Dentomaxillofac
3. Featherstone JD. El equilibrio de la caries: factores Radiol 1997; 26: 32–8.
contribuyentes y detección precoz. J Calif Dent Assoc 18. Syriopoulos K, Sanderink GC, Velders XL, van der Stelt PF.
2003; 31: 129–33. Detección radiográfica de caries proximales: una
4. Featherstone JD. Prevención y reversión de la caries comparación de películas dentales y sistemas de imágenes
dental: papel del fluoruro de bajo nivel. Community digitales. Dentomaxillofac Radiol 2000; 29: 312–8.
Dent Oral Epidemiol 1999; 27: 31–40. 19. Joven DA. El uso de ionómeros de vidrio como
5. Domejean-Orliaguet S, Gansky SA, Featherstone JD. tratamiento químico de caries. Pract Proced Aesthet
Evaluación del riesgo de caries en un entorno educativo. Dent 2006; 18: 248–50.
J Dent Educ 2006; 70: 1346–54. 20. Peltier B, Weinstein P, Fredekind R. Negocios riesgosos:
6. Domejean S, White JM, Featherstone JD. Validación de la influir en las personas para que cambien. J Calif Dent Assoc
evaluación del riesgo de caries de la cda cambra - un sexenio 2007; 35: 794–8.

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Joven y Featherstone

Apéndice
Apéndice 1. Formulario de evaluación del riesgo de caries desde los 6 años hasta la edad adulta. Adaptado de Featherstone JD et al. (2)

Nombre del paciente: GRÁFICO #: FECHA:

Fecha de evaluación: ¿Es esto (por favor circule) Línea de base o recuperación

Indicadores de enfermedad (Cualquiera SÍ significa probablemente "Alto riesgo" y SI = SI = SI =

realizar una prueba de carga de bacterias **) CIRCULO CIRCULO CIRCULO
Cavitaciones o radiotransparencias visibles nuevas / progresivas en la SÍ
dentina
Lesiones nuevas / progresivas del esmalte proximal por radiografía SÍ
Manchas blancas nuevas / activas en superficies lisas SÍ
Restauración por lesión de caries en los últimos 3 años (para examen inicial o SÍ
dentro del último año para revisión / examen POE)

Factores de riesgo (Factores biológicos predisponentes)

MS y LB medio o alto (por cultivo o ATP SÍ
bioluminiscencia **)
Placa pesada visible en los dientes SÍ
Refrigerio frecuente (> 3 veces al día entre comidas) SÍ
Fosas y fisuras profundas SÍ
Uso de drogas recreativas SÍ
Flujo de saliva inadecuado por observación o medición (** Si se mide, tenga en SÍ
cuenta la tasa de flujo a continuación)
Factores reductores de la saliva (medicamentos / radiación / sistémicos) SÍ
Raíces expuestas SÍ
Aparatos de ortodoncia SÍ

Factores protectores
Vidas / trabajo / escuela comunidad fluorada SÍ
Pasta de dientes con flúor al menos una vez al día SÍ
Pasta de dientes con flúor al menos 2 veces al día SÍ
Enjuague bucal con flúor (0,05% NaF) diario SÍ
5000 ppm F de pasta de dientes con flúor al día SÍ
Barniz de flúor en los últimos 6 meses SÍ
Office F tópico en los últimos 6 meses SÍ
Clorhexidina recetada / utilizada una semana cada uno de los últimos SÍ
6 meses
Goma de mascar / pastillas de xilitol 4 veces al día durante los últimos 6 meses SÍ
Pasta de calcio y fosfato durante los últimos 6 meses SÍ
Flujo de saliva adecuado (> 1 ml / min estimulado) SÍ
* * Evaluación de biopelículas: Bioluminiscencia de ATP: _______ o cultivo MS: _______ LB:
_______Tasa de flujo salival estimulado: _______ ml / min. PH estimulado______ Fecha: _________
Tasa de flujo salival en reposo: _______ ml / min. PH en reposo ________ Fecha: _________ Prueba de capacidad
amortiguadora: ______________ Consistencia de la saliva en reposo:grueso-fibroso-cuerda vs acuoso

VISUALIZAR EL BALANCE DE CARIES (Utilice los

indicadores / factores marcados con un círculo arriba)
(RIESGO EXTREMO = RIESGO ALTO + HIPOFUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES GRAVE)
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE CARIES (CÍRCULO): EXTREMO ALTO MODERADO BAJO

Firma del médico / #: Fecha:

Cómo se produce la caries dental (para administrar a cada etc.). A los pocos minutos de comer o beber, las bacterias
paciente) comienzan a producir ácidos como subproducto de la
La caries dental es causada por bacterias productoras de digestión de los alimentos. Esos ácidos pueden penetrar
ácido que viven en la boca. Las bacterias se alimentan de lo y disolver los minerales (calcio y fosfato) en sus dientes.
que come, especialmente azúcares (incluidos los azúcares de Si los ataques de ácido son infrecuentes y de corta
frutas) y almidón cocido (pan, patatas, arroz, pasta, duración, su saliva puede

e62
 Manejo de caries mediante evaluación de riesgos

ayudan a reparar el daño neutralizando los ácidos y bacterias malas que causan caries y pueden ser útiles
aportando minerales y flúor que pueden reemplazar los en pacientes con alto riesgo de caries.
perdidos del diente. Sin embargo, si: (i) su boca está
seca, (ii) tiene demasiada exposición al ácido, o (iii) come Fluoruros. Los fluoruros ayudan a que el diente sea más
con frecuencia, entonces el mineral del diente perdido resistente a ser disuelto por los ácidos bacterianos. Los
por los ataques de los ácidos es demasiado grande y no fluoruros están disponibles en una variedad de fuentes,
se puede reparar. Este es el comienzo de la caries dental como agua potable, pasta de dientes, enjuagues de venta
y conduce a la caries. libre y productos recetados por su dentista, como geles para
cepillar o pastas dentales con alto contenido de flúor que se
usan en el hogar o geles, espumas y barnices aplicados. en
el consultorio dental. El uso diario es muy importante para
ayudar a proteger contra los ataques de ácido.

Factores favorables para la remineralización. El calcio y el

fosfato en el pH adecuado son necesarios para la
reparación de los dientes. Normalmente, esto lo lleva a
cabo su saliva, pero cuando tiene falta de saliva (boca
seca) o cuando el flúor solo no es efectivo, puede
considerar complementar con calcio / fosfato y
productos neutralizantes de ácido.
Métodos para controlar la caries dental.

Saliva. La saliva es fundamental para controlar la caries dental. Hábitos de estilo de vida efectivos. Mejorando la dietaAl
Neutraliza los ácidos y aporta minerales y proteínas que reducir la cantidad de alimentos azucarados y con almidón,
protegen los dientes. Si no puede cepillarse los dientes después los bocadillos, las bebidas o los dulces pueden ayudar a
de una comida o un refrigerio, puede enjuagar o masticar un reducir el desarrollo de caries. Eso no significa que nunca
chicle sin azúcar. Esto estimulará el flujo de saliva para ayudar a pueda comer este tipo de alimentos, pero debe limitar su
neutralizar los ácidos y devolver los minerales perdidos a los consumo, especialmente cuando se ingieren entre las
dientes. También se pueden usar caramelos o mentas sin comidas principales. Chicle que contienexilitol ya que su
azúcar, pero algunos de estos contienen ácidos. Estos ácidos no primer ingrediente en la lista estimulará la saliva y es la
causarán caries, pero pueden disolver lentamente la superficie goma de mascar de elección. Si tiene la boca seca, también
del esmalte directamente con el tiempo (un proceso llamado puede llenar una botella con agua y agregar un par de
erosión). Algunas encías sin azúcar están diseñadas para ayudar cucharaditas debicarbonato de sodio por cada 8 onzas de
a combatir las caries y son particularmente útiles si tiene la boca agua y enjuague y escupe con frecuencia durante el día.
seca (muchos medicamentos pueden causar sequedad en la Varias empresas también ofrecen pastas de dientes que
boca). Algunas gomas contienen bicarbonato de sodio que contienen bicarbonato de sodio.
neutraliza los ácidos producidos por las bacterias en la placa. Prácticas efectivas de higiene bucal eliminación de
placa:Eliminar la placa de los dientes a diario es útil para
controlar la caries dental. La placa puede ser difícil de
Selladores. Los selladores son revestimientos de ionómero de vidrio eliminar de algunas partes de la boca, especialmente
o plástico adheridos a las superficies de mordida de los dientes entre los dientes y en las ranuras de las superficies de
posteriores para proteger las ranuras profundas de la caries. En mordida de los dientes posteriores. Si tiene un aparato
algunas personas, las ranuras de la superficie de los dientes son como un retenedor de ortodoncia o una dentadura
demasiado estrechas y profundas para limpiarlas con un cepillo de postiza parcial, retírelo antes de cepillarse los dientes.
dientes, por lo que pueden deteriorarse a pesar de sus mejores Cepille también todas las superficies del aparato.
esfuerzos. Los selladores son una excelente medida preventiva
utilizada para niños y adultos jóvenes en riesgo de padecer este tipo
de caries. No duran para siempre y deben inspeccionarse una vez al
año y reemplazarse si es necesario.

Enjuagues bucales antibacterianos. Los enjuagues que su

dentista puede recetarle pueden reducir el número de

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