Clase 2 Dr.

Christián Jerez Fernández

LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA
CONTENIDOS

En esta presentación tendremos los siguientes contenidos claves:

• Objetivo del laboratorio en reumatología.

• Tipos de exámenes resistentes
o Sobre todo, los que podemos optar en atención primaria.
• ¿Qué examen debo solicitar y en qué momento?

CASO CLÍNICO

Vamos a partir por lo más clásico, el principal motivo de consulta que hay cuando se pide un examen de tipo
reumatológico, pero con un caso clínico (que siempre es lo que solemos ver en la práctica clínica):

Paciente con “algo reumatológico”, se le solicita “batería reumatológica”. En los resultados se encuentra
factor reumatoideo (FR) a títulos altos.

• El paciente tiene un “no sé qué, unos dolores por ahí, no sé qué puede ser, pero me tinca que algo
reumatológico”, este es el motivo clásico. Así que le piden una batería reumatológica, en que se
toma la ficha, los papeles y chequean todo lo que diga “anti algo” y finalmente se ve que sale. A veces
pueden salir cosas poco concordantes.
• El dr tiene una anécdota de un colega, a quien le llegó una interconsulta al poli de reumatología,
enviada por el médico de APS porque el paciente tenía “algo reumatológico”. Resulta que dentro de
todos los “anti algo”, le salió un anti-TPO (anti-peroxidasa), que es un anticuerpo bastante específico
para lo que sería hipotiroidismo (una tiroiditis de Hashimoto). Resulta que eso no lo ven los
reumatólogos, sino que es un anticuerpo que se ve en endocrinología, por lo tanto este caso era un
“anti algo” pero que no correspondía a reumatología. Entonces, realmente esta “batería
reumatológica” no es algo que sea adecuado pedir.
• Hay otro caso de un paciente que también tenía “algo reumatológico”, le pidieron los “anti algo” y le
salió un anticuerpo anti-célula parietal. Entonces, ¿Por qué se pediría un anticuerpo anti-célula
parietal? Si esto es algo que se tendría que plantear en un paciente con una posible anemia
perniciosa. Este conflicto provoca confusiones porque muchos tienen falsos positivos, entonces tiene
ese anticuerpo y tengo que tomar una conducta al respecto.
• Todo en medicina funciona de la misma forma: Todos los exámenes tienen la capacidad de modificar
el valor diagnóstico de algún paciente. En un paciente se plantea un posible diagnóstico con cierta
seguridad y el examen va a apoyar o descartar la sospecha inicial. Si no tenemos sospecha inicial,
no tenemos nada que apoyar o descartar y, por lo tanto, lo que consigo luego de eso es un abanico
de posibilidades. Si no tenemos bien encausadas las cosas, a veces podemos llevar a más confusiones
porque muchas veces esos resultados van a ser simples errores de laboratorio o elementos
poblacionales (en la población a veces se hacen anticuerpos, pero sin rol patogénico). Esto
finalmente llevará a gasto de tiempo y dinero para el paciente y el sistema, además nos va confundir
y vamos a perder el rumbo de la enfermedad. Por ejemplo, si tenemos un paciente que tiene una
enfermedad que hay que tratar inmediatamente, pero no tiene anticuerpos presentes. Esto podría
ocurrir, por ejemplo, en una espondiloartritis (antiguamente llamada espondiloartropatía
seronegativa, es decir, es una enfermedad reumatológica que no tiene anticuerpos), pero “yo le pedí
la batería reumatológica” y en esta salieron títulos bajos de un anticuerpo de algo que no tiene
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

ninguna relación con la real enfermedad del paciente , sin embargo por estos resultados digo: “Ya
está, esto es lo que tiene, la voy a mandar a tal parte porque así me deshago del problema”. Esto
está pésimo, porque en el paciente con “algo reumatológico” tenemos muchas posibilidades, por
ejemplo:
o Mujer >55 años con boca y ojo seco, tiene factor reumatoideo positivo a títulos altos →
Sd. Sjögren
o Hombre fumador con poliartritis simétrica, erosiva y deformante → Artritis reumatoide.
o Hombre ERC con HD, fiebre, al catéter de diálisis le sale pus, soplo cardiaco de nueva
aparición, y tiene además lesiones a nivel de los dedos → Endocarditis.
▪ Esto no tiene nada que ver con reumatología, pero el factor reumatoideo también
se positiviza en la endocarditis, entonces solamente tengo que plantear a qué
paciente le tengo que pedir los exámenes.
o Vasculitis con compromiso renal e hipocomplementemia C3, C4 → Crioglobulinemia.
▪ Este va a tener que ir sí o sí a plasmaféresis o algún elemento similar.
o Paciente >70 años, sano, con un poco de dolor por un manguito rotador y le salió el factor
reumatoideo un poco más bajo → Poblacional.
▪ Este paciente finalmente tenía un FR que se positivizó (sin ningún rol patogénico),
sin embargo, se encauzó en el manejo de artritis reumatoide y el médico,
intentando “hacer la pega bien”, le dio corticoides mientras lo ve el médico de
reumatología. Finalmente, esto provocó que el paciente se complicara con
neumonía por Pneumocystis jirovecii, terminando hospitalizado en la UCI y muerto.

Entonces, el principal mensaje y lo más importante en el laboratorio reumatológico, es que hay que tener
una sospecha clínica antes de solicitarlo.

EXÁMENES EN REUMATOLOGÍA (TABLA MUY IMPORTANTE)

Tabla 1

Son los que se pueden ver en la tabla, no son específicos para cada enfermedad.

• ANA (anticuerpos antinucleares): Está presente en diferentes enfermedades con porcentajes

diferentes. En el lupus está presente en un 95%, en artritis reumatoide en un 40% (poco, pero puede
estar), en miopatías inflamatorias, esclerosis sistémica, etc. Entonces no es algo específico de una
enfermedad.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

• Anti-DNA: Es un anticuerpo un poco más específico, pero generalmente se pide como segunda línea.
No es el abordaje inicial del médico de atención primaria. En general, para no gastar recursos (porque
la técnica es más complicada y cara) se suele solicitar únicamente si el paciente tiene un ANA positivo
o una sospecha muy alta.
• Anti-Smith: Es positivísimo para lupus, pero tiene un 20% de posibilidad, o sea, no esperen que salga
un anti-Smith para hacer el diagnóstico de lupus, lo más probable es que salga negativo. Si sale
positivo perfecto, tengo un diagnóstico con mucha certeza, pero no es un elemento que voy a pedir.
Cuando se hace el estudio de un caso, generalmente, si voy a pedir un examen que es muy específico
es porque tengo una sospecha muy clara de la enfermedad. Si tengo dudas y pido el examen para
poder tener un poco más de certeza diagnóstica, generalmente pido algo que tenga mayor valor
predictivo negativo, una mejor sensibilidad más que una especificidad muy alta; porque el 20%
significa que de 5 pacientes que tengan el diagnóstico, solo 1 va a tener el anti-Smith positivo.
• Anticuerpos anti-Ro y anti-La: Se dan, por ejemplo, en lupus con el 25%, pero también en Sjögren y
en otras pero con mucho menos frecuencia. Estos son más específicos de Sjögren y lupus.
• Scl-70 o anti-topoisomerasa: Se puede encontrar en la esclerosis sistémica.
• Anti-Jo-1: Se encuentra en miopatía inflamatoria.
• Anti-centrómero
• Entre otros.

Nos vamos a centrar principalmente en el factor reumatoideo (FR), el ANA y los ENA.

LABORATORIO EN REUMATOLOGÍA

Lo importante, es que es siempre un complemento de la clínica y sospecha diagnóstica (es lo esencial que
tiene que quedar de esto).

• Laboratorio general.
• Laboratorio del líquido articular
• Laboratorio inmunológico.

LABORATORIO GENERAL .

Imagen 1

La orina completa ayuda con ciertas cosas en busca de síndromes clínicos, lo cual es anexo a esta presentación.
Además, existen elementos que apoyan la inflamación como la VHS y PCR , los cuales son elementos
importantes y que suben con bastante frecuencia:
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

• VHS: Es la velocidad de eritrosedimentación, la cual se basa en el potencial Z.

o El potencial Z es un potencial electronegativo que está a nivel de los eritrocitos y
corresponde a la capacidad de atracción que tienen estos. Depende principalmente de las
proteínas disueltas y algunas proteínas unidas a los eritrocitos. Uno de los elementos
principales que puede alterar este potencial es el fibrinógeno.
o Podríamos encontrar una VHS incrementada cuando hay mucha cantidad de proteínas, las
que generalmente se llaman reactantes de fase aguda y aparecen cuando hay inflamación.
o Si tenemos una enfermedad que produce proteínas, como por ejemplo una gammapatía
monoclonal, la cual produce inmunoglobulinas de forma clonal (múltiples copias de
inmunoglobulinas de forma desmesurada e incontrolada, llenando todo el cuerpo de estas),
también va a aumentar el potencial Z y por lo tanto, la VHS. Entonces, no es algo específico
de una enfermedad inflamatoria, sino que a lo que nos orienta es que el paciente tiene un
aumento de lo que serían estas proteínas. Probablemente sea inflamación, pero también
hay otras causas, y se mide en que tan rápido decantan o caen los eritrocitos.
o En la imagen 1 se ve sangre con diferentes velocidades de eritrosedimentación. Se ven
según diferentes técnicas a la hora, minutos, etc., pero finalmente la velocidad es más alta
según la cantidad de mm que caen por hora; si es más alta se plantea que está más
inflamado.
• PCR: Es uno de los reactantes de fase aguda al cual cada vez se le ha ido encontrando un rol más
patogénico, pero puede estar en muchas cosas. Puede aumentar en varias situaciones clínicas como
estrés oxidativo, disminución del filtrado glomerular, obesidad, insuficiencia cardiaca, aterosclerosis,
infecciones, etc. En general, las enfermedades reumatológicas no la elevan tanto como las
infecciones, puede estar elevado en valores de 50-70, a veces 100, pero más que eso es raro. Las
infecciones y otras enfermedades como pancreatitis, coronavirus, etc, pueden aumentarla a valores
mucho más altos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: LÍQUIDO ARTICULAR

Tabla 2

Como médicos generales deberíamos estar capacitados para hacer una punción al menos de una rodilla,
cuando el derrame es algo bastante simple.

La punción a nivel del líquido articular la mandamos al laboratorio y ahí vamos a ver varias cosas. Algunas de
ellas son:
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

• Color:
o Una vez que sacamos la muestra, podemos ver el líquido y observar si es trasparente, turbio,
etc.
o Un líquido normal es trasparente generalmente, o a veces, levemente amarillo. En cambio, un
líquido que se ve turbio o blanco directamente ya pensaríamos que es secundario a la suma de
elementos que son patogénicos. Se vería rojo en la hemartrosis o un trauma.
• Viscosidad:
o Podemos sacar un poco de líquido, colocarlo en el guante y ver si cuando lo estiro se corta o no.
Eso habla de la filancia o también de viscosidad.
o Un líquido normal tiene una filancia alta porque tiene muchas proteínas, entonces deberíamos
poder estirarlo y que no se corte. Si un líquido que se corta inmediatamente es porque tiene
elementos que rompieron sus proteínas estructurales básicas, colágeno, entre otras cosas, que
generalmente son elementos proinflamatorios. Tiene otras proteínas, pero que no tienen
cohesión entre ellas y por lo tanto, ese líquido pierde inmediatamente esa capacidad.
• Cantidad de células: Es esencial para hacer la diferenciación.
o Un líquido normal, tiene menos de 200 células.
o Cuando uno se golpea podemos tener hasta 2000-3000, 5000 es un poco raro, pero nunca más
que eso. Generalmente menos de 2000, a veces menos de 1000.
o Cuando ya tenemos un proceso inflamatorio de ese lugar podemos tener valores de 10.000-
12.000 e incluso cercano a los 20.000-30.000, tener 50.000 es posible pero raro.
o Cuando tenemos más de 50.000 estamos hablando de un probable compromiso inflamatorio de
tipo infeccioso bacteriano. Existen algunas enfermedades inflamatorias que tienen esos valores
sin ser una patología séptica de rodilla.
o Valores sobre 100.000 están 100% asociados a compromiso séptico, el problema es que estos
valores son poco probables de encontrar, incluso en el compromiso séptico. Si los encontramos,
es séptico, pero no esperemos hallarlos, lo más probable es que encontremos valores mayores
a 50.000.
• Tipo de célula:
o Si son sólo células mononucleares, están haciendo un trastorno inflamatorio más crónico y eso
puede ser normal, ya que normalmente tenemos más mononucleares que son los macrófagos
residentes esperando por si pasa algo.
o Cuando tenemos algo mecánico, puede que aumenten un poco los polimorfonucleares, pero no
tanto, porque realmente no tenemos la necesidad de combatir algo, sino que hay que
deshacernos del daño que se presentó por el trauma, y por lo tanto, necesitamos más
macrófagos para eliminar eso.
o En cuanto a lo inflamatorio, es variable según el tipo de enfermedad. Hay enfermedades que
mantienen un poco más de macrófagos (cuando necesitamos eliminar cosas) y hay otras que
tienen más neutrófilos. Dentro de esto último está, por ejemplo, la artropatía por cristales
(porque los cristales de urato monosódico generan mucha estimulación por IL-8 de neutrófilos),
en este caso tendremos un poco más de dificultad para el diagnóstico. Es raro que supere el 80%
y el 90% ya es mucho, sin embargo es variable.
o Cuando hay más del 90% de PMN, lo más probable es que sea algo agudo y necesitamos combatir
un elemento extracelular. ¿Qué cosa aguda puedo combatir que está fuera de la célula? Una
bacteria. Entonces cuando tenemos PMN muy aumentados, uno piensa generalmente en
bacterias.
• Ácido láctico:
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

o Valores elevados sobre 40 podría tentar más a algo séptico y un proceso bacteriano. El valor
puede variar según donde lo lean, todavía está en discusión.

Todos los mencionados anteriormente, forman parte del abordaje inicial. Otros elementos ya son más para
confirmación, van a estar más a largo plazo y no serán parte del abordaje inicial. Por ejemplo, si tenemos un
cultivo positivo es una bacteria y no hay más que decir, y la presencia de cristales indicaría artropatía por
cristales, etc.

LABORATORIO INMUNOLÓGICO

El laboratorio inmunológico reumatológico es un poco más específico, aquí tenemos:

• Autoanticuerpos (se hablará de los más esenciales).

o Debe solicitarse según la sospecha clínica:
▪ Enfermedad mixta del tejido conectivo.
▪ Síndrome antifosfolípido.
▪ Vasculitis sistémica.
• Laboratorio complementario:
o Complemento (solo vamos a hablar de este).
o Electroforesis de proteínas.
o Cuantificación de inmunoglobulinas.
o Coombs.

COMPLEMENTO

Imagen 2

El complemento es una cascada que se va a presentar en múltiples vías inflamatorias del cuerpo. Hay que
entender esto como algo más macro que micro, no hay que saberse cada paso ya que no tiene ninguna utilidad
práctica, pero sí es de utilidad saber que existen 3 formas de iniciarse y que tiene una fase inicial, de
amplificación y de acción.

• La fase inicial puede partir por varias rutas, pero todas van a converger a nivel de la fase de
amplificación en C3 y C5. Es por esto que muchas terapias apuntan a detener C5, porque sabemos
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

que si atacamos esto detenemos todo el proceso de daño al menos por alguno de los mecanismos.
Entonces, si todo esto converge en C3, este es un elemento clave para poder saber si el complemento
está iniciado o no. Si está actuando el complemento, C3 será el marcador de este. Por otro lado, los
otros elementos del complemento van a orientar sobre cómo es que está actuando el complemento
y qué ruta fue la que inició esto.
• Podemos medir muchas cosas, pero en la parte clínica se miden solo dos: C3 y C4. Se miden solo
estas porque de todas las vías, tanto la clásica como la alternativa ocupan C4 dentro de su cascada,
la cual no está en la vía alterna, ya que en esta se ocupa solamente C3. Un paciente que tiene
alteraciones a nivel de C3, es solo uno que ocupa la vía alterna del complemento, en cambio un
paciente que sufre alteraciones de C4, es uno que está ocupando la vía clásica o la de las lectinas del
complemento.
• En lo que es reumatología, probablemente cuando lo pedimos es porque estamos pensando en
activación por vía clásica o activación por vía alterna. Esta última, puede activarse por múltiples cosas,
y la activación por vía clásica tiene la particularidad de que responde a la presencia de anticuerpos.
o Un paciente que genera anticuerpos puede generar inmunocomplejos, y los
inmunocomplejos distintos de IgA (porque IgA activa vía alterna, por eso va a ser importante
cuando nos enfrentamos a un paciente con una glomerulopatía), o sea IgG o IgM, va a
generar una activación de la vía clásica; y por lo tanto, va a tener un compromiso de C4,
vale decir, diminución de éste porque cuando se activa este elemento el C4 se va a romper,
por lo tanto, va a haber menos cantidad porque se convierte en otros tipos: C4a y C4b.
Cuando C4 disminuye es porque se ocupó, por lo tanto, uno puede decir que hay
activación clásica del complemento.
o Si por otro lado, disminuyó C3 es porque se está ocupando y rompiendo, pero el C4 está
normal, este paciente está activando la vía alterna del complemento.
o A partir de eso podemos decir si una enfermedad es por activación de la vía alterna o de la
vía clásica, si es una enfermedad con o sin producción de autoanticuerpos, y a partir de eso
tomar algunas conductas.

HIPOCOMPLEMENTEMIA ADQUIRIDA
Un paciente puede tener una Hipocomplementemia adquirida por:

• Consumo incrementado por inmunocomplejos (como lo acabamos de ver).

• Síntesis hepática reducida: Falso positivo.
• Pérdidas urinarias: Paciente que tiene pérdidas significativas a nivel renal, por ejemplo, síndrome
nefrótico (pérdida de proteínas a nivel renal que es bastante severa), lo que también puede generar
un compromiso del complemento significativo debido a las pérdidas urinarias. Es un falso positivo.

AUTOANTICUERPOS
• Factor reumatoide (FR).
• Anticuerpos antinucleares (ANA).
• Anticuerpos anti-antígenos nucleares extractables (ENA).
o Estos son elementos que generalmente generan confusión, ya que son un conjunto de
anticuerpos contra antígenos del núcleo que son extractables del mismo.
• Anticuerpos antiDNA doble hebra (ds – DNA).
• Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Imagen:

Imagen 3

En esta imagen tenemos una célula, la cual tiene elementos dentro del núcleo.

• De todos los elementos dentro del núcleo, si encuentro un anticuerpo contra eso, se llama ANA
(anticuerpo contra elementos del núcleo).
o Dentro de los elementos del núcleo, podemos encontrar algunos que están “solubles” o que
se pueden extraer con facilidad, los cuales son los ENAs.
o Y otros que corresponden al material genético, que puede ser el antiDNA (del propio DNA)
o pueden ser de las histonas que lo mantienen (antihistonas).
o Cuando se habla de ANA positivo es que generan un anticuerpo contra algo en el núcleo.
Cuando se habla de ENA positivo, es un anticuerpo contra uno de estos elementos.
Entonces, un paciente que tiene antiDNA, lo más probable es que tenga ANA positivo porque
tiene algo del núcleo que está reaccionando, ¿Qué cosa? El DNA.
o Un paciente que tiene anti-Ro positivo (un ENA positivo), va a tener ANA positivo, porque
tendrá un anticuerpo contra algo del núcleo, ENA positivo porque tendrá un anticuerpo
contra algo que se puede sacar de ese núcleo, y tiene anti-Ro positivo, porque es finalmente
lo que está generando toda esta tinción de anticuerpo.

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

Anticuerpos contra elementos constituyentes del núcleo (ARN, ADN o proteínas nucleares).

La parte importante es que se pueden producir frente a reacciones no necesariamente inmunológicas. Puede
ser incluso en diversos estados inflamatorios (por alguna infección, por ejemplo) por lo que son inespecíficos.

Tiene un buen valor predictivo negativo en LES, sin embargo, en otras enfermedades del tejido conectivo no
tiene utilidad como elemento de descarte.

• Valor predictivo negativo quiere decir que si está negativo puedo descartar con bastante certeza
algunas enfermedades que clásicamente tienen ANA positivo (como el lupus).

Lo importante es que el ANA tiene ciertos patrones:

• Homogéneos: Relacionado con antiDNA, antihistonas y antinucleosoma.

Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

• Moteados: Hay diferentes subpatrones, en general indican anticuerpos contra proteínas nucleares,
debiendo complementarse con una ENA.
o Hay un patrón específico que es el moteado fino denso, asociado a anti DFS70 que es
exclusivo de personas sanas.
• Nucleolar: Relacionado con Scl-70 (esclerodermia).
• Citoplasmáticos: Relacionado con miopatías inflamatorias.

Imagen: patrones ANA.

Imagen 4

El ANA es una técnica en donde se toman células cancerígenas y se les tiran marcadores contra algunos
anticuerpos. Estos se van a unir a ciertas partes del núcleo y finalmente va a marcar ciertas porciones de este
(si es que existen anticuerpos en el núcleo contra esto). Con eso se consigue que se tiña el núcleo cuando se
mira con cierto tipo de luz especial.

Esto lo ve el tecnólogo y lo interpreta. Esto quiere decir que es muy operador dependiente, porque alguna
persona no experta podría ver algunos que son más o menos iguales, lo que le pasa incluso a una persona
experta. Por lo tanto, a los ANA aparte de estar positivos, se le da un tipo de patrón.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Imagen:

Esquema 1

Esto es un consenso que se trató de implementar para que todos hablemos el mismo idioma.

• Los patrones de ANA (que se pueden encontrar en este enlace: http://www.anapatterns.org) son
elementos en que podemos tener un nivel de competencia normal (naranjo), en los que cualquier
tecnólogo o médico que trabaje en laboratorio debería ver e identificar. También está el nivel
experto, que son aquellos que solamente los van a poder identificar quienes tengan una experiencia
un poco más importante.
o Podemos ver el patrón homogéneo (imagen 4 superior izquierda), granular (imagen 4
superior derecha), anticentrómero (imagen 4 inferior izquierda) y nucleolar (imagen 4
inferior derecha).
• Pero hay muchos más, por ejemplo, los patrones anticitoplasmáticos, etc.
• Todos estos tienen un código: AC-1, AC-2, AC-3, y si uno busca el código que se le dio al patrón, se
podría encontrar a qué tipo de enfermedades se asocia, y la verdad es que hay que saberse pocas.

Tabla:

Tabla 3
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Lo que generalmente uno tiene que saber es a qué corresponden los homogéneos, periféricos, moteados,
citoplasmáticos, centrómeros, nucleolar, etc; y si uno sabe eso, está bastante bien. Por otro lado, si es que
uno tiene dudas, puede ir al celular y buscar qué patrón AC tiene el paciente y ver a qué enfermedad se asocia.

• Los patrones de tipo homogéneos, de vez en cuando se ven cuando se tiñe el DNA o las histonas, por
lo tanto, es bastante clásico de lupus.
• El patrón periférico se va a encontrar cuando hay algunos anticuerpos contra la cromatina y también
se pueden ver un poco en lupus.
• El patrón moteado es lejos lo más frecuente que vamos a ver y este es para elementos extractables
del núcleo. También se puede ver en lupus, porque por ejemplo, puede estar positivo para anti-Ro,
pero se puede ver también en otras enfermedades como Sjögren, polimiositis, artritis reumatoide,
entre otras.
• El anticitoplasmático es un poco más específico para los Jo-1, entre otros, y se puede ver en
esclerosis sistémica y algunas miopatías inflamatorias.
• Los anticentrómero se puede dar también en esclerosis sistémica
• El patrón nucleolar también se puede ver un poco en esclerosis sistémica.

ENA
Si ya salgo del ANA, me voy a algo más específico y busco el ENA (o sea los extractables), tengo el ENA
screening y el perfil ENA.

• ENA screening → Puede ser positivo o negativo.

o El ENA screening es si tiene o no tiene ENA.
• ENA perfil → Identificación del tipo de ENA.
o ENA perfil es para saber qué tipo de ENA tiene.
o Va a decir cuál es el elemento y a qué título se encuentra.
o SM → Específico de lupus
o Ro (SSA) y La (SSB) → Sjögren (generalmente), aunque puede estar en otras enfermedades como
LES, neonatal.
o RNP (anti ribonucleótido de proteínas) → Enfermedad mixta del tejido conectivo.
o Scl – 70 → Esclerodermia.
o Jo-1 → Va a orientar algún tipo de enfermedad específica como polimiositis, dermatomiositis,
enfermedad intersticial pulmonar.

Todos estos son elementos que se asocian a algún tipo de enfermedad, no son 100% diagnósticos, pero
apoyan un poco el diagnóstico si estoy pensando en algún tipo de enfermedad específica.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

ANTI-DNA

Imagen 5

Es una técnica compleja, también se hace con inmunofluorescencia y va a informar si es positivo o negativo y
un valor, el cual se hace a nivel de título de dilución.

• Uno toma el suero del paciente y dice “marca positivo a una dilución de 20 veces”, o sea, el suero lo
diluyo 20 veces y aún sigue saliendo positivo el patrón. Lo diluyo a 128 veces y sigue saliendo positivo.
Lo diluyo a 640 veces y sigue saliendo positivo. Lo diluyo a 1280 veces, sigue saliendo positivo.
• Generalmente si es más de 1/80 es significativo, menos de 1/80 tiene poco valor.

Actualmente el antiDNA también se puede identificar con unas técnicas diferentes, en donde no vamos a
encontrar títulos de dilución (que sí o sí se ocupan en ANA), pero también lo podemos encontrar como un
valor numérico en que generalmente el corte es 25, depende del laboratorio pero también la lógica es que
valores más altos tienen un valor con mayor significancia.

LUPUS

Anticuerpo Prevalencia Características

ANA 95% Muy sensible, poco específico
Anti dsDNA 50 a 70% Específico (alto = pronóstico)
Anti Sm 10 a 30% Específico
Antinucleosoma 70% Específico, nefritis lúpica
Anti histonas 50 a 70% Lupus por drogas
Anti Ro/La 20 a 60% Lupus neonatal (BAV congénito)
Tabla 4

Es el ejemplo clásico del antiDNA.

El antiDNA tiene una probabilidad de encontrarse en un paciente con lupus dentro de un 50-70%, vale decir,
no es tan sensible, pero si lo encuentro positivo, tiene una gran especificidad.

Por otro lado, el ANA está en un 95% de los pacientes, es muy probable encontrarlo en un paciente con lupus,
pero puede estar en otras enfermedades, por lo tanto, es poco específico.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Tenemos otros elementos que encontramos en el lupus, como el anti-Smith que es específico, pero con una
sensibilidad muy baja.

ANCA

Imagen 6

En los ANCA, en vez de usar una célula cualquiera, se utiliza un neutrófilo. Se hace lo mismo: Ver como se tiñe.

• Se puede teñir solamente la zona perinuclear, que sería un P-ANCA (de perinuclear).
• O se puede teñir todo el citoplasma del neutrófilo y el núcleo queda sin teñirse (imagen derecha), lo
que sería un patrón C (de citoplasmático).

Entonces tenemos los P-ANCA y los C-ANCA.

Imagen:

Imagen 7

Los ANCA son por algunas proteínas que se encuentran en el neutrófilo, estas son varias, pero las que tienen
mayor relevancia clínica son las MPO (mieloperoxidasa) y PR3, estas son las que vamos a ir a buscar.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

• Cuando encontramos MPO, generalmente se une más al núcleo, ya que está más cerca de este y es
por eso que se tiñe de forma perinuclear.
• En cambio, PR3 se encuentra difuso en el citoplasma del neutrófilo, es por eso que es citoplasmática.

Tabla:

Tabla 5

La columna izquierda serían los patrones de tipo P o perinucleares como mieloperoxidasa y otros elementos
como elastasa, entre otras cosas. Entonces, cuando realizamos una tinción con inmunofluorescencia y
encontramos un patrón perinuclear, podemos estar en presencia de un anticuerpo contra la mieloperoxidasa
o contra una elastasa u otros elementos similares.

Una cosa importante es que se ha generado una forma más fácil de hacerlo, porque teñir y estar mirando es
complejo y muy lento. Se pueden medir títulos de anti-MPO, el problema es que hay algunas enfermedades,
por ejemplo, la colitis ulcerosa o la hepatitis autoinmune, vale decir, hay enfermedades generalmente
gástricas que aumentan el ANCA porque tienen anticuerpos contra otros elementos diferentes de la MPO,
y por lo tanto salen negativos en el título de MPO pero positivos en el título de inmunofluorescencia, o sea,
se tiñen por inmunofluorescencia a nivel periférico, pero cuando le busco el anti-MPO sale negativo. Eso me
podría orientar a esas enfermedades, así que todavía la inmunofluorescencia tiene un rol, para que lo
tengamos en cuenta.

Por otro lado, el C-ANCA va a ser un poco más específico en la proteasa-3 y de algunas enfermedades como
la granulomatosis con poliangeitis que antiguamente se llamaba Wegener. No vamos a entrar en tema de
diagnóstico de vasculitis porque no es el objetivo, pero los ANCA, se encuentran principalmente asociados a
las vasculitis (se llaman vasculitis ANCA, que son de pequeño vaso).

• Son mediadas principalmente por elementos del neutrófilo.

• La fisiopatología de las vasculitis ANCA es que los elementos que están dentro del neutrófilo, cuando
este se activa por algún elemento del complemento, se expresan en la superficie del neutrófilo y ahí
el anticuerpo va y se une a ese neutrófilo, al hacerlo, hace que este genere una respuesta y empiece
a liberar factores proinflamatorios y se genere el daño.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

FACTOR REUMATOIDE

Imagen 8

Otro elemento para utilizar es el factor reumatoide, que es un anticuerpo contra anticuerpos (va contra una
de las fracciones de una inmunoglobulina).

• Inmunoglobulina dirigida contra la porción constante de una IgG, generalmente el factor reumatoide
es IgM aunque puede ser también IgG o IgA.
o La porción constante es la que está abajo de la inmunoglobulina (que tiene una porción
constante y otra variable).
• Se puede dar en múltiples enfermedades y generalmente está asociada a AR, pero puede estar
positiva en otros cuadros que cursan con hiperglobulinemia (Sjögren, VHC, MM, crioglobulinemia,
sarcoidosis, endocarditis).
• Generalmente se aceptan valores de laboratorio menores a 14, aunque sus valores pueden aumentar
con la edad.
o Los pacientes un poco más añosos pueden positivar títulos bajos de 20, 25 o 40. Cuando tengo
un valor alto como 600, generalmente es patológico. Cuando tenemos títulos de 600
generalmente se tiene una clínica muy grande y es más fácil identificarlo.
o Un paciente que tiene una clínica escasa y tiene un FR en 30, es muy probable (si no tiene
ninguna clínica específica) que sea un falso positivo solamente.
• Gran cantidad de falsos positivos:
o Muchas enfermedades que cursan con hipergammaglobulinemia por un aumento de globulina
en sangre pueden positivizar este anticuerpo, ya que al tener tantas inmunoglobulinas dando
vuelta, puede que se generen anticuerpos contra esa que está dando vuelta.

Tabla:

Tabla 1
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Nuevamente veremos esta tabla.

• El Dr no habló del anticuerpo anti-péptido citrulinado, que es específico para AR. En la fisiopatología
de la AR hay una citrulinación de péptidos, lo que genera péptidos anormales que producen
anticuerpos contra los péptidos.
o Por eso se generan anticuerpos contra péptidos citrulinados, que son específicos para AR.
o Generalmente los solicita el especialista, por eso no lo habló.
• En esta tabla de anticuerpos, está el ANA que son los antinucleares, y con esto estamos hablando de
muchos elementos.
• El antiDNA son los antinucleares que van contra el DNA.
• El anti-Smith, anti-Ro, anti-SLA, anti-ARN PIII, anti-centrómero y anti-Jo. Todos estos corresponden a
ENA, que pueden encontrarse como ENA screening positivo/negativo, o perfil ENA que dice el
anticuerpo especifico.
• El FR que puede estar presente en muchas enfermedades, incluso en algunas que no son
reumatológicas.

TABLA IMPORTANTE: ¿CÓMO ES LA FORMA CORRECTA DE SOLICITAR UN ANTICUERPO?

Es mediante una sospecha diagnóstica. Si se tiene un paciente con un cuadro específico, se le solicita un
anticuerpo para corroborar la sospecha diagnóstica. Lamentablemente en reumatología, para poder hacer
todo esto se debe tener un conocimiento de cada una de las enfermedades, conocer cómo funciona cada una
para poder saber qué enfermedad se está sospechando según el tipo de manifestación clínica.

Tabla 6

Los que son un poco más complejos, son principalmente las poliartritis, que es una de las cosas más frecuentes
que vamos a ver. En cuanto a esta, lo que generalmente voy a plantear es un cuadro de AR, lupus, Sjögren,
algún tipo de enfermedad que no tenga anticuerpos, etc. Generalmente para eso voy a pedir un FR, ANA y
ENA. El ANCA no sirve porque las vasculitis no generan ese tipo de afección, no tiene sentido, y si sale positivo,
a lo mejor va a confundir porque sería un ANCA positivo por otra cosa diferente (por ejemplo consumo de
coca, que también aumenta el ANCA). Con esto se podría plantear que tiene una vasculitis de tal tipo y la
verdad es que no la tiene y posee algo totalmente diferente.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Otro diagnóstico clásico es la fiebre de origen desconocido, cuando ya se descartó lo infeccioso, donde una
de las clásicas es la arteritis de células gigantes (ACG), que no tiene un marcador específico, se diagnostica con
biopsia, pero generalmente causa VHS que están mayores de 100.

Tenemos otras enfermedades como la enfermedad de Still, lupus, etc. En este último podemos pedir ANA y
luego hacer la confirmación con anti-DNA.

Tenemos también otros elementos como la crioglobulinemia. En esta podemos pedir factor reumatoideo,
complemento, entre otras cosas.

La Hipertensión pulmonar puede ser por una esclerosis sistémica, lupus, por una enfermedad mixta de tejido
conectivo. Entonces lo clásico es pedir un ANA para lupus, antiDNA para confirmar el lupus si es necesario y
el perfil ENA para buscar la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo. No necesitamos
más que eso.

En el paciente con hemorragia alveolar, no puede ser por AR así que pedirle anti-péptido citrulinado no tiene
sentido. Lo que hay que buscar es capilaritis, un daño de los pequeños vasos, lo que se da en lupus y en
vasculitis. También se puede dar en un síndrome llamado de Goodpasture, en que tendremos que pedir algo
más específico, que sería el antimembrana basal.

• Lo que hace uno acá sería pedir un ANCA y un ANA. El complemento podría servir porque los ANCA
no forman inmunocomplejos (la vasculitis por ANCA) sino que ataca directamente a los neutrófilos,
por lo tanto, la vasculitis ANCA no genera hipocomplementemia, por lo tanto, un paciente con
hemorragia alveolar difusa, que tiene hipocomplementemia C3/C4 “se dice que tiene por
inmunocomplejos, listo, lupus”. Por otro lado, si no tiene hipocomplementemia C3/C4 y se está
seguro que tiene hemorragia alveolar difusa, lo más probable es que se vaya por el lado del ANCA.
Hay otros diagnósticos diferenciales, pero es eso a grandes rasgos.

Un paciente con enfermedad pulmonar intersticial, con compromiso intersticial, muchas veces tienen
enfermedad reumatológica de por medio. Podemos pensar en una esclerosis sistémica, Sjögren, artritis
reumatoide, en lupus no (nunca dará una enfermedad pulmonar intersticial, muy raro).

• Sjögren, miositis inflamatoria y esclerosis sistémica, son las 3 principales.

• Por lo tanto, se pide FR pensando en AR y otras, el Sjögren también aumenta el FR. ANA para
esclerosis sistémica y Sjögren. ENA donde se toma la polimiositis, esclerosis sistémica y Sjögren. No
se necesitan más cosas.
• Si tiene un compromiso con nódulos más que un patrón intersticial, se podría plantear que puede ser
granulomatosis, y en ese caso, se piensa en sarcoidosis o pienso en ANCA. Ahí podría servir un ANCA
para poder confirmar el diagnóstico.

Siempre se debe tener en mente el perfil del paciente antes de solicitar el examen, por lo tanto, nuevamente
requiere un conocimiento no tan acabado, pero al menos un conocimiento de cada enfermedad.

Otro elemento clásico son las serositis, enfermedad a nivel de pleura o del pericardio, un engrosamiento
pleural, por ejemplo. Puede ser lupus, AR, algún tipo de vasculitis, entre otras cosas.

• Lo clásico es descartar lupus y AR, entonces voy a solicitar FR, ANA y un antiDNA probablemente.
• Si se tienen muchas dudas, también hay algunas enfermedades, pero son mucho menos frecuentes
que puedan causarlo. Se pide un perfil ENA, que sería como para después.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

Uno de los clásicos, que sería un paciente que acude por una glomerulopatía, una glomerulonefritis y en esta
hay hartos algoritmos (con complemento bajo, sin complemento bajo). En general se solicita ANA, anti-DNA
pensando en lupus. Complemento porque puede ser por crioglobulinemia. ANCA porque puede ser por
vasculitis ANCA. Solicitar ENA en algunos casos.

• El ENA no es tan necesario, a menos que no sea una glomerulonefritis, sino que sea una crisis de
esclerosis renal, que es una cosa más rara y probablemente no la veamos nunca.
• Así que lo oficial sería ANA, FR porque se da aumentado en la crioglobulinemia, ANCA, anti-DNA
probablemente.

La neuropatía es muy frecuente verla en lupus, AR, Sjögren y vasculitis ANCA. Así que en lupus ANA y anti-
DNA. Sjögren perfil ENA, a lo mejor FR. En vasculitis necesito ANCA. Esto es lo principal.

CONCLUSIÓN

La tabla 6 es muy de saberse cada una de las enfermedades, y la tabla 1 de cuáles son los elementos usados,
pueden ser clave de cara a presentación con el paciente.

PREGUNTAS

1. Respecto a la relación entre las proteínas y el líquido inflamatorio articular, ¿estas aumentan o
disminuyen?
o Dependen del tipo de proteínas, hay unas que son constitutivas del líquido articular, que
tienen bastante cohesión, no solamente proteínas, sino que también algún elemento como
el colágeno están unidos entre ellos, bastantes interrelacionados, y eso hace que tenga una
viscosidad aumentada.
o Cuando hay un proceso inflamatorio, hay muchas proteínas líticas, aumenta la cantidad de
proteínas, sin embargo, son otras proteínas, que se encargan de destruir cosas, entre ellos
los elementos de cohesión molecular. Por lo tanto, hacen que la capacidad de viscosidad
que pueda existir en el líquido se pierda, con eso se pierde la filancia, en que uno puede
estirar el líquido y este se rompe fácilmente.
o Cuando no está inflamado el líquido y no existen estas otras proteínas que rompen las
estructurales, entonces tenemos una viscosidad aumentada.

2. ¿Los ENA perfil se piden específicamente dependiendo de la sospecha? Por ejemplo, SCl-70 ¿O se
piden como ENA perfil?
o Se piden como ENA perfil en la mayoría de los laboratorios, tal vez en alguno más privado
puede que uno lo pida cada uno por separado, porque quizás sea más barato. Pero
habitualmente, en el servicio público o en algún otro, se pide como perfil ENA y realizan
todos los extractables.

3. ¿Todos estos exámenes se pueden solicitar en APS? ¿Son muy caros?

o Son caros, pero se pueden solicitar en APS.
o La mayoría de los centros aprueba pedir ANA, antiDNA (a veces este es un poco más
restringido), ENA, FR, complemento y ANCA. Lo que se hace es solicitarlo, tomar la muestra,
enviarla al laboratorio del hospital de derivación, y responden luego el resultado.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

4. Si tengo sospecha clínica de LES, ¿Pido solo ANA y derivo, o en caso que corresponda, se vería derivar
con ANA y anti-DNA?
o Si tiene sospecha clínica de LES, lo que se hace es buscar elementos para poder confeccionar
el diagnóstico, que no solamente pueda ser el ANA, sino que, por ejemplo, también pidamos
complemento para saber si está haciendo hipocomplementemia (recuerden que son
inmunocomplejos y el complemento es marcador de actividad de enfermedad). También
podemos tratar de pedir el ANA para confirmar el diagnóstico.
o Depende mucho, si un paciente tiene una sospecha muy grande de LES y muchos
fundamentos clínicos, a lo mejor con el ANA estoy listo y seguro del diagnóstico.
o Si no tengo tantos elementos sugerentes de LES, y puede ser un Sjögren u otra cosa, debería
pedirle un antiDNA para ver que realmente sea LES y no otra cosa, porque un Sjögren puede
darme polineuropatía, por ejemplo.
o Puede ser una mujer, aunque un poco más añosa probablemente y tener un ANA positivo,
entonces probablemente vamos a tener que pedir más exámenes para llegar un poco más
a la sospecha diagnóstica.
o Puedo derivarlo sin eso, el problema es que, si la sospecha no es tan clara, el paciente va a
llegar al médico especialista y la primera consulta va a ser ocupada en pedirle los exámenes
de confirmación para la segunda consulta y en esta, recién se va a poder hacer un abordaje,
sobrecargando las consultas de atención secundaria. Lo ideal es mandarlo con el mayor
estudio que pueda hacer de él que yo tenga en APS.

5. Un título muy alto de ANA, pero sin otros exámenes positivos, ¿Qué podría indicar?
o Depende de la sospecha clínica, el examen por sí solo no hace ningún diagnóstico.
o Un título muy alto de ANA y si un paciente tiene una anemia hemolítica autoinmune, puede
ser un lupus.
o Un título muy alto de ANA, en un paciente que tiene un patrón de fibrosis pulmonar, puede
ser una esclerosis sistémica.
o Un título muy alto de ANA, en un paciente con hepatitis, puede ser por una hepatitis
autoinmune.
o Por lo que no sirve un valor por sí solo.

6. El FR, ¿siempre estará positivo en AR?

o No, tiene una sensibilidad de alrededor del 85-90% por lo tanto, hay un pequeño porcentaje
de pacientes que se llaman “pacientes con Artritis Reumatoide Seronegativa”. Muchas veces
a ellos se les pide anticuerpo anti-péptido citrulinado, el cual no lo podemos pedir porque
es un examen más restringido, y eso a veces también sale negativo y se considera también
como seronegativo. Estos pacientes, según imagen o algún comportamiento, uno los
encasilla como AR o se va al diagnóstico de espondiloartritis seronegativa, pero para eso
habría que tener otro elemento imagenológico característico. Es más complejo, son
exámenes más difíciles de ver, pero existe la AR con elementos negativos, sobre todo FR
negativo, por ende, si la sospecha clínica es muy alta y estoy seguro que tiene eso y no tiene
ningún otro marcador, igual podría pensar que es AR y derivarla como tal.

7. ¿Hay cobertura GES asociada?

o Hay enfermedades que son GES dentro de las patologias reumatológicas y hay otras que son
Ricarte Soto.
Clase 2 Dr. Christián Jerez Fernández

o Dentro de las GES está el lupus, AR, las enfermedades articulares del niño, y hay otras que
son Ricarte Soto que es para enfermedades que son más caras, pero que generan un daño
potencialmente grave, y ahí uno puede solicitar algún tipo de tratamiento muy caro, pero
específico para un paciente.
o Estas ya son cosas de especialista. Generalmente el GES lo hará el reumatólogo, así que no
nos preocupemos por eso.