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Otitis media aguda

E. Lescanne, P. Lanotte, S. Pondaven, E. Autret-Leca

La otitis media aguda (OMA) es una de las principales razones de prescripción de

antibióticos en los niños. Se trata de una infección bacteriana. En la mayoría de las
ocasiones, se inicia por una rinofaringitis viral que altera el funcionamiento de las
trompas auditivas. El diagnóstico se establece ante la asociación de un derrame en el
oído medio y signos inflamatorios agudos. La otoscopia muestra un tímpano abombado
por un derrame retrotimpánico purulento, o bien una otorrea purulenta secundaria a
una perforación localizada del tímpano sometido a presión. La inflamación del oído
medio es responsable de signos locales (otalgia, eritema timpánico) y generales (fiebre).
Estos signos son poco específicos y originan un riesgo de diagnosticar OMA en exceso. Las
principales bacterias causantes son Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis
y Haemophilus influenzae. La resistencia del neumococo a la penicilina y la secreción de
betalactamasa por Moraxella y H. influenzae se encuentran en constante evolución. En
la actualidad, cuando el diagnóstico de OMA es seguro, la decisión de aplicar un
tratamiento antibiótico es discutible.
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Palabras Clave: Otitis media; Otitis media aguda (OMA); Otitis seromucosa (OSM);
Antibióticos; Paracentesis; Vacunación

Plan ■ Diagnóstico
¶ Diagnóstico 1
Síntomas
Síntomas 1
Otoscopia 2 El diagnóstico de otitis media aguda (OMA) es clínico.
Paracentesis 3 Se basa en la anamnesis y la otoscopia. El médico que
Evolución 3 explora al niño confirma el diagnóstico gracias a la
¶ Epidemiología 3
asociación de una sintomatología de aparición aguda
con la identificación de un derrame y de fenómenos
¶ Patogenia 3 inflamatorios en el oído medio
Disfunción tubárica 4 La otalgia de aparición súbita, es decir, desde hace
Respuesta inmunitaria 4 menos de 48 horas, es el síntoma fundamental que lleva
Predisposición genética 5 a los padres a la consulta. Existen distintos equivalentes
¶ Factores favorecedores 5 en los niños muy pequeños: frotamiento o tracción de
Sexo y edad 5 la oreja, irritabilidad y alteraciones del sueño con llantos
Entorno 5 inhabituales. La otorrea, cuando está presente, indica la
Aspectos especiales 5 ruptura del tímpano sometido a la presión del derrame
supurado. La otalgia es bastante específica de la OMA,
¶ Microbiología 6
mientras que los otros síntomas suelen encontrarse en
Niños mayores de 3 meses 6
infecciones virales de las vías respiratorias superiores
Niños menores de 3 meses 6
(VRS) [1]. En una serie de 354 niños que acudieron por
Situación del adulto 7
una afección respiratoria aguda, la otalgia era el
Resistencia a los antibióticos 7
signo de consulta que mejor caracterizaba la inflama-
¶ Tratamiento 7 ción del oído medio. El diagnóstico de OMA se asociaba
Indicación de la antibioticoterapia 8 en gran medida a la otalgia (riesgo relativo de 5,4), al
Elección del antibiótico de primera elección 9 frotamiento del oído (riesgo relativo de 5) y a la sensa-
Duración del tratamiento antibiótico 9 ción de oído taponado (riesgo relativo de 4,5) [1]. No
Fracasos del tratamiento antibiótico de primera elección 9 obstante, estos síntomas pueden estar ausentes (un
Prevención de las recidivas 9 tercio de los casos) antes de los 2 años. Después de esta
Antibióticos recomendados 10 edad, la presencia de rinitis (riesgo relativo de 2,2) y de
llantos inhabituales aumentan la probabilidad de OMA.

Otorrinolaringología 1
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E – 20-085-A-10 ¶ Otitis media aguda

Figura 1. Otoendoscopia (lado derecho): tímpano normal.

Estos signos se asocian a una OMA en el 90% de los

casos [1]. No obstante, carecen de especificidad, porque
también se encuentran sin que exista OMA en el 73%
de los niños vistos en pediatría. La sintomatología
abdominal (diarrea, vómitos) también puede ser una
indicación indirecta de la infección. Por último, tomada
de forma aislada en el lactante, la sintomatología de la
OMA es muy poco específica.

“ Puntos importantes
Figura 2. Otoendoscopia: otitis media aguda bilateral.
• El diagnóstico de OMA es clínico: otalgia de
aparición súbita o equivalentes (frotamiento o
tracción de la oreja, irritabilidad y alteraciones del
sueño con llantos inhabituales)
• La otorrea purulenta, relacionada con una
perforación timpánica por la presión del derrame,
hace que la otalgia ceda de forma espontánea.
• Antes de los 2 años, puede que no haya otalgia.
La sintomatología abdominal (diarrea, vómitos)
puede ser un signo indirecto de la infección.

Otoscopia
El tímpano normal es gris y translúcido (Fig. 1). Su
distensibilidad en la timpanometría o en la otoscopia
neumática es normal. Las referencias osiculares en el
oído medio son bien visibles: apófisis corta del martillo, Figura 3. Otoendoscopia (lado izquierdo): miringitis bullosa.
articulación incudomaleolar y, en ocasiones, la cuerda
del tímpano. A menudo, en los lactantes, sólo se 40% de los casos. La otitis media bacteriana se caracte-
observa bien el martillo. En el cuadrante anterosuperior riza por un abombamiento de la membrana timpánica.
suele observarse un reflejo luminoso. El tímpano se deforma por el derrame supurado; sus
Las buenas prácticas recomiendan visualizar el 75% relieves habituales se borran (Fig. 2). Este concepto de
de la superficie de la porción tensa para diagnosticar la derrame en el oído medio es fundamental, porque
OMA [2]. Para realizar una exploración en buenas condi- permite, en este modo agudo, distinguir la miringitis
ciones, un adulto debe sujetar con mayor o menor viral (o miringitis bullosa) de la OMA (Fig. 3). El tím-
firmeza al niño, que se coloca en las rodillas, de frente pano se vuelve opaco y deslustrado. La inflamación es
al médico, o tumbado sobre una superficie firme. La responsable de una congestión timpánica (hipervascula-
mejor visualización del tímpano se obtiene gracias a la rización marcada). Este enrojecimiento timpánico puede
otoscopia mediante microscopio binocular o con un no aparecer; el tímpano abombado es entonces de color
otoendoscopio. En la práctica habitual, el otoscopio más amarillento. Debido a la presión del derrame
portátil provisto de una lupa es suficiente si la ilumina- purulento, puede producirse una ruptura timpánica. En
ción es de buena calidad (pilas nuevas). La exploración este caso, el tímpano queda oculto por la otorrea que
con un otoscopio neumático o la timpanometría confir- rellena el conducto.
man el derrame retrotimpánico al mostrar una disminu- En la prescripción abusiva de antibióticos en la OMA,
ción de la movilidad timpánica. Esta confirmación no se ha dicho que la incertidumbre diagnóstica es un
suele utilizarse de forma rutinaria. factor favorecedor. Algunas condiciones de la explora-
Los dos criterios otoscópicos indispensables para el ción contribuyen a la dificultad de la otoscopia: niño
diagnóstico de la OMA son el derrame en el oído medio rebelde, llanto, conducto auditivo estrecho lleno de
y la inflamación del mismo. Es preciso explorar ambos cerumen, iluminación escasa, etc. En estos casos puede
oídos, porque en los lactantes la otitis es bilateral en el que se establezca un diagnóstico por exceso ante el

2 Otorrinolaringología

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Evolución
Una estrategia terapéutica racional de la OMA implica
conocer la evolución natural de esta infección. El
metaanálisis de 66 estudios internacionales ha demos-
trado una evolución espontánea muy favorable de la
OMA infantil. Este metaanálisis, que ha comparado la
evolución de las OMA tratadas y no tratadas con anti-
bióticos merece varias reservas [4]. La interpretación de
estos estudios debe considerar el subgrupo de niños
distribuidos de forma aleatoria que reciben un placebo
(o ningún tratamiento). En este subgrupo, los niños no
tienen riesgo de OMA, su media de edad es más elevada
y tienen menos síntomas agudos. Teniendo estas pre-
cauciones en mente, el metaanálisis demuestra que en
24 horas, sin antibioticoterapia, los síntomas de OMA
evolucionan de forma favorable en los niños en el 61%
de los casos, cifra que llega al 80% tras 2-3 días de
evolución. Entre el 7.° y el 14.° día, el 70% de los niños
muestra una resolución completa de los signos de OMA,
con excepción de la persistencia de un derrame del oído
medio. La mastoiditis aguda se ha descrito en un 0,24%
de los casos de OMA (6/2.530 episodios) [4]. De esos seis
episodios, cuatro niños ya recibían antibióticos y dos
Figura 4. Otoendoscopia (lado derecho) y endoscopia de la sólo se sometieron a una vigilancia simple. Sin trata-
fosa nasal (lado derecho): otitis seromucosa y rinitis durante una miento antibiótico de la OMA, la OSM se curaba des-
infección viral de las vías respiratorias superiores. pués de un mes en el 59% de los casos, y a los 3 meses
en el 74%. Esta evolución natural, por lo general
favorable, permite en la actualidad poner en tela de
aspecto enrojecido del tímpano. No obstante, la conges- juicio la antibioticoterapia sistemática en las OMA de
tión aislada sin derrame timpánico no es un signo de los niños paucisintomáticos mayores de 2 años.
OMA. La retracción timpánica, que puede ser dolorosa,
se relaciona con una presión negativa en la otitis media,
pero no con una infección bacteriana. Esta distinción ■ Epidemiología
depende del diagnóstico diferencial entre OMA y otitis
seromucosa (OSM) (Fig. 4), que es un auténtico reto en La mayor parte de los niños sufre al menos un episo-
pediatría. Se deben evitar los falsos diagnósticos de dio de OMA. La incidencia, estimada de forma bastante
OMA cuando la otalgia se relaciona sólo con la disfun- variable, es máxima entre los 6 y los 11 meses. Antes de
ción tubárica, con la retracción timpánica o bien los 3 años, más de la mitad de los niños (50-85%)
cuando una infección viral se añade a una OSM tendrá un episodio de OMA [5, 6]. Los episodios recidi-
crónica [3]. vantes, definición de la otitis recurrente (tres episodios
de OMA) son frecuentes, y afectan al 10-20% de los
niños menores de 1 año. Tras esta edad, el 40% de los
niños tendrá un total de 6 episodios de OMA, e incluso

▲ Advertencia más.
Los resultados de estudios epidemiológicos realizados
en Finlandia [7] o en Estados Unidos [8] sugieren un
El diagnóstico de OMA por exceso favorece la aumento neto de la incidencia de las otitis en los
prescripción abusiva de antibióticos: últimos 20 años. Este incremento estaría relacionado en
gran medida con las modificaciones del estilo de vida.
• aspecto enrojecido del tímpano: la congestión
Por tanto, la interpretación es complicada, porque debe
aislada sin derrame timpánico no es un signo de
tener en cuenta el aumento del número de diagnósticos
OMA relacionado con la mejora del acceso a la asistencia
• retracción timpánica (a veces dolorosa): es sanitaria.
secundaria a una presión negativa en el oído
medio
• otitis serosa o seromucosa ■ Patogenia
La otitis media es una enfermedad infecciosa. Se debe
a una interferencia entre una carga de microorganismos
(viral y bacteriana) y una reacción inmunitaria. Todos
Paracentesis los factores que favorecen la otitis media se relacionan
Es la única técnica que permite el diagnóstico de con esta interferencia: los factores relacionados con el
certeza en la OMA. Demuestra el derrame retrotimpá- huésped (edad, predisposición genética, atopia) poten-
nico, confirma la supuración y permite la identificación cian la alteración del sistema inmunitario, mientras que
del microorganismo causal. Antiguamente se realizaba los factores ambientales (niños de una misma fratría,
de forma rutinaria por el otorrinolaringólogo (ORL) y en niños criados en guardería, época de otoño-invierno)
cualquier momento, pero en la actualidad se reserva a interfieren en la carga de microorganismos [9] (Fig. 5). La
los fracasos terapéuticos (5-10%). Estos fracasos se trompa de Eustaquio también desempeña un papel
manifiestan por fiebre y/o la presencia de otalgia, que se primordial en esta infección. Al conectar la nasofaringe
agrava o persiste tras 48 horas de tratamiento. Puede con el oído medio, favorece la migración de los micro-
tratarse también de una recidiva en los 4 días posterio- organismos patógenos hacia la cavidad timpánica.
res a la interrupción del tratamiento. En todos estos También desempeña un papel destacado en el aclara-
casos, se constata el fracaso terapéutico y debe realizarse miento de las secreciones del oído medio.
la paracentesis para la documentación bacteriológica y La patogenia de la OMA es multifactorial (Fig. 6). La
después para la adaptación terapéutica [2]. infección viral de las VRS es el iniciador de la infección

Otorrinolaringología 3
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E – 20-085-A-10 ¶ Otitis media aguda

mucociliar se ven superados por la producción excesiva

de mucina. El resultado es un derrame seroso o seromu-
coso que rellena el oído medio. El factor desencade-
Predisposición
n nante suele ser la inflamación residual provocada por la
genética
lisis bacteriana que se produce en la OMA. Por lo tanto,
Edad Atopia
la OSM aparece como una secuela o incluso como una
Respuesta inmunitaria evolución normal de la OMA que puede persistir sema-
nas o meses antes de su resolución completa.
Disfunción de Otitis media
la trompa de Eustaquio
Carga viral/bacteriana
Disfunción tubárica
En la actualidad, existen varias teorías complejas que
Fratría Estación describen las distintas funciones de la trompa de Eusta-
(el mayor)
En quio en el mantenimiento del oído en condiciones de
guardería salud [10]. La trompa ventila el oído medio al equilibrar
la presión entre éste y el aire ambiental. También
protege el oído medio de las variaciones de presión
nasofaríngeas, así como de las secreciones ascendentes o
Figura 5. Factores implicados en la patogenia del oído medio de los microorganismos patógenos. Por último, limpia el
(adaptado de Bluestone [9]). oído medio de las secreciones y de los detritos gracias al
aclaramiento mucociliar hacia la nasofaringe.
Los neonatos y los lactantes están expuestos a pade-
~ con buena salud
Nino cer OMA porque, a estas edades, la trompa es corta,
flexible y horizontal, y su funcionamiento es inadecua-
Factores favorecedores de la infección do [11]. La maduración tubárica es un proceso progresivo
Modo de cuidado que concluye hacia los 6 años de edad, lo que explica
Número de hermanos y hermanas que la OMA sea infrecuente después de los 6-7 años.
Estación Además de los factores de inmadurez, se añaden altera-
Hábitat
ciones endógenas (anomalías anatómicas del velo o de
Región
la base del cráneo) o exógenas (infección viral). Las
Factores que reducen las defensas secreciones gástricas pueden refluir al oído medio [12].
Corta edad Este reflujo, al provocar una disfunción tubárica, favo-
Sexo masculino rece la infección bacteriana subsiguiente.
Tabaquismo pasivo
Lactancia materna de corta duración
Inmunodeficiencia Respuesta inmunitaria
El tejido linfoide del anillo de Waldeyer forma la
Infección viral primera defensa contra los agentes patógenos. Éstos
penetran en las VRS por la nasofaringe [6]. Las células
Factores anatómicos, linfoides de las amígdalas faríngeas (o vegetaciones
fisiológicos e inmunitarios adenoideas) pueden identificar y destruir estos agentes
Hendidura palatina
Dimensiones de la nasofaringe
patógenos de la nasofaringe. La llegada de linfocitos
Trisomía 21 provenientes de las mucosas vecinas permite reforzar
Abertura tubárica esta inmunidad local [13]. La producción local de anti-
Adenoiditis cuerpos constituye otro mecanismo de defensa de las
Corta edad VRS. La presencia de inmunoglobulinas (Ig) A en las
Tabaquismo pasivo
Antecedentes familiares de otitis
secreciones nasofaríngeas impide la adhesión de los
media aguda agentes patógenos (virus y bacterias) y reduce la coloni-
Lactancia materna de corta duraciÛn zación bacteriana nasofaríngea [14]. Es probable que los
Inmunodeficiencia niños que presentan recidivas de otitis media tengan
Alergia nasal una deficiencia de IgA [15]. Las IgG contribuyen también
Otitis media aguda a los mecanismos de defensa inmunitaria contra la otitis
Figura 6. Diferentes factores que influyen en la aparición de media. Los niños que tienen OMA recidivantes presen-
otitis media aguda (tomado de Heikkinen T, Chonmaitree T. tan un déficit de anticuerpos IgG2 contra la cápsula de
Importance of respiratory viruses in acute otitis media. Clin polisacárido, que estaría relacionado con una inmadurez
Microbiol Rev 2003;16:230-41). inmunitaria.
La inflamación ocasionada por las bacterias o los
bacteriana. La viriasis provoca una congestión mucosa virus estimula la producción de citocinas, cada una con
de la nasofaringe y de la trompa de Eustaquio. Esta un papel propio en la patogenia de la otitis media. La
congestión causa la disfunción tubárica. El aclaramiento infección viral desencadena la producción por las
y el equilibrio de la presión del oído medio se alteran. células epiteliales de interleucina 1b y 8. A su vez, estas
Si la disfunción es prolongada, a continuación se sustancias provocan una llegada masiva de células
produce una aspiración desde la nasofaringe hacia el inflamatorias susceptibles de aumentar las lesiones
oído medio de microorganismos potencialmente pató- epiteliales [16] . El factor de necrosis tumoral a y la
genos (virus y bacterias). Esta carga de microorganismos interleucina 1 se encuentran presentes en los estadios
aspirada al oído medio provoca fenómenos patológicos agudos y provocan, a su vez, la síntesis de interleucina
locales, al principio inmunitarios y a continuación 8, que podría estar relacionada con la inflamación
inflamatorios. La principal responsable de las manifes- crónica [17]. Las citocinas, al interferir sobre el gen de la
taciones clínicas es la respuesta inflamatoria [9]. Aunque mucina, están reconocidas como un factor favorecedor
la sintomatología de la OSM es menos llamativa que la del derrame seromucoso: el factor de necrosis tumoral a
de la OMA, implica, no obstante, una secuencia pare- provoca la transcripción del ácido ribonucleico mensa-
cida de reacciones. Los mecanismos de aclaramiento jero que codifica la síntesis de moco (Muc-1).

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Predisposición genética con el bajo nivel socioeconómico familiar. Estos cofac-

tores, que suelen asociarse, parecen ser un elemento que
Como dato a favor de una predisposición genética favorece la aparición de OMA, en especial antes del año
fuerte el estudio de poblaciones de gemelos con antece- de edad [23]. El nacimiento del niño en verano o en
dentes de otitis media muestra una mayor concordan- otoño se ha reconocido como un factor favorecedor [26].
cia en los gemelos monocigotos que en los dicigotos [18]. Esta correlación no se ha confirmado cuando la dura-
La recidiva de otitis media se asocia a marcadores ción del derrame en el oído medio durante el primer
genéticamente determinados de Ig, incluido el alotipo año de vida se ha comparado con la estación de naci-
G2(23) [19]. El antígeno HLA-A2 se asocia a OMA recidi- miento [23]. Por último, la vida en colectividad destaca
vante [20], pero no a OSM [6]. Hasta el momento no se como el factor ambiental más evidente para la OSM. El
han encontrado asociaciones claras entre el polimor- riesgo relativo es proporcional al número de niños en la
fismo de los genes de las citocinas y la OMA. guardería. El número elevado de niños en la fratría (por
La otitis media podría iniciarse por un mecanismo de lo general, niños mayores) también es un factor de
control o bien por la activación de los genes de la riesgo. Al igual que en el caso de la guardería, este factor
mucina. Muc-1, Muc-3 y Muc-4, que están asociados a aumenta la incidencia de infecciones de las VRS.
la membrana, podrían participar en la adhesión de los La succión prolongada de un chupete se ha implicado
microorganismos. Muc-5AC y Muc-5B podrían interve- como factor favorecedor [27] . En una guardería, la
nir en la acumulación de moco y de serosidad en el comparación de dos poblaciones de niños menores de
oído medio [6]. 18 meses muestra que los que no usaban chupete
sufrían menos otitis. El mecanismo perjudicial es sólo
una hipótesis. El chupete actuaría mediante la alteración
■ Factores favorecedores del equilibrio de las presiones entre el oído medio y la
nasofaringe, lo que perturbaría el funcionamiento
Los factores de riesgo de OMA están identificados. Su tubárico. Tras los 6 meses de edad, si el chupete se retira
demostración facilitaría la prevención de esta infección. de la boca cuando el niño está dormido, existe un
efecto beneficioso considerable: un 30% menos de otitis.
Sexo y edad
La OMA afecta de forma preferente a los lactantes, Aspectos especiales [2]
con un pico de incidencia situado antes iniciar la
educación preescolar [21]. La OMA puede diagnosticarse Tímpano congestivo aislado
incluso desde el nacimiento, con una frecuencia del 3% La presencia de hipervascularización, localizada
en el 2.°-[Link] día de vida [22]. La ruptura prematura de alrededor del mango del martillo, y/o de vasos ingurgi-
membranas, un parto prolongado y la presencia de tados en la periferia no son sinónimos de OMA. Sin
meconio en el líquido amniótico son los factores de duda, puede tratarse de una otitis inicial, pero otras
riesgo de esta OMA precoz. La prematuridad y el bajo situaciones pueden mostrar el mismo aspecto: fiebre
peso al nacer se reconocen como factores de aumento elevada, rinofaringitis con congestión timpánica, llantos
del riesgo de OSM. Parece que estos riesgos serían en infantiles, traumatismos timpánicos, sobre todo tras el
realidad cofactores asociados a unas condiciones aseo. En caso de duda, debe revisarse al niño en
socioeconómicas desfavorables [23]. 24-48 horas.
La edad donde la incidencia de OMA es más elevada
varía entre los 6 y los 13 meses. El 48% de los niños de Otalgia
3-6 meses desarrolla un episodio de otitis media. Un
La existencia de otalgia no es sinónimo de OMA.
79% lo desarrolla antes de 1 año y un 91% antes de los
Otras causas de otalgia son:
dos años [23]. En los Países Bajos, se ha constatado una
• las faringitis, las anginas y las amigdalitis, principales
prevalencia del 39% de OSM en los niños de 2 años [21].
causas de otalgia en los niños mayores;
Un 80% tiene al menos un episodio de OSM antes de
• la otitis externa, que es un diagnóstico diferencial que
los 4 años [24] . La incidencia de OSM se mantiene
debe descartarse de forma sistemática; existe una
elevada hasta los 5 años y después muestra una clara
inflamación del conducto auditivo, por lo que la
disminución tras esa edad, por lo que la frecuencia de
exploración otoscópica es especialmente dolorosa; el
OMA se reduce. Este descenso se explica por la madura-
dolor con la simple movilización del pabellón auricu-
ción de la trompa de Eustaquio y la menor frecuencia
lar y la existencia de una adenopatía pretragal homo-
de infecciones de las VRS gracias a la mejoría de las
lateral son muy sugerentes; en la exploración, el
defensas inmunitarias.
conducto aparece más o meno inflamatorio, con su
La precocidad del primer episodio de OMA, en espe-
diámetro reducido, lo que suele impedir la visualiza-
cial antes de los 6 meses de edad, aumenta el riesgo de
ción del tímpano;
recidiva y favorece la aparición de otitis crónica [25].
• los traumatismos y los cuerpos extraños del conducto
auditivo externo, las odontalgias, las parotiditis y los
Entorno adenoflemones del cuello.
La lactancia materna prolongada suele reconocerse
como un factor que permite proteger frente a las OMA
Otitis flictenulares
en los niños sanos o en aquellos con hendidura pala- Las otitis flictenulares suelen manifestarse como una
tina. La leche materna contiene anticuerpos, interferón, otalgia especialmente intensa y/o una otorrea que es
lactoferrina y lisozima que refuerzan las defensas inmu- serosanguinolenta, transparente o turbia. La exploración
nitarias. Si se continúa al menos 3 meses, disminuye el del oído muestra un aspecto de ampollas serosanguino-
riesgo de OMA (riesgo relativo [RR]: 0,87). No obstante, lentas cuando el paciente se ve de forma precoz antes
parece que este efecto protector de la lactancia materna de la fase de ruptura. En el estadio de otorrea, a veces
se limita a la aparición de OMA antes del año de edad puede observarse un aspecto ampolloso en el oído
y que este beneficio no siempre tiene significación contralateral. Estas otitis aparecen en pequeñas epide-
estadística [23]. Entre los demás factores que favorecen el mias. Durante mucho tiempo, se ha considerado una
riesgo de OMA, se encuentra el tabaquismo paterno (RR: etiología viral, al implicar sobre todo al virus de la gripe,
1,66), los antecedentes familiares (RR: 2,63) y recurrir a y después a Mycoplasma pneumoniae. En realidad, estas
una nodriza o a la guardería (RR: 2,45). El tabaquismo miringitis bullosas suelen asociarse a un derrame retro-
paterno es un factor que suele estar muy relacionado timpánico en el que se encuentran las bacterias que son

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las responsables habituales de OMA (Haemophilus los últimos años (alrededor del 30% de los casos) [31].
influenzae y Streptococcus pneumoniae). Estos hallazgos Las OMA por neumococo en dicho país se observan
incitarían a tratar las otitis flictenulares como las OMA sobre todo entre los 6 y los 18 meses [32].
supuradas, insistiendo en especial en la necesidad del En lo que respecta a H. influenzae, las cepas implica-
tratamiento analgésico. das en las OMA son las no encapsuladas (no tipifica-
bles), al contrario de las cepas encontradas en las
Otorrea enfermedades invasivas. La vacunación anti-H. influen-
zae de tipo b carece de incidencia sobre las OMA por
La otorrea puede aparecer en circunstancias distintas esta bacteria. El serotipo capsular b sólo participa de
a la OMA. Las otitis externas y las otitis medias crónicas forma excepcional en esta enfermedad. El síndrome de
también causan otorreas mucopurulentas. otitis-conjuntivitis suele encontrarse más en los casos
En la práctica, las situaciones que pueden presentarse debidos a H. influenzae [33]. Por otra parte, parece que la
son las siguientes: evolución de las OMA por H. influenzae es más favorable
• otorrea unilateral con normalidad del tímpano con- de forma espontánea que la de las debidas a S.
tralateral, dolor intenso y provocado por el mínimo pneumoniae [34].
contacto con el pabellón auricular, así como aspecto En el caso de S. pneumoniae, se han implicado muy
edematoso del conducto auditivo externo: se trata de pocos serotipos en las OMA. En 2003, alrededor del 90%
una otitis externa y no de una OMA; se debía a seis serotipos de neumococos. Por orden
• otorrea unilateral, olor nauseabundo, ausencia de decreciente de frecuencia, eran los serotipos 19F, 19A,
fiebre y/o de dolor: la aspiración de la otorrea y 14, 3, 6B y 23F (los serotipos 19F, 19A y 14 representan
después la otoscopia con microscopio están justifica- por sí solos el 60% de los casos). Entre estos seis seroti-
das para descartar una otitis crónica (colesteatomatosa pos, el 19A y el 3 no se incluyen en la vacuna heptava-
o no); lente conjugada. En total, en 2003, el 56% de los
• otorrea unilateral en un niño febril y OMA contrala- serotipos encontrados en las OMA fue del serotipo
teral: se trata de una OMA perforada del lado de la vacunal [32]. Varios estudios han descrito un impacto de
otorrea; esta perforación puede aparecer varias horas la vacunación con la vacuna conjugada heptavalente
tras los primeros síntomas de OMA o ser el dato sobre la epidemiología bacteriana cuando la cobertura
inaugural, y en ningún caso debe considerarse como vacunal es elevada (lo que no sucede en países como
el resultado de un retraso del diagnóstico o del Francia). Se trata sobre todo de una disminución de los
tratamiento; neumococos de los serotipos vacunales en beneficio de
• otorrea bilateral reciente en un niño febril: se trata de los no vacunales, así como de un aumento de las OMA
una OMA bilateral con perforación espontánea; por H. influenzae [35]. Aunque el objetivo de la vacuna es
• otorrea serosanguinolenta con otalgia muy intensa: es una disminución de las infecciones invasivas relaciona-
probable que sea una otitis flictenular. das con S. pneumoniae (meningitis, septicemias), la
disminución observada del conjunto de las OMA, con
independencia del microorganismo causal, es del 6-8%.
■ Microbiología Esta reducción es de alrededor del 30% de las OMA por
neumococo y del 57% de las debidas a los neumococos
La mayor parte de los virus responsables de infeccio- de serotipos vacunales [36]. La vacunación permitiría
nes respiratorias también son capaces de causar o de reducir un 10-26% las otitis recidivantes y un 24% la
participar en las OMA. Entre los principales, debe citarse colocación de drenajes transtimpánicos [37].
el virus sincitial respiratorio, los virus parainfluenza 1, Entre las otras bacterias responsables de OMA, la
2 y 3, los virus de la gripe A y B, los adenovirus, los siguiente es Branhamella catarrhalis (Moraxella catarrha-
rinovirus y algunos enterovirus [28, 29]. Más reciente- lis), con una frecuencia de aislamiento del 5-15%. H.
mente, se ha establecido la participación activa del influenzae, S. pneumoniae y B. catarrhalis son bacterias
metaneumovirus humano (MNVh) en la OMA [30]. comensales de la rinofaringe que se encuentran en
La epidemiología bacteriana difiere en función de la estado de portador con frecuencia en niños pequeños,
edad de los pacientes, de la estación, de las condiciones sobre todo si existen ciertos factores de riesgo (vida en
de vida, o incluso del país. colectivos, fratría extensa, etc.). Las demás bacterias
El estudio del líquido del oído medio permite demos- aparecen con una frecuencia cercana al 5% o inferior. Se
trar estas bacterias. Lo ideal es obtenerlo por aspiración trata sobre todo de Staphylococcus aureus y de Streptococ-
durante una paracentesis. Al obtener la muestra, debe cus pyogenes (estreptococo del grupo A). En las OMA se
evitarse a toda costa contaminarla por la flora bacte- aíslan otras bacterias de forma excepcional, principal-
riana del conducto auditivo externo, porque consiste mente Turicella otitidis, Alloiococcus otitidis, Mycoplasma
sobre todo en estafilococos coagulasa negativos y pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. El papel patógeno
corinebacterias. El cultivo debe realizarse al menos en de estas bacterias no se ha establecido con claridad.
un medio de agar sangre incubado en aerobiosis, en Cuando las OMA aparecen en un niño con drenajes
agar sangre incubado en un ambiente con un 5% de timpánicos, la proporción de Pseudomonas aeruginosa, de
CO2 (que permite el cultivo de Haemophilus influenzae), S. aureus y de levaduras aumenta respecto a las bacterias
así como en agar Columbia incubado en anaerobiosis. que se encuentran de forma habitual [38].
Los cultivos no demuestran bacterias en el 15-30% de
los casos. Además, pueden asociarse varias bacterias, Niños menores de 3 meses
aunque se trata de algo infrecuente. También se encuentran H. influenzae, S. pneumoniae,
B. catarrhalis y S. pyogenes en lactantes menores de
Niños mayores de 3 meses 3 meses, pero con menor frecuencia. En esta franja de
edad, S. aureus, P. aeruginosa, algunas enterobacterias, así
Hay dos bacterias implicadas de forma mayoritaria en como Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B)
las OMA. Las cepas de H. influenzae y de S. pneumoniae desempeñan un papel no despreciable. Estas bacterias se
(neumococo) representan el 55-75% de las bacterias aíslan con una frecuencia que va del 5 al 25% en
responsables de OMA en función de los estudios. Aun- función de los estudios. Debido a la existencia de estos
que, por lo general, H. influenzae sigue siendo la princi- patógenos peculiares, que requieren un tratamiento
pal bacteria encontrada en las OMA (alrededor del 40% específico, se suele recomendar una consulta especiali-
de los casos), la proporción de S. pneumoniae ha aumen- zada y la realización una paracentesis con fines
tado de forma significativa en países como Francia en diagnósticos [2].

6 Otorrinolaringología

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 Otitis media aguda ¶ E – 20-085-A-10

Situación del adulto para la cefotaxima, en 2003, el 68,7% de las cepas de

neumococo causante de OMA eran neumococos de
Las OMA son infrecuentes en los adultos, en quienes sensibilidad disminuida a la penicilina (NSDP), el 40,5%
las infecciones crónicas son más habituales. De hecho, a la amoxicilina y el 26,2% a la cefotaxima [40]. Esta
el cuadro de OMA puede corresponder a una otitis tendencia se ha confirmado en 2005, con alrededor del
crónica sobreinfectada en algunos casos. No obstante, 62% de las cepas de NSDP en las OMA (datos de
en los adultos los principales patógenos siguen siendo 2005 procedentes de Francia). No todos los serotipos de
H. influenzae y S. pneumoniae. neumococo presentan la misma resistencia a los beta-
lactámicos, lo que no es una casualidad ya que los
Resistencia a los antibióticos serotipos encontrados en las OMA son también los que
Los tres principales patógenos implicados en las OMA se asocian con más frecuencia a una disminución de la
han desarrollado de forma progresiva mecanismos de sensibilidad a los betalactámicos. De este modo, con
resistencia a los antibióticos, en especial a partir de la excepción del serotipo 3, más del 75% de los serotipos
década de 1990. Estos mecanismos difieren en función 19F, 19A, 14, 6B y 23F son cepas de NSDP [32]. En lo que
de las bacterias, lo que tiene consecuencias en el trata- respecta a los demás antibióticos, en 2003, el 73% de las
miento de las infecciones que originan. cepas de neumococos causantes de OMA era resistente
El desarrollo de la resistencia de H. influenzae a los a la eritromicina y el 47% al cotrimoxazol [32].
betalactámicos se debía en un principio a la producción En el caso de B. catarrhalis, aunque era una bacteria
de una betalactamasa plasmídica de tipo TEM (con inicialmente sensible, en la actualidad alrededor del
menos frecuencia, la resistencia a las penicilinas se debe 90% de las cepas son resistentes a la amoxicilina por
a una enzima de tipo Rob-1). Dicha betalactamasa se producción de betalactamasa, con una recuperación de
inhibe por la asociación de estas moléculas con un la actividad cuando se asocia con ácido clavulánico. El
inhibidor de betalactamasas, como el ácido clavulánico, microorganismo también es sensible a las cefalosporinas
que restablece la actividad antibiótica. Desde hace varios de segunda y de tercera generación, así como los macró-
años, ha aparecido un nuevo mecanismo correspon- lidos y las sulfamidas.
diente a las modificaciones de las proteínas de unión a
las penicilinas (PUP), que son el objetivo de los betalac-
támicos. Estas cepas se denominan BLNAR (cepa beta-
lactamasa negativa resistente a la ampicilina). En
Francia, por ejemplo, la proporción de la resistencia a la
▲ Advertencia
ampicilina para las cepas de H. influenzae aisladas del
líquido del oído medio fue del 48% [39] en 2004. En Los principales microorganismos patógenos
alrededor del 66% de los casos se encontró la produc- implicados en las OMA han desarrollado
ción de betalactamasa y en el 33% una BLNAR. Además, mecanismos de resistencia a los antibióticos:
pueden coexistir ambos mecanismos. No obstante, estas • H. influenzae: producción de una betalactamasa
cepas siguen siendo sensibles a las cefalosporinas de plasmídica de tipo TEM con recuperación de la
tercera generación. actividad antibiótica si se asocian con ácido
Aparte de los macrólidos, para los que H. influenzae clavulánico; modificaciones de las PUP objetivo de
sólo es poco o nada sensible de forma natural, la los betalactámicos, pero que siguen siendo
resistencia a las tetraciclinas y al cotrimoxazol es estable, sensibles a las cefalosporinas de tercera
próxima al 4 y al 17%, respectivamente.
generación
En lo que respecta a S. pneumoniae, el mecanismo de
resistencia depende sólo de modificaciones de una o • S. pneumoniae: modificaciones de una o de
varias de las PUP, con una disminución de sensibilidad varias de las PUP responsables de una disminución
distinta entre los betalactámicos, en función de estas de la sensibilidad diferente entre los
proteínas modificadas. Esta disminución de sensibilidad betalactámicos (la penicilina G, la amoxicilina y las
a los betalactámicos afecta a la penicilina G, la amoxi- cefalosporinas). La amoxicilina y las cefalosporinas
cilina y las cefalosporinas. No obstante, en lo que de tercera generación inyectables conservan
respecta a las cepas de sensibilidad disminuida, la cierta actividad cuando la posología es elevada.
amoxicilina y las cefalosporinas de tercera generación • B. catarrhalis: producción de betalactamasa con
inyectables conservan cierta actividad, a condición de recuperación de la actividad antibiótica si se
utilizarlas con una posología adecuada, mientras que las
asocia al ácido clavulánico
de segunda o de tercera generación orales sólo son poco
o nada activas, en función del nivel de resistencia. En
Francia, por ejemplo, la aparición de la resistencia del
neumococo a los betalactámicos y a los antibióticos en ■ Tratamiento
general se debe a una utilización inadecuada de los
antibióticos, en especial en las enfermedades ORL. Aún persisten muchas incertidumbres sobre numero-
Además, Francia sigue siendo el país europeo donde esta sos medicamentos utilizados de forma habitual en la
tasa es la más elevada. El inicio de la mejoría observada OMA. De este modo, el análisis de los ensayos clíni-
de este nivel de resistencia se centra sobre todo en las cos [41] y de los distintos metaanálisis realizados sobre el
cepas aisladas en niños: es de esperar que las recomen- tratamiento de la OMA infantil ha concluido que la
daciones para un uso mejor de los antibióticos comien- utilidad del paracetamol nunca se ha evaluado y que la
cen a dar sus frutos. Las cepas aisladas de OMA de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es limi-
presentan la mayor tasa de bacterias con sensibilidad tada respecto al paracetamol (reducción del dolor el
reducida a los betalactámicos. Es probable que este segundo día en un solo ensayo). En cambio, la eficacia
resultado esté sobrevalorado, porque la mayor parte de de los antibióticos está más clara, se ha cuantificado
las paracentesis se realiza en los fracasos terapéuticos, lo (deben tratarse siete niños para obtener una curación
que no permite reflejar la sensibilidad de todas las cepas adicional) y no es distinta entre los antibióticos utiliza-
de neumococo causante de OMA. No obstante, desde dos en estos ensayos (penicilina, ampicilina,
2001 se asiste a un regreso a una mayor sensibilidad de trimetroprima/sulfametoxazol) [42].
las cepas de neumococo. Mientras que en 2001 la Frente a estas incertidumbres, también se ha demos-
disminución de sensibilidad afectaba al 77% de las cepas trado ampliamente que la resistencia de los neumococos
para la penicilina, el 43% para la amoxicilina y el 29% a los antibióticos aumenta con su utilización. De este

Otorrinolaringología 7
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 E – 20-085-A-10 ¶ Otitis media aguda

Figura 7. Árbol de decisiones. Trata-

OMA congestiva Otitis seromucosa miento antibiótico de la otitis media
aguda (OMA) (adaptado de la Agence
OMA supurada
Française de Sécurité Sanitaire des Pro-
duits de Santé [2]).
No administrar No administrar
antibióticos antibióticos

~ <2 anos
Nino ~
~ >2 anos
~ o Nino
Nino ~
~ >2 anos ~
~ >2 anos
Nino
y síntomas poco intensos con síntomas intensos
Abstención de antibióticos Antibioticoterapia de entrada

Tratamiento sintomático y amoxicilina-ácido clavulánico

Reevaluación a las 48-72 horas o cefuroxima-axetilo
si o cefpodoxima-proxetilo
persisten los síntomas contraindicación de los betalactámicos:
~
- eritromicina-sulfafurazol <6 anos
~
- o pristinamicina >6 anos

Fracaso (5-10%)
Curación al final del tratamiento fiebre y/o otalgia:
o Evolución hacia una otitis - agravación
media serosa - persistencia >48 horas tras
Vigilancia el inicio del tratamiento
- recidiva en los 4 días posteriores
al final del tratamiento

Consulta especializada
Paracentesis
Muestra bacteriológica

Amoxicilina en dosis altas

o ceftriaxona por vía intramuscular

modo, en una cohorte de 461 niños menores de 4 años, analgésico antipirético de primera elección, en una
seguidos durante 2 años, y con un estudio de las secre- posología de 10-15 mg/kg/toma, si superar los 80 mg/
ciones cada 6 meses como dato especial, el riesgo de kg/día, repartidos en 4-6 tomas. La aspirina o los AINE
resistencia a la penicilina aumenta (2 [1,15-3,6]) con la pueden emplearse como segunda elección, debido a una
administración de betalactámicos en los 2 meses prece- tolerancia peor que la del paracetamol. En caso de dolor
dentes y con la duración de este tratamiento. La proba- intenso, la asociación de codeína y paracetamol puede
bilidad de que un niño sea portador de neumococo prescribirse dentro de los límites de edad autorizados
Peni-R aumenta un 4% cada día que haya tomado según su indicación aprobada.
betalactámicos en los 6 meses precedentes [43].
La utilidad de los AINE en dosis antiinflamatoria y de
En países como Francia, la situación en términos de
los corticoides no se ha demostrado.
sensibilidad de los microorganismos causantes de OMA
a los antibióticos es determinante en la estrategia Las gotas óticas con antibióticos carecen de indica-
terapéutica que, al ser casi siempre empírica, debe ser ción en la OMA. Se reservan al tratamiento de las otitis
activa contra la mayor parte de los microorganismos externas y de las otorreas crónicas.
que suelen ser responsables.
La aparición de las resistencias bacterianas y la mejor
comprensión de la evolución natural de las OMA han
llevado a redefinir los esquemas terapéuticos clásicos. El Indicación de la antibioticoterapia
tratamiento de la OMA está sometido a recomendacio-
Las recomendaciones se basan sobre todo en la sensi-
nes de buenas prácticas (RBP) elaboradas en la mayor
bilidad de los microorganismos que suelen aislarse en el
parte de los países europeos, así como en Estados
pus del oído, por lo que están sujetas a evolución.
Unidos. Estas RBP se redactan y se aplican por los
organismos encargados de la seguridad sanitaria y de los En principio, se recomienda una antibioticoterapia
empírica en los niños menores de 2 años, o en los
.

productos sanitarios, además de estar sujetos a una

actualización periódica [2] (Fig. 7). mayores de esa edad, pero con un riesgo infeccioso
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, especial (inmunodepresión, malformación facial, ante-
controlar la fiebre y también prevenir las complicacio- cedente de mastoiditis), o en caso de manifestaciones
nes bacterianas. Se recomienda administrar un trata- intensas que sugieran una infección por el neumococo
miento analgésico antipirético. El paracetamol es el (fiebre elevada, otalgia aguda).

8 Otorrinolaringología

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 Otitis media aguda ¶ E – 20-085-A-10

No se recomienda el tratamiento antibiótico: En caso de alergia a las penicilinas, sin contraindica-

• en niños mayores de 2 años sin manifestaciones ciones para las cefalosporinas, se administra cefpodo-
intensas; en cambio, la situación clínica debe reeva- xima o cefuroxima.
luarse tras 48-72 horas de iniciar un tratamiento Si existe una contraindicación frente a todos los
sintomático; betalactámicos, la elección del antibiótico varía en
• en caso de OMA congestiva, aunque hay que revisar función de la edad del niño. Antes de los 6 años, se
al niño si los síntomas persisten más allá del tercer mantiene la asociación eritromicina-sulfafurazol a pesar
día. de un riesgo de fracaso bacteriológico considerable,
El tratamiento con antibióticos no está indicado en debido el nivel de resistencia del neumococo frente a los
caso de otitis serosa o de OSM. No obstante, es necesa- dos componentes de este antibiótico. En los niños
rio consultar con el especialista si la evolución es mayores de 6 años, se prefiere la pristinamicina.
prolongada y se asocia a hipoacusia.

Casos especiales
Duración del tratamiento antibiótico
Es de 8-10 días en los niños menores de 2 años y de
Unas condiciones de exploración difíciles o un tapón
5 días en los mayores de esa edad.
de cera, en especial en los lactantes, pueden impedir
Los padres deben recibir información de las situacio-
visualizar el tímpano. En este caso, los antibióticos no
nes en las que se precisa una nueva consulta. Estos
deben prescribirse a ciegas. Después de los 2 años de
criterios deben indicarse por escrito. Se trata de la
edad, en ausencia de otalgia, el diagnóstico de OMA
persistencia de la otalgia o de la fiebre durante más de
supurada es muy improbable. Antes de los 2 años de
48 horas a pesar de los antibióticos, de la persistencia de
edad, en caso de síntomas que puedan sugerir una
una otorrea y del aspecto «enfermo» del niño. Por
otitis, la visualización de los tímpanos es necesaria y
último, en caso de evolución clínica favorable, el
debe plantearse recurrir a un ORL.
control sistemático de los tímpanos al final del trata-
Antes de los 3 meses de edad, la OMA es excepcional.
miento no es necesario.
Los microorganismos encontrados son diferentes (sobre
todo anaerobios) y el riesgo de complicaciones infeccio-
sas es más elevado. Suele realizarse una paracentesis para Fracasos del tratamiento antibiótico
identificar el microorganismo causal y adaptar el trata- de primera elección
miento antibiótico en función de él.
El fracaso del tratamiento antibiótico se define por el
empeoramiento, la persistencia después de 48 horas del
Elección del antibiótico de primera inicio de la antibioticoterapia o la reaparición en los
elección 4 días posteriores a su interrupción de las manifestacio-
nes funcionales o generales asociadas a signos otoscópi-
Cuando se necesita un tratamiento antibiótico en un
cos de OMA supurada. Los padres deben estar advertidos
niño mayor de 3 meses, se recomienda una monotera-
de esta posibilidad. El papel del neumococo resistente
pia por vía oral como primera elección. El antibiótico
debe plantearse, sobre todo en los lactantes menores de
escogido depende por una parte de la sensibilidad de los
2 años, en presencia de dolor intenso y de un tímpano
microorganismos causales más frecuentes y del hecho de
muy abombado. En tal caso, es necesario realizar una
que las OMA supuradas se tratan de forma empírica sin
paracentesis con toma de muestra para bacteriología,
estudio bacteriológico [44, 45]. En países como Francia, la
seguida de un cambio de antibiótico que tenga en
existencia de cepas de neumococos de sensibilidad
cuenta las bacterias aisladas, así como el primer antibió-
disminuida a los betalactámicos no contraindica la
tico utilizado. Los dos antibióticos activos frente a los
utilización de algunos de ellos, a condición de emplear-
neumococos resistentes son la amoxicilina en dosis
los a la posología adecuada. La molécula oral más activa
elevada (150 mg/kg/día) y la ceftriaxona. Si los síntomas
contra los neumococos de sensibilidad disminuida a la
son leves, se espera a los resultados de la muestra
penicilina es la amoxicilina en dosis altas. Entre las
bacteriológica antes de cambiar el antibiótico, porque
cepas de H. influenzae aisladas en Francia, el 20-30%
existe una alta probabilidad de etiología viral. Si los
segrega betalactamasas que inactiva la amoxicilina y, en
síntomas son intensos, debe iniciarse el antibiótico
menor medida, las cefalosporinas de primera genera-
empírico de segunda elección sin esperar al resultado
ción. En Francia [2], por ejemplo, los tres antibióticos
del cultivo. Se escoge o bien la ceftriaxona (50 mg/kg/
que responden a la exigencia de sensibilidad de los
día por vía intramuscular una vez al día durante 3 días),
microorganismos y de eficacia de un tratamiento empí-
en especial si el fracaso se ha producido al tomar
rico son en la actualidad la asociación amoxicilina/
amoxicilina/ácido clavulánico, o bien amoxicilina
ácido clavulánico (80 mg/kg/día de amoxicilina), la
(150 mg/kg/día en tres tomas)
cefpodoxima/proxetilo y la cefuroxima/axetilo. Además
de las cefalosporinas de primera generación y de los
macrólidos, que no se recomiendan desde hace mucho Prevención de las recidivas
tiempo, el tratamiento de primera elección con amoxi-
No existe consenso sobre las estrategias de prevención
cilina ya no se conserva en las últimas recomendaciones
de las recidivas de la OMA antes de los 2 años de edad.
francesas, mientras que sí se propone en otros países y
La identificación de los factores favorecedores es indis-
en metaanálisis internacionales. La cefixima también se
pensable. Cuando estos factores contribuyen a la reci-
ha eliminado de los antibióticos utilizables de forma
diva de la OMA y/o de las infecciones de las VRS, debe
empírica.
plantearse un tratamiento específico (por ejemplo,
antiácidos frente a un reflujo gastroesofágico). Los
Casos especiales
factores ambientales favorecedores, si se han identifi-
Sólo se debe recurrir a la ceftriaxona por vía intra- cado, deben someterse a medidas adecuadas a cada caso:
muscular de forma excepcional y adecuarse a las indica- abandono momentáneo de la guardería, evitar el tabaco,
ciones aprobadas. quitar el chupete cuando el niño está dormido.
En presencia de un síndrome de otitis-conjuntivitis Suele proponerse la realización de una adenoidecto-
que oriente hacia H. influenzae, la cefpodoxima es el mía, aunque su efecto beneficioso sólo se admite en las
tratamiento de primera elección. Es el betalactámico por otitis serosas. No puede recomendarse como profilaxis
vía oral de los citados antes que tiene la mayor activi- de las OMA antes de los 2 años. En 180 niños de
dad contra H. influenzae. 10 meses a 2 años que habían tenido al menos 3 OMA

Otorrinolaringología 9
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en los 6 meses precedentes, se comparó la adenoidecto- penicilinasa (no obstante, el 30-60% de los neumococos
mía con el sulfafurazol (50 mg/kg/día durante 6 meses) son resistentes a la cefuroxima) y una buena penetra-
y con placebo, en una distribución aleatorizada. El ción en el oído medio. Entre sus inconvenientes figuran
porcentaje de fracaso (definido como más de dos OMA los trastornos digestivos frecuentes, sobre todo la
en 2 meses o más de 3 en 6 meses, o una otitis serosa diarrea. La dosis (respectivamente de 50-100 mg/kg,
con derrame durante más de 2 meses) fue del 52, 42 y 8 mg/kg y 30 mg/kg) y el número de tomas diarias (3,
34% con el placebo, la adenoidectomía y la sulfamida a 2, 2, respectivamente) son variables. Una duración del
largo plazo respectivamente. Asimismo, el número de tratamiento de 5-7 días puede ser suficiente, pero a
OMA o de prescripción de antibiótico no fue diferente veces se requieren 8-10 días, en especial en quienes
entre los grupos [41].
tengan una perforación timpánica o una alteración del
La colocación de drenajes timpánicos es eficaz [46],
estado general. La posología de la amoxicilina/ácido
con un beneficio especialmente evidente durante el
clavulánico y de la cefuroxima debe adaptarse en caso
primer año de seguimiento. Esta duración corresponde
al tiempo de expulsión de los drenajes colocados la de insuficiencia renal grave. La amoxicilina/ácido
primera vez. Se ha observado una disminución de la clavulánico está contraindicada en caso de alergia a los
incidencia de la OMA y de la prevalencia del derrame betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas), mientras
en el oído medio. Esto se ha asociado a una mejoría de que la cefpodoxima y la cefuroxima sólo lo están en
la calidad de vida del niño. Aunque la otorrea es una caso de alergia a las cefalosporinas. Además, la
complicación frecuente, tiene la ventaja de tratarse con amoxicilina/ácido clavulánico está contraindicada en
facilidad mediante cuidados locales, lo que evita recurrir caso de mononucleosis infecciosa (riesgo aumentado de
a una antibioticoterapia general [47]. fenómenos cutáneos) o de antecedentes de afectación
Durante las rinofaringitis en los niños pequeños con hepática, y la cefpodoxima lo está en caso de galactose-
riesgo elevado de OMA, un ensayo francés de equiva- mia congénita, de síndrome de malabsorción de glucosa
lencia ha comparado la amoxicilina/ácido clavulánico y de galactosa, o de déficit de lactasa (presencia de
frente a placebo durante 5 días. La antibioticoterapia se lactosa).
mostró insuficiente para prevenir las OMA [48]. A pesar La ceftriaxona (cefalosporina de tercera generación
de una menor frecuencia de aparición de OMA con la inyectable) es eficaz contra los microorganismos secre-
amoxicilina/ácido clavulánico (9,6%) comparada con el
tores de penicilinasas. Puede utilizarse en niños menores
placebo (16,2%), el límite superior del intervalo de
de 30 meses en caso de imposibilidad de asegurar un
confianza no permitió excluir la equivalencia entre
ambos tratamientos. tratamiento adecuado por vía oral, sobre todo en caso
La antibioticoterapia de forma continua (amoxicilina, de OMA donde se sospeche un neumococo como causa
trimetroprima/sulfametoxazol) tiene un interés modesto en las regiones con una prevalencia elevada de resisten-
como profilaxis. Aunque la revisión de los análisis que cia de este microorganismo a la penicilina. Se reserva a
ha llevado a esta conclusión es poco explícita sobre las los fracasos de un tratamiento empírico previo de
indicaciones y las modalidades de empleo de los anti- 72 horas. Su posología es de 50 mg/kg/día una sola vez
bióticos evaluados, los riesgos de inducción de resisten- en caso de alternativa a los tratamientos orales, y de
cia bacteriana bastan para no plantearlos [42]. 50 mg/kg/día durante 3 días si hay un fracaso de otro
La vacunación antineumocócica no contradice las antibiótico. La ceftriaxona está contraindicada en caso
elecciones terapéuticas propuestas en la OMA. La de alergia a las cefalosporinas y a los betalactámicos.
vacuna antineumocócica heptavalente (que representa el La eritromicina-sulfafurazol (asociación por vía oral
85% de los neumococos aislados en las OMA) comercia- de un macrólido y de una sulfamida) se reserva a la
lizada en algunos países desde 2001 sólo tiene una OMA supurada en caso de alergia a los betalactámicos y
indicación aprobada en la prevención de las infecciones en ausencia de alergia a las sulfamidas. Presenta una
invasivas por neumococo, pero no en las de la OMA [49]. actividad constante frente a H. influenzae, pero el
Los niños vacunados tienen menos OMA debidas a los
35-70% de los neumococos son resistentes. Esta asocia-
serotipos de la vacuna, pero más OMA por serotipos no
ción suele provocar trastornos digestivos como diarrea,
vacunales. Esta sustitución de serotipos también se ha
manifestaciones hepáticas y presenta un riesgo de
demostrado en 150 cepas de OMA en las que los sero-
tipos no vacunales pasaron del 15 al 36% entre el año alergia. La dosis diaria (50 mg/kg/día de eritromicina y
previo a la vacunación y el año siguiente a su comercia- 150 mg/kg/día de sulfafurazol) se reparte en dos tomas
lización. Después de dos dosis de vacuna, el 47% de los espaciadas 12 horas, durante 10 días. Esta asociación no
serotipos no son de los que incluye la vacuna, mientras debe utilizarse en niños menores de 2 meses.
que estos serotipos son el 21% en los no vacunados [50]. La amoxicilina por vía oral es el antibiótico de
Es posible que exista una eficacia preventiva de la primera elección propuesto en las OMA supuradas de
vacuna antigripal en la medida en la que una OMA los niños mayores de 2 años por varias recomendacio-
suele complicar las infecciones virales, en especial nes de diversos países y por la mayor parte de los
gripales. Distintos ensayos han demostrado la eficacia de metaanálisis internacionales. En las últimas recomenda-
la vacunación gripal en la prevención de la OMA en ciones francesas, sólo se recomienda como segunda
período epidémico [51, 52] . No obstante, un ensayo elección si se produce un fracaso del tratamiento con
aleatorizado, doble ciego y estratificado según la exis- cefixima, cefpodoxima o eritromicina-sulfafurazol. La
tencia de OMA frecuentes, el modo de cuidado de los amoxicilina cuenta con un espectro amplio (aunque
niños y la vacunación antineumocócica, realizado en cubre de forma insuficiente frente a H. influenzae y a los
niños de 6-24 meses, muestra que el porcentaje de OMA
neumococos de sensibilidad disminuida a la penicilina),
es igual tanto si se aplica la vacuna de la gripe como si
una buena tolerancia digestiva y una penetración
no [53].
adecuada en el oído medio. Se administra en dosis de
50-100 mg/kg/día en tres tomas separadas 8 horas como
Antibióticos recomendados [54] primera elección, o en dosis de 150 mg/kg/día si se ha
La asociación amoxicilina/ácido clavulánico, la cefpo- producido un fracaso. La amoxicilina está contraindi-
doxima (cefalosporina de tercera generación) y la cada en caso de alergia a los betalactámicos (penicilinas
cefuroxima (cefalosporina de segunda generación por y cefalosporinas) y de mononucleosis infecciosa (mayor
vía oral) proporcionan un espectro más amplio, que riesgo de fenómenos cutáneos). Su posología debe
incluye a H. influenzae y a las bacterias secretoras de adaptarse en caso de insuficiencia renal grave.

10 Otorrinolaringología

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Université François Rabelais, Tours ; Centre de pharmacovigilance et d’informations sur le médicament, laboratoire de pharmacologie et
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lescanne E., Lanotte P., Pondaven S., Autret-Leca E. Otites
moyennes aiguës. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-085-A-10, 2006.

Disponible en [Link]/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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