UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

HISTORIA CLÍNICA
ASIGNATURA:
Fundamentos de Enfermería
DOCENTE:
Lic. Gladys Arratia Torres
INTEGRANTES:
● Rosdaly Maydana Huacan (2019-122027)
● Carlos Jesus Nieto Soto (2019-122030
● Nayeli Milena Espinoza Vargas (2019-122024)
● Paola Azucena Salas Condori (2019-122032)
● Nadya Paola Fernández Avila (2019-122066)
● Alexander Angel Torres Chura (2019-122043)
● Jhosseline Raquel CutipaLlanos (2019-122041)
● Cristhian Alexsander Jihuaña Carta (2019-122055)
● Ariana Lopez (2019-122023)
 PROCESO DE ENFERMERÍA
Fecha: 21/06/2021 Hora: 21:00 Edad: 37 Sexo: Femenino Cama: A-1
Nombres y Apellidos: Sonia A. M. Peso: 72 kg
Acompañante: Esposo Teléfono: 959096323
Motivo de Ingreso: Dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho (después de haber consumido cazuela de
cordero), vómitos, náuseas y escalofríos desde hace 8horas
Estado de conciencia: Alerta Confusión Somnoliento Coma Estupor
Examen Físico Preferencial: Cefalocaudal
Evaluado por: Enfermera de turno
Diagnóstico Médico: Colecistitis Crónica Litiásica
Diagnóstico Enfermería: Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos E/P expresión facial de dolor.

SIGNOS VITALES
FECHA HORA PA P R T SPO2
21/06/21 21:00 130/90 92 20 39 97
22/06/21 6:00 120/80 96 20 37 98
14:00 118/65 90 18 36 95
23/06/21 6:00 120/78 95 19 37 98
14:00 122/82 97 20 37 96
24/06/21 6:00 119/74 90’ 15 36 95
14:00 120/80 95 18 37 97
RESP. OCULAR

25/06/21 6:00 122/82 97 20 36 98

RESP. MOTORA RESP. VERBAL

FECHA 21/06/21
HORA 21hrs
PUPILAS
Reac. Tamaño

OD 2.5mm
OI 2.5mm
OD 3.0mm
OI 3.0mm

TRANSFUSIÓN
N° I II III IV
Paq. Globular
Plasma
Plaquetas
 TRATAMIENTO ADMINISTRADO
HORAS DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRADOS: Medicamentos, Nebulización y 21/06/21
FECHA 22/06/21
Oxigeno
TURNO M T N M T N M T N
Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9 % a 60 21:30
gotas p/m. NPO
Metamizol 1 gr 2 amp 23:00

Ranitidina de 50 MG 1 ampolla 23:00

Dimenhidrinato 50 MG 1 ampolla 23:00

Tramadol 100 MG ev 00:00

Transfusión sanguínea 8:30

INGRESOS EGRESOS

FECHA TURNO CINa 9% Dext. Vía Oral TTO Transf. Total Orina Heces Vómito SNG Drenaje P1 Total BH 24 hr

GD
GN 1000 400 200 250 1850
21/06/21
TOTAL 1000 400 200
GD 200

22/06/21 GN 200
TOTAL 400 1.200 A 400 F/P
GD 200
23/06/21 GN 200
TOTAL 400 1.200 A 400 F/P
GD 200

24/06/21 GN 200
TOTAL 400 1.200 A 400 F/P
GD 200
25/06/21 GN 200
TOTAL 400 1.200 A 400 F/P

PERTENENCIAS: ………Paciente ingresó el día 21 de junio sin ninguna pertenencia…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 Prioridad I II III IV

Tarifario Hosp. Diferenciada

SERVIVICIO DE EMERGENCIA
HISTORIA CLINICA
HOSPITAL H. UNANUE TACNA
Rojo Amarillo Verde Negro
DATOS DE ADMISION:
Fecha: 21/06/2021 Hora: 21:00 hs Nro. Pedido: 01
Nro. Ficha: 33416

Nombres y apellidos: Sonia A.M Edad: 37

Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 24/01/1984 Ocupación: Comerciante Telf.: 959096323

OTROS DATOS:
SIS X SOAT: FOSPOLI:
OTROS:
REFERIDO DE: Esposo DIAGNOSTICO: Colecistitis Crónica Litiásica

ESPECIALIDAD: MEDICINA CIRUGIA X PEDIATRIA

Motivo de consulta (anamnesis): Hora: 21:00 hs Colecistitis Crónica Litiásica

Dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho (después de haber Tipo de enfermedad
consumido cazuela de cordero), vómitos, náuseas y escalofríos
Presión: 130/90mmhg
desde hace 8horas Pulso: 92 lpm
Examen Físico Preferencial: Temper: 39°
Fr. Resp.: 20/min
En el examen físico se evidencio dolor en el hipocondrio derecho,
Peso: 72 kg
leucocitosis, vómitos y fiebre. SAT O2: 97%

Diagnostico Presuntivo: INTERCONSULTAS

(SI)
X (NO)
Colecistitis Crónica Litiásica ESPECIALIDAD:
Gastroenterología
Tratamiento:
 Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9
% a 60 gotas por minuto. NPO
 Tratamiento vía endovenosa cada 8 horas.
 Metamizol 1 gr 2 amp
 Ranitidina de 50 MG 1 ampolla
 Dimenhidrinato 50 MG 1 ampolla Lll EXAMENES AUXILIARES
 Si no cede el dolor tramadol 100 MG ev ( X ) RX
 Queda en observación. ( X ) LAB.
( ) EKG
( X ) ECO
( X ) OTROS
(Consignar en Evolución)
(Firma y sello, Médico que atendió)
C.M.P.
SERVICIO DE EMERGENCIA – HHUT

PEGAR RESULTADOS AGA – ELECTROLITOS

1ro. 2do. 3ero.

6to

5to
4to
3ro
2do

1ro

Nombres y Apellidos: Sonia A.M N° H.C 33416

EXAMENES DE LABORATORIO
 PARTE DE DIETAS
SERVICIO DE EMERGENCIA
Fecha: 21/06/2021

Tipos de Dieta Observación Mujeres Observación Varones Obs. Pediatría Paciente Crítico Aislados

A B C D E F G H I A B C D E F G A B A B C A B

Completa

Liquida Restringida

Líquida Amplia X

Dieta Blanda X

Blanda sin residuos

Blanda Hiposódica

Blanda Hipograsa

Blanda Hipoglúsida

Blanda Hiperprotéica

Blanda Hipercelulósica

NPO

Observaciones: __________________________________________________________________
_________________________________
----------------------------------------
 PEDIDO DE EMERGENCIA

SERVICIO DE EMERGENCIA

NOMBRE: Sonia A.M.

ECOGRAFIA: Abdominal

RESUMEN DE LA HISTORIA: Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho

DIAGNOSTICO: Colecistitis Crónica Litiásica

FECHA: 21/06/2021 ……………………………….

Firma del Médico

 SERVICIO DE EMERGENCIA
HOJA DE ATROPINIZACIÓN

FECHA: 21/06/2021

DIAMET DOSIS SATURA

RO DE P.A. PULSO x CIÓN DE
HORA T FR OBSERVACIONES
PUPILA ATROPI mm/Hg min. OXÍGEN
R NA O
21:21 2.5mm 3mg 130/90mm 92 97 39 20
hg
21:23 2mm 3mg 120/70mm 95 97 38.5 21
hg
21:25 2.2mm 3.5mg 120/70mm 98 97 37 19
hg
21:30 2.5mm 3.5mg 120/70mm 99 97 36 20
hg
21:40 3mm 2mg 120/70mm 100 97 36.5 20
hg

15mg

Sonia A. M. 33416

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nº de Historia Clínica

 HOSPITAL “HIPOLITO UNANUE” DE TACNA
SERVICIO DE EMERGENCIA
SOLICITUD PARA EXAMENES DE ANATOMIA PATOLOGICA

Filiación: SIS INFORME N°: …01….

Nombre y Apellido: ……………… Sonia A.M ……………………………Edad: ………… 37 años ……………. Sexo: ……… Femenino …………..
Estado Civil: ……………… Conviviente …………………………Procedencia: ……………… Tacna …………………………………….
Lugar de Nacimiento: ……………… Tacna ……………………. Ocupación: ………………Comerciante ………………………………………
Servicio: ……………… Emergencia ………………… Cama: ……… A – 1 …………. [Link]: ……………………33416…………………………..

Espécimen: ………Sangre……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Datos clínicos y antecedentes de importancia: ………Colecistitis crónica litiasica………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Examen solicitud: ( ) Histopatológico ( ) Citológico Otros: ….Examen Hematologico……….

Fecha de muestra: ……22/06/21…………… ……………………………………………………………………

Firma y Sello

Fecha de recepción de muestra: …………………22/06/21…………………………………………………………………………………………………….

 33416
HOSPITAL “HIPÓLITO UNANUE” DE TACNA A-1 [Link].
SERVICIO DE EMRGENCIA
MICROBIOLOGÍA N° DE CAMA
23 01 1984
F.N
A
22 Junio 2021
AP Fecha DIA MES AÑO
M

SEXO: F
AM
S O N I A

TIPO DE MUESTRA HAD. QUIRURGICA LIQ. CORPORALES(*) SEC. OCULAR

X ORINA(Chorro medio) ABCESO SEC. VAGINAL CONTENIDO ENDOMETRAL
ORINA([Link]úbica) CATETER INTRAVENOSO SEC. URETRAL LOQUIOS
ORINA(Cateterizada) TUBO ENDOTRAQUEAL SEC. CERVICAL MÉDULA ÓSEA
X HECES ESPUTO SEC. FARINGEA X SANGRE
HISOPADO RECTAL ASP. BRONQUIAL SEC. NASOFARINGEA (*)
HERIDA/PIEL LCR SEC. OTICA
EXÁMENES SOLICITADOS TIN CHINA( Criptococos)
CULTIVO (Gram, Rcto, Antib) MONTAJE HUMEDO (KOH) (Hongos)
X COLORACIÓN Gram EXÁMEN DIRECTO (Trichomonas)
ZN MODIFICADO (Ciptosporidium) TEST DE VAGOINOSIS
 SERVICIO DE EMERGENCIA

EVOLUCIÓN
FECHA Y
HORA

21/06/21 21 Paciente en reposo con vía permeable pasando solución de cloruro de sodio al
0.9 %. Se encuentra orientado, refiere dolor abdominal, al examen se destacó un área de
hipersensibilidad en hipocondrio derecho, abdomen blando y depresible. 22 Se le
administra Ranitidina 50mg 1 ampolla cada 8 horas, Metamizol 1g 2 ampollas c/8 horas
22/06/2021 y Dimenhidranato 50 mg. 1 ampolla c/8 horas. 0 Por indicación médica se le administra
Tramadol 100 mg. 6 Paciente queda en reposo en su unidad con vía Permeable por pasar
500 CC de cloruro de sodio , a declide y ventilando espontáneamente
8 se realiza una transfusión sanguínea y el medico pide preparar al paciente para
la operación Colecistectomía 11 Paciente presenta diarreas, y deposiciones
líquidas, se comunica al médico. 13 Se realizaron estudios: ecografía abdominal,
tomografía abdominal; análisis de HB, Rcto. Plaquetas, glucosa, creatinina, examen completo
de orina, Heces. R.I. y electrolitos. Y se le diagnostico Colecistitis Crónica Litiásica.

Nº de Cama Nombres Apellidos Nº de Historia Clínica

A-1 Sonia A. M. 33416

 HOSPITAL “HIPÓLITO UNANUE” TACNA
INMUNIZACIONES

Nombres y Apellidos: _____________ Sonia A.M. ______________________ Edad: 37 años

DNI 0 0 6 1 4 5 4 4
H.C. 3 3 4 1 6
Distrito

Medicina x Cirugía Gineco-obstetricia Otros

UCI Odontología Pediatría

Diagnóstico Colecistitis Crónica Litiásica. (CIE-10)

Rp
Medicamento o insumo Concentración Forma Cantidad
(Obligatorio DCI) Farmacéutico

23/06/2021

FECHA

ATRR

DT

S. Antiloxoscelico

Enfermera que aplicó

Sello/Firma/Col. Profesional Firma y sello
 SOLICITUD DE TOMOGRAFIA
N° HISTORIA CL: ………… 33416 ………….
SERVICIO DE EMERGENCIA FECHA: …………21/06/21………….. HORA: …………23:00 hrs……………………
PACIENTE: …………………… Sonia A.M .……………………………………EDAD: ……… 37 años ……….. CAMA: …………… A – 1 …………….
CODIGO DE AFILIACION – SIS: …………… 00614544 …………….. SIS SUBSIDIADO X SIS SEMISUBSIDIADO
X
OTRO:………..

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:

Paciente Ingreso por el servicio de emergencia el día 21/06/21 a las 21:00, se realizó el examen físico donde se evidencio dolor en el
hipocondrio derecho, leucocitosis, vómitos y fiebre diagnosticándole Colecistitis Crónica Litiásica..

DIAGNOSTICO: …………Colecisitis Crónica Litiásica ………..

EXAMEN TOMOGRAFICO: ……………Tomografía computarizada del abdomen.

SIN SUST. DE CONTRASTE: X ………………………………..

CON SUST. DE CONTRASTE: ……………………………….

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

 EG05-FR08 SOLICITUD TRANSFUSIONAL
FECHA: 21 06 21

DATOS PERSONALES RECEPTOR:

Nombres y Apellidos: Sonia A.M.

Sexo: Masculino Femenino X Edad: 37 años Grupo: O Rh: +

X
Historia Clínica: 33416 Servicio: Emergencia N° de cama: A – 1

Transfusiones previas: Si No X Desconocido

X

Reacciones transfusionales previas: Si No X Desconocido

X
Embarazos previos: No Abortos: No Incompatibilidad Materno Fetal: No

Diagnóstico de Enfermedad: Colecistitis Crónica Litiásica

Hb: ………14.2………….. g/dl Hto: ……41.4……..% Plaquetas: …450 000……………. 103 / mm3

Requerimiento:
Plaquetas 10 Unidades
Paquete globular Unidades
Plasma Fresco Congelado Unidades Pediátricas: (Especifique)
Unidades
Crioprecipitado Unidades …………………………………. Cc.
Plasma: 0 5 Unidades
Otro (Especifique): ………………………………..

Fecha: 22/06/21
Firma y Sello del Médico Tratante:
Hora: 8:30 hrs

Requisito:
MUY URGENTE (SIN PRUEBA CRUZADA) URGENTE PROGRAMADA X
X
Se autoriza para remitir la unidad sin prueba cruzada

…………………………………………..
Firma y Sello del Médico Tratante
EG05-FR12: CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL RECEPTOR
II CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo, concedo autorización para que se me transfunda la cantidad necesaria de
sangre y/o hemocomponentes. Certifico que he tenido la oportunidad de preguntar
sobre este procedimiento, se me respondieron todas las preguntas que realice y
entiendo lo que es y cuáles son sus riesgos. También he tenido la oportunidad de
negarme a ser transfundido.
He revisado y entendido la información que me dieron referente al riesgo de
propagación del virus del SIDA, hepatitis y otros, a través de transfusiones de
sangre, plaquetas o plasma. Entiendo que durante o después de la transfusión,
pueda sufrir una reacción inesperada, por ello eximo de toda responsabilidad a esta
institución y sus miembros ante cualquier tipo de reclamo o demanda que yo, mis
herederos, ejecutores o administradores tengan o puedan tener en contra de
cualquiera de ellos en lo que se refiere a esta transfusión y cualquier consecuencia
como resultado directo o indirecto de ella.

……………………….. ………………………….
Firma de la Receptor/padre/apoderado Firma del médico tratante
l

Huella digital

PRUEBA CRUZADA Y VERIFICACION DE DATOS

RECEPTOR Grupo: O Rh: + UNIDAD Grupo: O Rh: +

PRUEBRA(S) CRUZADA(S)

Unidad Fs Fp Coombs Resultado Firma

*Se verifico negativamente de Pruebas de Tamizaje de la(s) Unidade(s) x

*Se verifico correspondencia de la(s) unidad(es) con receptor

*Se verifico prueba(s) cruzada(s) incompatible(s)

Responsable de Bco. de sangre: ……………Dr..Josue Humpire Humpire……………………………..

Personal que retira la unidad (Nombre yfirma)………………Lic Cristhian Jihuaña………………………

 SERVICIO DE EMERGENCIA
INTERCONSULTA
ESPECIALIDAD DE: ……………… Gastroenterología …………………… A: Dr. Esp. Piero Esthefano Torres

MOTIVO DE INTERCONSULTA: FECHA: 23/06/2021 HORA: 12:00pm

Paciente fémina de 37 años, ha sido diagnosticada con Colecistitis Crónica Litiásica, por
lo cual se hace la consulta de pasar a intervención quirúrgica o recomienda tratar con
medicamentos.

MEDICO INTERCONSULTADO GASTROENTEROLOGÍA

EVALUACIÓN Y RECOMENDACIONES: FECHA: 23/06/2021 HORA: 15:19PM

La paciente se encuentra en una etapa crónica, por lo que recomiendo y sugiero una intervención
quirúrgica de inmediato, ya que así evitaremos más complicaciones o riesgos de un deceso a causa
de la Colecistitis Crónica Litiásica.

SUGERENCIA

NOMBRES: Sonia APELLIDOS: A.M.

CAMA: A-1 HIT CLIN: 33416 DNI: 00614544

HOSPITAL "HIPOLITO UNANUE" - TACNA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo. Sonia A.M identificado con DNI N° 00614544

autorizo a los Médicos tratantes la siguiente intervención quirúrgica, procedimiento y/o

Tratamiento: Colecistectomía
Por lo que habiendo sostenido una reunión con el Médico tratante:
1. Declaro que me ha informado, amplia y completamente sobre la intervención
quirúrgica, sobre las ventajas y desventajas, riesgos, consecuencias, preocupaciones y
advertencias de cada uno de los tratamientos y medicamentos que se administren
incluyendo intervenciones quirúrgicas y procedimientos relacionados. Y sobre las
consecuencias. Lo cual se me ha explicado teniendo en consideración mi condición
clínica, física y social:
2. Consiento la ejecución de operaciones y procedimientos quirúrgicos, además de los
ahora previstos o diferentes de ellos tanto si se deben a elecciones imprevistas
actualmente o no, que mi Médico tratante o su equipo médico, puedan considerar
necesarios o convenientes en el curso de la operación.
3. Doy mi consentimiento para la administración de la anestesia local o general según lo
que el Anestesiólogo y mi Médico tratante consideran aconsejable. Reconozco que
siempre hay riesgos para la vida y salud relacionados con la anestesia y que tales riesgos
se me han explicado.
4. Comprendo completamente la autorización que estoy dando, las razones por las cuales
hay que administrar tratamiento, sus ventajas, los peligros y complicaciones posibles y
las alternativas.
5. Manifiesto que, si en el curso de esta operación surge cualquier problema imprevisto
que haga necesario otros procedimientos además de los que se contempla ahora, o
procedimientos diferentes, pido y autorizo al Médico todo lo el estime aconsejable y
necesario bajo la circunstancia incluyendo la administración de sangre y sus derivados o
sustitutos.
6. Me comprometo a cumplir con los procedimientos y cuidados que se me indiquen, y
asumo la responsabilidad de los riesgos y consecuencias de la operación, así como de
aquellos que pudieron producirse por no cumplir los procedimientos y cuidados
indicados.
7. Consiento que se fotografíen o televisen las operaciones o procedimientos que se han
de ejecutar, incluyendo partes apropiadas de mi cuerpo, para fines médicos, científicos o
educacionales, siempre que mi identidad no sea revelada por las imágenes o los textos
descriptivos que me acompañen.
8. Consiento con el objeto de contribuir al progreso de la educación médica, la admisión
de observadores a la sala de operaciones.
9. Que habiendo comprendido plenamente la naturaleza y objeto de la operación, los
posibles métodos alternativos de tratamiento para el receptor, los riesgos en que se incurre
y las posibilidades de complicaciones y que ninguna garantía o seguridad me ha sido dada
por nadie en cuanto a los resultados que puedan obtenerse, doy el consentimiento para
que realice la intervención quirúrgica referida, en fe de los cual firmo.

Tacna,....22........de..Junio..del …2021..

PACIENTE (firma y huella digital) FAMILIAR (firma y huella digital)

MEDICO TRATANTE (firma y huella digital)

HOSPITAL “HIPOLITO UNANUE” – TACNA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
SERVICIO: ……Cirugía…….
.

INDICACIONES MÉDICAS
FECHA HORA
Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9 % a 60 gotas p/m.
21/06/21 21:30
NPO
21/06/21 23:00 Metamizol 1 gr 2 amp c/8 hrs
21/06/21 23:00 Ranitidina de 50 MG 1 ampolla c/8 hrs
21/06/21 23:00 Dimenhidrinato 50 MG 1 ampolla c/8 hrs
22/06/21 00:00 Tramadol 100 MG ev
22/06/21 8:30 Transfusión sanguínea

N° CAMA NOMBRES Y APELLIDOS HISTORIA CLÍNICA

A-1 Sonia A. M. 33416

HOJA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
SERVICIO: ……………Cirugía…………….

FECHA: …………22/06/21…………

SOP: …Colecistectomía ………………………………….

URG: …Análisis HB, Rcto. Plaquetas, glucosa, creatinina, examen completo

de orina, Heces. R.I. y electrolitos…
ANÁLISIS RUTINA: …………………………………………………………………………...
Reclamar resultados: ……………………………………………………………..
TRANF. SANGUINEA: ……Plasma 5 unidades, plaquetas 10 unidades (O+) ………………………………

DEPOSITAR SANGRE: …………………………………………………………………………………………….

RX: ……… Abdominal…………………………………………………………………………………………….

RECLAMAR RX: ……………………………………………………………………………………………………..

ECOGRAFÍAS: ……Abdominal…………………………………………………………………………………….

INTERCONSULTAS: ………Emergencia - Cirugía…………………………………………………………………

TOLERANCIA ORAL: ……Estable……………………………………………………………………………...

REPOSO ABSOLUTO: ……3 días después de la cirugía…………………………………………………………

NPO: …………………………………………………………………………………………………………………….

BALANCE HÍDRICO: ………112 ml de agua x hr………………………………………………………………….

DIURESIS: ………………………………………………………………………………………………………………

MEDIR DRENAJES: ……………………………………………………………………………………………………

SIS: 2 - 00614544 ………………………………………………………………….

SOAT: …………………………………………………………………………...........
ALTAS
FOSPOLI: ……………………………………………………………………………..

PAGAN: ……………………………………………………………………………….

ENEMA EVACUANTE: ………………………………………………………………………………………………...

PREPARAR ZONA OPERATORIA: Pedir al paciente que se realice aseo mostrando especial interés en
zonas de pliegues. En el caso de paciente encamado, realizar el aseo en la cama.

Desinfectarse las manos y ponerse ropa esteril, lavar y desinfectar el campo operatorio, cubrir el campo
operatorio con paños estériles.

BAÑO: ……………………………………………………………………………………………………………………

CAMBIO DE CAMAS: ………………………………………………………………………………………………….

SE LEVANTA CON AYUDA: ………………………………………………………………………………………….

 HOJA DE ENFERMERÍA
HOSPITAL “HIÓLITO UNANUE” Fecha de ingreso 21/06/2021 Hora 21:00hrs HC 33416
Departamento de Cirugía SIS 00614544 Nº de cama: A-1 Procedencia Tacna Teléfono 958741952 Edad 37 Peso 72 kg
SOAT Especialidad: Gastroenterología
Nombre: Sonia A. M.
Dx. Médico: Colecistitis Crónica Litiásica
Int. Qx. Colecistectomía Fecha: 21/06/2021

Sat POST OPERATORIO

H O2
FR PA FC Tº G
Fecha Fecha FECHA 21/06/2021 22/06/2021 23/06/2021
VP 10 GRADO DE INDEPENDENCIA 2 2 2 2 2 2 2
Set. Venoc 14 INDICACIONES MEDICAS Vía Dilución
M T N M T N M T N
Volutrol 21-6 22 97 19 120/70 92 39 15 Dieta
Ext. DIS 22-6 6 98 20 120/75 96 38 15 Cloruro de sodio al 0,9% 1litro a 60 gotas por min EV 500CC 21:30
CUP 22-6 10 96 18 118/65 94 37 15 Ranitidina 50mg 1 ampolla cada 8 horas EV 20CC 23 7 15 23 7 15 23
O2 22-6 14 95 19 119/75 93 37,8 15 Paracetamol 1tableta de 500mg cada 8 horas O 22 6 14 22 6 14 22
SNG 22-6 22 96 20 120/75 90 37,5 15 Metamizol 1g 2 ampollas c/8 horas 23 7 15 23 7 15 23
VIA CENTRAL 22/06/2021 23-6 6 95 19 120/78 95 37 15 Dimenhidranato 50 mg. 1 ampolla c/8 horas 23 7 15 23 7 15 23
TORACOTOMIA 23-6 10 97 18 122/75 96 37,2 15 Tramadol 100 mg. c/8 horas 0 8 16 0 8 16 0
TET 23-6 14 96 17 119/74 98 37,5 15
23-6 22 97 18 120/80 97 37 15
24-6 6 98 19 122/80 97 36 15
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
1 Control de Signos Vitales √ √ √ √ √ √ √
LABORATORIO O T R 2 Balance Hídrico √ √ √ √ √ √ √
Hemoglobina, [Link], Glucosa, Creatinina, X 3 Diuresis
Ex. De orina, Heces. R.I., Electrolitos X 4 Drenaje
Rx ECOGRAFÍA 5 Limpieza Vía periférica √ √ √ √ √ √ √
Abdominal X 6 Fisioterápia Respiratoria
7 Aspiración de secreciones
INTERCONSULTAS 8 Alimentación x SNG
Emergencia - Cirugía X 9 Toma de muestra: AGA/ELEC √
ACTIVIDADES ASIGNADAS
INSULINA CRIST. A ESCALA MOVIL 1 Baño √ √ √
2 Preparación de Zona Operatoria √
3 Enema evacuante
4 Irigación vesical
5 Cuidados de tracción cutanea
6 Peso de pacientes √ √ √ √
7 Cambios de posición √ √ √ √ √ √ √
8 Se levanta con ayuda √ √ √ √
Fecha/ Datos Subjetivos - Objetivos A: Diagnostico de enfermería P: Resultado esperado I: Intervenciones E: Evaluación y
hora firma
21-06-21 a S: Hipertermia R/C Agente Lesivo El paciente será capaz de Comprobar la temperatura al menos La temperatura del
09:30 O:Febrícula (T°39), Alza térmica al tacto, biológico asociado a enfermedad recuperar su temperatura cada 2 horas y los signos vitales; aflojar paciente fue de
Presenta escalofríos, Leucocitosis
E/P piel caliente al tacto, T° 39, corporal en los rangos la ropa, aumentar la circulación de aire. 37,2°C.
21-06-21 a escalofríos admisibles.
S: La paciente refería dolor tipo cólico en Motilidad gastrointestinal La paciente dejara de Identificar los factores que producen el Reducción del dolor
hipocondrio derecho (después de haber disfuncional R/C Preparación de sentir náuseas y vómitos; dolor, controlar el equilibrio abdominal, ausencia
09:30 consumido cazuela de cordero).
alimentos insalubres E/P cólico tendrá un estado hídrico hidroeléctrico y administrar una dieta de náuseas y vómitos.
O: Presencia de náuseas, presencia de
vómitos abdominal, dolor abdominal, estable, sintiéndose líquida y no carbonatada, administración
náuseas y vómitos. aliviado con la de analgésicos.
administración de
21-06-21 ª analgésicos.
S: Déficit de autocuidado: baño R/C La paciente aprenderá Informar sobre la importancia de los La paciente tiene una
09:30 O: Paciente se presenta desaliñada, dolor y disminución en la sobre la importancia de objetos de aseo, un correcto aseo bucal, higiene óptima.
Cabello despeinado y sucio, Mala higiene
motivación E/P cabello los objetos personales de correcto lavado del cabello, control de
bucal, Cerumen abundante , Uñas sucias
y largas, Halitosis despeinado, sucio, mala higiene aseo y la importancia del limpiado de la piel y corte de uñas.
bucal, cerumen abundante, uñas aseo corporal.
largas y sucias.
S: Los horarios de alimentación no son Sobrepeso R/C consumo de La paciente aprenderá Informar sobre las necesidades La paciente consume
fijos, Refiere “No realizar actividad bebidas endulzadas con azúcar e sobre las necesidades nutricionales, animar al paciente a adecuadamente los
21-06-21ª física”. Refiere tener una “dieta ingesta de comidas fritas, escasa nutricionales, la realizar ejercicio, y consumir cantidades alimentos de acuerdo
consistente en azúcares refinados, grasas
actividad física y sedentarismo importancia del ejercicio y de agua adecuadas, comentar los riesgos a su orientación de
09:30 y pocos vegetales, no toma mucha agua”
O: IMC: 28,8 kg/m2. (sobrepeso), P.A.
>2hs/d E/P IMC de 28,8 kg de la ingesta de agua; del sobrepeso y proporcionar una vida
130/90 mmHg (sobrepeso) y una P.A. 130/90 obtendrá una orientación orientación de vida saludable. saludable.
mmHg. de vida saludable.
21-06-21ª S: Refiere sentir preocupación, Insomnio R/C ansiedad E/P La paciente podrá dormir Se registrara las horas de sueño, los La paciente puede
Manifiesta problemas para conciliar el Dificultad para conciliar el sueño y sus 8 horas de sueño, factores que interrumpen el sueño, dormir
09:30 sueño por lo que en promedio duerme
dormir en promedio 5 horas. aprenderá terapias de realización de una terapia muscular de tranquilamente,
unas 5 horas.
O: Facies de ansiedad relajamiento y aprenderá relajamiento y fomentar la importancia aplicando las terapias
sobre la importancia del del sueño. aprendidas.
sueño.
21-06-21a S: Refiere sentir preocupación por la Ansiedad R/C su estado de salud La paciente aprenderá Se instruirá sobre técnicas de relajación, La paciente se siente
situación económica actual. E/P Facies de ansiedad y técnicas de relajación en se creara un ambiente que facilite la en confianza con el
09:30 O: Facies de ansiedad preocupación. un ambiente de confianza, confianza del paciente, y se identificara personal de
donde se reducirá sus los cambios en el nivel de ansiedad. enfermería, se redujo
niveles de ansiedad. sus niveles de
ansiedad.

Fecha/
Hora
Fecha/
Hora

FECHA: FECHA: FECHA:

INGRESOS EGRESOS INGRESOS EGRESOS INGRESOS EGRESOS
M T N TOTAL M T N TOTAL M T N TOTAL M T N TOTAL M T N TOTAL M T N TOTAL
EV Orina EV Orina EV Orina
Trat. Dep. Trat. Dep. Trat. Dep
LO Vom. LO Vom. LO Vom.
Dieta Dren. Dieta Dren. Dieta Dren.
Sang Sang. Sang. Sang.
Oxid PI. Oxid. PI. Oxid. PI.
Otros Otros Otros Otros Otros Otros
Total Total Total Total Total Total
BALANCE HIDRICO 24 HORAS BALANCE HIDRICO 24 HORAS BALANCE HIDRICO 24 HORAS
SERVICIO: Cirugía General
RECORD OPERATORIO
Cirujano: 1er. Asistente
2do Asistente: Enf. Instrumentista
Enf. Circulación Anestesista
Cuenta de Gasas y Compresas

Tipo de Anestesia: Anestesia General

Fecha: 22/06/2021 Comenzó Operación: 8:00 Terminó Operación: 10:00

ORDEN:

1. Operación realizada
Colecistectomía
2. Diagnóstico Pre-Operatorio
Colecistitis Crónica Litiásica
3. Diagnóstico Post Operatorio
Dolor agudo r/c herida quirúrgica
Prevenir la aparición de complicaciones postquirúrgicas.
Educar al paciente y la familia en el manejo de los signos de alarma postoperatorias.
4. Procedimientos
Se inicia con una incisión de aproximadamente 6 pulgadas de largo en el lado superior derecho del
abdomen, corta a través de la grasa y los músculos hasta llegar a la vesícula biliar. Se extirpa la
vesícula biliar, y todos los conductos son engrampados.
5. Hallazgos
Inflamación de la vesícula biliar

6. Firma del Cirujano

Nombres y Apellidos N° de Cama Historia Clínica N° Médico Tratante

Sonia A. M. A-1 33416

HOSPITAL “HIPOLITO UNANUE”-TACNA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

HOJA DE ANALISIS
PRE CIRUGÍA

De acuerdo a los exámenes realizados a la paciente se pudo diagnosticar Colecistitis

Crónica Litiásica por lo cual se dio las siguientes indicaciones médicas:

 Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9 % a 60 gotas por minuto. NPO
 Tratamiento vía endovenosa cada 8 horas.
 Metamizol 1 gr 2 amp
 Ranitidina de 50 MG 1 ampolla
 Dimenhidrinato 50 MG 1 ampolla
 Si no cede el dolor tramadol 100 MG ev
Además, se recomendó realizarse colecistectomía con el fin de disipar la inflamación
aguda de la vesícula biliar.

POST CIRUGÍA

Luego de la cirugía la paciente mostró mejorías de igual manera se recomienda unos 3

días más de hospitalización para la recuperación post cirugía.

A M Sonia 33416
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre N° Historia Clínica

A-1
N° Cama Servicio: Cirugía Médico Tratante
 HOSPITAL
HIPOLITO
UNANUE

RETIRO VOLUNTARIO DE PACIENTE

SERVICIO DE EMERGENCIA

FECHA: 25/06/2021 HORA: 11:00

El presente documento certifica que:
Yo, ………Sonia A.M.……………… de ..37.. años, con DNI N° …00614544…,
Paciente del Servicio de Emergencia del Hospital “Hipólito Unanue”, de Tacna, me
retiro voluntariamente pese a las indicaciones del Medico de turno.
Dejo constancia que en pleno conocimiento de los riesgos que me implica
retirarme del Servicio de Emergencia contra la indicación del Médico, descargo de
toda responsabilidad al Médico tratante, personal y Hospital; por las
consecuencias que me ocasione.
Tacna, 27 de Junio del 2021

________________
Paciente,/ Padre o Apoderado
Nombres:…Sonia A.M …..
DNI:…… 00614544 ……..

………………………… ………………………..
Testigo Medico

Nombre: …Lic. Cristhian J. C.

DNI: …71209991……

NOTA: En caso de menor de edad o paciente imposibilitado para firmar, deberá

hacerlo la persona responsable (representante), del paciente.
 EPICRISIS

NOMBRE: Sonia A.M. EDAD: 37 años SEXO: Femenino

HCL: 33416 Fecha de ingreso: 21/06/2021 Fecha de alta: 25/06/2021

Historia de la Enfermedad

Refiere dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, así como náuseas, vómito y escalofríos.

Examen Físico

Se destacó un área de hipersensibilidad en hipocondrio derecho, la palpación manual durante

la inspiración profunda a ese nivel produce dolor y cese inspiratorio.

Diagnóstico de Ingreso:

Colecistitis crónica Litiásica.

Exámenes Auxiliares

Se realizaron los siguientes estudios complementarios: ecografía abdominal, tomografía

abdominal; análisis de HB, Rcto. Plaquetas, glucosa, creatinina, examen completo de orina,
Heces. R.I. y electrolitos.

Intervenciones Quirúrgicas: Colecistectomía

Tratamiento Farmacológico:

 Canalización de Vía periférica con Cloruro de sodio al 0.9 % a 60 gotas por minuto. NPO
 Tratamiento vía endovenosa cada 8 horas.
 Metamizol
 Ranitidina
 Dimenhidrinato
 Transfusión Sanguínea

Evolución

Favorable, disminución de la sintomatología

Diagnostico Final

Colecistitis

Condiciones de alta

Evolución favorable

Indicaciones del alta

Dieta blanda e hipo grasa, control por consultorio de cirugía.

Firma
 ALTA OBSERVACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS: Sonia A.M
CAMA: A-1 N°H CL: 33416
TIPO DE SEG: SIS x SOAT PROMSALUD

x
OTROS:
N° DEL SEGURO: 2-00614544
LABORATORIO x
BANCO DE SANGRE x
RADIOLOGÍA x
FARMACIA x
TOMOGRAFÍA x
SERVICIO DE EMERGENCIA
HOSPITALIZ. TRANSITORIA 15061 x 96 HS
VENOCLISIS 15006 x
NEBULIZAC. C/MED 15008
LAVADO GASTRICO 15010
INTERCONSULTA 15023 x
ECG 15024
[Link] 15025
02xLIBRA(1 LIBRA=400Lt) 15028
[Link]ÁNICA 15049
BOMBA DE INFUSIÓN 15048
OBSERVACIÓN HASTA 8 Hs 15012
OBSERVACIÓN MÁS 8 Hs 15013 x
DESFIMBRILACIÓN 15029
SNG 15059
SONDA VESICAL 15011
SONDA RECTAL 15060
GLUCOSA 15058 x
TRANSFUSIÓN 15036 x
PUNSIÓN LUMBAR 15031
INYECTABLES 15053 x
OTROS x

INGRESO: FECHA 21/06/2021 HORA: 21:00 hs

ALTA: FECHA 25/06/2021 HORA: 11:00 hs

SELLO-FIRMA ENF ------------------------------------------