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Ciencias básicas: Córnea, esclerótica, anatomía de los anexos oculares, fisiología y respuestas fisiopatológicas

Capítulo 5

Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

Jessica Ciralsky, Edward Lai, George O. Waring Illt, Charles S. Bouchard

3. Stroma
Conceptos clave 4. Endotelio y membrana de Descernet.
Un espectro de procesos patológicos puede alterar la
Cuatro regiones de la córnea son: 1) epitelio, estructura
2) zona subepitelial (membrana basal epitelial, capa tura de estas cuatro zonas e interfieren con la función
de Bowman, estroma superficial), 3) estroma, corneal. Sin embargo, la córnea solo puede generar un
4) endotelio y membrana de Descemet. número limitado de respuestas a las agresiones. Las
Seis respuestas corneales son: 1) defectos y su reparación, respuestas se pueden agrupar en seis categorías
2) fibrosis y vascularización, 3) edemas y quistes, distintas, aunque existe cierta superposición entre ellas
4) inflamación y respuestas inmunes, 5) depósitos,
(véase la figura 5.1):
6) proliferación.
1. Defectos y su reparación.
e Hay dos tipos distintos de respuesta inmune a los 2. Fibrosis y vascularización
antígenos: 1) innata, 2) adaptativa. 3. Edemas y quistes
Los principales tipos de células inmunocompetentes
4. Inflamación y respuestas inmunes.
incluyen células del sistema linfoide, sistema fagocítico
5. Depósitos
mononuclear, sistema mieloide. y celdas auxiliares.
Aunque la respuesta inmunitaria suele ser protectora,
6. Proliferación.
puede producirse una lesión tisular por una reacción
En esta sección, los autores describen los patrones de
tejido
inmunitaria exuberante (reacciones de
hipersensibilidad). respuesta que caracterizan a cada zona y proporcionan
La regulación de la respuesta inmune es compleja ejemplos clínico-patológicos representativos, tal como
y se producen varios fenómenos fueron presentados originalmente por Waring y Rodriguesl
inmunorreguladores en el segmento anterior. y elaborados por Freddo y Waring (Fig. 5.2).
El ojo tiene su propio tejido linfoide asociado a la
mucosa (MAL T), el tejido linfoide asociado al ojo
(EALT). Respuestas patológicas generales de la

córnea 1. Defectos y su reparación

Regiones anatómicas de la córnea Los defectos son la ausencia parcial o total de una porción
de tejido corneal. Un defecto es agudo si aparece
La córnea está unida por dos capas celulares, el epitelio y el
membrana, respectivamente. Intercalado entre estos
repentinamente, recurrente si aparece repetidamente y
celulares
capas es la capa de Bowman, una capa delgada de crónico si persiste.
conectivo
tejido, yacelular
el estroma, una capa celular más gruesa de 2. Fibrosis y vascularización
conectivo
tissuc. Con el propósito de discutir las respuestas
patológicas.
en la córnea, podemos dividir la córnea en cuatro
regiones
1. Epitelio
2. Zona subepitelial
una. Membrana basal epitelial b.
Capa de Bowman
C. Estroma
superficialFallecido

endotelio. Cada capa descansa sobre un sótano Inem-

brana: la membrana basal epitelial y la fibrosis de Descemet y la vascularización son parte de la reparación normal
 proceso en los tejidos conectivos. En la mayoría de los
tejidos, estos procesos son beneficiosos; en la córnea, sin
embargo, provocan cicatrices en el estroma con opacificación
y alteración de la función óptica. Debido a que la córnea
normal es avascular, la apariencia de los vasos sanguíneos en
la córnea siempre es anormal.

3. Edema y quistes
El edema y los quistes se agrupan por simplicidad y
porque a menudo se parecen clínicamente entre sí. Cuando
se produce edema (es decir, exceso de líquido dentro o
entre las células), la arquitectura normal se altera, lo que
conduce a la opacificación.
El edema puede ser difuso (edema estromal) o focal (epitelial
46
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

Bosquejo del capítulo

Regiones anatómicas de la córnea
Respuestas patológicas generales de la córnea
Respuestas patológicas específicas de la córnea
Respuestas patológicas del epitelio corneal
Las respuestas patológicas de la zona subepitelial
Respuestas patológicas del estroma corneal
Respuestas patológicas del endotelio corneal y
Membrana Descemet
La respuesta inmune: componentes y reacciones en el
Ojo
Mediadores / receptores solubles de la inflamación
Componentes tisulares del sistema inmunológico ocular
La respuesta inmunitaria mediada por células (CMI)
La respuesta inmune humoral (mediada por anticuerpos)
Desviación inmunitaria asociada a la cámara anterior (ACAID)
Reacciones de hipersensibilidad inmunitaria

Inflamación e inmune

bullae). Las áreas quísticas de la córnea son

colecciones focales de líquido o material sólido sin
revestimiento epitelial.
4. Inflamación y respuestas inmunitarias
La inflamación y las reacciones inmunitarias son el
resultado de una variedad de agresiones que pueden
provocar cambios reversibles o irreversibles. En general,
están involucrados tres pasos básicos: (1) una incitación

Cuatro zonas de córnea Seis tipos de

respuestas
patológicas

Epitelio
Defectos

Fibrosis
Zona subepitelial
vascularización
Edema

Stroma quistes
Inflamación
respuesta inmune
Depósitos
Membrana de Descemet
Proliferación
endotelio

Fig. 5.1 Con el fin de discutir las respuestas patológicas en la

córnea, podemos dividir la córnea en cuatro regiones. Cada
zona puede manifestar seis tipos de respuestas. (Modificado de
Waring GO 3rd, Rodrigues MM. Patrones de respuesta
patológica en la córnea. Surv Ophthalmol 1987; 31: 262.
Copyright Elsevier 1987.)
 CAPÍTULO (2) migración ectópica; y (3) deficiencia de células madre
5 corneales, que conduce a la conjuntivalización de la
Una matriz de respuestas patológicas en la superficie corneal.
córnea
Respuestas patológicas específicas de la
evento patológico; (2) una respuesta inflamatoria y / o córnea
inmunitaria celular y humoral del huésped; y (3) un proceso
A Se presenta un resumen de las seis respuestas
de reparación. Estos tres pasos son beneficiosos cuando
patológicas en las cuatro zonas corneales (Fig. 5.2) con
contaminan y controlan el proceso patológico, pero pueden
trastornos representativos que ocupan cada cuadro de
ser perjudiciales si provocan daño corneal.
esta matriz. La cantidad de déficit funcional infligido por
5. Depósitos un proceso patológico depende del tipo, duración,
gravedad y ubicación de la agresión, así como de la
Se pueden depositar tipos o cantidades anormales de capacidad de la córnea para reparar y restaurar la
material en la córnea a partir de fuentes exógenas o estructura y función normales.
endógenas, distrofias y degeneraciones corneales y
productos de degradación autólogos.

6. Proliferación Fibrosis y Edema y

Hay tres tipos básicos de respuestas proliferativas

anormales: (1) anormalidades de crecimiento y
maduración;

Subepitelial
zona
0 000

Stroma

Endotelio y
Descemet
membrana

Fig. 5.2 Esta matriz de las cuatro zonas corneales y los seis tipos de respuestas patológicas pueden incluir casi todas las enfermedades
corneales, como lo demuestran los ejemplos enumerados. (Modificado de Wañng GO 3rd, Rodrigues MM. Patrones de respuesta patológica en
la comea. Surv Qphthalmol 1987; 31: 262. Copyright Elsevier 1987.)
Continuado

4
7
PARTE I

RESPUESTAS PATOLÓGICAS DE LA
CÓRNEA
Ejemplos de de Cada uno representado por
Dibujos
Edema y
Fibrosis y
Quistes
Corneal Vascularlzatlon
Defectos
Capa
2

ninguno

I. Edema microquístico,
Epitelio I. Neurotrófico bula
queratopatía Ninguno 2. Quistes en epitelio
2. Dendrita del herpes simple membrana basal
3. Erosión recurrente distrofia
4. Epitelial punteado
queratopatía

2
1

Subepitelial 1. Membrana basal

1. Cuerpo extraño I. Pterigión pliegues
zona 2. Nodular de Salzmann
2. Queratocono degeneración 2. Bulla subepitelial
3. Pannus

Edema
estromal
Stroma 1. Degeneración de Terrien I. Vascularización y
cicatrices
2. Úlcera estromal estéril
2. Cicatriz avascular

Endotelio Edema endotelial

I. Colágeno posterior
y I. Daño focal durante
capa
Descemet cirugía
2. Traumatismo de 2. Polimorfo posterior
membrana nacimiento distrofia
3. Cornea guttata

Fig. 5.2, continuación

48
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

RESPUESTAS PATOLÓGICAS DE LA
CÓRNEA
Ejemplos de de Cada uno representado por
Dibujos

Corneal Inflamación y
Capa Respuestas inmunes Depósitos Proliferación

Epithellum 1. Zoster dendrita 1. Línea Hudson • Stãhli 1. Intraepitelial corneal

2. Thygeson superficial 2. Cristales neoplasia
queratitis punteada 3. Amiodarona o 2. Faceta
cloroquina 3. Queratinización

0 000

Subepitelial
zona
1. Flictenulosis 1. Esferoidal 1. Mapas y
Huellas dactilares en
2. Adenovirus degeneración 2. epitelio
queratitis punteada 2. Banda calcificante membrana basal
queratopatía distrofia
3. Reis-Büclders ' El ayer de Bowman no
distrofia proliferar

1 20

Stroma
1. Supuración en herpes 1. Vasos con lípidos 1. Crecimiento fibroso
queratitis simple fuga 2. Dermoide
2. Anillo inmune 2. Arco corneal
3. Cristales en gammapatía
4. Distrofia granular
5. Distrofia de celosía

2
C
2
1

Endotelio
y 1. Línea de rechazo de 1. Propagación en el
aloinjertos 1. Arco corneal síndrome ICE
Descemet
2. Precipitados queráticos 2. Enfermedad de Wilson 2. Células hipertróficas
membrana

Fig. 5.2, continuación

Respuestas patológicas del epitelio corneal 1. (1) diferenciación de las células basales hacia la superficie;
ejemplo patológico: epidermalización y queratinización en la
Defectos y su reparación deficiencia de vitamina A; (2) movimiento centrípeto de
células limbares y periféricas; ejemplo patológico: daño
El epitelio corneal normal se reemplaza continuamente químico del epitelio limbal; (3) descamación de las células
cada cuatro a siete días, un proceso que implica: epiteliales de la superficie; ejemplo patológico: cxtendcd-
wear
49
PARTE I CIENCIA BÁSICA

lentes de contacto blandas que interfieren con la descamación normal.

Entre las causas de los defectos epiteliales se encuentran las abrasiones corneales,
cuerpos extraños focales, queratopatía neurotrófica y esfacelos
ing de células en erosión recurrente.
La curación del epitelio corneal implica cuatro
etapas: deslizamiento de células para cubrir el defecto, mitosis de células para
restaurar el grosor normal, la unión de las células a la base-
Membrana de mentón y remodelación para establecer una arquitectura normal.
tecture.34 Se requieren cuatro factores para restablecer la normalidad
integridad epitelial: una membrana basal normal, vitamina
A, película lagrimal normal e inervación sensorial intacta.

2. Fibrosis y vascularización
Debido a que el epitelio corneal carece de tejido conectivo, es
no sujeto a fibrosis ni vascularización. Sin embargo, ya sea
proceso puede ocurrir debajo del epitelio y puede conse-
Afectan posteriormente a la reparación epitelial.

3. Edema y quistes

El epitelio adquiere un aspecto quístico cuando el edema

se desarrolla dentro o entre las células (por ejemplo, dis-
función) o cuando los cambios en la maduración epitelial crean
pequeños espacios quísticos llenos de detritos (p. ej., microquistes de Cogan en
degeneración de la membrana basal epitelial (EBMD)). Incluso
Los cambios leves pueden reducir la agudeza visual si crean una irregularidad.
Superficie ular que difracta y dispersa la luz.

Edema epitelial
enfermedades sistémicas y (4) distrofias y
Hay dos causas comunes de edema epitelial: disfunción degeneraciones corneales.
endotelial e hipoxia y traumatismo epiteliales. Cuando el
líquido levanta las células de la membrana basal, aparecen
ampollas. La hoja epitelial se mantiene unida por
conexiones desrnosornales (Fig. 5.3). El edema inducido
por lentes de contacto puede ser causado por hipoxia
epitelial, hipercapnia, traurna debido a un ajuste
inadecuado o un uso excesivo, o una combinación de
estos. El edema intracelular se produce cuando se exceden
las capacidades compensatorias del epitelio.
Los quistes pueden resultar de la acumulación de células
epiteliales que se multiplican rápidamente (p. Ej., Distrofia de
Meesmann) o degeneran (p. Ej., EBMD). En las erosiones
epiteliales recurrentes, el epitelio en regeneración crónica a
menudo se manifiesta como grupos de microquistes claros y
puntiformes en el área de una erosión previa.

4. Inflamación y respuestas inmunitarias

En el rechazo de un aloinjerto de córnea, el epitelio del

donante puede ser atacado por linfocitos T citotóxicos
sensibilizados. Ésta es una respuesta específica a los
antígenos extraños (p. Ej., Los antígenos leucocíticos
humanos [HLA] en las células epiteliales) y aparece
clínicamente como una línea serpentina que se extiende
desde el margen del injerto-huésped hacia el centro del
trasplante. La curación epitelial a menudo sigue el ritmo de
CCII dcath y puede hacer que el rechazo epitelial sea un
fenómeno asintomático pasajero.

5. Depósitos

Los depósitos epiteliales se pueden dividir en cuatro

categorías según su origen: (1) elementos, (2) fármacos (3)
 El depósito intraepitelial más común es el hierro; El
pigmento de hemoside-erina se deposita en las lisosomas
de las células epiteliales basales en un patrón lineal (fig.
5.4).
Drogas5

Numerosos fármacos administrados por vía sistémica

Fig. 5.3 Edema corneal. (A) Edema corneal difuso con elevaciones pueden acumularse en el epitclio; el más común es el
ampollosas del epitelio por rotura espontánea de la membrana de Descemet fármaco antiarrítmico amiodarona, que causa un patrón
y del endotelio en el queratocono (hidropesía corneal). (B) La histopatología característico en forma de espiral. La gravedad de los
muestra una ampolla epitelial con separación líquida del epitelio corneal de depósitos es directamente proporcional a la dosis total del
la capa de Bowman (asteriscos). (A y B, de Leibowitz HM, Waring GO, fármaco. Generalmente, la mayoría de los depósitos
III. Trastornos de la córnea. Clinical Diagnosis and Management 2nd edn,
corneales desaparecen cuando se retira el fármaco.
Filadelfia, WB Saunders Company, 1998. Copyright Elsevier 1998.) Los depósitos epiteliales de enfermedades sistémicas rara
vez reducen la agudeza visual. Las excepciones incluyen
Elementos ciertos cambios metabólicos hereditarios.

50
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

Dosis de
párpados Queratocono Pterigión
(Hudson-Stãhli) (Fleischer)

Ampolla filtrante Nodular de Salzmann Focal, elevado

degeneración cicatriz corneal

Queratoplastia Queratotomía radial Cicatriz corneal irregular

Fig. 5.4 (A) Nueve tipos de líneas de hierro en el epitelio corneal. (B) Línea de hierro epitelial irregular con depósitos parduscos en forma de whod en
distrofia de Fuchs con edema crónico de córnea y superficie epitelial irregular. (C) La histopatología demuestra tinción oscura de depósitos de
hierro en la capa basal del epitelio corneal. (A, de Steinberg EB, Wilson LA, Waring GO 3rd, et al. Líneas de hierro estrellado en el epitelio corneal
después de queratotomía radial. Am J Ophthalmol 1984; 98: 416. B y C, de Leibowitz HM, Waring GO, III. Corneal Disorders. Clinical Diagnosis and
Management. 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders Company, 1998. Copyright Elsevier 1998.)

trastornos (por ejemplo, mucopolisacaridosis tipo VI-A, Maroteaux: el epitelio es la única capa de la córnea que puede

Lamy y la esfingolipidosis de la enfermedad de Fabry), bccomc neoplásico, dando riesgo a carcinoma escamoso
múltiples CCII,
predominantemente en el limbo donde se encuentran las
mieloma y cistinosis. células madre
7 El espectro completo de changos, desde displasia leve
a través del carcinoma in situ, se denomina "neoplastia
Distrofias y degeneraciones corneales intraepitelial
sia. "Comúnmente aparece como una lámina intraepitelial
Las distrofias corneales rara vez producen depósitos gris
dentro de la epidermis. avanzando hacia la córnea clara, pero también puede
aparecer como una elevación
thelium. La distrofia epitelial de Meesmann es la excepción. masa límbica (Fig. 5.5).
La migración ectópica se puede ver después de una
perforación, accidental
6. Proliferación o trauma quirúrgico. En estos casos, la proliferación de
epitelio corneal
El epitelio manifiesta un espectro completo de crecimiento thelium puede invadir la cámara anterior a través de una
y fístula
trastornos de la maduración, que incluyen hiperplasia, y formar un quiste o una hoja de crecimiento descendente.
metaplasia, El epitelio también puede
proliferan, como el crecimiento interno bajo un láser in situ
y displasia-neoplasia. Porque el epitelio se amolda queratomi-
al contorno de la membrana basal subyacente y colgajo de leusis (LASIK).
estroma, sus varicas gruesas. Se producen arcas de Las respuestas patológicas de
adelgazamiento
elevaciones (por ejemplo, sobre nódulos de Salzmann o
queratocónico
mientras que las áreas de engrosamiento ocurren
cuando el epitelio la zona subepitelial
rellena defectos (por ejemplo, una faceta). Estos ajustes en
el epitelio
de espesor preservar una superficie corneal lisa para
ayudar a mantener 1. Defecb y su reparación
mantener una función óptica óptima, pero los mecanismos
implicados
son desconocidos, rn. La membrana basal epitelial y la capa de Bowman son
Metaplasia de queratina normal a anormal ambos acelulares y tienen diferentes respuestas curativas. los
La formación de epitelio puede ocurrir en la inflamación La membrana basal es secretada por las células epiteliales
ocular severa. basales.
(por ejemplo, síndrome de Stevens-Johnson). y, por tanto, puede regenerarse o producirse en exceso

51
 Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

PARTE I CIENCIA BÁSICA

Fig. 5.5 (A) Neoplasia intraepitelial corneal. Una masa limbal plana se extiende sobre la comea como una hoja gris opaca con un borde de ataque con
bordes marcados y fimbriados. (B) La histopatología demuestra un epitelio engrosado con pérdida de la
Ophthalmol 1984; 97: 547.) maduración normal y células neoplásicas basilares. (A, de Leibowitz HM, Waring GO, III. Corneal Disorders.
Clinical Diagnosis and Management. 2nd edn, Filadelfia, WB Saunders Company, 1998. Copyright Elsevier
1998. B, de Waring GO 3rd, Roth AM, Ekins MB. Clinical and descripción patológica de 17 casos de clínica
intraepitelial
neoplasia. Soy J
proliferación y fibroblastos activos que secretan una matriz
tisular conectiva extracelular. Este proceso ocurre (1)
después de una inflamación leve (p. Ej.
o forma alterada. La capa de Bowman, sin embargo, no se
regenera. Un defecto en la capa de Bowman se llena de
fibroblastos y tejido conectivo, creando una cicatriz
permanente.

2. Fibrosis y vascularización
Ni la membrana basal epitelial ni la capa de Bowman pueden
volverse fibróticas o vascularizadas. Los tejidos fibrosos o
vasculares pueden extenderse entre las capas de Evo como
un pannus vascular o vascular.

Fibrosis avascular subepitelial

Aparecen parches de tejido fibroso avascular debajo del
epitelio como una respuesta inespecífica (p. Ej., Distrofia
endotelial de Fuchs avanzada). La bruma subepitelial que
puede ocurrir de cuatro a ocho semanas después de la
queratectornyia fotorrefractiva (PRK) es otro ejemplo.
Esta neblina corresponde a una capa de colágeno
subepitelial y proteoglicanos que se remodela con el
tiempo.
La degeneración nodular de Salzmann es un tipo
distintivo de fibrosis subepitelial avascular. Las lesiones
"adheridas" grisáceas consisten en material hialino y de la
membrana basal y se acumulan entre la capa de Bowman y
el epitelio adelgazado pero continuo.
Fibrosis vascular subepitelial
La fibrosis vascular subepitelial involucra tres células
básicas: leucocitos, células endoteliales vasculares en
 4. Inflamación y respuestas inmunitarias
El daño a la zona subepitelial es el resultado de una respuesta
hipoxia debajo de una lente de contacto blanda de uso inflamatoria (inmune innata). 'Phis generalmente se
prolongado) en la que un tejido muy fino de tejido caracteriza por un defecto epitelial y un infiltrado superficial
fibrovascular migra lentamente desde el Iñnbus, (2) durante blanco focal que daña la capa de Bowman y el estroma
la inflamación crónica (p. ej., cicatrización del párpado superficial.
tracromatoso) donde un pannu denso progresivo se Su respuesta se puede ver con una infección o un trauma
disemina centralmente, así como (3) después de una graves. Los infiltrados subepiteliales también pueden ser
inflamación grave (p. Ej. Quemaduras por álcalis) en la que causados por antígenos y toxinas (p. Ej. Queratoconjuntivitis
una capa gruesa de tejido fibrovascular exuberante puede adenoviral aguda) que atraviesan el epitelio intacto hacia la
progresar a lo largo de toda la córnea (fig. 5.6). capa de Bowman y el estroma superfi-Cial, donde pueden
provocar respuestas inmunes e inflamatorias. Esto puede
3. Edema y quistes causar áreas focales de infiltración y edema, generalmente en
ausencia de defectos epiteliales concurrentes. Los infiltrados
El edema subepitelial surge de la disfunción endotelial, subepiteliales también se pueden ver después de la
como se describió anteriormente. El edema estromal queratoplastia penetrante como una respuesta inmune, lo que
difuso puede hacer que la membrana basal epitelial forme refleja una forma leve de rechazo del aloinjerto.
pliegues.
52
 CAPÍTULO
5

Una matriz de respuestas patológicas en la

córnea

Fig. 5.6 (A) Imagen que muestra la fibrosis vascular subepitelial en un

quemadura alcalina de la córnea. (B) Histopatología de subepitelial
la fibrosis vascular muestra un epitelio engrosado, difuso
fibrosis y vasos (v). (De Leibowitz HM, Waring GO, III.
Trastornos de la córnea. Diagnóstico y manejo clínico, 2do
edn. Phihdelphia, WB Saunders Company, 1998. Copyright
Elsevier 1998.)
PARTE I CIENCIA BÁSICA

Fig. 5.7 Degeneración de la membrana basal epitelial. (A) Un patrón gris irregular similar a un mapa de la membrana basal epitelial. (B) La histopatología
demuestra la duplicación de la membrana basal (asteriscos) dentro del epitelio, atrapando las células epiteliales que muestran engrosamiento y
degeneración (la base de la figura del mapa, clínicamente) y formación focal similar a un quiste (área blanca) que crean "microquistes de Cogan". (A y B, de
Leibowitz HM, Waring GO, III. Comeal Disorders. Clinical Diagnosis and Management. 2ª ed. Filadelfia, WB Saunders Company, 1998. Copyright Elsevier,
1998.)
Los defectos estromales pueden ocurrir de forma aguda
después de un traulna accidental o quirúrgico y se reparan de
5. Depósitos
acuerdo con los principios de
Los depósitos en la membrana basal epitelial, como los gránulos
de plata de los medicamentos tópicos, rara vez son visibles
clínicamente. Los fármacos tópicos y sistémicos rara vez se
acumulan debajo del epitelio. Una excepción es la epinefrina, que
históricamente se veía dentro y debajo del epitelio como pigmento
adrenocromo. Los cuerpos extraños superficiales que contienen
hierro pueden depositar un anillo de óxido en la capa de Bovvman
y el estroma superficial. Las enfermedades sistémicas rara vez
dejan depósitos de forma selectiva en la capa de Bowman.
Una forma de amiloide se deposita debajo del epitelio en la
distrofia primaria, gelatinosa, similar a una gota. La distrofia
de Reis-Bückler produce la deposición de filamentos finos y
rizados que reemplazan la capa de Bowman.
El calcio se puede depositar en la capa de Bowman en la
cratopatía en banda, un proceso degenerativo que progresa
gradualmente dentro de la fisura palpebral como una placa
blanca como la tiza. Los depósitos estromales anteriores
calcificados periféricos y arqueados pueden resultar en
hipercalcemia frontal.

6. Proliferación de la
membrana basal epitelial.
los Las células del epitelio corneal basal pueden secretar
cantidades exuberantes de mcmbranc básico, tanto bencath
como dentro del epitelio. Este exceso de tejido aparece en
trastornos epiteliales primarios (p. Ej., EBMD9) (fig. 5.7), como
una respuesta inespecífica (p. Ej., Degeneración de Salzmann)
o como manifestación de enfermedades sistémicas (p. Ej.,
Diabetes mellitus).

Respuestas patológicas del estroma corneal

La integridad estructural, la resistencia a la tracción y el
contorno de la córnea se derivan principalmente del
colágeno estromal, predominantemente de tipo 1.
1. Defectos y su reparación
 puede progresar a una arteria descendente y una
perforación corneal.
curación normal de la herida de la córnea. Los defectos
estromales también ocurren por ulceración debido a la 2. Fibrosis y vascularización
invasión microbiana, donde la reparación requiere la
eliminación del microorganismo y el control de la Dos de los procesos patológicos más comunes y no
inflamación. Los defectos crónicos suelen ser progresivos específicos que opacifican el estroma son la fibrosis
y se dividen en tres categorías: (1) adelgazamiento del (cicatrización) y la vascularización.
estroma sin ulceración; (2) ulceración estromal estéril; y (3) La cicatrización de la herida en el estroma corneal ocurre
defectos congénitos de la córnea posterior (ver Endotelio). lentamente, presumiblemente porque el tejido es avascular
En los trastornos ectásicos (p. Ej., Queratocono (fig. 5.8)), y su velocidad disminuye con la edad. El tejido cicatricial
queratoglobo, degeneración marginal pelúcida y resultante es más profundo que el estroma normal, como lo
degeneración marginal de Terrien, se produce un demuestra la dehiscencia traumática de las heridas
adelgazamiento estable o progresivo del estroma sin penetrantes de la queratoplastia muchos años después de
ulceración epitelial o inflamación del estroma. Un la cirugía.
adelgazamiento significativo del estroma altera la curvatura Hay tres fases básicas en la cicatrización de heridas
de la córnea, lo que provoca inestabilidad y pérdida de la estromales:
visión. [En general, probablemente sea necesario un espesor (l) la fase destructiva implica la eliminación de tejidos
total> 400 grn para preservar la integridad corneal y el anormales por leucocitos polimorfonucleares (PMN) y
contorno normal. macrófagos, con la ayuda de colagenasas y proteoglicanasas;
Las causas más comunes de pérdida del estroma (2) la fase sintética implica el cierre de la herida a través de la
incluyen quemaduras por álcalis, enfermedad síntesis de nuevo colágeno y proteoglicanos por fibroblastos
autoinmunitaria e infección. Estas agresiones pueden estromales; y (3) la fase de remodelación implica la
desencadenar una cadena de eventos destructivos transformación de una cicatriz inicial en una estructura más
inflamatorios y enzimáticos10 que resultan en un defecto clara, más
estromal persistente, estéril y claramente delimitado que
54
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

Fig. 5.8 Queratocono. (A) La reilección del fondo de ojo rojo resalta
el cono central, dando una apariencia de gota de aceite. (B)
Histopatología de la córnea central en queratocono. El lado
izquierdo de la figura muestra un grosor corneal normal
paracentralmente. El lado derecho de la figura muestra un
adelgazamiento del estroma con roturas focales en la capa de
Bowman (entre una cabeza). (A y B, de Leibowitz HM, Waring GQI
III. Corneal Disordors. Clinical Diagnosis and Managoment. 2nd ed.
Filadelfia, WB Saunders Company, 1998. Copyright Elsevier, 1998.)

se asemeja mucho a la córnea normal, a través de El patrón de cicatrización no suele ser diagnóstico, pero
cambios en la estructura organizativa del colágeno. algunos procesos dejan cicatrices características. La kera titis
Si no se contiene la fase destructiva, la fusión del bacteriana y fúngica suele crear una cicatriz focal y bien
estroma corneal puede conducir a la perforación corneal. Si delimitada. Las quemaduras por álcalis a menudo dejan
la fase sintética es inhibida por fármacos (p. Ej., cicatrices difusas, opacas y marmoleadas, y la queratitis
Corticosteroides) o intersticial sifilítica deja cicatrices estromales profundas con
retraso y la resistencia de la herida puede disminuir. Por el enfermedad (por ejemplo, artritis reumatoide (AR)), la
contrario, si la fase sintética avanza sin control, pueden curación puede ser vasos fantasma y depósitos de lípidos.
producirse cicatrices visualmente significativas.
A las pocas horas de la herida del estroma anterior, un Vascularización estromal
coágulo de fibrina llena el defecto. El líquido de las lágrimas y
La vascularización del estroma corneal es una respuesta
el humor acuoso produce inflamación del estroma adyacente y
los PMN migran patológica inespecífica; la ubicación y el número de vasos
en la herida de la película lagrimal. Entonces, los
reflejan la ubicación y la gravedad de la respuesta inflamatoria.
queratocitos
el borde de la(K) en muere y el epitelio migra
herida 1 - '* estromal
hacia la herida. los vasos pueden reducir la visión de tres formas: (1) alteran
Las interacciones epiteliales-estromales son importantes la arquitectura normal del estroma; (2) permiten la fuga de
en la córnea.
cicatrización de la herida. El epitelio curativo elabora citocinas. lípidos; y (3) aumentan el potencial de rechazo de aloinjertos
(por ejemplo, interleucina [ILI-I, factor de crecimiento tisular en el trasplante de córnea. Por lo general, el médico intenta
[TGFI-P),
estimular que
los queratocitos del estroma para que se prevenir la vascularización del estroma para preservar la
transformen en fibroblastos
y miofibroblastos y para secretar matriz extracelular. Esta visión.
se puede ver después de PRK, II donde el epitelio de Los vasos estromales crecen característicamente a tres
curación está
contacto en con el estroma subyacente (sin Bow-
directo niveles: (1) vasos del estroma subepitelial y superficial en
laycr del hombre). Sin embargo, la misma fotoablación con respuesta a la enfermedad corneal superficial); (2) en las
láser
hechoexcimer
bajo un colgajo de córnea anterior (LASIK) no capas medias del estroma (en respuesta a la inflamación
provoca crónica); y (3) en el estroma profundo (en ojos, con
interacción excepto en el borde de la solapa. queratouveítis).
12 Los vasos sanguíneos que invaden el estroma surgen de vasos
conjuntivales superficiales, vasos esclerales decp o vasos del iris,
cuando
neblina, presumiblemente debido a la ausencia de estroma epitelial: el iris está en contacto con la córnea. Estos vasos se
extienden
a lo largo de los planos lamelares de colágeno, pero no
crecen en una dirección anterior-posterior a menos que
haya una cicatriz.
Fibrosis estromal [n condiciones inflamatorias, el patrón de los vasos
Las alteraciones en la alineación regular de las fibrillas de a menudo sigue al del infiltrado leucocítico. Mechones
triangulares
 crecen hacia la inflamación focal y en la formación de
colágeno causan querato-
dispersión de la luz y aparecen como una opacidad estromal. En la severplastia, un anillo de vasos rodea la unión
huésped-injerto.
La duración, la duración y el grado de curación determinan
típicamente la Generalmente, ningún patrón individual caracteriza a un
enfermedad con unas pocas excepciones (por ejemplo,
grado de cicatrización corneal. pannus limbal superior

55
PARTE I CIENCIA BÁSICA

del tracoma y los mechones limbales de 360 grados por el RA), así como por la alteración de los antígenos de la
uso excesivo de lentes de contacto blandas). Los vasos superficie de las células estromales por exposición previa a
estromales se dilatan durante la inflamación activa y se
desvían a tubos revestidos de endotelio sin flujo un agente infeccioso, como el virus del herpes simple.
sanguíneo (es decir, vasos fantasma) cuando la La queratitis del estroma inmune por herpes simple
inflamación cede; estas probablemente se ve aliviada por el depósito de antígenos
los vasos pueden volver a llenarse de virales en el estroma y la posterior hipersensibilidad a los
sangre si la inflamación reaparece o se desarrolla complejos inmunitarios con la migración de PMN y
isquemia. linfocitos. Esto forma un anillo inmune que migra
centrípetamente (anillo de Wessely). Por el contrario, la
3. Edema y quistes endotelitis disciforme por herpes simple más
probablemente representa una respuesta de
El edema del estroma es un signo clínico común, mientras hipersensibilidad de tipo retardado provocada por la
que los quistes del estroma de la córnea en el lıquido epitclial modificación de la expresión de la superficie de la
son raros. El edema del estroma corneal ocurre cuando su
membrana inducida por el virus del herpes simple en las
contenido de agua se eleva por encima del 78% normal. En la
células del estroma corneal o por daño al endotelio
mayoría de los casos, el edema del estroma corneal es el
subyacente.
resultado de la interrupción del endotelio o epitelio.
La bomba thelial funciona y se manifiesta como un aumento
del grosor de la córnea. El líquido se acumula en el 5. Deposib
glicosamjnogly-
latas del estroma, alterando la disposición regular de
fibrillas de colágeno. Clínicamente, el edema estromal Los depósitos estromales interrumpen la formación de
aparece como un gris, irrigación en proporción a
neblina de vidrio esmerilado que varía desde una
granularidad fina y difusa su ubicación central y densidad.
a una opacidad gris densa, con lagos de líquido
transparentes, parecidos a un quiste
a veces presente. A medida que el estroma se hincha, la
curvatura anterior Fármacos tópicos y sistémicos
Pocas drogas se acumulan en el estroma. El oro es la
tura de la córnea reinains fijo, mientras que el más elástico excepción
La membrana de Descemet se desplaza posteriormente, ción; puede acumularse en el citoplasma de los
desarrollándose queratocitos
y aparecen como una miríada de partículas finas,
pliegues (estrías corneales). redondas, como cenizas (ocular
La alteración del endotelio es la causa más común. crisiasis) .16
de edema estromal. Ocurre con frecuencia en: (1) trauma
quirúrgico,
(2) distrofia endotelial de Fuchs, (3) iridociclitis severa, Enfermedades oculares
queratitis del estroma inmune por herpes simple y angulo
Cuerpos extraños estromales retenidos, como madera, si
agudo
no
glaucoma de cierre, y (4) cuando hay un defecto en el
extirpados quirúrgicamente, se expulsan como parte de la
inflamación
Membrana de Descemet y endotelio ausente en la misma
respuesta. Otros cuerpos extraños menos reactivos, como
el nailon
ubicación (por ejemplo, hidropesía en el queratocono).
El edema estromal generalmente permanece confinado al suturas, pueden provocar cicatrices en el estroma.
arco en Depósitos de lípidos en la córnea, que se producen por
fugas.
que ha ocurrido el daño endotelial o epitelial,
de los vasos sanguíneos del estroma, son comunes.L7
Querato-
presumiblemente porque el endotelio funcional en el
Los citos son capaces de sintetizar lípidos. Los precursores
otras áreas continúan bombeando líquido desde el estroma
de lípidos pueden
(p. ej.
Icak de los vasos sanguíneos y puede ser absorbido por
edema a menudo adyacente a una incisión de cataratas). los queratocitos,
que sintetizan y secretan colesterol y ácidos grasos.
Con el edema corneal, los espacios "quísticos" son lagunas llenas de líquido.
Los depósitos de Thesc varían de cristales refráctiles en la punta de
un
sin un revestimiento epitelial causado por estroma extremo
edema (por ejemplo, queratitis de interfaz inducida por vaso hasta una masa estromal de espesor total.
presión (PIIKIO) El arco comeal es la deposición de lípidos más común en
el
después de LASIK. córnea y se considera un cambio normal del
envejecimiento a menos que
aparece antes de mediados de los 30, cuando sugiere
4. Inflamación y respuestas inmunitarias hiperlipoproteinemia.
Numerosas infecciones, enfermedades inmunológicas y La tinción de sangre de la córnea ocurre después del
traumáticas. hipema,
Los trastornos conducen a la agregación de leucocitos en la córnea. particularmente en el contexto de una presión intraocular persistente
(PIO) aumento o daño al endotelio corneal.
estroma que da como resultado una apariencia granular tenue, de color marrón grisáceo.
Cuando los leucocitos se congregan, crean focos de color
amarillo Enfermedades sistémicas
supuración blanca. Si el daño corneal secundario a leucocitos
La infiltración cítica es grave, el estroma se engrosa con En ciertas enfermedades sistémicas, pueden aparecer
edema. depósitos no inmunes.
y pus, se vuelve gelatinoso y comienza a derretirse. los en el estroma corneal, ya sea porque los queratocitos son
La actividad destructiva de los leucocitos generalmente se involucrado en un trastorno metabólico hereditario (por
equilibra con ejemplo, la muco-
fibrosis con o sin vascularización. polisacaridosis) o porque el estroma corneal es un reposi
Histopatológicamente, los leucocitos migran a lo largo
del estroma. toria de sustancias circulantes anormales (p. ej., globulina
laminillas y se congregan Vi, 'con densidad variable. Bacterias, paracristales en mieloma múltiple *).
particularmente bacterias Gram-negativas como Pseudomonas aerugi-Los depósitos de lípidos corneales centrales se
encuentran como parte de raras
nosa, causan supuración y destrucción severas del estroma trastornos genéticos del metabolismo de las lipoproteínas
debido a de alta densidad (HDL)
a la secreción de enzimas proteolíticas de los PMN lismo como lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAI)
y las bacterias. deficiencia.
La inflamación del estroma de base inmunitaria es más En las mucopolisacaridosis, depósitos corneales de
complicada exceso
cated y puede resultar de la deposición de antígeno- el sulfato de dermatán y el sulfato de queratán crean un suelo
anticuerpo difuso
complejos e hipersensibilidad mediada por el complemento
(p. ej. apariencia de vidrio.

56
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea
el daño. Las celdas agrandadas representan las que se
Depósitos de distrofias y degeneraciones extienden
para cubrir el defecto, mientras que las celdas más
del estroma pequeñas representan los
Depósitos de sustancias anormales o cantidades cuamatizantes o los resultantes de la división mitótica. Allí
anormales de Existe una mala correlación entre el tamaño de las células
Las sustancias normales pueden crear opacidades en el endoteliales y
estroma corneal.
distrofias, 2Q como amiloide en distrofia reticular o poli- función.
El ensanchamiento agudo del endotelio es más común
inducida quirúrgicamente (por ejemplo, extracción de
degeneración amiloide mórfica, fosfolípidos en granular cataratas o endotelio
técnicas de queratoplastia que implican la extracción del
distrofia, glicosaminoglicanos en distrofia macular y huésped Des-
lípido en la distrofia cristalina central de Schnyder. cemet y endotelio o doblando el disco donante) .2
Enfermedades crónicas del endotelio, como el endo-
6. Proliferación distrofia thelial20 y edema corneal pseudofáquico, 20 causan
una pérdida progresiva de células endoteliales. A medida
que se pierden las células,
St: la proliferación romal suele ocurrir en la córnea las células restantes se agrandan y aplanan
periférica. progresivamente para mantener
un recubrimiento continuo sobre la membrana Descemet. Si
y puede ser congénito o adquirido. El tipo congcnital la pérdida de cel_l
continúa, sin embargo, la capacidad de las células
incluye coristomas dermoides, que son histológicamente restantes para
tejidos normales en una ubicación anormal. mantener la deturgescencia corneal se excede y la córnea
resultados de descompensación, con edema estromal y
El tipo adquirido incluye elementos de tejido conectivo de epitelial
los strollla que proliferan en una herida quirúrgica o ya veces cicatrices. Después de la queratoplastia
accidental penetrante,
sin vascularización. Esto puede ocurrir anteriormente La densidad de las células endoteliales desciende durante
cuando unos cinco años y luego
persiste un defecto en la capa de Bowman y permite que el se vuelve relativamente estable.27 Después de
estroma queratoplastia endotelial
excrecencia que aparece como una placa gris plana con
una pluma- (DSAEK y DMEK), células endoteliales de tres años y un año
borde de ataque rojo. Proliferación del estroma corneal las caídas de densidad son comparables a las de la quera-
Posteriormente, a través de una queratópica herida 21 o a lo largo de una toplastia, respectivamente.28 • 29

topprótesis, 22 pueden formar una capa gris gruesa, una

membrana retrocorneal. Defectos en la membrana de Descemet
La membrana de Descemet tiene menos resistencia a la
Respuestas patológicas del endotelio tracción que el estroma de espesor total y, por lo tanto,
puede romperse con el estiramiento corneal. Estos defectos
corneal y la membrana de Descemet pueden agrandarse por retracción y enrollamiento de la
1. Defectos (y su reparación) membrana de Descemet a lo largo del borde de la rotura,
como se observa en la hidropesía corneal aguda. Por
ejemplo, la lesión con fórceps de parto comprime el globo
ocular verticalmente, estirando Descemet
La densidad normal de células endoteliales adultas es de
aproximadamente 2500 membrana horizontalmente y creando vertical u oblicua
células / mm2 y el tamaño normal de las células es de
aproximadamente 250 g. brcaks. La PIO elevada en el glaucoma infantil
Los defectos en el endotelio pueden ocurrir solos o en córnea, creando roturas serpentinas o circulares en
combinación. Descemet
ción con defectos en la membrana de Descemet. En
cualquier caso, membrana.
El humor acuoso se precipita a través del defecto hacia la [En todos estos trastornos, la membrana de Descemet
córnea. puede separar
strolna, produciendo edema epitelial y del estroma que persiste desde el estroma suprayacente para formar una repisa o
hebra en el
camara anterior. Debido a que la mayoría de estos
unti [una monocapa endotelial funcional restablece trastornos ocurren en
sí mismo. pacientes más jóvenes, el endotelio corneal puede reparar y
cubrir el defecto, generalmente mediante la producción de
un sub-
Defectos en el endotelio matriz fibrilar endotelial. Los extremos enrollados y
 Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

retraídos del
la membrana de Descemet rota no se vuelve a aproximar,
Los defectos en el endotelio pueden ocurrir de forma incluso
aguda (después de un traumatismo cuando se restablece la continuidad endotelial.
o cirugía (DMEK, DSEK)) o crónicamente (como en Fuchs Defectos focales congénitos en la membrana de
Descemet y el
endotelio están presentes en la mayoría de los casos de
distrofia). anomalía de Peters,
El endotelio corneal herido se repara a sí mismo principalmente que van desde fr0111 una ligera hendidura a una excavación que
a través de una migración e hipertrofia limitadas y
mínimamente
a través de la división celular.2 * Pl'el endotelio corneal no alcanza la capa de Bovvman.
dividir en circunstancias normales, pero puede ser
estimulado por
lesión. El potencial regenerativo del endotelio en 2. Fibrosis y vascularización posterior a
niños es sustancial pero disminuye con la edad. Después
de una lesión
Solo las células adyacentes al defecto participan
directamente en la herida. Membrana de Descemet
curación; los que están más lejos del sitio conservan su Las células endoteliales, como los queratocitos estromales,
con- pueden transdiferenciar
figuración, aunque el endotelio periférico puede ser una fuente hacia las células similares al epitelio (por ejemplo,
polimorfo posterior de células regenerativas. El edema estromal se resuelve con la endodistrofia (PPMD)).
Las funciones de barrera y bomba de thelial monocapa son Si el endotelio y la membrana de Descemet no contienen
restablecido. tejido conectivo y, por lo tanto, no desarrollan fibro-
En las córneas normales, el 48-90% de las células endoteliales son hexisis o vascularización. Sin embargo, cuando el
endotelio es agónico. Las alteraciones en el tamaño y la forma de las células endoteliales se producen oscurecidas o
enfermas, segrega una capa de fibrilar anormal durante la cicatrización, disminuyendo el número de células
hexagonales. tejido (la capa de colágeno posterior), que puede conducir a la variación en el tamaño y la forma de las
células refleja la gravedad de la pérdida visual (Fig. 5.9).

57

PARTE I CIENCIA BÁSICA

Normal Dañado Transformado

endotelio endotelio endotelio

Posterior
Recuperación y / o regeneración
ayer de colágeno

Fig. 5.9 Una variedad de agresiones endoteliales transforman las células endoteliales de la córnea en células similares a fibroblastos que secretan
matriz extracelular en la superficie posterior de la membrana de Descemet original, formando una capa de colágeno posterior. La morfología
endotelial normal puede recuperarse, según la gravedad y la duración de la agresión. (De Leibowitz HM, Waring (30, III. Corneal Disorders. Clinical
Diagnosis and Management, 2ª ed. Filadelfia. WB Saunders, 1998. Copyright Elsevier, 1998.)
anomalías en la porción anterior de la capa sin bandas, lo que indica una etiología congénita.
La vascularización no ocurre en la membrana de Descemet ni en el LCP. Ciertas membranas retrocorneales gruesas
pueden vascularizarse, pero la mayoría tiene iris adherente.

3. Edema y quistes
El edema del cndotelio generalmente se asocia con una disminución de la función endotelial y un edema estromal
suprayacente. Los verdaderos quistes no ocurren en estas personas. El líquido acumulado dentro y entre las células
endoteliales forma espacios dilatados, creando una gota de rocío, apariencia de metal batido.
Debido a que la membrana de Descemet es un tejido compacto fácilmente permeable al agua y contiene solo pequeñas
cantidades de glicosaminoglicanos, no se vuelve edematosa. Sin embargo, la membrana de Descemet puede desplazarse del
estroma posterior por edema formando un abultamiento posterior. La DMPP se caracteriza por pequeñas lesiones focales,
redondas y que se asemejan
a grupo de vesículas o ampollas. Sin embargo, estas no son verdaderas vesículas, sino pequeñas fosas en el estroma
posterior revestidas por un menibrano delgado de Descemet. 35

4. Inflamación y respuestas inmunitarias

Ayer colágeno posterior (PCL) El endotelio se involucra indirectamente en la inflamación.
procesos torios en trastornos como la kcratitis microbiana
y
Clínicamente, este tejido aparece como una hoja gris a iridociclitis. Los factores vasodilatadores y quimiotácticos
nivel de lo traen
en contacto con leucocitos, formando precipitados
Membrana de Descemet. Este tejido ha sido descrito por queráticos
varios nombres en más de 30 trastornos corneales (KP). KP forman una variedad de patrones, incluyendo (1)
diferentes un no específico
salpicaduras específicas en la córnea posterior (por
incluyendo: guttac corneal en distrofia endotelial de Fuchs ejemplo, anquilosante
y la gris "membrana de Descemet engrosada" en pseudo- espondilitis), (2) una agregación focal (p. ej., dis-
edema corneal fáquico. La capa posterior de colágeno '(PCL) endoteliitis ciform), y (3) una central, inferior, elíptica o
patrón triangular (por ejemplo, uveítis sarcoidea). 'l'el
es el nombre preferido. endotelio
Con microscopía óptica, la tinción de ácido peryódico- también se involucra directamente en los procesos
Schiff (PAS) inflamatorios en
demuestra la membrana Descemet uniforme original, trastornos como el disco óptico y la reacción del aloinjerto
reacciones, en las que los antígenos en la superficie de las
con el PCL bchindlo, que consta de múltiples laminillas de células endoteliales
estimular una reacción inmunitaria (cg rechazo endotelial
diferentes espesores y tinciones. Inmunohistoquímica linc
identificó cinco tipos diferentes de colágeno y
proteoglicanos en (Khodadoust) en el donante) .dá
Los PMN y los leucocitos mononucleares se unen al
las capas anormales.32 endotelio.
lial de la superficie celular a través de receptores de
superficie celular especializados,
Usando el PCL para fechar el inicio de endotelio o penetrar entre las células y luego migrar entre Des
Enfermedad de la membrana de Descemet con transmisión membrana cemet y el endotelio. Si el inflamatorio
El proceso es de leve a moderado o está apropiadamente
microscopio de electrones localizado, el
En condiciones normales, la membrana de Descemet se
espesa los leucocitos migran de regreso a la cámara anterior y
la monocapa endotelial recupera su función. Si la
a lo largo de la vida, aumentando de aproximadamente 3 inflamacin
proceso matory es más severo o se trata de manera
a inadecuada,
desde el nacimiento hasta aproximadamente las 18 pm a los las células endoteliales muestran una vacuolización
90 años. creciente, separación
de la membrana de Descemet, descamación en la cara
microscopía electrónica de transmisión, la banda anterior anterior
parte de la membrana de Descemet está presente al nacer.
los cámara y muerte.
La membrana de Descemet es notablemente resistente a
Se produce una capa posterior, homogénea, sin bandas y la protección
enzimas líticas. Resiste la destrucción en presencia de
espesa a lo largo de la vida. severos
 Las múltiples laminillas de la PCI, que resultan de una
enfermedad. queratitis, iridociclitis y endoftalmitis, y actúa como un
en o trauma en el endotelio se acumulan como un histórico barrera que evita el paso de leucocitos y la mayoría
registro '] Al observar dónde existen anomalías, se puede microorganismos. • 47 Los hongos son una excepción;
inferir muchos elaborados
las enzimas les permiten penetrar la membrana de
si el proceso es congénito o adquirido. Por ejemplo, Descemet.
en las córneas afectadas por el síndrome ICE, las capas de Después de una severa fusión del estroma, membrana de
normal Descemet, abultamiento
están presentes membranas Descemet con bandas y sin anteriormente como un descemetocele, puede persistir
bandas, como el único intacto
limitada posteriormente por colágeno posterior anormal estructura en la córnea.
Inflanunación dirigida específicamente a los miembros
capas, lo que indica un inicio agudo del trastorno endotelial de Descemet.
en la edad adulta.33 PPMD, por otro lado, demuestra la brana es rara.

58
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

5. Depósitos como endotelización o descemetización de la anterior

cámara y puede resultar en glaucoma y distorsión de la
Fármacos tópicos y
sistémicos iris y pupila (por ejemplo, síndrome ICE). «1
Las drogas y los elementos se
depositan en Membrana de Descemet.
Aunque rara vez se usa hoy en día, la administración tópica
prolongada La respuesta inmune: componentes y
tración de medicamentos que contienen plata (por ejemplo,
Argyrol) his- Reacciones en el ojo
Toricamente era la fuente ms comn de Descemet
depósitos. El pigmento de melanina se deposita
selectivamente en o sobre el Vista general
endotelio
La respuesta inmunitaria ocular implica un conjunto
Enfermedades oculares y complejo de interacciones
sistémicas. acciones entre inmunocompetentes locales y sistémicos y
En la enfermedad sistémica, el depósito más común en células parenquimatosas que se comunican a través de
Des- receptores de superficie celular y mediadores solubles para
La membrana cemet es de cobre (por ejemplo, el anillo proteger
Kayser-Fleischer en
la delicada integridad funcional y estructural del ojo
Enfermedad de Wilson).
Clínicamente, el el cobre se acumula en
de una variedad de insultos. Aunque la respuesta inmune
Membrana de Descemet periférica, inicialmente en superior
suele ser protector, la lesión tisular no puede producirse por
y
una exuberancia
arcos inferiores que se unen para formar un verdoso de 360
reacción inmune a las hormigas (por ejemplo, reacciones
deuce
de hipersensibilidad) .40
depósito marrón.
La regulación de la respuesta inmune también es compleja
La deposición de pigmento de melanina en o sobre el
y
endotelio
varios fenómenos inmunorreguladores ocurren en la región
anterior
segmento, incluido el privilegio inmunológico, la tolerancia
El lium puede ocurrir de varias fuentes diferentes en el ojo. inmunitaria,
Las células endoteliales fagocitan el pigmento en trastornos como y autoinmunidad.
síndrome de dispersión de pigmentos, creando una fina
capa de -11
la superficie posterior de la córnea (huso de Krukenberg). El sistema inmunológico tiene primarios (timo, bazo y
Los melanocitos del estroma del iris y las células epiteliales
pigmentarias pueden médula ósea) y secundaria (ganglios linfáticos y mucosas
migrar sobre la córnea posterior, particularmente en áreas donde tejido linfoide asociado (MAL'I)) componentes del tejido.
ha habido daño endotelial o donde las adherencias del iris El ojo tiene su propio MALT, el linfoide asociado al ojo.
están presentes. Pueden formar una membrana pardusca
tenue con tissuc (EALT).
células con forma dendriforme o marcadamente
marginadas, redondeadas Hay dos tipos distintos de respuesta inmune a los
manchas de pigmento marrón oscuro, respectivamente.
Pigmentado gens.40 La primera es la respuesta innata o natural, que es
También se pueden encontrar macrófagos en el endotelio, la primera línea de defensa contra los componentes
pero moleculares encontrados
generalmente no son visibles
clínicamente. solo en microorganismos. Activa e instruye adaptativo
Otros tipos de material que pueden depositarse en la respuestas inmunes, regula la inflamación y mediatos
superficie lial incluyen: linfocitos y PNIN (KP), sangre roja "homeostasis inmune" (equilibrio entre proinflamatorios
células en hipema, células tumorales en trastornos
linfoproliferativos y procesos antiinflamatorios). Es de inicio rápido
ders, escamas blancas en el síndrome de pseudoexfoliación, y pedazos (minutos) y carece de memoria. Células del
sistema inmunológico innato
de la corteza o cápsula del cristalino después de la rcccptors de inmunocgnición usc systcm (reconocimiento
extracción de cataratas. de pattcm
receptores de nición (PRR, como los receptores tipo toll
(TLR))
y PRR intracelulares)), para reconocer patógenos
Distrofias y degeneraciones corneales específicos
patrones moleculares asociados (PAMP) en
'l'el material más común depositado en la memoria de
microorganismos.
Descemet
 Cada PAMP es característico de un grupo específico de
la brana es un lípido (arco corneal). Entre distrofias de
microbios.
cometas,
Los PRR pueden secretarse o circular (p. Ej., Pep-
sólo la distrofia macular produce depósitos en el endotelio
mareas (AMP), defensinas, colectinas, lectinas y
pentraxinas).
lium y membrana Descemet: Esto desencadena una inflamación mediada por elementos
celulares.
(por ejemplo, neutrófilos, monocitos, células killcr [NK]
naturales y
células dendríticas (DC)) y factores solubles (por ejemplo,
6. Proliferación antimicrobianos
péptidos (AMP), complemento, lisozima e inflamatorios
La producción de cxccss bascmcnt membranc y collagc- mediadores). II
nou.s tejido por el endotelio.m (PCL) se discutió La segunda respuesta es la inmunitaria adaptativa o
anteriormente. adquirida.
respuesta que tiene tanto humoral (anticuerpo) como
No existen trastornos neoplásicos o displásicos del celular
endotelio vías inmunes mediadas (CÀdl). Esto ocurre durante un
Las células endoteliales son capaces de transformarse marco de tiempo (horas, días) y cambios a lo largo del
en ambos tiempo, hay
células similares a fibroblasto y epitelio. Parches de tres componentes importantes que comprenden el
queratina adaptativo
que contienen células similares al epitelio ocupan la córnea respuesta: 1) células (linfocitos B y T); 2) componente
posterior soluble
en trastornos como PPMD 39 y síndrome ICE. nents (anticuerpos, citocinas); y 3) receptores.
A pesar de la mínima capacidad regenerativa, el
endotclio La respuesta inmune adaptativa tiene tres fases. los
La fase aferente inicial implica el reconocimiento de
puede proliferar sobre la superficie de la malla trabecular, antígenos seguido
por presentación de antígeno por células presentadoras de
iris y vítreo en circunstancias específicas, especialmente en antígeno (APC)
a un linfocito T huésped. La segunda fase involucra al
niños. Cuando esto ocurre, el endotelio en sí no es antígeno
procesamiento, activación de linfocitos (células B y T) a
visible pero la membrana basal que produce (ectópico través de
Membrana de Descemet) es visible y a menudo se describe como un vidrio, un modelo de dos señales seguido de
diferenciación y membrana prolifera o hialina. En ocasiones, el proceso se conoce como linfocitos efectores específicos. [en
la última fase,

59
PARTE I CIENCIA BÁSICA

Inflamación aguda

Inflamatorio estímulo
Células caliciformes Trauma
Epitelio estratificado Antígenos
luz HLA.DR
Glándula lagrimal ultravioleta
Hiperosmolar estrés ICAM-I
B
Neuropepfdes defensinas

Factores de crecimiento
o Citoquinas
TNF TLR2 4.

0
Factores de GroMh @
Factores TNF #
angiogénicos
Stroma 00
Activado
Neuropéptidos células
PMN-2 Elastina MIP2, KC dendríticas

Catepsinas @ @ RANTES
Supervivencia MPO Qe
o o ROS (1-1202)
extendida o vo MMP 8925
hasta 5 días o Q o 1-12 TLR
debido a IFN.Y 11-6 L-selecün
MMP-9
O PECAM.I
11-2 Neutrófilo c es ICAM.I
E-
y maduración selectina
Yo asi o o P-
CXCR2 CXCRI Vasos limbares selectina
VCAM-I
Macrófago (tarde)

Célula NK

Fig. 5.10 Inflamación aguda: después de un estímulo agudo, las células liberan 11-1, IL-ô, 11-8 y TNF-cx, que estimula la migración de las células de
Langerhans del limbo hacia la córnea central. Estas citocinas también regulan positivamente ICAM-i, E-selectina, L-selectina, PECAM-i en el
endotnelio vascular del limbo y facilitan la infiltración de PMN (PMN-I). El complemento se activa y los receptores locales regulan la respuesta del
complemento. También se liberan factores de crecimiento específicos y factores angiogénicos. La queratomalacia puede resultar de la liberación
de 11-8 estimulada por IL-I y la activación de PMN (PMN-2), que liberan metaloproteinasa (MMP) y otras enzimas lisozomales que causan ulceración
corneal. La liberación de IFN - "/ y 11-2 puede extender los PMN (PMN-3) y el reclutamiento de las células NK.

las células especializadas maduras interactúan M con sus Células del sistema linfoide.
antígenos diana específicos. La exposición posterior al
antígeno genera una respuesta más agresiva (anamnésica)
a través de la activación de células de memoria que han que no se pueden distinguir morfológicamente,
sido sensibilizadas a ese específico.antígeno 40 se definen por su desarrollo, productos celulares y receptores
En esta sección, nos centraremos en los principios característicos de la membrana celular. Se nombran según las
básicos de la respuesta inmune del cuerpo y las designaciones de "grupos de diferenciación" (CD). 40,41
características especiales de la respuesta inmune ocular.
4
B linfocitos
La figura 5.10 ilustra la cascada de
eventos para la inflamación aguda y la figura 5.11 para la B los linfocitos constituyen el 5-15% de los linfocitos
inflamación crónica. La tabla 5.1 enumera los principales circulantes y son los principales responsables del brazo
mediadores y receptores solubles de la inflamación. humoral (anti-cuerpo) de la respuesta inmune adaptativa.
Las células B fabrican una gran cantidad (20000 a 200000)
Células de inflamación y respuesta inmune. de inmunoglobulinas específicas, que se expresan en su
superficie celular. Hay cinco subclases de linfocitos B:
Los principales tipos de células inmunocompetentes IgG, IgA, IgM, IgE, IgD.
incluyen linfocitos (células B, T y no B, no T), células del La mayoría de las células B humanas de la sangre
sistema fagocítico mononuclear (monocitos y macrófagos), periférica expresan IgM e IgD. El receptor de la porción Fc
células del sistema mieloide (leucocitos de IgG también se expresa en las células B. Además, los
polimorfonucleares), y células auxiliares (APC, células antígenos de la clase principal de histocompatibilidad (MHC)
dendríticas (DC), plaquetas y células endoteliales) .40 II se encuentran en la mayoría de las células B y
proporcionan la capacidad de "presentación de antígenos" de estas células.

60
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

Epitelio

0
o
Liberación de

Membrana basal Queratocito hecho angiogénico

Stroma P+ PDGF
GF Neovascularización
Tipo 1 co

Fibroblasto

Macrófago Desgarros de epitelio

TGF-p

Miofibroblasto
Antiinflamatorio
n productjon (tipos VI, VIII)
Coll sobre
aberrante
Célula NK
Herida contr
Fibrosis
Proinfiammato

Fig. 5.11 Respuesta inmunitaria / inflamatoria crónica: en las fases crónicas de las respuestas inmunoinflamatorias, los linfocitos infittrantes (células
NK) liberan IFNI, que estimula una regulación al alza de la coexpresión de ICAM-I y HLA-DR en el estroma / endotelio corneal, proporcionando así el
mecanismo para la citotoxicidad mediada por células dependiente de HLA-DR. Los macrófagos pueden desempeñar un papel proinflamatorio o
antiinflamatorio dependiendo de las citocinas liberadas. Las respuestas inmunitarias específicas a través del procesamiento de antígenos (entre el
macrófago y el linfocito T) dan como resultado la producción de linfocitos Th1 o Th2. Las respuestas de Th1 dan como resultado la liberación de IL-2,
IFN-'Y asociada con infecciones virales, rechazo de injertos y ojo seco. Las respuestas Th2 dan como resultado la liberación de IL-4, IL-5 e IL-13.
Estos están asociados con reacciones alérgicas y parasitarias. Además, Los queratocitos mediante la acción de bFGF y PDGF se transforman en
fibroblastos y, a través de TGF- $, se convierten en mioflbroblastos que producen colágeno aberrante (tipos V, VIII) que conduce a la cicatrización del
estroma. Los factores angiogénicos también dan como resultado una vascularización anormal del estroma.

Linfocitos T mantenimiento de la tolerancia y "supresión" inmunológica

respuestas. Pueden contribuir a los procesos patológicos a
través de
Los linfocitos T constituyen el 65-85% de los linfocitos de sangre periférica.
inhibición anormal de las respuestas inmunitarias protectoras (como
citos y dirigen el brazo mediado por células del adaptativo como en ciertas neoplasias malignas) .41
respuesta inmune. 40 Las células T se desarrollan a partir Las células T citotóxicas (Tc) expresan el correceptor
de precursores celulares CD8 para
dentro del timo. Durante la diferenciación intratímica, el NfHC, clase I. Llevan el receptor TCR-2, participan en
repertotre del receptor de antígeno de células T (TCR), el reacciones de destrucción celular y destruyen las células
definitivo infectadas por virus
y células alogénicas extrañas. La citotoxicidad ocurre
marcador de linfocitos T, se generan especificidades. Cada principalmente
El TCR también está asociado con la diferenciación de a través de la exocitosis de gránulos (que inicia la
células T o CD3 apoptosis) y
antígeno. Las células T tienen antígenos de superficie MHC
de clase II HLA-DR. expresión del ligando Fas. También secretan citocinas.
Se han estudiado cuatro subconjuntos funcionales
principales de células T colaboradoras. incluyendo IFN-gamma y TNF.
Las células T gamma-delta son una clase distinta de
caracterizado: Thl, Th2, Th17 y Treg. Thesc son diffcrenti- linfocitos
atados por sus patrones únicos de secreción de citocinas.
Su cxprcssing thc TCRI forma de thc TCR y arc CD4 y CD8
La regulación de las respuestas inmunitarias se muestra en
la Figura 5.12. negativo. Se desconoce la función exacta, aunque son
El primer subconjunto de células T auxiliares, células Thl,
fabrica
'I'NF-D e IFN-Y. IFN-'Y aumenta la producción de IL-12 por expandido en una variedad de infecciones.
DC y macrófagos, y mediante retroalimentación positiva
estimula Linfocitos nulos
producción de IFN-I 'en las células T colaboradoras,
promoviendo así la
Thl perfil. El segundo tipo, Th2 Celis, secreta IL4, IL-5, Las células asesinas naturales (NK) son una población
 heterogénea
IL-6, IL-IO e IL-13. 'l'h2 también promueve su propio perfil de no 'l', no B, granular, no adherente, no fagocítico
a través de la acción de IL-4 sobre las células T auxiliares
para promover la producción linfocitos que participan en la respuesta inmune innata
ción de las citocinas 'lh2 y a través de la inhibición de IL-10
de y se encuentran en la sangre periférica, el bazo y la linfa.
múltiples citocinas. El tercer tipo, las células Th17, produce nodos. Representan el 10-15% de los linfocitos circulantes.
y funcionan en la vigilancia inmunológica, destruyendo
IL-17, IL-6, IL-22 y G-CSF. Son distintos de Thl células
y células Th2; Se cree que cantidades excesivas juegan un
papel clave sin sensibilización previa o interacción con APC. NK
papel en infecciones crónicas, alergias y enfermedades las células matan las células tumorales, las células
autoinmunes. infectadas por virus y las células xenogénicas
La IL-22 puede desempeñar un papel en la inmunidad de células. Las células NK liberan IFN-Y, TNF-Ü e IL-I y otros
las mucosas. El cuarto tipo, cito-
Células Treg, juega un papel crítico en el establecimiento y factores tóxicos 40
61
PARTE I CIENCIA BÁSICA

Tabla 5.1 Grupo de mediadores y receptores solubles de la inflamación (ejemplos

importantes)
Ejemplo
Fuente / celda Objetivo / ligando / acción
Adhesión
Molécula de adhesión intercelular Células endotndiales
1 (ICAM-I) (CE) Antígeno 1 asociado a la función de los
linfocitos (LFA-I) Promueve el reclutamiento de
leucocitos
Antígeno 1 muy tardío (VLA-I) Células T
Molécula de adhesión de células Células endotndiales Colágeno, fibronaotina, laminina
vasculares (VCAM) (CE)
Macrófago (MD Antígeno 4 muy tardío (VLA4)
Molécula de adhesión de células
endoteliales plaquetarias Células T
(PECAM) Células endoteliales (CE)
Plaquetas
Ligando Fas (Fas L) Muchas celdas
Receptor de ligando Fas (FasR)
Apoptosis
Mosca activa de células T citotóxicas
Privilegio inmunológico corneal
Relacionado con el factor de necrosis
tumoral (TNF) Células T
Apoptosis
ligando inductor de apoptosis (¯RAL} Receptores de muerte DR4 (TRAIL-RI) y DR5 (TRAIL-
Molécula de adhesión celular adressina RII).
mucosa Linfocitos T (D
1 (MAdCAM-l) Molécula de adhesión de HEV del parche de Peyer
de linfocitos 1 (LPAM-I o integrina (1497)
P-selectina Células endotiales (EC)
Glóbulos blancos (WBC)
E-sekctin Células endotiales (EC)
Células biológicas blancas (WBC)
L-selectina Glóbulos blancos WBC)
Ligando de quimiocina 5 (CCL6), regulado Celdas endoteliales (EC)
Quimiocinas en Células T
activación de las células T normales Quimiotáctico para células T, is eosinófilos,
expresadas y Basófilos (BO
basófilos Activación de asesinos naturales
secretado (RANTES) Eosinófilos (DE
(células NA
Células asesinas naturales (NK),
CXCRI basophiS {BO)
11--8
Interleucina 8 (11--8) Fibroblastos
Células eoiteliales de la córnea (EpC)
Neovascularización corneal
Atraer neutrófilos
Quimiotáctico Factor quimiotáctico eosinófilo Mastocitos {MC)
factores
Atraer X) sinófilos
Factor chernotáctico de neutrófilos Mastocitos {MC)

Atraer neutrófilos
Eotaxina Eosinófilos (EO
Factor inhibidor de la migración de Atraer eosinófilos
macrófagos Células T

Inmunidad mediada por células (CMI)

Inmunorregulación
Inflamación

Factor activador plaquetario (PAF) Mastocito MC) Vasodilatación

Incrementar la
permeabilidad

Coagulación y Fibrina (factor la) Fibrinógeno Coagulación

factores
fibrinoíticos Inflamación

Convierte el fibrinógeno en
Trombina (factor XIII) Células endoteliales fibrina

Fibrinógeno (factor I) Hígado Precursor de fibrina

Laminina Células epiteliales basales Integrinas

Fibronectina Macrófagos (MO

62
 CAPÍTULO
5
Una matriz de respuestas patológicas en la
córnea

Tabla 5.1 (continuación)

Grupo
Ejemplo Fuente / celda Objetivo / ligando / acción
Compbment
Factor de complemento C5a Hepatocitos, APO Anafiatoxina
Liberación de histamina de los mastocitos
Quimiotaxis de neutrófilos

Factor de complemento C3a Macrófagos Quimiotaxis

Anafia iatoxina

Factor de complemento C3b

(opsonina) Opsonizar bacterias por macrófagos (MO
Factor de aceleración de la El reglamento de comdement previene el ensamblaje
descomposición (DAF) Células de epitelio de comed] (EpC) del
Complejo C3bBb
Estimulante de
colonias Colonia de granulocitos y macrófagos Macrófagos (MD, fibroblastos (FB) Activación de macrófagos
factores factor estimulante (GM-CSF)

Comed epitelios] células (EpC) Estimulación de células T, inducción de

C) tokines Interleucina 1 (IL-1ct, P) Macrófagos metaloproteinasas,
Ud)), células de Langerhans (CC) Oxprossion de la molécula de adhesión

Receptor de interleucina 1 (IL-I R)

Interleucina 2 (IL-2) T: proliferación y secreción de linfocinas

Células asesinas naturales (NK) Th2: induce la secreción de interferón gamma (IFN-'Y)
Queratocitos

Interleucina 4 (IL-4) ¯ Incrementar IgE

2 celdas (-m2) Disminuir las citocinas proinflamatorias.
Células asesinas naturales (NK)
Mastocitos (MC) Suprimir ayudante T 1 (T h 1)

Interleul <en 6 (IL-6) (IFN-P2) Activación de células T

- helper 2 células Secreción de Ig de células B
Macrófagos (MC)) Macrófagos (diferenciación MO
Células dendríticas
(DC) Mastocitos
(MC)

Interleucin ¯ helper 2 celdas Thl: inhibe IL-2, IL-3, interferón gamma (síntesis
a 10 (11-10) (Th2) de IFN-AÔ
Macrófagos (MO Thi: inhibir DTH
Mastocitos (MC) Macropnage (MO): inhibe la producción de TNF, IL-I,
IL-12

Interleucin
a 12 (11-12) Macrófagos (MC)) T ayudante 1 (T h 1) diferenciación
Células dendríticas
Interferón gamma (producción de
(DC)
IFN- • j
Interleucina 18 (11-18) Macrófagos (M (l))
Inmunidad mediada por células (CMI)
Inflamación

Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a)

Macrófagos (MC)) Estimulación de células T
Inducción de metaloproteinasas de
Mastocitos (MC)
matriz (MMP) Expresión de moléculas de

Interferón gamma (IFNI) adhesión

Asesino natural
(células NA
Expresión de YLA-DR
Activación de: células T, células asesinas
Interferón alfa (IFN-Ü) (14 subtipos) Macrófagos (MO) naturales (NK), macrófagos (MQ)
Leucocitos
Respuesta inmune innata (virus)
Receptor de IFN-a (IFNAR)
Eicosanoides Leucotriano 34 Mástil (MC)

Promueve la inflamación y la degradación de la

Leucotrieno C4 Eosinófilos (Ed)) sangre: barreras oculares.

Incrementa la permeabilidad capilar.

Prostaglandina D2 (PGD2) Mastocitos (MC)

Vasodilatación
Continuado
63
 Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

PARTE I CIENCIA BÁSICA

Tabla 5.1 (continuación)

Grupo
Ejemplo Fuente / celda Objetivo / ligando / acción
EPR y células retinianas
Factores de GroMh Factor endotelial vascular VEGF-A B, C, neurosensoriales Angiogénesis
D) Linfangiogénesis
Quimiotaxis de macrófagos
Vasodilatación

TGF-p Muchas celdas Proliferación de fibroblastos

Síntesis de colágeno
Disminuir las metaloproteinasas de la matriz.
Disminuir la proliferación de células T
Disminuir las citocinas proinflamatorias.

TGF-a Macrófagos (MO Crecimiento epitelial

Desarrollo de células neurales

Factor de grovfih nervioso (NGF) Células B Proliferación y desarrollo de nervios

Células T
Fibroblastos
Factor de crecimiento de fibroblastos
básico (bFGF) Membrana basal Angiogénesis
Matriz subendotelial vascular
Receptor del factor de crecimiento
Epidérmico factor (EGF) Macrófagos epidérmico (EGFR)
Platekts Migración epitelial
Factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) Plaquetas Angiogénesis

ImmJnoglobulinas Inmunoglobulina A (IgA) Linfocitos B Inmunidad mucosa

Inmunoglobulina D (IgD) Células B inmaduras Act vación de las células B

Inmunoglobulina E (IgE) Linfocitos B Alergia, tipo Yo reacciones

Se une a los receptores Fc en los mastocitos
(MC)

Inmunoglobulina G (IgG) Linfocitos B Ig2a corrige el complemento

Inmunoglobulina M (IgM) Linfocitos B Activación de Corndement

Formación de
parentesco Bradicinina Células endoteliales vasculares Incrementa la permeabilidad vascular.
sistema Vasodilatador
Oxidantes de
leucocitos Peróxido de hidrógeno Células polimorfonucleares Oxida los radicales libres

Neuropéptidos Sustancia P Células neurales Inflamación y dolor.

receptor de neuroquinina 1 (receptor NK ',
NKI R)
Hormona estimulante de los melanocitos Suprime la inflamación y las respuestas de las
alfa Células de la pituitaria células T
(a, -MSH)

Proteasas / enzimas Colagenasa (MMP-I 13,1 8) Queratocitos (A Degradar el colágeno y la matriz estromal
Células eoiteliales de la córnea (EpC)
Células potimorfonucleares
Metabproteinasas de matriz de tipo
membrana Queratocitos (K) Activar progelatinasa A
(MMP, 14-17)

Gelatinasas (metaloproteinasas de matriz Queratocitos (K) Colágenos nativos de tipo IV, V, VII
[MMP] 2,9) Fibronectina

64
CAPÍTULO
 5
Una matriz de respuestas patológicas en la
córnea

Tabla 5.1 (continuación)

Grupo
Ejemplo Fuente / celda Objetivo / ligando / acción

Matrilisinas (metaloproteinasas de matriz Queratocitos (K) Gelatinas

UMP] Fibronectina
Elastina

Estromelisinas (tnatrix meta Proteogticanos, fibronectina, inhibidores de proteinasa

[loproteinasas Queratocitos (K) señne
[MMP] 3110,1 1)

Catepsinas {A y B} Lisosomas Actividad de proteasa

Triptasa Mastocito {MC) Activación comolement

Peroxidasa Eosinófilo (Ed)) Citotoxicidad epitelial

Lisozima Macrófagos (M (Í)) Degradan las bacterias [cel [walis

Células acinares lagrimales
(AC)
Aminos
vasoactivos Histamina Mast cel [{MC) Dilatar los vasos sanguíneos

Eosinófilo (Ed »)
Otro MBP Desgranulación de mastocitos
Mástil
Hoparin Anticoagulacion
{MC)
Proteína catiónica Citotoxicidad epitelial
Eosinófilos (EO

Lactoferrina Células acinares lagrimales Monocitos, macrófagos, PMN

Actividad antimicrobiana
Se une a cationes divalentes

Las células dendríticas migran entre los tejidos y se

dirigen a áreas específicas de estructuras linfoides
Células del sistema mieloide. dependientes de células T a través de

Macrófagos y sistema fagocítico

mononuclear
El sistema de fagocitos mononucleares consiste
principalmente en monocitos y macrófagos de (b). Los
macrófagos son células derivadas de la médula ósea
ubicadas en todo el cuerpo. Se desarrollan a partir de
una célula progenitora mieloide, entran en la sangre
como monocitos y penetran en varios tejidos como
macrófagos.
Los macrófagos son el APC preeminente. Sirven como
enlace entre las respuestas inmunes innatas y
adaptativas, participando activamente en las respuestas
inmunes innatas a través de la fagocitosis de material
extraño. También inician las fases de iniciación y
efectora de las respuestas inmunitarias, influyen en las
respuestas de los linfocitos al antígeno y estimulan los
linfocitos «l» directamente. Los macrófagos producen
una variedad de factores secretores importantes (que
incluyen prócasas, colagenasas, prostaglandinas y
metabolitos del oxígeno) y liberan monoquinas (incluidos
IFN-a, 11-1, 11-6 y TNF-a) .10

Células dendríticas
Las células dendríticas (DC) son APC especializadas
dentro del sistema fagocítico mononuclear. Las CD
inician una variedad de respuestas inmunes, incluido el
reconocimiento y procesamiento de antígenos.
 Otras células del sistema
moléculas especializadas de adhesión a la superficie mieloide Leucocitos
celular (92 integrinas). Las células dendríticas se
encuentran en tejidos no linfoides, incluido el epitelio de polimorfonucleares
la piel, la superficie ocular, el iris, el cuerpo ciliar y otros
El sistema reniloide está compuesto por eritrocitos,
epitelios inucosos42 43. plaquetas y granulocitos (también llamados leucocitos
PMN). Los granulocitos representan el 60-70% de los
Células de Langerhans glóbulos blancos circulantes, tienen una vida
relativamente corta y se dividen en tres categorías:
Las células de Langerhans (CL), que también forman neutrófilos, basófilos y eosinófilos. Participan en la
parte del sistema fagocítico mononuclear, son CD respuesta inmune innata al migrar a los tejidos en los
derivadas de la médula ósea que se encuentran en el sitios de inflamación y liberar mediadores40.
timo, nódulos linfáticos y capas epiteliales de piel, El neutrófilo es el primer tipo de célula que aparece en
los sitios de inflamación e infección. Los neutrófilos
cavidad oral, esófago, nasofaringe, cuello uterino,
gránulos de micrófono que contienen
conjuntiva y córnea. 42,43 Se han estudiado poseen citoplas-
ampliamente por su capacidad para presentar antígeno mieloperoxidasa,
a los linfocitos T y desencadenar respuestas variedad de enzimas que incluyen
proliferativas de células Pl '. ácido y
fosfatasas alcalinas y
ses
ent
ay
cin
co
PARTE I CIENCIA BÁSICA

Ag Ag
Estimulante
(¿Alérgeno?) APC (¿Antígeno?)
- - Inhibitorio
Antígeno
Antígeno
presentación presentación
11-2
(11-12, IFN-u)
TGF-P)

TH2 THI 11-2

11,4

11,4 11-6

11-5
1-13

o IgE C

00000
Complemento
O IgM
IgA

Mediadores solubles

Fig. 5.12 Regulación de citocinas de la respuesta inmune adquirida. Se representan las vías de activación hipotéticas de las células T h 1, Th2 y
Th17 propuestas que conducen a la estimulación de las células efectoras. Se muestran vías estimulantes hipotéticas (flechas sólidas) y efectos
inhibidores (flechas discontinuas). Las células T hl liberan IFNI, que inhibe las células Th2. Las células Th2 liberan IL-10, que puede inhibir la
producción de IFNI y la activación de APC de las células T hl. Las células Th17 producen IL-17, IL-6 y G-CSF. Los alérgenos parecen activar
preferentemente las células Th2, que estimulan las respuestas alérgicas mediadas por IgE (incluidos los receptores Fce de IgE). La liberación de IL-
3 e IL-4 también activaría los mastocitos de la mucosa y 11-5 estimula la proliferación de eosinófilos. También se inhibiría la activación de las
células Th1. Por otro lado, las APC parecen presentar antígenos más al lado T h1 de la respuesta inmune. Estas células liberan 11-2 e IFN-Y, que
median la activación de CTL y macrófagos y la producción de IgG2a. La citotoxicidad mediada por células (ADCC) dependiente de anticuerpos y las
respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado (DTH) también están mediadas por esta vía. Esta respuesta es característica de las respuestas a
antígenos intracelulares (virales, parasitarios). (Adaptado de Roitt IM, Brostoff J, Male DK, eds. Immunology, Londres, 1993, Mosby; Niederkorn JY,
Li XY. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 35: S817.) Immunology, Londres, 1993, Mosby; Niederkorn JY, Li XY. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 35:
S817.) Immunology, Londres, 1993, Mosby; Niederkorn JY, Li XY. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 35: S817.)

lisozima. 'Ellos fagocitan los organismos y los degradan, circulan en la sangre periférica, tienen una vida útil
a través de enzimas lisosomales. Moléculas de adhesión en sus de varios días, migran a sitios de inflamación y pos-
Las superficies celulares regulan su migración fuera del sistema vascular. sess una amplia variedad de receptores de
superficie celular para la adhesión
compartimento y en el tejido. moléculas.

Eosinófilos Mastocitos
Los eosinófilos representan 2-5% de los leucocitos Los mastocitos juegan un papel activo tanto en el proceso
periféricos. hey innato como en el adaptativo.
poseen gránulos intracelulares y tienen la capacidad de Respuestas inmunes. 4041 Los mastocitos están presentes solo
activar en las mucosas
vate muchas otras células, incluidos basófilos, neutrófilos
y epitclia y tejido conjuntivo y tiene una vida útil de meses.
plaquetas. Los eosinófilos liberan la principal proteína
básica de los eosinófilos. Tienen receptores para IL-4 e IL-6 y liberan TNF-Ü, IL-3
(MBP) que induce la producción de IL-8 por otros eosino- a -6, -10, -13, -16, VEGF y GM-CSF (Tabla 5.1). Ellos par-
phils, macrófagos y células T. 40 Los eosinófilos son fagocíticos participar en los cuatro tipos de respuestas de
hipersensibilidad.
y participar en la ingestión de complejos de antígenos y Los basófilos componen menos del 0,5% de todo el
anticuerpos. Pueden presentar antígeno a través de su circulanteleucocitos. Basófilosliberan citocinas IL-4 y 11-13 y
antígeno MHC de clase II de la superficie celular. tienen receptores de superficie celular para las citocinas 11,1 a IL-
5.40 Baso-
Basófilos
 Las moléculas de adhesión son glicoproteínas de la
superficie celular ubicadas en células circulantes y fijas que
Mediadores solubles / Receptores de
regulan las interacciones célula-célula y el contacto celular
inflamación Moléculas de adhesión con proteínas de la matriz intercelular.

66
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea

como colágeno y fibronectina. Las moléculas de adhesión La formación de C3 convertasa es un paso crítico en
participan en la presentación de antígenos, la migración de todas las vías, ya que estimula la formación de C3b (el
leucocitos a los sitios inflamatorios, la unión de los linfocitos a componente opsonina) y C4b, que se unen a las
tejidos específicos y la adhesión de las células membranas celulares. La última vía común del sistema del
inmunocompetentes a las células diana. Existen tres grupos complemento es la destrucción celular por lisis osnnótica,
de moléculas de adhesión: selectinas, integrinas e que está mediada por la formación del complejo de ataque
inmunog10bulinas.4D El bloqueo de la expresión de estas a la membrana (MAC) (factores C5-C9). C5a, el
moléculas puede inhibir los procesos inflamatorios. componente quimioatrayente, sirve para reclutar otras
células inflamatorias.
Citoquinas [En el ojo, la activación de la cascada del complemento
debe controlarse para enfocarse en objetivos extraños y no
en células huésped.
Las citocinas son péptidos intercelulares o glicopéptidos secretados. Este proceso está regulado por proteínas reguladoras
del complemento.
por células inmunes y no inmunes 404L que actúan sobre
otros (CRP) (ver Fig. 5.10). Hay tres ubicaciones principales de
células hematopoyéticas para modular inmunes e CRP: fase fluida (por ejemplo, CI-INH); membranas
inflamatorias celulares (descomposición
respuestas. Las citocinas incluyen interleucinas, 'I'NF, factor de aceleración (DAF), protección del cofactor de
quimiocinas, membrana (MCP),
factores estimulantes de colonias, interferones y factores de crecimiento y CD59); y matriz (decorina) .40 Todos los regu-
(labie 5. l).
Las citocinas pueden actuar sinérgicamente y muchas Las proteínas latentes se expresan de manera diferenciada
funcionan como en el
parte de una cascada compleja de respuestas de citocinas córnea humana (ver Fig. 5.10). C 1-7 y los factores B y P
entre tienen
células. Diferentes citocinas pueden actuar sobre el mismo
tipo de célula para también se ha identificado en la córnea.
mediar efectos similares (redundancia). Los efectos de cada
citoquina también puede depender de la célula diana
específica (pleio-
tropismo). Debido a que las citocinas dependen de una
variedad de
factores, Componentes tisulares del ocular
los efectos de la red de citocinas están determinados a un
gran
medida por el entorno local. Su sintetización es muy Sistema
Sistema inmune
inmunológico asociado a las mucosas
(MALT)
regulado, especialmente en la córnea. .43 El tejido linfoide asociado a eyc (EALT) consta de con-
Quimiocinas junctiva, glándula lagrimal y sistema de drenaje lagrimal.
EALT es parte de la inmunidad secretora común de la
Las quimiocinas son pequeñas moléculas secretadas con mucosa.
quimioatracción. sistema del cuerpo que consta de una red distinta
propiedades tant y citoquinas. 40,4] de tejido linfoide asociado a mucosas (NfALT) ubicado en
Pl hev tiene cuatro el intestino (GALT), los bronquios (BAIX) y otros sitios a
CXC familias: través de
CC 4 46 Debido a que los linfocitos asociados a las mucosas
XC realmente recirculan a lo largo de los diferentes sitios, los
yc, X3C, (5) (ver Tabla 5.1). Che- diversos
Los componentes en realidad componen un sistema linfoide
mokines se pueden dividir en dos clases. Constitutivo distinto.
chemokine.s (por ejemplo, SDF-I, TARC) se expresan en primaria
y rganos lyrnfoides secundarios y regulan linfocitos
tráfico en condiciones fisiológicas. Quimiocinas inducibles (p.
Ej. La unidad funcional lagrimal (LFU)
RANTES, IL-8) tienen un papel en las respuestas inflamatorias.
Che-
mokines también tienen redundancia: la mayoría de los
receptores interactúan con
múltiples quimiocinas y la mayoría de las quimiocinas se unen La glándula lagrimal, la película lagrimal, el epitelio de la
a la mayoría superficie ocular,
receptores 40 párpados, y la inervación interconectada comprenden una
unidad funcional compleja, que modula la homeostasis
Complemento de la superficie ocular.
Las vías inmunitarias locales son
determinado por una amplia variedad de factores que
El sistema de complemento es un componente integral del incluyen el producto
Sistema inmune innato. Implica un conjunto de proteínas ucts de la glándula lagrimal. En la glándula lagrimal normal,
en número el
combinados de Cl a C9 que interactúan en forma de
cascada Típico de células linfocíticas predominantes en el linfocito.
minado por una serie de pasos cnzymatic. Este sistema agregados del intersticio es la célula plasmática (IgA y
complejo
es un mecanismo potente para iniciar y simplificar la IgD), y en el intersticio lejos del agregado linfoide
respuesta inflamatoria del huésped a bacterias y anti- gatcs, Tc cclls.
gens; también participa en hipersensibilidad de tipos II y III
respuestas.40 Tanto el reconocimiento como las vías efectoras promueven La respuesta inmunitaria mediada por células (CMI)
la respuesta inflamatoria, ayudar en el complejo inmunológico para-
y alteran la membrana plasmática de las células que
conducen a
muerte celular. Tres funciones principales del complemento
son opso- Complejo mayor de histocompatibilidad40
nización de bacterias / complejos inmunes, lisis de células El gen del complejo principal de histocompatibilidad (MHC),
diana y encontrado
activación de la fagocitosis.
en el cromosoma humano 6p21.31, códigos para la
'Tres vías principales pueden activar el complemento membrana celular
glicoproteínas importantes en la regulación inmunológica.
cascada: clásica, lectina, alternativa. El clasico MI 1C es
dividido en tres regiones: clase I, II y III. Código de clase I
y para
La vía es activada por IgG o IgM unidas a un objetivo Antígenos HLA-A, HLA-B y HLA-C que se encuentran en
específico. todos los
células. Las moléculas de clase I presentan péptidos de
mientras que las otras dos vías son inde- origen endógeno.
antigcns a las células T CD8 +. Código de clase 11 para
pendiente. La vía de la lectina utiliza PRR y la alternativa HLA-DP, HLA-
vía utiliza factores como el área Fab de inmunoglobulina DQ y HLA-DR. Estos antígenos están presentes en varios
importantes células inmunocompetentes, incluidos los
complejos lin (IgA, IgE, IgG) .lL monocitos,

67
PARTE I CIENCIA BÁSICA

macrófagos, DC y linfocitos B. Estas moleculas 'cap ", que luego se intemaliza o se elimina. Células B
presentar péptidos de antígenos exógenos a las células T CD4 + responder a la estimulación antigénica específica, con
la ayuda de
La expresión del antígeno de clase II puede ser estimulada por ciertos Células T auxiliares (Th), por transformación
blastogénica. Esta
citocinas como IFN-Y. Los antígenos de clase II ayudan a regular la La transformación se asocia con un aumento de
proteínas y
respuesta inmune a través de interacciones entre linfocitos Síntesis de ADN, síntesis de anticuerpos y finalmente
diferenciación
cytes y APC. La región de clase III contiene genes que codifican en plasma y células de memoria. Las células plasmáticas son
inmunes
"fábricas" de noglobulina que fabrican un anticuerpo
para moléculas del sistema del complemento, inflamación y específico.
Las células de memoria son células previamente
otras funciones del sistema. sensibilizadas que fabrican
ture un anticuerpo específico. Ellos dan cuenta de los más
rápidos
Presentación de antígenos y activación de células T40 y una respuesta inmunitaria eficaz tras la reexposición a
antígeno.
El procesamiento de antígenos es una secuencia compleja de eventos entre
un linfocito T y una APC que implica el reconocimiento de
antígeno
ción, absorción de antígenos, procesamiento intracelular y,
finalmente, Inmunoglobulinas
presentación a linfocitos Th en reposo. Células Th
activadas
luego interactuar y sensibilizar a otras células para
provocar Características de las inmunoglobulinas40
Respuestas inmunes. Aunque los macrófagos, monoc.ytes y
Las DC son las APC más importantes, otras células Los antibióticos son inmunoglobulinas (Ig) producidas por
parenquimatosas B
puede ser estimulado por IFNI para adquirir antígeno citos en respuesta a la estimulación antigénica. Juegan un
presentador papel clave
capacidad. La célula Th activada luego estimula las junto con los TCR, al proporcionar la especificación
diferencias característica
Ficción de la respuesta inmune adaptativa.
tiación y expansión clonal de una variedad de anti- Inmunoglobulinas ar
células efectoras específicas de gen a través de la
secreción de una variedad compuesto por cuatro cadenas polipeptídicas unidas por
enlaces disulfuro. Dos de las cadenas son más largas y están
de citocinas que incluyen 11-2 a 11-6, IFN-Y y TNF-P. 11-2 aterrorizadas.
estimula las células T citotóxicas (Tc) que responden al cadenas pesadas (H); las dos cadenas más cortas son
antígeno para ligeras (L)
mediar la destrucción directa de tejidos y células de tipo cadenas. Las secuencias de aminoácidos similares se
retardado denominan constante (C)
regiones, mientras que las secuencias diferentes son
hipersensibilidad para mediar variables (V). Un pequeño
secuencia bastante variable, denominada región
respuestas. IL-2, IL4 y hipervariable, es
IL-5 también estimula a las células B para que produzcan células de
memoria y
asociado con la porción de unión al antígeno de la inmuno-
células plasmáticas productoras de globulina. La inmunidad mediada por anticuerpos requiere
anticuerpos. no covalente
contacto entre el antígeno y el anticuerpo.
Respuesta inmune mediada por células Hay cinco clases de inmunoglobulinas en humanos:
Las respuestas inmunes mediadas por células (CMI) pueden
ser dependientes de las células I IgG, IgA, IgM, IgE e IgD. IgG es el principal anticuerpo de
Independiente de la abolladura o de las células T. 40
respuestas independientes de las células T la respuesta inmune secundaria, que representa -75% de la
Ig en suero. Fija complemento (IgG2a) y juega un papel
constituyen la respuesta inmune innatc e incluyen fago- importante
citosis por PMN, destrucción celular mediada por papel importante en la mediación de la inflamación y la
complemento, lucha contra la infección
a través de reacciones de hipersensibilidad de los tipos II, III
y actividad citotóxica de células NK y macrófagos. Célula T- y IV. También
Las respuestas dependientes son más complejas y pueden
involucrar funciones en el brazo citotóxico de la respuesta inmune
diferentes subconjuntos de células T. El mecanismo por el a través de ADCC., uniéndose a receptores Fc en
cual específico macrófagos,
las vías se seleccionan es Células NK, mastocitos y basófilos.
(ver Fig. 5.12). Th células La IgA es la siguiente Ig sérica más común que explica
15-20% de moléculas de Ig circulantes. Funciones de IgA
Contribución a la diferenciación y proliferación de cffcctor principalmente
células y el mecanismo final de destrucción de células
diana / antígeno en opsonización, neutralización de toxinas y aglutinación.
ción / eliminación. Las principales vías de las células La IgA se puede diferenciar como IgA sérica o IgA secretora
efectoras tienen lugar (slgA)
a través de linfocitos citotóxicos (Tc, NK, K) y a través de slgA contiene un componente secretor, sintetizado por
mastocitos lacri-
y eosinófilos a través de IgE específica de antígeno. En células epiteliales glandulares mal, que protegen a la Ig de
anticuerpo- pro-
citotoxicidad mediada por células teólisis por enzimas que generalmente se encuentran en la
dependientes (ADCC), citotóxico superficie de la mucosa.
células que poseen el receptor Fc para IgG en sus slgA es la Ig predominante que se encuentra en las
membranas celulares secreciones externas como
brana media la destrucción celular a través de la liberación como lágrimas, saliva, leche y secreciones de las vías
de cito- respiratorias y
citocinas tóxicas (TNF-ct, TNF-P, IFN-Y). El complemento
también puede tractos digestivos. Por tanto participa en la periferia
juegan un papel en este mecanismo. Finalmente, mediada sistema de vigilancia de MALT donde hay exposición
por linfocinas frecuente
La activación de los macrófagos también se produce a
través de las células Tdth. Si el seguro a una amplia variedad de antígenos extraños.
La respuesta de CMI no logra eliminar efectivamente el CCII objetivo,
La IgM es la Ig más grande y está compuesta por cinco
luego la localización de células T, complejos inmunes,
moléculas de Ig.
macro-
Constituye el 5-100 / 0 del total de Ig de scrum. IgM es el
fagos y PMN pueden provocar inflamación crónica y pre
La Ig dominante se formó después de la exposición inicial
al antígeno y
formación de granulomas. juega un papel dominante en la aglutinación, la fijación del
complemento
ción y citólisis. Debido a su tamaño y estructura, IgM tiene
El humoral (mediado por una alta capacidad de combinación de antígenos y no
anticuerpos) migra
Respuesta inmune a través de la placenta.
La IgE es un mediador importante de las respuestas
anafilácticas.
La activación de las células B ocurre cuando y alergia ocular. La molécula de IgE se fija a los
el antígeno se une anticuerpos mastocitos.
ubicado en su membrana plasmática. Después del contacto con el antígeno y los basófilos a través de su receptor Fc.
[n un inmune
La Ig migra activamente dentro de la membrana celular para formar una respuesta al alérgeno, las células Th2
responden liberando IL-4,

68
 CAPÍTULO 5
Una matriz de respuestas patológicas en la córnea
que promueve un cambio de isotipo a la producción de IgE antígeno, eosinófilos y mastocitos con ICE específico de
(ver antígeno
Fig. S. 12). Después de unirse con el antígeno, la IgE media
el tipo responden uniendo dos moléculas de inmunoglobulina. Un
I respuesta inmune de hipersensibilidad caracterizada por
hista- La agregación de receptores en la membrana provoca una
Activación rápida acoplada a membrana de la adenilato
liberación mediadora mía y vasoactiva. ciclasa,
que conduce al aumento de la adenosina monofos-
phate (cA) vfP) y desgranulación de mediadores
preformados de
inflamación y alergia de los gránulos de almacenamiento.
Inmunitario asociado a la cámara anterior .Recientemente sin-
Desviación (ACAID) También se generan mediadores de este tamaño.
Los mastocitos y los basófilos liberan una variedad de
mediadores.
Los mediadores preformados incluyen aminas (histamina o
Hay muchos fenómenos fisiológicos y regulatorios. sero-
que proporcionan "immunc privilegc" al segmento anterior tonina), proteoglicanos (heparina o condroitín sulfato) y
incluida la desviación inmunitaria asociada a la cámara muchas proteasas neutras diferentes, incluida la aril
anterior sulfatasa.
(ACAID) .41 'La barrera hemato-ocular, ubicada en el Los mediadores recién formados generalmente se producen
estrecho después de una
uniones del epitelio ciliar del cuerpo ciliar, fisi- Activación mediada por IgE e incluyen metab-
cally proporciona una barrera a la infiltración celular.
Factores solubles olitas, prostaglandinas (PGD2), productos del ciclooxigen-
también inhiben una variedad • de procesos inmunológicos asas (tromboxanos) y las vías de la lipooxigenasa
que incluyen (leucotrienos
ing: (1) proliferación de células T; (2) Producción de IFN-7
por Th 1 c, 4p D4, B4) y citocinas UNF-U, 11, -3 a 11-6, 11, -10, 11, -13
células; (3) factores proinflamatorios secretados por y VEGF). La liberación de mediadores vasoactivos da como
macrófagos; resultado la
(4) actividad de las células NK; (5) respuesta DPI'H; y (6) signos clínicos familiares de quemosis, inyección vascular,
infiltrarse picazón,
células por FasL. y aumentos en los niveles de IgE local (lágrima).
La ACAID es una respuesta inmune sistémica inusual.
Seguir-
Inyección de antígeno extraño en la cámara anterior de Respuesta de hipersensibilidad de tipo II (citotóxica)
el ojo, se produce una señal que se comunica con el
sistema inmunológico a través del bazo. Una serie de Una respuesta de hipersensibilidad de tipo II resulta del
eventos luego complemento
ocurre con las siguientes características importantes: (1)
una inhibición anticuerpos fijadores (IgG1, IgG3 o IgM), que se unen a
ción de DTH sistémica; (2) una inhibición de un
complemento- enous (receptor de acetilcolina en la miastenia gravis) o
fijación de la respuesta de anticuerpos; (3) el antígenos de membrana exógenos (n • microbios). C, ell
mantenimiento de una normal darnage es
respuesta inmune humoral y de células T citotóxicas; y (4)
el mediada por varios mecanismos: 1) a través de fagocíticos
capacidad para transferir adoptivamente ACAID a través de
antígenos células efectoras (macrófagos, neutrófilos, eosinófilos, NK
células T supresoras esplénicas específicas, tanto CD4 + cclls) que se unen a través del receptor thcir Fc y liberan
como CD8 +, para cnzymcs
receptores inmunológicamente ingenuos. Como DTH y
complemento (proteolítico y colagenolítico) y, a su vez, dañino
La fijación de antibióticos generaría una intensa actividad tejido "espectador", cuando el tejido objetivo es demasiado
inmunogénica local. grande para ser
inflamación, el ojo ha desarrollado un mecanismo para reducir la ingestión del fagocito; 2) a través de dependientes de
anticuerpos
citotoxicidad celular (ADCC) donde las células NK causan
este tipo de respuesta inmune. células diana directas
Dos poblaciones de células son responsables de ACAID. daño a través de la unión inespecífica del anticuerpo a su
El primero Fc
arc CD4 + cclls que producen cantidades incrustadas de IL-
IO y receptor y liberación de enzimas proteolíticas; y 3) hasta
disminución de las cantidades de IFN-Y. Estas células de la activación del complemento por anticuerpos resultando
tipo Thl se denominan en la
"Células supresoras afcrentes". Estas células son necesarias para generar la deposición del MAC C5b-9. C3b también se
puede vincular al objetivo
comió una segunda población de células CD8 + que inhiben células y median el daño de la membrana a través del
la receptor C3b
expresión de las respuestas DI'H y se denominan en células fagocíticas. Cl'able 5.'1).
células presoras ".
Respuesta de hipersensibilidad tipo III
(complejo inmune)
Reacciones de hipersensibilidad inmunitaria En la respuesta de hipersensibilidad de tipo III, el antígeno
soluble:
Los complejos de anticuerpos se unen al complemento y se
Cuando la respuesta inmune ocular adaptativa ocurre en un convierten en
depositado en los vasos sanguíneos o el antígeno se
forma excesiva o inapropiada y da como resultado combina con
tejido ocular, se tiende a una respuesta de hipersensibilidad. En
1968, Gell y Coombs describieron cuatro tipos clásicos de
hiperactividad. el anticuerpo en el espacio extracelular. PMN y fago-
los citos son atraídos hacia el tejido y directa o
respuesta de sensibilidad. indirectamente
19 Muchos cntiticos clnicos destruyelo. Los anticuerpos fijadores de complementos de
probablemente resulten sarne en el
de una combinación de mecanismos. Participan respuesta de tipo II (IgG e IgM).
Los complejos de antígeno-anticuerpo normalmente se
eliminan
Respuesta de hipersensibilidad tipo I a través del sistema de fagocitos mononucleares
plexos). Este sistema puede sobrecargarse, lo que resulta
(reacciones atópicas, alérgicas) en
la deposición de complejos en los tejidos, típicamente con
Después de la exposición al antígeno, una APC presenta
antígeno a Th2 complejos de tamaño intermedio.
provocando la liberación de citocinas IL-4 y 5, que La exposición persistente al antígeno a sitios específicos
estimulan del cuerpo puede
la síntesis (excesiva) específica de antígeno de anticuerpos generar una respuesta de anticuerpos circulantes sistémicos
IgE con local
declaración. Aumento de la permeabilidad vascular, ya sea
por linfocitos B. IL-3 e IL-4 estimulan la proliferación a través de
de mastocitos mucosos FceRI +. Las células Treg también
juegan un papel importante liberación de aminas vasoactivas o daño previo al endotelio
papel importante en la respuesta.50 Después de la
exposición secundaria a liurn, es necesario para la deposición compleja.

69
PARTE I CIENCIA BÁSICA

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Una vez activadas, estas células sensibilizadas específicas de
antígeno responden mediante un ataque citotóxico directo o
mediante la liberación de citocinas que conducen a la
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