UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
ORTODONCIA
HISTORIA CLINICA
FECHA: ____________ H.C. #:_________________
FILACION FECHA DE NACIMIENTO: _______________
NOMBRE: _______________________________________ EDAD: ____ SEXO: M( ) F( )
DIRECCION: __________________________________________ DISTRITO:_________________
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ______________________________ TELEFONO:________________
NOMBRE DEL PADRE: ___________________________ OCUPACION: ______________ TLF:____________
NOMBRE DE LA MADRE:__________________________ OCUPACION: _____________ TLF:____________
NOMBRE DE LA PERSONA A CONTACTAR SI EL PACIENTE NO PUEDE SER UBICADO
________________________________________________________ TLF.__________________________
MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS
Estado de salud general:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Tratamiento estomatológico:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares de la enfermedad:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
EXAMEN CLINICO GENERAL
TALLA: Mts PESO: Kg.
EXAMEN EXTRAORAL
FORMA DEL CRANEO
FORMA DE LA CARA
SIMETRIA
MUSCULATURA
P. ANTERO-POSTERIOR
PERFIL VERTICAL
HÁBITOS
DEGLUCION
RESPIRACIÓN
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
ENCIAS
LABIOS
FRENILLOS( inserción)
PALADAR
OROFARINGE
LENGUA
PISO DE BOCA
VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES_____________________________________________________
TEJIDOS DUROS
TIPO DE DENTICION: TEMPORAL
DERECHA IZQUIERDA
PLANO
TERMINAL
RELACIÓN
CANINA
ESPACIO
PRIMATE
PIEZAS PRESENTES
D I
ARCO DENTARIO
FORMA Sup. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )
Inf. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )
TIPO Sup. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( )
Inf. ALINEADO ( ) ESPACIADO ( ) APIÑADO ( )
CURVA DE SPEE PLANA ( ) ACENTUADA ( )
RELACION INTERMAXILAR:
RELACIÓN ANTEROPOSTERIOR
RELACIÓN MOLAR DERECHA____ IZQUIERDA________
RELACIÓN CANINA DERECHA____ IZQUIERDA________
OVERJET ANTERIOR________
RELACIÓN VERTICAL
OVERBITE ANTERIOR __________%
MORDIDA ABIERTA ANTERIOR ( ) ESQUELETICA ( )
POSTERIOR ( ) DENTARIA ( )
MORDIDA CRUZADA ANTERIOR ( ) FUNCIONAL ( )
POSTERIOR ( ) ESQUELETICA ( )
DENTARIA (
ANALISIS FUNCIONAL:
ESPACIO INTEROCLUSAL_________________ DESV. LÍNEA MEDIA _________________
MORDIDA PROFUNDA VERDADERA_______ PSEUDOMORDIDA PROFUNDA ________
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR (DER. E IZQ.):
CHASQUIDOS: INICIAL _________ INTERMEDIO __________ TERMINAL _____________
DOLOR A LA PRESIÓN: LADO DERECHO ___________ LADO IZQUIERDO ____________
DOLOR MUSCULAR: MASETERO _________________TEMPORAL __________________
MOVILIDAD MANDIBULAR: ____________________________________________________
OCLUSIÓN:CENTRICA _______ HABITUAL: FUNCIONAL _______ NO FUNCIONAL ____
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
______
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO
FOTOGRAFIAS ( )
MODELOS DE ESTUDIO ( )
RADIOGRAFIAS PANORAMICA ( )
LATERAL ( )
POSTERO-ANTERIOR ( )
CARPAL ( )
PERIAPICALES ( )
INFORMES
RADIOGRAFICO:____ _____________________ _______ ___________________ ___________________
____________________ _____________________ _______ ___________________ ________________
INTERCONSULTAS:
________________________________________________________________________
ANALISIS DE MODELOS (DENTICION PERMANENTE)
PERIMETRO DE ARCO
ESPACIO
DISPONIBLE
ESPACIO
INFERIOR
DISPONIBLE
ESPACIO
SUPERIOR
REQUERIDO
ESPACIO
REQUERIDO
DISCREPANCIA
DISCREPANCIA
Índice de Bolton
12 Inf.: 12 Sup.: 6 Inf.: 6 Sup.:
Discrepancia Media D.S. Discrepancia Media D.S.
Total 91.3 1.91 Anterior 77.2 1.65
12 Inf. 6 Inf.
X 100 = X 100 =
12 Sup. 6 Sup.
> 91.3 > 77.2
12 Inf. - ideal Tab = Exceso Inf. 6 Inf. - ideal Tab = Exceso Inf.
< 91.3 < 77.2
12 Sup. - ideal Tab = Exceso Sup. 6 Sup. - ideal Tab = Exceso Sup.
Interpretacion:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________
ANALISIS DE MODELOS (DENTICION MIXTA)
INCISIVOS
SUPERIOR
INFERIOR
PREDICCION DE ESPACIO
MAXILAR INFERIOR MAXILAR SUPERIOR
Inc. =
Inc. =
DERECHO IZQUIERDO
DERECHO IZQUIERDO
DISPONIBLE
REQUERIDO
DISCREPANCIA
TOTAL
INTERPRETACION:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
NOMBRE------------------------------------------------EDAD---------------
ANÁLISIS CEFALOMETRICO DE STEINER
Medida Prom. Pac.
RELACION ESQUELETICA
SNA 82 ( 3)
• Antero-Posterior
SNB 80 ( 3)
ANB
------------------------------------------
2 ( 3)
• Vertical
SND 76/77 ---------------------------------------------------
GoGn : SN 32( 5)
I. NA 22 RELACIÓN DENTARIA
I – NA 4 INCISIVOS SUPERIORES
I. NB 25
I – NB 4
Pg – NB INCISIVOS INFERIORES
I–I 131 ( 7)
Ocl : SN 14 RELACION DE TEJIDOS BLANDOS
S - LS 0
S - LI 0
OBSERVACION
CEFALOGRAMA RESUMIDO DE RICKETTS
Relación Antero - Posterior
MAXILAR SUPERIOR
Medida Prom. Valor en el Interpretación
Paciente
Convexidad 2 mm± 2mm.
facial
Profundidad 90º
maxilar
MAXILAR INFERIOR
Eje facial 90º
Profundidad 87 º
facial (ángulo
facial)
Angulo plano 26 º
mandibular
Altura facial 47 º
inferior
Arco 26 º
mandibular
Relación Dentaria
1 - APo 1mm. ± 2 mm
1 : APo 22º ± 4º
1 – Pocl. 1mm. ± 1.25
mm
1:Apo 28º ±4º
Perfil Blando
Lab. Inf – Plano - 2mm.
E
COEFICIENTE DE VARIACION VERT
FACTORE NORMA DESV. EST. Medida del Paciente Diferenci DESV.
S A los 9 a PAC.
años
Eje facial 90º ± 3º ÷ 3
Profundidad 87 º ±3 º ÷3
facial
Angulo del 26 º ±4 º ÷4
plano
mandibular
Alt. Facial 47 º ±4 º ÷4
Arco 26 º ±4 º ÷4
mandibular
SUMA ALGEBRAICA ÷ =
DOLICO DOLICO DOLICO MESO BRAQUI BRAQUI
-1 SUAVE 0 +0.5 SEVERO
SEVERO -2 -0.5 +1
CONCLUSIONES CEFALOMETRICAS.-
RELACION ESQUELETICA
ANTERO-POSTERIOR:
____________________________________________________________________
VERTICAL:
___________________________________________________________________
RELACION DENTARIA
INCISIVO INFERIOR:______________________________________________
_____________________________________________________________________
INCISIVO SUPERIOR: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
PERFIL BLANDO
. DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIÓN DE LA MALOCLUSIÓN: ESQUELETICA DENTARIA
ESQUELETODENTARIA
ETIOLOGIA DE LA MALOCLUSION: _______________________________________________
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
PRONOSTICO: ____________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: _________________________________________
_________________________________________
OBJETIVOS : ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
APARATOLOGIA: FIJA REMOVIBLE FUNCIONAL
DESCRIPCION DE LA APARATOLOGIA:_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
___________________________________________ ________________
SECUENCIA DE TRAT.: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
7. EVOLUCION:
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO FIRMA
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo,…………………………………………………………autorizo al Alumno
…………………………………..DNI…………………………asesorado por CD LUIS GERARDO ARROYO
RONCAL DNI 08470206 COP N° 6409 y RE 0326 a realizarme………………..-
……………………………………………………………..
………………….……………………………………………………………………………………………
El diagnóstico que se me ha dado es: ………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
El tratamiento consistirá en:
………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………...……………..
……………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………………
Los beneficios del procedimiento son: ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….……………y mi
negación al tratamiento traerían consecuencias tales como: …………….………………..……….
………………………………………………………………………………………………….……………
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como……….……………....
……………………………..………………………………………………………………….…………….
……………………………..………………………………………………………………….…………….
……………………………….……………………………………………………………….…………….
Autorizo que se obtengan (marque la opción que desee):
- Fotografías (Si ) (No)
- Videos (Si ) (No)
- Otros registros gráficos (Si ) (No)
en el pre - intra y post-operatorio.
Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en Revistas Médicas y/o ámbitos
científicos. (Si ) (No)
Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y
asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las
indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habiéndoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar el
mismo.
Lima………………………………………………….
………………………………… ………………………………….…… .
ALUMNO: CD ESP LUIS G ARROYO RONCAL
COP 6409 RNE 0326
CODIGO……………………………
………………………….………… ………………………………………..
PACIENTE DNI…………….. TESTIGO DNI…………….
(PADRE O TUTOR)
El consentimiento informado es la manifestación voluntaria, libre y racional realizado por el paciente de la aceptación
a un tratamiento luego de haber sido informado del mismo y habérsele respondido todas sus dudas de manera
adecuada y suficiente.
El consentimiento informado es una obligación del Odontólogo y un derecho del paciente, deberá haber sido emitido
dentro de las circunstancias y normativa vigente (Ley general de salud 262842-1997).
