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Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
Capítulo 443e: Técnica de punción lumbar
Elizabeth Robbins; Stephen L. Hauser
INTRODUCCIÓN
En manos experimentadas, la punción lumbar (LP, lumbar puncture) suele ser un procedimiento seguro. Las complicaciones mayores son muy poco
frecuentes, pero pueden consistir en hernia cerebral, lesión de la médula espinal o de las raíces nerviosas, hemorragia (hematoma espinal) o
infección. Las complicaciones menores son más frecuentes y entre ellas se encuentran dolor de espalda, cefalea pospunción y dolor o
adormecimiento radicular.
TÉCNICAS DE IMAGEN Y ESTUDIOS DE LABORATORIO PREVIOS A LA PUNCIÓN LUMBAR
Los pacientes con alteración del nivel de conciencia, un déficit neurológico focal, convulsiones de nuevo inicio, papiledema o un estado de
inmunodeficiencia tienen un riesgo más alto de hernia cerebelosa o tentorial letal tras la LP. En estos casos se deben obtener estudios de
neuroimágenes antes de la LP para descartar una tumoración focal o una tumefacción difusa. Los estudios de imagen deben incluir la columna en
individuos con síntomas compatibles con compresión medular, como dolor de espalda, debilidad de las extremidades inferiores, retención o
incontinencia urinaria. En pacientes con sospecha de meningitis que necesitan estudios de neuroimágenes antes de la LP diagnóstica, la
administración de antibióticos, de preferencia después del hemocultivo, debe preceder a dichos estudios.
La punción lumbar no debe realizarse por la piel infectada porque se introducirán microorganismos en el espacio subaracnoideo (SAS, subarachnoid
space).
Las personas con defectos de la coagulación, incluida trombocitopenia, están expuestas a un mayor riesgo de hematomas espinales subdurales o
epidurales después de la LP, y en cualquiera de los dos casos ocasionará daño permanente de nervios o parálisis. Si se sospecha un trastorno
hemorrágico, se debe analizar el recuento plaquetario, la razón internacional normalizada (INR, International Normalized Ratio) y el tiempo parcial de
tromboplastina antes de realizar la punción lumbar. No hay datos que permitan evaluar la seguridad de la LP en pacientes con recuentos plaquetarios
bajos; un recuento <20 000/μL se considera una contraindicación para LP. Muy pocas veces se producen complicaciones hemorrágicas con recuentos
de plaquetas ≥50 000/μL y una INR ≤1.5. Algunas instituciones recomiendan que el recuento plaquetario sea >40 000 antes de la punción lumbar.
GUÍAS PARA PACIENTES QUE RECIBEN ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Se advierte un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas si se practica LP en una persona que recibe antiagregantes plaquetarios o
anticoagulantes, y dicho riesgo aumenta todavía más cuando se usan varios anticoagulantes, o cuando el nivel de anticoagulación es alto. El sitio más
común de hemorragia es el espacio epidural. Entre los síntomas de hemorragia después de LP están déficit sensitivo o motor y disfunción
intestinal/vesical; el dolor de espalda aparece con menos frecuencia. En caso de déficit grave, como paraparesias, es importante la intervención
quirúrgica inmediata, de preferencia en las 8 h que siguen al comienzo de la debilidad, para reducir al mínimo la discapacidad permanente; la
intervención quirúrgica después de 24 h conlleva desenlaces sombríos.
Hay muy pocos datos que orienten la decisión de practicar LP en personas que reciben anticoagulantes. A menudo se obtiene información del
fabricante del fármaco sobre la forma de controlar los antiplaquetarios y anticoagulantes en las técnicas quirúrgicas con penetración corporal. En
Estados Unidos, la American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ha elaborado guías basadas en evidencias para abordar los métodos
anestésicos regionales, como los bloqueos raquídeos y epidurales, en pacientes que reciben anticoagulantes; estas guías ayudan a los médicos a
tomar decisiones cuando consideran la posibilidad de realizar LP en pacientes que reciben anticoagulantes. El tratamiento de estos enfermos es
complejo y se debe tener en cuenta tanto el riesgo de hemorragia por LP como el riesgo de revertir el efecto anticoagulante terapéutico antes de la LP.
Más adelante se resumen las guías para algunos de los anticoagulantes más usados.
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Dosis terapéutica de heparina no fraccionada
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El Practice Advisory de la ASRA de 2010 recomienda interrumpir la heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) 2 a 4 h antes de extraer los
catéteres raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma. Es razonable aplicar guías similares en pacientes a quienes se practicará
Estados Unidos, la American Society of Regional Anesthesia and Pain (ASRA) ha elaborado guías basadas en evidencias para abordar los métodos
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anestésicos regionales, como los bloqueos raquídeos y epidurales, en pacientes que reciben anticoagulantes; estas guías ayudan a los médicos a
tomar decisiones cuando consideran la posibilidad de realizar LP en pacientes que reciben anticoagulantes. El tratamiento de estos enfermos es
complejo y se debe tener en cuenta tanto el riesgo de hemorragia por LP como el riesgo de revertir el efecto anticoagulante terapéutico antes de la LP.
Más adelante se resumen las guías para algunos de los anticoagulantes más usados.
Dosis terapéutica de heparina no fraccionada
El Practice Advisory de la ASRA de 2010 recomienda interrumpir la heparina no fraccionada (UFH, unfractionated heparin) 2 a 4 h antes de extraer los
catéteres raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma. Es razonable aplicar guías similares en pacientes a quienes se practicará
LP: se interrumpirá el uso de UFH 2 a 4 h antes de LP; antes de la técnica se corroborará que el tiempo de tromboplastina parcial sea normal (PTT,
partial thromboplastin time) y se corroborará que el número de plaquetas sea normal en personas que recibieron heparina durante cuatro días o más,
ante el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia). La semivida de la heparina es de 60 a 90 minutos.
Dosis profiláctica de heparina no fraccionada
Se han publicado sólo unos cuantos informes de casos de hematomas espinales como consecuencia de técnicas anestésicas epidurales o raquídeas
en personas que recibían dosis bajas de UFH subcutánea; las guías de ASRA indican que no hay contraindicación para el uso de estas técnicas de
anestesia en individuos que reciben una dosis profiláctica de UFH de 5 000 U por vía subcutánea dos veces al día. De igual manera, es poco probable
que la LP en personas que reciben 5 000 U de UFH en plano subcutáneo dos veces al día ocasione hematoma espinal. Entre las precauciones para
reducir al mínimo el riesgo están las siguientes: confirmar que PTT es normal antes de LP; comprobar que el recuento plaquetario es normal en
personas que recibieron heparina durante cuatro días o más, y realizar la punción lumbar 1 a 2 h antes de las siguientes dosis de heparina, cuando el
efecto del anticoagulante debe ser mínimo.
Dosis terapéutica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)
Las personas que reciben heparina de bajo peso molecular (LMWH) tienen un riesgo más alto de hematoma espinal o epidural después de LP. Es
importante interrumpir la dosis de LMWH durante al menos 24 h antes del método.
Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, 0.5 mg/kg por vía subcutánea, cada 12 h)
Las personas que reciben dosis profiláctica de LMWH tienen alteraciones de la coagulación. Las guías de ASRA recomiendan esperar al menos 10 a 12
h después de recibir una dosis profiláctica de LMWH, antes de introducir un catéter raquídeo o epidural, para reducir al mínimo el riesgo de hematoma
espinal o epidural. Es razonable seguir las mismas guías en sujetos que se someterán a LP.
Warfarina
La punción raquídea está contraindicada durante el tratamiento con warfarina.
Ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
Las guías de ASRA concluyen que el empleo de dichos fármacos al parecer no conlleva un riesgo adicional importante de hemorragia espinal en
pacientes a quienes se practica anestesia raquídea o epidural. De igual manera, es poco probable que la LP en individuos que reciben algunos de los
fármacos mencionados origine hemorragia. La anulación del efecto del fármaco en la función plaquetaria obliga a interrumpir su administración
durante unos 10 días en el caso del ácido acetilsalicílico y 48 h en el de los NSAID.
Ticlopidina/clopidogrel
Se desconoce el riesgo real de hematoma espinal con estos dos fármacos. Con base en la información del fabricante y las revisiones quirúrgicas, las
guías de ASRA sugieren interrumpir la ticlopidina 14 días antes de cualquier técnica raquídea o epidural y el clopidogrel siete días antes del método. Es
razonable seguir las mismas guías en la práctica de LP.
Abciximab, eptifibátido y otros inhibidores de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa
Se desconoce el riesgo real de un hematoma espinal con estos fármacos. La agregación plaquetaria permanece en niveles anormales 24 a 48 h
después de interrumpir el abciximab y 4 a 8 h después de interrumpir el eptifibátido. Las guías de ASRA recomiendan no practicar procedimientos
raquídeos o epidurales hasta que la función plaquetaria sea normal. Es razonable aplicar guías similares para la realización de LP.
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Inhibidores directos de trombina (p. ej., argatroban, bivalirudina)
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Las guías de ASRA recomiendan evitar la anestesia raquídea o epidural en pacientes que reciben inhibidores de trombina.
Inhibidor del factor Xa oral (p. ej., rivaroxaban)
Abciximab, eptifibátido y otros inhibidores de glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa
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Se desconoce el riesgo real de un hematoma espinal con estos fármacos. La agregación plaquetaria permanece en niveles anormales 24 a 48 h
después de interrumpir el abciximab y 4 a 8 h después de interrumpir el eptifibátido. Las guías de ASRA recomiendan no practicar procedimientos
raquídeos o epidurales hasta que la función plaquetaria sea normal. Es razonable aplicar guías similares para la realización de LP.
Inhibidores directos de trombina (p. ej., argatroban, bivalirudina)
Las guías de ASRA recomiendan evitar la anestesia raquídea o epidural en pacientes que reciben inhibidores de trombina.
Inhibidor del factor Xa oral (p. ej., rivaroxaban)
La información del fabricante para la administración de rivaroxaban incluye una advertencia de que se han producido hematomas epidurales o
espinales en personas tratadas con rivaroxaban y que reciben anestesia raquídea o epidural o que se someten a LP. Será mejor no hacer la punción
lumbar en personas que reciben dicho fármaco.
ANALGESIA
Pueden reducirse al mínimo la ansiedad y el dolor antes de comenzar el procedimiento. La ansiedad puede calmarse con lorazepam, 1 a 2 mg VO 30
min antes del procedimiento, o intravenosa (IV) 5 min antes del mismo. Puede lograrse anestesia tópica con la aplicación de una crema con lidocaína.
La lidocaína al 4% es eficaz cuando se aplica 30 min antes del procedimiento; para la lidocaína/prilocaína se necesitan 60 a 120 min. La crema se debe
aplicar en una capa gruesa para que cubra por completo la piel; se utiliza un vendaje oclusivo para mantener la crema en su sitio.
COLOCACIÓN
Es esencial la colocación correcta del paciente. Se debe realizar el procedimiento sobre una base firme; si se ha de realizar al lado de la cama, el
enfermo debe ser colocado al borde de la misma, y no en el centro. Se pide al paciente que se acueste de lado, de espaldas al explorador y que se
coloque en posición fetal. El cuello es colocado en ligera anteflexión y los muslos levantados hacia el abdomen; los hombros y la pelvis deben estar
alineados verticalmente sin inclinación hacia delante ni hacia atrás (fig. 443e-1). La médula espinal termina, aproximadamente, a nivel vertebral L1 en
94% de las personas. En el restante 6%, el cono se extiende al interespacio L2-L3. Por consiguiente, la LP se realiza en el interespacio L3-L4, o por
debajo. Una referencia anatómica útil es una línea trazada entre las espinas ilíacas posterosuperiores, que corresponde al nivel del interespacio L3-L4.
Se elige el interespacio tras palpación suave para identificar las apófisis espinosas a cada nivel lumbar.
FIGURA 443e-1.
Colocación adecuada del paciente en la posición de decúbito lateral. Obsérvese que los hombros y las caderas están en un plano vertical; el
tronco se debe situar en sentido perpendicular a la cama. [Con autorización de Simon et al. (eds): Clinical Neurology, 7th ed. New York, McGraw-Hill,
2009.]
Una alternativa a la posición de decúbito lateral es la posición de sedestación. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies apoyados en
una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentando tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no sólo se incline hacia
delante sobre la parte superior de una mesita de noche, ya que ésta no es una posición óptima para abrir las apófisis espinosas. En pacientes obesos
se realiza a veces la LP con mayor facilidad si están sentados. Una desventaja de esta posición es que la medición de la presión de abertura no siempre
es exacta. En situaciones en las que la LP es difícil usando las referencias vertebrales palpables, puede usarse un ecógrafo portátil para dirigir la
colocación de la aguja. En algunas situaciones particularmente difíciles se necesita colocar la aguja con ayuda de CT.
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TÉCNICA
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Una alternativa a la posición de decúbito lateral es la posición de sedestación. El paciente se sienta en el borde de la cama, con los pies apoyados en
una silla. Se le indica que se incline hacia delante, intentando tocar el ombligo con la nariz. Es importante que el paciente no sólo se incline hacia
delante sobre la parte superior de una mesita de noche, ya que ésta no es una posición óptima para abrir las apófisis espinosas. En pacientes obesos
se realiza a veces la LP con mayor facilidad si están sentados. Una desventaja de esta posición es que la medición de la presión de abertura no siempre
es exacta. En situaciones en las que la LP es difícil usando las referencias vertebrales palpables, puede usarse un ecógrafo portátil para dirigir la
colocación de la aguja. En algunas situaciones particularmente difíciles se necesita colocar la aguja con ayuda de CT.
TÉCNICA
Una vez identificado el sitio buscado para colocar la aguja, el explorador debe colocarse guantes estériles. Se usará mascarilla si el médico inyectará el
material en el espacio raquídeo o epidural, para evitar la dispersión de gotitas de la flora de la boca durante el método. Después de limpiar la piel con
povidona yodada o con un desinfectante similar, se coloca un paño estéril; se seca el sitio de inserción de la aguja con una gasa estéril. La desinfección
local adecuada reduce el riesgo de introducir bacterias cutáneas en el SAS o en otros sitios. Se inyecta un anestésico local, por lo general lidocaína al
1%, 3 a 5 mL en total, en el tejido subcutáneo; en situaciones no urgentes se puede aplicar una crema con un anestésico tópico (véase antes en este
capítulo). Cuando el tiempo lo permite, el dolor de la inyección de lidocaína puede reducirse al mínimo con inyecciones seriadas, lentas, cada una más
profunda que la anterior, durante un periodo de casi 5 min. Se inyectan cerca de 0.5 a 1 mL de lidocaína cada vez; no se suele retirar la aguja entre
inyecciones. Una pausa de unos 15 s entre inyecciones ayuda a reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El intervalo aproximado de 15 s
entre las inyecciones permitirá reducir al mínimo el dolor de la siguiente inyección. El objetivo es inyectar cada minibolo de anestésico en un área de
piel que se ha adormecido con la inyección anterior. Se inyectan entre cinco a 10 minibolos, usando un total de alrededor de 5 mL de lidocaína.
Si es posible, la LP debe demorarse de 10 a 15 min después de completar la inyección del anestésico; así se reduce mucho, o incluso se puede eliminar,
el dolor del procedimiento. Inclusive una demora de 5 min servirá para reducir el dolor.
La aguja para LP (típicamente calibres 20 a 22) se inserta en la línea media, equidistante de las dos apófisis espinosas, y se hace avanzar en forma
lenta. Se debe mantener el bisel de la aguja en posición horizontal, paralelo a la dirección de las fibras de la duramadre y con la parte plana del bisel
apuntando hacia arriba; así se reduce al mínimo la lesión de las fibras al penetrar en la duramadre. Cuando se practica la punción lumbar en pacientes
que están sentados, se debe mantener el bisel en posición vertical. En la mayoría de los adultos se empuja la aguja 4 a 5 cm antes de alcanzar el SAS; el
explorador suele reconocer la entrada como una repentina liberación de la resistencia, un “pop”. Si no aparece líquido a pesar de una colocación en
apariencia correcta de la aguja, se puede girar ésta 90 a 180°. Si sigue sin salir líquido, se debe reinsertar el estilete y avanzar un poco la aguja. Algunos
exploradores detienen de modo periódico el avance dela aguja para quitar el estilete y comprobar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si la
aguja no puede avanzar porque toca hueso, si el paciente sufre un dolor agudo que se irradia hacia la pierna o si no sale líquido (“punción seca”), se
retira de manera parcial la aguja y se vuelve a insertar con un ángulo diferente. Si en el segundo intento la aguja sigue tocando hueso (lo que indica
que no se logró introducirla entre las apófisis espinosas), se retira por completo la aguja y se vuelve a colocar al paciente. A veces se obtienen mejores
resultados con el segundo intento si el paciente estira por completo la columna antes de volver a colocarse. Se puede entonces reinsertar la aguja al
mismo nivel o a un nivel adyacente.
Una vez alcanzado el SAS, se conecta la aguja a un manómetro y se mide la presión de abertura. El médico debe buscar las oscilaciones normales de la
presión del LCR asociadas al pulso y a las respiraciones. El límite superior normal de la presión de abertura con el paciente en decúbito supino es de
180 mmH2O en adultos, pero puede ser de hasta 200 a 250 mmH2O en adultos obesos.
Se permite que el LCR gotee en tubos colectores; no se debe retirar con jeringa. De acuerdo con la indicación clínica, se obtiene líquido para estudios
que incluyen: 1) recuento celular con fórmula, 2) determinaciones de proteínas y de glucosa, 3) cultivos (bacteriano, fúngico, de micobacterias, viral),
4) tinciones (p. ej., de Gram y para bacilos acidorresistentes), 5) pruebas antigénicas (p. ej., aglutinación con látex), 6) amplificación del DNA o del RNA
de microorganismos (p. ej., virus del herpes simple, enterovirus) mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction), 7)
niveles de anticuerpos contra microorganismos, 8) inmunoelectroforesis para la determinación del nivel de gammaglobulinas y bandeo oligoclonal y
9) citología. Aunque son suficientes 15 mL de LCR para obtener todos los estudios mencionados, el rendimiento de los cultivos fúngicos y de
micobacterias aumenta cuando se obtienen mayores volúmenes. En general, se pueden obtener con seguridad 20 a 30 mL en adultos.
Una punción hemorrágica debida a la penetración en un vaso meníngeo (“punción traumática”) puede confundirse con una hemorragia
subaracnoidea (SAH, subarachnoid hemorrhage). En esas situaciones se debe centrifugar una muestra de LCR recién obtenida; un sobrenadante claro
después de la centrifugación del LCR favorece el diagnóstico de punción hemorrágica, en tanto que un sobrenadante xantocrómico sugiere SAH. En
general, el LCR hemorrágico debido a la penetración en un vaso meníngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, en tanto que la sangre por
SAH no lo hace. Además de SAH, el LCR xantocrómico también puede estar presente en pacientes con hepatopatía y cuando la concentración de
proteínas en el LCR es muy alta [>1.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 mL)].
Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raíz nerviosa en la duramadre a medida que
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se retira la aguja; el atrapamiento podría producir una pérdida de LCR de la duramadre, lo que ocasiona cefalea. Algunos médicos cuestionan
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seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesión es poco probable debido a
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la flexibilidad del estilete de pequeño diámetro, que tiende a doblarse, más que a penetrar, con el contacto. Después de la punción lumbar por
costumbre se coloca a la persona en decúbito cómodo durante 30 a 60 min antes de ponerla de pie, aunque a veces no es necesario, pues tal
después de la centrifugación del LCR favorece el diagnóstico de punción hemorrágica, en tanto que un sobrenadante xantocrómico sugiere SAH. En
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general, el LCR hemorrágico debido a la penetración en un vaso meníngeo se aclara de manera gradual en tubos sucesivos, en tanto que la sangre por
SAH no lo hace. Además de SAH, el LCR xantocrómico también puede estar presente en pacientes con hepatopatía y cuando la concentración de
proteínas en el LCR es muy alta [>1.5 a 2 g/L (150 a 200 mg/100 mL)].
Antes de retirar la aguja de la LP se reinserta el estilete para evitar la posibilidad de atrapamiento de una raíz nerviosa en la duramadre a medida que
se retira la aguja; el atrapamiento podría producir una pérdida de LCR de la duramadre, lo que ocasiona cefalea. Algunos médicos cuestionan la
seguridad de esta maniobra, por el posible riesgo de causar un pinchazo con la aguja al explorador. Sin embargo, la lesión es poco probable debido a
la flexibilidad del estilete de pequeño diámetro, que tiende a doblarse, más que a penetrar, con el contacto. Después de la punción lumbar por
costumbre se coloca a la persona en decúbito cómodo durante 30 a 60 min antes de ponerla de pie, aunque a veces no es necesario, pues tal
precaución al parecer no influye en la aparición de cefalea (véase adelante).
CEFALEA POSPUNCIÓN
La principal complicación de la punción lumbar es la cefalea, que aparece en 10 a 30% de los pacientes. Están expuestas a un riesgo mayor de
presentarla las personas de menor edad y las mujeres. Suele comenzar en término de 48 h, pero a veces aparece incluso 12 días después. El dolor
guarda una relación clara con la posición: comienza cuando la persona está sentada o en posición erecta y cede cuando se recuesta o con la
compresión abdominal. Mientras más tiempo el individuo está en posición erecta mayor será el lapso de latencia para que ceda el dolor. Suele ser un
dolor sordo, pero puede ser pulsátil y estar situado en la zona occipitofrontal. Junto con la cefalea, a menudo surgen náusea y rigidez de cuello y a
veces el paciente señala visión borrosa, fotofobia, acúfenos y vértigo. En >75% de los enfermos las manifestaciones ceden por completo en una
semana, pero en un número reducido de pacientes persisten a veces semanas o incluso meses.
La cefalea pospunción se debe a un descenso de la presión del LCR por la pérdida persistente de LCR en el sitio por el que entró la aguja en el espacio
subaracnoideo. La pérdida de volumen del LCR reduce el almohadón de sostén del encéfalo, de manera que cuando un paciente está de pie
probablemente se aplica dilatación y presión sobre las estructuras de anclaje del encéfalo, los senos de la duramadre sensibles al dolor, y producen
dolor. Aunque la hipotensión intracraneal es la explicación habitual de la cefalea intensa por LP, el síndrome se puede presentar en individuos con
presión del LCR normal.
La cefalea pospunción suele desaparecer sin medidas especiales y el tratamiento es en gran parte sintomático, con analgésicos por vía oral
(paracetamol [acetaminofeno], antiinflamatorios no esteroideos, opioides [cap. 18]) y antieméticos. Los pacientes pueden obtener alivio si adoptan
una posición cómoda (en particular el decúbito dorsal o la de Trendelenburg, con la cabeza en plano inferior. Algunos sujetos obtienen alivio
temporal si ingieren bebidas con cafeína.
En caso de que el dolor persista, puede ser eficaz la administración IV de solución de cafeína (500 mg en 500 mL de solución fisiológica administrados
en un lapso de 2 h); un efecto secundario raro es la fibrilación auricular. También, un parche epidural de sangre, que se realiza al inyectar 15 mL de
sangre entera autóloga, casi siempre es eficaz; esta técnica suele realizarla un especialista en dolor o un anestesista. El parche tiene un efecto
inmediato, de tal forma que es poco probable que el único mecanismo de acción sea sellar el orificio dural con el coágulo de sangre. El beneficio casi
inmediato pudiera explicarse porque el coágulo comprime el espacio cefalorraquídeo y con ello incrementa la presión del líquido en su interior.
Algunos médicos reservan la técnica del parche con sangre para pacientes que no mejoran con la cafeína, en tanto que otros prefieren usarla como
medida inicial contra síntomas de cefalea pospunción, que no ceden.
Entre las estrategias para disminuir la incidencia de la cefalea pospunción están las que se señalan en el cuadro 443e-1. Existe un riesgo menor de que
surja la complicación si se utiliza una aguja de calibre más fino: en un estudio, fue de 5 a 12% el riesgo de que surgiera cefalea después de utilizar una
aguja estándar de calibres 24 a 27 (Quincke) en comparación con el riesgo de 20 a 40% cuando se utilizó otra de calibre 20 o 22. Las agujas más finas
por lo común obligan a utilizar otra aguja introductora y con ello disminuye la rapidez de flujo del LCR. También disminuye la incidencia de cefalea
moderada o intensa si se usa una aguja “atraumática” (Sprotte, “con punta de lápiz o no cortante”) en vez de las agujas habituales que se usan para la
punción lumbar (de Quincke o “traumática”) (fig. 443e-2). Sin embargo, es más difícil usar las agujas atraumáticas, por lo que se necesitan más
intentos para realizar la punción, sobre todo en sujetos con sobrepeso. También puede ser necesario utilizar un introductor con una aguja
atraumática, que no tiene la punta habitual en bisel y cortante. Con la aguja atraumática Sprotte es menor el riesgo de dañar la aguja (p. ej., que se
rompa). Otra estrategia para disminuir la incidencia de cefalea consiste en colocar de nuevo el estilete antes de extraer la aguja para punción.
FIGURA 443e-2.
Comparación de la aguja de punción lumbar estándar (“traumática” o de Quincke) con la “atraumática” (Sprotte). La aguja “atraumática”
tiene su abertura en la superficie superior, un diseño que pretende reducir la probabilidad de cortar fibras de la duramadre que, al protruir a través de
la misma, podrían propiciar la pérdida posterior de LCR y cefalea pospunción. (Con autorización de SR Thomas et al.: BMJ 321:986, 2000.)
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FIGURA 443e-2.
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Comparación de la aguja de punción lumbar estándar (“traumática” o de Quincke) con la “atraumática” (Sprotte). La aguja “atraumática”
tiene su abertura en la superficie superior, un diseño que pretende reducir la probabilidad de cortar fibras de la duramadre que, al protruir a través de
la misma, podrían propiciar la pérdida posterior de LCR y cefalea pospunción. (Con autorización de SR Thomas et al.: BMJ 321:986, 2000.)
A menudo se indica a los pacientes que permanezcan en posición de decúbito incluso 1 h después de la punción lumbar. Sin embargo, los estudios
que compararon la movilización inmediatamente después de la punción, con el reposo durante lapsos de hasta 4 h, no señalaron diferencias
significativas en la incidencia de cefalea, lo cual indicó que tal vez no sea necesaria la práctica tradicional de permanecer en posición de decúbito
después de la punción.
CUADRO 443e-1
Reducción de la incidencia de cefalea pospunción
Estrategias eficaces
Uso de aguja de pequeño diámetro (calibre 22 o menor)
Uso de aguja atraumática (Sprotte y otras)
Recolocación del estilete antes de retirar la aguja
Inserción de aguja con el bisel orientado en dirección cefálica a caudal (cuando se utiliza una aguja estándar)
Estrategias ineficaces
Reposo en cama (hasta 4 h) después de la LP
Administración de líquidos
Reducir al mínimo el volumen de LCR extraído
Movilización inmediata después de la LP
Abreviatura: LP, punción lumbar.
VALORES NORMALES
(Cuadro 443e-2.) En el LCR no infectado, el recuento normal de leucocitos es menor de cinco células mononucleares (linfocitos y monocitos) por
microlitro. En LCR no concentrado normal no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN); sin embargo, pueden observarse escasos PMN en
muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas para el estudio citológico. En condiciones normales no hay eritrocitos en el LCR; si
hay eritrocitos por una punción hemorrágica, su número disminuye a medida que se recoge más LCR. Concentraciones de glucosa en LCR <2.2 mmol/L
(<40 mg/100 mL) son anormales.
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CUADRO 443e-2
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Líquido cefalorraquídeo
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(Cuadro 443e-2.) En el LCR no infectado, el recuento normal de leucocitos es menor de cinco células mononucleares (linfocitos y monocitos) por
microlitro. En LCR no concentrado normal no se encuentran leucocitos polimorfonucleares (PMN); sin embargo, pueden observarse escasos PMN en
muestras de LCR concentrado o centrifugado, como las utilizadas para el estudio citológico. En condiciones normales no hay eritrocitos en el LCR; si
hay eritrocitos por una punción hemorrágica, su número disminuye a medida que se recoge más LCR. Concentraciones de glucosa en LCR <2.2 mmol/L
(<40 mg/100 mL) son anormales.
CUADRO 443e-2
Líquido cefalorraquídeoa
Componente Unidades del SI Unidades convencionales
Glucosa 2.22-3.89 mmol/L 40-70 mg/100 mL
Lactato 1-2 mmol/L 10-20 mg/100 mL
Proteínas totales
Lumbares 0.15-0.5 g/L 15-50 mg/100 mL
Cisternales 0.15-0.25 g/L 15-25 mg/100 mL
Ventriculares 0.06-0.15 g/L 6-15 mg/100 mL
Albúmina 0.066-0.442 g/L 6.6-44.2 mg/100 mL
IgG 0.009-0.057 g/L 0.9-5.7 mg/100 mL
Índice IgGb 0.29-0.59
Bandas oligoclonales (OGB) <2 bandas no presentes en muestra de suero pareada
Amoniaco 15-47 μmol/L 25-80 μg/100 mL
Presión del LCR 50-180 mmH2O
Volumen del LCR (adulto) ~150 mL
Eritrocitos 0 0
Leucocitos
Totales 0-5 células mononucleares/mm3
Fórmula
Linfocitos 60-70%
Monocitos 30-50%
Neutrófilos Ninguno
([a-z]+) Como las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo son valores de equilibrio, se recomienda cuantificar los mismos parámetros en una muestra de
plasma extraída al mismo tiempo. Sin embargo, el equilibrio se alcanza con cierta demora y los niveles cefalorraquídeos de los componentes del plasma que
pueden fluctuar con rapidez (como la glucosa plasmática) pueden no alcanzar niveles estables hasta después de un cierto tiempo. ([a-z]+) Índice IgG = IgG del LCR
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(mg/100 mL) × albúmina sérica (g/100 mL)/IgG sérica (g/100 mL) × albúmina del LCR (mg/100 mL).
Capítulo 443e: Técnica de punción lumbar, Elizabeth Robbins; Stephen L. Hauser Page 7 / 8
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Neutrófilos Ninguno
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([a-z]+) Como las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo son valores de equilibrio, se recomienda cuantificar los mismos parámetros en una muestra de
plasma extraída al mismo tiempo. Sin embargo, el equilibrio se alcanza con cierta demora y los niveles cefalorraquídeos de los componentes del plasma que
pueden fluctuar con rapidez (como la glucosa plasmática) pueden no alcanzar niveles estables hasta después de un cierto tiempo. ([a-z]+) Índice IgG = IgG del LCR
(mg/100 mL) × albúmina sérica (g/100 mL)/IgG sérica (g/100 mL) × albúmina del LCR (mg/100 mL).
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