UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
Facultad de Estudios Superiores
Zaragoza
Especialización de Ortodoncia y Ortopedia
Maxilofacial
“Clínica”
Profesor:
Mtro. Jesús Cerón Arguelles
Alumno: CD. Abraham Uriel Hernández López
Definición:
El agrandamiento del tamaño de la encía es una característica frecuente de la
enfermedad gingival, una lesión crónica infamatoria, cuyo factor causal es la placa
bacteriana. Se presenta como una tumefacción a nivel de la papila interdental y/o la
encía marginal, puede estar de manera localizada o generalizada, siendo de
progresión lenta e indolora, pudiendo ser exacerbado por efectos hormonales o por
el uso de fármacos.
Clasificación
Las múltiples clases de agrandamiento gingival se clasifican según los factores
causales y los cambios patológicos como sigue:
I. Agrandamiento inflamatorio
a. Crónico
b. Agudo
II. Agrandamiento gingival por fármacos
III. Agrandamientos relacionados con enfermedades sistémicas
a. Agrandamiento condicionado
i. Embarazo
ii. Pubertad
iii. Deficiencia de vitamina C
iv. Gingivitis plasmacitaria
v. Agrandamiento condicionado inespecífico (granuloma piógeno
b. Enfermedades sistémicas que son causa de agrandamiento
i. Leucemia
ii. Enfermedades granulomatosas (granulomatosis de de Wegener,
sarcoidosis y otras)
IV. Agrandamiento neoplásico (tumores gingivales)
a. Tumores benignos
b. Tumores malignos
V. Agrandamiento falso
Cuando se aplican parámetros de localización y distribución, el agrandamiento
gingival se denomina como:
Localizado: se limita a la encía adyacente a un solo diente o grupo de dientes
Generalizado: afecta la encía de toda la boca
Marginal: se limita a la encía marginal
Papilar: se confina a la papila interdental
Difuso: afecta las encías marginal e insertada, y las papilas
Discreto: agrandamiento aislado, sésil o pedunculado de aspecto normal
Grado 0: no hay signos de agrandamiento gingival
Grado I: agrandamiento confinado a la papila interdental
Grado II: el agrandamiento abarca la papila y la encía marginal
Grado III: el agrandamiento cubre tres cuartos o más de la corona
Epidemiología
La primera descripción clínica de hiperplasia gingival la reportó Kimball en 1939 y
se asoció al uso de fenitoína, un medicamento anticonvulsivante utilizado como
primera opción para el control de la epilepsia. Produce agrandamiento gingival en
el 50 % de los pacientes que la consumen. Por otra parte, la ciclosporina A (CsA)
es un potente inmunosupresor (7) que pertenece al grupo de inhibidores de la
calcineurina. Junto al tacrolimus (Tcr) actúa principalmente sobre el linfocito T para
prevenir el rechazo de órganos trasplantados. Las características clínicas del
agrandamiento gingival asociado a CsA fueron descritas en 1983. Del 25 al 30 %
de pacientes que consumen CsA desarrollan agrandamiento gingival. Asimismo, los
bloqueadores de los canales de calcio (BCC) constituyen un grupo heterogéneo de
medicamentos que afectan los canales de calcio situados en la membrana
plasmática celular. Son ampliamente utilizados para el tratamiento de la
hipertensión arterial, la angina de pecho y las arritmias cardiacas. Un estudio
poblacional de riesgo cardiovascular realizado en Colombia mostró que el consumo
de BCC es del 30 % en la población que consume antihipertensivos. En 1984,
Ramón y colaboradores asociaron por primera vez el desarrollo de agrandamiento
gingival en cinco pacientes hipertensos tratados con nifedipino por un periodo de 18
meses. En general, la prevalencia de lesiones gingivales asociadas con los BCC se
ha estimado en un 20 %.
Características clínicas.
Clínicamente la Hiperplasia
Gingival (HG) se caracteriza por
un edema de la papila
interdentaria y/o de la encía
marginal, lesiones de coloración
rojo intenso, de consistencia
blanda o friable, con su
superficie lisa y brillante, de
crecimiento lento y progresivo, pudiendo ser localizado o generalizado, con más
frecuencia en la parte anterior y vestibular de los dientes superiores e inferiores.
Características histopatológicas.
Los agrandamientos gingivales presentan las características exudadas y
proliferativas de la inflamación crónica. Las lesiones que desde el punto de vista
clínico aparecen de color rojo intenso o rojo azulado son blandas y friables con
superficie lisa y brillante, experimentan hemorragia con facilidad. Asimismo tienen
predominio de células inflamatorias y liquido con ingurgitación vascular,
neoformación de capilares y cambios degenerativos concomitantes. Las lesiones
hasta cierto punto firmes resilientes y rosadas poseen mayor componente fibrótico,
con abundancia de fibroblastos y fibras de colágena.
Etiología: Local
El agrandamiento gingival inflamatorio crónico se produce por la exposición
prolongada a la placa dental. Los factores que favorecen la acumulación y retención
de placa incluyen la mala higiene bucal, la irritación por anomalías anatómicas y los
aparatos de prótesis y ortodoncia inadecuados
Sistémica: Fisiológico (hormonal)
Ocurre cuando el estado sistémico del paciente exagera o distorsiona la respuesta
gingival usual a la placa dental. La placa dentobacteriana es necesaria para el inicio
de este tipo de agrandamiento. Sin embargo, la placa no es el único determinante
de la naturaleza de las características clínicas.
Farmacológica
Aunque los mecanismos biológicos responsables de agrandamiento gingival
inducido por medicamentos no están bien establecidos, la etiología se considera
multifactorial. Dentro de los factores asociados están edad, género, predisposición
genética y condiciones locales como presencia de placa bacteriana e inflamación
gingival, fármacos como la Fenitoína (anticonvulsivante) debido a un posible efecto
regulador sobre el metabolismo o la tasa de crecimiento de los fibroblastos; otro
fármaco que produce hiperplasia gingival es la Ciclosporina (inmunosupresor), que
inhibe la actividad de los linfocitos T y que a diferencia de la fenitoína es reversible
al suspender el medicamento. La Nifedipino (bloqueador de los canales de calcio)
que se prescribe en pacientes con angina de pecho y arritmias también puede
generar agrandamiento de las encías.
Factores de riesgo locales
Algunos factores que han sido reportados en la predisposición del agrandamiento
gingival son la mala higiene oral, el acúmulo de biofi lm microbiano, la infl amación
aguda o crónica en los tejidos periodontales, la presencia de bolsas periodontales,
donde la duración del proceso infl amatorio y la dosis acumulada de los agentes
terapéuticos pueden reflejar la condición patológica, generalmente hiperplasica.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperplasia gingival va depender de la etiología, el de origen
farmacológico es generalmente fácil de diagnosticar, ya que suele tratarse de una
afectación grave de la encía tras varios años de evolución. El aspecto clínico fibroso
de la encía es característico independientemente del medicamento que la origine.
Si bien, hay que descartar otras posibles causas de hiperplasia gingival, como:
alteraciones hormonales, embarazo, ciertas neoplasias, algunas leucemias, entre
otras
Pronóstico
Reservado, ya que dependerá de la cooperación del paciente, en el control del
agente causal.
Tratamiento: Preventivo
A los pacientes deben realizar terapia de mantenimiento periodontal cada tres
meses, y deben dárseles instrucciones de higiene oral detalladas, profilaxis
detallada con eliminación de sarro subgingival, según sea el caso. La clorhexidina
al 0.12% puede reducir la gravedad a estos agrandamientos. El retiro o sustitución
del medicamento puede tardar de una a ocho semanas para la resolución de las
lesiones en la encía. Por desgracia, no a todos los pacientes se les puede quitar la
medicación, y no todos responden favorablemente al tratamiento.
Curativo
En cuanto al tratamiento no
quirúrgico, deberá hacerse
un desbridamiento
profesional con raspado y
alisado radicular, según sea
necesario; ha demostrado
que ofrece algún alivio a los
pacientes con
agrandamiento gingival
debido a que los
agrandamientos se observan comúnmente por vestibular. Se ha sugerido el
tratamiento quirúrgico, que es comúnmente realizado por razones estéticas más
que funcionales; aquí se incluye la gingivectomía de bisel externo; sin embargo, una
gingivectomía de bisel interno o parcial se ha sugerido como alternativa para
minimizar el dolor postoperatorio y el sangrado. La administración sistémica de
roxitromicina (ROX), que es un antibiótico macrólido, ha demostrado una reducción
o eliminación del sobrecrecimiento gingival inducido por ciclosporina. Se sabe que
el ROX tiene efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores en tejidos reparativos.
Recientemente, en China (Gong 2014), emplearon una combinación de ROX con
terapia periodontal no quirúrgica, donde reportaron una disminución de los niveles
de TGF-β1 en la encía de pacientes con hiperplasia gingival severa. La reducción
de TGF-β1 en el fluido crevicular después de la terapia con roxitromicina sugiere un
efecto inmunomodulador/ antiinflamatorio del ROX en el tratamiento de la
hiperplasia gingival inducida por ciclosporina A. El antagonista del receptor de IGF-
I (insulin-like growth factor-1) ha sido identificado como uno de los posibles nuevos
enfoques terapéuticos en la fibrosis de riñón, pulmón y fibrosis cardiaca, pero aún
no ha sido investigado a fondo en la fibrosis gingival. Los fármacos que modulan la
TGF-β, PDGF, CTGF, IGF, mastocitos quimasa/triptasa, angiotensina-II y
endotelina-1 están siendo también considerados para protección de los efectos del
agrandamiento gingival, y que pueden disminuir la fibrosis. A pesar de que estas
proteínas son propensas a cooperar en la conducción de la remodelación tisular y
las respuestas fibrogénicas en fibroblastos, cada proteína también tiene ciertas
características únicas, proporcionando una lógica en las terapias actuales dirigidas
a la modulación molecular individualizada.
Importancia en la práctica ortodóntica.
La higiene oral es más complicada de realizar especialmente cerca del margen
gingival, en el área interproximal y alrededor de los brackets y las bandas, que son
los lugares donde se presenta mayor descalcificación del esmalte e inflamación. Es
por esto que los pacientes que van a iniciar un tratamiento de ortodoncia deben
tener un buen estado periodontal y un seguimiento continuo durante todo el periodo
de tratamiento. Una parte integral de la práctica de ortodoncia debe ser un programa
estructurado de higiene oral que incluya una explicación detallada de la relación
entre la placa bacteriana y la inflamación, un asesoramiento sobre la dieta, una
capacitación al paciente sobre las técnicas y los productos disponibles para la
eliminación de la placa y, por último, un monitoreo de la eficiencia de estos al ser
usados por el paciente. La hiperplasia o el agrandamiento gingival es un factor que
limita o impide el movimiento dental en un tratamiento de ortodoncia.
Bibliografía
Eley BM, Soory M, Manson JD. Periodoncia. 6° ed. Barcelona (España):
ELSEVIER; 2012. p. 422.
Carranza F. Periodontología Clínica. 9° ed. México: McGraw-Hill
Interamericana; 2004.
