AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619
Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11052021106149
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
490 5 (cinco) MEDICAMENTOS - SALES DE REHIDRATACION ORAL POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR 2.16 G
1 Sobre(s) cada 24 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500
Semanas Cotizadas: 55
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619
Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
006 20 (veinte) MEDICAMENTOS - ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA
1 Tableta (s) cada 6 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
490 5 (cinco) MEDICAMENTOS - SALES DE REHIDRATACION ORAL POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR 2.16 G
1 Sobre(s) cada 24 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3500
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1047494759 Registro Medico: 1047494759
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1
Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BARRANQUILLA Nit: 816001182 Código: 6090
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 3452000
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619
Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 11052021106149
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
915 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CETIRIZINA TABLETA Ó CÁPSULA 10 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 55
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES
FORMULA MEDICA Pagina 1
Fecha y Hora: 05 Nov 2021 14:10
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619
Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@[Link]
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 05 Dic 2021
Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
915 10 (diez) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-CETIRIZINA TABLETA Ó CÁPSULA 10 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1047494759 Registro Medico: 1047494759
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS
INCAPACIDAD Pagina 1
Fecha y Hora: 05 Nov 2021
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1002157619
Nombre: LUIS FERNANDO MEDRANO PAJARO Fecha de Nacimiento: 25 Ago 1994
Dirección: CL 55 D 4 A 74 SUR SEDS SIE CA 74 BRR LA SIERRI Teléfono: 3886857
Departamento: (08) ATLANTICO Municipio: (001) Barranquilla
Teléfono Celular: 3012205225 Email: luifernado.1994@[Link]
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen:
Motivo: Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 01361-2152460973
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
Dias de incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 05 Nov 2021 PR - 1847660
Fecha final incapacidad: 05 Nov 2021
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Maria Carolina Galofre Martinez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que en el Sistema General de Seguridad Social en Salud serán a cargo
de los respectivos empleadores las prestaciones económicas correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida
para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2943 de 2013 compilado en el artículo [Link] del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.
