CLÍNICA NEUROREHABILITAR
INFORME DE EVOLUCION
AREA DE HIDROTERAPIA
FECHA: SEPTIEMBRE 2021 No. HISTORIA CLINICA: CC 52661492
USUARIO: RUDITH FERNANDA VELASQUEZ RODRIGUEZ EPS: SANITAS
EDAD: 42 DIAGNÓSTICO CIE 10 M545
DIAGNOSTICO: LUMBAGO NO ESPECÍFICADO TERAPEUTA:
AREA: HIDROTERAPIA MELISSA SEVERICHE MARTINEZ
USUARIO QUE RECIBE TRATAMIENTO 3 VECES POR SEMANA
CATEGORÍA DOLOR
Valoración según EVA (0-10):7/10
Descripción general:Presenta dolor en zona lumbar con irradiación en miembros inferiores, el cual se presenta con mayor frecuencia en
momentos de esfuerzo y en posiciones prolongadas.
CATEGORIA SENSIBILIDAD
REFERENCIA DEL PACIENTE: Paciente quien refiere dolor en zona lumbar principalmente
RANGOS DE MOVILIDAD
0 NO LO HACE
1 LO HACE MENOS DEL 50% DEL MOVIMIENTO
2 MENOS DEL 75% DEL MOVIMIENTO
3 REALIZA RANGO COMPLETO DE MOVIMIENTO
MOVIMIENTO IZQUIERDO DERECHO
Cabeza flexion 2 2
extension 2 2
inclinicacion 2 2
rotacion 2 2
Hombro Flexión 2 2
Extensión 2 2
Rotación interna 2 2
Rotación externa 2 2
Aducción 2 2
Abducción 2 2
Codo Flexión 2 2
Extensión 2 2
Antebrazo (codo) Supinación 2 2
Pronación 2 2
Radiocarpiana Flexión 2 2
Extensión 2 2
Desviación radial 2 2
Desviación cubital 2 2
Columna Flexión 2 2
Extensión 2 2
Rotación 2 2
Inclinacion 2 2
Cadera Flexión 2 2
Extensión 2 2
Aducción 2 2
Abducción 2 2
Rotación interna 2 2
Rotación Externa 2 2
Rodilla Flexión 2 2
Extensión 2 2
Tobillo Plantiflexión 2 2
Dorsiflexión 2 2
Inversión 3 3
Eversión 3 3
DESEMPEÑO MUSCULAR
CALIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS
0 Ninguna respuesta muscular
1 El musculo realiza contracción visible, palpable sin movimiento
2 El musculo realiza el movimiento sin gravedad sin resistencia
3 El musculo realiza el movimiento contra gravedad sin resistencia
4 El musculo realiza el movimiento contra gravedad con resistencia
5 Completo movimiento y máxima resistencia
MOVIMIENTO UNILATERAL DERECHA IZQUIERDA
Flexión de cuello 2 2 2
Extensión de cuello 2 2 2
Flexión de tronco 3 2 2
Extensión de tronco 3 2 2
Rotación de tronco 3 3
Flexión de hombro 3 3
Extensión de hombro 2 2
Aducción de escapula y hombro 2 2
Flexión de codo 3 3
Extensión de codo 2 2
Flexión de muñeca 2 2
Extensión de muñeca 3 3
Flexión de cadera 3 3
Extensión de cadera 2 2
Aducción de cadera 2 2
Abducción de cadera 3 3
Flexión de rodilla 3 3
Extensión de rodilla 2 2
Plantiflexión 2 2
Dorsiflexión 3 3
2 2
CATEGORIA MARCHA LOCOMOCION Y BALANCE
0 Con cierta inseguridad o mas de un intento
1 Ninguna inseguridad
Pie derecho
0 Durante el paso el pie derecho no supera el pie izquierdo
1 Durante el paso el pie derecho supera al pie izquierdo
0 El pie derecho no se levanta completamente del suelo
1 El pie derecho se levanta completamente del suelo
Pie izquierdo
0 Durante el paso el pie izquierdo no supera el pie derecho
2 Durante el paso el pie izquierdo supera al pie derecho
0 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo
1 El pie izquierdo se levanta completamente del suelo
SIMETRIA DEL PASO
0 El paso derecho no parece igual al izquierdo
1 El paso derecho e izquierdo parecen iguales
CONTINUIDAD DEL PASO
0 Paso interrumpido o discontinuo (discordancia durante los pasos)
2 Continuo
TRAYECTORIA
0 Marcada desviación
1 Leve o moderada desviación o utiliza ayudas para caminar
0 Ausencia de desviación sin utilizar ayudas para la marcha
TRONCO
0 Marchada oscilación
1 Sin oscilación pero flexiona rodillas, y tronco, y hace apertura de brazos
2 Ninguna oscilación, no usa los brazos ni ayudas para la marcha
POSTURAS PARA LA MARCHA
0 Los talones están separados
1 Los talones casi se tocan durante la marcha
TOTAL MARCHA (12) 12/12
EQUILIBRIO EN SEDENTE
0 Se inclina o se desliza en la silla
1 Estable y seguro
AL LEVANTARSE
0 Incapaz sin ayuda
1 Capaz pero usa los brazos para ayudarse
2 Capaz sin usa los brazos
INTENTOS PARA LEVANTARSE
0 Incapaz sin ayuda
1 Capaz pero necesita más de un intento
2 Capaz de levantarse en un intento
EQUILIBRIO INMEDIATO DE PIE (PRIMEROS 5 SEGUNDOS)
0 Inestable
1 Estable pero utiliza caminador u otro apoyo
2 Estable sin usar caminador u otro apoyo
EQUILIBRIO DE PIE
0 Inestable
1 Estable pero con base de sustentación amplia y utiliza bastón u otro apo
2 Base de sustentación estrecha sin empleo de bastón u otro apoyo
PERTURBACIÓN EXTERNA: SUJETO EN POSICIÓN FIRME, CON LOS PIES JUNTOS, EL EXAMINADOR LO EMPUJA CON LA PALMA, TRES VECES
0 Empieza a caer
1 Se tambalea, se sujeta, se sostiene
2 estable
CON LOS OJOS CERRADOS (EN BÍPEDO)
0 Inestable
2 Estable
EL PACIENTE DA UN GIRO DE 360º
0 Pasos interrumpidos
1 Pasos continuos
1 Inestable (se agarra, se tambalea)
2 Estable
SENTARSE
0 Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la silla)
1 Utiliza los brazos o se sienta bruscamente
2 Seguro
TOTAL EQUILIBRIO (16) 16/16
CONCEPTO GENERAL
OBJETIVO 1 Favorecer la analgesia y relajación en región lumbar, mediante técnicas hidricas de relajación con el fin de
favorecer la calidad de vida del paciente.
OBJETIVO 2 Manterner la amplitud de movimiento articular, empleando reeducación postural global y estiramientos dinámicos
durante las sesiones de fisioterapia acuatica.
OBJETIVO 3 Fortalecer la musculatura de la región del core mediante ejercicio terapeutico con el fin de favorecer la analgesia
en el paciente.
ANALISIS DESCRIPTIVO
Paciente femenina de 42 años de edad realiza 12 sesiones de hidroterapia,dando cumplimiento a los objetivos
planteados;permitiendo la disminución del impacto de los ejercicios debido a las propiedadades físicas del agua tales como la
flotabilidad, disminución de la gravedad. Promoviendo la relajación lo cual permite reducir la intensidad del dolor en la zona
lumbar, realizando fortalecimiento de core y fuerza y resistencia muscular de miembro inferior bilateral mejorando la calidad
de vida del paciente.
TERAPEUTICA
Debido a que la paciente refiere mejoría,se recomienda continuar con 12 sesiones de hidroterapia enfocadas en manejo de
dolor crónico mediante las propiedades del agua promoviendo la relajación muscular,disminución del dolor y el fortalecimiento
de zona lumbar y miembro inferior bilateral promoviendo así intervención integral en medio acuatico.
