HEMORROIDES

1. DEFINICIÓN: 3.2. HEMORROIDES INTERNAS

● Son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y ● Ubicación: cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa
fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal anorrectal insensible.
● Se encuentran tres cojinetes hemorroidales: ● Pueden prolapsarse o acompañarse de hemorragia pero rara vez causan
o Lateral izquierda dolor, a menos que se trombosen y necrosen (por lo general por
o Anterior derecha prolapso grave, incarceración, estrangulación, o todos).
o Posterior derecha. ● El grado se establece de acuerdo con la extensión del prolapso.
o Primer grado: abultan el conducto anal y pueden prolapsarse por
2. FUNCIÓN: delante de la línea dentada con el esfuerzo.
● Actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre o Segundo grado: se prolapsan por el ano pero se reducen de manera
completo del conducto anal en reposo. espontánea.
● Como las hemorroides son una parte normal de la anatomía anorrectal, o Tercer grado: se prolapsan por el conducto anal y deben reducirse
sólo está indicado tratarlas si ocasionan síntomas. en forma manual.
● El esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal y las heces o Cuarto grado: se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen
duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y riesgo de estrangularse.
causan prolapso del tejido hemorroidal.
● Pueden presentarse: 3.3. HEMORROIDES INTERNAS Y HEMORROIDES EXTERNAS COMBINADAS:
o Hemorragia en la desembocadura ● Se encuentran a horcajadas en la línea dentada y tienen las
o Trombosis características de las hemorroides internas y externas.
o Prolapso hemorroidal sintomático. ● En hemorroides combinadas grandes y sintomáticas, suele necesitarse
hemorroidectomía.
3. TIPOS: ● Las hemorroides posparto son consecuencia del esfuerzo durante el
3.1. HEMORROIDES EXTERNAS: trabajo de parto, que causa edema, trombosis, estrangulación, o todos
● Ubicación: punto distal en relación con la línea dentada y están ellos. El tratamiento de elección es casi siempre una hemorroidectomía,
recubiertas con anodermo (tiene inervación abundante, por lo que la en especial si la persona tuvo síntomas hemorroidales crónicos.
trombosis de una hemorroide externa puede generar dolor ● Hoy en día se sabe que la enfermedad hemorroidal no es más frecuente
considerable) en pacientes con hipertensión portal que en la población normal;
● Un apéndice cutáneo es piel fibrosa redundante en el borde anal que empero, en estos individuos pueden ocurrir várices rectales y provocar
persiste como residuo de una hemorroide externa trombosada. hemorragia. En general, el mejor tratamiento de las várices rectales
● Las hemorroides externas y los apéndices cutáneos pueden causar consiste en disminuir la presión venosa portal. Rara vez se necesita
prurito y dificultades para la higiene si son grandes. ligadura con sutura si persiste una hemorragia masiva. En estos casos
● Sólo está indicado tratar hemorroides externas y apéndices cutáneos debe evitarse una hemorroidectomía quirúrgica por el riesgo de
para el alivio sintomático. hemorragia varicosa masiva, difícil de controlar.

4. TRATAMIENTO:
4.1. MÉDICO:
● La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grados mejora con: 4.5. ESCISIÓN DE HEMORROIDES EXTERNAS TROMBOSADAS:
o Adición de fibra alimentaria ● Las hemorroides externas trombosadas en forma aguda suelen causar
o Ablandadores de heces dolor intenso y una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72
o Aumento del consumo de líquidos h tras la trombosis
o Supresión de esfuerzos. o 72h: Escisión elíptica en el consultorio bajo anestesia local.
● El prurito concomitante mejora con la higiene. ● Después de 72 h comienza a resorberse el coágulo y desaparece de
forma espontánea el dolor. No es necesario extirparlas, pero a menudo
4.2. LIGADURA CON BANDA DE CAUCHO: son útiles los baños de asiento y los analgésicos.
● Para: hemorragia persistente de hemorroides de primer, segundo y
tercer grados. 4.6. HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA:
● Banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa cicatrización e ● Disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidal y extirpación del
impide mayor hemorragia o prolapso. anodermo y mucosa redundantes.
● Complicaciones: dolor intenso, retención urinaria, infección y
hemorragia. 4.7. HEMORROIDECTOMÍA SUBMUCOSA CERRADA:
o El tratamiento incluye desbridamiento del tejido necrótico, drenaje ● Las hemorroidectomías de Parks o Ferguson comprenden la resección
de los abscesos adjuntos y antibióticos de amplio espectro. de tejido hemorroidal y cierre de las heridas con material de sutura
● Es posible que ocurra hemorragia en 7 a 10 días después de la ligadura absorbible.
con una banda de caucho, cuando se necrosa y esfacela el pedículo ● Tener cuidado de no resecar un área grande de piel perianal para
ligado. La hemorragia cede en forma espontánea, pero cuando persiste prevenir la estenosis anal posoperatoria
tal vez sea necesario examinar bajo anestesia y ligar con suturas el
pedículo. 4.8. HEMORROIDECTOMÍA ABIERTA:
● También llamada hemorroidectomía de Milligan y Morgan
4.3. FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA: ● Sigue los mismos principios de escisión, pero las heridas se dejan
● Es un tratamiento eficaz en el consultorio para hemorroides pequeñas abiertas y se permite que cicatricen por segunda intención.
de primer y segundo grados.
● Las hemorroides más grandes y las que muestran un grado de prolapso
notorio no se tratan bien con esta técnica. 4.9. HEMORROIDECTOMÍA DE WHITEDEAD:
● Incluye escisión circunferencial de los cojinetes hemorroidales, apenas
4.4. ESCLEROTERAPIA: proximal a la línea dentada.
● Otra técnica eficaz en el consultorio para el tratamiento de hemorroides ● Riesgo de ectropión (deformidad de Whitehead).
de primer y segundo grados, y algunas de tercero, es la inyección de
fármacos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrágicas. 4.10. PROCEDIMIENTO PARA PRPOLAPSO Y HEMORROIDES /
● Se inyectan en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 ml de la solución HEMORROIDECTOMÍA GRAPADA:
esclerosante (fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de ● El procedimiento para prolapso y hemorroides (PPH)
quinina). ● El término PPH ya casi sustituyó a la hemorroidectomía grapada porque
● Complicaciones: infección y fibrosis. el procedimiento no implica la escisión del tejido hemorroidal, sino que
 fija la mucosa redundante por arriba de la línea dentada. El PPH elimina o Dicha ligadura también puede efectuarse 7 a 10 días después de la
un segmento corto circunferencial de la mucosa rectal proximal a la hemorroidectomía cuando se esfacela la mucosa necrótica que
línea dentada con una grapadora circular. Esto liga de manera eficaz las recubre el pedículo vascular.
vénulas que alimentan el plexo hemorroidal y fija la mucosa redundante ● Infección:
en un sitio más alto del conducto anal. o Muy rara
● Menos dolor y discapacidad después de la operación o Los primeros signos de infección son casi siempre dolor intenso,
● Con el uso más frecuente de esta técnica se han descrito complicaciones fiebre y retención urinaria.
graves, que en ocasiones ponen en peligro la vida o Cuando se sospecha es indispensable una exploración urgente bajo
anestesia, drenaje del absceso o desbridamiento de todo el tejido
4.11. LIGADURA DE ARTERIA HEMORROIDAL GUIADA POR DOPPLER: necrótico.
● También llamada desarteriolización hemorroidal transanal
● En este procedimiento se usa una sonda Doppler para identificar las 6. SECUELES DE HEMORROIDECTOMÍA A LARGO PLAZO:
arterias que alimentan el plexo hemorroidal. Luego se ligan estos vasos. ● Incontinencia, estenosis anal y ectropión.
● Los primeros informes parecen alentadores, pero aún debe ● Muchos individuos pasan de la incontinencia transitoria a los flatos, pero
determinarse su durabilidad de largo plazo. estos síntomas suelen ser breves y pocos enfermos sufren incontinencia
fecal permanente.
5. COMPLICACIONES DE LA HEMORROIDECTOMÍA: ● Es posible que haya estenosis anal por cicatrización después de una
● Para el dolor POP después de la hemorroidectomía escisional: resección extensa de piel perianal.
o Analgesia : por lo general con narcóticos orales.
o Antiinflamatorios no esteroideos 7. NOTAS:
o Relajantes musculares ● Sangrado digestivo + dolor = isquemia
o Analgésicos tópicos ● ESFINTEROTOMIA ANAL EXTERNA NO SE PUEDE SECCIONAR
o Medidas de comodidad, como los baños de asiento. ● CA de recto puede coexistir con enfermedad hemorroidal y
● Retención urinaria: pueden aumennal la P en los plexos venosos
o Ocurre en 10 a 50% de los casos.
o Es posible reducir al mínimo el riesgo de retención urinaria si se
restringen los líquidos intravenosos intraoperatorios y
perioperatorios y se administra la analgesia adecuada.
● Retención fecal:
o Enemas preoperatorias
o Preparación mecánica limitada del intestino
o Uso libre de laxantes después de la intervención y control adecuado
del dolor.
● Hemorragia:
o Masiva: obliga a regresar con urgencia al quirófano en donde el
problema se trata con la ligadura del vaso hemorrágico.