PLANILLA DE SOLICITUD
EXTRACTO DE ACTA DE DEFUNCION
A.- DATOS DEL FALLECIDO:
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO: DIA: MES: AÑO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD: ORIGINARIA:
ADQUIRIDA:
CEDULA DE IDENTIDAD: PASAPORTE VENEZOLANO TROQUEL:
SEXO: EDAD:
PROFESION U ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
B.- DATOS DE LA DEFUNCION:
FECHA DEL FALLECIMIENTO: DIA: MES: AÑO:
HORA:
LUGAR DEL FALLECIMIENTO:
LOCALIDAD:
CAUSA DEL
FALLECIMIENTO:
FORMA DEL FALLECIMIENTO: NATURAL ACCIDENTE
HOMICIDIO SUICIDIO INDETERMINADA
NOMBRE Y APELLIDO DEL MEDICO QUE CERTIFICA LA MUERTE:
COLEGIADO NUMERO,
NUMERO DEL PARTE
NOMBRE Y APELLIDO DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL FALLECIMIENTO A LAS
AUTORIDADES DONDE OCURRIO EL HECHO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
PROFESION U OCUPACION:
RELACION CON EL FALLECIDO
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DIRECCION:
C.- DATOS FAMILIARES:
NOMBRE Y APELLIDO DEL CONYUGE
VIVE ? SI NO .
DOCUMENTO DE IDENTIDAD PROFESION U OCUPACION
NACIONALIDAD:
NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS DESCENDIENTES DIRECTOS, EDAD Y NACIONALIDAD:
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE DEL FALLECIDO:
VIVE ? SI NO
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE DEL FALLECIDO:
VIVE ? SI NO
INDIQUE SI EL FALLECIDO HA DEJADO FORTUNA: SI:
NO: SE DESCONOCE LA INFORMACION:
D.- DATOS DEL ACTA LOCAL DE DEFUNCIÓN:
CERTIFICADO DE DEFUNCION
NO.:__________
OFICINA QUE LA EMITE: REGISTRO CIVIL DE
NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO
QUE LA SUSCRIBE:
FECHA DEL ACTA DE DEFUNCION:
E.- OTROS DATOS DE INTERES:
ULTIMO DOMICILIO DEL FALLECIDO EN VENEZUELA:
MUNICIPIO: PARROQUIA:
OBSERVACIONES:
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DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA ANTE EL CONSULADO GENERAL EL ACTA DE
DEFUNCION DEL CUAL SE BASA EL PRESENTE EXTRACTO:
NOMBRE Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
PROFESION U OCUPACION:
RELACION CON EL FALLECIDO
FECHA DE ELABORACION DE ESTE EXTRACTO:
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FIRMA DEL SOLICITANTE
RECAUDOS:
Para obtener la legalización y el registro de Actas de Defunción, ante las autoridades de Venezuela,
se deben presentar en el Consulado General los siguientes recaudos:
• Una (1) planilla de Solicitud de Extracto de Acta de Defunción
• Cuatro (4) copias certificadas del Acta de Defunción expedida por el Registro Civil que
corresponda. debidamente apostilladas y acompañado de una fotocopia.
• Cuatro (4) fotocopias de la Cédula de Identidad y del Pasaporte del fallecido.
• Cuatro (4) copias de la Gaceta Oficial o Constancia de Naturalización (en caso de que el
fallecido sea naturalizado).
• Cuatro (4) de la Cédula de Identidad y del Pasaporte (o documento equivalente en el caso de ser
extranjero) de la persona que declara el fallecimiento
• Boleta de control demográfico para venezolanos fallecidos en el exterior (facilitada por la
Oficina Consular)
En caso de traslado del cadáver o de las cenizas del cuerpo a Venezuela, se presentarán en el
Consulado General, los siguientes documentos, debidamente legalizados y apostillados:
Una copia certificada del Acta de Defunción expedida por el Registro Civil correspondiente.
Una copia del Certificado emitido por la Oficina Sanitaria competente.
Una copia certificada de embalsamamiento (para el traslado del cadáver).
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