UNICIEO
JUNTAS QUIRURGICAS
“SURGERY FIRST, LATE, EARLY, LAST, ONLY, NEVER”
PRESENTANDO A:
Dr. Daniel Velosa
Dra. Carolina Cortes
Dr. Diego Chavez
PRESENTADO POR:
Juan Fernando Gallego
Natalia Muñoz Vargas
VI semestre
Ortodoncia y ortopedia maxilar
2-2019
OBJETIVO GENERAL
Conocer los diferentes tiempos en los cuales se pueden abordar los pacientes
ortoquirugicos
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Definir en que consiste el protocolo de “surgery first, surgery early y surgery late”.
Conocer las indicaciones para “surgery first, surgery early y surgery late”.
Conocer las contraindicaciones para “surgery first, surgery early y surgery late”.
Reconocer las ventajas y desventajas que se presentan en cada uno de los
protocolos sugeridos.
Poder tomar decisiones respecto al plan de tratamiento ideal para cada unos de
los pacientes ortoquirugicos
INTRODUCCION
Durante la última década, los conceptos de tratamiento en cirugía ortognática han sufrido
una profunda reevaluación. En particular, el esquema terapéutico tradicional basado en
una preparación con ortodoncia preoperatoria, la cirugía en sí, y un período estable de
ortodoncia postoperatoria, ha dado paso a una nueva tendencia en cirugía que implica el
desempeño de la intervención quirúrgica previa a la ortodoncia. La llamada "cirugía
primero" ha ganado popularidad entre ortodoncistas y cirujanos por varias razones:
Primero, las bases esqueléticas y la preocupación estética, que a menudo es la queja
principal del paciente, se corrigen desde el principio. Esta circunstancia mejora el
cumplimiento del paciente con la ortodoncia postquirúrgica. (1)
En segundo lugar, el tratamiento de ortodoncia y, por lo tanto, el tiempo total de
tratamiento, es significativamente reducido, puesto que las osteotomías realizadas en el
momento quirúrgico generan una aceleración del movimiento dental regional. (1)
En tercer lugar, en comparación con el enfoque convencional, un protocolo de "cirugía
primero" no parece perjudicar el resultado oclusal final. En consecuencia, la satisfacción
del ortodoncista y el paciente con el tratamiento está al menos tan alto como con el
esquema tradicional. (1)
MARCO TEORICO
El manejo de graves maloclusiones esqueléticas en adultos requiere cirugía ortognática en
combinación con ortodoncia quirúrgica. El termino cirugía ortognática fue acuñada
primero por Hullihen en 1849. (2)
La ortodoncia prequirúrgica fue poco frecuente para los pacientes que requieran cirugía
ortognática hasta 1960(3). Sin embargo, las técnicas quirúrgicas han avanzado y el número
de pacientes con un enfoque ortognático han aumentado, por lo tanto, ya los pacientes y
el clínico desean obtener una estética óptima y resultados oclusales ideales llevaron a
cambiar el enfoque común del tratamiento.(2)
Este enfoque convencional para la corrección de graves anomalías dentofaciales consta de
tres etapas, que implica: tratamiento de ortodoncia prequirúrgico para realizar la
adecuada descompensación dental, seguidas por el procedimiento quirúrgico ortognático
y finalmente ortodoncia posquirúrgica para terminar el caso y resolver la oclusión. (2)
Los procedimientos de ortodoncia generalmente producen resultados satisfactorios. Sin
embargo, este proceso es lento. Además, hay un empeoramiento del perfil facial,
molestias masticatorias durante el tratamiento de ortodoncia prequirúrgica, y problemas
como caries dental, recesión gingival, hiperplasia gingival y reabsorción radicular. (3)
Para superar las desventajas e inconvenientes de la ortodoncia prequirúrgica, se ha
introducido un enfoque ortognático diferente por Behrman y Behrman (4), ellos afirmaron
que los tejidos blandos (labios, mejillas y lengua) se asientan a los dientes en mejores
posiciones después de la cirugía, facilitando así el movimiento de los dientes y reduciendo
el período total de tratamiento de ortodoncia.
Este concepto de "cirugía primero y ortodoncia segunda "se llama" SFOA "(Cirugía-Primer
enfoque ortognático) o" SFA "(Cirugía: primer abordaje). La “cirugía primero” es un
enfoque alternativo para la cirugía ortognática convencional (“Ortodoncia– cirugía
ortognática–ortodoncia ") que realiza directamente una cirugía ortognática, sin la previa
preparación de ortodoncia, seguida de un tratamiento de ortodoncia posquirúrgico para
lograr la alineación dental final deseada.(2)
El SFOA se indica en casos como: dientes anteriores bien alineados o ligeramente
apiñados, inclinaciones dentales normales a leves proinclinaciones / retroinclinaciones,
curva de spee plana a leve, mínimas discrepancias transversales, deformidades
esqueléticas graves de clase II en el que no se requiere descompensación, pacientes que
desean un resultado estético inmediato o que quieren mejorar tanto la función como
estética, pacientes con asimetrías faciales, pacientes con labio leporino y paladar hendido.
(2)
El SFOA es contraindicado en: pacientes que requieren descompensación definitiva,
apiñamiento severo, incoordinación de arcos, discrepancias verticales o transversales
severas, pacientes con alta expectativas de los resultados del tratamiento en términos de
estética dental y oclusión, proclinación severa de la parte superior y anteriores inferiores.
(2)
Las ventajas de SFOA incluyen: cambio inmediato en el facial perfil, la cirugía primero
elimina el desagradable perfil prequirúrgico y permite que la principal queja del paciente
sea abordada al comienzo del tratamiento, mejor cooperación del paciente durante el
tratamiento de ortodoncia reduce en general el período de tratamiento y ortodoncia
postoperatoria. (2)
Entre las desventajas del SFOA encontramos que es difícil o imposible recuperarse de un
error quirúrgico durante un tratamiento de ortodoncia posquirúrgica, predecir la oclusión
final es el desafío más difícil, en muchos casos los modelos superiores e inferiores no se
pueden colocar en una oclusión ideal debido a múltiples interferencias dentales. Si la
correcta oclusión no se puede lograr o no está planificada con precisión, el resultado
estará lejos de ser ideal. (2)
La oclusión no puede usarse como guía para establecer objetivos de tratamiento, a
diferencia del tratamiento tradicional de ortodoncia quirúrgica en el que la
descompensación de los incisivos y la coordinación de los arcos dentales son realizado
antes de la cirugía. (2)
PROTOCOLO
1. Procedimientos preoperatorios:
1.1. Cementacion de brackets: muchos autores han descrito diferentes momentos.
Sugawara y Nagasaka(5) recomiendan que los aparatos de ortodoncia fijos deben
ser colocados justo antes de la cirugía. Pero el problema es que la fuerza de unión
del bracket a los dientes puede ser débil y no resistir la fuerza de fijación
intermaxilar.
Chung ChihYu (3) y Villegas recomienda colocarlos 1 semana antes. Wen ching
recomienda 1 mes antes de la cirugía.
1.2 Estabilización / Alambres de arco inicial en SFOA: al contrario de lo convencional
en cirugía primero el tratamiento de nivelación y alineación no se han realizado
aún lo que lo hace muy difícil colocar el alambre. La mayoría de los autores
utilizaron alambres estabilizadores antes de la cirugía. Algunos usaron alambres
de NiTi y algunos de acero inoxidable.
Liou (4) no colocó ningún arco de ortodoncia antes de la cirugía. Ching utilizaron
NiTi 0.016x0.022 "superelástico. Carlos y otros han optado por usar NiTi 0.16
"X0.16”.. El uso de cables de níquel-titanio se traducen en movimiento dental
inmediato después de la cirugía lo que puede ser una ventaja. Sin embargo, al
hacerlo, el ortodoncista pierde la oportunidad de observar la estabilidad de la
corrección quirúrgica antes de comenzar el movimiento dental. Sugawara y
Nagasaka(3) prefieren alambres de 0.18 "x0.25" o 0.19 "x0.26" de NiTi en un slot
0.022 para prevenir cualquier movimiento dental.
1.3 Férulas en SFOA: el uso de férulas quirúrgicas durante y después de la cirugía
también varía entre diferentes ortodoncistas. Mientras algunos abogan solo por
el uso de la férula durante la cirugía, otro grupo abogó por su uso en cualquier
lugar entre la primera y cuarte semanas después de la cirugía. Nagasaka ha
utilizado férulas tipo Gelb extraíble, su preferencia es dejar la férula durante
aproximadamente 4 a 6 semanas después de la cirugía y si se observa una
mordida abierta, usar elástico entre la férula y los mini-tornillos o dejar la férula
por un período de tiempo más largo. Sugawara modificpo la férula quirúrgica en
una férula oclusal maxilar extraíble, que se utilizó para estabilizar la posición de la
mandíbula y la función masticatoria. (2)
1.4 Procedimientos de laboratorio: "Configuración de los modelos "se utilizan para
predecir y simular posiciones dentales y coordinación del arco para tomar
decisión sobre el movimiento quirúrgico de la mandíbula. Liou ha sugerido
configurar la cirugía de modelos en relaciones molares adecuadas con una
sobremordida positiva que es opuesto al enfoque convencional que utiliza un
modelo descompensado como la guía para predecir el final de la oclusión.
Además, sugirieron configurar modelos en varias circunstancias. Por ejemplo, un
caso de extracción podría ser configurado con relación molar de clase I; en caso
extracciones de primero premolares inferiores, los molares podrían establecerse
en relación clase III; y configurar los molares de clase II en casos de extracciones
de los primeros premolares superiores (2)
2. Procedimiento quirúrgico:
En 2011, Liou (5) sugirió usar el SFOA para tratar casos de Clase III esquelética y Clase II
esquelética en tres dimensiones; vertical, sagital y transversal. En la dimensión vertical la
curva profunda de Spee puede causar interferencias oclusales porque no se ha corregido
con la ortodóncica prequirúrgica. Eso ha sido sugerido tratar algunos casos con mordida
profunda con osteotomía subapical, osteotomía segmentaria anterior o tratar con aparato
de ortodoncia posquirúrgico para corrección de interferencias dentales. Sin embargo, al
aplicar el enfoque SFOA, la corrección de la discrepancia vertical por impactación maxilar
anterior o posterior puede crear rotación anterior o posterior de la mandíbula que
mejorará o empeorará el perfil clase II o Clase III. Sin embargo, Baek sugirió que la
impactación del maxilar posterior puede disminuir la interferencia oclusal y aumentar la
cantidad de rotación hacia atrás mandibular.(2)
Procedimiento postoperatorio:
Los objetivos del tratamiento de ortodoncia después de la cirugía en la técnica SOFA son la
alineación dental, la coordinación del arco y permitir el ajuste oclusal que podrían tomar
otros 6-12 meses. Este período puede acelerar el movimiento del diente de ortodoncia,
especialmente después de la cirugía ortognática porque hay un aumento en el flujo
sanguíneo óseo alveolar durante el proceso de curación con estimulación del recambio
óseo llamado Fenómeno Acelerador Regional.
Leelasinjaroen et al sugirieron que el tratamiento de ortodoncia posquirúrgico podría
comenzar tan pronto como una semana o un mes después de la operación.
Kim et al (6)sugirieron esperar de cuatro a seis semanas. La férula quirúrgica y las
fijaciones intermaxilares deben retirarse para el movimiento del diente.
Nagasaka et al completaron la ortodoncia postoperatoria almenos dentro de
aproximadamente 1 año.
Sugawara et al eliminaron la terapia de ortodoncia fija después de 9 meses.
Villegas et al retiraron los aparatos fijos 7 meses después de la cirugía, el tiempo de
tratamiento fue aproximadamente de 6 a 12 meses más corto usando un primer enfoque
quirúrgico en comparación con el uso de un primer enfoque de ortodoncia convencional.
Solo un estudio describió tiempos de tratamiento similares (aproximadamente y 1.5 años)
para ambos enfoques. El período para la digitalización postoperatoria es de
aproximadamente 2-3 meses. Durante este período, los ortodoncistas establecen
rápidamente la oclusión entre los molares superiores e inferiores y ajustan el ancho de las
áreas molares.
Gestión del riesgo: la eliminación de la ferula, inmediatamente después de la cirugía
ortognática, puede mostrar un contacto prematuro, una diferencia entre el ancho de los
molares, etc., que puede provocar una mordida abierta. Por lo tanto, mientras el paciente
usa la ferula, los ortodoncistas realizan el ajuste de la férula oclusal y el uso elástico del
paciente. El tratamiento de ortodoncia comienza 2 semanas después de la cirugía:
Fenómeno acelerado regional (RAP):
El fenómeno regional de aceleración (RAP) fue bien descrito por Frost. Después de una
osteotomía, remodelación ósea alrededor del tejido curativo Facilita el proceso de
curación. Este regional fenómeno acelerativo puede ser utilizado por el ortodoncista
siguiendo ortognática cirugía para acelerar el movimiento del diente. Por realizar la cirugía
primero, este período de actividad metabólica rápida dentro de los tejidos se puede
cosechar para una ortodoncia eficiente tratamiento. En 2001, Wilcko et al (7) sugirieron
ese rápido movimiento dental en el contexto de la ortodoncia facilitada por corticotomía
fue el resultado de una desmineralización proceso de remineralización consistente con el
patrón de curación de heridas de la región fenómeno aceleratorio Parece que resultados
selectivos de lesión ósea en un estímulo activador abrumador para ambos respuestas
catabólicas y anabólicas en el peridoncio Es posible que el alveolar hueso adyacente a las
osteotomías realizadas durante la cirugía ortognática también se somete aumento del
recambio óseo. Esto podría cuenta para el postoperatorio más eficiente movimientos de
ortodoncia y por lo tanto contribuir al tiempo total de tratamiento reducción en una
secuencia de "cirugía primero". Suero fosfatasa alcalina y C-terminal telopéptido de
colágeno tipo I son dos huesos marcadores que han sido estudiados. Los el primero está
asociado con osteoblástico actividad, mientras que este último es un subproducto de
descomposición osteoclástica del hueso. Los resultados de uno de esos estudios muestra
que ortognática la cirugía desencadena de tres a cuatro meses de mayores actividades
osteoclásticas y metabólicas.
Consideraciones de planificación del tratamiento:
La planificación cuidadosa es la clave del éxito de cualquier caso de cirugía ortognática,
especialmente cuando el procedimiento quirúrgico se debe realizar antes del tratamiento
de ortodoncia.
Consideraciones de tratamiento en esqueleto clase II en SFOA:
La maloclusión esquelética de clase II generalmente implica la proclinación de los incisivos
mandibulares y la proclinación vertical / leve de los incisivos maxilares2,8. La OFS puede
ser particularmente beneficiosa para un paciente de clase II con una mandíbula retrusiva.
Inmediatamente después de la cirugía, la maloclusión clase II se convierte en una relación
súper clase I o clase III después del avance mandibular, con una relación incisivo de borde
a borde o protrusión dentoalveolar bimaxilar. Por lo tanto, esta situación requiere el uso
de mecánica de ortodoncia de clase III o también se puede corregir extrayendo todos los
primeros premolares seguidos de retracción como en los casos de protrusión bimaxilar de
clase I. Así, la mejora resultante en el tono del labio inferior y la lengua aumenta las
fuerzas que actúan sobre los incisivos en ambos arcos. En los casos de clase 2 división 2 es
difícil realizar SFOA ya que hay menos sobrejet. En tales casos, la cirugía se puede realizar
después de levantar los dientes anteriores superiores y después de obtener la sobrejet
suficiente para el avance de la mandíbula o la cirugía también se puede realizar
directamente sin ortodoncia prequirúrgica, obteniendo una sobrejet inversa, que se
puede corregir después de la cirugía. En el anteroposter y en la descompensación vertical
para una curva de velocidad moderada a profunda e incisivos inferiores proclinados en
retrognatis mandibular clase II, el segmento anterior de la mandíbula podría nivelarse e
intruirse quirúrgicamente a través de osteotomía segmentaria anterior para que la
mandíbula pueda avanzar adecuadamente, la
Consideración de tratamiento en esqueleto clase III en SFOA:
En estos casos, los incisivos inferiores suelen estar abarrotados y retroclinados, mientras
que los incisivos maxilares suelen estar ensanchados (6). Uno de los objetivos de la
ortodoncia prequirúrgica es colocar los incisivos en una angulación adecuada del hueso de
la mandíbula, para que el cirujano pueda volver a colocar los huesos de la mandíbula al
máximo. Algunas veces se requiere extracción para retracción de los dientes anteriores
superiores y alivio del apiñamiento inferior. Esto también aumenta el tiempo necesario
para la preparación prequirúrgica. Por lo tanto, cuando la cirugía se realiza primero, una
maloclusión de clase III siempre se convierte en una relación de clase II inmediatamente
después del retroceso mandibular que debe mantenerse con férula quirúrgica y requiere
mecánica de ortodoncia de clase II después de la cirugía y el ajuste de los dientes
anteriores puede manejarse después de la operación. En anteroposter y descompensación
vertical en casos de clase III, el anteroposter o descompensación para incisivos maxilares
proclinados podría lograrse mediante la extracción de los primeros premolares maxilares y
la osteotomía segmentaria anterior o mediante la rotación en sentido horario de
osteotomía maxilar por Lefort 1 para enderezar la inclinación del incisivo superior (5). Se
recomienda el segundo enfoque porque el primer enfoque podría tener la desventaja de
la falta de un antagonista oclusal en los segundos molares inferiores. El anteropostador o
descompensador en incisivos inferiores moderadamente retroclinados y abarrotados en
un caso de clase III podría lograrse colocando los molares en una relación de clase I con
una sobrecarga excesiva del incisivo, y luego los incisivos inferiores podrían alinearse
después de la operación para obtener un normal sobrejet. El anteroposter o
descompensador en incisivos inferiores severamente retroclinados y abarrotados en un
caso de clase III podría lograrse mediante extracciones de los primeros premolares
inferiores y la osteotomía segmentaria anterior, estableciendo los molares en una relación
molar de clase III con una sobrecarga excesiva del incisivo, y luego los inciosores inferiores
podrían alinearse después de la operación y para obtener una sobrejet normal. Se podría
aplicar una tapa de mentón para prevenir la recaída esquelética mandibular en los
primeros 3 meses después de la operación.
Surgery early
Los pacientes seleccionados para una "surgery early” son los que no cumplen con los
criterios para realizar una “surgery first" a pesar del deseo del paciente para un cambio
estético inmediato.
Con este concepto de tratamiento, la presencia de apiñamiento severo con necesidad de
extracciones y complejas compensaciones dentales en 3D debido a una asimetría facial,
incluso desviación de la línea media dental, requieren al menos una preparación parcial de
ortodoncia
Tan pronto como el apiñamiento se ha manejado con extracciones y se logra el cierre del
espacio necesario, se realiza la cirugía. (1)
En el caso de severas compensaciones en 3D y / o desviaciones de la línea media dental, la
cirugía se realiza una vez que las compensaciones transversales se han corregido.
En cuanto a la planificación del tratamiento, la cirugía en sí, y la ortodoncia postoperatoria
es la misma metodología en cuanto a "cirugía primero" (1)
Surgery late
La categoría "cirugía tardía" corresponde al enfoque convencional para realizar una cirugía
ortognática, es decir, la tradicional secuencia de ortodoncia preoperatoria, cirugía y
ortodoncia postoperatoria (1)
Los pacientes son seleccionados para este enfoque cuando las condiciones para una
"cirugía primero" o una "cirugía temprana" no son cumplidos, o cuando la principal
motivación del paciente para el tratamiento fue el logro de parámetros oclusales óptimos.
Los pacientes son sometidos a una ortodoncia preoperatoria para nivelar el arco y realizar
la adecuada descompensación y luego se realiza la cirugía de manera estándar. (1)
Surgery last
El grupo de tiempo de "última cirugía" estaba formado por pacientes que se habían
sometido a un tratamiento de ortodoncia compensatorio en el pasado pero que
finalmente habían decidido someterse a una cirugía. En estos casos, ya existía una
oclusión compensada y estable, de modo que no se preparó ortodoncia adicional
necesario. Los casos que presentaron una oclusión inapropiada y requirieron una
alineación dental preoperatoria adicional o que aceptaron un nuevo tratamiento de
descompensación de ortodoncia con reapertura de espacios de extracción fueron
excluidos de la cirugía inmediata y manejados con un concepto de tratamiento de "cirugía
temprana" o "cirugía tardía". Dado que estos pacientes presentaban una oclusión
funcional de clase I, la planificación quirúrgica tenía como objetivo mejorar los parámetros
estéticos manteniendo, sin embargo, la relación preoperatoria de maxiloma y bular. En
otras palabras, la cirugía bimaxilar con rotación en sentido horario o antihorario fue el
principal movimiento quirúrgico. En algunos casos, la relación oclusal se modificó
ligeramente para lograr la optimización oclusal además de la mejora estética. No se
ejecutaron corticotomías, ya que no seguirían movimientos dentales importantes. Se
colocaron minitornillos para la fijación intermaxilar intraoperatoria y la mecánica elástica
postoperatoria.(1)
Surgery Only
Conceptualmente, un protocolo de "cirugía solamente" procede directamente con la
cirugía, sin ningún tipo de tratamiento de ortodoncia anterior o posterior. Este enfoque se
limitó a tres indicaciones específicas: pacientes con una preocupación exclusivamente
estética que presentaron una oclusión postoperatoria estable según lo confirmado por los
modelos de estudio; pacientes con edentulismo total o subtotal en quienes el tratamiento
de ortodoncia agregaría poco o ningún beneficio al resultado final, y en quienes se previó
un manejo combinado de prostodoncia-cirugía (cirugía ortognática más colocación de
implantes); pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) y una oclusión estable en la
que el objetivo terapéutico era completamente funcional (respiratorio) y que se negaron a
someterse a ningún tratamiento de ortodoncia.
Al igual que en la categoría de "última cirugía", la planificación quirúrgica requería que se
mantuviera la oclusión preoperatoria. La rotación en sentido antihorario del complejo
maxilomandular fue el movimiento quirúrgico más común para aumentar el volumen de la
vía aérea superior. Se colocaron minitornillos en todos los casos. No se realizaron
corticotomías.(1)
Surgery Never:
Conceptualmente, este grupo comprende pacientes que nunca se someten a cirugía
ortognática, en otras palabras, pacientes con deformidades dentoesqueléticas
documentadas que tienen una preocupación totalmente oclusal y / o miedo a la cirugía
que los lleva a buscar un tratamiento de ortodoncia exclusivo. Para las seis categorías de
tiempo, se registraron las siguientes variables: sexo, edad al momento de la cirugía, queja
principal y motivación principal para el tratamiento, duración del tratamiento de
ortodoncia y número de citas de ortodoncia.(1)
CONCLUSIONES
Realizar una cirugía ortognática antes del tratamiento de ortodoncia tiene múltiples
ventajas, como un menor tiempo de tratamiento, una mayor aceptación del paciente y la
utilización del fenómeno acelerador regional. Al utilizar los principios de la primera técnica
quirúrgica, el período de ortodoncia prequirúrgica se puede acortar aunque no se elimine.
Al igual que con cualquier otro procedimiento quirúrgico, el bienestar del paciente y la
queja principal siempre deben ser la primera prioridad. El futuro de la cirugía ortognática
está orientado a minimizar el tiempo total de tratamiento sin comprometer los resultados
finales.
BIBLIOGRAFIA
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