Capítulo 73
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
ECG, ERGOMETRIA, RX DE TORAX
Eduardo J. Rusak,
Claudio A. Bellido
Palabras clave
Hipertensión arterial, diagnóstico, electrocardiograma, ergometría, radiografía de tórax.
Abreviaturas utilizadas
CV: Cardiovascular.
ECG: Electrocardiograma.
HTA: Hipertensión Arterial.
HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.
PA: Presión arterial.
PEG: Prueba de esfuerzo graduada.
Síntesis Inicial
El ECG, la ergometría y la radiografía de tórax son estudios ampliamente difundidos para el diagnóstico y el segui-
miento de la HTA.
Su validez, sin embargo, es relativa, y deben ser utilizados con criterio definido, conocerse sus limitaciones y, siempre,
en correlación con el cuadro clínico del paciente.
ELECTROCARDIOGRAMA do se lo compara con la ecocardiografía. No obstante ser
un procedimiento económico y sencillo de implementar, su
La repercusión más relevante de la HTA sobre el corazón se costo-efectividad está cuestionado cuando el único objetivo
refleja en la aparición de HVI. En este sentido, el ECG con- es detectar HVI.
vencional de doce derivaciones es un método con alta espe- A pesar de su baja sensibilidad, ampliamente documen-
cificidad pero baja sensibilidad para evaluar la HVI. Esta úl- tada1, el ECG es un fuerte predictor de morbilidad y morta-
tima aumenta en los estadios avanzados de la HTA a medida lidad CV, sensible para evaluar en especial el riesgo de desa-
que los cambios en la masa ventricular izquierda adquieren rrollar fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. Provee,
magnitudes más significativas. En esta situación, el ECG además, de importante información cuando aparecen otras
puede mostrar signos típicos de HVI, en especial cuando un anormalidades, como isquemia, arritmias o trastornos de
paciente hipertenso se presenta con signos de insuficiencia conducción o cuando se lo correlaciona con la clínica.
cardíaca, además de otros signos de daño en órgano blanco. Existen variados criterios electrocardiográficos para diagnos-
La HVI severa aplana y luego negativiza las ondas T, hecho ticar HVI; se han listado hasta 35 criterios diferentes2 (por ej.: el
observable en las precordiales izquierdas. Estos cambios a índice de Sokolow-Lyon, el de Cornell, el score de Romhill-Es-
veces deben distinguirse de la imagen de lesión subendocár- tes, etc.). Estos pueden correlacionarse con la masa ventricular
dica por cardiopatía isquémica. En este aspecto, en la HVI izquierda, pero no son muy buenos para predecir los diferentes
las ondas T son asimétricas y el descenso del segmento ST es patrones geométricos que pueden presentarse. Los signos de
suave, se hacen más notorias a medida que se llega hacia las agrandamiento auricular izquierdo pueden ser, también, una
derivaciones precordiales izquierdas; en la cardiopatía isqué- manifestación electrocardiográfica que aparezca antes que los
mica existe simetría de las ondas T y el segmento ST suele correspondientes a los ventriculares. Una onda P mellada o bi-
ser más horizontal o hasta descendente (fig. 73-1). modal, con una duración mayor a 0,10 seg. En las derivaciones
Aunque el ECG es el método más comúnmente utiliza- DI y DII y/o una onda P con componente negativo amplio y
do para detectar HVI, menos del 20% de las hipertrofias prolongado en la derivación V1 suelen corresponderse con un
pueden ser detectadas por este método, en especial cuan- aumento del tamaño de la aurícula izquierda (fig. 73-2).
354
Diagnóstico de la hipertensión arterial: ECG, ergometria, RX de torax 355
ERGOMETRÍA
La PEG, o ergometría, resulta un medio diagnóstico de gran
utilidad en la actualidad ya que a través de estas se mani-
fiestan síntomas y signos que en reposo no se observan. Ha
sido ampliamente utilizada para el diagnóstico de isquemia
miocárdica o para evaluar la respuesta cardiorrespiratoria al
esfuerzo. En el primero de los casos, los pacientes con sín-
tomas sugestivos de enfermedad coronaria o la población en
Figura 73-1. ECG de un hombre hipertenso de 48 años que mues-
tra un índice de Cornell de 29 mm (onda R de aVL más onda S de riesgo a menudo muestran cambios en el ECG, tales como
V3). Además, presenta ondas T progresivamente negativas hacia las el desnivel del segmento ST, que pueden indicar la presencia
derivaciones precordiales izquierdas. de patología. Estos cambios fueron utilizados durante años
para estratificar el riesgo. Sin embargo, La HTA severa pue-
de acompañarse de algunas de estas alteraciones del ECG
aun en ausencia de enfermedad arterial coronaria.
En algunos casos, en pacientes normotensos, ocurre un au-
mento anormal de la PA, el cual puede ser vinculado con una
predisposición mayor para sufrir HTA en el futuro. En el es-
fuerzo físico la estimulación simpática favorece el incremento
de la PA y la frecuencia cardíaca, con lo que se garantiza un
flujo sanguíneo adecuado a los tejidos.7 Otros factores que con-
dicionan la respuesta tensional durante la prueba ergométrica
son la edad y la actividad física habitual del individuo, ya que
los sujetos de más de 60 años presentan un incremento de la re-
Figura 73-2. ECG de una mujer hipertensa de 52 años que muestra sistencia periférica total y esto favorece el incremento de la PAS.
una onda P bimodal en DII y positiva/negativa en V1, con prolon-
gación del intervalo PR, sugiriendo un agrandamiento de la aurícula
El aumento excesivo de la presión arterial durante el ejercicio se
izquierda, en ausencia de otros signos de hipertrofia ventricular iz- asocia, también, con mayor probabilidad de desarrollo de nue-
quierda. vas anomalías o de agravamiento de otras existentes durante el
esfuerzo, como podría ocurrir en la coartación aórtica.8, 9
Los pacientes que tienen HVI son más propensos a presen-
La mejor sensibilidad y especificidad, especialmente en tar cambios isquémicos con el incremento del esfuerzo, por el
obesos, se observa con el índice de Cornell, que correlaciona desajuste relativo entre la demanda y la oferta de oxígeno, que
la sumatoria de las ondas S de V1 más la R de aVL con el sexo puede simular una enfermedad coronaria grave.10
(≥20 en mujeres, ≥28 en hombres. Fig. 73-1). La combinación La frecuencia cardíaca, cuando se eleva rápidamente ante
de varios criterios electrocardiográficos en un mismo trazado esfuerzos iniciales, puede ser indicativa de una mala adaptación
del aparato cardiovascular al ejercicio.
aumenta la sensibilidad del método.
En los pacientes que presentan dolor precordial, la presencia
En recientes publicaciones, la mejor correlación con HVI se
de un desnivel del segmento ST del ECG puede estar relaciona-
encontró en la medición de la onda R de aVL, que a su vez fue da con isquemia miocárdica inducida por el ejercicio. Cuanto
el mejor predictor para la existencia de cambios ecocardiográfi- más desnivel del segmento ST se observa, mayor suele ser la
cos. Más aún, esta medición fue el mejor predictor de eventos gravedad de la enfermedad existente. No obstante, en algunos
cardiovasculares a largo plazo.3 casos se observan “falsos positivos” que pueden determinar la
La observación de la amplitud del QRS, especialmente en realización de otras pruebas diagnósticas más sensibles, como
las derivaciones precordiales, puede determinar errores en el ocurre ante la presencia de bloqueo de la rama izquierda del
diagnóstico de HVI en el paciente hipertenso, ya que existen haz de His.
diferencias por raza, sexo, edad y peso corporal. De igual ma- Resulta conveniente la realización de la PEG sin los efectos
nera, la existencia de bloqueo de rama izquierda (BRI) puede de medicaciones que puedan alterar la respuesta cronotrópica,
hacer dificultoso el diagnóstico. como es el caso de los betabloqueantes que suelen impedir el
incremento de la FC hasta los niveles necesarios para el diag-
Considerando que la prevalencia de HVI en la HTA no está
nóstico. En los casos en que no sea posible la suspensión de la
bien definida, y que parece ir en aumento a medida que avan-
medicación, la realización de la PEG junto con el control eco-
zamos en los diferentes estadíos clínicos,4 sumado al alto costo cardiográfico (eco-stress) puede ser de utilidad. Sin embargo, la
de la ecocardiografía para la estratificación rutinaria del paciente realización de la prueba bajo el efecto farmacológico también
hipertenso, podría ser de utilidad desarrollar un modelo que puede ser útil para evaluar la efectividad del tratamiento.
combine el ECG con diferentes biomarcadores y/o variables clí- Cifras basales mayores a 200 mm Hg de presión sistólica o
nicas que reduzcan la necesidad del estudio ecocardiográfico,5 al 110 mm Hg de diastólica son contraindicaciones para la rea-
menos en situaciones de austeridad.6 lización de la PEG, así como rápidos ascensos a cifras límites
356 Cardiología
de presión arterial pueden constituir una indicación relativa de 2. Hancock, F.W.; Deal, B.J. y col. AHA/ACCF/HRS recommendations
suspensión de esta. En los pacientes con enfermedad conocida for the standardization and interpretation of the electrocardiogram.
Part V: electrocardiogram changes associated with chamber hypertro-
del tronco de la arteria coronaria izquierda o lesiones equivalen- phy a scientific statement from the American Heart Association Elec-
tes, no es aconsejable la realización de la PEG por el alto riesgo trocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical
de provocar una fibrilación ventricular. Cardiology: the American College of Cardiology Foundation; and the
Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2009; 53:992–1002.
3. Gosse, P.; Jan, E. y col. ECG detection of left ventricular hypertrophy:
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX the simpler, the better? J Hypertens 2012, 30:990–996.
4. Levy, D.; Anderson, K.M. y col. Echocardiographically detected left
En los estadios iniciales de la HTA, la radiografía de tórax ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. The Framing-
suele ser absolutamente normal. En algunos pacientes, sin ham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108:7–13.
evidencia de compromiso cardíaco puede observarse, a ve- 5. Félix-Redondo, F.J.; Fernández-Bergés, D. y col. Prevalence of left-
ces, un botón aórtico prominente o la elongación de la ar- ventricular hypertrophy by multiple electrocardiographic criteria
teria aorta como consecuencia del incremento de la rigidez in general population: Hermex study. J Hypertens 2012, 30:1460–
1467
aórtica. En algunos casos, puede sospecharse la presencia de
6. Manolis, A.J.; Hamodraka, E.S. y Poulimenos, L.E. Electrocardiogra-
coartación aórtica por la presencia de muescas en el borde phy for the diagnosis of left ventricular hypertrophy: revisiting an old
costal inferior, debido a la presión ejercida por las arterias friend in times of austerity. J Hypertens 2012, 30:1325–1327
intercostales dilatadas sobre el hueso (signo de Roesler). El 7. Guyton, C.A. y Hall, E.J. Tratado de Fisiología Médica. 9na ed. W
aumento radiológico del área cardíaca suele ser altamente Saunders Co, Philadelphia, Pennsylvania, USA 2000; cap 21:273-
inespecífico para el diagnóstico de HVI, probablemente de- 285.
bido a la mayor incidencia de remodelado concéntrico como 8. Ha, J.W.; Juracan, E.M. y col. Hypertensive Response to Exercise: A
patrón de hipertrofia en la HTA, por lo que no es útil este Potential Cause for New Wall Motion Abnormality in the Absence of
Coronary Artery Disease. J Am Col Cardiol 2002: 39:323-327
método para su diagnóstico.
9. Martínez-Quintana, E.; Rodríguez-González, F. y Medina-Gil, J.M.
Respuesta hipertensiva severa al ejercicio en paciente con coartación
de aorta corregida y presión arterial basal normal. Hipertensión.2011;
Bibliografía sugerida 28 :24-26
1. Pewsner, D.; Juni, P. y col. Accuracy of electrocardiography in diagno- 10. Alshami, A.A.; Jolly, S.R. y col. Exercise testing in patients with elec-
sis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic trocardiographic evidence of left ventricular hypertrophy. Clin Nucl
review. BMJ 2007; 335:771–775. Med [Link]-909.
